Neurokirurgi -på en halvtimme…?

Peter Milos

Överläkare

Neurokirurgiska kliniken

Linköping

RFOP Stockholm Waterfront 2016-12-01

Neurokirurgi ”definition”

Utreda och operativt behandla förändringar och sjukdomar i det centrala nervsystemet och dess angränsande delar, innefattande sjukdomar i hjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen, rygg och perifera nerver samt en del rörelse- och muskelsjukdomar.

2

Neurokirurgi ”myten”

3

Neurokirurgi ”förhistorik tid”

Trepanerade skallar

• Kina ca 4000 f kr

• Egypten ca 2500 f kr

• Turkiet ca 2000 f kr

• Grekland 300 f kr

• Inkariket 1400-talet

4

Neurokirurgi ”modern tid”

”Vaken kirurgi på 1500-talet”

Den moderna neurokirurgin utvecklas

under 1800-talet och drivs på av

ny teknik inom anestesi

William Macewen 1879

Victor Hoarsley 1887

Harvey Cushing 1910-1940

5

Neurokirurgi ”i Sverige”

Herbert Olivecrona 1891-1980

”den svenska neurokirurgins fader”

Umeå (1969)

Stockholm (1943)

Uppsala (1963)

Linköping (1964)

Göteborg (1953)

Lund (1946)

6

Neurokirurgiska diagnoser

Skallskador – Lacerationer och skallfrakturer

Commotio (hjärnskakning)

Ca 25000-40000 Epiduralhematom

Sverige/år Akut subduralhematom

Kroniska subduralhematom

Kontusionsblödningar

Traumatisk subaraknoidalblödning

Diffus axonal skada (DAI)

7

Neurokirurgiska diagnoser

Cerebrovaskulära sjukdomar - Intracerebrala hematom

Cerebrala infarkter

Subaraknoidalblödningar

Arteriovenös missbildning

Arteriovenösa fistlar

Kavernom

Sinustromboser

8

Neurokirurgiska diagnoser

Hjärntumörer - Gliom (grad 1-4 – astrocytom,

ca 1200/år oligodendrogliom, ependymom)

Meningeom

Metastaser (lunga, melanom,bröst)

Hypofystumörer

Hemangioblasom

Akustikusneuronom

Corpus pinealetumörer

Lymfom

Barntumörer (juvenila astrocytom, ependymom

medulloblastom, kraniofaryngeom)

9

Neurokirurgiska diagnoser

Sjukdomar i rygg och ryggmärg - Degenerativa halsryggar

(diskbråck, spinala stenoser)

Spinala tumörer (meningeom,

intramedullära tumörer)

Metastaser

10

Neurokirurgiska diagnoser

Likvorcirkulationsstörningar - Hydrocefalus

Benign intrakraniell hypertension

11

Neurokirurgiska diagnoser

Funktionell kirurgi - Deep brain stimulation

”Stereotaxi” (Parkinson, essentiell tremor)

Smärtikirurgi (ablativ kirurgi,

implantat)

Spasiticitet (baklofen)

Neuralgier (trigeminus, facialis)

Epilepsi (kirurgi, vagusstimulator)

Psykokirurgi (tvångssyndrom,

ångestsyndrom)

12

Skallen och hjärnan

Vad ska vi göra och varför?

Hjärnan

• Hjärnan utgör ca 3 % av kroppsvikten (1200-1400g)

• Innehåller 10 miljarder neuron och 100 miljarder gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter, ependymceller, mikroglia)

• Ca 20 % av hjärtminutvolymen används för att försörja hjärnan med syre och energi (glukos). Utan syretillförsel infarcerar hjärnan och dör efter ca 4 minuter

15

Cerebralt blodflöde (CBF)

• Normalt blodflöde : 50 ml x 100 gm x min

• Vid minskning av CBF till ca 20 ml upphör neuronen att fungera och kan inte längre fortleda elektriska impulser. Vid flöde mindre än 10 ml börjar neuronen att dö.

• Autoregulationen : Under normala fysiologiska förhållanden är CBF oberoende av blodtrycket , motsvarande ett medelartärblodtyck på 50-130 mm Hg

16

Cerebral autoregulation

Cerebralt blodflöde

• Vid hjärnskada sätts autoregulationen ur spel och det cerebrala blodflödet blir mer känsligt för blodtryckspåverkan.

• Det cerebrala blodflödet regleras då av blodtrycksgradienten över hjärnparenkymet = skillnaden mellan systemblodtrycket (MAP) och det intrakraniella trycket (ICP) enligt:

• CPP = MAP – ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure

MAP = Mean Arterial Pressure

ICP = Intra Cranial Pressure

• CPP blir då ett indirekt mått på CBF 18

Akut Subduralhematom (ASDH)

Akut subdural hematom (ASDH)

• Uppstår ofta genom kraftigt våld/trauma

• Bristning av vener och/eller kortikala artärer

• Ofta förenad med hjärnödem och kontusionsblödningar i hjärnan som ökar masseffekten

• Akut kraniotomi om RLS >3 / GCS < 10

• ”4 hour rule” – medvetslösa patienter opererade < 4 timmar hade 30 % mortalitet jmf med 90% vid kirurgi > 4 timmar

ASDH

Epiduralhematom (EDH)

Epiduralhematom (EDH)

• Blödning mellan skallbenet och duran

• 90 % skada på a meningea media och oftast beläget temporalt

• Drabbar framför allt yngre patienter < 40 år då duran är mer eftergivlig

• Mer sällan förenad med hjärnparenkymskador

Cerebral Inklämning

• En intracerebral process (blödning) leder till ett förhöjt intrakraniellt tryck, ett lägre perfusionstryck och därmed försämrad cerebral blodförsörjning och cerbral ischemi

• Ischemin leder till ökad cellsvullnad (ödem) som ytterligare ökar det intrakraniella trycket med kompression och förskjutning av hjärnvävnaden

Cerebral inklämning

25

Hårrakning

Raka ut en strimma där lambån ska anläggas

26

Inklädning

27

Akut kraniotomi

28

Hjärntumörkirurgi

Hjärnan – ytliga funktionsområden

Hjärnan – inre förbindelsebanor

Språk

33

Språkbearbetning enligt ”Klassisk” modell

34

” Språkbearbetning” Språkintryck bearbetas och processas i bakre temporalloben (gyrus temporalis superior) Ventral stream – Löper från bakre till mellersta och anteriora temporalloben. Involverad i språkförståelse och logisk språkuppbyggnad Dorsal stream – från bakre temporalloben med bred projicering till olika kortikala områden. Bearbetar förståelse och uppbyggnad till ett motoriskt, talat språk. Premotor cortex, inferiora frontal gyrus, gyrus angularis

35

”Subkortikla språkliga bansystem” SLF Fasc. arcuatus - Dorsal stream Speech arrest, dysarti, artikulationsfel – konduktionsafasi ------------------------------------------------ IFOF Fasc. uncinatus - Ventral stream Semantik (ordbetydelse) Syntax (ordsammansättning)

Funktionsbevarande neurokirurgi

”Maximal tumörresektion med bevarande av vitala neurologiska funktioner”

Funktioner att monitorera

• Motorik

• Språk

• Syn

• Kognition

• Sensorik

37

Röntgenundersökningar

Funktionell MR Traktografi

Vaken kirurgi

”Brain mapping” och intraoperativ övervakning

Lokalisation av språkområden, motorområden och förbindelsebanor under hjärnytan

Subkortikal mapping

Under tumörresektion

Lokalisera motoriska banor

Avstånd till motoriska banor (1 mA≈1 mm)

Monopolär elektrisk stimulering

EMG från valda muskler

Stoppa vid 2-3 mA!

Resektion

• Navigation

• Intraoperativ MR

• Gliolan (5-ALA)

Mikroskop Flourescens

Hjärnplasticitet

• Hjärnans förmåga att omorganisera sig och skapa nya funktioner

• Kan potentieras via rehabilitering

• Innebär möjlighet till nya operationer med borttagande av tumörrester

Läkartidningen 2016;113:D4FI Oktober 2016

Postgraduate kurs för operationssköterskor Borås, April 2017