Embed Size (px)
Citation preview
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA CHIẾN LƢỢC “MỞ PHỔI”
VÀ CHIẾN LƢỢC ARDS NETWORK TRONG THÔNG KHÍ
NHÂN TẠO BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
TS LÊ ĐỨC NHÂN – BV ĐÀ NẴNG
PGS.TS.NGUYỄN ĐẠT ANH
GS.VŨ VĂN ĐÍNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
Thƣờng gặp: 10% BN HSCC, 15% BN TKNT(*)
Tử vong cao: 40 - 70% (**), Việt Nam: 61,1% (***)
Tổn thƣơng màng PN – MM PN đông đặc hoặc
xẹp lại độ đàn hồi, thể tích.
TKNT Vt bình thƣờng căng giãn quá mức ở vùng
phổi lành đóng mở PN liên tục chấn thƣơng áp
lực không cải thiện tỉ lệ tử vong.
(*) Estenssoro (2002)
(**) Frutos – Vivar (2006) (***) Trần Thị Oanh (2006)
ARDS network: TKNT Vt thấp (6 ml/kg) tỉ lệ tử
vong giảm 22% (*)
Một số NC TKNT với Vt thấp có thể làm nặng
thêm tình trạng xẹp phổi (**)
Nhiều biện pháp mở các PN xẹp trên nền TKNT
Vt thấp: CPAP cao, thở dài (sigh), thở PC với
PEEP cao...không cải thiện tỉ lệ tử vong (***)
(*) NHLBI (2000) (**) Richard, Maggiore (2003) (***) Dean R.Hess (2002)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Amato NC “CLMP"(*): dùng AL thở vào rất cao
trong thời gian ngắn để mở các PN bị xẹp, kết
hợp với PEEP để giữ các PN đƣợc mở tỉ lệ
tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so
với 71%, p < 0,001).
Việt Nam, việc áp dụng PP TKNT “mở phổi” có
lợi ích gì hơn ARDS network?
(*) Amato (1998), Crotti S., Caironi P. (2001), Borges, Amato (2006).
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Nghiên cứu hiệu quả của TKNT theo chiến lƣợc
"mở phổi" và TKNT theo ARDS Network trong
điều trị suy hô hấp cấp tiến triển.
2. Nhận xét các biến chứng của TKNT theo chiến
lƣợc "mở phổi" và theo ARDS Network.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
TỔN THƢƠNG MÀNG PN-MM
KHÔNG ĐỒNG NHẤT
PN XẸP ĐÔNG ĐẶC TĂNG SHUNT P-T ĐỘ ĐÀN HỒI
OXY MÁU TRƠ PHỔI CỨNG - V
TKNT BẢO VỆ PHỔI
FIO2 PEEP VT MỞ PN XẸP
TKNT Mở phổi
ARDSnet
Suratt B.T., Parsons P.E.
TKNT theo ards network
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
• Phƣơng thức: VC - CMV
• Vt: mục tiêu 6ml/kg PBW. Bắt đầu = 8 ml/kg
1ml/kg trong 2 giờ Vt = 6ml/kg.
• Tần số: theo Ve sinh lý của BN ( 35 l/phút)
• Tỷ lê I:E = 1:1 tới 1:3.
• Mục tiêu Pplateau 30 cmH2O
• PEEP/ FiO2: sử dụng bảng "PEEP và FiO2" duy trì
PaO2: 55 - 80 mmHg hoặc SpO2: 88 - 95%.
• pH máu: 7,30 – 7,45
1. TKNT Vt thấp.
2. Sử dụng mức AL đủ
cao để mở các PN xẹp
huy động vào trao đổi
khí (thủ thuật HĐPN).
3. Sử dụng PEEP thích
hợp để giữ cho các PN
không bị xẹp lại.
Lachmann B.
NGUYÊN LÝ TKNT “MỞ PHỔI”
Năm 1998, Amato NC CLMP với AL 40 cmH2O
TV N28 giảm rỏ rệt (38% sv 71%, p < 0,001).
