Neurosis and dissociative ( conversio n ） disorder

Neurosis and dissociative (conversion ） disorder

浙江大学医学院附属第一医院黄满丽

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一、神经症【 Neurosis 】概述 (Overview)病因与发病机制(Aetiology)常见疾病：恐惧症 (Phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 神经衰弱（ Neurasthenia)二、分离转换障碍【 dissociative （ conversion ） di

sorder 】

概述 (overview)

历史变迁与当代观点

共同特征流行病学资料

（一） 1769 年 William Cullen: 神经症（ Neuroses) 是指神经系统的疾病。

（二）神经症概念从神经系统一般疾病转变为仅指神经系统的功能性障碍。 1 、器质性病变消失后可以用痕迹反应来解释的功能障碍2 、疾病早期尚未出现任何器质性病变时的功能障碍3 、心理生理障碍4 、非器质性精神障碍

（三）神经症专指一组精神障碍ICD-9 ：非器质性精神障碍

（四）抛弃神经症这个术语和概念的思潮

概述 (overview)



概述 (overview)



共同特征：起病常与社会心理因素有关病前有一定的人格基础没有相应的器质性病变一般没有明显或持续的精神病性症状社会功能相对完好自知力完整，有求治要求

病程多迁延

概述 (overview)

神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为 2.4 ％～ 12.0 ％历史变迁与当代观点


概述 (overview)

More prevalent in womenPrevalent in people younger th

an 45 years More common in divorced and

separated personsMore common in persons of lo

wer socioeconomic statusOnset and clinical course are v

ariable

历史变迁与当代观点共同特征流行病学资料


sorder 】

病因与发病机制 (Aetiology)

外部因素：精神应激强度不大，但数量多，反复发生

主要是引起内心冲突的应激事件

理念上知道怎样处理，但不能付诸行动内心冲突与需求的不满足


内部因素：个体素质遗传、易感素质神经生化（神经递质）脑功能


精神动力学理论(Psychodynamic theoies: )

本我（唯乐原则）—自我（现实原则）—超我（道德原则）自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑

转换障碍分离性障碍转换躯体症状分离出意识

转向外部世界隔离

恐惧症

强迫症

焦虑直接体验

焦虑症


行为主义理论

条件反射： Watson 的恐惧症试验（小孩和动物）

行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等


病因与发病机制

认知心理学理论焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验恐怖症：夸大认识处境的危险性强迫症：不确定、不安全、不完美


神经症的生物学机制 ?

我们知道什么？


sorder 】

恐惧症 (phobia)

Carl Westphal （ 1871）首创 agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型

恐惧症 (phobia)

定义一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为

主的神经症性障碍

明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作

恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状

极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受

恐惧症 (phobia)

分类场所恐怖症 (Agoraphobia)

社交恐怖症 (Social phobia)

单一恐怖症 (Specific phobia)

恐惧症 (phobia)

场所恐惧症 (Agoraphobia)

表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出

恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状

恐惧症 (phobia)

社交恐惧症 (Social phobia)主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动

被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应现实检验力存在又称为红脸恐怖、对视恐怖发病年龄多为 17～ 30岁，男女相近

单一恐怖症 (Specific phobia)对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）

常起始于童年，多数随年龄增长消失 : 有报告儿童起病着 5年以后 100% 痊愈或明显缓解

恐惧症 (phobia)

恐惧症 (phobia)

诊断符合神经症性障碍的共同特征以恐惧为主，符合下列四条：

对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制

对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状排除焦虑症、分裂症、疑病症

恐惧症 (phobia)

鉴别诊断普通人的恐惧焦虑症强迫症疑病症颞叶癫痫

恐惧症 (phobia)

治疗心理治疗 , 特别是认知行为治疗药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主要采用抗焦虑药和抗抑郁药

概述 (overview)病因与发病机制 (Aetiology)恐惧症 (phobia)焦虑症 (Anxiety disorder )强迫症 (Obsession )躯体形式障碍 (Somatoform disorder

s)

焦虑症 (Anxiety disorder)

1894年将焦虑症列为神经症

Anxiety disorder

Panic disorder Generalized anxiety disorder


惊恐障碍 (Panic disorder )是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性

作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等


惊恐障碍临床表现突如其来的惊恐体验：

仿佛将窒息，将疯狂，将死亡 ----患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等

严重的自主神经功能失调：心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等


惊恐障碍的诊断符合神经症性障碍的特征一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作

焦虑一个月符合以下四项：

没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、

现实解体、濒死体验、失控感等突然发作， 10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆

排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作 ; 排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作


广泛性焦虑 (Generalized anxiety disorder)

一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安

的神经症性障碍

有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安

病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦


广泛性焦虑诊断症状标准：

符合神经症性障碍的特点以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安

严重程度标准：社会功能受损，病人痛苦

病程标准： 6 个月排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑


鉴别诊断躯体疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑药源性焦虑


心理治疗认知治疗、行为治疗或认知 -行为治疗等

药物治疗理想抗焦虑药物应符合以下标准

能消除焦虑，但无过度的镇静作用能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调不抑制呼吸安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便

临床上常用抗焦虑药物抗焦虑药：苯二氮卓类药物、 5-HT1A受体部分激动剂具有抗焦虑作用的抗抑郁药物： SSRI、 SNRI、 NaSSA等


sorder 】

强迫症 (Obsession, obsessive compulsive disorder )

定义一种以强迫症状为主的神经症性障碍其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦

病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制

病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损

强迫症 (Obsession )

临床表现强迫观念

强迫怀疑强迫回忆强迫性穷思竭虑强迫性担心

强迫意向或冲动病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事

强迫行为强迫检查强迫洗涤强迫计数强迫性仪式动作　


诊断符合神经症性障碍的特点至少下列一种强迫症状

强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等

症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效

社会功能受损三个月病程排除继发强迫症状


鉴别诊断精神分裂症的强迫症状抑郁症的强迫症状焦虑症、恐惧症的焦虑症状脑器质性病的强迫症状药源性强迫症状


治疗心理治疗药物治疗物理治疗


sorder 】

躯体形式障碍 (Somatoform disorders)

定义是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍

病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其顾虑

即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念

常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在


躯体化障碍 (Somatization disorder )

疑病症 (Hypochondriasis)

躯体形式的自主功能紊乱 (Somatoform autonomic dysfun

ction)

躯体形式的疼痛障碍 (Somatoform pain disorder )

分类


躯体化障碍

1 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列 4 组症状之中，至少有2 组共 6 项：

① 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；

② 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；

③ 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；

④ 皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；


躯体化障碍

2 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；

3 对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；

4 符合症状标准和严重标准至少已 2 年；

5 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。


疑病症 • 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病；• 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注；• 关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医；

• 各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑虑；•符合症状标准至少已 3 个月。


躯体形式的自主功能紊乱持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，

这些症状令人烦恼；

涉及特定器官或系统的主观主诉；

存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事；

所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据；


持续性躯体形式疼痛障碍

1 持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；

2 情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；

3 经检查未发现与主诉相应的躯体病变 ;

4 符合症状标准至少已 6 个月 ;

5 排除检查出的相关躯体疾病与疼痛。排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。

治疗：心理治疗和药物治疗心理治疗

其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观

念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身

体情况与健康状态有一个相对正确的评估

常用的治疗方法有精神分析、认知行为治疗等。



治疗药物治疗

苯二氮卓类、 TCAs 、 SSRIs 、 SNRI主要解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪

镇痛药、镇静药等对症处理对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效


鉴别诊断精神分裂症的疑病观念或妄想

抑郁症的疑病观念或妄想

躯体疾病继发的疑病症状


sorder 】

神经衰弱（ Neurasthenia)

临床表现1 精神易兴奋2 易疲劳3 情绪症状4 心理生理症状


sorder 】

概念又称癔症 (hysteria ) 、歇斯底里，是由于明显的心理因

素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自

我暗示等作用于易感个体引起的一组疾病。症状具有做作、

夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由

暗示消失，有反复发作的倾向。

分离 (转换 )障碍 Separation (conversion )disorder 分离障碍分离性遗忘症

分离性神游症分离性木僵状态分离性恍惚和附体状态分离性身份障碍

其他：情感爆发、童样痴呆等

分离 (转换 )障碍 Separation (conversion )disorder

转换障碍

运动障碍：肢体瘫痪、失音症

痉挛障碍：全身僵直、角弓反张

感觉障碍：感觉缺失、感觉过敏

视觉障碍、听觉障碍

分离 (转换 )障碍 Separation (conversion )disorder

治疗暗示治疗催眠疗法

药物治疗：对症治疗、小剂量的抗精神病药物、

抗抑郁焦虑药物

物理治疗

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