8/18/2019 (New) INSTRUMEN Kabupaten perawat penyelia
Kabkota.doc
1/3
B2
CHECK LISTEVALUASI PENGELOLAAN PERKESMAS
DI KABUPATEN/KOTA
Propinsi : ………………………………….Ka /Ko!a :…………………………………..Na"a P#n$isi :
………………………………….%a a!an : ………………………………….Uni! K#r&a :
………………………………….Tan$$a' P#n$isian :
............................................
Un!() P#ra*a! P#n+#'ia Ka /Ko!aNO KEGIATAN REALISASI
K#!#ran$an,-A Ti a)
. Apa)a0 a a !(n&an$an 1(n$siona' a$i p#ra*a!
p#n+#'ia
S(ra! K#p(!(san
2. Apa)a0 P#n+#'ia P#r)#s"as "#" (a! (s('an!#n!an$ )#$ia!an
P#r)#s"as:
. Pro$ra" P#r)#s"as2. K#$ia!an p#n+#'iaan P#r)#s"as3. Sarana an
prasarana p#n ()(n$
P#r)#s"as4. D'' ......
Us('anP#r#n5anaan
3. Apa)a0 P#ra*a! P#n+#'ia "#" (a! POA !a0(nan POA4. Apa)a0 a a
p#" inaan p#r)#s"as o'#0 p#n+#'ia
)# p(s)#s"as• Laporan• 6## a5)
7. %("'a0 P(s)#s"as +an$ "#n#rap)an P#r)#s"as %("'a08. Apa)a0
i'a)sana)an i" in$an !#)nis p#'a+anan
P#r)#s"as i P(s)#s"as• Laporan• 6## a5)
9. Apa)a0 i'a)sana)an p#r!#"(an # a'(asip#n$#'o'aan P#r)#s"as i
P(s)#s"as
• S(ra! Un an$an• Da1!ar Ha ir• No!('#n
;. Apa)a0 a a PHN Ki! i P(s)#s"as B#rapa %("'a0n+a:
2. Apa)a0 i'a)sana)an rapa! )oor inasi • No!('#n• Laporan
Ca!a!an : Di)(a!)an #n$an ()!i ?"is. SK. P#r a@ ''
1
