Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče

MUDr. Zdeněk Hřib

kabinet veřejného zdravotnictví

3.LF UK

Historie

• "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863]

• "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

• Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) - nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3 mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna

• Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč celkem pro obě rodiny

• Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč

• Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům

• Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) - anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit odškodné v celkové výši 1 mil. Kč

• Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné

• Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud

• Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta (2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč

• Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky (1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč měsíčně

• Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998) - dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu, protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání

Kazuistika

• Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009• Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná

24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku

• Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to, že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy

• Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař osvobozen

• Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč

Kazuistika - průběh• Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility,

laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg

• Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00

• Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů dohled nad již započatým porodem

• Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo zřejmě cca v 11:15

• Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00• Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která

se na sál náhodou dostavila

Kazuistika - problémy

• Dle znalce vykazoval případ šest problematických faktorů a jen přítomnost jednoho by měla vést k císařskému řezu

• Nezkušenému lékaři byl předán komplikovaný případ

• Primář oddělení, který měl službu, nebyl přítomen na oddělení v době, kdy počaly komplikace s porodem

Kazuistika – opatření

• Zřízení specializované rizikové poradny, do které budou zařazovány všechny těhotné pokud neodpovídají definovaným kritériím „optimálního předporodního stavu“

• Povinná vstupní prohlídka pro všechny těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem

• Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti k dispozici lékař se zkušenostmi i v době souběhu více komplikovaných porodů

• Všechny komplikované případy začala nemocnice vyhodnocovat

Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí

• § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ

• Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb

• Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče.

• Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

• Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS), financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR)

• Součásti systému– Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a

jejich klasifikace– Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové

formuláře– Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity

poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček kvality“)

• Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na národní úrovni

• Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností získání srovnání s podobnými poskytovateli

Proces zpracování nežádoucích událostí dle metodiky

Co je to nežádoucí událost?

• Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.

• Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

• Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta.

• [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval• Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“

Terminologie

• Komplikace – je vhodné sledovat pouze trendy

• Nežádoucí událost (sensu stricto) – je vhodné provádět u vybraných událostí analýzu kořenových příčin

• Může se měnit pro určitý typ události v průběhu času

• Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je zároveň nežádoucí událostí

Odpověď aspoň 1xNE = nežádoucí událost

• Je v pořádku, že se toto děje a pokud se to stane znovu, neplyne z toho riziko poškození pacienta, mne či naší nemocnice?

• Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe?

• Kdybych byl já nebo můj příbuzný na místě pacienta, byl bych spokojen s takovýmto přístupem zdravotníků?

Zásadní rozdíl

• Nezáměrná chyba– Původ v narušeném soustředění, únavě,

rozptýlené pozornosti = oblasti mimo kontrolu naší vůle

• Záměrný přestupek– Původ v nedostatečné motivaci– Může jít o „jediný způsob jak práci reálně

udělat“

Odkud se bere ?

Legislativa, předpisy a procesy

organizace

incident

Kultura organizace a

obecné latentní

problémy

Lokální přispívající

faktury ovlivňující

klinickou praxi

Podmínkypro vznik

chybyChyba

Pracovní činnost a

aktivní pochybení

Ochranné bariéry

Latentní problémy

• Ovlivňují přispívající faktory a ochranné faktory

• Rozhodnutí managementu, architektů budov či designérů vybavení, legislativa, …

• Účinkují po delší době od okamžiku svého vzniku

• Jsou obecné, dlouhodobé a nelze je přímo ovlivnit lokálně

Přispívající faktory

• Okolnost, akce nebo jiná skutečnost, která měla podíl na vzniku, rozvoji nebo zvýšení rizika nežádoucí události

• Může jít o nezbytného předchůdce incidentu a může nebo nemusí být dostatečný sám o sobě ke způsobení incidentu.

• Jsou lokální povahy, často specifické jen pro daný incident

Přispívající faktory - druhy

• Externí (mimo možnost ovlivnění zdravotnickým zařízením)

• Organizační (nedostupnost stanovených protokolů)

• Tykající se pracovního prostředí (hlučnost, nedostatečné vybavení)

• Spojené s pracovníky (porucha chování nebo vnímání u jednotlivých pracovníků, špatná spolupráce, nedostatečná komunikace)

• Spojené s pacienty (non-kompliance pacientů)