Manifestasi Okular dari Penyakit Infeksius

Moncef Khairallah, Rim Kahloun

Abstrak dan Pendahuluan

Abstrak

Tujuan dari tinjauan. Penyakit infeksius merupakan penyebab utama dari

morbiditas sistemik dan kematian di seluruh dunia terutama dikarenakan perubahan

iklim dan globalisasi. Di antara mereka, beberapa penyakit tertentu baru-baru ini telah

dikaitkan dengan keterlibatannya pada okular. Ulasan ini menyajikan manifestasi

okular dari beberapa penyakit infeksi menular yang harus dirujuk ke dokter spesialis

mata.

Temuan terbaru. Suatu susunan dari manifestasi okular, terutama yang melibatkan

segmen posterior, baru-baru ini telah menjelaskan hubungan dengan penularan oleh

vector arthropoda(arthropod vector-borne)spesifik termasuk riketsia, virus west nile,

demam rift valley, demam dengue, dan chikungunya. Virus influenza A (H1N1) baru-

baru ini juga telah dikaitkan dengan keterlibatannya terhadap okular. Sebaliknya,

dengan kemajuan dalam pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan cairan

mata, beberapa agen infeksius yang baru terutama virus semakin sering ditemukan

terkait dengan uveitis.

Ringkasan. Penyakit infeksius harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding

terhadap retinitis, korioretinitis, vaskulitis retina, neuropati ortik, atau kondisi

peradangan mata lainnya pada pasien yang hidup dalam suatu daerah endemik atau

baru pulang dari perjalanan di daerah endemik. Sebaliknya, pengambilan sampel

cairan mata dan analisis patogen baru yang spesifik dapat direkomendasikan kepada

pasien yang mengalami uveitis tanpa penyebab yang jelas.

1

Pendahuluan

Penyakit yang ditularkan oleh vector arthropoda (arthropod vector-borne)merupakan

yang paling penting diantara penyakit infeksi yang ditularkan kepada manusia

melalui gigitan arthropoda, terutama nyamuk dank utu. Kebanyakan dari mereka

umumnya berada di daerah yang hangat, tetapi mereka cenderung menyebar,

terutama ke wilayah geografis yang baru karena adanya perubahan iklim dan

globalisasi. Penyakit sistemik dapat berkisar dari penyakit demam ringan sampai

berat, bahkan yang berpotensi melibatkan kematian sistemik.

Penyakit arthropod vector-borne tertentu baru-baru ini telah dikaitkan engan uveitis

dan manifestasi okular lainnya termasuk riketsia, virus west nile, demam rift valley,

demam dengue, dan chikungunya. Doksisiklin merupakan pengobatan pilihan untuk

penyakit riketsia, dan terapi untuk penyakit arboviral merupakan terapi yang sangat

suportif. Pencegahan, termasuk langkah-langkah umum untuk mengurangi jumlah

vector dan meningkatkan proteksi personal, masih tetap menjadi pencegahan terbaik

untuk mengendalikan penyakit arthropod vector-borne. Beberapa literatur juga

mengaitkan hubungan antara manifestasi okular dengan virus influenza A (H1N1),

human herpes virus sic (HHV-6), parechovirus, dan parvovirus.

Riketsia

Riketsia merupakan penyakit zoonosis yang tersebar di seluruh dunia, yang

disebabkan oleh bakteri gram negative obligat intraseluler, yang biasanya menyerang

sel endotel pembuluh darah kecil. Kebanyakan dari mereka ditularkan kepada

manusia melalui gigitan dari arthropoda yang terkontaminasi, seperi kutu. Agen

riketsia diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok utama : kelompok yang mengalami

demam, kelompok yang mengalami tifus, kelompok dengan scrub typhus. Penyakit

riketsia harus dicurigai apabila terjadi selama musim semi atau musim panas, dengan

gejala yang dapat dimunculkan diantaranya demam tinggi, sakit kepala dan malaise,

dan ruam pada pasien yang tinggal di daerah endemik riketsia atau yang baru pulang

dari perjalanan ke daerah endemik riketsia.

2

Keterlibatan okular sering terjadi pada pasien riketsia, tetapi karena seringkali

asimtomatik dan sembuh sendiri, ia lebih sering diabaikan. Gejala lain yang juga

mungkin terjadi diantaranya seperti penglihatan menurun, skotoma, floaters, atau

kemerahan.

Retinitis tipikal, dengan atau tanpa keterkaitannya dengan vitritis ringan atau sedang,

ditemui pada setidaknya 30% pasien dengan infeksi akut Rickettsia conorii. Ini

seringkali muncul dalam bentuk lesi putih pada retina berdekatan dengan pembuluh

darah retina, menginfiltrasi terutama ke dalam retina, dengan jumlah yang bervariasi,

serta ukuran yang bervariasi, dan biasanya berada di fundus posterior atau di perifer.

Angiografi fluoresen menunjukkan hipofluoresens awal dan lesi retina akut yang

besar dan tampak lesi retina aktif yang kecil yang bersifat isofluoresens atau

terkadang hipofluoresens sedang. Ablasi retina serosa (serous retinal etachment

(SRD)), dideteksi secara akurat dengan menggunakan optical coherence tomography

(OCT), seringkali disertai gambaran lesi putih yang besar pada retina.

Gambar 1. Red-free fundus photograph pada mata kiri dari pasien dengan penyakit

riketsia menunjukkan beberapa area dengan retinis (tanda panah) dengan edema

diskus optikus dan eksudat pada makula.

3

Keterlibatan pembuluh darah retina sering terjadi pada pasien dengan riketsia, dan

dapat juga terbentuk selubung pembuluh darah yang difus atau fokal, kebocoran

pembuluh darah, intraretinal, perdarahan subretina, dan okulsi pembuluh darah retina,

termasuk oklusi pada cabang dan arteri sentral dan oklusi atau suboklusi vena retina.

Perubahan retinokoroidal lainnya termasuk terjadinya edema makula, endoftalmitis,

dan lesi koroidal subklinikal hipofluoresens pada angiografi fluoresens atau

indocyanine green angiography (ICGA).

Perubahan yang terjadi pada nervus optikus, dengan atau tanpa kehilangan visual,

telah dijelaskan keterkaitannya dengan riketsia termasuk edema diskus optikus,

pewarnaan diskus optikus pada angiografi fluoresens, neuritis optikus, neuroretinitis,

dan neuropati optic iskemik.

Manifestasi mata lainnya dari penyakit riketsia adalah konjungtivitis, peteki

konjungtiva dan perdarahan subkonjungtival, keratitis, uveitis anterior

nongranulomatosa, nodul iris, dan kelumpuhan saraf kranial ke tiga atau ke enam.

Diagnosis dari infeksi riketsia biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan data

epidemiologi, yang dipastikan dengan hasil tes antibody positif dengan

imunofloresens indirek atau PCR. Pemeriksaan mata yang sistematis, dapat

mengungkapkan temuan yang cukup tipikal, dan mungkin dapat membanru dalam

mendiagnosis penyakit riketsia selagi menunggu hasil pemeriksaan serologi.

Doksisiklin (100 mg setiap 12 jam selama 7-10 hari) merupakan obat pilihan untuk

pengobatan riketsia. Antibiotik lain yang dapat digunakan sebagai alternatif

diantaranya tetrasiklin, fluorokuinolon, dan makrolida (klaritromisin, azitromisin, dan

josamisin). Antibiotik topikal untuk konjungtivitis atau keratitis dan steroid topical

dan agen midriatik untuk uveitis anterior dapat juga digunajan. Kortikosteroid

sistemik dapat dipertimbangkan dalam hubungannya dengan terapi antibiotik pada

4

keterlibatan segmen posterior yang berat. Pencegahan tetap menjadi kontrol yang

terutama untuk penyakit riketsia.

Manifestasi oftalmik dari riketsia biasanya sembuh sendiri pada kebanyakan pasien,

dan daerah retinitis akut biasanya sembuh dalam 3-10 minggu, biasanya tanpa

meninggalkan jaringan parut. Penurunan penglihatan yang menetap dapat terjadi

dikarenakan perubahan anatomic akibat sekunder dari retinitis, edema makula, oklusi

arteri atau vena retina, neovaskularisasi koroid, atau neuropati optik.

Infeksi virus west nile

West nile virus merupakan golongan flavivirus RNA berantai tunggal, salah satu dari

anggota virus serokompleks ensefalitis Japanese. Virus ini tersebar luas di Afrika,

Eropa, Australia dan Asia, dan sejak tahun 1999 telah menyebar ke seluruh belahan

bumi bagian barat termasuk Amerika Serikat, Kanada, Meksiko, Karibia, dan bagian

dari Amerika Tengah dan Selatan. Virus ini ditularkan ke manusia oleh vector

nyamuk dari genus Culez, dengan unggas liar sebagai reservoir nya. Penyakit ini

telah dilaporkan terjadi saat musim panas, dengan onset puncak nya pada akhir

musim panas.

Sebagian besar infeksi manusia adalah subklinis atau bermanifestasi sebagai penyakit

dengan gejala demam. Namun, penyakit neurologic berat, sering dihubungkan dengan

usia dan diabetes, dilaporkan terjadi pada kurang dari 1% pasien. Diagnosis dapat

dikonfirmasi dengan pemeriksaan antibody IgM dalam serum atau cairan

serebrospinal dan/ atau dengan menggunakan RT-PCR.

Suatu korioretinitis multifocal bilateral atau unilateral merupakan penemuan yang

paling umum dijumpai, terjadi pada hampir 80% pasien dengan infeksi akut WNV

dan berhubungan dengan penyakit neurologic. Suatu peradangan vitreusyang ringan

atau sedang masih diobservasi lebih lanjut. Lesi korioretinal aktif yang muncul

berbentuk lingkaran, dalam, creamy lesions pada pemeriksaan oftalmoskopi, dan

5

temuan hipofluoresens awal dan pewarnaan akhir pada angiografi fluoresens. Lesi

korioretinal yang tidak aktif muncul dalam bentuk bulat, lesi atropik dengan atau

tanpa pigmentasi sentral, dan biasanya menunjukkan suatu target-like appearance

(hipofluoresens sentral dan hipofluoresens peripheral pada angiografi fluoresens).

Lesi korioretinal dapat bervariasi dalam jumlah dan ukuran, yang melibatkan daerah

pinggir, dengan atau tanpa keterlibatannya pada fundus posterior.

Gambar 2. Composite fluorescein angiogram dari mata kiri pasien diabetes dnegan

infeksi WNV menunjukkan korioretinitis multifocal aktif dengan pengelompokan

linier yang khas dan target-like appearance dari lesi korioretinal.

Diabetes telah menjadi faktor risiko untuk WNV yang berhubungan dengan

korioretinitis dan keterlibatan korioretinal yang lebih parah. Korioretinitis multifocal

tipikal merupakan penanda yang spesifik untuk infeksi WNV, terutama pada pasien

dengan meningoensefalitis. Jaringan parut korioretinal kongenital terjadi secara

sekunder akibat transmisi dari infeksi WNV juga telah dilaporkan.

Temuan lain telah dilaporkan pada infeksi WNV termasuk iridosiklitis tanpa adanya

korioretinitis, retinitis, perdarahan retina, selubung pembuluh darah dokal atau difus,

6

kebocoran pembuluh darah, edema macular, vaskulitis oklusif, dan zona bintik-bintik

pada epitel pigmen retina. Keterlibatan neuro-oftalmologi juga dapat terjadi termasuk

neuritis optic, neuroretinitis, pembengkakan diskus optikus, pewarnaan diskus

optikus pada angiografi fluoresens, palsi saraf okulomotor, dan nistagmus.

Pada saat ini, tidak ada pengobatan dari infeksi WNV. Pada kasus penyakit sistemik

yang berat, terapi suportif intensif diindikasikan. Uji klinis dari interferon α-2b,

interferon β, high-titer intravenous immunoglobulin, dan pluripotent

immunomodulator AS101 memungkinkan pendekatan terapi baru dan lebih efektif

untuk dikembangkan di masa mendatang.

Pencegahan dari infeksi WNV adalah kontrol. Vaksinasi, merupakan solusi jangka

panjang yang memungkinkan yang masih dalam tahap penelitian. Pengobatan

oftalmik yang spesifik mungkin diperlukan. Steroid topical untuk uveitis anterior,

fotokoagulasi retina perifer terhadap neovaskularisasi yang disebabkan vaskulitis

oklusif, vitrektomi pars plana pada perdarahan vitreus atau ablasi retina, dan injeksi

anti-vasoendothelial growth factor (anti-VEGF) agent intravitreal untuk CNV atau

edema makula.

Demam Dengue

Demam dengue disebabkan oleh virus dengue, suatu flavivirus yang ditularkan oleh

nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini dianggap sebagai salah satu penyakit yang

disebabkan vector artropoda yang paling penting di daerah tropis dan subtropics

dalam hal morbiditas dan mortalitas.

Keterlibatan okular, biasnaya bilateral, merupakan gejala yang umum pada pasien

dengan demam dengue, dan gejala yang muncul dapat termasuk penurunan

penglihatan yang mendadak, skotoma sentral, dan floaters. Suatu perdarahan

subkonjungtiva, jenis peteki, merupakan temuan yang umum pada pasien dengan

kadar trombosit kurang dari 50.000/μl. Temuan okular lain dapat termasuk uveitis

7

anterior, vitritis, perdarahan retina, perselubungan pembuluh darah retina, titik kuning

di subretinal, bintik mottling, foveolitis secara klinis tampak sebagai lesi kekuningan

yang bulat di subretina pada fovea, retinokoroiditis, efusi koroidal, pembengkakan

diskus optikus, neuritis optikus, neuroretinitis, panoftalmitis, dan palsi saraf

okulomotor. OCT berguna dalam mendeteksi dan memantau progresifitas dari

foveolitis. Temuan dari angiografi fluoresens yang paling sering adalah blocked

fluorescence karena perdarahan retina dan kebocoran pembuluh darah retina dan

oklusi. Makulopati terkair demam dengue ditemukan lebih sering pada virus serotipe

1 dibandingkan serotipe 2.

Penatalaksanaan penyakit sistemik demam dengue pada umumnya suportif. Tidak ada

pengobatan yang ditentukan untuk mengobati manifestasi okular dari demam dengue.

Steroid topical, periokular, oral dan intravena, dan immunoglobulin telah dianjurkan

untuk penatalaksanaan uveitis terkait demam dengue dan neuritis optikus. Prognosis

visual adalah baik pada kebanyakan pasien, tapi makulopati dan neuropati terkait

demam dengue dapat mengakibatkan kerusakan visual permanen.

Chikungunya

Virus vhikungunya adalah virus RNA berantai tunggal dari genus Alphavirus dalam

keluarga Togaviridae yang ditularkan kepada manusia terutama oleh gigitan nyamuk

A.aegypti yang terinfeksi. Virus ini telah dikaitkan dengan banyaknya daerah

epidemic di Afrika, India, Asia Tenggara, dan Amerika Selatan. Penyakit sistemik

dapat bermanifestasi sebagai demam akut, sakit kepala, kelelahan, myalgia, ruam

makulopapular yang terseba, perdarahan dari hidung atau gusi, edema perifer, nyeri

sendi, tanda-tanda neurologis, gagal hati akut, kegagalan multiorgan, dan penularan

dari ibu ke anak.

Keterlibatan okuler dapat unilateral atau bilateral, dan dapat hadir pada saar penyakit

sistemik atau setelah resolusi dari penyakit sistemik. Gejala okuler meliputi

kemerahan, penglihatan kabur, floaters, nyeri, berair, fotofobia, iritasi, dan diplopia.

8

Uveitis anterior akur dan retinitis adalah manifestasi okular yang paling sering dari

Chikungunya. Uveitis anterior dapat nongranulomatosa atau granulomatosa, dan

dapat dikaitkan dengan peningkatan tekanan intraokular. sinekia posterior jarang

terjadi. Uveitis anterior chikungunya sangat menyeripai uveitis anterior herpes.

Pengobatan chikungunya sebagian besar adalah pengobatan gejala. Steroid topical

dan agen sikloplegik digunakan pada uveitis anterior. Hipertensi okular yang terkait

diobati dengan obat antihipertensif topical. Steroid sistemik digunakan untuk

mengontrol inflamasi pada uveitis posterior, panuveitis, dan neuritis oprikus. Retinitis

dapat diobati dengan asiklovir intravena/ oral dan prednisolone oral, meskipun tidak

ada bukti dalam literature untuk mempertahankan efektivitas agen antivirus terhadap

chikungunya.

Manifestasi okular memiliki perjalanan klinis yang biasanya tidak ganas, tetapi

neuritis optikus dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen.

Rift Valley Fever

RVF merupakan penyakit virus yang ditularkan artropoda yang disebabkan oleh

Bunyaviridae dan ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi atau

melalui kontak langsung dengan hewan yang terinfeksi. Kejadian wabah telah

diaporkan terjadi di sub-Sahara, dan Afrika Utara, dan di Arabian Peninsula.

Keterlibatan sistemik mencakup demam dengan suhu kurva bifasik, sakit kepala,

arthralgia, myalgia, dan gangguan pencernaan. Presentasi klinis yang lebih berat

adalah termasuk demam berdarah yang melibatkan hati, trombositopenia, icterus dan

kecenderungan perdarahan, dan ensefalitis dengan kebingungan dan koma.

Keterlibatan okular telah dilaporkan terjadi pada 1-20% infeksi RVF, dengan jarak

waktu rata-rata yaitu 4 sampai 15 hari setelah onset RVF. Macular atau paramacular

necrotizing retinitis merupakan temuan yang paling sering dengan hipofloresens awal

9

dan pewarnaan alhir dan kebocoran pembuluh darah retina pada angiografi

fluoresens.

Lesi pada segmen posterior termasuk perdarahan retina, vitritis, edema diskus optikus

dan vaskulitis retina. Pengobatan adalah sepenuhnya suportif. Gejala menghilang

secara spontan dalam waktu 2-3 minggu, tetapi kehilangan penglihatan permanen

dapat terjadi pada jaringan parut macular dan paramakular, oklusi vaskular, atau

atrofi optikus.

Infeksi H1N1

Virus H1N1 adalah penyebab paling umum dari influenza pada manusia di tahun

2009. Pasien yang terinfeksi H1N1 memiliki gejala flu seperti demam, batuk, dan

nyeri pada tubuh. Keterlibatan okular baru-baru ini dikaitkan dengan infeksi H1N1,

serta vaksinasi. Ini termasuk konjungtivitis, uveitis anterior, retinitis, koroiditis,

perdarahan submakular, edema makula, cotton wool spots, neuroretinitis, edema

diskus optikus, neuritis optikus, efusi uvea, dan inflamasi orbita akut. Edema makula

dan efusi uvea dapat diobati dengan prednison oral.

Penyakit Infeksi Lainnya

Human Herpes Virus 6

HHV-6 merupakan anggota dari keluarga Hv dan telah dikaitkan dengan gangguan

imunodefisiensi dan penyakit neurologis. HHV-6 telah dikaitkan dengan panuveitis,

arteritis, oklusi vena retina sentral, neuropati optic, dan tonik pupil. Dalam penelitian

terbaru, DNA HHV-6 terdeteksi pada 2% dari sampel okular dari pasien dengan

inflamasi intraokular menggunakan PCR multipleks. Laporan terbaru

mengidentifikasi HHV-6 sebgai agen penyebab peradangan kornea, sendiri atau

dalam hubungannya dengan virus herpes lainnya, seperti HSV-1 atau CMV.

Human Parechovirus

10

Parechovirus merupakan piconavirus RNA berantai tunggal yang baru-baru ini telah

diisolasi dalam empat dari 139 pasien yang diduga mengalami uveitis infeksius.

Parvovirus B19

Parvovirus B19 telah dikaitkan dengan uveitis anterior, vitritis, edema diskus optikus,

dan tonik pupil. Namun, peran definitive virus ini dalam pengembangan dari

inflamasi okular masih harus diobservasi lebih lanjut.

Kesimpulan

Penyakit infeksi virus yang disebabkan vektor artropoda adalah penyebab utama dari

morbiditas dan kematian sistemik yang berkembang di seluruh dunia. Di antara

mereka, riketsia, infeksi WNV, demam dengue dan chikungunya baru-baru ini telah

dikaitkan dengan berbagai manifestasi okular, termasuk uveitis anterior, retinitis,

korioretinitis, rvaskulitis retina, dan keterliabtan saraf optic. Diagnosis klinis yang

tepat dari setiap penyakit menular ini terutama didasarkan pada data epidemiologi,

sejarah, gejala sistemik dan tanda-tanda, dan pola keterlibatan okular. Diagnosis

biasnaya dikonfirmasi oleh deteksi antibody spesifik dalam serum dan PCR, pada

kasus tertentu. Pemeriksaan mata secara sistematis, emnunjukkan temuan yang cukup

khas, dapat membantu menentukan diagnosis klinis awal dari infeksi sistemik

spesifik, selagi menunggu hasil serologi.

Keterlibatan okular biasanya dapat sembuh sendiri, tetapi dapat juga menyebabkan

gangguan penglihatan yang menetap. Doksisiklin adalah pilihan pengobatan untuk

penyakit riketsia. Saat ini tidak ada pengoabtan khusus yang terbukti untuk penyakit

arboviral, terapi sebagian besar adalah suportif. Vaksinasi masih dalam tahap

penelitian, dan pencegahan termasuk langkah-langkah umum untuk mengurangin

vector, meningkatkan proteksi personal masih menjadi yang terutama untuk

pengendalian penyakit.

11