Crotti (2001), Grasso (2002): AL mở phổi ≥ 40
cmH2O mới có hiệu quả.
Theo Walker, “CLMP" bằng PC tỏ ra ƣu việt hơn so
với VC vì phân phối khí đều hơn và an toàn hơn.
Năm 2006, Borges và Amato NC CLMP với AL 40,
45, 50, 55, 60 cmH2O mở đƣợc các PN xẹp,
đồng thời khí máu cải thiện rỏ rệt.
CÁC NC TKNT “MỞ PHỔI”
MP 40 – 40: sử dụng
CPAP 40 cmH2O trong
40 giây để mở PN xẹp.
MP từng bậc: Pdriving
(15 cmH2O) phối hợp với
các mức PEEP cao (25,
30, 35, 40, 45 cmH2O)
Ppeak: 40 – 60 cmH2O
trong mỗi 2 phút
THỦ THUẬT MỞ PHỔI(*)
(*) Borge, Amato (2006).
TKNT THEO CHIẾN LƢỢC “MỞ PHỔI”
ĐỐI TƢỢNG VÀ
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa HSCC BV Đà Nẵng. Từ 12/2007 8/2011.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Đƣợc chẩn đoán ARDS theo AECC - 1994.
• Nhóm 1: 32 BN TKNT theo chiến lƣợc "mở phổi".
• Nhóm 2: 33 BN TKNT theo ARDS network: tuân
thủ theo hƣớng dẫn của ARDSnet năm 2005.
(*) Nicholas; Whalley: CVP thay thế PCWP: CVP 15 cm H2O
Tiêu chuẩn loại trừ
• COPD.
• TKMP.
• HATB < 60 cmH2O.
• Hội chứng mạch vành cấp.
• Tổn thƣơng sọ não cấp: XHN, NMN, CTSN...
• Bệnh lý thần kinh - cơ
• Tuổi < 18 tuổi, BN có thai.
• Bệnh lý giai đoạn cuối.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
TKNT theo chiến lƣợc "mở phổi"
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Tìm áp lực mở PN
PaO2 >320 mmHg (*) hoặc tăng hơn 50% (**) đạt đƣợc dấu hiệu mở PN
(PIP lúc này là AL mở PN)
(*): Borge, Amato (2006) (**) Grasso (2002)
2. Tìm PEEP tối ƣu:
• PEEP 25 cmH2O giảm dần 2 cmH2O/ 4 phút.
• Khi Compliancestatic nhanh và SpO2 tụt < 90%
(hoặc PaO2 giảm hơn 10%) PEEP đóng
• PEEP tối ƣu = PEEP đóng + 2 cmH2O
TKNT theo chiến lƣợc "mở phổi"
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3. Mở lại phổi và TKNT AL với mức PEEP tối ƣu.
Điều chỉnh theo các khuyến cáo của ARDSnet.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chung
(n=65)
Mở phổi
(n=32)
ARDSnet
(n=33)
p
49,4 ± 20,4 48,3 ± 20,8 50,4 ± 20,1 > 0,05
ARDS Network (2000): 60 % nam - Tuổi TB: 51 ± 17
Bùi Ng. Thịnh (2003): 73,3% nam - Tuổi TB: 38,7 ± 18,1. Amato (1998): 33 ± 13
GIỚI
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
TUỔI
Nhóm Chung Mở phổi ARDSnet p
n % n % n %
> 0,05 Nam 37 56,9 19 59,4 18 54,5
Nữ 28 43,1 13 40,6 15 45,6
Trần T. Oanh (2006) VPVK 37%, NK ngoài phổi 16,7% ARDS Network 33% và 27%
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố nguy cơ Mở phổi ARDSnet Chung
n % n % n %
Tạ
i ph
ổi
VP do VK 12 37,5 9 27,3 21 32,3
60
VP do virus 1 3,1 3 9,0 4 6,2
Ngạt nƣớc 3 9,4 5 15,2 8 12,3
Sặc phổi 3 9,4 2 6,0 5 7,7
Dập phổi 1 3,1 0 0 1 1,5
Ng
oà
i ph
ổi
NK ngoài phổi 6 18,8 5 15,2 11 16,9
40 VTC nặng 4 12,5 5 15,2 9 13,8
Đa chấn thƣơng 1 3,1 3 9,1 4 6,2
Truyền máu 1 3,1 1 3,0 2 3,1
Đặc điểm Mở phổi ARDSnet p
Glasgow (điểm) 13,6±1,3 13,4±1,1 > 0,05
Nhịp thở (lần/phút) 33,6±4,2 32,6±5,0 > 0,05
Nhịp tim (lần/phút) 123,1±13,9 121,3±7,7 > 0,05
SpO2 (%) 79,5±8,8 83,3±5,9 > 0,05
HATB (mmHg) 77,2±14,8 79,1±13,6 > 0,05
CVP (cmH2O) 8,2±3,5 6,8±3,2 > 0,05
T0 (0C) 38,4±1,2 38,2±1,2 > 0,05
FiO2(%) 54,1±11,6 50,9±9,8 > 0,05
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LÚC CHẨN ĐOÁN ARDS
Trần T. Oanh (101 45) Grasso (107 34) Amato (112±10)
38 BN PaO2/FiO2<100; 58,5% (20/32 BN MP và18/33 BN ARDSnet)
Trần T. Oanh: PaO2/FiO2 <100 mmHg (OR = 4,2; 95%CI 1,287 - 13,493; p < 0,05)
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM KMĐM LÚC CHẨN ĐOÁN ARDS
Đặc điểm Chung Mở phổi ARDSnet p
pH 7,29±0,13 7,28±0,14 7,30±0,12 > 0,05
PaCO2 (mmHg) 49,8±11,5 52,2±11,4 47,5±11,6 > 0,05
PaO2 (mmHg) 53,8±8,7 52,9±9,1 54,4±8,1 > 0,05
PaO2/FiO2 107,0±29,2 102,8±30,9 111,9±27,4 > 0,05
HCO3 (mmol/L) 21,1±3,5 20,7±4,3 21,5±2,5 > 0,05
A. Lactic (mmol/l) 3,89 2,73 4,04 2,84 3,73 2,61 > 0,05
Đặc điểm Chung Mở phổi ARDSnet p
APACHE II () 21,1±3,2 21,7±3,4 20,6±3,0 > 0,05
SOFA () 9,5±2,5 9,8±2,7 9,2±2,4 > 0,05
LIS () 2,9±0,2 2,92±0,3 2,87±0,2 > 0,05
(): Amato:19,2 6,1; Trần T. Oanh: 18,9 9,9 () Trần T. Oanh: 8,5 3,9
() Estenssoro: 2,7 ± 0,6; Kallet: 2,82 ± 0,49
LIS cao nhất là 3,5 và thấp nhất là 2,6
Nhiễm khuẩn (*) n(%) 48 (73,8) 25 (78,1) 23 (69,7) > 0.05
Suy ≥ 2 tạng (**) n(%) 41 (63,1) 21 (65,6) 20 (60,6) > 0,05
(*) Estensorro: 89%; Trần T. Oanh: 87%. (**) Khadaroo R.G., Marshall J.C. (2002)
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM MỨC ĐỘ NẶNG LÚC CHẨN ĐOÁN ARDS
121.3 122.2 119.3
110.8
111.6 105.6
98 96.3
123.1 124.3 119.1
111.8
101 98
93 91.4
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
ARDSnet Mở phổi
P < 0,05
P < 0,01
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
ARDSnet-TV Mở phổi-TV
THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG
THAY ĐỔI NHỊP TIM
Amato (1998), L. Gattinoni, P. Caironi (2006) Meade (2008), Toth (2008)
P >0,05
77.2
71.2 72.3 75.7 77.2 77.4 76.9 79
30
40
50
60
70
80
90
100
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
Mở phổi ARDS Net
79.1 76.9
73.2 76.3 75.9
78.8 78.4 79.8
30
40
50
60
70
80
90
100
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
Mở phổi ARDS Net
THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG
THAY ĐỔI HATB
Toth (2008); Eddy Fan (2008) Meade và CS (2008)
P > 0,05
HATB (mmHg)
6.8
12.2 12.3 12 13.5 13.1 13.2
13.8
8.2
14.5 14.3 14.5 14.5 14.1 14.3 14.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
ARDS Net Mở phổi
THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG
THAY ĐỔI CVP
p<0,05
p<0,01
CVP (cmH2O)
Ngày
Eddy Fan (31 NC, 636 BN): CVP trƣớc13±3,6 sau 16±5,0 cmH2O, p=0,009
Toth (2007): TKNT “mở phổi” có mối tƣơng quan nghịch giữa CI và CVP
79.5
94.5 94.7 94.3 96.7
70
75
80
85
90
95
100
N0 N1 N2 N3 N7
Mở phổi
P < 0,01
P < 0,01
83.3
92.9 93 93.3 95.2
70
75
80
85
90
95
100
N0 N1 N2 N3 N7
ARDSnet
THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG
THAY ĐỔI SpO2
Ngày
SpO2 (%)
Eddy Fan; Stewart T.E. (2008) Bùi Nghĩa Thịnh (2003)
P < 0,01
69.4 63.8 62.2
58.1 54.6 54.2 50.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
Mở phổi
71.8 70 69.2 62.8
59.8 58.4 54.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
ARDS Net
MỨC FiO2 SỬ DỤNG
FiO2 (%)
P<0,05
N1: ARDS Network: 56±19(%) Villar: 60±15(%) Phạm Q. Minh 51,6±7,4 N1 Meade: “Mở phổi” 50±16 (%) sv ARDSnet 58±17 (%), p<0,01
P<0,05: N2 N7
9 9.6 9.8
10.3 8.7 8.2
7.3 6.7
9.4
10.4
9.3
7.8 7.3 6.3
5.2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
ARDS Net-Sống Mở phổi-Sống
0
2
4
6
8
10
12
14
16
No N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
ARDS Net-TV Mở phổi-TV
P<0,05
P<0,001
THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG
THAY ĐỔI SOFA
Wei-Chieh Lin và cộng sự (2010) Hodgson (2011)
111 123.3
134.1
141 150.3 172.3
187.9 200.5
102.8
145.4 164
175.1 187.7
220.3 236.6
263.8
0
50
100
150
200
250
300
No N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
ARDS Net Mở phổi
0
50
100
150
200
250
300
No N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
ARDS Net-TV Mở phổi-TV
THAY ĐỔI KMĐM
THAY ĐỔI PaO2/FiO2
PaO2/FiO2
‡
‡ ‡ ‡
‡ ‡
‡
‡: p < 0,01 SS giữa hai nhóm trong cùng một ngày
P<0,01
Estenssoro (2002), Grasso (2002) Lachmann B & Amato Meade (2008)
49.8
57.9
59.2 58.7 56.6 53.4 51.6 49.5
52.3 59.8
54.9 56 53.1 51.7 48.3 48.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
PaCO2-ARDS Net PaCO2-Mở phổi
21.1 25.9 25.2 26.7 26.3 25.9 24.9 24.5
20.3 23 23.5
25.7 26.2 25.3 23.1 23.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
HCO3-ARDS Net HCO3-Mở phổi
THAY ĐỔI KMĐM
THAY ĐỔI PaCO2 và HCO3-
P>0,05
Amato (1998), Hodgson (2008), Meade (2008) ARDSnet (2000), Phạm Q. Minh (2005)
THAY ĐỔI KMĐM
THAY ĐỔI pH máu
pH máu
Hodgson (2008), Meade (2008)
7.3
7.24
7.3 7.3
7.36
7.37
7.39 7.37
7.28
7.28
7.29 7.29
7.35
7.39
7.36
7.33
7
7.05
7.1
7.15
7.2
7.25
7.3
7.35
7.4
7.45
7.5
No N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
Mở phổi ARDSnet
P>0,05
Interleukine 6
(pg/ml) N0
Trung vi (K tứ vị) p
N3 Trung vi (K tứ vị)
p
Chung Mở phổi 104,4(54,8-173,8)
> 0,05 51,6(23,9-105,5)
> 0,05 ARDSnet 84,7 (50,9-154,2) 68,0 (33,0-89,6)
Sống Mở phổi 89,0 (61,8-191,4)
> 0,05 29 (17,3-87,9)
< 0,05 ARDSnet 79,8 (54,2-142,3) 65,0 (41,3-91,5)
Tử
vong
Mở phổi 135,0(83,2-168,3)
> 0,05
85,4(64,3-116,5)
> 0,05 ARDSnet 115,9(41,9-194,7) 72,6(56,2-108,6)
Sống Mở phổi IL-6 (N0) – IL-6 (N3) 84,3±104,8
0,043 ARDSnet IL-6 (N0) – IL-6 (N3) 47,2±82,3
THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ INTERLEUKINE 6
Ranieri; Wei-Chieh Lin: IL > 100 pg/ml
Miranda D.R., Gommers D. (2005); Hodgson (2008)
P< 0,05
28.4 27 27.4 25.8 25.1 24.3 24.7
5
10
15
20
25
30
35
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
Mở phổi ARDS Net
28.4 27 27.4 25.8 25.1 24.3 24.7
27 26.4 25.6 26 25.2 24.8 23.6
5
10
15
20
25
30
35
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
Mở phổi ARDS Net
N1N3: P < 0,05
THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP
THAY ĐỔI ÁP LỰC CAO NGUYÊN Pplateau.
Pplateau
(cmH2O)
Meade: 25-30 cmH2O “mở phổi” và 24-25 cmH2O ARDSnet
Amato từ 24-30 cmH2O
29.4 32.6
35.5 34.3 36.7
38.2 38.7
10
15
20
25
30
35
40
45
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
Mở phổi
28.7 29.3 30.4 31.8 30.3 32.5
34.6
10
15
20
25
30
35
40
45
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
ARDS Network
N2 N7: P<0,01
THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP
THAY ĐỔI ĐỘ GIÃN NỠ TĨNH CỦA PHỔI ComplianceStatic
P <0,01
Compliancestatic & PaO2 /FiO2: r = 0,60, p<0,001
Compliancestatic
(ml/cmH2O)
Amato, sau 36 giờ, Compliancestatic nhóm TKNT “mở phổi” > TKNT truyền thống
Eddy Fan (2008), Villagrá (2001)
Hodgson và cộng sự (2011)
14.6 13.5 14.1 13.5
13 11.6
9.7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
Mở phổi
12.5 12.2 11.9 11.9 10.5 10.2 9.2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
N 1 N 2 N 3 N 4 N5 N 6 N 7
ARDS Net
THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP
MỨC PEEP SỬ DỤNG
PEEP (cmH2O)
P<0,05
P<0,05: N1N5
N1: Hodgson:15,0, Ranier: 14,8, Mercat: 14,6±3,2 và Villar: 14,1 cmH2O.
Bùi Ng. Thịnh: 11,1±4,9, Villagrá: 12,9±2 và Chae-Man Lim: 10 cmH2O
Meade (2008), Hodgson và cộng sự (2011).
Thông số Trung bình Cao nhất Thấp nhất
AL mở phổi (cmH2O) () 43,28±3,94 50 40
THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP
THỦ THUẬT MỞ PHỔI
(17)53.1% (9)28.1%
(6)18.8%
AL 40 cmH2O
AL 45 cmH2O
AL 50 cmH2O
() 01/33 (3%) BN loại khỏi NC vì không tìm đƣợc AL mở PN 31/32 (97%) BN có PEEP tối ƣu sau MP < 20 cmH2O
() Crotti (2001), Borge, Amato (2006) () Borge & Amato (2006): 7,7%
() Amato 16 cmH2O
PEEP tối ƣu (cmH2O)() 15,6±2,2 22 12
Toth I., Molnar Z. (2007)
Thông số Trƣớc Sau p
HATB (mmHg) 77,8±8,9 76,2±6,5 >0,05
Nhịp tim (lần/phút) 109,6±15,3 111,8±13,4 >0,05
CVP (cmH2O) 12,4±1,5 14,1±2,7 <0,05
SpO2 (%) 90,2±1,8 94,9±2,3 <0,001
PaO2/FiO2 126,5±39,6 267,5±78,8 <0,001
PaCO2 (mmHg) 52,9±12,5 55,8±11,9 >0,05
FiO2 (%) 67,6±12,6 62,6±13,7 >0,05
pH máu 7,32±0,07 7,30±0,09 >0,05
Vte (ml) 419,6±22,7 461,1±17,8 <0,05
PEEP (cmH2O) 13,3±2,8 14,6±2,3 <0,05
Compliancestatic (ml/cmH2O) 28,8±2,8 30,3±2,7 <0,05
THAY ĐỔI TRƢỚC VÀ SAU THỦ THUẬT “MỞ PHỔI”
Eddy Fan, Stewart T.E. (2008)
BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN TKNT
Biến chứng Mở phổi (n=32) ARDSnet (n=33)
p n % n %
TK màng phổi 1 3,1 15,6
1 3,0 12,1
> 0,05
TK dƣới da, trung thất 4 12,5 3 9,1
Tụt HA (*) 6 18,8 28,1
3 9,1 12,1
Rối loạn nhịp (*) 3 9,3 1 3,0
Chƣớng hơi ổ bụng 6 18,8 31,3
5 15,2 30,4
Xuất huyết tiêu hóa 4 12,5 5 15,2
VAP 10 31,3 16 48,5
Xẹp phổi 0 0 3 9,1
01 BN TKMP: Đa chấn thƣơng → dập phổi, gãy xƣơng sƣờn
(*) Phục hồi nhanh sau thủ thuật PM I. Toth (2007)
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
0
20
40
60
80
100
ARDS Net Mở phổi Chung
57.6 65.6 61.5
42.4 34.4 38.5
Tử vong Sống
p=0,68
Nguyên nhân Mở phổi n(%) ARDSnet n(%)
Suy đa tạng 5 (45,4) 7 (50,0)
Sốc nhiễm khuẩn trơ 3 (27,3) 3 (21,5)
Suy hô hấp trơ 0 2 (14,3)
Khác 3 (27,3) 2 (14,2)
Suy hô hấp trơ 0 2 (14,3)
Meade (2008): TV nhóm “mở phổi”: 36,4% SV ARDSnet: 40,4%, p = 0,19
Frutos – Vivar (2006): 40 - 70% ARDS Network (2003): 39,8 % Trần T. Oanh 61,1 % TV do SĐT & SNK: Vincent (2003) 65% T. T. Oanh (2006) 75,8% Estensorro 69%
(%)
Vincent (2003) 16% Meade (2008)
Thời gian
(ngày)
Chung
Trung vị (Tứ vị
25%-75%)
Mở phổi
Trung vị (Tứ vị
25% -75%)
ARDSnet
Trung vị (Tứ vị
25%-75%)
p
T.G
ian
(*)
thở
máy
Sống 10(8-13) 9(7-12) 12(8-15) 0,06
TV 8(4-13) 8(6-11) 7(3-14) >0.05
Chung 9(6-13) 9(6-11) 10(6-15) >0.05
T.g
ian
(**
)
tại H
SC
C
Sống 14(10-19) 13(9-18) 15(11-21) >0.05
TV 9(5-13) 10(8-11) 7(3-17) >0.05
Chung 12(9-17) 11(8-16) 14(8-18) >0.05
T. gia
n (
***)
nằm
việ
n
Sống 25(19-37) 25(20-32) 26(19-40) >0.05
TV 11(8-28) 11(8-14) 11(4-32) >0.05
Chung 23(12-33) 22(11-28) 24(11-35) >0.05
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
T. T. Oanh (2006) (*) 16,5 (ngày) – (**) 21,2 (ngày) – (***) 26,7 (ngày)
1. Hiệu quả TKNT "mở phổi" và ARDSnet trong ARDS.
− Cải thiện oxy hóa máu: SpO2 N1, PaO2 & PaO2/FiO2 N1
N7 nhóm “MP” > ARDSnet, p<0,01.
− Cải thiện cơ học phổi: Compliancestatic phổi N2N7 ở
nhóm “MP” > ARDSnet, p<0,01.
− Thay đổi Interleukine 6: BN sống, mức giảm IL6 N3
nhóm“MP” (84,3±104,8) > ARDSnet (47,2±82,3) p=0,043.
− Thay đổi SOFA: BN sống SOFA N7: “MP” (5,2±2,1) <
ARDSnet (6,7±2,4), p=0,048.
− Kết quả điều trị
+ TLTV nhóm “MP” (34,4%) sv ARDSnet (42,4%), p=0,68.
+ Thời gian TKNT, tại HSCC, nằm viện: p>0,05.
KẾT LUẬN
2. Các biến chứng liên quan đến TKNT
• CTAL: “MP” 15,6% sv ARDSnet 12,1%, p>0,05.
• Tụt HA & RL nhịp tim: “MP” 18,8% & 9,3% sv ARDSnet:
9,1% & 3,0%, p>0,05.
• VAP: ARDSnet 48,5% sv “MP” 31,1%; p=0,24.
• Tỉ lệ BC ở đƣờng tiêu hóa tƣơng đƣơng nhau, p>0,05.
• Xẹp phổi: ARDSnet 9,1% nhƣng “MP” 0%.
KẾT LUẬN
CMV(A/C), PCV điều chỉnh để đạt đƣợc Vt 4-8 ml/kg
I/E = 1:1, f = 20 l/phút, FiO2 = 1, PEEP = 10 cmH2O trong 8 - 10phút PaO2/FiO2< 200
CPAP 40 – 40 giây
PaO2 tăng >50% hoặc > 320 mmHg
Hoặc Vte tăng trên 10% và SpO2>95%
IP 15 cmH2O, PEEP 25 cmH2O/ 2phút
Sau đó tăng PEEP 30 cmH2O/2phút
Sau đó về lại PEEP 25 cmH2O / 2phút
Tìm PEEP thấp nhất
giữ SpO2 >90%
PaO2 tăng >50% hoặc > 320 mmHg
Hoặc Vte tăng trên 10% và SpO2>95%
IP 15 cmH2O, PEEP 35cmH2O/ 2phút
Sau đó về lại PEEP 25cmH2O / 2phút
PaO2 tăng >50% hoặc > 320 mmHg
Hoặc Vte tăng trên 10% và SpO2>95%
IP 15 cmH2O, PEEP 35 cmH2O/ 2 phút
Sau đó về lại PEEP 25 cmH2O/ 2 phút
PaO2 tăng hơn 50% hoặc > 320 mmHg
Hoặc Vte tăng trên 10% và SpO2 >95% TKNT ARDSnet
hoặc PP khác:
ECMO, nằm sấp..
1. Mở lại phổi với áp
lưc mở PN tìm đƣợc
2. Đƣa PEEP về mức
tối ƣu vừa tìm đƣợc
3. Điều chỉnh FiO2 để
duy trì SpO2 90-95%
TKNT với các mục tiêu:
1. Pplat ≤ 30 cmH2O
2. Vt đạt đƣợc 4 – 8 ml/kg
3. Chấp nhận tăng thán cho phép
4. Tần số ≤ 35 lần/phút
5. PaO2 55 – 80mmHg hoặc SpO2 88 -95%
6. Lặp lại thủ thuật sau khi mất áp lưc
hoặc không đạt đƣợc mục tiêu oxy hóa
FiO2 ≤ 0,4; PEEP ≤ 8
Đánh giá cai máy
Không
Không
Không
Không
Có
Có
Có
Có
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !
