Neuropatia/miopatia stanów

krytycznych

Jarosław Sławek

*

Gdański Uniwersytet Medyczny

Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku

Anestezjologia i Intensywna Terapia, Sopot 4-5 kwietnia 2014

Neuropatia stanu krytycznego

(critical illness polyneuropathy, CIP)

• Termin ustanowiony przez Boltona w 1984 roku

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

Critical Illness Neuropathy (CIP)

Critical Illness Myopathy (CIM)

przyczyna osłabienia mięśni u 50%-70% krytycznie chorych na OIT

Khan et al., Neurology 2006

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

• Przyczyny:

- sepsa

- SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome

(ciężka ogólnoustrojowa odpowiedź na różne infekcje i urazy/oparzenia z niewydolnością wielonarządową)

- należy wykluczyć chorobę serca i płuc

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

• Obraz kliniczny:

- osłabienie siły mięśniowej (wiotki niedowład) od lekkiej (predylekcja do części dystalnych) do ciężkiej tetraparezy z niewydolnością oddechową

- osłabienie/zniesienie odruchów

- dystalne osłabienie czucia

- zaoszczędzenie nerwów czaszkowych

- nakładanie się objawów encefalopatii septycznej z zaburzeniami świadomości zwykle utrudnia rozpoznanie CIP, aż do poprawy świadomości

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

• Obraz elektrofizjologiczny:

- polineuropatia czuciowo-ruchowa

- uszkodzenie aksonalne (redukcja amplitud >80% odpowiedzi czuciowych i ruchowych)

- cechy denerwacji w EMG

- prawidłowa próba nużliwości (brak dekrementu)

- uszkodzenie włókien czuciowych umożliwia różnicowanie z miopatią (nieobecne), chociaż na początku może być nieobecne

Herskovitz S, Scelsa SN, Schaumberg HH. Peripheral neuropathies in clinical practice Oxford University Press 2010, Latronico&Bolton, Lancet Neurology 2011

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

• Różnicowanie:

- inne choroby nerwowo-mięśniowe w wywiadzie

predysponujące do infekcji i zaburzeń oddychania

(SLA, miastenia, neuropatie/miopatie zapalne)

- zespół Guillain-Barré (postacie aksonalne: AMAN, AMSAN) (wysokie białko w płynie m-r)

- wysoka mielopatia szyjna (MRI)

- ropień nadtwardówkowy z uciskiem rdzenia szyjnego (gorączka + tetrapareza) (MRI)

- leki neurotoksyczne/miotoksyczne (statyny, kolchicyna)

- zatrucie jadem kiełbasianym

Obraz neuropatii stanu krytycznego

Obraz miopatii stanu krytycznego

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

• miopatia może występować niezależnie lub jednocześnie z CIP

• może być nawet częstsza niż CIP

• obraz kliniczny podobny do CIP (może być nie do odróżnienia – zajęcie włókien czuciowych w ENG)

• bardziej proksymalny niedowład z możliwością osłabienia mięśni szyi i twarzy

• badanie EMG trudne do oceny (można ocenić tylko czynność spoczynkowa, dla dokładnej oceny badać należy mięśnie z zachowaną aktywnością ruchową)

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

• Przyczyny: - stan astmatyczny+wysokie dawki sterydów i środków

blokujących złącze n-m (utrata grubych włókien miozynowych)

- sepsa

- rabdomioliza (wysokie CK) i martwica mięśni

• Różnicowanie: - zespół Hopkinsa (amiotrofia astmatyczna: polio-like)

- niewydolność nerek i wątroby hamowanie metabolizmu leków blokujących złącze n-m (np. vecuronium) – elektrofizjologiczna próba nużliwości mięśni

• Rokowanie: - złe w postaci z martwicą mięśni

- lepsze (nawet niż w CIP) w innych formach CIM, o ile chory przeżyje

- wystąpienie CIP/CIM pogarsza generalnie rokowanie

Herskovitz S, Scelsa SN, Schaumberg HH. Peripheral neuropathies in clinical practice Oxford University Press 2010

• Postępowanie:

- leczenie choroby podstawowej (SIRS)

- unikanie leków blokujących złącze n-m

- unikanie steroidów

- fizjoterapia

- stymulacja elektryczna mięśni

Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego

Intensywna terapia insulinowa: niewiele badań, umiarkowana rekomendacja, trudność prowadzenia – niejasny

wpływ hipoglikemii na mięśnie, dobry wpływ na przeżywalność (180 dni) i czas

pobytu na ICU

Terapia steroidowa: brak wpływu

Wczesna fizjoterapia: umiarkowany efekt, zalecana, poprawa w zakresie skrócenia

sztucznej wentylacji

Stymulacja elektryczna mięśni: Brak wpływu, brak rekomendacji

Analiza n=490 chorych z jednego ośrodka w Szwajcarii, którzy przeżyli Ostatecznie poddano badaniom (skale MRC, siła mięśniowa, ENG etc.) 51 chorych, 6-24 m-ce po wypisie Po wykluczeniu chorych najstarszych i z ciężkimi innymi chorobami, stan większości chorych uległ poprawie Czynniki niekorzystne rokowniczo: długi pobyt na ICU, długi czas sztucznej wentylacji Konkluzja: obecność CIP nie powinna wpływać na decyzje terapeutyczne w okresie ostrym, ponieważ prognoza poprawy neuropatii jest dobra

Inna postać neuropatii stanu krytycznego-

neuropatia cienkich włókien

Degeneracja śródskórnych zakończeń nerwów czuciowych Główny objaw: ból neuropatyczny Brak zmian w ENG/EMG N=14 chorych, wentylacja >3 dni z sepsą, infekcjami i uszkodzeniem wielonarządowym, wszyscy mieli redukcję ilości zakończeń skórnych U 7 follow up:3-dysautonomia, 3- palące bóle i utrata czucia 2013

Konsekwencje uszkodzenia mięśni

Rabdomioliza = Mioglobinuria

(używane zamiennie, choć mówią o różnych etapach tego samego zespołu)

Zmiany martwicze w mięśniu

Lindner, Zierz, Nervenarzt 2003

Mioglobinuria

• Nadmierne wydalanie mioglobiny uwalnianej z mięśni

• Najczęstsze jej powikłanie: ostra niewydolność nerek (5-25% wszystkich przypadków)

David WS, Neurol Clin 2000; 18(1):215-243

Mioglobinuria – przyczyny wrodzone

• Miopatie metaboliczne

• Miopatie nie-metaboliczne

1. miopatia Duchenna, Beckera

2. miotonia wrodzona

3. choroby mitochondrialne

4. hipertermia złośliwa

Mioglobinuria – przyczyny nabyte

1/ urazy mięśni (stłuczenie, zmiażdżenie, oparzenie, porażanie prądem, długotrwały ucisk)

2/ nadmierny wysiłek (marsze, przegrzanie, stan padaczkowy, delirium, stan dystoniczny, tężec)

3/ niedokrwienie mięśni (np. zator)

4/ leki (EACA, hipolipemizujące, metyloksantyny, antydepresanty, neuroleptyki)

5/ toksyny (alkohol, narkotyki)

6/ zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia)

7/ zapalenie wielomięśniowe, skórno-mięśniowe

8/ infekcje (bakterie, wirusy, malaria)

Warren et al., Muscle&Nerve 2002; 25:332-347

Lindner A, Zierz S, Nervenarzt 2003; 74:505-515

Złożony mechanizm uszkodzenia mięśni w zespołach uzależnień i wtórna

mioglobinuria Richard JR, J Emerg Med. 2000; 19:51-56

Mioglobinuria –wrodzone miopatie

nie-metaboliczne – hipertermia złośliwa

• Defekty genetyczne (gospodarka wapniowa):

- gen RYR1, chromosom 19q12-13.2 (receptor rianodynowy)

- gen CACNA1S, chromosom 1

- gen CACNLA2, chromosom 7

• Dziedziczenie AD, K:M=1:2

• 1/15000 (dzieci) i 1/50.000-100.000 (dorośli) znieczuleń (halotan, sukcynylocholina, pankuronium)

• Objawy: tachykardia, arytmia, sztywność mięśniowa, gorączka, mioglobinuria, niewydolność nerek

Warren JD et al., Muscle&Nerve 2002;25:332-347

Hausmanowa-Petrusewicz I, Choroby nerwowo-mięśniowe, PWN 1999

Hipertermia złośliwa - postępowanie

• Odstawienie leków

• Intensywny nadzór

• temperatury ciała

• Płyny: 1-2 litrów w ciągu 3-4 h

• Dantrolen 1mg/kg i.v., aż do max. dawki 10mg/kg

• Węglan sodowy, prokainamid, hydrokortyzon, heparyna

• Profilaktyka: wywiad, test IVCT, unikanie w premedykacji atropiny, fenotiazyn

Hausmanowa-Petrusewicz I, Choroby nerwowo-mięśniowe, PWN 1999

Mioglobinuria – obraz kliniczny

• Gorączka

• Objawy mięśniowe (uogólnione bóle, obrzęk, wrażliwość na ucisk, osłabienie siły mięśniowej)

• Zmiany w moczu (charakterystyczny kolor, brak erytrocytów, dodatnia próba ortoluidynowa)

• CPK (szybko spada), AST, ALT

• mioglobiny w surowicy >0,5-1,5mg/dl

• Mioglobina w moczu (N:3-20ng/ml)

David WS, Neurol Clin 2000; 18(1):215-243

Inne przyczyny zmiany koloru moczu

(pigmenturii)

• Hemoglobinuria

• Porfiria

• Leki (np. iprazochrom - Divascan)

• Pokarmy

Powikłania mioglobinurii

• obrzęk mięśni i ucisk wtórne porażenia nerwów obwodowych

• ucisk na duże naczynia wtórne niedokrwienie kończyn

• zaburzenia elektrolitowe zaburzenia rytmu serca, odkładanie wapnia (np. rogówka)

• ostra niewydolność nerek !!!!

Najczęstsza przyczyna mioglobinurii –

mechaniczny ucisk mięśni u ofiar

wypadków, wojen i kataklizmów

• Zespół przedziałowy (compartment syndrome)

- ucisk mięśnia

- rozciąganie błony miocytów

- uszkodzenie transportu błonowego

- napływ Ca+2 do komórki

- mioliza

- utrata osocza do mięśni (nawet do 18 l) i wtórna hipowolemia

- ucisk pni nerwów i naczyń (czasami konieczne przecięcie powięzi)

Better OS, Nephron 1990; 55:97

• Pacjent lat 47

• Wypadek samochodowy

• Rozległy uraz tułowia

• CPK 95.400 U/l

• Mioglobinuria

• Postępujący obrzęk ściany jamy brzusznej w TK

• Leczenie: mannitol + wymuszona diureza +alkalizacja moczu

• Wypisany w stanie dobrym z kreatyniną 0,7mg /dL

Slater MS, Mullins RJ, J Am Coll Surg 1998

Mioglobinuria - postępowanie

• Ostra martwica kłębuszków nerkowych płyny +mannitol, diureza 200-300ml/h,

alkalizacja moczu (dwuwęglan sodu) – badać pH, ONN hemodializa, antyoksydanty?, dantrolen?, dopamina?

• hiperkaliemia diureza, glukonian wapnia

• hipokalcemia/hiperkalcemia diureza

• DIC świeże mrożone osocze, heparyna?

• Ucisk naczyń, nerwów nacięcie powięzi

Mioglobinuria - rokowanie

• Postępowanie – jak najszybciej

• Śmiertelność: 1941: 100%

1979-1997: 3-50%

W największej ocenianej grupie chorych (N=372) wynosiła 13%, u 50% wystąpiła ONN

Oda J et al. J Trauma 1997; 42:470-476

Ostry zespół neuroleptyczny

• Zwykle po klasycznych neuroleptykach (po raz pierwszy opisany w 1960 roku po haloperidolu)

Delay et al., Ann Medico-Psychologique 1960

• Częstość: 0,2% osób przyjmujących neuroleptyki

(także metoklopramid, prochlorperazyna, droperidol)

Caroff&Mann, Med Clin North Am 1993

• Taki sam obraz po nagłym odstawieniu L-dopy lub agonistów dopaminy (z. parkinsonizm-hipertermia, rzadki, ~100 opisanych przypadków), ale także po podaniu litu, amoksapiny

• Groźny dla życia, wymaga intensywnej terapii

Ostry zespół neuroleptyczny

• Może wystąpić w każdym okresie przyjmowania neuroleptyków, ale zwykle na początku, podczas szybkiego zwiększania dawek leku (20% w ciągu 24h, 60% w ciągu tygodnia i prawie 100% w ciągu m-ca)

• Może wystąpić nawet wtedy, kiedy chory brał już kiedyś neuroleptyki bez żadnych powikłań

• Czynniki sprzyjające: młodzi mężczyźni, odwodnienie, ekspozycja na zmienne temperatury, hiponatremia, wysiłek, inne choroby mózgu

• Patofizjologia: zablokowanie rec. D2 w podwzgórzu i prążkowiu

Dressler & Benecke, J Neurol 2005

Ostry zespół neuroleptyczny - objawy

• Gorączka >38°C (do 42 °C)

• Sztywność mięśniowa (aż do zaburzeń oddechowych)

• Drżenie i mioklonie

• Zaburzenia świadomości

(stupor, mutyzm, zespół majaczeniowy)

• Zaburzenia autonomiczne (tachykardia, wahania ciśnienia krwi- charakterystyczne nadciśnienie skurczowe, tachypnoë), nietrzymanie moczu, nadpotliwość, ślinotok, zaburzenia połykania

Ostry zespół neuroleptyczny –badania

laboratoryjne

• Wzrost CPK, nawet > 10.000j/ml

• Leukocytoza: 10-30.000/mm3

• Kwasica metaboliczna

• Spadek Fe, Mg, Ca

• Wzrost AspAT, AlAT, Falk

• Ryzyko rabdomiolizy i

mioglobinurii z wtórną niewydolnością nerek

Caroff et al., In: Movement Disorders Emergiences, Humana Press 2005

Ostry zespół neuroleptyczny - powikłania

• Zatrzymanie krążenia i oddechu

• Niewydolność nerek

• Zatorowość płucna

• Aspiracyjne zapalenie płuc

• DIC

• Niedokrwienie mózgu

• Przykurcze mięśniowe

• Ryzyko nawrotu przy kolejnym włączeniu neuroleptyku: 30% (wskazane atypowe neuroleptyki)

Ostry zespół neuroleptyczny - różnicowanie

• Złośliwa hipertermia (defekt genetyczny (gen RYR1 dla receptora rianodynowego - chr. 19q, CACNA1S-chr.1, CACNLA2-chr. 7): objawy podobne do ZZN, ale występują w trakcie lub po znieczuleniu (halotan, miorelaksanty), 1/15 tys. znieczuleń u dzieci i 1/50-100 tys. dorosłych), w premedykacji unikać atropiny i fenotiazyn

• Śmiertelna katatonia

• Neuroinfekcje

• Ostre zatrucie tlenkiem węgla

• Zespół serotoninowy

Algorytm postępowania w ZZN

Szybkie rozpoznanie!

Odstawienie neuroleptyku/powrót do leczenia dopaminergicznego

Monitorowanie (nawodnienie, elektrolity, obniżanie temperatury)

Objawy o niewielkim nasileniu:

lorazepam i.v., i.m. 1-2mg co 6 h

Objawy o łagodnym/umiarkowanym nasileniu:

agonista dopaminy: bromokryptyna 2,5-5mg co 8h p.o.(przez sondę) lub amantadyna 100mg co 8 h p.o.

(dostępna także we wlewach i.v.)

Objawy o umiarkowanym/znacznym nasileniu:

dantrolene 1-2,5mg/kg co 6h i.v.

Złośliwa katatonia: elektrowstrząsy (6-10)

Caroff et al., In: Movement Disorders Emergiences, Humana Press 2005

Zespół serotoninergiczny

• Wzrost aktywności serotoniny

• Zwykle polekowy (hamowanie rozkłady 5HT, aktywacja receptorów dla

5HT, hamowanie wychwytu zwrotnego)

• Np. łączne podawanie inhibitorów MAO (także selektywnych dla MAO-

A: moklobemid, MAO-B- selegilina i rasagilina z lekami z grupy SSRI)

• Splątanie, hipertermia, nadpotliwość, tachykardia, nadciśnienie

tętnicze, pobudzenie psychoruchowe, śpiączka

• Mioklonie- najczęstszy objaw neurologiczny

• Śmiertelność: 11%

• Leczenie: OIOM (+cyproheptadyna, chlorpormazyna, methysergid,

diazepam, propranolol)

• Często wycofuje się w ciągu doby (inaczej niż ZZN)

Frucht SJ, Curr Neurol Neurosci Rep 2005

Zespół serotoninergiczny

Potencjalne niekorzystne interakcje, mogące wywołać zespół

serotoninowy

• SSRI plus Inhibitory MAO-B (np. selegilina) lub MAO-A (np. moklobemid)

• SSRI plus tramadol

• SSRI plus buspiron

• Tryptany plus SSRI

Zespół Serotoninowy: leczenie

• OIOM

• Odstawienie odpowiedzialnego leku

• Cyproheptadyna (Peritol, antagonista histaminy i serotoniny): 4-8mg początkowo, powtarzane po 2 h (jeżeli skuteczne - do 32mg/d w 4 dawkach)

• Chlorpormazyna (50-100mg i.m.) w ciężkich przypadkach, o ile jesteśmy pewni, że nie jest to ZZN

• Inne sposoby: diazepam, propranolol

Frucht SJ, Curr Neurol Neurosci Rep 2005, Kipps et al., Mov Disord 2005

Inne stany „ostrej sztywności”

• Tężec

• Zatrucie strychniną

• Wścieklizna

• Stiff-Person syndrome

• Hyperekplexia

• Hipokalcemia

Stan dystoniczny (dystonic storm)

• Zaostrzenie w przebiegu dystonii uogólnionej

• W dystoniach pierwotnych (DYT1)

• W dystoniach wtórnych (mózgowe porażenie dziecięce, dystonie pourazowe, pozapalne, w przebiegu innych chorób zwyrodnieniowych np. neurodegeneracji z gromadzeniem żelaza (NBIA, dawniej ch. Hallervordena –Spatza)

Stan dystoniczny (dystonic storm)

• Czynniki wyzwalające: infekcja z gorączką, leki (podanie penicylaminy w ch. Wilsona, klonazepamu, nagłe odstawienie antycholinergików i litu)

• Różnicowanie: infekcje OUN, ZZN, zespół serotoninowy, odstawienie baklofenu, złośliwa hipertermia

Stan dystoniczny: powikłania

• Niewydolność oddechowa

• Odwodnienie

• Wyczerpanie

• Zaburzenia autonomiczne

• Zachłystowe zapalenie płuc

• Rabdomioliza/mioglobinuria

Stan dystoniczny: postępowanie

• Monitorowanie (oddział intensywnej terapii), nawodnienie, obniżanie temperatury, leki p-bólowe

• Midazolam we wlewie i.v.

• Lewodopa (wykluczenie DRD – DYT 5)

• Antycholinergiki (biperiden – Akineton, i.m., i.v.)

• Tetrabenazyna (nie zarejestrowana w Polsce)

• Neuroleptyki (zalecany pimozyd – brak w Polsce rejestracji)

• Miorelaksanty (dantrolen)

• Leki p-padaczkowe

• Uogólniona anestezja (propofol)

• Dokanałowy baklofen

• Ablacje stereotaktyczne (talamotomia, palidotomia) lub DBS

Nagłe pogorszenie stanu chorego może być efektem awarii urządzeń wszczepianych w leczeniu różnych schorzeń: - stymulatora DBS w ch. Parkinsona i dystoniach - wysunięcia się drenu czy wyłączenia pompy baklofenowej u chorego ze spastycznością (nasilenie spastyczności, zaburzenia świadomości)

(Materiał własny)

Morishita et al., Parkinsonism Rel Disord 2010

Dziękuję za uwagę

Santa Maria Novella, Florencja