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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
“ EXPERIENCIA DEL CÁNCER DE MAMA MASCULINO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA”
TESIS QUE PRESENTA
DR. PABLO CÉSAR IGLESIAS GONZÁLEZ
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE
IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA
ASESORES: ASESOR CLÍNICO:
DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO MÉDICO RADIO-ONCÓLOGO INCan
ASESOR CLINICO:
DRA. LESVIA OLIVIA AGUILAR CORTAZAR MÉDICO RADIO-ONCÓLOGO
INCan
MÉXICO, D.F. OCTUBRE 2013
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REGISTRO NACIONAL DE TESIS DE ESPECIALIDAD
Delegación Unidad de INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
Adscripción ___________________
____________________________________ Autor Apellido paterno
IGLESIAS Materno GONZÁLEZ Nombre PABLO CÉSAR ____________
_____________ _____________________ Matrícula Especialidades IMAGEN
E INTERVENCIÓN EN MAMA __________________
_________________________________ Fecha Grado. 28/02/2014 No. de
Registro ___________________ _________________________________
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“EXPERIENCIA DEL CÁNCER DE MAMA MASCULINO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ”
Resumen Introducción: El cáncer de mama masculino es una rara
enfermedad, la cual , representa el 0.7% del total de todos los
canceres de mama y es responsable del 0.1% de las muertes por
cáncer en hombres. En los últimos 25 años su incidencia ha
aumentado un 26%, de 0.86 a 1,08 por 100.000 habitantes. La edad
media de diagnóstico es 67 años, y menos del 6% de los casos
ocurren en hombre menores de 40 años. El retraso en el diagnóstico
es muy común debido a la ignorancia de la presentación de esta
enfermedad en el hombre, por lo que el diagnóstico ocurre en la
mayoría de los casos en una etapa clínica III o IV. La gran mayoría
de los tumores son de origen ductal, siendo el 10% carcinoma in
situ. El tratamiento es multimodal: mastectomía con disección
axilar o determinación de ganglio centinela, y de acuerdo a los
factores de pronostico se administrara radioterapia y
hormonoterapia/quimioterapia. Objetivo General: Demostrar la
experiencia imagenológica y clínica y que la incidencia del Cáncer
de mama en pacientes masculinos en el Instituto Nacional de
Cancerología ha incrementado a la par como en el resto del mundo la
bibliografía reciente lo refiere. Diseño del Estudio:
Retrospectivo, transversal y observacional. Se seleccionarán previa
valoración de criterios de inclusión y exclusión, los resultados
histopatológicos del expediente electrónico del Instituto Nacional
de Cancerología de los pacientes que previamente se seleccionen de
los datos estadísticos del servicio de Imagenología de las biopsias
realizadas en el periodo de Enero 2010 a Diciembre del 2013 con
diagnóstico de Ca. de mama en pacientes masculinos. Posteriormente
se revisarán los archivos de imagen (MG y US) en el PACS del
Instituto a manera de obtener datos de interés epidemiológico.
Conclusión: La incidencia de Ca. de mama en nuestro país es similar
a la reportada en el mundo, alrededor de 0.1 a 1.1% de total de
todos los tumores en el hombre. En este estudio se encontró una
edad promedio de presentación del cáncer de 66,7 años, siendo el
Carcinoma ductal infiltrante la extirpe histológica mas frecuente
con un 66%. El 66% de los tumores fueron de grado intermedio, así
como el mismo porcentaje para las características fenotípicas
Luminal A. La mama derecha fue la mama mas afectada y la etapa
clínica IIA fue la etapa de presentación en el 55.5% de todos los
casos. Mastográficamente y ultrasonográficamente los nódulos fueron
los hallazgos imagenológicos mas frecuentemente encontrados, así
como la nodulación palpable la clínica mas representativa. Las
metástasis axilares se encontraron en el 22.2% de los pacientes al
momento del diagnóstico y en el mismo porcentaje, se encontraron
pacientes con otros tumores asociados. Palabras Clave: Reporte
histopatológico, MG (Mastografía), US (Ultrasonido), Cáncer de
mama, PACS ( Picture Archiving and Communication System).
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COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
NÚMERO DE REGISTRO
HOJA DE APROBACIÓN DE TESIS
_________________________________
DRA. SYLVIA VERONICA VILLAVICENCIO VALENCIA
SUBDIRECTORA DE EDUCACION MÉDICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA.
_________________________________
DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO
JEFE DE SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA
__________________________________
DRA. LESVIA OLIVIA AGUILAR CORTAZAR
MÉDICO ONCO-RADIÓLOGO ADSCRITO AL AREA DE IMAGEN E INTERVENCION
EN MAMA
DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
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ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. ANTECEDENTES
III. MARCO TEÓRICO
IV. JUSTIFICACIÓN
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
VI. HIPÓTESIS
VII. OBJETIVO
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS
IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS
X. RECURSOS PARA EL ESTUDIO
XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
XII. RESULTADOS
XIII. DISCUSION
XIV. CONCLUSIONES
XV. ANEXOS
1. CLASIFICACIÓN TNM, ESCALA SBR
2. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
XVI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
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AUTORES
Investigador Principal: Dr. Pablo César Iglesias González,
residente del curso de alta
especialidad en “ Imagen e intervención en mama “ en el
Instituto Nacional de
Cancerología (INCan).
Tutores Clínicos: Dra. Yolanda Villaseñor Navarro, jefe del
servicio de Radiología y
médico Radio-Oncólogo al servicio de Imagen e Intervención en
mama en el Instituto
Nacional de Cancerología (INCan).
Dra. Lesvia Olivia Aguilar Cortazar, médico Radio-Oncólogo
adscrito al servicio de
imagen e Intervención en mama en el Instituto Nacional de
Cancerología (INCan).
SERVICIO
Servicio de Radiología e Imagen del Instituto Nacional de
Cancerología (INCan).
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I. INTRODUCCION
El cáncer de mama masculino es una rara enfermedad, la cual ,
representa el
0.7% del total de todos los canceres de mama y es responsable
del 0.1% de las
muertes por cáncer en hombres. En los últimos 25 años su
incidencia ha
aumentado un 26%, de 0.86 a 1,08 por 100.000 habitantes. La edad
media de
diagnóstico es 67 años, y menos del 6% de los casos ocurren en
hombre
menores de 40 años.
Existen diversos factores de riesgo, los mas importantes son:
disfunción gonadal,
hiperestrogenismo, obesidad, ingesta elevada de alcohol; sin
embargo, la
ginecomastia no parece incrementar el riesgo. La presentación
mas común en
estos pacientes es la presencia de una masa palpable, sin
embargo, pueden
estar presentes el engrosamiento de la piel, la retracción del
pezón y en un 50%
la presencia de ganglio axilares palpables.
El retraso en el diagnóstico es muy común debido a la ignorancia
de la
presentación de esta enfermedad en el hombre, por lo que el
diagnóstico ocurre
en la mayoría de los casos en una etapa clínica III o IV. La
gran mayoría de los
tumores son de origen ductal, siendo el 10% carcinoma in situ.
