Neuropsychologie – základní témata

Marek Preiss

www.pcp.lf3.cuni.cz

University of New York in Prague

• Co je ideál?

Basic means of humanfulfilment

Richard W. Coan: Hero, artist, sage or saint? Columbia University Press, 1977Optimální osobnost a duševní zdraví.

Grada, 1999.

Effectiveness

Psychomotor coordinationWork abilities

Executive functionsEnergy, enteprise, productivity

Creativity

Original lifestyleSpontaneity

Internal Harmony

Mental balanceOpeness to full flow of experiencesAcceptance of multiformity of own

personality

Communality

IntimityAltruismEmpaty

Sympathy

Transcendentality

Mystic experience of unity with larger whole

Peak experiences

• Ekologická validita

• Ekologická validita zjišťuje ověření možnosti přenosu experimentálně získaných výsledků do reálného života.

• Jde o stupeň, ve kterém nástroj (test) predikuje chování v běžných, každodenních situacích (jedná se o formu externí validity) (INS, 1999). Termín vytvořil Egon Brunswik (1903-1955), který ekologickou validitou označoval jako „stupeň korelace mezi proximálním (blízkým) podnětem a distální (vzdálenou) proměnnou“.

• K ekologické validitě výsledků testování přispívá dlouhodobý charakter otevřeného terénního pozorování, který výzkumníkovi umožňuje, aby studoval způsob myšlení a jednání pozorované skupiny lidí (Plichtová, 2002).

• To však práce klinických psychologů, uzavřených v izolovaných pracovnách a provádějících „laboratorní“ zkoumání kognitivních funkcí neumožňuje. Podobné přístupy vyžadují odlišný způsob výzkumu, orientovaný narativně a kvalitativně.

• Cora Alice Du Bois, Lidé z Aloru• 1938-1939, východní Indonésie• dlouhodobý terénní výzkum, ROR, slovní

asociace, Porteus, kresby, životní historie• Značná shoda mezi výsledky

psychologických testů a antropologickým pozorováním

Pyramida zkoumání ekologické validity

9. Osobní život

8. Činnosti v běžném životě

7. Návštěva doma

6. Hodnocení kvalifikovanouosobou

5. Simulátory

4. Podrobnější, např. nestrukturovaná výpověd

3. Subjektivní (dotazníková) zkoumání

2. Vybraná kritéria z běžného života

1. Vztah k jiným testům

Možnosti zkoumání

Vztah k běžnému životu

• Příklad validity neuropsychologických testů

• Příkladem využití testu „biologické inteligence“ může být test síly stisku ruky (Grip Strength, délka administrace cca 2 minuty). Je změřeno, že většina denních aktivit vyžaduje sílu alespoň 9 kilogramů.

• Síla stisku ruky dosahuje vrcholu ve věku 20-40 let, poté klesá. Pokles je spojen s celou řadou somatických změn, jako je pokles svalové hmoty, snížení fyzické aktivity, denzity kostí. Muži jsou v jakémkoliv věku silnější než ženy. Síla stisku ruky je úměrná váze a výšce těla.

• U starších osob se síla stisku ukázala být dobrým prediktorem úmrtnosti. Pravděpodobně z toho důvodu, že je vedlejším ukazatelem výživy a nedostatku proteinů. Rozsáhlá studie (Shechtman et al., 2004) prokázala, že nižší síla stisku je spojena s nižší úrovní kognitivních funkcí.

• Burgess et al. (1998) podrobně neuropsychologicky vyšetřili 92 pacientů léčících se na neurologii (různých diagnóz) a 216 zdravých osob. Výkony v testech korelovaly s Dotazníkem frontálních (dysexekutivních) funkcí (Dysexecutive Questionnaire), o kterém předpokládali, že bude schopen měřit problémové oblasti v běžném, reálném životě (např. potíže v abstraktním myšlením při řešení problémů, impulzivitu, konfabulaci, euforii, agresivitu).

• Autoři této studie zjistili, že všechny testy exekutivních funkcí (oproti jiným testům) měly vztah k některým problémovým oblastem, měřených dotazníkem, ale pouze v případě, pokud tento dotazník vyplňovali lidé, kteří pacienta dobře znali (ne pokud dotazník vyplňoval pacient sám).

Pacienti a osoby blízké

• Příklady testů paměti, považovaného za ekologicky validní

• Rivermead Behavioural Memory Test obsahuje 11 subtestů, které mají modelovat běžné aktivity pacientů.

• Jednotlivé subtesty jsou zapamatování a vybavení jména a příjmení; zapamatování a vybavení 10 obrázků; 5 obličejů; otázky na celkovou orientaci osobou, místem a časem; dále zapamatování a vybavení si osobní věci a místa jejího uložení; reakce na zvukový podnět se správně položenou otázkou; schopnost okamžitě reprodukovat krátký text; pozdější reprodukce textu; zapamatovat si krátkou trasu ve vyšetřovací místnosti.

VÝZKUM 1: „Počáteční a konečný pracovní výkon u schizofrenie: kognitivní a symptomové prediktory“

• 96 mužů ve věku cca 40 let (dg.schizofrenie a schizoafektivní ps.)• Nabídka ½ ročního pracovního programu, výběr z 20 různých míst, 3,4 $• Podrobné neuropsychologické vyšetření• PANSS• Work Behavior Inventory (15 minut pozorování + rozhovor s nadřízeným, 5

subškál – Spolupráce, Pracovní návyky, Kvalita práce, Sociální dovednosti, Prezentace sebe sama

• 1x za 2 týdny po dobu ½ roku• ¼ roku – zácvik, ¼ roku – „zkušený pracovník“• Regresní analýza (kognitivní testy + PANSS)• Prvních ¼ roku – kognitivní testy – 26% variance, PANSS zanedbatelný pozornostní zkoušky, bizarnosti v interpretaci přísloví• Druhých ¼ roku - 18% variance, PANSS zanedbatelný verbální paměť

Bryson B, Bell ND. Intial and Final Work Performance in Schizophrenia: Cognitive and Symptom Predictors. The Journal of Nervous and Mental Disease, 2003;191:87-92

• Rehabilitace na větší vzdálenost

• Psychologové, kteří mají sledování vztahů mezi mozkem a chováním za hlavní „náplň práce“ (tj. neuropsychologové), tráví psychoterapií osob s poškozením mozku 2,7 hod za týden, kognitivní rehabilitací 1 hodinu týdně, psychometrickým vyšetřením 25,9 hodin/týden (Ruff, 2003).

• Tento hrubý nepoměr mezi testovým vyšetřením a rehabilitací/psychoterapií se pravděpodobně projeví v nedostatečné péči o zlepšení kvality běžného života pacienta.

• Je tradicí, že neurokognitivní remediace u pacientů s neuropsychickými poruchami probíhají buď v rámci dlouhodobé hospitalizace nebo docházkovou ambulantní formou.

• Programy mají proto omezenou dostupnost pro pacienty, kteří žijí mimo velká města nebo jsou natolik funkční, aby zvládali částečné nebo i plné pracovní zařazení.

• Pacient nemá čas a většinou ani dostatek sil k tomu, aby kvůli vylepšení svých kognitivních funkcí docházel do ambulantního centra.

Cognifit • Individualizace tréninku je hlavním rysem a odlišuje

Cognifit od konkurenčních programů. • Při trénování jsou výkony probanda porovnávány

s rozsáhlou databází, dochází k adaptaci náročnosti programu podle výkonu probanda při použití interaktivního systému v reálném čase

• Neuropsychologické vyšetření před a po tréninku• 3x týdně po 20 minutách• 1 cyklus = 24 sezení • Zpětná vazba, průběh trénování• Sluchová instrukce, text• Počítač a připojení k internetu

Výhody• Výhody: • snížení nákladů (nižší časové náklady terapeuta,

odpadají cestovní náklady pro pacienta)• přístup pro osoby žijící v regionech s obtížně

dosažitelnou přímou péčí• individualizace přístupu k jedinci (vyšetření na počátku a

konci tréninku; průběžné nastavování programu na změněné výkony, např.vlivem únavy či jiných faktorů)

• hravá forma, spíše než dril• první studie ukazující na efektivitu• určen pro trénování v různorodých podmínkách (stárnutí,

mírný kognitivní deficit aj.) • nízká cena

• Nevýhody: • absence studií prokazující dlouhodobý prokognitivní

efekt• absence studií prokazující pozitivní vliv na aktivity

v každodenním životě • možnost úpadku motivace při absenci kontaktu s

terapeutem, sociální izolace • pouze pro mírné kognitivní oslabení• program nemusí vyhovovat pacientům se specifickými

potřebami (např. opomíjení zrakové pole po CMP)• pro české uživatele existuje Cognifit zatím jen

v angličtině (španělštině)

Nevýhody

• 156.klinicko-psychologický den, 11.10.2010, Lékařský dům

• Tomáš Nikolai: Kognitivní intervence u pacientů s MCI a Alzheimerovou chorobou

• Jan Haase,Miroslav Novotný: Cogmed trénink pracovní paměti• Marta Petržílková: MENTIO - počítačové programy na rozvoj řeči a

komunikace pro klienty se speciálními vzdělávacími potřebami• Martin Chlupáč: HAPPYneuron - trénink kognitivních funkcí pomocí

počítače• Marek Preiss, Radka Čermáková: Kognitivní trénink v domácích

podmínkách on-line: program Cognifit • Eva Bolceková: Trénink paměti po CMP: Neurop-2, RehaCom a

další možnosti• Tomáš Rodný, Luděk Stehlík: CogniPlus• Helena Fejfarová: Využití rehabilitačního programu PSS CogRehab

u schizofrenie

Osm počítačových programů k rehabilitaci kognitivních funkcí

  Cena Domácí využití Publikované zahran.studie efektivity

Studie v ČR

Cogmed 1500 USD (Švédsko)

http://www.cogmed.com/ Ano, řada, IF čas. Ne

Cognifit 1 měsíc=19,95 USD,

www.cognifit.com Ano-několik studií Ne

6 měsíců=99,95 USD (Izrael, USA)

v IF čas.

CogniPlus Od 200 € 1 licence (Německo)

www.schuhfried.at/de Ne, abstrakta Ne

HappyNeuron CD (navždy)=1797,- Kč (Francie)

http://www.happy-neuron.com/ Ano-Fr/Angl, postery, Ne

abstrakta

Mentio /v čj/ 2100- 4750 Kč/ http://www.mentio.cz/ Ne Ne

1 počítač, slevy (ČR)

Neurop-2 /v čj/ 940 € (basic) http://www.neurop.de/ Ne Přednášky

1.500 € (home) (Německo)

PSS CogRehab $2500 USD (USA)Doma - $25.00/měsíčně

http://www.psychologicalsoftware.com/psscogrehab.html

Ano, řada, IF čas. Ano

RehaCom 1,65 € - 1 sezení http://www.hasomed.de/ Ano – několik studií v IF čas.

 Ne

(Německo, Schuhfried 15 jazyků)

První výsledky pilotní studie• Muž, 63 let, podruhé ženatý, 3 děti• Absolvent VŠE zahraniční obchod – pracoval v oboru, v

zahraničí, naposledy v ČR pro pojišťovnu• PID od roku 2000 somatické onemocnění (kardiologie)

• V ambulanci PCP se léčí od roku 1997, na psychiatrii obecně od rozvodu s první manželkou

• Dg. Periodická depresivní porucha (F 33.4)• Léčba – antidepresiva, antipsychotika, psychoterapie,

hospitalizace nebyla

Vstupní vyš. – slabé a silné stránky

Vstupní vyš. – porovnání s normou

Vstupní vyšetření – jednotlivé oblasti

Výstupní vyšetření – procento zlepšení/zhoršení

Subjektivní hodnocení

Před Po % zlepšení

SebeposouzeníBeck Depression Inventory - II 30 30 0

Cognitive Failure Questionnaire 75 66 22

Dysexecutive Questionnaire 60 35 42

Everyday Memory Questionnaire 86 35 59

Schwartz SOS-10 (well-being) 29 31 7

Osoba blízká - hodnoceníCognitive Failure Questionnaire 25 20 20

Dysexecutive Questionnaire 49 49 0

• Poškození a růst

• Dlouhodobý odkaz traumatu zahrnuje ztráty i zisky. Podobně jako u reverzibilních figur se přeživší může koncentrovat na jedno či druhé, ale obojí je přítomno.

Janof-Bulman R. Posttraumatic Growth:Three Explanatory Models. Psychological Inquiry, 2004.

• Approximately 9% of those exposed to extreme trauma develop Post-Traumatic Stress Disorder. (U.S. Surgeon General Report, 1999)

• Approximately 50% of Post-Traumatic Stress Disorder cases remit within one year (U.S. Surgeon General Report, 1999)

• The prevalence of Post-Traumatic Stress Disorder in women is twice that of men, 10% v. 5% (National Comorbidity Survey).

• Families of those who suffer extreme traumatic stress can also develop Post-Traumatic Stress Disorder. (U.S. Surgeon General Report, 1999).

Impact of Event Scale – Revised

• Instrukce: dále je uveden seznam obtíží, které lidé někdy mají po zátěžové životní situaci. Prosíme soustřeďte se nyní na vliv: ………………… na Vás a Váš psychický stav.

• Prosím přečtěte si pečlivě každé tvrzení a pak určete, jak moc Vám každá vadí BĚHEM POSLEDNÍCH SEDMI DNŮ.

1. Každá vzpomínka mi vrací pocity, které jsem tehdy měl/a. 2. Měl/a jsem potíže spát delší dobu. 3. I jiné věci mi připomínají, co se stalo. 4. Cítím se podrážděně a naštvaně. 5. Snažím se vyhnout se rozrušení, když na to myslím, nebo když se mi to vrací. 6. Myslím na to, i když nechci. 7. Cítím, jako kdyby se to nestalo nebo jako kdyby to nebylo skutečné. 8. Snažil/a jsem se nevracet se ke vzpomínkám na to. 9. Obrazy té události se mi usadily v mysli. 10. Byl/a jsem vylekaný/á a snadno rozklepaný/á. 11. Zkusil/a jsem na to nemyslet. 12. Věděl/a jsem, že mám kolem toho spoustu pocitů, ale nezabýval/a jsem se tím. 13. Moje pocity okolo toho byly jakoby ztuhlé. 14. Zjistil/a jsem, že reaguji nebo se cítím stejně jako v době, kdy se to stalo. 15. Měl/a jsem problémy usnout. 16. Měl/a jsem návaly silných pocitů o této události. 17. Snažil/a jsem se to vymazat z paměti. 18. Špatně jsem se soustředil/a. 19. Vzpomínky na událost mi způsobily fyzické reakce jako pocení, obtížné dýchání,

zvracení nebo bušení srdce. 20. Zdálo se mi o tom.21. Cítil/a jsem se nastraženě a v obraně. 22. Snažil/a jsem se o tom nemluvit.

Weiss DS, Marmar CR (1997) The impact of the Event Scale-Revised. In Wilson JP and Keane TM (Eds), Assessing psychological trauma and PTSD: A practitioner's handbook(pp 399-411). New York: Guilford Press.

• Vyrovnávání se s následky traumatu může vyvolat negativní, pozitivní a snad nejčastěji směs negativních a pozitivních prožitků.

• Pro některé osoby může být trauma výhradně negativní bez možnosti růstu.

• Někteří s odstupem uvádějí, že trauma je donutilo ke změně.

Calhoun a Tedeschi: The Foundations of Posttraumatic Growth:New Consideration, 2004.

PTGI• Posttraumatic Growth Inventory (1996)• Tedeschi a Calhoun• 21 položek • 6-ti bodová škála• 5 faktorů• http://www.apapractice.org/apo/public/resilience/presentation/

ptgi.GenericArticle.Single.articleLink.GenericArticle.Single.file.tmp/Inventory.pdf

Tedeschi, Calhoun: The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma. J Traumatic Stress 1996;9:455-471.

PTGI

• Doporučujeme vyplnit tento dotazník až po určitém čase od těžkostí nebo tragédie, kterou jste prožili. Mějte na paměti, že může trvat dlouho, než si uvědomíte změnu v oblastech, na které se ptáme níže: vztahy s druhými lidmi, ocenění života, nové možnosti, spirituální změna a osobní růst. Lidé často zaznamenají růst v některých oblastech a v jiných ne a jen vzácně ve všech oblastech ve stejný čas.

Určete u každého tvrzení stupeň, ve kterém došlo ve Vašem životě ke změně jako důsledku krizové

situace, s použitím této škály:

0 = nepocítil jsem změnu v důsledku této krize1 = prožil jsem změnu ve velmi malé míře v důsledku této

krize2 = prožil jsem změnu v malé míře v důsledku této krize3 = prožil jsem změnu ve střední míře v důsledku této krize4 = prožil jsem změnu ve značné míře v důsledku této krize5 = prožil jsem změnu ve velmi značné míře v důsledku

této krize

Vztahy s druhými

Zřetelněji vidím, že mohu v případě potíží s lidmi počítat.

Mám pocit větší blízkosti s druhými lidmi.

Více vyjadřuji svoje city.

Nové možnosti

Našel jsem si nové zájmy.

Našel jsem si novou životní cestu.

Dokáži lépe nakládat se svým životem.

Osobní růst

Mám silnější pocit sebedůvěry.

Více si uvědomuji, že dokáži zvládat potíže.

Mohu lépe přijmout jak se věci dějí.

Spirituální změna

Lépe rozumím duchovním záležitostem.

Moje víra je silnější.

Ocenění života

Změnil jsem priority ohledně toho, co je v mém životě důležité.

Více oceňuji hodnotu mého vlastního života.

Dokáži si lépe vážit každého dne.

• 30-90% osob, které prožily závažnou krizi, zažily také alespoň nějakou pozitivní změnu.

• Malé změny u trestaných osob, vysoké u studentů, střední o osob které ztratily blízké, žen s rakovinou prsu.

Calhoun a Tedeschi: Facilitating posttraumatic growth. A clinician`s guide. 1999

• Žena, 48 let, bez předchozích kontaktů s psychiatrií• 1/2004 sražena autem na přechodu• „1. obžalovaný řídil vozidlo 2. žalovaného, přehlédl žalobkyni

přecházející ve vyznačeném přechodu pro chodce. Žalobkyně utrpěla těžká zranění s trvalými následky, která jsou popsána v chorobopise a lékařských posudcích ohodnocujících bolestné a ztížení společenského uplatnění. V důsledku úrazu pak byla dlouhodobě neschopná a po skončení PN jí byl přiznán plný invalidní důchod v souvislosti s úrazem při dopravní nehodě“

• Přišla o nohu od kolene, plně invalidní• Dlouhodobá psychiatrická péče od nehody• Spor s pojišťovnou, finanční rozdíl /10x/ mezi žalobcem a

žalovaným • Amb.psychiatr:anxiózně depresivní syndrom v rámci

posttraumatické stressové poruchy• Soudně znalecký posudek, 2007: PTSD, anxiózně depresivní• Ústavní posudek: PTSD

Dotazník postraumatického růstuImpact of Event Scale -

revised

99% účastníků dopravní nehody (N=79), které způsobilo zranění, mělo známky postraumatického růstu v PTGI a zároveň 87 % těchto účastníků projevovalo známky traumatického stresu (podle IES).

Harms a Talbot:The aftermath of road trauma: Survivor’s perceptions of trauma and growth, Health and Social Work Volume 32, Number 2, May 2007 , pp. 129-137(9)

Muž, 46 let

Traumatické poškození mozku

„přetrvávající organické změny, které představují rapidní výkonnostní pokles. Změny se projevují jak na úrovni výkonu (značné poškození paměti, zpomalené psychomotorické tempo, narušená koncentrace pozornosti), tak na úrovni osobnosti (zvýšená rigidita)“

Faktor I. Vztahy s druhými: 1-0-4-0-0-5-0 = 10/23Faktor II. Nové možnosti: 0-0-0 = 0/18 Faktor III. Osobní růst: 3-0-3-3 = 9/15 Faktor V. Ocenění života: 4-4 = 8/5Faktor IV. Spirituální změna: 0-0-0 = 0/11