Nghiên cứu hiệu quả của thẩm

phân phúc mạc ở trẻ suy thận

cấp sau phẫu thuật tim mở

Ngƣời thực hiện:

BS Mai Kiều Anh - TS Trần Minh Điển

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thẩm phân phúc mạc là PP lọc máu ngoài thận có giá trị trong điều trị suy thận cấp và suy thận mạn

Phẫu thuật tim mở là phẫu thuật có THNCT, cặp ĐMC gây thiếu máu cục bộ và nguy cơ suy thận cao. Tỷ lệ STC sau PTTM 1 - 30%

TPPM là biện pháp dễ thực hiện, rẻ tiền và hiệu quả trong điều trị STC

BV Nhi TƯ hàng năm có 300 - 400 trường hợp PTTM trong đó tỷ lệ trẻ sơ sinh và cân nặng thấp khoảng 20%, nguy cơ suy thận sau PT cao

Áp dụng TPPM cho STC sau PTTM là cần thiết vì trẻ còn quá nhỏ khó có khả năng chạy thận nhân tạo

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả của phương pháp TTPM ở

trẻ STC sau phẫu thuật tim mở.

Tổng quan

Cơ chế STC sau PTTM

- Thiếu máu cục bộ tế bào ống thận do THNCT kéo dài gây hoại tử ống thận

- Giải phóng Renin, angiotensin II dẫn đến co tiểu động mạch thận, giảm mức lọc cầu thận

- Tăng các cytokine tiền viêm IL-6, IL-8 sau THNCT dẫn đến tổn thương tế bào ống thận và gây giảm chức năng ống thận

Cơ chế của TPPM

Sử dụng màng bụng làm màng lọc để đào thải

nước và các chất hòa tan theo cơ chế chính:

khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ

Urê, creatinin và các chất điện giải được đào

thải qua các lỗ nhỏ bằng cơ chế khuếch tán

Nước được đào thải qua màng bụng theo cơ

chế siêu lọc

Hiệu quả của TPPM trong PTTM

Các nghiên cứu về hiệu quả của TPPM cấp trong

PTTM cho thấy TPPM có tác dụng chủ yếu trên cân

bằng dịch ổn định huyết động và hô hấp

V.M. Reznik và cs. (1991): lượng dịch rút ra trung

bình 2,44 ± 0,24 ml/kg/giờ

Chan và cs. (2003): lượng dịch rút ra qua dịch thẩm

phân trong 3 ngày đầu là 84 ± 39, 63 ± 20 và 53 ± 22

ml/kg/ngày, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về ure, creatinin trước và sau TPPM

S. Dittrich và cs. (2003): nồng độ IL-6 và IL-8 tăng

lên sau THNCT và giảm có ý nghĩa thống kê sau

TPPM ở thời điểm 6 giờ và 18 giờ

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

42 BN đƣợc lựa chọn đáp ứng các tiêu chí:

TC lựa chọn:

Tuổi: 0 - 15 tuổi

Được PT tim mở tại BV Nhi TƯ

Có STC sau PT: nước tiểu ≤ 0,5 ml/kg/h trong 4 giờ

sau PT hoặc nồng độ Creatinin máu ≥ 1,2mg% (105

µmol/l)

TC loại trừ:

BN tử vong trong vòng 24 giờ sau PT

BN có tình trạng suy thận trước PT

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp điều trị có so sánh trước sau

Các phƣơng pháp thu thập số liệu:

Thời gian nghiên cứu: 2 năm

Thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Điền thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Mô tả theo các biến số xác định

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cách tiến hành TPPM:

- Catheter TPPM: dùng dây truyền máu được đục lỗ nhỏ 1 - 2 mm đặt vào khoang màng bụng do phẫu thuật viên tim mạch đặt tại phòng mổ hoặc tại phòng hồi sức khi có chỉ định

- Dịch TPPM: Hãng Baxter Health Care, dung dịch có nồng độ glucose 2,5% + Heparin 1000 UI, kháng sinh Cefotaxim 1g

- Chu kỳ TP: 60 phút gồm 3 giai đoạn: đưa dịch vào, lưu dịch và xả dịch. Lượng dịch mỗi chu kỳ 10 ml/kg cân nặng

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thành công của TPPM:

- Nước tiểu ≥ 2 ml/kg/giờ

- Cân bằng vào/ra dịch thẩm phân âm

- Cân bằng dịch vào/ra toàn thể âm

- Creatinin máu < 1,2 mg% (105 µmol/l)

Thất bại

- Nước tiểu < 2 ml/kg/giờ

- Cân bằng dịch thẩm phân dương

Chỉ định dừng thẩm phân:

- Nước tiểu ≥ 2 ml/kg/giờ

- Cân bằng vào ra toàn thể âm

XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu bằng chương trình Stata 11.0

Thay đổi các yếu tố theo thời gian so với trước

TP được đánh giá bằng mô hình hồi quy ảnh

hưởng hỗn hợp

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN

LUẬN

Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng TPPM

Đặc điểm n %

Số bệnh nhân đƣợc TPPM do suy

thận cấp

42 5,87

Số bệnh nhân đƣợc TPPM 82 11,45

Số bệnh nhân phẫu thuật tim mở 716 100

*Boigner 5,4; NQK 5,3; Pederson 11,5; Chan 17

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh

Chẩn đoán n %

TGA 24 57,1

Taussig Bing 8 19,0

TAPVC 3 7,1

DORV 2 4,8

TOF 1 2,4

VSD 1 2,4

Khác 3 7,1

Tổng 42 100,0

Bảng 3.3. Đặc điểm ĐTNC

X

Chỉ số X ± SD

Tuổi khi phẫu thuật (ngày)

trung vị (khoảng tứ phân vị)

42,5 (2 - 59)

Cân nặng (kg) trung vị (khoảng tứ phân vị) 3,5 (3,2 - 4)

Thời gian chạy máy THNCT (phút, X ± SD) 235 ± 97

Thời gian cặp ĐMC (phút, X ± SD) 141 ± 55

Thời điểm bắt đầu TPPM (giờ)

trung vị (khoảng tứ phân vị)

5 (4 - 8 giờ)

Thời gian TPPM (giờ) trung vị (khoảng tứ

phân vị)

24 (12 - 48)

Chan 12, Hanson 47,. TP Sorof 50,Ricci 2,5 ng

145.4

153.5155.7

159.6

163.8

158.1159.0

162.4

135.0

140.0

145.0

150.0

155.0

160.0

165.0

170.0

Truoc TP Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24h Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4

Biểu đồ 3.1. Nhịp tim trung bình trong TPPM

Thời điểm

Mức độ thay đổi

so với trƣớc

TPPM

p Khoảng tin cậy

95%

sau TPPM 6 giờ - 3,4 0,203 - 8,7 1,8

sau TPPM 12 giờ - 4,3 0,121 - 9,7 1,1

sau TPPM 18 giờ - 0,5 0,855 - 6,4 5,3

sau TPPM 24 giờ - 3,7 0,224 - 9,8 2,3

sau TPPM 48 giờ - 8,4 0,014 - 15,0 - 1,7

sau TPPM 72 giờ - 18,0 0,000 - 27,8 - 8,2

sau TPPM 96 giờ - 22,0 0,000 - 34,0 - 10,0

Bảng 3.4. Thay đổi nhịp tim trong TPPM

Thời điểm Thay đổi so với

trƣớc TPPM p

Khoảng tin

cậy 95%

sau TPPM 6 giờ 5,37 0,000 2,6 8,13

sau TPPM 12 giờ 2,2 0,132 - 0,66 5,06

sau TPPM 18 giờ 2,36 0,131 - 0,7 5,42

sau TPPM 24 giờ 3,99 0,013 0,82 7,16

sau TPPM 48 giờ 5,28 0,003 1,78 8,78

sau TPPM 72 giờ 12,53 0,000 7,39 17,67

sau TPPM 96 giờ 6,69 0,038 0,37 13

Bảng 3.5. Thay đổi HATB trong TPPM

↓ nước ↓ tiền gánh

Thời điểm Thay đổi so với

trƣớc TPPM p

Khoảng tin cậy

95%

sau TPPM 6 giờ - 0,3 0,606 - 1,3 0,7

sau TPPM 12 giờ - 0,6 0,224 - 1,7 0,4

sau TPPM 18 giờ 0,1 0,836 - 1,0 1,2

sau TPPM 24 giờ - 0,3 0,563 - 1,5 0,8

sau TPPM 48 giờ - 1,2 0,079 - 2,4 0,1

sau TPPM 72 giờ - 1,9 0,042 - 3,8 - 0,1

sau TPPM 96 giờ - 1,2 0,313 - 3,4 1,1

Bảng 3.6. Thay đổi ALTMTT trong TPPM

Thời điểm Thay đổi so với

trƣớc TPPM p

Khoảng tin cậy

95%

sau TPPM 6 giờ - 0,7 0,038 - 1,3 - 0,04

sau TPPM 12 giờ - 1,1 0,001 - 1,8 - 0,4

sau TPPM 18 giờ - 1,4 0,00 - 2,1 - 0,7

sau TPPM 24 giờ - 1,8 0,000 - 2,6 - 1,1

sau TPPM 48 giờ - 1,4 0,00 - 2,2 - 0,6

sau TPPM 72 giờ - 2,0 0,001 - 3,3 - 0,8

Bảng 3.7. Thay đổi lactat máu trong TPPM

ổn định tưới máu mô, giảm chuyển hóa yếm khí

Biểu đồ 3.2. Thay đổi PaO2/FiO2 trong quá trình

TPPM

169

220

181

224221

289

207233

0

50

100

150

200

250

300

350

Trước TP 6h 12h 18h 24h Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Trước TP Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24h Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4

Nước tiểu, ml/kg/h (trung vị)

Biểu đồ 3.3. Thay đổi nước tiểu (ml/kg/giờ) trong TPPM

*Dittric Cytokin, tiền viêm IL6 8

Thời điểm Thay đổi so với

trước TPPM p

Khoảng tin

cậy 95%

sau TPPM 6 giờ 1,5 0,000 1,0 2,1

sau TPPM 12 giờ 2,0 0,000 1,4 2,6

sau TPPM 18 giờ 1,9 0,000 1,3 2,6

sau TPPM 24 giờ 2,4 0,000 1,7 3,0

sau TPPM 48 giờ 2,7 0,000 2,0 3,4

sau TPPM 72 giờ 2,2 0,000 1,1 3,2

sau TPPM 96 giờ 2,4 0,000 1,1 3,7

Bảng 3.8. Thay đổi nƣớc tiểu (ml/kg/giờ) trong TPPM

*Dittric Cytokin tiền viêm IL6 8

Thời điểm n

Cân bằng dịch TP/cân

nặng

X ± SD

TPPM 24 giờ 27 - 62,93 ± 44,78

TPPM 48 giờ 21 - 43,75 ± 27,97

TPPM 72 giờ 8 - 84,87 ± 44,47

TPPM 96 giờ 5 - 58,21 ± 51,21

Bảng 3.9. Cân bằng dịch vào/ra TP (ml/kg/ngày)

*Chan 53 - 84 ml/kg/ng, tránh phù

Thời điểm Thay đổi so với

trước TPPM p

Khoảng tin

cậy 95%

sau TPPM 6 giờ - 56 0,022 - 105 - 8

sau TPPM 12 giờ - 84 0,001 - 133 - 35

sau TPPM 18 giờ - 78 0,003 - 131 - 26

sau TPPM 24 giờ - 90 0,001 - 144 - 35

sau TPPM 48 giờ - 85 0,005 - 144 - 26

sau TPPM 72 giờ - 87 0,044 - 173 - 2

sau TPPM 96 giờ - 288 0,000 - 392 - 183

Bảng 3.10. Cân bằng dịch vào/ra tổng thể (ml)

Thời điểm Thay đổi so với

trƣớc TPPM p

Khoảng tin cậy

95%

sau TPPM 24 giờ 13,2 0,056 - 0,4 26,8

sau TPPM 48 giờ 10,1 0,276 - 8,0 28,1

sau TPPM 72 giờ 20,8 0,157 - 8,0 49,5

Bảng 3.11. Thay đổi creatinin máu trong TPPM

*Sorof, Chan

n %

Thất bại

- Suy tim xung huyết, tăng áp lực động mạch phổi

- Nước tiểu không cải thiện, suy thận tăng

- Suy đa phủ tạng

3

1

1

1

7,1

Thành công 39 92,9

Tổng 42 100,0

Bảng 3.12. Thất bại TPPM và lý do thất bại

n %

Đặt lại catheter 2 4,8

Hạ kali máu 24 57,1

Tăng glucose máu 28 66,7

Bảng 3.13. Đặc điểm biến chứng TPPM trong

nghiên cứu

*Werner 53,1%, Dittric 33%, K 12,5 – 29, thẩm thấu, Pederson

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 42 bệnh nhân được TPPM

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

Bệnh nhân được TPPM do suy thận cấp chiếm

5,87% tổng số bệnh nhân PTTM

Tuổi trung vị 42,5 ngày (31% là trẻ sơ sinh)

Cân nặng trung vị 3,5 kg (81% có cân nặng dưới 5

kg)

Bệnh lý tim mạch chủ yếu là bệnh chuyển gốc

động mạch (57%), sau đó là thất phải hai đường ra

thể chuyển gốc động mạch (19%)

Kết quả sau TPPM

39 trường hợp thành công (92,9%)

Thời gian thẩm phân trung vị là 24 giờ (12 - 48 giờ)

Biến chứng: tăng glucose máu (66,7%), hạ kali máu

(51,7%) và đặt lại catheter (4,8%)

Hiệu quả của TPPM

Lượng dịch rút ra trung bình 43,75 - 84,87

ml/kg/ngày. Nước tiểu cải thiện và ổn định trung

bình sau 24 giờ. Không cải thiện nồng độ creatinin

Nhịp tim giảm (sau 48 giờ TPPM với p < 0,02),

HATB tăng (sau 24 giờ TPPM với p < 0,05), Lactat

máu giảm (p < 0,05)

Không ảnh hưởng đến hô hấp (Pa02/Fi02)

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN