Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KELENGKAPAN BERKAS
DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU 2020/2021 TAHAP III
SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO
1. MENGISI FORMULIR PESERTA DIDIK
2. MENGISI FORMULIR FORMAT A
3. MENGISI FORMULIR FORMAT B
4. MENGISI FORMULIR FORMAT C
5. MENGISI FORMULIR FORMAT D
6. MENGISI FORMULIR FORMAT E
7. MENGISI ANGKET PERHATIAN ORANG TUA DAN PEMINATAN
8. FOTO COPY SKHUN
9. PAS FOTO BERWARNA 3 x 4 (4 lembar)
10. DAFTAR/ SLIP GAJI/ SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
11. FOTO COPY RAPORT KELAS 7 – 9 (hanya yang berisi nilai)
12. REKOMENDASI GURU BK SMP
13. FOTO COPY KARTU KELUARGA
14. FOTO COPY KIP atau KPS (jika punya)
15. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN
16. PRINT OUT BUKTI DITERIMA DI SMAN 2 PROBOLINGGO
Catatan:
Poin 1 s.d 7 Form disiapkan oleh sekolah, bisa didownload
Foto copy kelengkapan berkas masing-masing rangkap 1
Semua kelangkapan berkas daftar ulang dimasukkan dalam map file plastik berwarna merah (seperti contoh)
Semua Berkas dimasukkan dalam map snail heter warna merah. Seperti contoh:
ANGKET BUKU INDUK
A. KETERANGAN DIRI SISWA
1. Nama Lengkap Siswa : .........................................................
Nama Panggilan : .........................................................
2. NISN : .........................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................
4. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Kewarganegaraan : .........................................................
7. Status Anak : .........................................................
8. Anak ke berapa : .........................................................
9. Jumlah Saudara Kandung : .........................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : .........................................................
11. Jumlah Saudara Tiri (jika ada) : .........................................................
12. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : .........................................................
13. Bahasa Sehari-hari di Rumah : .........................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
14. Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan : .........................................................
b. Desa/Kelurahan : .........................................................
c. Kecamatan : .........................................................
d. Kota : .........................................................
e. Propinsi : .........................................................
15. Nomor Telepon/HP : .........................................................
16. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/Kost:.................................................
17. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah :.........................................................
C. KETERANGAN KESEHATAN
18. Goloran Darah : .........................................................
19. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................
20. Kelainan Jasmani : .........................................................
21. Tinggi dan Berat Badan : .........................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
22. Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : .........................................................
b. Tanggal & Nomor STTB/STL : .........................................................
c. Lama Belajar : .........................................................
23. Pindahan:
a. Dari Sekolah : .........................................................
b. Alasan Pindah : .........................................................
24. Diterima di Sekolah ini pada
a. Di kelas : .........................................................
b. Kelompok : .........................................................
c. Tanggal : .........................................................
E. KETERANGAN AYAH KANDUNG
25. Nama Lengkap : .........................................................
26. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................
27. Agama : .........................................................
28. Kewarganegaraan : .........................................................
29. Pendidikan : .........................................................
FORMAT A
30. Pekerjaan (Sebutkan Jenisnya) : .........................................................
31. Penghasilan Per Bulan : .........................................................
32. Alamat :
a. Alamat Rumah : .........................................................
b. Nomor Telepon / HP : .........................................................
c. Alamat Kantor : .........................................................
33. Masih Hidup / Meninggal Dunia : .........................................................
F. KETERANGAN IBU KANDUNG
34. Nama Lengkap : .........................................................
35. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................
36. Agama : .........................................................
37. Kewarganegaraan : .........................................................
38. Pendidikan : .........................................................
39. Pekerjaan (Sebutkan Jenisnya) : .........................................................
40. Penghasilan Per Bulan : .........................................................
41. Alamat Rumah / Telp/ HP : .........................................................
42. Masih Hidup/Meninggal Dunia
G. KETERANGAN WALI
43. Nama Lengkap : .........................................................
44. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................
45. Agama : .........................................................
46. Kewarganegaraan : .........................................................
47. Pendidikan : .........................................................
48. Pekerjaan (Sebutkan Jenisnya) : .........................................................
49. Penghasilan Per Bulan : .........................................................
50. Alamat Rumah / Telp/ HP : .........................................................
51. Masih Hidup/Meninggal Dunia : .........................................................
H. KEGEMARAN SISWA
52. Kesenian : .........................................................
53. Olahraga : .........................................................
54. Organisasi/ Kemasyarakatan : .........................................................
55. Lain-lain : .........................................................
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
56. Menerima Bea Siswa
a. Tahun................/Kls................/Dari...........................
b. Tahun................/Kls................/Dari...........................
c. Tahun................/Kls................/Dari...........................
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI
57. Melanjutkan Pendidikan Ke :
58. Akan Bekerja Di Instansi :
59. Gaji yang diinginkan :
Mengetahui
Orang Tua/Wali Peserta Didik
................................................
Probolinggo, Juni 2020 Peserta Didik Yang bersangkutan
...................................................
FORMULIR DAFTAR ULANG
PESERTA DIDIK BARU KELAS X SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO Jalan Ki Hajar Dewantara 1 Probolinggo 62193
1. Nama Siswa :......................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................
4. Agama : ......................................................
5. Anak ke berapa : ......................................................
6. Jumlah Saudara Kandung : ......................................................
7. Jumlah Saudara Tiri (Jika Ada) : ......................................................
8. Bahasa sehari-hari : ......................................................
9. Alamat : ......................................................
10. Jarak dari rumah ke sekolah : ......................................................
11. Ke sekolah dengan (lingkari) : a. Kendaraan Umum
b. Kendaraan Pribadi
1. Mobil
2. Sepeda Motor
3. Sepeda
c. Jalan Kaki
12. Tinggi/berat badan/gol darah : ......................................................
13. Asal Sekolah : ......................................................
14. Tamat SLTP
a. Nomor STL : ......................................................
b. Jumlah NUN : ......................................................
15. Nama Orang Tua/Wali : ......................................................
16. Alamat Orang Tua/Wali : ......................................................
17. Pekerhaan Orang Tua/Wali : ......................................................
18. Penghasilan Orang Tua/wali yang
Menanggung pendidikan rata-rata
Perbulan : ......................................................
19. Keterangan lain-lain : ......................................................
Probolinggo, Juni 2020 Siswa yang bersangkutan,
.............................. Tanda tangan dan Nama Terang
FORMAT B
SPECIMEN/ CONTOH TANDA TANGAN
PESERTA DIDIK, ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
1. Nama lengkap siswa : .....................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
4. Agama : ....................................................................
5. Nama Orang Tua / Wali : ....................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : .....................................................................
7. Alamat Orang Tua / Wali : .....................................................................
8. Nomor Telepon / Hp :......................................................................
9. Nomor induk siswa (Diisi oleh Panitia): ...........................................................
10. Contoh Tanda tangan
TANDA TANGAN ORANG TUA
TANDA TANGAN WALI SISWA
TANDA TANGAN SISWA
AYAH : ...................................... Nama Terang
................................... Nama Terang
Ibu : .................................... Nama Terang
..................................... Nama Terang
.......................................... Nama Terang
Catatan :
1. Mohon ditulis dengan huruf balok
2. Tanda tangan di surat ijin, surat pemberitahuan yang ada hubungannya dengan tanda
tangan yang tercantum dalam specimen tersebut HARUS SAMA.
*) Coret yang tidak perlu
FORMAT C
Lampiran 1 : Edaran direktur Jendral pendidikan dasar dan menengah
Departemen pendidikan nasional
Nomor : 4484/ C/ PP/ 2000 Tanggal 12 juni 2000
SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH ATAS
1. Nama Lengkap : ....................................................................
2. Tempat Tanggal lahir : ....................................................................
3. Jenis kelamin : ....................................................................
4. Agama : ....................................................................
5. Nomor pendaftaran : ....................................................................
6. Diterima di kelas : ....................................................................
7. Nama Orang Tua : ...................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................
9. Agama Orang Tua : ....................................................................
10. Nama Wali : ....................................................................
11. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali: .................................................................
13. Alamat Orang Tua / Wali : ....................................................................
14. No. Telp./ HP : ....................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, Menyatakan bahwa selama menjadi peserta
didik, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah,
pelaksanaan wiyata mandala, OSIS dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama (sesuai dengan agama yang dianut peserta didik)
5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui / disetujui Orang Tua / Wali
Probolinggo, Juni 2020
Mengetahui / menyetujui
Orang tua / wali *) Yang Membuat Penyataan
....................................... ........................................
Nama Orang tua / Wali Nama Terang Calon Peserta Didik
*) Coret yang tidak perlu
FORMAT D
DATA PESERTA DIDIK UNTUK OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO TAHUN PELAJARAN 2020/2021
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap : ................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : ................................................................
3. Agama : ................................................................
4. Nama Orang Tua / Wali : ................................................................
5. Alamat lengkap Peserta Didik : ............................................................
6. Alamat Kos di Prob (JIKa ada) : ............................................................
7. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ........................................................
8. Ke Sekolah dengan kendaraan : ...........................................................
B. KETERANGAN KESEHATAN
9. Berat Badan : ................................................................
10. Tinggi Badan : ................................................................
11. Golongan Darah : ................................................................
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
12. Asal Sekolah
a. SMP/MTs : ................................................................
b. NUN : ................................................................
D. KETERANGAN KEGEMARAN / BAKAT
Pilih salah satu atau dua kegiatan ekstrakurikuler dibawah ini dengan melingkari pilihan
anda :
a. Pramuka f. Jurnalistik dan fotografi
b. PMR g. Sepak Bola/ Futsal
c. KIR h. Musik
d. Bola Voli i. Seni tari
e. Basket j. Olimpiade : Matematika Ekonomi
Fisika Astronomi
Kimia Komputer
Biologi Geografi
E. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH SELAMA DI SMP
No JENIS KEGIATAN PERINGKAT TINGKAT
1
2
3
4
Probolinggo, Juni 2020
Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua / Wali *) Peserta Didik Yang Bersangkutan
.................................... .........................................
Nama Orang tua / Wali Nama Terang Calon Peserta didik
*) Coret yang tidak perlu
Format E
SURAT PERNYATAAN SISWA
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
DAN UNDANG – UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Yang bertandantangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai siswa SMA Negeri 2 Probolinggo akan setia
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
syarat daftar ulang di SMA Negeri 2 Probolinggo tahun pelajaran 2020/2021.
Probolinggo, Juni 2020
Yang membuat pernyataan
(…………………………………..)
Materai
6000
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENEGAH ATAS NEGERI 2 PROBOLINGGO
Jalan Ki Hajar Dewantara 1 Probolinggo Telp/Fax (0335) 423196
Website : www.sman2-pbl.sch.id, E-mail: [email protected]
PROBOLINGGO Kode Pos : 67213
ANGKET PERHATIAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK BARU
A. Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan
peminatan belajar bagi putra-putri Bapak/Ibu. Informasi/ data ini akan dipergunakan
sebagai bahan pertimbangan penempatan pilihan peminatan bagi putra-putri Ibu Bapak
di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan harapan dan
perhatian Bapak/Ibu, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir putra-
putri Bapak/Ibu dimasa yang akan datang. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
mengabulkan harapan Bapak/Ibu .
B. Petunjuk pengisian
1. Bacalah secara teliti
2. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.
C. Pertanyaan-pertanyaan
1. Identitas Ayah
a. Nama lengkap : ………………………………………
b. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………
c. Agama : ……………………………………
d. Alamat tempat tinggal : ………………………………………
e. Pendidikan terakhir : ……………………………………………
f. Pekerjaan : …………………………………………
g. Jabatan : ………………………………………………
2. Identitas Ibu
a. Nama lengkap : ………………………………
b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
c. Agama : ……………………………………
d. Alamat tempat tinggal : ……………………………
e. Pendidikan terakhir : …………………………………
f. Pekerjaan : ……………………………………
g. Jabatan : ……………………………………….
3. Identitas Wali ( penanggung biaya pendidikan)
a. Nama lengkap : ………………………………………..
b. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………..…
c. Agama : ………………………………………
d. Alamat tempat tinggal : ……………………………….………
e. Pendidikan terakhir : ……………………………………..…
f. Pekerjaan : ……………………………………..…
g. Jabatan : ……………………………………..…
4. Program peminatan yang kami harapkan adalah : (beri tanda silang yang dipilih)
4.1. Peminatan Bahasa sebagai pilihan ke ……………………………
4.2. Peminataan MIPA sebagai pilihan ke ……………………………..
4.3. Peminatan Ilmu Sosial sebagai pilihan ke………………………….
5. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah : (beri tanda
silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. bekerja sambil kuliah
b. bekerja sebagai ………………………………………………
c. kuliah di ……………………………………………………….
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami
e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan YME.
6. Kebutuhan fasilitas belajar putra kami selama di SMAN 2 Probolinggo :
a. seluruhnya dapat kami penuhi
b. sebagian besar dapat kami penuhi
c. sebagaian kecil kami penuhi
d. kami kesulitan untuk memenuhi
7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut :
a. Ruang belajar : ya / tidak*)
b. Buku pelajaran : ya / tidak*)
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak*)
d. Alat komunikasi : ya / tidak*)
e. Laptop : ya / tidak*)
f. Jaringan internet : ya / tidak*)
g. Transpotasi ke sekolah : jalan kaki, diantar jemput, sepeda, sepeda motor,
angkutan umum*)
h. Uang saku : ya / tidak*)
i. ………………………………………………………..
*)coret yang tidak perlu
8. Selama putra kami belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajarnya di luar sekolah,
adalah :
a. kami dampingi sendiri di rumah
b. didampingi guru privat di rumah
c. mengikuti bimbingan belajar
d. belajar mandiri
e. belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. ………………………………………………..
Demikian isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan keadaan
kami.
Probolinggo, ………………….
Orang tua/ wali peserta didik
( ……………………………….)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENEGAH ATAS NEGERI 2 PROBOLINGGO
Jalan Ki Hajar Dewantara 1 Probolinggo Telp/Fax (0335) 423196
Website : www.sman2-pbl.sch.id, E-mail: [email protected]
PROBOLINGGO Kode Pos : 67213
ANGKET PEMINATAN BELAJAR PESERTA DIDIK BARU
A. Pengantar.
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda
terhadap pendidikan dan keahlian yang Anda inginkan. Informasi/ data yang anda
sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan
penempatan pilihan bidang keahlian diri Anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara
hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan
berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan
Yang Maha Esa.
B. Petunjuk Pengisian:
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.
C. Pertanyaan-pertanyaan.
1. Identitas diri
a. Nama lengkap : ………………………………………………………
b. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………
e. Asal sekolah : …………………………………………………………
f. Status sekolah asal : ……………………………………………………
g. Bulan/ Tahun masuk sekollah SMP/MTs : …………………………………………
h. Bulan/ Tahun lulus sekollah SMP/MTs : …………………………………………
2. Peminatan belajar
Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1, 2 atau 3 pada kolom pilihan dan
tulislah alasan Anda memilih peminatan belajar tersebut.
Angka 1 berarti pilihan pertama,
Angka 2 berarti pilihan ke dua
No. Peminatan Pilihan Alasan memilih
1 Matematika dan Sains
(Matematika, Biologi,
Fisika,Kimia)
2 Sosial (Geografi,
Sejarah, Sosiologi
dan Ekonomi)
3 Bahasa ( Bahasa dan
Sastra Indonesia,
Bahasa dan Sastra
Inggris, Bahasa dan
Sastra Asing lainya/
Bhs. Jerman,
Antropologi)
3. Minat mata pelajaran :
Tulislah 5 (lima) matapelajaran yang disenangi (urutkan dari yang paling disenangi,
dan tidak harus 5 matapelajaran )
No. Nama Matapelajaran Alasan disenangi
1.
2.
3.
4.
5.
4. Minat Kelompok Belajar cepat (KBC)
Terkait Program Kurikulum SKS (Sistem Kredit Semester), apakah Anda
menginginkan belajar di SMA 2 Probolinggo:
A. 2 (Dua) Tahun.
B. 3 (Tiga) Tahun.
5. Minat pekerjaan :
Tulislah 3 (tiga) jenis pekerjaan yang disenangi ( urutkan dari yang paling disenangi).
No Nama pekerjaan Alasan disenangi
1.
2.
3.
6. Minat studi lanjut ke Perguruan Tinggi
Tulislah 5 (lima) nama program studi yang disenangi ( urutkan dari yang paling
disenangi dan tidak harus 5).
No. Nama Program Studi Alasan dipilih
1.
2.
3.
4.
5.
Probolinggo, ………………
Peserta didik
(…..………………………)
KELENGKAPAN BERKAS
DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU 2020/2021
SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO
TAHAP 3
NO BERKAS ADA TIDAK
ADA
1 FORMULIR PESERTA DIDIK
2 FORMAT A
3 FORMAT B
4 FORMAT C
5 FORMAT D
6 FORMAT E
7 FOTO COPY SKHUN
8 PAS FOTO BERWARNA 3 x 4 (4 lembar)
9 DAFTAR/ SLIP GAJI/ SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN ORANG TUA
10 FOTO COPY RAPORT KELAS 7 - 9
11 REKOMENDASI GURU BK SMP
12 FOTO COPY KARTU KELUARGA
13 FOTO COPY KIP atau KPS (jika punya)
14 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN
JADWAL KEGIATAN DAFTAR ULANG
1. Tgl. 19 – 20 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Semionline
2. Tgl. 25 – 26 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online
3. Tgl. 29 – 30 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online Nilai Rapot
Probolinggo, Juni 2020
Panitia PPDB
………………………………….
KELENGKAPAN BERKAS
DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU 2020/2021
SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO
TAHAP 3
NO BERKAS ADA TIDAK
ADA
1 FORMULIR PESERTA DIDIK
2 FORMAT A
3 FORMAT B
4 FORMAT C
5 FORMAT D
6 FORMAT E
7 FOTO COPY SKHUN
8 PAS FOTO BERWARNA 3 x 4 (4 lembar)
9 DAFTAR/ SLIP GAJI/ SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN ORANG TUA
10 FOTO COPY RAPORT KELAS 7 - 9
11 REKOMENDASI GURU BK SMP
12 FOTO COPY KARTU KELUARGA
13 FOTO COPY KIP atau KPS (jika punya)
14 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN
JADWAL KEGIATAN DAFTAR ULANG
1. Tgl. 19 – 20 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Semionline
2. Tgl. 25 – 26 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online
3. Tgl. 29 – 30 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online Nilai Rapot
Probolinggo, Juni 2020
Panitia PPDB
………………………………