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NEUROFISIOLOGIA OTOOFTALMOLOGICA
Introducción
El hombre se relaciona con el medio ambiente por medio de los órganos de los sentidos.
Los oídos, ojos, nariz y lengua son órganos sensoriales periféricos, que al ser excitados por un estímulo del medio ambiente, codifican dicha información y la envían a los centros superiores del cerebro. El cerebro o computador central elabora una respuesta a estos estímulos.
La NEUROOTOLOGÍA es la rama de la medicina que se encarga en forma global del estudio del proceso antes mencionado. Es decir, desde la llegada de un estímulo a un órgano sensorial (ojo, oído), hasta la obtención de una respuesta elaborada por el cerebro, la cual puede ser medida en calidad y cantidad, como a su vez ser representada gráficamente.
Todo este proceso neurofisiológico nos permite conocer la ubicación selectiva de una patología, para luego instaurar una terapéutica adecuada de acuerdo al sitio topográfico de la lesión.
Esta especialidad en continuo auge y desarrollo avanza en forma permanente, aplicando nuevas técnicas de investigación neurofisiológica.
Sociedades Internacionales, que nuclean a los principales investigadores en el tema, como la "Sociedad Internacional de Neurootología y Equilibriometría" - Bad Kissingen, Alemania - publican anualmente los últimos desarrollos mundiales de la especialidad.
Migrañas – Cefaleas
El sistema vascular y su influencia bajo los estímulos del sistema nervioso autónomo o neurovegetativo juega un rol fundamental no solo en la Neurootología, sino también en el origen de las jaquecas o migrañas.
Toda modificación del calibre de los capilares producen trastornos de nutrición a nivel de las células con modificación de sus funciones. Los cambios del calibre capilar pueden deberse a fenómenos de vasodilatación como ocurre en las hipotensiones o a espasmos de las arteriolas como ocurre en los casos de hipertensión arterial.
Del análisis de nuestro Banco de Datos surge que el 57,89% de los pacientes neurootológicos presentan alteraciones hidrodinámicas en los capilares, correspondiendo 29,57% a fenómenos de hipertensión o espasticidad y 28,32% a fenómenos de hipotensión o vasodilatación capilar.
Además el 42% de los pacientes consultan por jaquecas, migrañas o cefaleas asociadas o no a otros síntomas neurootológicos.
En los pacientes con migraña o jaquecas se aplica de rigor el estudio de la dinámica circulatoria cerebral por medio de la Ultrasonografía por efecto Doppler Transcraneal y de la Ultrasonografía por efecto Doppler Extracraneal diagnosticando el tipo y características de las afecciones vasculares cerebrales.
De acuerdo a los hallazgos obtenidos en los estudios de dinámica circulatoria cerebral, obtenemos que nuestros pacientes padecen:
% Cefaleas o migrañas
53,20% Espásticas 29,80% Vasodilatadoras 9,09% Combinadas 7,70% Sin variaciones hemodinámicas
En los pacientes menores de 40 años existe una igualdad de distribución entre las formas vasoespásticas y vasodilatatorias, mientras que en los pacientes mayores de 60 años predominan las formas espásticas en el 80% de los estudios.
Paciente de 61 años con migraña a predominio izquierdo. El ecodoppler extracraneal de la arteria supratroclear derecha se encuentra dentro de los límites normales, la arteria supratroclear izquierda muestra una aceleración del flujo con aumento del indice de estenosis y turbulencias. Clásico ejemplo de migraña vasomotora a forma espástica.
Paciente de 58 años con cefaleas difusas, trastornos cognitivos, de meses de evolución. El ecodoppler transcraneal de las arterias cerebrales medias marca un severo hipoflujo de la arteria cerebral media izquierda.
Paciente de 22 años. Padece migraña vasomotora a forma dilatatoria. En el Mapeo Electroencefalográfico se observan respuestas normales en estado de reposo y vigilia. Bajo estimulación auditiva se observa un enlentecimiento del trazado con incremento en las ondas Delta. Típico proceso de despolarización que se suele objetivar en las cuadros de jaquecas o migrañas.
El tratamiento de la migraña o jaqueca debe ser:
1. Sintomatólogicodirigido a cortar el cuadro agudo de dolor.
2. Etiopatogénicodirigido al tipo de afección vascular o neuronal
3. Profilácticopermitiendo además instaurar una terapéutica preventiva, para evitar futuros daños cerebrales irreversibles, como sucede en los accidentes cerebrovasculares.
Dinámica circulatoria cerebralEntre las causas de enfermedades neurootológicas predominan las afecciones vasculares, por lo tanto introducimos en la rutina diaria métodos no invasivos, a los efectos de estudiar la dinámica circulatoria cerebral.
Equipo Sonotechnik para ecodoppler transcraneal y extracraneal
Metódos de estudio
Estudiamos la dinámica circulatoria cerebral con la Ultrasonografía por efecto Doppler - USD, la cual consiste en apoyar sobre la superficie craneal una sonda capaz de emitir sonidos en una frecuencia (variable de acuerdo a la profundidad de la arteria en estudio).
El sonido es reflejado por la columna de eritrocitos (glóbulos rojos) que circulan por la arteria, lo que permite por métodos de computación evaluar diferentes parámetros arteriales:
velocidad flujo dirección de la corriente sanguínea resistencia periférica grados de estenosis (oclusión)
De acuerdo a la profundidad de las arterias cerebrales a estudiar, la Ultrasonografía por efecto Doppler puede estar orientada a las arterias extracraneales –USD Extracraneal–, o a las arterias que están dentro del cráneo -USD Transcraneal-.
Anatomía de las arterias vertebrales
El 52% de nuestros pacientes consultan por mareo con un diagnóstico previo atribuíble a problemas de columna cervical. El poder medir la dinámica circulatoria cerebral nos permite observar que solo el 5% de este grupo presentan mareo de causa cervical por variaciones en el flujo de la arteria vertebral.
Consideramos de poco valor clínico a las artrosis de columna cervical como causantes de lesiones neurootológicas, pero sí de gran valor a los trastornos hemodinámicos capilares (circulación cerebral terminal), las cuales provocan cambios metabólicos de las células cerebrales.
Patologías Auditivas
¿Cómo oímos o reconocemos un sonido?
La audición no está delimitada solamente al órgano sensorial periférico u oído, sino que es una función mucho más compleja de elaboración neurológica. El oído cumple la función de “micrófono”, capaz de captar el sonido, pero la elaboración y reconocimiento del mismo es una función puramente cerebral.
El oído humano es capaz de percibir las vibraciones sonoras en frecuencias comprendidas entre los 16 y 18.000 Hz. Estas vibraciones son captadas por el pabellón de la oreja y transmitidas por el conducto auditivo externo al tímpano, el cual al vibrar pone en movimiento a la cadena de huesecillos del oído medio. Estos transmiten la vibración hacia los líquidos del oído interno lo que provoca la estimulación del órgano de Corti (porción auditiva del oído interno), allí se genera una actividad eléctrica que toma las características del sonido que lo ha producido.
Esta corriente se transmite por un "cable" vía auditiva hasta el cerebro, teniendo en su camino "estaciones" que retransmiten y refuerzan la señal que viene a través del mismo. El lóbulo temporal del cerebro es el "amplificador" capaz de reconocer y elaborar esa corriente eléctrica transformándola en "conciencia sonora".
¿Cómo se manifiestan las alteraciones de la audición?Dos síntomas caracterizan las alteraciones de la vía auditiva: las hipoacusias o sorderas y los acúfenos, tinnitus o zumbidos de oídos.
Los mismos no son una enfermedad, sino síntomas que pueden deberse a diversas afecciones, pero muchas veces por la importancia que revisten constituyen las características principales de algunas enfermedades.
Las hipoacusias son de transmisión cuando está afectado el aparato de transmisión del oído externo o medio.
Las hipoacusias de percepción se originan en el órgano sensorial o sea en el oído interno (cóclea) o en las vías que conducen el sonido hasta el cerebro.
Corte transversal del oído
Debido al continuo entrecruzamiento de la vía auditiva, las afecciones del tronco y corteza cerebral no provocan pérdidas auditivas, pero pueden ocasionar perturbaciones en la vía, que se manifiestan como una dificultad en reconocer el significado y origen del mensaje sonoro.
También desde el punto de vista neurootológico nos interesa la percepción auditiva, o sea la elaboración de la señal a nivel cortical. Alteraciones en la integración de las señales auditivas en el cerebro junto con otras aferencias sensoriales, como por ejemplo visuales, pueden provocar trastornos de aprendizaje y memoria.
Los acúfenos o zumbidos son en la mayoría de los casos el resultado de alteraciones bioquímicas neuronales, las cuales provocan una irritación o lesión de la vía auditiva, que se traduce subjetivamente en los síntomas antes mencionados.
Acúfeno o tinnitus¿Qué es el acúfeno o tinnitus?
El acúfeno, tinnitus o zumbido de oídos es una sensación subjetiva, descripta por el paciente de acuerdo a la tonalidad del mismo de diferentes maneras: campanas, timbres, ruido de mar o caracol, etc. En muchas oportunidades el paciente describe tinnitus de tipo pulsátil, sincrónicos con el ritmo cardíaco.
Pueden ser permanente o bien aparecer ante determinadas situaciones, en la posición de decúbito, después de un esfuerzo físico, ante variaciones de presión atmosférica, etc.
En cuanto a su localización son referidos a los oídos o bien lateralizados o difusos en toda la zona craneal.Cualquiera sea su manifestación el tinnitus es una enfermedad social, que impide la actividad normal de quien lo padece, -provocando cambios del humor, ansiedad, dificultad en la concentración, insomnio- síntomas que se encuentran agravados si el mismo se acompaña de hipoacusias y pérdidas del equilibrio.
Las causas que los originan son diversas, desde lesiones audiológicas del sistema auditivo de transmisión -tapón de cerumen, otitis, otoesclerosis- hasta lesiones tumorales o degenerativas de la vía auditiva comprobables por métodos radiográficos de rutina (tomografía computada, resonancia nuclear magnética, etc) Pero un alto porcentaje de tinnitus son el resultado de alteraciones bioquímicas neuronales, las cuales provocan una irritación o lesión de la vía auditiva, presentando una causa funcional motivada por alteraciones metabólicas celulares.
De nuestros Bancos de Datos surge que el 49,26% de los pacientes consultan por acúfenos, de causa funcional, sobresaliendo los siguientes antecedentes:
% Antecedentes
15,87% Hipotensión 21,10% Traumatismos craneanos 23,80% Enfermedades Metabólicas 29,68% Enfermedades Neurológicas 30,15% Hipertensión
46,02% Enfermedades Cardiovasculares
El tinnitus puede ser medido y localizado por medio de tests sensoriomotores y neurosensoriales, lo que nos permite lograr un correcto topodiagnóstico e instaurar una terapéutica farmacológica de acuerdo a la ubicación del mismo.
Los diferentes pruebas neurofisiológicas aplicadas en pacientes con tinnitus o acúfenos nos han permitido determinar que en el 24% el tinnitus tiene un origen periférico, en el 35% se origina en disfunciones o lesiones del tronco cerebral, mientras que en el 41% de los pacientes tiene una ubicación supratentorial o cortical.
Mapeo cerebral en estado de reposo y vigilia.
Mapeo cerebral bajo estimulación auditiva.Paciente con tinnitus bilateral de años de evolución. Se observa bajo estimulación auditiva un severo incremento de distribución difusa en las ondas correspondientes a la Banda ßeta1, con un marcado descenso del ritmo Alpha
Terapéutica “Antiage” neurosensorialEl envejecimiento es un hecho inexorable, pero no es sinónimo de enfermedad.
Con un diagnóstico temprano y una terapéutica anti-envejecimiento o -Anti age- podemos evitar la incapacidad y la minusvalía, es decir prolongar y mejorar la calidad de vida.
En el año 1876 la vida media era de 29 años para las mujeres y 24 años para los varones.
En Alemania en el año 1870 solamente el 5% de la población alcanzaba los 65 años de edad, hoy pertenece a este grupo el 13% de la población. El número de personas que sobrepasan los 75 años representan el 10% de la población.
La mejor calidad de vida, las dietas y el desarrollo de la medicina preventiva hacen posible que la esperanza de vida pueda alcanzar término medio los 85 años.
La población de la tercera edad aumentará y en el tercer milenio habrá un número importante de personas centenarias.
La salud no es solamente privilegio de las generaciones jóvenes, sino también de los adultos y ancianos.
Recientes estudios de gerontología experimental y clínica nos demuestran que por causas genéticas o medio ambientales, ciertas personas tienen un envejecimiento prematuro en algunos de sus sistemas fisiológicos.
Esto hace aconsejable la realización de ciertos estudios para valorar los parámetros fisiológicos y bioquímicos cuya alteración excesiva, al envejecer, se asocia no solo con
una mayor predisposición a contraer ciertas enfermedades, sino también con pérdida de la salud en general y con una menor expectativa de longevidad y calidad de vida.
El envejecimiento neurosensorial comienza a partir de los 40 años de edad, el primer acto de conciencia lo tomamos con la necesidad inminente de utilizar anteojos para leer - presbicia-.
Junto con la disminución de la agudeza visual, aparecen pérdidas leves de la audición en los tonos muy agudos, -presbiacusia-. Lentamente notamos cierta inseguridad o temor en realizar algunos movimientos -presbiataxia-. Ese deterioro lento de nuestros órganos sensoriales es un reflejo de nuestro envejecimiento cerebral por efecto de la edad.
Es que en nuestro cerebro con el transcurrir de los años se producen modificaciones sutiles que afectan a su morfología bioquímica.
El diagnóstico y tratamiento precoz de ese declinar neurobiológico normal, nos permite compensar las involuciones que se producen en el cerebro, como:
La disminución de la relación ARN/ADN (ácido ribonucleico/ ácido desoxiribonucleico) con formación de productos tóxicos y cambios en los neurotransmisores.
La disminución de la memoria y de la concentración -capacidades cognitivas-, por un déficit del sistema colinérgico.
Las alteraciones de la dopamina, que puede llevar a la Enfermedad de Parkinson La atrofia cerebral que puede terminar en la Enfermedad de Alzheimer.
Esta enfermedad se observa con una frecuencia de entre el 3 y el 10% en personas mayores de 65 años. Es una epidemia que se aproxima, llegando a ser el tercer problema de salud en los países desarrollados.
Paralelo a las modificaciones de la expectativa de vida se han desarrollado en los últimos años métodos especiales de diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades que puedan afectar los órganos de los sentidos, –afecciones neurosensoriales– y al cerebro.
El desarrollo de la computación y de la electrónica aplicada a la medicina, ha introducido métodos de diagnóstico no invasivos para el control y monitoreo de las funciones neuronales.
Los resultados de los Bancos de Datos alemanes y nuestro Banco de Datos de "Neurofisiología Otooftalmológica" señalan que más del 50% de la población padece a partir de los 40 años variaciones circulatorias cerebrales, las cuales originan en la mayoría de los casos los primeros cambios en la bioquímica del envejecimiento cerebral.
La medicina “Anti-age Neurosensorial” enfoca en forma selectiva estas variaciones, realizando estudios de la dinámica circulatoria cerebral y de la actividad eléctrica del cerebro.
Métodos incruentos y no invasivos nos permiten estudiar en forma exhaustiva cada una de las arterias intracraneales. Se puede medir dinámicamente las variaciones del flujo vascular, y aplicando diferentes métodos de computación, evaluar importantes parámetros circulatorios cerebrales como: velocidad, flujo y dirección de la corriente sanguínea, resistencia periférica y grados de estenosis (oclusión) de las diferentes arterias intracerebrales.
Equipo de Ecodoppler utlizado para estudio de la dinámica circulatoria cerebral
Los cambios bioquímicos neuronales que acompañan al deterioro cerebral se traducen en variaciones de la actividad eléctrica de la neurona. Estos cambios bioeléctricos neuronales o cambios de tonismo, pueden ser medidos tempranamente por métodos no invasivos e incruentos.
Estos métodos nos permiten investigar los eventos funcionales transitorios, como la activación sensorial cerebral, el reconocimiento del proceso cognitivo y de estados sicoemocionales (atención, toma de decisiones, stress, memoria, etc.)
De acuerdo a los resultados obtenidos en los examenes funcionales, el tratamiento "anti-age neurosensorial" debe instaurarse en cuatro direcciones.
Mejorando:
la circulación cerebral el transporte activo de sustancias a través de la barrera
hematoencefálica (arteria/cerebro). el metabolismo neuronal la actividad de los principales neurotransmisores.
Ultrasonografía doppler
Los ultrasonidos constituyen un eficaz instrumento para el examen de las arterias. Es una técnica no invasiva e inocua, de fácil realización y relativamente barata. Ofrece una correlación superior al 95% respecto a la angiografía en vasos extracraneales.
Doppler de troncos supra-aórticos
Debe realizarse en todos los pacientes con ictus isquémico, para el diagnóstico de estenosis arteriales en el infarto cerebral aterotrombótico y para descartar lesiones carotídeas concomitantes en pacientes con sospecha de ictus cardioembólico o de infarto lacunar. Es el método que debe utilizarse para seleccionar los pacientes que deben someterse a estudio angiográfico y evitar la angiografía en aquellos que no son candidatos a intervención quirúrgica.Está indicado en la valoración de soplos cervicales asintomáticos, diagnóstico y seguimiento de la estenosis carotídea, diagnóstico de disecciones de arterias cervicales, seguimiento de pacientes endarterectomizados, selección de pacientes para angioplastia y estudio del síndrome de robo de la subclavia.
Doppler transcraneal
El doppler transcraneal es una aplicación de la ultrasonografía doppler para el estudio de las arterias intracraneales, con una elevada sensibilidad para detectar reducciones de calibre de las grandes arterias intracraneales. Sus principales aplicaciones son el diagnóstico precoz del vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea, el estudio de los embolismos paradójicos con contraste de microburbujas de aire inyectadas en el árbol venoso, la valoración de estenosis y oclusiones de las arterias intracraneales y la evaluación de la circulación colateral intracraneal en las estenosis y oclusiones carotídeas. Debe realizarse en todos los casos de enfermedad cerebrovascular isquémica acompañando al estudio eco-doppler de troncos supra-aórticos.
