NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS

TS.BS. Phạm Văn Đông

KHOA GMHS

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Dập phổi thường trong bệnh cảnh đa chấn thương và xảy ra ở 65% BN chấn thương ngực.

• Tử vong do chấn thương ngực chiếm 25% trong tổng số bệnh nhân tử vong do chấn thương.

• Tỷ lệ tử vong do dập phổi từ 10% - 25% và có thể lên đến 30 - 40% ở bệnh nhân dập phổi nặng phải TKNT

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tiến triển của dập phổi thường gặp nhất là: ALI và ARDS

• Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về dập phổi để từ đó lựa chọn phương pháp TKNT phù hợp

2

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ARDS.

2. Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS.

CƠ CHẾ - SLB DẬP PHỔI

• 1995 Hellinger A., 1999 Davis K.A.: XN dịch rửa PQ

bên CT giờ đầu protein, BC đa nhân TT, sau 8g xuất

hiện cả phổi lành. nhanh 24g => shunt, PaO2.

=> Dập phổi không đơn thuần tổn thương tại chỗ, có

thể xảy ra toàn bộ 2 phổi khi chỉ cần tổn thương lúc đầu

ở trên 1 phần phổi đủ lớn.

CƠ CHẾ - SLB DẬP PHỔI

Sandra Wanek, Critical Care Clinics 2004.

XH phế nang => phù phổi

Bài tiết, Thanh thải

Chức năng surfactant; Xẹp phổi

=> Rối loạn VA/QC, shunt trong phổi.

SINH LÝ BỆNH DẬP PHỔI

• Tiến triển của dập phổi

– Giờ đầu tiên: XH mô kẽ.

– 1 – 2g: phù, xuất hiện BC đơn nhân, BC đa nhân TT.

– 24g: có protein, HC, phù, TB viêm, fibrin, mất cấu trúc PN

– 48g: fibrin, mảnh vỡ TB, mạch bạch huyết dãn rộng chứa đầy protein.

• => 7 – 10 ngày: hồi phục.

5

Nguồn: Raghavendran K 2009

Cơ chế suy hô hấp cấp trong dập phổi

• Dập phổi: tại chỗ => tăng tiết, dịch vào PN => phù => shunt, bất thường VA/QC (≤ 0,8) => O2 máu.

• Đau => thở nhanh => Vt trong khi tưới máu phế nang bình thường gây ra sự bất tương hợp VA/QC => SHH

6

CHẨN ĐOÁN DẬP PHỔI

1. Lâm sàng

– Chấn thương, sóng tiếng nổ

– Khó thở, thở nhanh, oxy

– Ho ra máu, đau ngực1

2. Cận lâm sàng

• XQ phổi2:

– Giờ đầu phát hiện 33%

– Sau 6 giờ 79%

• CT-scan2,3: phát hiện 100% giờ đầu

7

1. Rodriguez RM và cs 2006. Ann Emerg Med May;47 (5):415-8.

2. Schild HH et al. J Comput Assisted Tomogr 1989. Tyburski và CS: định lượng thể tích dập phổi trên XQ

3. Kwon A et al. J Pediatr Surg 2006 Jan;41(1):78-82. Miller PR: thể tích > 20% -> 82% ARDS; < 20% ->

22% ARDS

ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI

• Thở oxy, CPAP, dãn PQ

• Giảm đau

• TKNT bảo vệ phổi, PEEP1

• Thông khí phổi chọn lọc

• Kiểm soát dịch truyền

• Điều trị các tổn thương

• Nhiễm trùng

• ECMO

8

Miller PR 2002 , Intensive Care; Angus D, Am J Respir Crit Care Med 2001. 1Ranieri VM và CS 1999, JAMA, thông khí nhân tạo với Vt thấp và có PEEP điều trị thấy sự phóng

thích cytokine thấp hơn ở cả 2 phổi và hệ tuần hoàn. Haitsma và Karsten 2006: đồng ý quan điểm này

-> TV giảm.

9

• TK bảo vệ phổi: Vt thấp, PEEP tối ưu tránh tổn thương phổi do TM => giảm tử vong ở BN ALI/ARDS so với TM theo qui ước với Vt cao (1), (11).

• Đăc điểm BN thở may: Rất nhiều yếu tố tác động => Stress có hại

Môi trường xung quanh: đen, tiếng động…

NKQ, đau, bất động, ràng buộc, lo âu, mất ngủ

Giảm đau, an thần… không đầy đủ

ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI

• Các thuốc an thần đang dùng:

- Benzodiazepines (midazolam,

diazepam)

- Propofol

- Opioids (fentanyl, meperidine)

- Ketamine

- Dexmedetomidine (huyết động

không ổn định, t/g hồi tỉnh kéo

dài)

• Các thuốc an thần mới:

- fospropofol disodium (Aquavan

Injection), một dạng propofol tan

trong nước

Lựa chọn thuốc AN THÂN TRONG THỞ MÁY

Ưu điểm của Propofol:

• Khởi phát nhanh

• Dược động học thích hợp

• Có thể rut NKQ ngay sau ngưng

• Chống nôn, giam áp lưc nội sọ

ĐỐI TƯỢNG – PP NGHIÊN CỨU

• Chỉ định TKNT: khi có 1 trong các tiêu chuẩn1,2

– Thở > 35 l/p hoặc ≤ 8 l/p: đã giảm đau và thở oxy

– PaO2 < 60 mmHg (SpO2 < 90%) với FiO2 > 60%

– Tăng thán: PaCO2 > 50 mmHg với pH < 7,35

11

1 Simon B 2006, Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion, Eastern

2Wagner RB, Diagnostic and therapeutic implications 1988n Barone J, J Trauma 1986.

Chi đinh an thân:

• Ngay khi thở máy: Truyên propofol TM 40 mg/10 giây cho

đến tổng liêu 2 – 2.5 mg/kg, sư dung bơm tiêm điên

• Duy tri 100 – 450 mg/giơ đến khi ngưng máy

ĐỐI TƯỢNG – PP NGHIÊN CỨU

• Tiêu chuẩn ALI/ARDS:

Tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Hoa Kz và Hội Hồi sức cấp cứu châu Âu, năm 1994

• ALI là tình trạng suy HH cấp với 3 đặc điểm:

– P/F 300, bất kể mức PEEP.

– XQ ngực: thâm nhiễm 2 phổi.

– Không có bằng chứng LS và XQ áp lực nhĩ trái.

• ARDS nặng hơn ALI:

– Tỷ lệ P/F 200

Đ/n TKNT chế độ bảo vệ phổi: với mục tiêu PaO2 ≥ 60

mmHg, nhưng không gây tổn thương phổi:

• Vt ≤ 8 ml/kg, tối thiểu 4 ml/kg.

• Pplat ≤ 30 cmH2O.

• PEEP đủ để cải thiện oxy hóa máu.

• Không gây ngộ độc oxy: FiO2 ≤ 60%.

• FiO2 > 60% tăng dần PEEP để cải thiện oxy máu

13

Amato MB 1998. ARDS Network 1999. Marini JJ 2006, Principles and practicle of Mechanical ventilation

ĐỐI TƯỢNG – PP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phânbốbệnhnhântheogiớitính

Giới Tần suất (n=120) Tỷ lệ %

Nam

Nữ

82

38

68,33

31,67

Tuổi TB: 39,78 15,14. Tuổi nhỏ nhất: 16; tuổi lớn nhất: 90.

2001 – 2003, P V Đông: 79,7; 18,7; 1,6. Các nghiên cứu khác ở Mỹ, châu Âu: 65 – 80; 10 – 17; 2 – 4. Haitma và cs, Crit Care & Shock 2006: hồi sức tim – phổi cũng có thể gây dập phổi.

Nguyên nhân Tần suất Tỷ lệ %

Tai nạn giao thông 99 82,5

Tai nạn lao động 20 16,7

Hỏa khí 1 0,8

Tổng 120 100

Nguyên nhân chấn thương

Thời điểm chỉ định TKNT

Nhóm

Thời gian

(giờ)

Chung

(n = 120)

ALI

(n = 76)

ARDS

(n = 44)

p

Trung bình 18,54 6,17 21,16 5,57 14,02 4,26 < 0,001

Sớm nhất 1 6 1

Muộn nhất 48 48 27

Thơi gian từ luc bị chấn thương đến khi có chỉ định TKNT, khác

biêt có ý nghĩa thống kê, giữa 2 nhóm ALI, ARDS; p < 0,001

KMĐM trước thở máy

17

• Các Bn này đều có chỉ định đặt NKQ – thở máy + an thần

• 44,2% có SHH hỗn hợp vừa giảm oxy máu, vừa tăng PaCO2. • 55,8% có SHH giảm oxy máu đơn thuần.

Simon B, Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion, Eastern Association 2006 Barone J, J Trauma 1986. N Q Kính và CS 2011: SHH hỗn hợp 59,2%

Hình ảnh minh họa thứ nhất

X quang ngực CT-scan ngực

BN. Nguyễn Thanh H; 28T; SNV: 41677; BVCR

bị đa chấn thương do TNGT, tử vong giờ thứ 8 sau nhập viện

XQ ngực sau 30ph nhập viện CT-scan ngực sau 1g nhập viện,

Đại thể

BN. Dương Thanh V; 33T; nam; SNV: 18287; BVCR đa chấn thương do TNGT, tử vong ngày thứ 13

Hình ảnh minh họa thứ 2

XQ sau 1 giờ nhập viện XQ sau 24 giờ nhập viện

Diễn biến mức PEEP M

ức

PE

EP

cm

H2O

Số ngày thở máy

ALI N2

ARDS N3

Diễn biến P/F theo thời gian TM

21

- ALI tỷ lệ này cải thiện N3, từ N6 phần lớn BN tốt – cai máy

- ARDS cải thiện N6

ALI N3

ARDS N6

Độ giãn nở tĩnh của phổi (Cstat)

22

Miller PR 2001: Độ giãn nở ARDS 36,0; ALI 49,0; cải thiện dần sau 72 giờ.

ALI N4

ARDS N7

Áp lực bình nguyên (Pplat)

10

12

14

16

18

20

22

24

26

N1 N3 N5 N7 N9 N11

N13

N15

N17

N19

N21

ALI ARDS

Pp

lat

(cm

H2O

)

23

Số ngày thở máy

ARDS có áp lực bình nguyên đường thở cao hơn và về bình thường

chậm hơn ALI, từ N11 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; p > 0,05.

N11

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Số ngày trung bình của an thần thở máy, nằm HSCC, nằm viện:

2 nhóm

Ngày

Giá trị trung bình ( )

p Chung

(n = 120)

ALI

(n = 76)

ARDS

(n = 44)

Số ngày TM 8,98 ± 6,06 6,32 ± 4,27 13,59 ± 5,96 < 0,001

Số ngày HSCC 11,82 ± 6,88 9,12 ± 4,63 16,48 ± 7,66 < 0,001

Số ngày nằm viện 16,53 ± 9,67 13,71 ± 7,30 21,39 ± 11,31 < 0,001

Tử vong 17 (14,2%) 5 (6,5%) 12 (27,3%) < 0,001

Miller PR 2001 [113]:

- TM trung bình ALI: 4,5 ± 3,12.

- Của ARDS: 19 ngày.

Liêu propofol

trung binh

2.27 ± 0.5mg/kg < 0,001

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 120 BN dập phổi có thở máy, rút ra những kết luận:

1. Bệnh nhân dập phổi có hội chứng ALI/ARDS:

Các triệu chứng LS không đặc hiệu, chủ yếu gặp nhiều: thở nhanh 89,2%; đau ngực 73,3%; tụ máu thành ngực 71,7%; TMMP 59,2%; gãy XS 50%; ho máu 45%; TKMP 37,5%; MSDĐ 23,3%.

Thời điểm SHH: 18,54 ± 6,16g; p < 0,001.

ALI là 21,16 ± 5,57g.

ARDS là 14,02 ± 4,26g.

Điểm ISS TB: 36,12 ± 12,04; p < 0,001.

ALI: 32,33 ± 10,78.

ARDS: 42,66 ± 11,37.

CLS những giờ đầu:

XQ phổi bỏ sót 34,2%.

CT-scan có giá trị chẩn đoán 100%.

2. Về chế độ thông khí bảo vệ phổi: Khởi đầu với mức PEEP trung bình là

6 - 12 cmH2O với Vt ở mức thấp 6 - 8 ml/kg đã cải thiện nhanh tình trạng SHH

PEEP: p < 0,001 (tới N10)

ALI cao nhất N2: 6,51 ± 1,58.

ARDS ...≠......N3: 11,39 ± 2,59.

P/F: p < 0,001 (tới N11).

ALI cải thiện N3: 309 ± 86,58.

ARDS cải thiện N6: 241 ± 41,07

PaCO2: không có sự khác biệt

ALI cao nhất 38,35 ± 1,54.

ARDS cao nhất 42,49 ± 2,95.

Thời gian TM TB: p < 0,001

ALI : 6,32 ± 4,27.

ARDS là 13,59 ± 5,96.

TV chung 14,2%: ARDS > ALI. TV do

dập phổi 11,8% trong số BN TV.

Yếu tố độc lập liên quan tới tiên lượng

tử vong: tuổi và điểm ISS.

KẾT LUẬN

BN đap ưng tôt vơi an thân băng propofol liêu 2.0 – 2.5 mg/kg

Xin trân trọng cám ơn!