El tratamiento es
multimodal: mastectomía con disección axilar o determinación de
ganglio
centinela, y de acuerdo a los factores de pronostico se
administrara radioterapia y
hormonoterapia/quimioterapia.
El tratamiento sistémico deriva de los grandes estudios
aleatorizados hechos en
la mujer.
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II. ANTECEDENTES
El cáncer mamario en hombres es una enfermedad rara e
infrecuente de
investigación limitada. El primer caso documentado fue descrito
en Inglaterra en
el siglo XIV por Jonh Ardene (1307-1392 ), esta condición causa
1% de todos los
carcinomas de mama y menos de 1% de las neoplasias malignas en
hombres. 16
En Estados Unidos, en el 2009, se reportaron 1.910 casos nuevos
de cáncer
mamario en hombres y 440 muertes por dicha condición, esta
entidad es
responsable de 0.1% de las muertes por cáncer en dicho sexo.
La incidencia anual de cáncer mamario en hombres en Estados
Unidos y Europa
es de 1 caso por 100.000 habitantes, su incidencia varia en
grupos geográficos y
étnicos. 1 Se ha reportado un mayor número de casos en África
(Uganda y
Zambia), con unas tasas de incidencia anual de 5 y 15%,
respectivamente, esto
puede deberse a los trastornos hepáticos que condicionan
hiperestrogenismo,
como ocurre en la infección por virus de hepatitis B o C, lo
contrario se observa
en Japón donde hay menos de 5 casos por millón de habitantes.
Durante años la
incidencia del cáncer de mama en el hombre había permanecido
estable, sin
embargo actualmente parece haber un incremento substancial de
0.86 a 1.06,
por 100.000 habitantes en los últimos 26 años. 1,2.
El cáncer mamario en hombres es mas prevalente en judíos, el
grupo con mayor
incidencia de la enfermedad ( 2 a 3 casos por 100.000 al año ).
Dicha propensión
es el resultado de factores genéticos, específicamente, mutación
en el gen
BRCA2. En la mayoría de las poblaciones orientales blancas, la
proporción entre
cáncer mamario femenino y masculino es de 100:1, a diferencia de
la población
afroamericana de Estados Unidos, en la cual es de 100:1,4, y la
raza africana, en
la cual la proporción es de 100:6. El programa de seguimiento y
resultados
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(Surveillance, Epidemiology, and End Result, SEER ) del National
Cancer
Institute (NCI) de los Estados Unidos, demostró un incremento
del 26% en la
incidencia de cáncer mamario en hombres en el periodo
1973-1998.
La incidencia en el aumento del cáncer mamario con la edad visto
en las mujeres,
está ausente en los hombres. Debido a la ausencia de programas
de cribado en
hombres, el cáncer de mama masculino se diagnostica a edad mas
avanzada y
con una presentación clínica mas grave en comparación con las
mujeres, así
como con un mayor tamaño tumoral y afectación linfática mas
frecuente. La edad
media al diagnóstico de cáncer de mama en los hombres es 63,4
años. 1,3
La American Cancer Society estima que para el cáncer de mama en
hombres en
los Estados Unidos para el año 2013, 2240 nuevos casos de cáncer
de mama
invasivo serán diagnosticados en los hombres, 410 hombres
morirán a causa de
cáncer de mama. El cáncer de mama es aproximadamente 100 veces
menos
común en los hombres que en las mujeres. Para los hombres, el
riesgo de
contraer cáncer de mama es de 1en 1.000. El número de casos de
cáncer de
mama en hombres en relación con la población, ha sido bastante
estable durante
los últimos 30 años. El pronostico para los hombres con cáncer
de mama una vez
se pensó que era peor que para las mujeres, pero los estudios
recientes no han
encontrado que esto sea cierto. De hecho, los hombres y las
mujeres con la
misma etapa de cáncer de mama, tienen una perspectiva bastante
similar para la
supervivencia. 4
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II. MARCO TEÓRICO
La etiología del cáncer mamario en hombres no es clara. La
mayoría de los
afectados no tienen factores de riesgo asociados; no obstante,
en la patogenia se
han implicado factores genéticos, hormonales y ambientales. En
síndrome de
Klinefelter es el factor de riesgo mas fuerte para desarrollar
cáncer mamario en
hombres y ocurre en 1 de 1.000 hombres. Es un trastorno
autosómico dominante,
en que se hereda un cromosoma X adicional, lo que resulta en el
cariotipo
47XXY. Este síndrome se encuentra asociado a ginecomastia,
atrofia testicular,
altas concentraciones séricas de gonadotrofinas y bajo nivel de
testosterona. En
riesgo de desarrollar cáncer de mama en el síndrome de
Klinefelter es 20 a 50
veces mayor que en la población general. Este síndrome puede
estar presente en
3 a 7,5 % de los casos de cáncer mamario en hombres. 1
Síndromede Klinefelter. Este síndrome se encuentra
frecuentemente implicado en
el cáncer mamario en hombres . Su cariotipo 47 XXY ocurre en 1
de cada 1000
hombres, clínicamente los pacientes presentan un hábito eunuco,
ginecomastia,
testículos pequeños y niveles elevados de hormona folículo
estimulante. Cerca
del 4% de los pacientes con cáncer mamario en hombres tienen
este síndrome.
Se cree que este riesgo incrementado es debido a la
proliferación constante del
epitelio ductal, a la estimulación hormonal o a la
administración exógena de
testosterona, la cual es convertida a estrógenos en el tejido
adiposo periférico.
Síndrome de Cowden. Es una enfermedad autosómica dominante
caracterizada
por hamartomas, principalmente de la piel, mucosas y tiroides.
Está relacionado
con un riesgo de por vida de un 25-50% de desarrollar cáncer de
mama en las
mujeres afectadas, y carcinoma de la glándula tiroides. Esta
enfermedad se
presenta en uno de cada 250,000 personas, y se debe a una
mutación en el gen
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supresor PTEN. Han sido reportados 2 casos de cáncer mamario en
hombres
relacionados con este síndrome, que presentaban mutaciones en la
línea
germinal del PTEN . CHEK2. Es una proteína que regula el ciclo
celular, al igual
que BRCA 1 y 2, se encarga de “verificar” la reparación del DNA,
mutaciones en
esta cinasa incrementan el riesgo en 10 veces de presentar
cáncer mamario en
hombres. 2
El cáncer mamario masculino, puede resultar de la predisposición
de mutaciones
de línea germinal en el BCR2 y, con menor frecuencia del BCRA1.
Mutaciones
del BRC2 dentro de las familias, indica una probabilidad de
desarrollar cáncer de
mama masculino de 60 a 70%, mientras que las mutaciones del
BRCA1 varia de
entre 10 a 16%. La frecuencia de encontrar mutaciones en BRCA2 y
BRCA1 son
diferentes en la diversidad étnica de población, van del 4 al
40% para el BRCA2 y
solo 4% para el BRCA1. Las mutaciones de BCRA1 y BRCA2 han
sido
identificadas en países específicos o grupos étnicos, sobre todo
en poblaciones
genéticamente aisladas tales como los Islandenses y los judíos
Ashkenazi. En
Islandia, la mutación del BCRA2 esta implicada en el 40% de
todos los canceres
de mama en el hombre. La mutación del gen BRCA2, actualmente
es
considerada como el principal factor de riesgo genético para
desarrollar cáncer de
mama en el hombre. La edad media al diagnostico del cáncer de
mama en
portadores de la mutación del BRCA2 es 58,8 años.
Hay evidencia que apoya la implicación de mutación en CHEK2 para
el
desarrollo de cáncer de mama en el hombre, un punto de control
del ciclo celular
que juega un papel en la reparación del ADN. Se ha estimado que
mutaciones en
CHECK2, confieren un riesgo aumentado de hasta 10 veces, en
hombres no
tienen mutaciones de BRCA1 y BRCA2. El Gen AR, un gen que
codifica al
receptor de Andrógeno, se ha sugerido que desempeña un papel en
la
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predisposición al desarrollo de cáncer de mama masculino, pero
no parecen
contribuir de manera significativa al desarrollo del mismo. El
gen CYP17, que
codifica para el citocromo P540c17, es una enzima que esta
involucrada en la
síntesis de estrógenos y variantes de andrógenos. Su mutación se
ha relacionado
con un mayor riesgo para el desarrollo del cáncer de mama en
hombres. 3
La exposición a la radiación, el alcohol, la enfermedad
hepática, el tratamiento
estrogénico, la obesidad, las condiciones testiculares son otros
factores de riesgo
para el desarrollo de cáncer de mama masculino. Algunos informes
han sugerido
un aumento del riesgo en los hombres que trabajan en ambientes
calurosos, tales
como fábricas de acero. Esto puede deberse a la exposición a
altas temperaturas
por mucho tiempo, periodos en los que se ven afectados los
testículos, que a su
vez, afectarían los niveles de hormonales. Los hombres muy
expuestos a los
humos de gasolina también tienen un incremento en el riesgo.
4
La presentación mas común del cáncer de mama en el hombre es la
presencia de
una masa palpable. El engrosamiento de la piel y la retracción
del pezón también
pueden estar presentes. Se ha encontrado la presencia de
adenopatías axilares
palpable en el 50% de los casos.
CARACTERISTICAS MAMOGRAFICAS:
Aproximadamente el 85% de los canceres primarios de mama
masculinos son
carcinomas ductal invasores. En la mamografía se presentan como
masas
irregulares de alta densidad de contornos bien definidos. Los
márgenes suelen
ser espiculados, lobulados o microlobulados. La mayoría de los
canceres de
mama en los hombres , surgen del centro de los conductos y
tienen una
disposición retroaereolar. Se pueden semejar a una ginecomastia,
sin embargo la
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ubicación excéntrica no suele ser típico de la ginecomastia y
debe ser
sospechosa de malignidad. Las microcalcificaciones son
observadas con menos
frecuencia en los hombres en comparación con la mujeres, se
producen
principalmente en los componentes tumorales del carcinoma ductal
in situ, que no
se presenta con frecuencia en los cánceres de mama masculinos.
La retracción
de la piel, el engrosamiento cutáneo y el aumento de la
trabeculación son signos
secundarios útiles y que traducen un mal pronostico. 5,6
Existe poca experiencia con el uso de la mastografía, de acuerdo
a Vetto7, la
mamografía no demuestra un beneficio en pacientes menores de 50
años, este
estudio reportó un alto porcentaje de falsos positivos, debido a
ginecomastia y
quistes epidérmicos. En el varón sano las principales
características son: un halo
radio lúcido (grasa) con algunas bandas de tejido conectivo o
ductal que se
extiende desde el pezón. La ginecomastia se observa como una
masa triangular
o redondeada de bordes definidos en forma de flama, de mayor
densidad,
bilateral y simétrica en la región retroareolar. La mastografía
es una técnica
diagnóstica efectiva con una sensibilidad y especificidad del
90%. El cáncer esta
caracterizado por una tumor bien definido, con márgenes
espiculados, lobulado y
acentuado por distorsión en la arquitectura, las
microcalcificaciones son menos
comunes en el hombre que en la mujer, pero cuando están
presentes, son largas,
redondas y dispersas. 2,7
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS:
Suelen presentarse como masas hipoecoicas, de orientación no
paralela, de
márgenes angulados, microlobulados o espiculados. Se pueden
observar algunas
microcalcificaciones puntiformes de alta densidad y presentan
sobra acústica
posterior, sin embargo, esta ultima característica , no es útil
para distinguir
lesiones benignas frente a malignas, ya que se han encontrado
neoplasias que
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por el ultrasonido no muestran ninguna característica acústica
posterior. La
ultrasonografía es útil en la evaluación de las masas
sospechosas. Una masa
retroaereolar en la mamografía, puede ser vista claramente
excéntrica posterior a
pezón por el ultrasonido, el engrosamiento de la piel y la
retracción del pezón
pueden ser también fácilmente valorados por ultrasonido. El
ultrasonido, también
es útil para valorar lesiones localizadas en el tercio
posterior, las cuales, pueden
ser difíciles de valorar por mastografía. Al evaluar una lesión
mamaria
sospechosa, el ultrasonido de la región axilar se debe de
realizar de forma
rutinaria. Los ganglios linfáticos axilares, se encuentran
afectados hasta en un
50% de los pacientes con cáncer de mama. Otros investigadores,
han también
documentado que el cáncer de mama suele presentarse como masas
complejas,
las cuales tienen componente solido-quístico, y la mayoría de
ellas han reportado
ser carcinoma ductal papilar in situ. Por lo tanto, una masa
circunscrita en la
mamografía con componentes quísticos en la ecografía en un
paciente del sexo
masculino, debe ser considerada sospechosa de malignidad. 5
El ultrasonido no aporta mayor información ni ofrece ventaja
sobre la mastografía,
por lo que su uso es limitado básicamente a caracterizar mejor
la imagen en base
a su aspecto descriptivo. De acuerdo con diferentes autores la
biopsia con
aspiración con aguja fina (BAAF) es un método adecuado para la
toma de
muestras, pero tiene un gran porcentaje de falsos positivos,
debido a la
hiperplasia epitelial. Sin embargo, es preferible tomar la
biopsia con aguja de
corte ante cualquier lesión sospechosa. La opción entre una u
otra deberá
basarse en la práctica y experiencia institucional de cada
centro. No existe un
consenso sobre la ruta diagnóstica ante un hombre con tumor en
la mama,
debido al escaso tejido mamario y a la rareza de la enfermedad.
2,7,8,9
-
MARCADORES TUMORALES
Las variables pronosticas están bien definidas en el cáncer de
mama en la mujer,
y estas incluyen: tamaño del tumor, compromiso ganglionar, tipo
histológico,
grado nuclear y receptores hormonales. Se conocen marcadores
tumorales en el
cáncer de mama en la mujer ya establecidos y que aun siguen en
investigación,
estos son protooncogenes ( por ejemplo p53 y HER-2/neu ),
proteínas
reguladoras del ciclo celular ( por ejemplo ciclina D1 y MIB-1 )
y marcadores de
apoptosis ( por ejemplo bcl-2 y bax ), los cuales, han dado
lugar a conocimientos
acerca de la biología de la enfermedad y la utilización de los
mismos como
marcadores pronósticos. La historia natural del cáncer de mama
en el hombre en
estudios recientes ha mostrado que la presencia de marcadores
moleculares y su
significado pronostico en varones comparado con el carcinoma de
mama en las
mujeres es limitado. Los carcinomas de mama masculinos surgen en
un diferente
medio hormonal en comparación con la mujer, pero parecen
comportarse de
manera similar . 10
HISTOPATOLOGIA
Alrededor del 90% de todos los tumores de mama masculinos son
carcinomas
ductales invasivos. La mama carece de UDLT ( Unidad
ductolobulillar terminal ),
menos que el hombre se exponga a altas dosis endógenas y/o
estrógenos
exógenos, puede desarrolla en un 1,5% carcinomas lobulillares.
El carcinoma
lobulillar el hombres se ha asociado a síndrome de Klinefelter.
El carcinoma
ductal in situ y lobulillar in situ representan casi el 10% de
todos los carcinomas
en la mama masculina. La gran mayoría de los cáncer mamarios en
hombres son
de bajo grado ( 68-78% ). Los receptores de estrógeno son mas
frecuentes que
los de progesterona ( 80-90% vs 73-81%). La proporción
hormona-receptor
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incrementa su expresividad con la edad, como sucede en el sexo
femenino. La
expresión de los receptores de andrógenos va en rangos de 39-95%
de acuerdo
con lo reportado en la literatura. En relación a protocogen
HER2/neu, se debe de
tener en cuenta que es menos probable su expresión en los
hombres (
aproximadamente un 5%), sin embargo en estudios recientes de
inmunohistoquímica, se encontró un 15% de sobreexpresión en los
canceres de
mama masculinos. Los canceres de mama que tienen mutacion del
BRCA2,
parecen estar relacionados con la sobreexpresión de HER2/neu , y
estos, tienen
grados histológicos altos. Estos datos sugieren que las
características fenotípicas
especificas de un comportamiento agresivo, están asociados a
carcinomas
ligados a mutaciones de BRCA2. 3,11,12
TRATAMIENTO
CIRUGIA
Como ocurre en la mujer, el tratamiento durante muchos años fue
la mastectomía
radical, sin embargo, recientemente se ha optado por
tratamientos menos
radicales como la mastectomía radical modificada y la
mastectomía simple, sin
observarse un detrimento en la supervivencia .La escisión amplia
en el hombre
siempre se acompaña de resección del complejo areola pezón
debido a la
pequeña cantidad de tejido mamario, además de no ser el mejor
método para el
control local de la enfermedad. Para el cáncer de mama invasor,
la disección
ganglionar de la axila se realiza siempre. Existe controversia
para el uso del
ganglio centinela en pacientes con ganglios clínicamente
negativos. Esta técnica
ha demostrado ser factible y exitosa en hombres como ocurre en
mujeres y
probablemente llegue a ser un procedimiento de rutina en el
futuro.
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RADIOTERAPIA
La radioterapia loco-regional adyuvante ha sido administrada con
mayor
frecuencia en hombres que en mujeres, probablemente debido a que
el
diagnóstico de la enfermedad se realiza en una etapa clínica más
avanzada, por
lo que se pensaba, que el comportamiento en hombres era más
agresivo.
No obstante, no hay evidencia clínica que etapa por etapa, el
pronóstico en
varones sea diferente al de las mujeres. En mujeres, la
radioterapia disminuye el
riego de recurrencia local en dos terceras partes de los casos y
mejora la
supervivencia. Las indicaciones del manejo postoperatorio con
radioterapia son:
tamaño tumoral, extensión a la piel, areola, músculo pectoral
mayor, número de
ganglios afectados, multifocalidad, alto grado tumoral, índice
de proliferación
elevado, extensión vascular peritumoral y márgenes quirúrgicos
positivos . Como
curre en la mujer, la dosis estándar de radioterapia es de 50 Gy
en 25 fracciones,
los campos de radioterapia son similares a los que se aplican a
la mujer. Las
indicaciones para radioterapia no deberán ser diferentes entre
hombres y
mujeres, ya que estudios retrospectivos han demostrado que la
radioterapia
postoperatoria en hombres también disminuye el porcentaje de
recurrencia loco-
regional a 5 años. 2,13,14,15.
TERAPIA SISTEMICA
El Tamoxifén (TAM) es generalmente aceptado como el manejo
estándar de la
terapia endocrina adyuvante en el cáncer de mama en el hombre.
El TAM mejora
la supervivencia en mujeres con cáncer de mama y receptores de
estrógenos
positivos. Debido a que el cáncer de mama en el hombre contiene
receptores
hormonales en 90% de los casos, el manejo hormonal adyuvante en
el hombre,
deberá ser una parte integral del tratamiento. Ningún ensayo
clínico sorteado ha
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evaluado la utilidad del TAM adyuvante en hombres, pero diversos
estudios
retrospectivos han comparado el desenlace de hombres manejados
con o sin
TAM adyuvante, Goss reportó una mejoría en el período libre de
enfermedad y en
la supervivencia global en hombres manejados con TAM adyuvante.
En otro
estudio se demostró que la administración de TAM durante un
período de uno a
dos años en pacientes con cáncer de mama etapa clínica II-III,
presentaron un
incremento en la supervivencia global. Mientras que los estudios
clínicos en la
mujer han demostrado que la duración óptima de manejo con TAM es
de 5 años,
probablemente los estudios mencionados previamente subestimaron
el beneficio
del manejo con TAM, ya que en ambos estudios, la duración del
tratamiento fue
menor a 5 años. Otras modalidades utilizadas con beneficio
potencial en este
escenario clínico son la orquiectomía y el uso de inhibidores de
aromatasa
combinados con ablación gonadal. El papel de la quimioterapia
adyuvante en el
hombre es aun más limitada, pero algunos datos justifican su
utilidad. El Instituto
Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, dio manejo con
ciclofosfamida,
metrotexate y 5 flourouracilo (CMF) a 24 pacientes con cáncer de
mama EC II
con ganglios negativos, la supervivencia global a 5 años en esta
cohorte de
pacientes fue de 80%, la cual fue mejor que los controles
históricos. La
experiencia del MD Anderson en los Estados Unidos fue la
siguiente: de 51
hombres con cáncer de mama tratados, 84% recibieron manejo
adyuvante, 6%
neoadyuvante y el 9% ambos tratamientos. En 81% de los pacientes
el manejo
fue a base de antracíclicos y el resto taxanos y CMF. La
supervivencia global a 5
años fue de 86% y 70%, para pacientes con ganglios positivos y
negativos,
respectivamente. En los pacientes que tuvieron ganglios
positivos, la
administración de quimioterapia adyuvante disminuyó el riesgo de
muerte (RM,
0.78), aunque esta diferencia no fue significativa. La
supervivencia global fue
mejor en los pacientes que recibieron manejo hormonal adyuvante
(RM, 0.45, p=
-
0.01). De los 11 pacientes con metástasis a la axila, que
recibieron manejo con
CMF adyuvante presentaron una supervivencia global a 5 años,
superior al 85%,
mejor que sus controles históricos. En una estudio descriptivo,
Wang-Rodríguez,
no encontró ninguna diferencia en los pacientes que recibieron
manejo adyuvante
(quimioterapia/radioterapia) comparado con aquellos que no
recibieron
tratamiento adyuvante independientemente de su etapa clínica,
este autor discute
que el beneficio probable no se observó debido al sesgo de
selección que había
en sus pacientes, ya que todos los pacientes recibieron
quimioterapia
independientemente de la presencia o ausencia de receptores
hormonales. El
papel de los taxanos o la densidad de dosis de la quimioterapia,
no ha sido bien
dilucidada. Es probable que estudios sorteados bien ponderados
no se realicen
nunca en hombres con cáncer de mama, pero debido a los
excelentes resultados
de la quimioterapia adyuvante observada en mujeres, y al
beneficio observado
con este tratamiento en los estudios descriptivos en el hombre,
se concluye que
se deberá ofrecer un manejo con quimioterapia adyuvante a los
hombres con
cáncer de mama con riesgo intermedio a alto de recurrencia,
especialmente
aquellos con ganglios positivos y receptores hormonales
negativos. Actualmente
no existe ningún reporte del beneficio de trastuzumab adyuvante
en pacientes
con CMH, sin embargo, debido al enorme beneficio demostrado en
mujeres (27-
30), este tratamiento deberá considerarse en hombres de alto
riesgo, con HER2
positivo. 2,14,15.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA
Durante décadas el manejo hormonal ha sido la piedra angular del
tratamiento en
pacientes con cáncer de mama metastásico en el hombre. Los
primeros manejos
utilizados fueron quirúrgicos: orquiectomía, adrenalectomía,
hipofisectomía.
Después de la0primera descripción de la orquiectomía por Farrow
en 1942, esta
-
modalidad de tratamiento llegó a ser estándar. Los pacientes que
responden a la
orquiectomía, tienen mayores probabilidades de responder a una
segunda línea
de manejo con adrenalectomía o hipofisectomia y de incrementar
su
supervivencia. La quimioterapia ofrece beneficio al paliar los
síntomas en
pacientes con refractariedad al manejo hormonal, el porcentaje
de respuesta
varía siendo tan baja como de un 13% para monodroga
(5-fluorouracilo) hasta
67% con poli quimioterapia (5-fluorouracilo, adriamicina y
ciclofosfamida).
PRONOSTICO
Los factores pronósticos más importantes son la etapa clínica
inicial y la
presencia de enfermedad ganglionar. La supervivencia global a 5
años es
alrededor del 40-65%, pero cuando la dividimos por etapa
clínica: a la etapa
clínica I, es del 75-100%, para la etapa II 50-80%, y para la
etapa III es del 30-
60%. Algunos estudios sugieren que el pronóstico de hombres y
mujeres con
cáncer de mama es distinto, sin embargo, cuando se compara etapa
por etapa
clínica entre los dos grupos, no existe ninguna diferencia entre
sexos.
Probablemente se observe un pronóstico adverso en el varón,
debido a la mayor
proporción de pacientes que se presenta en una etapa clínica más
avanzada. 2,15.
-
IV. JUSTIFICACION
El cáncer de mama masculino es una rara enfermedad, la cual ,
representa el
0.7% del total de todos los canceres de mama y es responsable
del 0.1% de las
muertes por cáncer en hombres. En los últimos 25 años su
incidencia ha
aumentado un 26%, de 0.86 a 1,08 por 100.000 habitantes. La edad
media de
diagnóstico es 67 años, y menos del 6% de los casos ocurren en
hombre
menores de 40 años.
En México , no se cuenta con una estadística actual y confiable
de esta
enfermedad, de que manera que es pertinente se realizar una
investigación
retrospectiva, descriptiva y transversal acerca de experiencia e
incidencia del
Cáncer de Mama masculino en un periodo de 3 años en el Instituto
Nacional de
Cancerología, una institución que es un vector de atención de
tercer nivel de
esta enfermedad en nuestro país, a manera de poder tener un
panorama de
cómo nos encontramos en relación con la enfermedad y que sirva
de paradigma
para futuras investigaciones pertinentes al tema, a manera de
contribuir en el
conocimiento universal acerca de su diagnóstico y
tratamiento.
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿ Cuál será la incidencia del Cáncer mamario en pacientes
masculinos en el
Instituto Nacional de Cancerología , el periodo comprendido de
Enero del 2010 a
Agosto del 2013?
VI. HIPÓTESIS
La incidencia del Cáncer mamario en pacientes masculinos en el
Instituto
Nacional de Cancerología ha incrementado en los últimos 26 años
en relación al
incremento mundial como lo documenta la literatura.
-
VII. OBJETIVO
OBJETIVO GENERAL
Demostrar la experiencia imagenológica y clínica y determinar
que la incidencia
del Cáncer de mama en pacientes masculinos en el Instituto
Nacional de
Cancerología ha incrementado a la par como en el resto del mundo
como la
bibliografía reciente lo refiere.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir la experiencia imagenológica y clínica y determinar
incidencia de
pacientes masculinos, que atendidos en el Instituto Nacional de
Cancerología en
el periodo comprendido entre Enero del 2010 a Agosto del 2013,
cuenten con
diagnóstico histopatológico de Cáncer de mama.
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS
1. DISEÑO DEL ESTUDIO:
Retrospectivo, Transversal y Observacional.
2. UNIVERSO DE TRABAJO:
Todos los reportes Histopatológicos del Expediente Electrónico,
así como
archivos de Imagen (MG y US) de pacientes masculinos con
diagnóstico de Ca.
de mama dentro del periodo comprendido de Enero del 2010 a
Agosto del 2013.
3. VARIABLES:
1) VARIABLES DEPENDIENTES
-
A) Nódulo
Definición Conceptual:
En medicina, se define como una pequeña agrupación de
células.
Definición Operacional:
Es una lesión ocupante de espacio de bordes convexos , que debe
de ser
visualizada por Mastografía en proyección MLO como en CC.
B) Asimetría
Definición Conceptual:
Carencia de simetría.
Definición Operacional:
En la mastografía, zona de densidad focal aumentada que carece
de bordes
convexos y que es vista en proyección tanto MLO como CC.
C) Distorsión de la arquitectura
Definición Conceptual:
Alteración de la arquitectura normal de cualquier elemento
másico.
Definición Operacional:
-
Zona en donde la arquitectura normal de la mama esta alterada
sin que se
observe la presencia de nódulos. Ello incluye líneas o
espiculaciones que se
irradian desde un punto, y retracción focal o desestructuración
del parénquima
adyacente. Puede ser observada por Mastografía y Ultrasonido.
Por mastografía
debe observarse tanto en MLO como en CC.
D) Calcificaciones
Definición Conceptual:
Depósito de sales de Calcio en los tejidos.
Definición Operacional:
Pequeñas imágenes puntiformes radioopacas, de diferentes
morfologías que se
encuentran solitarias o asociadas a nódulos, distorsiones o
zonas de asimetrías
en el parénquima mamario, las cuales se observan en proyecciones
MLO o CC.
E) Lesión heterogénea
Definición Conceptual:
Cambio anormal en la morfología o estructura del cuerpo humano,
el cual
presenta una heterogeneidad estructural de presentación.
Definición Operacional:
-
Lesión vista por Ultrasonido mamario, la cual se caracteriza por
ser de
componente sólido o quístico, así como presencia de
calcificaciones, márgenes
imprecisos y elementos acústicos posteriores.
F) Estadio Clínico
Definición Conceptual:
Es una estrategia para agrupar a los pacientes según la
extensión de su
enfermedad.
Definición Operacional:
Se clasificará en los siguientes estadios clínicos de acuerdo a
la clasificación
internacional TNM (ver Anexo).
a) Etapa Clínica 0 (Tis,N0,M0).
b) Etapa Clínica IA (T1b,N0,M0).
c) Etapa Clínica IB (T0,N1mi,M0 o T1b,N1mi,M0).
d) Etapa Clínica IIA (T0,N1c,M0 o T1b,N1c,M0 o T2,N0,M0).
e) Etapa Clínica IIB (T2,N1,M0 o T3,N0,M0).
f) Etapa Clínica IIIA (T0,N2,M0 oT1b,N2,M0 o T2,N2,M0 o
T3,N1,M0)
g) Etapa Clínica IIIB (T4,N0,M0 o T4,N1,M0 o T4,N2,M0).
h) Etapa Clínica IIIC (Cualquier T,N3, M0).
i) Etapa Clínica IV (Cualquier T, Cualquier N, M1)
-
2) VARIABLES INDEPENDIENTES
A) Reporte Histopatológico
Definición conceptual:
Documento emitido por el personal de salud Especializado en
lectura de la
morfología a nivel celular-tisular en la sospecha del Cáncer. Es
el Gold estándar
para el diagnóstico de tumores y lesiones tisulares.
B) Mastografía
Definición conceptual:
Exploración diagnóstica de Imagen por rayos X de la glándula
mamaria, en
aparatos llamados mastógrafos (en dosis de alrededor de 7
mSv).
A) Ultrasonido Mamario
Definición conceptual:
Estudio de imagen de la glándula mamaria, que utiliza ondas
sonoras ( no
ionizantes ) para la formulación de imágenes con fines
diagnósticos.
4. SELECCIÓN DE LA MUESTRA:
a) Muestreo por conveniencia.
b) Criterios de selección:
-
I. Criterios de inclusión:
• Pacientes que se encuentren en las estadísticas Imagenológicas
con
diagnóstico comprobado de Ca. de mama y que se encuentren dentro
del
periodo de estudio.
• Reporte Histopatológico comprobado de Ca. de mama dentro del
expediente
electrónico de pacientes masculinos atendidos en el Instituto
dentro del periodo
de estudio.
• Pacientes que cuenten con archivos de Imagen (MG y US) en el
PACS del
Instituto Nacional de Cancerología y que se encuentren dentro
del periodo de
estudio.
II. Criterios de exclusión:
• Pacientes que se encuentren dentro de las estadísticas
Imagenológicas con
Ca. de mama dentro del periodo de estudio y que no cuenten con
reporte
histopatológico documentado en expediente electrónico o estudios
de
Imagen (MG y US ) en el PACS del Instituto.
5. PROCEDIMIENTOS:
Se hará una revisión exhaustiva de las estadísticas
Imagenológicas de todas las
biopsias realizadas en pacientes masculinos en el periodo
comprendido entre
Enero del 2010 a Diciembre del 2013 que cuenten con diagnostico
sugestivo o
comprobado de Ca. de mama.
Posteriormente, se procederá a revisar el expediente electrónico
de todos
aquellos pacientes seleccionados dentro del periodo de estudio,
para comprobar
-
su reporte Histopatológico.
Una vez revisado el reporte y comprobado el diagnóstico, se
procederá a
determinar la extirpe histológica del Carcinoma, a manera de
obtener la extirpe
mas frecuente de todos las neoplasias encontradas.
Así mismo, se procederá a documentar la edad del paciente, de
manera que se
determine la edad de presentación del Cáncer, así como la
presentación cínica
del mismo.
Posteriormente y con el diagnóstico confirmado de Ca. de mama,
se procederá a
la revisión de los estudios de Imagen de los pacientes en el
PACS del instituto, a
manera de obtener la forma de presentación mas frecuente por MG
y US.
Toda la información obtenida tras el análisis será vertida en la
hoja de recolección
de datos para su posterior análisis. (Ver anexo A).
-
IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente trabajo se efectuará tomando en cuenta las
recomendaciones
emitidas por la declaración de Helsinki para estudios biomédicos
y los parámetros
establecidos por la SSA para la investigación biomédica en la
República
Mexicana en 1982. El estudio fue revisado para su aprobación por
el Comité
Local de Investigación del Instituto Nacional de Cancerología de
México.
Se informará ampliamente a cada uno de los pacientes sobre las
características
del estudio y cada paciente firmará una carta de consentimiento
informado para la
realización del estudio. La realización del estudio no modifica
las condiciones
clínicas del paciente.
-
X. RECURSOS PARA EL ESTUDIO
RECURSOS HUMANOS:
• Médicos de base adscritos al área de Imagen e Intervención
en
mama del Instituto Nacional de Cancerología.
• Personal del Archivo clínico Imagenológico del Instituto
Nacional de
Cancerología.
RECURSOS MATERIALES:
• Archivos estadísticos del servicio de Imagenología de las
biopsias
realizadas en el periodo de estudio.
• Expediente Electrónico de los pacientes del Instituto Nacional
de
Cancerología.
• Archivos de Imagen (MG y US) del PACS del Instituto, de los
pacientes
seleccionados dentro del periodo de estudio.
-
XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico de los datos incluirá los valores
absolutos de las variables
cuantitativas expresadas en promedio +/- desviación estándar y
con las
frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas
expresadas en
proporciones. Se harán pruebas para determinar el tipo de
distribución que sigue
las variables del estudio, en caso de no encontrar, en las que
si lo
requieran,distribución normal se realizarán pruebas no
paramétricas.
Se contó con un total de 11 pacientes, de los cuales 9
cumplieron con los
criterios de inclusión y 2 no los cumplieron, por lo tanto
fueron excluidos del
estudio.
-
XII. RESULTADOS
La edad de los pacientes fue entre 77 y 47 años, con un promedio
de 64.7 años y
una mediana de 70 años. De los 9 pacientes estudiados,1 paciente
se encontró
en el grupo de edad de 40-50 años ( 11.1%), 2 pacientes 50-60
años ( 22.2%), 1
paciente en el de 60-70 años (11.1%) y 5 pacientes en el grupo
de 70-80 años
(55.5%). (Ver gráfico 1).
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1 2
1
5
Gráfico 1. Frecuencia de pacientes por grupo de edad.
De los 9 pacientes estudiados, 5 pacientes (55.5%) reportaron
presencia de
nódulos palpables en evolución, 2 pacientes (22.2%) refirieron
aumento de
tamaño de la mama afectada, 1 paciente (11.1%) presentó
retracción del pezón y
salida de material sanguinolento por el mismo y 1 paciente
(11.1%) debutó con
aumento de tamaño de la región axilar. (Ver gráfico 2.)
-
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11.1%
11.1%
22.2%
55.5%
Gráfico 2. Forma de Presentación Clínica.
De los 9 pacientes estudiados, se encontraron las siguientes
extirpes
histológicas: en 7 pacientes se encontró Carcinoma ductal
infiltrante (77.7%), en
1 de los pacientes se encontró Carcinoma lobulillar infiltrante
(11.1%), y en 1
pacientes se encontró una extirpe mixta ( 50% de Carcinoma
lobulillar infiltrante,
40% de Carcinoma Ductal infiltrante y 10% producción de
mucina),
correspondiendo al 11.1% del total de pacientes estudiados. (
Ver gráfico 3).
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11.1% 11.1%
66.6 %
Gráfico 3. Extirpes histológicas encontradas.
-
De las 9 extirpes histológicas obtenidas, se encontraron de
acuerdo al SBR
(Escala de Scarff-Bloom-Richardson modificada) (Ver Anexo 1),
los siguientes
grados histológicos: en 6 pacientes se encontró grado 2
(moderadamente
diferenciados) (66.6%), en 1 paciente se encontró grado 1 (bien
diferenciado
(11.1%), en 1 paciente se encontró grado 3 (poco diferenciado)
(11.1%) y en 1
paciente se encontraron grados 1 y 2 (bajo y moderadamente
diferenciados)
correspondiente el 11.1% del total. (Ver gráfico 4).
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*+,-%&66.6 % 11.1%
11.1%
11.1%
Gráfico 4. Porcentaje de pacientes por grado histológico.
De acuerdo a las características fenotípicas el tumor (Ver anexo
1), se
encontraron 6 pacientes con tumores Luminal A (66.6%), 1
paciente con tumor
Luminal B (11.1%), 2 pacientes con tumor Triple Negativo ( 1 con
receptores de
Andrógeno +) (22.2%). No se encontró ningún paciente con tumor
HER2+. (Ver
gráfico 5).
-
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Gráfico 5. Características fenotípicas de los tumores
encontrados.
De los 9 tumores estudiados, se encontraron a solo 2 pacientes
con tumores
Ecadherina (+) que representan el 22.2% del total. Se encontró
positivo el Ki67
(+), en la totalidad de los tumores. (Ver gráfico 6).
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22.2 %
100 %
Gráfico 6. Inmunohistoquímica de los tumores estudiados.
-
De los 9 pacientes estudiados, se encontraron las siguientes
Etapas clínicas de
presentación (Ver anexo 1): Se encontraron 5 pacientes en Etapa
clínica IIA (
55.5%), 2 pacientes en Etapa clínica IA (22.2%), 1 paciente en
Etapa clínica IIB
(11.1%) y 1 paciente en Etapa clínica IIIC (11.1%). (Ver gráfico
7).
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1
1
5
2
Gráfico 7. Etapas clínicas de los tumores estudiados.
De los 9 pacientes estudiados, se encontró que en 5 de ellos
(55.5%) la mama
derecha era la afectada y en 4 (44.4%) , la mama izquierda. (Ver
gráfico 8).
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44.4% 55.5%
Gráfico 8. Porcentaje de mama afectada.
-
De los 9 archivos de imagen estudiados se encontró en las
mastografías que en 4
pacientes (44.4%) se observó a presencia de nódulos, en 2
pacientes (22.2%) se
observó la presencia de asimetrías en densidad, en 2 pacientes
(22.2%) se
observaron distorsiones de la arquitectura y en 1 paciente
(11.1%), se observó la
presencia de un nódulo con asociadas microcalcificaciones de
alta sospecha. No
se observó ninguno con únicamente microcalcificaciones de alta
sospecha. (Ver
gráfico 9).
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-
A B
Figura 1. Presencia de asimetría en densidad MLO (A) y CC
(B).
A B
Figura 2. Presencia de nódulos MLO (A) y CC (B).
-
Figura 3. Nódulo asociado a presencia de microcalcificaciones de
alta sospecha
(Cono de magnificación en CC).
Figura 4. Nódulo espiculado con distorsión de la arquitectura
vista en CC (A) y
MLO (B).
A B
-
De los estudios de imagen revisados, se encontraron los
siguientes hallazgos
ultrasonográficos: en 5 pacientes (55.5%) se encontraron nódulos
no
circunscritos, se encontraron 2 pacientes (22.2%) con presencia
de distorsión de
la arquitectura con sombra acústica posterior, en 1 paciente
(11.1%) se observó
lesión heterogénea y en 1 paciente (11.1%) se encontraron otras
lesiones. (Ver
gáfico 10).
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;
-
Figura 6. Nódulo de márgenes irregulares localizado en R8/9 LA
de mama
derecha.
Figura 7. Presencia de adenomegalias de características
infiltrativas en región
infraclavicular izquierda.
-
De los 9 pacientes estudiados, 2 pacientes (22.2%) tuvieron
metástasis
ganglionares a la región axilar ipsilateral al momento del
diagnóstico, 1 paciente
(11.1%) tuvo metástasis en glanglio infraclavicular y 1 paciente
(11.1%) debutó
con metástasis micro y macroscópicas en la región axilar al
momento del
diagnóstico. (Ver gráfico 11).
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55.5%
22.2%
11.1%
11.1%
Gráfico 11. Actividad metastásica el momento del
diagnóstico.
De los 9 pacientes estudiados, se encontraron a 2 (22.2%) con
multifocalidad en
el diagnóstico por imagen, no se encontraron pacientes con
multicentricidad o
bilateralidad (Ver gráfico 12).
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,-./0367/8030545"
90.4/684.0545"
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2
Gráfico 12. Forma de presentación de Cáncer.
-
De los 9 pacientes estudiados, se encontraron a 2 (22.2%) que
presentaban
tumores extramamarios. (Ver gráfico 13).
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77.7%
22.2%
Próstata
Hemangioma Capilar
Ca.Basocelular
Gráfico 13. Presencia de tumores extramamarios en pacientes
estudiados.
De los 9 pacientes en estudio, se realizaron a todos ellos
mastectomía, de las
cuales fueron en 5 pacientes (55.5%) mastectomías modificadas
tipo Madden, en
2 pacientes (22.2%) mastectomías totales simples y en 1 paciente
(11.1%)
mastectomía modificada con rodete pectoral. (Ver gráfico
14).
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2
5
1
Gráfico 14. Mastografías realizadas a los pacientes
estudiados.
-
Caso Clínico 1.
Paciente masculino de 47 años de edad, el cual refiere
auto-detección de nódulo
de mama derecho de 5 meses de evolución, se realiza Biopsia
Trucut fuera del
instituto de Cancerología (FINC), reportando Carcinoma
lobulilllar infiltrante y
Carcinoma ductal infiltrante. Acude a este Instituto en donde se
le realizan
estudios de imagen, documentándose en la mastografía la
presencia de dos
nódulos espiculados con asociada distorsión de la arquitectura
en interlinea de
los cuadrantes externos de mama derecha, el cual tiene
traducción
ultrasonográfica al observarse nódulo de morfología irregular y
márgenes no
circunscritos ( de tipo angulados ), con asociada distorsión de
la arquitectura. Se
procede a realizar mastectomía modificada tipo Madden de la mama
izquierda,
obteniendo el siguiente diagnóstico histopatológico. Carcinoma
lobulillar infiltrante
(50%), Carcinoma Ductal infiltrante (40%) y secreción de mucina
en el 10%.
Receptores de Estrogenos (+), Receptores de Progesterona (+) y
HER2 (-).(TIPO
LUMINAL A). KI 67% + en 10% de las células y Ecadherina (-).
A B C
Figura 8. Nódulo espiculado con distorsión de la arquitectura
(A,B). Correlación
ultrasonográfica con un nódulo de irregular de márgenes no
circunscritos (C).
-
Figura 9. Paciente con Mastectomía modificada tipo Madden de
mama derecha
(A). Drenaje de Seroma como complicación del procedimiento
(B).
Caso clínico 2.
Se trata de paciente masculino de 65 años de edad, el cual
refiere aumento de
volumen de la mama izquierda de 6 meses de evolución, por lo que
acude a este
Instituto con mastografía sospechosa. Se comienza nuevamente
protocolo de
estudio, en donde se observa mamográficamente la presencia de
una asimetría
focal del tercio medio del CSE de la mama izquierda con
representación y
ultrasonográfica de distorsión de la arquitectura con sombra
acústica posterior.
Se realiza Biopsia Trucut guiada por ultrasonido en donde se
reporta lo siguiente.
Carcinoma lobulillar infiltrante patrón clásico SBR4. Se decide
Mastectomía
modificada tipo Madden obteniéndose los siguientes resultados.
Carcinoma
lobulillar infiltrante SBR 4 con componente de células en anillo
de sello. Fibrosis
del 50% y lecho quirúrgico libre de neoplasia. Receptores de
estrógenos,
progesterona y HER2-NEU: Negativos, KI-67 positivo en el 15% de
las células
neoplásicas. Receptores de Andrógeno (+).
-
A B
Figura 10. Asimetría focal del CSE de mama Izquierda. (Ca.
lobulillar Infiltrante ).
-
XIII. DISCUSION
En este estudio, se encontró que la incidencia de Ca. mamario en
pacientes
masculinos en nuestro país, no ha cambiado en relación con años
anteriores al
2010 (Ver Anexo A 4). En este ultimo año se documento 0.1% del
total de todos
los tumores en pacientes masculinos16, y este, se encuentra en
relación con lo
documentado en la literatura internacional como lo refieren Meza
G. y Martínez-
Tlahuet et al. en sus publicaciones. 1,2
En este estudio, se encontró una edad de presentación de 64,7
años, casi similar
con lo reportado en la literatura internacional por Ottini L y
Meza G et al. 1,3
Se encontró que el Carcinoma ductal infiltrante es el tumor
mamario en hombres
mas frecuentemente encontrado, con un 66.6% en la población
estudiada, inferior
a lo reportado en la literatura internacional por Chen L y
Appelbaum et al. 5,6
En este estudio, se encontró que el 66% de los tumores de mama
encontrados
eran de grado intermedio, a diferencia con lo reportado en la
literatura
internacional por Ottini L, Visfetld J y Gancberg D et al, que
reportan el 68-78%
de bajo grado. 3,11
En este estudio, se encontró que tanto mastográfica como
ultrasonográficamente
el nódulo con porcentajes de 44.4% y 55.5% respectivamente, son
los hallazgos
mas frecuentemente encontrados, encontrándose en relación con lo
establecido
en la literatura internacional por Martínez-Tlahuet, Chel L y
Appelbaum et al. 2,5,6
-
XIV. CONCLUSIONES
1.- El cáncer de mama masculino, continua siendo una
patología
considerablemente inferior al cáncer femenino y representa
aproximadamente el
0.1% de todos los tumores en el hombre.
2.- Desafortunadamente, no se cuenta con métodos de screening y
diagnóstico
propios para el cáncer de mama en hombres, esto ocasiona que
se
diagnostiquen en etapas clínicas avanzadas.
3.- El cáncer de mama masculino no es mas agresivo que el
femenino, se ha
comprobado en grandes estudios multicentricos que en etapas
clínicas similares
a los de la mujer, tienen un igual pronóstico y sobrevida.
4.- La mastografía y el ultrasonido, continúan siendo
herramientas de imagen
indispensables para el tamizaje y diagnóstico del cáncer de mama
masculino.
5.- Sindrome de Klinefelter y mutaciones de BRCA1 y BRCA2,
continúan siendo
importantes factores de riesgo que incrementan la probabilidad
del desarrollo de
Cáncer de mama en hombres.
-
XIV. ANEXOS
ANEXO A. 1 CLASIFICACIÓN TNM
-
ANEXO A. 2 ESCALA DE SCARFF-BLOOM-RICHARSON
-
ANEXO A. 3 CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS DE TUMORES MAMARIOS.
-
ANEXO A. 4 EPIDEMIOLOGIA INEGI 2012
-
ANEXO B. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Instrumento de Recolección de datosIncidencia de Ca. de mama en
pacientes masculinos en el Instituto Nacional de Cancerología (Ene
2010-Dic 2013).
Fecha:__________________Nombre y
Apellido:________________________________________________________________Edad:___________________Datos
Clínicos:__________________________________________________________________________________________
HISTOPATOLOGÍA
Datos biográficos
Observaciones:__________________________________________________________________
ca. lobulillar in situ
ca. ductal in situ
ca. ductal invasor
ca. lobulillar invasor
EXTIRPEMAMA
DERECHA IZQUIERDADERECHA
GRADO NUCLEAR
BAJO INTERMEDIO ALTO
IMAGENOLOGÍA
NÓDULO
LESIÓN HETEROGENEA
DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA CON SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR
ULTRASONIDOMASTOGRAFÍA
NÓDULO
ASIMETRÍA
DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA
CALCIFICACIONES OTROS
etapa CLÍNICA
0 IA IB
IIA IIB IIIA
IIIB IIIC IV
-
ANEXO C. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
México, D.F. a _____ de _____________________________________
del 2013
Nombre del paciente:
________________________________________________
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de
investigación titulado: EXPERIENCIA DE CANCER DE MAMA MASCULINO EN
EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA.
El objetivo del estudio es determinar la incidencia de Ca. mama
en pacientes masculinos, de manera que la investigación contribuya
al ampliar el conocimiento de esta patología y subsecuentemente a
la mejora en el diagnóstico y tratamiento de la misma.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me
identificará en las presentaciones y/o publicaciones que deriven
del estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán
manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a
respetar mi decisión en caso de cambiar de parecer respecto a mi
permanencia en el mismo.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O
FAMILIAR RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
TRATANTE
TESTIGO 1
TESTIGO 2
ANEXO D. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
-
MAY 2013
JUN 2013
JUL 2013
AGO 2013
SEP 2013
OCT 2013
REVISION BIBLIOGRÁFICA
DISEÑO DE PROTOCOLO
RECOLECCIÓN DE DATOS
ANÁLISIS DE RESULTADOS
REDACCIÓN DE MANUSCRITO
-
XVII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
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