Nežádoucí události: kam dál?

MUDr.Zdeněk Hřib

KVZ 3.LF UK

Obsah

• Metodika sledování NU

• Národní systém hlášení NU

• Benchmarking NU Q1&Q2

• Kam dál?

Téma NU

• 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém

• Většina pochybení je preventabilních

• Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel)

• Nutnost zaměřit se na zlepšení systému –přenositelnost poznatků i mezinárodně

• Vysoká priorita WHO, EU i MZ ČR

Metodika NU

• Volně dostupná:– Věstník MZ ČR– Portál kvality MZ ČR– Stránky KVZ 3.LF UK (včetně komentáře)

• Obsah– Definice NU– Hlášení NU– Zpracování NU (vč. analýzy příčin NU)– Souhrnná analýza dat

Definice NU

• Nežádoucí událostí jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.

• Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

Hlášení NU

• Nesankční přístup k hlášení NU („slovník“ směrnice)

• Edukace pracovníků o smyslu a účelu hlášení NU

• Možnost anonymního hlášení NU• Snadné provedení hlášení a obsah hlášení

se soustředí na textový popis NU (snadné předávání hlášení)

• Praktické rady v komentáři k metodice

Zpracování NU

• Odpovědnost – ZZ určí pracovní postup (workflow) zpracování hlášení NU

• Klasifikace - závažnost NU dle přílohy č. 1 a druh NU dle přílohy č. 2 metodiky

• Prioritizace - ZZ určí kritéria pro kategorizaci NU jako komplikace/závažné

• Koncensus – „Rada bezpečí“• Včasnost - analýza „závažných“ zahájena

do 3 a ostatních do 10 pracovních dnů

Zpracování NU - informování

• ZZ zajistí informování všech svých pracovníků o NU, její příčině a přijatých preventivních opatřeních.

• ZZ určí postup pro informování pacienta či jeho blízkých o NU a postupu jejího zpracování. Tento postup se řídí principem otevřenosti, který podporuje sdílení informací s pacientem (či jeho blízkými).

• Praktické rady v komentáři k metodice

Analýza příčin NU

• Chronologický souhrn– Prioritní oblasti– Plán rozhovorů

• Protokol PPP („problémy při poskytování péče“)– Klinické informace– Přispívající faktory (obecné a specifické)– Popis již zavedených preventivních opatření

• Praktické rady v komentáři k metodice

Souhrnná analýza dat

• Souhrnná analýza ≠ tabulka s grafem

• Nutné srovnání s:– Historickými daty– Literárními zdroji– Jinými zdravotnickými zařízeními

(benchmarking)

• Motivace pracovníků

• Praktické rady v komentáři k metodice

Národní systém hlášení NU

• Projekt financován MZ ČR• Řešitelem KVZ 3.LF UK

• Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO• Pro účastníky zcela zdarma• Cíle:

– Benchmarking (jednotná klasifikace WHO)– Vydávání doporučení pro praxi (na základě databáze

záznamů o NU a jejich možné prevenci)

Zdravotnické zařízení

osobní údaje

3.LF UK

anonymizovaná data

Varianta zapojení 1

automatickypřes

internet

benchmarking

Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro

zdravotnické zařízenív datovém centru 3.LF UK

osobní údaje

Zdravotnické zařízení

osobní údaje

3.LF UK

anonymizovaná data

Varianta zapojení 2

přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

automaticky

benchmarking

Používání kompletní aplikace

• Žádné technické nároky na účastníka, kromě přístupu na internet

• Po právní stránce projekt zcela v souladu s platnou legislativou – zákon na ochranu osobních údajů (101/2000 Sb.)

• Přestože se nepoužívají rodná čísla a jména, přesto jde o zpracování osobních údajů = nutná smlouva o zpracování OÚ

Formulář hlášení

• Přístupný i bez přihlášení• Většina polí může být nepovinná a případně i

neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek)

• Minimální vyžadovaná data– Datum narození, pohlaví pacienta– Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení– Druh události dle WHO– Výsledné poškození pacienta– Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno– Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká

byla provedena prevence

Seznam nahlášených událostí

• Přístupný jen oprávněným uživatelům• Zabezpečený jménem a heslem• Lze měnit jakékoliv údaje dříve zadané

hlásícím• Každá událost se nachází aktuálně v

nějakém pojmenovaném stavu– Nově nahlášeno– Přijato k řešení– Uzavřeno bez preventivních opatření– ….

Výstupní sestavy

• Tisk jednotlivých hlášení

• Statistka za určené období generovaná jako sešit MS Excel či OO Calc včetně– pracoviště– druhu NU– závažnosti následků– času události– věku a pohlaví

Benchmarking

• Zasílaný pověřeným osobám ve zdravotnických zařízeních e-mailem

• Nelze si jej samoobslužně vygenerovat v aplikaci online

• Identifikace ZZ je skryta pod kódem, který je známý je zapojenému účastníkovi

Časový trend počtu nahlášených NU

Časový trend počtu lůžkodnů zapojených zařízení

Všechny NU

Poškozující NU

Klinicky významné všemi hlášené NU

Podmínky zapojení

• Přístup k internetu• Zajištění edukace vlastních zaměstnanců• Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové

pracovní místo, jen oprávnění v systému)• Deklarování nepunitivního přístupu• Projekt otevřený lůžkovým zařízením

všech typů• Nutné uzavření písemné smlouvy dle

zákona o ochraně osobních údajů

Kam dál?

• Zaměření na specifické NU (např. HAI)• Rozšíření benchmarkingu• Zlepšení kvality dat, metodická podpora

zapojených účastníků, akcentace prioritních druhů NU

• Příprava doporučení pro správnou praxi• Zapojení dalších zdravotnických zařízení• Předávání dat do jiných souvisejících

systémů (např. farmakovigilance)

www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/NU

Další informace

Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/

E-mail kabinetu:kabinetvz@lf3.cuni.cz

Demoverze:http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM