Manajemen Kasus

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA NEUROTIK

Oleh :

Siti Anisa Fatmawati

09711301

Pembimbing :

dr. Hj. Anisa Renang, M.Sc., Sp.Kj

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa

FK UII/ RSJD dr.RM Soedjarwadi Klaten

2013

Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Usia : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : Universitas/akademi

Pekerjaan : Swasta (membuka bengkel motor)

Alamat : Wedi, Klaten

Status pernikahan : Menikah

Autoanamnesis

A. Keluhan Utama

Gelisah

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering gelisah. Pasien

merasa cemas, mudah terkejut, dan sulit tidur. Selain itu pasien juga merasa

berdebar-debar dan pusing. Pada awalnya pasien memeriksakan diri ke poli

RSJ Klaten tetapi setelah itu pasien pergi ke dokter penyakit dalam karena

pasien merasa memiliki keluhan fisik seperti berdebar-debar dan pusing.

Pasien juga sering merasa nggliyer dan hampir pingsan. Setelah

memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam, pasien merasa

keluhannya sedikit membaik tetapi pasien masih sering merasa cemas dan

berdebar-debar.

Kesibukan pasien sehari-hari adalah bekerja di bengkel di rumahnya.

Saat ini pasien dibantu oleh 3 orang karyawan yang bekerja di bengkelnya.

Sebelum membuka bengkel sendiri, pada awalnya pasien bekerja sebagai

guru. Saat itu pasien merasa pendapatan sebagai guru tidak bisa mencukupi

kebutuhan sehari-hari pasien dan keluarganya sehingga pasien hanya bertahan

selama 3 bulan. Setelah menjadi guru, pasien bekerja di proyek instalasi

hotel, saat itu pasien merasa senang dengan pekerjaannya karena dianggap

pendapatan dari pekerjaan tersebut bisa memenuhi kebutuhannya. Pasien

bekerja di proyek selama 3 tahun sebelum akhirnya proyek tersebuut berhenti

beroperasi karena krisis moneter. Setelah kehilangan pekerjaan di proyek,

pasien bekerja sebagai sopir. Pasien bekerja sebagai sopir cukup lama. Bosan

menjadi sopir akhirnya pasien membuka bengkel sendiri di rumahnya hingga

sekarang. Saat bekerja di bengkel itulah keluhan-keluhan pasien mulai

muncul.

Tiga bulan kemudian setelah periksa yang pertama, pasien kembali

datang ke poli RSJ Klaten karena rasa berdebar-debar yang dialami pasien tak

kunjung hilang. Pasien mengeluh sulit tidur dan merasa seluruh badanya

pegal-pegal. Pasien juga merasakan nyeri dada dan sulit berkonsentrasi.

Keluhan yang dialami pasien terutama muncul saat pasien merasa kelelahan

dan banyak pikiran. Pasien mengaku sering memikirkan hutang-hutangnya

sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien merasa khawatir hutang-hutangnya

tidak bisa dilunasi dalam waktu dekat sehingga hal itu seringkali mengganggu

pikiran pasien.

Setelah berobat ke dokter sepsialis kesehatan jiwa di poli RSJ Klaten,

pasien merasa lebih baik tetapi gejala-gejala yang dialaminya belum

sepenuhnya membaik. 5 bulan kemudian (sekitar 4 bulan yang lalu) pasien

kembali datang ke RSJ Klaten untuk kontrol sekaligus memeriksakan diri.

Kali ini pasien mengalami keluhan berupa masuk angin, mual-mual, keringat

dingin, dan kadang-kadang merasa cemas. Saat itu pasien merasa bahwa ada

yang tidak beres dengan diri pasien. Saat itu pasien merasa hampir stress

karena memikirkan penyakitnya. Pasien sering merasa berkunang-kunang,

sering kemrungsung, dan terkadang masih merasa cemas serta khawatir. Saat

ditanyakan apa yang membuat pasien khawatir pasien kembali menjawab

bahwa pasien memikirkan hutang. Seminggu yang lalu, pasien kembali

datang ke poli RSJ Klaten untuk kontrol.

C. Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : pusing (+), demam (-), tengkuk kaku (-), tremor (-)

, merasa berputar (+), berkunang-kunang (+)

Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (+), nyeri dada (-)

Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem digesti : nafsu makan normal, nyeri ulu hati (-), mual (-),

sebah (-), kembung (+)

Sistem urogenital : buang air kecil normal

Sistem reproduksi : dalam batas normal

Sistem integumentum : pucat (-), berkeringat dingin (+) terutama di

telapak tangan dan kaki, kesemutan (-)

Sistem muskuloskeletal : pegal (+), lemas (+)

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Mental

Pasien pertama kali datang ke poli RSJD Dr. RM. Soedjarwadi pada

tanggal 25 februari 2012. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat

gangguan jiwa maupun keluhan serupa.

2. Kondisi Medik

Hipertensi (-)

Stroke (-)

Diabetes mellitus (-)

Hiperkoletreolemia (+)

E. Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien makan teratur. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak

lulus SMP. Dalam sehari pasien rata-rata menghabiskan 1 bungkus rokok.

pasien jarang berolahraga karena pasien sering merasa ngos-ngosan dan

sering hampir pingsan.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kelahiran

Menurut keterangan pasien, pasien lahir normal di rumah. Tetapi pasien

tidak tau apakah persalinan ibu pasien saat melahirkan pasien dibantu

dukun beranak atau bidan.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Riwayat masa kanak-kanak awal tidak bisa digali karena pasien sama

sekali tidak ingat kapan pasien pertama kali bisa berjalan dan bicara.

Dari keluarga pasien (kakak pasien) juga tidak ingat. Sementara orang

tua pasien sudah berusia lanjut dan sudah tidak kooperatif.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3 – 11 tahun)

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan tidak bisa digali karena pasien

sama sekali tidak ingat kapan pasien pertama kali bisa BAK-BAB

sendiri. Dari keluarga pasien (kakak pasien) juga tidak ingat.

4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja 11-17 tahun)

Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan cenderung baik.

pasien juga sering bergaul ke tetangga dan lingkungan sekitar.

pendidikan terakhir hingga universitas/akademik. Pasien mengambil

jurusan keguruan.

Perkembangan kognitif dan motorik : Pasien bisa membaca dan menulis

dengan baik.

Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : menurut keterangan

pasien, pasien belum pernah mengalami problem fisik maupun emosi

saat masa remaja.

Riwayat psikoseksual : tidak dapat digali

5. Riwayat Pekerjaan :

Saat ini pasien membuka bengkel sendiri di depan rumahnya. Bengkel

pasien adalah bengkel khusus motor. Saat ini pasien memiliki 3 orang

karyawan yang bekerja di bengkelnya.

6. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.

7. Riwayat Pendidikan :

Pasien menyelesaikan pendidikannya hinggal lulus universitas/akademi.

8. Agama

Waktu kecil pasien rutin mengaji dan solat di mesjid bersama teman-

temannya.

9. Hukum

Pasien tidak pernah bertindak melanggar hukum.

G. Genogram

H. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya, pasien sudah

mulai kembali bekerja tetapi pasien belum berani terlalu menguras energi.

Saat ini pasien merasa sangat bersemangat untuk bekerja tetapi pasien merasa

kondisi fisiknya belum mendukung. Saat pasien merasa sedikit capek, pasien

merasa berkunang-kunang dan harus segera beristirahat. Hal itu menyebabkan

pasien sedikit membatasi aktivitasnya di bengkel.

Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : 6 Juli 2013)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan:

tampak seorang pasien berjenis kelamin laki-laki, sesuai umur, rawat diri

baik, tampak cemas.

2. Kesadaran:

Kuantitatif : compos mentis

Kualitatif : normal

3. Perilaku dan aktifitas psikomotor:

Normoaktif

4. Pembicaraan:

Relevan, antusias menjawab pertanyaan dan menjawab spontan. Pasien

juga tampak tertarik menanggapi saran-saran yang disampaikan kepada

pasien.

5. Sikap terhadap pemeriksa:

Kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : luas

3. Keserasian : appropriate

C. Fungsi Intelektual

Orientasi :

1. Orang : baik, pasien dapat menyebutkan nama anak dan istrinya.

2. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

jiwa

3. Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari pemeriksaan

4. Situasi : baik, pasien dapat mengatakan situasi saat pemeriksaan

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : pasien mengaku tidak mendengar suara-suara maupun melihat

bayangan-bayangan

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : derealistik (-), depersonalisasi (-), autistik (-)

2. Isi pikir : waham curiga (-)

3. Progresi pikir : koheren

F. Perhatian

Dapat ditarik dapat dicantum

G. Hubungan Jiwa

Dapat dilakukan komunikasi

H. Insight

Baik, pasien memiliki tilikan emosional sesungguhnya bahwa motif dan

perasaan dalam dirinya lah yang menyebabkan gejala muncul (derajat VI)

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. Tekanan darah : 110/80 mmHg

3. Nadi : 88 kali/menit

Resume

Seorang perempuan laki-laki berusia 46 tahun datang sendiri ke poli RSJD

Dr. RM. Soedjarwadi Klaten karena merasa gelisah, stress, dan sulit tidur. Pasien

juga mengeluhkan gejala-gejala fisik yang timbul seperti pusing, berdebar-debar,

dan sering berkunang-kunang hingga hampir pingsan.

Dari pemeriksaan didapatkan perilaku pasien yang normoaktif dan

bersikap kooperatif. Mood pasien sedih dengan afek luas dan keserasian antara

mood dan afek appropriate. Orientasi pasien tergolong baik dan tidak terdapat

halusinasi yang dirasakan pasien. Proses pikir pasien tidak mengalami gangguan,

perhatian pasien dapat ditarik dapat dicantum, hubungan jiwa dapat serta insight

pasien baik karena memiliki tilikan emosional sesungguhnya.

Diagnosis Banding

F. 41.1. Gangguan anxietas menyeluruh

F. 45.3. Disfungsi Otonomik Somatoform

Diagnosis Multiaksial

Axis I : Gangguan Anxietas Menyeluruh

Axis II : ciri kepribadian cemas (menghindar) (F60.6)

Axis III : K00-K93 : Penyakit Sistem pencernaan (perut kembung)

Axis IV : masalah ekonomi (pasien sering tidak bisa tidur memikirkan hutang)

Axis V : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik (70 – 61)

Terapi

Kalxetin Tab. 1 x 10 mg

Alprazolam Tab. 2 x 0,25 mg

Prognosis

Hal yang memperberat :

1. Perjalanan penyakit : kronis (+)

2. Ciri kepribadian cemas

Hal yang memperingan:

1. Perjalanan Penyakit : Akut (-)

2. Rutin kontrol dan minum obat (+)

3. Menunjukkan perkembangan setelah proses pengobatan (+)

4. Dukungan keluarga (+)

Berdasarkan kedua hal tersebut dapat disimpulkan prognosis pada pasien

sebagai berikut:

ad sanam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad vitam : dubia ad bonam

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj.