BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108

***********************************

VŨ ĐÌNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ

BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI

THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ ĐÌNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ

BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI

THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. TRẦN DUY ANH

2. TS. ĐỖ QUỐC HUY

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

PGS. TS. Trần Duy Anh và TS. Đỗ Quốc Huy – là các Thầy hướng dẫn

khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên

tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án

cấp Bộ Môn và các Thầy phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu

giúp cho luận án của tôi được hoàn thiện.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn

Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học thuộc Viện nghiên cứu Khoa học Y

Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực

hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể

Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115, đã quan tâm

giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học

tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn những bệnh nhân và thân nhân của họ, những

người đã góp phần quan trọng cho kết quả của luận án này.

Cảm ơn Người bạn đời và các con yêu quý của tôi. Tôi không thể hoàn

thành luận án của mình nếu thiếu sự động viên về tinh thần cũng như vật chất

mà Cha Mẹ hai bên, các anh chị em trong gia đình, người thân, đồng nghiệp

và bạn bè đã mang đến cho tôi.

Từ trái tim, tôi xin gửi đến tất cả những lời biết ơn vô bờ bến của mình.

Vũ Đình Thắng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu

được thu thập là tôi làm, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa

có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 12 năm 2015

Tác giả

VŨ ĐÌNH THẮNG

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Xác định được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc

cấp paraquat, đặc biệt là xác định được một số yếu tố liên quan đến tử

vong và ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của một số biến số.

2. Kết quả nghiên cứu đã khẳng định được hiệu quả của lọc máu hấp phụ

bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị

ngộ độc cấp paraquat làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể và có tính an toàn

cao, đặc biệt khi được tiến hành sớm. Đây là cơ sở khoa học để áp dụng

phương pháp lọc máu này trong điều trị ngộ độc cấp nói chung và ngộ

độc paraquat nói riêng. Những kinh nghiệm rút ra có thể áp dụng được

cho các cơ sở y tế khác.

3. Nghiên cứu đã đưa ra một phương pháp điều trị mới là kết hợp giữa lọc

máu hấp phụ bằng cột than hoạt với thẩm tách máu ngắt quãng, với qui

trình kỹ thuật chặt chẽ và những lưu ý khi tiến hành kỹ thuật trong điều

trị BN ngộ độc cấp paraquat, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

CÁC TỪ VIẾT TẮT

APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation II – Đánh

giá sức khỏe lâu dài và các thông số sinh lý phiên bản 2

aPTT ratio Activated partial thromboplastin time ratio – Tỷ số thời

gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

AUC Area under the curve – diện tích dưới đường cong

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

BVND 115 Bệnh viện Nhân dân 115

Cs Cộng sự

CVP Central vennous pressure – áp lực tĩnh mạch trung tâm

Dal Dalton – là khối lượng của một nguyên tử

DNA Deoxyribonucleic acid – A xít nhân

FiO2 Fraction of inspired oxygen – Nồng độ oxy khí thở vào

HA Huyết áp

HATB Huyết áp trung bình

Hb Hemoglobin

HC Hồng cầu

IkBa NFkappa-B inhibitor alpha - chất ức chế di chuyển của

NF-kB

INR International Normalized Ratio – Chỉ số bình thường hóa

quốc tế

LMHP Lọc máu hấp phụ

LMNCT Lọc máu ngoài cơ thể

M Mạch

NADP Nicotinamid Adenine Dinucleotide Phosphate

NC Nghiên cứu

NĐC Ngộ độc cấp

NF-kB Nuclear factor of kappa B – Yếu tố nhân kappa B

PaO2 Arterial oxygen pressur – áp lực oxy trong máu động mạch

PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood – áp lực riêng

phần của khí cacbonic trong máu động mạch

PEEP Positive end-expiratory pressure – Áp lực dương cuối thì thở ra

Pq Paraquat

RNS Reactive Nitrogen Species – Các chất hoạt động chứa nitơ

ROC Receiver Operating Characteristic – Đặc tính hoạt động của

bộ nhận tín hiệu

ROS Reactive Oxygen Species – Các chất hoạt động chứa oxy

SOFA Sequential organ failure assessement – Đánh giá suy cơ

quan nối tiếp

TC Tiểu cầu

TKCH Thông khí cơ học

TP Toàn phần

Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TV Tử vong

TTMNQ Thẩm tách máu ngắt quãng

SaO2 Arterial oxygen saturation – bão hòa oxy máu động mạch

SAPS Simplified Acute Physiology Score – Điểm số sinh lý

cấp tính đơn giản

SIPP Severity index of paraquat poisoning – Chỉ số ngộ độc

paraquat nặng

SpO2 Saturation of peripheral oxygen – Bão hòa oxy máu ngoại vi

XN Xét nghiệm

XQ X–quang

MỤC LỤC

Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1 Paraquat ................................................................................................ 3

1.1.1 Đại cương ....................................................................................... 3

1.1.2 Đường nhiễm độc............................................................................ 5

1.1.3 Độc động học của paraquat ............................................................. 5

1.1.4 Độc lực học của paraquat ................................................................ 7

1.1.5 Các triệu chứng lâm sàng điển hình .............................................. 12

1.1.6 Cận lâm sàng ................................................................................ 15

1.1.7 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong ... 18

1.1.8 Chẩn đoán ..................................................................................... 22

1.1.9 Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp paraquat...................................... 22

1.2 Điều trị thải độc bằng lọc máu ngoài cơ thể ........................................ 25

1.2.1 Khái quát về lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp ....... 25

1.2.2 Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính ...................................... 29

1.2.3 Vai trò của lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp paraquat................ 33

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu ............................. 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu .................................... 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 40

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................ 40

2.2.3 Các tiêu chí nghiên cứu ................................................................. 41

2.2.4 Các bảng điểm và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................ 51

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 53

2.2.6 Qui trình nghiên cứu ..................................................................... 55

2.3 Xử lý số liệu........................................................................................ 63

2.4 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 64

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 65

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ...................................................... 65

3.1.1 Giới............................................................................................... 65

3.1.2 Tuổi .............................................................................................. 65

3.1.3 Nghề nghiệp.................................................................................. 66

3.1.4 Địa chỉ .......................................................................................... 67

3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc........................................................................ 67

3.1.6 Số lượng độc chất uống................................................................. 67

3.1.7 Thời gian kể từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ ............... 68

3.1.8 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa ......................... 69

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................ 69

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 69

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 71

3.2.3 Đặc điểm tổn thương cơ quan qua lâm sàng và cận lâm sàng ........ 78

3.2.4 Đặc điểm suy đa tạng theo tiêu chuẩn Knaus sửa đổi .................... 84

3.2.5 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm APACHE II và SOFA .... 85

3.2.6 Xét nghiệm định tính và định lượng paraquat................................ 85

3.3 Hiệu quả của lọc máu hấp phụ kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng ...... 86

3.3.1 Số lần lọc máu .............................................................................. 86

3.3.2 Thay đổi của một số chỉ số sau lọc máu hấp phụ ........................... 86

3.3.3 Biến đổi của nồng độ paraquat sau lọc máu hấp phụ ..................... 89

3.3.4 Tỷ lệ tử vong theo thời gian bắt đầu được lọc máu hấp phụ .......... 91

3.3.5 Kết quả cuối cùng ......................................................................... 94

3.4 Tác dụng không mong muốn của các biện pháp lọc máu ..................... 95

3.4.1 Giảm tiểu cầu ................................................................................ 95

3.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm và lâm sàng ........................... 96

3.4.3 Xuất huyết .................................................................................... 97

3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong và dự báo nguy cơ tử vong ......... 99

3.5.1 Phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến ............................... 99

3.5.2 Dự báo nguy cơ tử vong qua phân tích đường cong ROC ........... 100

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................... 103

4.1 Đặc điểm chung ................................................................................ 103

4.1.1 Giới, tuổi..................................................................................... 103

4.1.2 Nghề nghiệp................................................................................ 104

4.1.3 Địa chỉ ........................................................................................ 104

4.1.4 Hoàn cảnh ngộ độc...................................................................... 104

4.1.5 Số lượng độc chất đã uống .......................................................... 105

4.1.6 Thời gian từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ.................. 106

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................... 108

4.2.1 Đặc điểm tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa ............................... 108

4.2.2 Đặc điểm về tim mạch ................................................................ 109

4.2.3 Đặc điểm về hô hấp..................................................................... 110

4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận ........................................................... 112

4.2.5 Đặc điểm tổn thương gan ............................................................ 114

4.2.6 Đặc điểm về huyết học ................................................................ 115

4.2.7 Rối loạn thăng bằng toan kiềm .................................................... 116

4.2.8 Rối loạn điện giải ........................................................................ 117

4.2.9 Xét nghiệm paraquat máu và nước tiểu ....................................... 118

4.2.10 Đặc điểm mức độ nặng ............................................................. 120

4.3 Hiệu quả của lọc máu hấp phụ kết hợp với thẩm tách máu ................ 123

4.3.1 Sự thay đổi của một số chỉ số sau lọc máu hấp phụ ..................... 123

4.3.2 Mức độ và tốc độ giảm nồng độ paraquat.................................... 125

4.3.3 Tỷ lệ sống cao hơn khi bắt đầu lọc máu hấp phụ sớm hơn .......... 126

4.3.4 Xem xét hiệu quả dựa trên kết quả cuối cùng .............................. 128

4.4 Tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ............................ 131

4.4.1 Giảm tiểu cầu .............................................................................. 131

4.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm............................................. 132

4.4.3 Tình trạng xuất huyết .................................................................. 133

4.5 Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong .............................................. 134

KẾT LUẬN................................................................................................ 138

KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 140

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn RIFLE ..................................................................... 46

Bảng 3.1 Giới............................................................................................ 65

Bảng 3.2 Tuổi ........................................................................................... 65

Bảng 3.3 Số lượng paraquat đã uống......................................................... 67

Bảng 3.4 Thời gian từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ................. 68

Bảng 3.5 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa ...................... 69

Bảng 3.6 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa ............................................ 69

Bảng 3.7 Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ................................................. 70

Bảng 3.8 Các biểu hiện lâm sàng .............................................................. 70

Bảng 3.9 Huyết học................................................................................... 71

Bảng 3.10 Xét nghiệm đông cầm máu ..................................................... 71

Bảng 3.11 Điện giải ................................................................................. 73

Bảng 3.12 Chức năng gan thận ................................................................ 73

Bảng 3.13 Khí máu động mạch ................................................................ 74

Bảng 3.14 Huyết học................................................................................ 74

Bảng 3.15 Điện giải ................................................................................. 74

Bảng 3.16 Chức năng gan thận ................................................................ 75

Bảng 3.18 Huyết học................................................................................ 75

Bảng 3.19 Điện giải ................................................................................. 76

Bảng 3.20 Chức năng gan thận ................................................................ 76

Bảng 3.21 Huyết học................................................................................ 77

Bảng 3.22 Xét nghiệm đông máu ............................................................. 77

Bảng 3.23 Điện giải ................................................................................. 77

Bảng 3.24 Chức năng gan thận ................................................................ 77

Bảng 3.25 Khí máu động mạch ................................................................ 78

Bảng 3.26 Tổn thương hệ tim mạch ......................................................... 78

Bảng 3.27 Tổn thương cơ quan hô hấp..................................................... 80

Bảng 3.28 Tổn thương thận...................................................................... 81

Bảng 3.29 Tổn thương gan ....................................................................... 82

Bảng 3.30 Đặc điểm suy đa tạng .............................................................. 84

Bảng 3.31 Đặc điểm mức độ nặng ........................................................... 85

Bảng 3.32 Xét nghiệm paraquat máu và nước tiểu lúc nhập viện ............. 85

Bảng 3.33 Số lần lọc máu ........................................................................ 86

Bảng 3.34 Dấu hiệu sinh tồn .................................................................... 86

Bảng 3.35 Chức năng gan, thận và điện giải ............................................ 87

Bảng 3.36 Xét nghiệm khí máu động mạch.............................................. 88

Bảng 3.37 Nồng độ paraquat nước tiểu .................................................... 89

Bảng 3.38 Mức độ và tốc độ loại bỏ paraquat sau lọc máu hấp phụ ......... 90

Bảng 3.39 Lọc máu hấp phụ trước và sau 12 giờ...................................... 91

Bảng 3.40 So sánh hai nhóm lọc máu hấp phụ trước và sau 12 giờ .......... 92

Bảng 3.41 Phân tích đa biến Cox ............................................................. 92

Bảng 3.42 So sánh hai nhóm tử vong trong vòng 7 ngày và sau 7 ngày ... 94

Bảng 3.43 Giảm tiểu cầu sau lọc máu hấp phụ ......................................... 95

Bảng 3.44 Số lượng tiểu cầu trước và sau lọc máu hấp phụ ..................... 95

Bảng 3.45 Biểu hiện của rối loạn đông máu ............................................. 96

Bảng 3.46 INR và aPTT ratio sau lọc máu hấp phụ.................................. 97

Bảng 3.47 Tình trạng xuất huyết .............................................................. 97

Bảng 3.48 HC và Hb thấp nhất nhóm xuất huyết và không xuất huyết ..... 98

Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến .......................................... 99

Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến ............................................ 99

Bảng 3.51 AU-ROC của 1 số biến số ..................................................... 100

Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của 1 số biến số ................. 101

Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu ....................................... 128

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 66

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nghề nghiệp 66

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo địa chỉ 67

Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh ngộ độc 67

Biểu đồ 3.5 Kết quả theo phân loại mức độ uống 68

Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi uống đến khi phải thông khí cơ học 80

Biểu đồ 3.7 Mức độ tổn thương thận cấp phân loại theo RIFLE 81

Biểu đồ 3.8 Ngày xuất hiện tổn thương thận cấp 82

Biểu đồ 3.9 Mức độ tổn thương gan và kết quả 83

Biểu đồ 3.10 Ngày xuất hiện tổn thương gan cấp 83

Biểu đồ 3.11 Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị 85

Biểu đồ 3.12 Nồng độ paraquat máu trước và sau lọc máu hấp phụ 89

Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của paraquat nước tiểu sau lọc máu 90

Biểu đồ 3.14 Kết quả theo thời gian bắt đầu được lọc máu hâp phụ 91

Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier nhóm lọc máu trước và sau 12 giờ 93

Biểu đồ 3.16 Thời gian từ khi uống đến khi tử vong 94

Biểu đồ 3.17 Mức độ giảm tiểu cầu trong quá trình điều trị 96

Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết 98

Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC 100

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Công thức hoá học của paraquat .................................................. 3

Hình 1.2 Độc tính của paraquat ở phổi ....................................................... 8

Hình 1.3 Không bào ................................................................................. 11

Hình 1.4 Lưỡi paraquat............................................................................. 12

Hình 1.5 Tổn thương phổi do paraquat ..................................................... 17

Hình 1.6 Khả năng sống theo nồng độ paraquat biến đổi theo thời gian.... 18

Hình 1.7 Nồng độ paraquat máu liên quan đến thời gian uống.................. 20

Hình 1.8 Nồng độ paraquat máu theo thời gian xét nghiệm ...................... 21

Hình 1.9 Sơ đồ lọc máu ngoài cơ thể ........................................................ 25

Hình 1.10 Nguyên lý của thẩm tách máu ................................................. 26

Hình 1.11 Loc máu hấp phụ .................................................................... 29

Hình 1.12 Nguyên lý lọc máu hấp phụ..................................................... 30

Hình 1.13 Lọc máu hấp phụ kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng ........ 31

Hình 1.14 Mô hình ảnh hưởng của lọc máu đến nồng độ paraquat .......... 34

Hình 1.15 Nồng độ paraquat huyết tương ở chó không được điều trị ....... 36

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 62

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp (NĐC) hoá chất bảo vệ thực vật là một vấn đề sức khỏe

cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển

[32]. Ước tính có khoảng 3 triệu người bị ngộ độc phải nhập viện, và 300.000

trường hợp tử vong (TV) mỗi năm ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương

[16], [57]. Hàng năm, ở Sri Lanka có gần 300 ca NĐC hóa chất bảo vệ thực

vật trên 100.000 dân [33], [78]. Trong khi phần lớn các ca NĐC hoá chất bảo

vệ thực vật phải nhập viện là do uống hóa chất nhóm phospho hữu cơ, thì

paraquat (Pq) lại là hóa chất gây TV hàng đầu trong NĐC hóa chất bảo vệ

thực vật [25], [32].

Năm 1999, cơ quan khuyến nông của Hàn Quốc thông báo có khoảng

800 ca TV hàng năm do Pq [11], tại Sri Lanka có khoảng 400 – 500 trường

hợp TV mỗi năm [24], và tại Nhật Bản có hơn 1000 người chết hàng năm do

uống Pq, điều này đã dẫn đến việc chính phủ nước này vào năm 1986 đã cấm

sử dụng Pq ở nồng độ 24% [82].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu (NC) của Đặng Thị Xuân và Nguyễn Thị

Dụ tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ tháng

1/2004 đến tháng 1/2007 cho thấy tỷ lệ tử vong do NĐC Pq là 72,5% [7].

Theo NC của Lê Hồng Hà tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (1995 – 1997)

cho thấy NĐC Pq ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong lên tới 85% [2].

Ngộ độc cấp Pq nặng đặc trưng bởi suy đa phủ tạng, đặc biệt là phổi và

thận. Phổi là cơ quan đích trong ngộ độc Pq, suy hô hấp cấp thường là nguyên

nhân chính gây TV. Thận là cơ quan tập trung thải trừ độc chất Pq nên tổn

thương hoại tử ống thận xuất hiện sớm ngay trong 24 giờ đầu, dẫn đến giảm

sự đào thải Pq nên càng làm tăng độc tính của Pq trong cơ thể. Chính vì vậy,

chẩn đoán và áp dụng những biện pháp điều trị thích hợp sớm nhằm hạn chế

tối đa hấp phụ chất độc vào máu (rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc đất sét), gia

2

tăng bài tiết Pq ra khỏi cơ thể (bài niệu cưỡng bức, lọc máu), giảm thiểu tác

động gây tổn thương các cơ quan (dùng ức chế miễn dịch và các chất chống

oxy hóa) là vô cùng quan trọng và cấp thiết để cứu sống bệnh nhân (BN) [35].

Theo nhiều NC, biện pháp lọc máu hấp phụ (LMHP) bằng than hoạt và

thẩm tách máu ngắt quãng (TTMNQ) đều có tác dụng tăng đào thải Pq, tuy

nhiên, tổng lượng Pq bị loại bỏ trong LMHP lớn hơn TTMNQ [49], [85]...

Hơn nữa, TTMNQ ngoài tác dụng tăng đào thải Pq còn có tác dụng rất tốt

trong điều trị suy thận cấp [10], vì vậy, nếu kết hợp cả hai phương pháp này

sẽ vừa có tác dụng làm gia tăng loại bỏ Pq, vừa có thể điều trị suy thận cấp

thường xảy ra sớm ở BN ngộ độc Pq.

Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về hiệu quả của LMHP và TTMNQ

trong điều trị NĐC Pq, nhưng chưa thấy có báo cáo nào về hiệu quả của việc

kết hợp giữa LMHP bằng cột than hoạt với TTMNQ. Ở Việt Nam, Khoa Hồi

sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115 (BVND 115) từ năm

2005 đã triển khai kỹ thuật LMHP bằng cột than hoạt kết hợp với TTMNQ

điều trị NĐC Pq bước đầu cho một số kết quả hứa hẹn. Chính vì vậy, chúng

tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ

bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị

ngộ độc cấp paraquat” với ba mục tiêu:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

nhân ngộ độc cấp paraquat.

2. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của lọc

máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng

trong điều trị ngộ độc cấp paraquat.

3. Xác định một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ngộ

độc cấp paraquat.

3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

1.1 Paraquat

1.1.1 Đại cương

Paraquat (1,1-dimethyl-4,4'-bipyridylium dichloride) là hóa chất quan

trọng nhất trong những chất diệt cỏ bipyridyl (paraquat, diquat, chlormequat,

difenzoquat, morfamquat), thuộc nhóm hóa chất bảo vệ thực vật [4].

Paraquat lần đầu tiên được tổng hợp vào năm 1882, nhưng mãi đến

năm 1955, người ta mới phát hiện ra đặc tính diệt cỏ, do có khả năng làm gián

đoạn chu trình quang hợp tạo diệp lục tố. Năm 1962, Pq lần đầu tiên được sản

xuất và đưa ra thị trường bởi Imperial Chemical Industries, một công ty hoá

chất của Anh. Sau đó, Pq trở thành một hoá chất diệt cỏ được sử dụng phổ

biến nhất và tiêu thụ mạnh nhất ở hơn 100 quốc gia trên thế giới trong những

thập niên 70 và 80.

Paraquat khi vào cơ thể hoặc cây cối sẽ trải qua chu trình oxy hóa khử

và tạo ra nhiều chất hoạt động chứa oxy và nitơ, giảm NADP gây ra phá hủy

màng tế bào và giết chết mô của cây xanh cũng như động vật. Tuy nhiên, nếu

tồn tại bên ngoài môi trường thiên nhiên, đặc biệt khi tiếp xúc với vùng đất có

nhiều chất khoáng thì Pq sẽ bị biến đổi thành chất hóa học khác, trơ ở nhiệt độ

cao. Vì vậy, việc sử dụng Pq trong nông nghiệp không gây tác động nguy hại

Hình 1.1 Công thức hoá học của paraquat

4

cho đời sống động vật hoang dại và môi trường cũng như ít gây hại cho sức

khỏe của người đi phun thuốc [123].

Trường hợp đầu tiên TV do NĐC Pq được báo cáo năm 1966 trên tạp

chí British Medical Journaldo là do uống nhầm [17], sau đó, số ca TV tăng

nhiều qua các báo cáo, các ca sau này chủ yếu do cố ý uống hoặc bị đầu độc.

Ngộ độc cấp Pq là một vấn đề y tế lớn ở một số nước trong khu vực

Châu Á – Thái Bình Dương, và nó gây ra hơn 50% trường hợp TV do NĐC

hóa chất bảo vệ thực vật trong khu vực này cũng như ở Châu Âu, Trinidad,

Sri Lanka và Samoa [32]. Nó đã bị cấm ở Sri Lanka và một số nước châu Âu

[41]. Tại Ấn Độ, theo NC của Sandhu trong 5 năm (1998 – 2002) có 17 BN bị

ngộ độc Pq và tỷ lệ tử vong là 58,8% [96].

Uống Pq để tự tử không chỉ là một vấn đề của khu vực Châu Á – Thái

Bình Dương. Trong số các trường hợp TV do tự tử, nguyên nhân do Pq chiếm

63% ở Trinidad và Tobago từ 1986 – 1990 [55], chiếm 76% ở phía nam

Trinidad từ 1996 – 1997 [55], và chiếm 70% ở Samoa từ 1979 – 2000

[14]. Vấn đề này không chỉ giới hạn ở các quốc gia đang phát triển. Từ năm

1945 đến 1989, Pq chịu trách nhiệm cho 56% số ca TV do hoá chất bảo vệ

thực vật ở Anh và xứ Wales [19]. Ở Mỹ, năm 2008, theo thống kê của Hiệp

hội các Trung tâm Chống độc Mỹ, ngộ độc Pq là nguyên nhân hàng đầu dẫn

tới TV do NĐC hoá chất bảo vệ thực vật [15].

Ở Việt Nam, theo NC của Bế Hồng Thu tại Trung tâm Chống độc Bệnh

viện Bạch Mai trong thời gian từ 12/2012 – 07/2013, có 95 BN NĐC Pq,

trong đó có 62 BN được LMHP với tỷ lệ tử vong là 55,3% [6]. Theo NC của

Nguyễn Văn Chờ tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 tháng đầu năm 2011 có 102

ca NĐC Pq, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày theo dõi là 56,9% [1]. Theo NC của

Nguyễn Thị Kim Thoa ở Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 1/1997 đến tháng 3/2002

có 12 trẻ em bị ngộ độc Pq, tỷ lệ tử vong là 58,3% [5].

5

Chế phẩm hiện nay của Pq ở dạng dung dịch 20% hoặc 29% hoặc dạng

bột sau đó pha với nước thành dung dịch 2,5 – 10%, dạng phun sương 0,2%

[92]. Ở Việt Nam, Gramoxone là sản phẩm thương mại phổ biến nhất với

dung dịch Pq là 20%. Đặc điểm lý tính chung của các sản phẩm là ở dạng

dung dịch màu xanh lam đựng trong lọ nhựa và có pha chất gây nôn.

1.1.2 Đường nhiễm độc

Chủ yếu qua da, phổi và đường tiêu hóa.

1.1.2.1 Qua đường bề mặt da và phổi

Hấp phụ Pq qua bề mặt da và đường hô hấp là ít, thường không dẫn đến

nhiễm độc toàn thân. Trên thực tế, người ta không thấy có phản ứng toàn thân

ở những người trực tiếp đi phun thuốc Pq mặc dù Pq bám dính vào quần áo và

da nhiều [106]. Hấp thu qua da có thể sẽ tăng lên nếu có tổn thương da.

1.1.2.2 Qua đường tiêu hóa

Ăn thức ăn có nhiễm Pq hoặc uống trực tiếp dung dịch Pq có thể gây

tổn thương đường tiêu hóa do tác dụng ăn mòn trực tiếp và gây nhiễm độc

toàn thân do Pq có khả năng hấp thụ nhanh và dễ dàng dẫn đến nguy cơ tử

vong rất cao (tỷ lệ tử vong > 50%) [25].

1.1.3 Độc động học (toxicokinetic) của paraquat

1.1.3.1 Hấp thu

Sau khi uống, Pq được hấp thu vào máu nhanh chóng (đặc biệt uống

lúc đói), nhưng hấp thu không hoàn toàn (< 30% liều uống). Hấp thu xảy ra

chủ yếu từ ruột non, và được thúc đẩy bởi vận chuyển chủ động của các tế

bào niêm mạc ruột [48].

1.1.3.2 Phân phối

Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Pq thường đạt được trong vòng 2

giờ sau khi uống [60], sau đó, nồng độ trong máu giảm nhanh chóng, thời kỳ

này được gọi là pha phân phối vào mô và có thời gian bán thải (half – life)

6

khoảng 5 giờ [60]. Thể tích phân phối của Pq rất lớn, từ 1,2 – 1,6 L/kg [52].

Nó phân phối nhanh chóng đến hầu hết các mô (phổi, thận, gan và cơ vân...)

với nồng độ cao nhất trong thận và phổi [60].

Nồng độ Pq ở thận cao phản ánh vai trò của thận trong đào thải Pq

[110]. Nồng độ Pq cao ở phổi là kết quả của quá trình vận chuyển tích cực

vào tế bào phế nang típ I và II [40], nồng độ trong phổi có thể cao hơn so với

nồng độ huyết tương gấp 5 lần. Sau uống 5 – 7 giờ, nồng độ Pq trong tổ chức

phổi đạt cao nhất khi chức năng thận bình thường. Trong những ca ngộ độc

nặng, nồng độ Pq đạt mức tối đa trong phổi là 15 giờ, vì vậy, các biện pháp

tăng đào thải Pq trong máu (LMHP, TTMNQ…) phải tiến hành trong khoảng

thời gian này và càng sớm càng tốt [123].

Paraquat qua được nhau thai, trong một NC, nồng độ Pq trong dịch ối

và máu dây rốn, bào thai cao hơn nồng độ trong máu người mẹ 4 – 6 lần.

Không có bào thai nào sống sót khi mẹ bị ngộ độc Pq, tuy nhiên, nếu người

mẹ được cứu sống thì đến lần có thai sau sẽ không nguy hiểm đến bào thai

[110].

Paraquat tái phân phối từ phổi và cơ vân vào máu chậm với thời gian

bán hủy khoảng 24 giờ [110] và vì vậy, có thể phát hiện nồng độ thấp của Pq

trong nước tiểu kéo dài vài ngày sau khi uống. Đây là cơ sở cho việc tiến

hành các biện pháp lọc máu ngoài cơ thể hàng ngày cho đến khi nồng độ Pq

nước tiểu âm tính, có thể dài đến vài tuần [92].

1.1.3.3 Thải trừ

Paraquat là chất hòa tan trong nước, ít gắn với protein. Con đường thải

trừ Pq duy nhất trong cơ thể là qua thận. Nồng độ đỉnh của Pq tại thận là sau 3

giờ kể từ khi uống [60] và nếu chức năng thận bình thường, thì hơn 90% Pq

sẽ được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 – 24 giờ sau khi uống [13]. Ngay

cả những BN đã uống phải một liều độc, chức năng thận và độ thanh thải Pq

7

vẫn không bị ảnh hưởng trong vài giờ. Khi chức năng thận bình thường, độ

thanh thải Pq là cao hơn so với creatinin vì nó còn được bài tiết trong ống

thận [110].

Trong trường hợp ngộ độc nặng, độ thanh thải Pq của thận sẽ giảm

nhanh chóng sau một vài giờ. Khi chức năng thận bị suy giảm, độ thanh thải

Pq cũng bị giảm tương ứng. Như vậy, một phần Pq mà được phân phối vào

các mô sâu hơn chỉ có thể bị loại bỏ rất chậm qua thận trong nhiều ngày đến

vài tuần. Thời gian bán thải Pq sẽ kéo dài, từ khoảng 6 – 12 giờ đến hơn 24

giờ (có thể dài đến 4 ngày) [52], vì vậy, lọc máu ngoài cơ thể trong thời gian

này sẽ giúp tăng đào thải Pq.

1.1.4 Độc lực học (toxicodynamic) của paraquat

1.1.4.1 Cơ chế gây độc của Pq

8

Sinh ra các gốc tự do và gây stress oxy hóa

Cơ chế gây độc chủ yếu của Pq là sau khi vào cơ thể nó trải qua chu

trình oxy hóa khử, và sau đó, tạo ra các “gốc tự do” hay nói chính xác hơn là

các chất hoạt động chứa oxy và nitơ (Reactive Oxygen Species – ROS và

Reactive Nitrogen Species – RNS) [21]. Các ROS và RNS phản ứng rất

nhanh với các phân tử quanh nó, do đó, gây tổn thương và làm thay đổi giá trị

sinh học của các đại phân tử sinh học như DNA, protein, lipid, hay nói cách

khác là gây stress oxy hóa [9], [38], [86].

Việc tạo ra các "gốc tự do" chứa oxy (ROS) hoặc nitơ (RNS) gây độc

cho hầu hết các cơ quan, nhưng độc tính đặc biệt nghiêm trọng là ở phổi khi

Pq được đưa vào phổi ngược với sự chênh lệch nồng độ [90] (hình 1.2).

Ảnh hưởng thứ phát của stress oxy hóa

Stress oxy hóa được định nghĩa là tình trạng các phân tử bị tổn thương

do các chất oxy hóa gây độc vượt quá các chất chống oxy hóa nội sinh của vật

chủ [38].

Hình 1.2 Độc tính Pq ở phổi và vị trí tác động tiềm năng của các chất kháng độc [41]

SOD: superoxid dismutase. CAT: catalase. Gred: glutathion reductase. Gpx: glutathion peroxidase. FR: Fenton reaction. HWR: Haber-Weiss reaction. 1-8: các vị trí tác động tiềm năng của các điều trị hiện tại. 1: than hoạt tính và đất sét (Fuller’s earth). 2: lọc máu, 3, 4, 6 và 8: salicylat, 5 và 8: N-acetylcystein. 7: dexamethason. 4: Ức chế miễn dịch. Chú ý: SOD, CAT, Gred, GPx là những chất chống oxy hóa (COH) nội sinh.

9

Oxy hóa lipid (lipid peroxydation)

Các gốc tự do có các electron tự do có thể lấy các nguyên tử hydro từ

các axit béo đa không bão hòa gây oxy hóa lipid. Trong in vitro, các NC trên

động vật và con người đã chứng minh rằng Pq có thể gây oxy hóa lipid [68],

[122]. Oxy hóa lipid làm tổn thương chức năng màng tế bào và có thể kích

hoạt chết tế bào theo chương trình (apoptosis).

Độc tính trên ty thể:

Paraquat đã được chứng minh là gây tổn thương ty thể trong các dòng

tế bào khác nhau. Pq chủ yếu làm giảm phức bộ I (NADH-ubiquinon

Oxidoreductase) trong ty thể [120]. Các thí nghiệm trên các ty thể bị phá vỡ

cho thấy Pq làm giảm phức bộ I trong gian bào của các động vật có vú và

hình thành các superoxid [22]. Pq làm tăng tính thấm phụ thuộc Ca2+ trong ty

thể (có thể là do oxy hóa lipid) dẫn đến khử cực màng, tách màng và phù [23].

Pq ảnh hưởng tới sự hoạt động của các phức bộ I trong các ty thể của não,

phổi, gan chuột giảm dần trong vài giờ [109].

Quá trình oxy hóa NADPH:

Chu trình oxy hóa khử Pq nhanh chóng làm oxy hóa NADPH dẫn đến

sự thiếu hụt NADPH làm thay đổi thứ phát trên chuyển hóa tế bào và làm suy

yếu hệ thống phòng thủ chống lại stress oxy hóa (ví dụ như giảm sản xuất

glutathion) [61]. Fructose diphosphat làm xấu hơn độc tính của Pq do góp

phần làm giảm sự bổ sung NADPH [101].

Kích hoạt của yếu tố nhân kappa B (NF – kB):

Các chất oxy hóa cũng kích hoạt NF-kB từ dạng không hoạt động của

nó [67]. Trong tế bào bình thường, NF-kB gắn với một protein ức chế (IkBa).

IkBa nhanh chóng bị phosphoryl hóa và tạo ra bởi các kích thích của NF-kB

[117]. Sau khi kích hoạt, NF-kB vào nhân, liên kết với vùng hoạt hóa và tác

động vào các gen đích liên quan đến quá trình viêm. Kết quả là, NF-kB gây ra

10

sự sao chép các enzym viêm, cytokin và chemokin. Điều này dẫn đến kết tập

tiểu cầu, hình thành fibrin và thu hút của các tế bào viêm [98].

Chết theo chương trình (Apoptosis)

Paraquat có thể gây ra chết theo chương trình do sản xuất ra các gốc tự

do và kích hoạt của NF-kB. Điều này dẫn đến ngưng tụ nhân và phân mảnh

DNA [91]. Peroxinitrit (ONOO−) cũng phản ứng với protein, chất béo và

DNA làm thay đổi enzym tế bào và các đường truyền tín hiệu gây ra mất cân

bằng nội môi và chết theo chương trình [28].

1.1.4.2 Độc tính của paraquat trên các cơ quan đích chính

11

Độc tính của Pq trên phổi là nghiêm trọng nhất [103]. Những tổn

thương bao gồm viêm phế nang cấp, xẹp phế nang lan tỏa, sung huyết mạch

máu và kết dính các tiểu cầu (TC) hoạt hóa và bạch cầu (BC) đa nhân ở lớp

nội mạc mạch máu [26], [27], [31]. Trong phổi cũng như ở hầu hết các mô

của BN ngộ độc Pq đều có hiện tượng chết theo chương trình của các tế bào

[18], [29]. Vị trí tác động chính của Pq

trên phổi là lớp biểu mô phế nang. Tổn

thương phổi trải qua 2 giai đoạn, giai đoạn

phá hủy và giai đoạn tăng sinh. Trong "giai

đoạn phá hủy" cấp tính, cả tế bào típ I và

típ II của biểu mô phế nang đều bị phù nề,

hình thành không bào (vacuolation) (hình

1.3) và sự phá hủy ty thể và lưới nội bào

(endoplasmic reticulum). Các tế bào biểu mô phế nang sẽ bị bong tróc và hậu

quả là phù phổi. Tiếp sau giai đoạn phá hủy là giai đoạn tăng sinh. Các

khoảng trống phế nang được đổ đầy với tiền nguyên bào sợi đơn nhân

(profibroblasts) mà sau đó sẽ trưởng thành thành các nguyên bào sợi trong

vòng vài ngày đến vài tuần. Dẫn đến hậu quả xơ hóa phổi lan rộng, phổi bị

mất tính đàn hồi, hoạt động trao đổi khí kém hiệu quả, gây giảm oxy máu

nặng dần và tử vong.

Độc tính của Pq trên thận là phát triển các không bào trong các tế bào

ống lượn gần dẫn đến hoại tử tế bào ống lượn [39].

Xung huyết và tổn thương tế bào gan kết hợp với mất hạt

(degranulation) của lưới nội bào trơn và thô (rough and smooth endoplasmic

reticulum) và sự tổn hại của ty thể xảy ra ở gan. Những thay đổi này có thể

được quan sát thấy trong vòng vài giờ tới vài ngày [80].

Hình 1.3 Không bào [39]

12

Ở người, chuột, chó bị ngộ độc Pq cho thấy phổi bị phù và xuất huyết

khoảng giữa các phế nang, hoại tử tế bào phế nang, thâm nhập các tế bào xơ,

sau đó, phổi bị mất tính đàn hồi, hoạt động hô hấp bị giảm, trao đổi khí kém

hiệu quả. Trên động vật bị ngộ độc, thường không thấy các triệu chứng xuất

hiện ngay lập tức, tuy nhiên, trong vòng 10 – 14 ngày, con vật bị suy hô hấp.

Các thay đổi về hình thái bao gồm thoái hóa và hình thành các không bào ở

các phế bào, tổn thương với các tế bào biểu mô phế nang típ I và II, phá hủy

màng biểu mô, tăng sinh tế bào sợi. Gan bị hoại tử các tế bào trung tâm tiểu thùy.

Thận bị hoại tử tế bào ống thận và cầu thận. Trọng lượng phổi của con vật tăng

đáng kể nhưng cân nặng toàn thân của con vật lại bị giảm.

1.1.5 Các triệu chứng lâm sàng điển hình

1.1.5.1 Triệu chứng tại chỗ

Paraquat tiếp xúc với niêm mạc

mắt gây loét giác mạc và kết mạc nặng

dần, đạt tối đa khoảng 12 đến 24 giờ

sau khi tiếp xúc. Mức độ nặng của tổn

thương tùy thuộc nồng độ đậm đặc của

dung dịch Pq.

Paraquat dính vào bề mặt da có

thể gây viêm da và tổn thương móng

tay. Nếu không rửa sạch ngay, các

móng tay có thể bị biến dạng, sần sùi,

có các vân trắng, phá hủy nền của móng

và móng mới sẽ không phát triển được.

Paraquat phun xịt dạng sương có

thể tác động trực tiếp đến niêm mạc

đường hô hấp trên gây ra tình trạng

Hình 1.4 Lưỡi Pq [41] A: Tổn thương sớm trong 24 giờ sau uống

B: Tổn thương muộn sau 2 tuần, loét lan rộng

13

viêm, chảy máu cam, ho, ho ra máu và đau ngực.

Những triệu chứng bệnh lý trên ống tiêu hóa chiếm ưu thế ở những

người uống dung dịch đậm đặc Pq. Tổn thương niêm mạc miệng và lưỡi, dấu

hiệu "lưỡi Pq" xuất hiện trong vòng vài ngày đầu và có thể bị loét chảy máu

(Hình 1.4). Ý nghĩa tiên lượng của dấu hiệu này không lớn vì chúng có thể

xẩy ra ngay cả ở người chưa nuốt Pq vào dạ dày. Nguy hiểm hơn là tổn

thương tại chỗ của niêm mạc họng, thực quản và dạ dày. Những tổn thương

này có thể bị hoại tử dẫn đến thủng, xuất huyết, nhiễm trùng trung thất, tràn

khí trung thất [41].

1.1.5.2 Triệu chứng toàn thân

Thông thường NĐC Pq biểu hiện ở 4 cơ quan chính là phổi, gan, thận

và dạ dày – ruột, kém thông thường hơn là tim, thượng thận, não [37].

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phụ thuộc vào liều lượng Pq đưa

vào cơ thể, người ta thường chia thành 3 mức độ ngộ độc [112]:

Ngộ độc mức độ nhẹ

BN được phân loại là ngộ độc Pq nhẹ có thể không có triệu chứng hoặc

chỉ có biểu hiện ở đường tiêu hóa như đau rát và loét niêm mạc miệng, đau

bụng vùng thượng vị và tiêu chảy, sau đó sẽ phục hồi không có di chứng.

Ngộ độc nhẹ xảy ra khi BN uống 20 mg Pq cation/kg (uống 10 ml

dung dịch diclorid paraquat 20% ở người cân nặng 70 kg).

Ngộ độc mức độ trung bình

Ngộ độc trung bình thường xảy ra khi BN uống từ 20 – 40 mg Pq

cation/kg (uống 10 – 20 ml dung dịch Pq 20% ở người cân nặng 70 kg). Các

đặc điểm lâm sàng đặc trưng nhất ở những BN này giai đoạn sớm là tổn

thương đường tiêu hóa và hoại tử ống thận cấp, giai đoạn muộn là xơ hoá

phổi. BN thường TV trong 5 ngày đầu hoặc vài tuần sau uống Pq.

14

Tổn thương phổi có hai giai đoạn: giai đoạn I là viêm phế nang cấp tính

trong vòng 1 – 3 ngày và giai đoạn II là xơ hóa phổi thứ phát [41]. Giai đoạn I

được đặc trưng bởi sự mất tế bào phế nang típ I và típ II, mất màng surfactant,

sự xâm nhập của các tế bào viêm và xuất huyết. BN có thể xuất hiện triệu

chứng phù phổi xuất huyết. Giai đoạn II tiếp theo được đặc trưng bởi mất tính

toàn vẹn của cấu trúc phế nang, tăng sinh của các nguyên bào sợi và lắng

đọng collagen trong khoảng kẽ và khoảng trống phế nang. Tổn thương xơ hóa

phổi, một phần qua trung gian cytokin, không phải chỉ gặp trong tổn thương

phổi do Pq mà còn gặp trong các tổn thương phổi gây viêm phế nang cấp do

các tác nhân độc trên phổi. BN thường phát triển ngày càng nhiều các dấu

hiệu về hô hấp trong vòng 3 – 7 ngày và cuối cùng là chết vì thiếu oxy

nghiêm trọng do xơ hóa tiến triển nhanh có thể tới 5 tuần sau đó [41]. Trên

X–quang (XQ) tim phổi trong vòng vài ngày đầu có thể bình thường nhưng

sau đó sẽ thấy thâm nhiễm và mờ hai bên phổi.

Tổn thương thận cấp tiến triển nặng dần và khá nhanh chóng, nồng độ

creatinin và/hoặc nồng độ cystatin C có thể được theo dõi trong ngày đầu tiên

để phát hiện ra nhóm này và cũng để dự đoán kết cục lâu dài [41]. Theo

Fahim M và cộng sự (Cs), creatinin tăng nhiều còn do tăng sản xuất và huy

động để đáp ứng với nhu cầu gia tăng năng lượng do stress oxy hóa [34].

Một số độc tính trên gan (vàng da, viêm gan cấp) cũng phổ biến ở

những BN này. Tuy nhiên, BN thường không phải chết do tổn thương thận

cũng như do tổn thương gan và ở những người sống sót đã có những báo cáo

cho thấy không có ảnh hưởng lâu dài trên các cơ quan này [41].

Ngộ độc mức độ nặng

BN uống hơn 40 mg Pq cation/kg (uống > 20 ml dung dịch 20% ở

người cân nặng 70 kg) thường chết trong vòng 1 – 5 ngày sau khi uống do suy

đa cơ quan, sốc hoặc do phá hủy mô đường tiêu hóa. TV do thủng thực quản

15

và viêm trung thất có thể xảy ra trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi uống. Nếu

không khai thác được tiền sử có uống Pq, có thể dẫn đến chẩn đoán sai, như

đã có trường hợp BN được chẩn đoán là bạch hầu do thấy có giả mạc trên lưỡi

và họng.

Các biểu hiện tại chỗ: đau rát, loét miệng – họng, hoại tử và bong niêm mạc

miệng – họng, viêm dạ dày – ruột nặng , xuất huyết, có thể thủng thực quản

và dạ dày. Các biến chứng của giai đoạn sớm này có thể là tràn khí màng tim,

tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi.

Các biểu hiện toàn thân:

Hô hấp: khó thở, ho, suy hô hấp tiến triển.

Thận: hoại tử ống thận và cầu thận, có thể thiểu niệu hoặc vô niệu, thường

xuất hiện rõ sau 24 giờ.

Tổn thương gan: vàng da, vàng mắt, viêm gan cấp, suy gan, hôn mê gan.

Tim mạch: trụy tim mạch, loạn nhịp thất, suy tim.

Thần kinh: hôn mê, phù não, co giật, xuất huyết vỏ não, thân não.

Huyết học: BC mới đầu tăng sau giảm, hồng cầu (HC) giảm, hemoglobin

(Hb) giảm, TC giảm.

1.1.6 Cận lâm sàng

1.1.6.1 Xét nghiệm tổng quát

Xét nghiệm (XN) huyết học, sinh hóa (điện giải, chức năng thận và

gan...) nên được thực hiện ít nhất một lần mỗi ngày. Bất thường về sinh hóa

phản ánh sự tiến triển của hoại tử ống thận cấp tính và hoại tử gan, phổi, tụy

và cơ [110]. Các bất thường về cận lâm sàng có thể gặp bao gồm:

Huyết học: tăng hoặc giảm BC, HC và Hb giảm, TC giảm. Bất thường về

huyết học, nếu có, thường không đặc hiệu và liên quan đến chảy máu,

nhiễm trùng, hoặc căng thẳng. Methemoglobin với tán huyết đã được báo

16

cáo nhưng nguyên nhân được cho là do monolinuron có trong công thức,

không phải do Pq [110].

Thận: BUN, creatinin tăng, có thể có tăng creatinin nhanh khác thường

không tương ứng với tăng BUN (tỷ lệ BUN/creatinin thấp). Khi thấy tỷ lệ

creatinin/BUN tăng cao bất thường và tổn thương đường tiêu hóa kiểu ăn

mòn giúp nghi ngờ ngộ độc Pq mặc dù BN không thừa nhận có uống Pq.

Nếu nồng độ Pq trong máu vượt quá 10 mg/L, giá trị đo creatinin và LDH

có thể cao hơn giả tạo do ảnh hưởng của phương pháp đo màu sử dụng để

đo lường chúng [36]. XN nước tiểu có thể thấy protein, tế bào và trụ niệu.

Gan: AST, ALT, NH3, bilirubin tăng.

Hô hấp: PaO2 và PaO2/FiO2 giảm, PaCO2 tăng.

Cơ vân: tăng CK (creatin kinase) có tác dụng trong chẩn đoán tổn thương

sợi cơ xương típ 1 khởi phát chậm [110].

Tụy: amylase và lipase tăng có thể chẩn đoán viêm tụy cấp, điều này nên

được nghi ngờ nếu BN đau bụng và tăng đường máu [41].

Điện tim: loạn nhịp tim.

XQ ngực và CT scan ngực: tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, tổn

thương phế nang, xơ hóa phổi [41]. CT scan ngực có thể hữu ích trong việc

phát hiện xơ hóa phổi sớm (Hình 1.5) hoặc đánh giá hậu quả lâu dài ở

những người sống sót [41]. Những thay đổi trên XQ ngực có thể rất rõ

ràng, đầu tiên là xuất hiện những cái nang có đường mờ bào quanh, sau đó

là đông đặc phổi, đặc biệt là vùng quanh rốn phổi [110].

17

1.1.6.2 Xét nghiệm độc chất tìm Pq

Xét nghiệm định tính tìm Pq nhanh trong nước tiểu:

Nguyên lý: trong một môi trường kiềm, natri dithionit biến đổi Pq thành một

chất có màu xanh.

Phương pháp: lấy 10 ml nước tiểu, sau đó cho thêm vào 2 ml dung dịch natri

dithionit 1% trong NaOH 1N. Khi có màu xanh da trời xuất hiện cho thấy có

paraquat (diquat cho màu xanh nõn chuối) [92].

Ý nghĩa:

Có thể phát hiện khi nồng độ Pq nước tiểu ≥ 1 mg/L và chỉ cần XN Pq

nước tiểu (+) thì BN cũng có tiên lượng rất nghèo nàn [97].

Chức năng thận bình thường, XN có thể phát hiện Pq nước tiểu trong 24

giờ, nếu suy thận, thời gian có thể phát hiện được dài hơn.

Trong 4 – 6 giờ sau uống, XN âm tính cho thấy lượng Pq hấp thu không đủ

để gây tổn thương phổi.

Chú ý: các phương pháp XN đơn giản làm thay đổi màu sắc nước tiểu trên BN

NĐC Pq có thể cũng áp dụng được với huyết tương [66].

Hình 1.5 Tổn thương phổi do Pq [41] A. Thâm nhiễm phế nang lan tỏa ở 1 BN sau uống Pq 7 ngày

B. Xơ hóa phổi 2 bên ở BN sau uống Pq 11 ngày

A B

18

XN định lượng đo nồng độ Pq trong máu và nước tiểu

Nồng độ Pq trong máu và nước tiểu có thể định lượng bởi nhiều kỹ

thuật, thông thường nhất là miễn dịch phóng xạ, sắc ký khí, đo quang phổ, sắc

ký lỏng cao áp [110]. Sắc ký khí và sắc ký lỏng cao áp có thể phát hiện mức 1

– 2 mg/L [92]. Miễn dịch phóng xạ có thể phát hiện mức < 0,1 mg/L [41].

Đo nồng độ Pq máu rất hữu ích để xác định chẩn đoán và dự đoán tiên

lượng. Có năm biểu đồ và công thức dựa vào nồng độ Pq trong huyết tương

để tiên đoán dự hậu sau khi NĐC Pq [47], [89], [97]. Những cái này cung cấp

các tiên đoán dự hậu từ 4 đến 200 giờ sau khi uống. Tất cả những biểu đồ và

công thức đều có thể chấp nhận được trong tiên đoán tỷ lệ tử vong [99]. Theo

biểu đồ của Hart (hình 1.6), có thể tiên lượng TV khi nồng độ Pq máu > 0,2

mg/L tại thời điểm 24 giờ và > 0,1 mg/L tại 48 giờ [47].

1.1.7 Một số NC về các yếu tố liên quan và dự báo nguy cơ tử vong

1.1.7.1 Nồng độ Pq máu:

Hình 1.6 Khả năng sống theo nồng độ Pq biến đổi theo thời gian [45]

19

Proudfoot AT và Cs đo nồng độ Pq máu ở 79 BN NĐC Pq. Tại bất kỳ

thời điểm nào sau khi uống, nồng độ Pq máu ở những BN TV thường cao hơn

những người sống sót. Kết luận: đo nồng độ Pq máu có tác dụng đánh giá

mức độ nặng và tiên đoán TV ở BN NĐC Pq. Những BN có nồng độ Pq máu

không vượt quá 2,0, 0,6, 0,3, 0,16, và 0,1 mg tại thời điểm 4, 6, 10, 16, và 24

giờ sau uống tương ứng thì có khả năng sống sót [89].

Jones AL và Cs NC trên 375 BN NĐC Pq với mục tiêu tìm mối liên

quan giữa nồng độ Pq máu đo trong vòng 200 giờ và khả năng sống. Kết quả

của NC đã đưa ra được 1 biểu đồ dự báo TV dựa vào nồng độ Pq máu và thời

gian từ khi uống đến khi lấy máu XN (hình 1.7) [58].

20

Hình 1.7 Nồng độ Pq máu liên quan đến thời gian uống ở 375 BN [58]

21

narathna L và Cs NC trên 451 BN với mục tiêu kiểm tra độ chính xác của

các toán đồ tiên đoán TV được đưa ra bởi Proudfoot, Scherrmann, Jones,

Sawada. Kết quả cho thấy các toán đồ của các tác giả nêu trên khá chính xác,

tuy nhiên, chúng đều có độ đặc hiệu tốt hơn độ nhạy và tiên đoán TV tốt hơn

tiên đoán khả năng sống [99].

1.1.7.2 Nồng độ Pq trong nước tiểu:

Yoon SC tiến hành NC trên 27 BN NĐC Pq từ 1976 – 1984 và thấy tất

cả các BN có nồng độ Pq nước tiểu trong vòng 8 giờ sau khi uống > 100 mg/L

đều TV, các BN này chỉ điều trị triệu chứng, không được LMHP [123].

1.1.7.3 Tốc độ gia tăng creatinin huyết tương:

Roberts DM và Cs đã NC trên 20 BN NĐC Pq với mục tiêu là tìm

hiểu sự thay đổi creatinin và cystatin C trong 24 giờ đầu tiên sau khi uống Pq.

Kết quả phân tích đường cong ROC cho thấy tốc độ gia tăng creatinin

(creatinin/t) có diện tích dưới đường cong (AU-ROC) là 0,93, điểm cắt là

4,3 mol/L/giờ (0,056 mg/L/giờ) (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 85%) và tốc độ

gia tăng của cystatin C có AU-ROC là 0,97 và điểm cắt là 0,009 mg/L/giờ (độ

nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%). Kết luận của NC là, tốc độ tăng creatinin hoặc

cystatin C trong 24 giờ đầu tiên có thể hữu ích để dự đoán kết quả ở những

BN NĐC Pq [93].

1.1.7.4 Điểm SOFA và APACHE II:

Huang NC và Cs đã tiến hành NC trên 58 BN NĐC Pq và đã chứng

minh rằng điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation II) > 13, tính toán 24 giờ sau khi nhập viện, có thể dự đoán tiên

lượng TV ở BN NĐC Pq với độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 94% [54].

Weng CH và Cs tiến hành NC trên 187 BN NĐC Pq (các BN này

trong phác đồ điều trị có LMHP bằng than hoạt tính) với mục tiêu xác định

Hình 1.8 Nồng độ Pq máu và thời gian từ khi uống đến khi XN [99]

Các đường tiên đoán TV và sống của Jones, Proudfoot, Scherrmann, Sawada. Nồng độ

phía trên các đường này có nhiều khả năng TV.

22

giá trị của điểm SOFA 48 giờ sau khi uống trong tiên đoán TV. Kết quả phân

tích đường cong ROC cho thấy SOFA 48 giờ có AU-ROC là 0,795 ± 0,033

(95% CI: 0,31 – 0,860, p < 0,01) và điểm cắt là 3 (độ nhạy 72,2%, độ đặc

hiệu 69,8%). Kết luận: những BN có điểm SOFA 48 giờ > 3 điểm có khả

năng TV với độ nhạy là 72,3%, độ đặc hiệu là 69,8% [116].

1.1.7.5 Lactat máu động mạch:

Lee Y và Cs tiến hành NC trên 272 BN với mục tiêu xác định giá trị

của nồng độ lactat máu lúc mới nhập viện trong tiên đoán TV ở BN NĐC Pq.

Kết quả phân tích đường cong ROC của nồng độ lactat máu động mạch lúc

nhập viện có AU-ROC là 0,886 và điểm cắt là 4,4 mmol/L (độ nhạy 82%, độ

đặc hiệu 88%). Kết luận là những BN có nồng độ lactat máu động mạch lúc

nhập viện > 4,4 mmol/L có nguy cơ TV cao [71].

1.1.8 Chẩn đoán

1.1.8.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có uống chế phẩm của Pq.

Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu cho thấy có Pq.

1.1.8.2 Chẩn đoán mức độ: dựa vào số lượng uống [112]:

Ngộ độc mức độ nhẹ: uống < 10 ml dung dịch Pq 20%.

Ngộ độc mức độ trung bình: uống 10 – 20 ml dung dịch Pq 20%.

Ngộ độc mức độ nặng: uống > 20 ml dung dịch Pq 20%.

1.1.9 Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp paraquat

Nguyên tắc: điều trị triệu chứng, loại bỏ Pq ở đường tiêu hóa, tăng đào thải

Pq từ máu và ngăn ngừa tổn thương tế bào [92].

1.1.9.1 Điều trị triệu chứng

Đánh giá và kiểm soát đường thở, đảm bảo hô hấp và tuần hoàn, cân

bằng nước điện giải, dinh dưỡng.

23

Giảm oxy máu từ nhẹ đến trung bình không nên cho thở oxy vì sẽ làm

nặng thêm tình trạng stress oxy hóa và nó làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong

trong các mô hình động vật [41]. Chỉ cho thở O2 khi có tím môi, đầu chi,

SpO2 < 88%, PaO2 < 50 mmHg: khởi đầu 1 L/phút, tăng mỗi 0,5 L/phút, chỉ

cần đạt SpO2 88% – 92%.

Thông khí cơ học (TKCH) khi có suy hô hấp nặng, nguy kịch: chú ý

sửa chữa giảm oxy máu chủ yếu bằng dùng PEEP, còn FiO2 thì dùng thấp

nhất có thể và chỉ cần đạt SpO2 88% – 92%.

1.1.9.2 Loại bỏ độc chất đường tiêu hóa

Than hoạt tính (1 g/kg pha với nước, liều tối đa 50 g) hoặc Fuller's

earth (2 g/kg pha với nước, tối đa 150 g) nên được dùng càng sớm càng tốt

bằng cách uống hoặc bơm qua một ống thông mũi dạ dày cho BN hiện diện

trong vòng khoảng 2 giờ sau uống [92].

Các biện pháp loại bỏ chất độc khỏi đường tiêu hoá là không hữu ích

với các trường hợp đến muộn do sự hấp thụ nhanh chóng và độc tính cao của

Pq. Rửa dạ dày và gây nôn là chống chỉ định do tính chất ăn mòn đường tiêu

hoá của Pq. Tuy nhiên, trong trường hợp đến sớm nên đặt một ống thông mũi

dạ dày và hút các chất chứa trong dạ dày trước khi dùng than hoạt [92].

1.1.9.3 Tăng loại bỏ Pq từ máu

Có thể dùng biện pháp bài niệu cưỡng bức và lọc máu ngoài cơ thể.

1.1.9.4 Ngăn ngừa tổn thương tế bào

Ức chế miễn dịch

Thuốc "ức chế miễn dịch" được dùng rộng rãi trong điều trị NĐC Pq.

Về mặt lý thuyết, khi Pq vào cơ thể sẽ dẫn đến một phản ứng viêm cấp tính,

các thuốc ức chế miễn dịch sẽ ức chế quá trình tiếp theo sau, mà quá trình đó

sẽ dẫn đến xơ phổi và TV. Các phác đồ được NC rộng rãi nhất là dùng

cyclophosphamide, MESNA, methylprednisolon và dexamethason [41]. Các

24

thuốc này tác động thông qua nhiều cơ chế (chống viêm, cảm ứng với các

chất vận chuyển, chống oxy hóa), vì vậy, thuật ngữ ức chế miễn dịch có thể

gây khó hiểu. Dexamethason cho thấy làm tăng tính năng của P-glycoprotein

ở chuột và cũng có thể làm tăng tính năng các chất vận chuyển khác. Có một

sự giảm đáng kể tích tụ Pq trong mô phổi và tăng bài tiết Pq qua phân ở chuột

được dùng Pq với liều gây chết. Dexamethason cũng đã được chứng tỏ là có

khả năng cải thiện những thay đổi về mô học và sinh hóa gây ra bởi Pq và làm

giảm quá trình oxy hóa lipid và tăng tỷ lệ sống sót ở chuột Wistar [30].

Năm 2012, Li và Cs [73] đã tìm kiếm các NC kiểm soát ngẫu nhiên về

dùng ức chế miễn dịch liều cao trong điều trị NĐC Pq, họ đã tìm được 3 NC:

NC của Lin và Cs năm 1999 [75] và 2006 [76], NC của Afzali và Cs 2008 [8]

và tiến hành một phân tích gộp. Kết quả cho thấy, 164 BN NĐC Pq từ trung

bình đến nặng (XN tìm Pq định tính trong nước tiểu cho màu xanh nước biển

hoặc màu xanh đen) được dùng thêm cyclophosphamide và

methylprednisolon liều cao thêm vào với điều trị tiêu chuẩn, so với các BN

nhóm chứng, đã có tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR 0,72; 95% CI 0,59 – 0,89).

Một NC đối chứng ngẫu nhiên lớn khác (NC trên 300 BN) được báo cáo vào

năm 2012 của Gawarammana và Cs [42] trên 298 BN NĐC Pq được dùng

cyclophosphamide và methylprednisolon liều cao lại không cho thấy bất kỳ

lợi ích nào so với nhóm chứng.

Ức chế miễn dịch thường được dùng theo phác đồ [76]:

Methylprednisolon: 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch với 500 ml NaCl

0,9% trong 2 giờ/ngày trong 3 ngày liền, sau đó thêm dexamethason 8

mg/lần x 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 14 ngày, nếu không có dạng

tiêm tĩnh mạch có thể dùng dạng viên uống.

Phối hợp với cyclophosphamide (Endoxan): 15 mg/kg/ngày pha với 500 ml

NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ/ngày x 2 ngày liền.

25

Chất chống oxy hóa [41]

Các chất chống oxy hóa là vitamin E, vitamin C, N-acetylcystein, axit

salicylic.

1.2 Điều trị thải độc bằng lọc máu ngoài cơ thể trong NĐC Pq

1.2.1 Vài nét khái quát về lọc máu ngoài

cơ thể trong điều trị NĐC

1.2.1.1 Định nghĩa:

Lọc máu ngoài cơ thể (LMNCT) là

máu BN được lấy ra khỏi vòng tuần hoàn

trong cơ thể và cho đi qua một thiết bị lọc

máu (màng lọc, cột hấp phụ...), sau đó đưa

máu đã được lọc quay trở lại cơ thể [114].

1.2.1.2 Mục đích của LMNCT trong điều trị NĐC

Lọc máu ngoài cơ thể áp dụng trong NĐC để: (1) nhanh chóng loại bỏ

các chất độc trong máu; (2) lấy bỏ các chất chuyển hóa trung gian tích lũy do

rối loạn chức năng các cơ quan do NĐC; (3) cân bằng nội môi: nước, điện

giải, kiềm toan; (4) bổ sung các chất hữu ích [83].

1.2.1.3 Các phương thức LMNCT hay dùng trong điều trị NĐC

Hình 1.9 Sơ đồ LMNCT

26

Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent Hemodialysis)

Thẩm tách máu ngắt quãng, còn được gọi là thận nhân tạo, là kỹ thuật

lọc máu kinh điển chỉ thực hiện vài giờ trong một ngày. Trong phương thức

này, máu BN được dẫn đến các sợi rỗng của quả lọc rồi lại trở lại người bệnh.

Màng của các sợi rỗng này là màng bán thấm, bên ngoài màng cho một loại

dịch chảy ngược chiều với chiều của dòng máu, dịch này chứa một số chất

hòa tan và gọi là dịch thẩm tách (dialysate). Sẽ có sự chuyển dịch các chất

hoà tan qua lại màng giữa máu và dịch thẩm tách. Các chất hòa tan sẽ dịch

chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn cho đến khi nồng

độ các chất hòa tan ở hai bên màng cân bằng nhau (hình 1.10 ) [95].

Thẩm tách máu ngắt quãng là phương pháp loại bỏ thuốc, độc chất

thường sử dụng nhất trong các biện pháp lọc máu để điều trị NĐC [115].

Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TTMNQ bao gồm cả hai yếu tố là

bản thân thuốc/độc chất và kỹ thuật thẩm tách [44].

Các đặc tính của thuốc/độc chất làm gia tăng loại bỏ: trọng lượng phân

tử nhỏ (< 500 Dalton), khả năng hòa tan với nước cao, gắn kết với protein

thấp, thể tích phân phối nhỏ (< 1 L/kg) và khả năng cân bằng nhanh chóng

Máu BN Dịch thẩm tách

Máu Dịch thẩm tách

Hình 1.10 Nguyên lý của thẩm tách máu

27

giữa huyết tương và mô để duy trì chênh lệch về nồng độ giữa máu và dịch

thẩm tách [44].

Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật thẩm tách bao gồm: đường rút máu

ra, tốc độ dòng máu, tốc độ dịch thẩm phân và đặc tính quả lọc (chất liệu, diện

tích màng và lỗ lọc). Cài đặt tốc độ dòng máu thấp có thể tránh được nguy cơ

tụt huyết áp (HA), tuy nhiên thời gian điều trị cần phải kéo dài hơn hoặc liên

tục để đảm bảo độ thanh thải hiệu quả. Mặc dù tốc độ dòng thẩm phân cao

hơn sẽ làm tăng khả năng thanh thải bằng khuyếch tán, tuy nhiên, khả năng

thanh thải sẽ không tăng thêm nữa khi tốc độ dòng thẩm phân lớn hơn 1,5 lần

tốc độ dòng máu. Tăng kích thước lỗ màng (dùng màng high – flux) sẽ làm

tăng lấy bỏ các phân tử chất độc có trọng lượng phân tử lớn hơn [44].

Bên cạnh việc thải bỏ các chất độc, TTMNQ có thể giúp cân bằng điện

giải và điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa mà có thể kèm theo trong một

số trường hợp ngộ độc (ví dụ: ngộ độc salicylat). Do đó, TTMNQ nên được

xem xét trong những trường hợp ngộ độc có kèm theo rối loạn chuyển hóa

hoặc điện giải [44].

Lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục hay được gọi là trị liệu thay thế thận liên tục

(Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT). Kỹ thuật này được áp

dụng liên tục 24 giờ/ngày. Trong điều trị NĐC, lọc máu liên tục có những ưu

điểm so với thẩm tách máu là có thể lấy được các chất độc có trọng lượng

phân tử lớn hơn lên đến 50.000 Dalton, thực hiện được ở những BN nặng

(huyết động không ổn định, suy tim nặng, thiếu máu nặng, tăng áp lực nội sọ,

thở máy…), đồng thời, thời gian lọc kéo dài làm hạn chế tình trạng phóng

thích ngược (rebound effects) của các chất độc, đặc biệt là các chất có thời

gian cân bằng giữa mô và huyết tương chậm [10].

28

Thay huyết tương (Plasma Exchange):

Huyết tương của BN được lấy bỏ bằng hệ thống ly tâm hoặc bằng hệ

thống dùng màng lọc để phân tách huyết tương khỏi các thành phần hữu hình

của máu và thay thế vào đó là một lượng huyết tương tương đương với thể

tích lấy bỏ. Có thể dùng dung dịch albumin 4 – 5% thay thế cho huyết tương

[108].

Thay huyết tương được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để điều trị

nhiều loại bệnh lý miễn dịch, chuyển hóa và các bệnh lý di truyền. Thay huyết

tương cũng được xem như là một kỹ thuật LMNCT trong điều trị nhiều loại

NĐC. Thay huyết tương có thể lấy bỏ được chất độc và độ thanh thải thuốc

tăng ít nhất 30% do thay huyết tương [77], ngoài ra, nó còn có thể bù đắp các

chất thiếu hụt do NĐC (ví dụ: thay huyết tương với việc sử dụng huyết tương

như là dịch thay thế sẽ bù đắp men cholinesterase trong ngộ độc phospho hữu

cơ) [43].

Lọc máu hấp phụ (hemoadsorption, hemoperfusion)

Thẩm tách máu và lọc máu liên tục chỉ loại bỏ được các chất hòa tan

trong nước và bị giới hạn bởi nhiều yếu tố như khả năng khuyếch tán, cấu trúc

màng lọc, kích thước phân tử, áp lực xuyên màng...vì vậy, LMHP đã ra đời để

tăng khả năng loại bỏ với các chất trọng lượng phân tử lớn, các chất gắn với

protein và các chất hòa tan trong lipid [88].

Lọc máu hấp phụ là một kỹ thuật trong

đó máu hoặc huyết tương (sau khi đã tách

riêng ra khỏi máu) của BN được đưa vào cột

hấp phụ để loại bỏ các chất độc hoặc chất

gây bệnh trong máu [88].

29

Sự hấp phụ là một quá trình trong đó các phân tử hoặc các hạt của một

chất được thu hút vào bề mặt của một vật liệu cứng và bị giữ lại đó. Những

vật liệu rắn được gọi là chất hấp phụ. Chất hấp phụ phổ biến nhất là nhựa

(không hoặc có trao đổi ion) và các hình thức

khác nhau của than hoạt tính.

Các chất hấp phụ có thể lấy trong tự nhiên (nhôm silicat, than củi) hoặc

tổng hợp (nhựa trao đổi ion, polymyxin B, Lixelle...). Các chất hấp phụ

thường sử dụng là than hoạt tính, nhựa trao đổi ion hoặc nhựa không trao đổi

ion. Than hoạt tính có thể loại bỏ các phân tử hòa tan trong nước cũng như

gắn với protein có trọng lượng phân tử từ 0,5 đến 5 kDal. Nhựa tổng hợp có

thể loại bỏ các phân tử hòa tan trong lipid và gắn với protein, trong khi nhựa

trao đổi ion loại bỏ các chất ion và hữu cơ [88]. Thời gian đầu, cột hấp phụ

chứa than hoạt không bọc vỏ, nhưng vì không tương thích sinh học với máu

nên hiện nay không còn dùng trên lâm sàng, thay vào đó người ta dùng than

hoạt tính được bọc vỏ có tính tương thích với máu cao hơn.

1.2.2 Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính

1.2.2.1 Nguyên lý kỹ thuật [85]

Trong điều trị NĐC, LMHP bằng cột than hoạt tính (Charcoal

Hemoperfusion) là phương thức hấp phụ thường được sử dụng nhất và

nguyên lý của nó là lấy máu ra khỏi cơ thể sau đó cho tưới máu trực tiếp vào

cột hấp phụ than hoạt tính đã được bọc vỏ.

Hình 1.11 LMHP

30

1.2.2.2 Lịch sử:

Kỹ thuật được giới thiệu vào những năm 1940, được hoàn thiện từ 1950

đến 1970, sau đó được áp dụng vào lâm sàng trong những năm 1970, 1980

[45] và mặc dù có khả năng hấp phụ chất độc tốt, kỹ thuật này hiện nay cũng

chưa được sử dụng rộng rãi và thường qui trong điều trị NĐC [100].

1.2.2.3 Than hoạt tính

Than được lấy từ nhiều sản phẩm nông nghiệp như gỗ cứng, vỏ các loại

hạt…sau đó, than được hoạt hóa bằng nhiệt hoặc acid hydrocloric [88].

Than hoạt có 4 đặc tính: đặc tính hấp phụ (adsorption), đặc tính lọc cơ

học (mechanical filtration), đặc tính trao đổi ion (ion exchange), đặc tính oxy

hóa bề mặt (surface oxidation) [88].

1.2.2.4 Cách sử dụng than hoạt

Có 2 cách là bọc vỏ và không bọc vỏ.

Than hoạt không bọc vỏ: máu tiếp xúc trực tiếp với than hoạt nên có nguy

cơ phóng thích hạt than vào máu gây vi thuyên tắc và kém tương thích sinh

học, vì vậy, thường dùng để hấp phụ huyết tương sau khi huyết tương đã được

tách ra khỏi máu [88].

Hình 1.12 Nguyên lý lọc máu hấp phụ

31

Than hoạt có bọc vỏ (đóng nang): ưu điểm là có tính tương thích sinh học

cao, nhưng có nhược điểm là giảm hiệu quả LMHP (chỉ có hiệu quả đối với

chất độc trọng lượng phân tử thấp, giảm hiệu quả lọc đối với chất độc trọng

lượng phân tử trung bình từ 300 – 15.000 Dalton, không lọc được chất trọng

lượng phân tử nhỏ gắn kết với protein). Thường dùng trong phương thức cho

máu đi qua trực tiếp cột hấp phụ [88].

1.2.2.5 Các phương thức LMHP bằng cột than hoạt tính

Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính

đơn thuần:

Máu lấy ra khỏi cơ thể và cho đi qua

quả hấp phụ sau đó đưa trở lại cơ thể.

Phương thức này chỉ có tác dụng loại bỏ chất

độc, không có tác dụng điều chỉnh nội môi,

có thể gây hạ đường huyết, hạ thân nhiệt,

giảm canxi máu do tác dụng hấp phụ.

Lọc máu hấp phụ kết hợp với TTMNQ:

Quả hấp phụ mắc nối tiếp trước quả

lọc TTMNQ (hình 1.13).

Ưu điểm của phương thức này là quả

TTMNQ giúp điều chỉnh những rối loạn nội

môi (nước, điện giải, kiềm toan, nhiệt độ), lấy bỏ BUN và creatinin trong

trường hợp BN có suy thận cấp kết hợp (thường xẩy ra trong các NĐC nặng),

lấy bỏ NH3 khi BN có suy gan do NĐC, tăng thải các chất độc có thể lọc bỏ

được bằng TTMNQ [88].

1.2.2.6 Chỉ định của LMHP

Hình 1.13 LMHP kết hợp

TTMNQ

32

Ngộ độc cấp các chất mà LMHP bằng cột than hoạt tính làm tăng đào

thải như Pq, theophyllin, carbamazepin, cloroquin, barbiturat, acetaminophen,

nấm amanita, phospho hữu cơ, salicylat, quinin…có các tình trạng sau:

Lâm sàng:

Tình trạng BN nặng, đe dọa tính mạng: mê sâu, co giật liên tục, loạn nhịp

thất nguy hiểm, suy hô hấp phải thở máy…

Tiến triển ngày càng xấu đi dù đã được điều trị tích cực theo kinh điển.

Có suy gan, suy thận trước đó làm giảm đào thải chất độc.

Xét nghiệm định lượng độc chất: nồng độ rất cao, đe dọa tính mạng:

Theophyllin: nồng độ thuốc trong huyết tương > 100 mg/L sau 2 giờ uống

theophyllin hoặc > 35 mg/L sau 2 giờ nếu có thêm tình trạng lâm sàng

không ổn định hoặc có nguy cơ cao của biến chứng và/hoặc có nguy cơ

kéo dài thời gian ngộ độc [74].

Carbamazepin: nồng độ thuốc trong huyết tương > 40 mg/L (> 170

mmol/L) (bình thường 4 – 10 mg/L) [104].

Riêng với NĐC Pq chỉ cần có bằng chứng ngộ độc và đến sớm trước 12

giờ hoặc đến muộn hơn 12 giờ nhưng xét nghiệm Pq nước tiểu và/hoặc

máu dương tính.

1.2.2.7 Biến chứng của LMHP [119]

Giảm TC: đây là biến chứng quan trọng của LMHP, số lượng TC giảm

trung bình khoảng 30%, TC sẽ về bình thường sau 24 – 48 giờ.

Giảm fibrinogen.

Bất tương hợp sinh học: có thể có bất tương hợp sinh học giữa chất hấp

phụ và máu gây ra phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng các lớp protein lên chất

hấp phụ làm giảm khả năng hấp phụ.

Biến chứng khác: hạ HA, hạ canxi, hạ đường huyết, giảm BC thoáng

qua, giảm thân nhiệt.

33

1.2.3 Vai trò của LMNCT trong điều trị NĐC Pq

Lọc máu ngoài cơ thể có thể có hiệu quả, đặc biệt khi lượng Pq uống là

liều trung bình đến thấp (uống 4 – 30 ml Pq 20%) [114]. Mặc dù nồng độ Pq

trong huyết tương giảm với TTMNQ hoặc LMHP, tái phân phối Pq từ các mô

hoặc tiếp tục hấp thụ qua đường tiêu hóa có thể làm phục hồi nồng độ Pq

huyết tương ngang bằng với giai đoạn trước khi lọc máu [92]. Trong một NC

trên người, phục hồi nồng độ sau LMHP thay đổi từ 7,56% đến 69,9% [102].

Do đó, một số tác giả đã sử dụng lọc máu liên tục [65].

Lọc máu hấp phụ thanh thải Pq tốt hơn TTMNQ, và việc sử dụng

LMHP trong vòng 12 giờ bị ngộ độc có thể làm giảm tỷ lệ tử vong [85]. NC

của Hong và Cs áp dụng LMHP ở một trung tâm điều trị ngộ độc hóa chất bảo

vệ thực vật đã báo cáo 50 người sống trong 105 BN NĐC Pq được điều trị (tỷ

lệ sống là 47,6%); nồng độ Pq huyết tương trong nhóm sống giảm nhanh hơn

so với nhóm TV [49]. Có nhiều NC cho thấy LMHP hoặc TTMNQ kéo dài

gần như liên tục trong hai đến ba tuần sau khi uống Pq có liên quan đến kết

cục lâm sàng thành công [85]. Vì vậy, mặc dù còn nhiều tranh cãi liên quan

đến hiệu quả của lọc máu, hầu hết các bác sĩ, sau khi đánh giá số lượng Pq

uống vào, bắt đầu tiến hành TTMNQ hoặc LMHP (đơn độc hoặc kết hợp)

trong thời gian 4 – 6 giờ ngay sau khi BN nhập viện, sau đó, có thể làm hàng

ngày cho đến khi nồng độ Pq nước tiểu âm tính hoặc khi BN không còn khả

năng sống [92].

Tuy nhiên, kết quả thành công không phải lúc nào cũng quan sát thấy

trong các NC có áp dụng các phương thức lọc máu như TTMNQ, LMHP, lọc

máu liên tục cho các BN NĐC Pq [20], [46], [64], [79], [111]. Động học của

Pq cho thấy lợi ích của lọc máu sẽ hạn chế vì hai lý do. Thứ nhất, độ thanh

thải nội sinh cao trong 6 – 12 giờ đầu và vì vậy, bất kể như thế nào thì hầu hết

Pq sẽ được đào thải nhanh chóng và số lượng thải bỏ thêm vào nhờ lọc máu

34

sẽ tương đối khiêm tốn.

Thứ hai, khoảng thời

gian mà việc loại bỏ gia

tăng bằng lọc máu có

tác động vào sự phân

phối Pq vào phổi là rất

ngắn. Trong một mô

hình thực nghiệm trên

chó đã chỉ ra rằng

LMHP là không hiệu

quả trong việc làm giảm

phân bố Pq vào phổi trừ

khi nó được bắt đầu

trong vòng 2 giờ sau

uống [87]. Dữ liệu từ

NC này cho thấy rằng

bắt đầu TTMNQ hoặc

LMHP sau uống 2 đến 4

giờ sẽ loại bỏ Pq từ

ngăn huyết tương,

nhưng lượng Pq vào phổi

chỉ giảm được không đáng

kể, và do đó nó không làm thay đổi kết quả tổng thể (hình 1.14). Loại bỏ tiếp

theo với lượng Pq đã tích tụ ở phổi phụ thuộc rất ít vào nồng độ Pq trong

huyết tương. Các kết luận này được hỗ trợ bởi các NC lâm sàng đã được thực

hiện bởi Koo và Cs trong một NC không kiểm soát so sánh LMHP đơn độc

với LMHP được nối tiếp với lọc máu liên tục trong một nhóm 80 BN uống Pq

Hình 1.14 Một mô hình ảnh hưởng của LMHP đến nồng độ Pq trong huyết tương (đường đen liền), trong mô (đường đứt quãng) và

trong phổi (đường đỏ) [105]

35

để tự tử [64]. Trong khi thời gian sống kéo dài hơn đáng kể với nhóm lọc máu

liên tục thêm vào (5,0 5,0 so với 2,5 2,1 ngày, P < 0,05), thì lại không có

sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (66,7% so với 63,6%; P > 0,05).

Nồng độ Pq trong cơ và phổi tương tự như nồng độ trong máu vào thời điểm

bắt đầu điều trị khi khám nghiệm tử thi 5 ngày sau khi uống Pq, mặc dù, kết

hợp TTMNQ và LMHP tiến hành tại thời điểm 3 – 8 giờ sau khi uống đạt

được độ thanh thải 150 ml/phút làm cho nồng độ Pq trong máu giảm hơn

nhiều [111].

Việc lựa chọn phương pháp có thể là một tranh cãi nhưng đã được NC.

LMHP là một trong các biện pháp lọc máu ngoài cơ thể có hiệu quả trong

điều trị NĐC nói chung và NĐC Pq nói riêng [114]. TTMNQ có thể được

xem xét ở những BN NĐC Pq đã phát triển triệu chứng suy thận cấp. Tuy

nhiên, tiên lượng xấu của những BN này phụ thuộc vào tổn thương phổi, do

đó, điều trị suy thận cấp không làm thay đổi kết quả chung cuộc [106]. Trong

một mô hình thử nghiệm, LMHP cung cấp độ thanh thải cao hơn vừa phải so

với TTMNQ trong 90 phút sau khi bắt đầu thủ thuật [49]. Trong khi độ thanh

thải của TTMNQ vẫn còn ổn định thì độ thanh thải của LMHP nhanh chóng

giảm xuống. Pq máu giảm đáng kể sau 4 giờ làm LMHP trong cả hai nhóm

sống sót (80%) và nhóm TV (76%). Tuy nhiên, quan trọng nhất là thủ thuật

phải được bắt đầu trong vòng vài giờ sau uống, còn lựa chọn phương pháp chỉ

là thứ hai [41].

Năm 1975, để xác định xem LMHP có tác dụng loại bỏ Pq trong máu

hay không, Winchester và Cs [118] đã tiến hành thử nghiệm trên In vitro và

In vivo:

Thử nghiệm In vitro: cho 1 lít máu trâu bò pha heparin có nồng độ Pq là

7,8 µmol/L (2 mg/L) (gồm paraquat diclorid tinh khiết trộn với methyl

14C – paraquat) tuần hoàn liên tục với tốc độ 200 ml/phút từ một bình

36

chứa 370C đi qua một quả lọc polypropylen dung tích 250 ml có chứa hoặc

là than hoạt tính (3 thử nghiệm) hoặc là nhựa trao đổi ion (3 thử nghiệm).

Nồng độ Pq được xác định bằng cách đo đồng vị phóng xạ có trong Pq. Cả

2 loại chất hấp phụ đều lấy bỏ hết Pq trong 1 lít máu trâu bò trong vòng 1

giờ.

­ Thử nghiệm In vivo: 9 con chó đực (cân nặng trung bình 11,41 ± 1,27 kg)

đã được gây mê và tiêm tĩnh mạch với 29 µmol/kg (7,5 mg/kg) paraquat

(gồm paraquat diclorid tinh khiết trộn với 250 µCi methyl 14C – paraquat).

Sau 2 giờ, 3 con được LMHP với than hoạt tính, 3 con LMHP với nhựa

trao đổi ion, 3 con còn lại không được điều trị. Chống đông bằng heparin,

tốc độ dòng máu 200 ml/phút và thời gian LMHP là 2 giờ. Cả hai loại

LMHP đều làm giảm đáng kể Pq huyết tương (P < 0,05) so với giá trị đối

Hình 1.15 Nồng độ Pq huyết tương ở chó không được điều trị (nhóm chứng), ở chó được LMHP than hoạt tính không bọc vỏ, ở chó được

LMHP với nhựa trao đổi ion [118] Tất cả các điểm biểu hiện giá trị trung bình của 3 lần LMHP. Paraquat: 1 µmol/L 0 – 26 mg/L.

37

chứng (hình 1.15), nhựa trao đổi ion hiệu quả hơn than hoạt tính (P < 0,05).

Sau khi LMHP, Pq huyết tương tăng trở lại trong cả hai nhóm điều trị.

Than hoạt tính làm giảm TC khoảng 40% và nhựa trao đổi ion giảm TC

khoảng 50%.

Từ NC trên, tác giả đã kết luận: đề nghị dùng LMHP để giảm nhanh

chóng nồng độ Pq huyết tương cùng với các biện pháp đã dùng trước đó là bài

niệu cưỡng bức, uống than hoạt hoặc bentonit hoặc Fuller's earth. Hiện tượng

“bật ngược” (rebound) nồng độ Pq huyết tương sau LMHP chỉ ra sự cần thiết

phải làm LMHP kéo dài, đặc biệt khi độ thanh thải của thận bị suy giảm.

Năm 2008, Kang và Cs [59] đã tiến hành một NC với mục đích là so

sánh hiệu quả của việc loại bỏ Pq giữa LMHP và thận, có tính đến sự suy

giảm chức năng của thận. 10 BN (6 nam, 4 nữ; tuổi 25 – 70) đã được đưa vào

NC. Số lượng dung dịch Pq 23% uống trung bình là 153,0 ± 89,3 ml và thời

gian từ khi uống đến phòng cấp cứu là 4,5 ± 2,8 giờ. XN Pq nước tiểu với

dithionit đều dương tính mạnh. 2 BN sống và 8 BN TV trong vòng 15 ngày.

Tất cả BN đều được LMHP than hoạt trong 3 giờ với quả lọc Adsorba 300 C,

Gambro (Gambro Dialysatoren GmbH Co., KG Hechingen, Germary). Kết

quả: độ thanh thải Pq bởi LMHP là 111 ± 11 ml/phút (13,2 – 162,2 ml/phút)

và lượng Pq thải bỏ là 251,4 ± 506,3 mg (4,6 – 1655,7 mg) cho mỗi một lần

lọc. Trong khi đó, độ thanh thải Pq qua thận và số lượng Pq được loại bỏ bởi

thận là 79,8 ± 56,0 ml/phút (9,7 – 177) và 75,4 ± 73,6 mg (4,9 – 245,8 mg).

Như vậy, khi độ thanh thải creatinin giảm, loại bỏ Pq bởi LMHP là hiệu quả

hơn việc loại bỏ qua thận. Kết luận: LMHP sớm cần được tiến hành để có thể

cứu sống BN NĐC Pq.

Năm 2012 có 2 báo cáo của Zhang và Hsu cho thấy LMHP than hoạt

tính có hiệu quả trong điều trị NĐC Pq.

38

Zhang và Cs báo cáo 3 BN đã sống mặc dù NĐC Pq mức độ nặng theo

phân loại của Vale [96] (1 BN uống 40 ml dung dịch Pq 20%, 2 BN còn lại

uống 30 ml dung dịch 20%). Cả 3 BN đều được điều trị bằng LMHP than

hoạt tính ngay lập tức sau nhập viện và lọc hàng ngày cho đến khi XN Pq

nước tiểu (-), kết hợp với cyclophosphamide và glucocorticoid liều cao, cộng

thêm các thuốc chống oxy hóa (vitamin C, vitamin E, ambroxol, glutathion,

N-acetylcystein…) [124].

Hsu và Cs [53] đã tiến hành một NC hồi cứu trên 207 BN bị NĐC Pq

nặng (XN định tính nước tiểu thấy có màu xanh đen), và nhận thấy ở nhóm

BN được tiến hành LMHP than hoạt tính sớm (lọc máu trong vòng 4 – 5 giờ

sau uống) sẽ làm giảm nguy cơ TV có ý nghĩa thống kê so với nhóm LMHP

than hoạt muộn (sau 5 giờ). Nguy cơ TV giảm lần lượt là 62% và 41%.

39

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 74 BN ngộ độc cấp paraquat được

LMHP kết hợp với TTMNQ tại Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc BVND

115 – Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 04/2011 đến tháng 03/2013.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân có hai tiêu chuẩn dưới đây:

2.1.1.1 Có bằng chứng của uống paraquat: có ít nhất 1 trong các dấu hiệu

sau:

Lời khai của BN và/hoặc thân nhân BN cho thấy BN có uống Pq.

Có vỏ chai lọ đựng dung dịch paraquat mà BN đã uống (BN hoặc thân

nhân BN mang tới).

Bệnh nhân còn vết tích dung dịch màu xanh ở miệng hoặc chất nôn màu

xanh.

Bệnh nhân có bỏng rát hoặc viêm loét niêm mạc miệng.

2.1.1.2 Xét nghiệm paraquat

Xét nghiệm định lượng và/hoặc định tính thấy có Pq trong máu và/hoặc

nước tiểu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân < 15 tuổi.

Ngộ độc Pq không phải bằng đường uống.

Bệnh nhân không tiến hành lọc máu được hoặc lọc máu nhưng không phải

là LMHP kết hợp với TTMNQ.

Thời gian từ khi uống đến khi bắt đầu tiến hành LMHP kết hợp với

TTMNQ (LMHP + TTMNQ) > 24 giờ.

40

Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, tự chứng.

Bệnh nhân được theo dõi dọc từ lúc vào Khoa Hồi sức Tích cực –

Chống độc cho đến khi BN xuất viện. Sau khi xuất viện, BN tiếp tục được

theo dõi bằng hình thức tái khám, gọi điện hỏi tình trạng trong thời gian 60

ngày kể từ khi uống dung dịch Pq.

Tất cả các BN đều được điều trị theo 1 phác đồ qui ước phù hợp với

các hướng dẫn điều trị mới nhất và phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Mục tiêu chính của NC là đánh giá hiệu quả của biện pháp LMHP kết hợp

với TTMNQ trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị không dùng

biện pháp lọc máu. Do vấn đề y đức, NC của chúng tôi chỉ tiến hành trên

nhóm có LMHP kết hợp với TTMNQ mà không có nhóm chứng, tuy nhiên,

để tính số đối tượng tối thiểu cần phải có trong NC, chúng tôi vẫn áp dụng

công thức tính cỡ mẫu cho NC so sánh 2 tỷ lệ tử vong của nhóm có can thiệp

và không can thiệp. Công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ là:

Trong đó:

n = số đối tượng tối thiểu cần NC của 1 nhóm.

Zα/2 = 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%).

p1 = tỷ lệ tử vong của nhóm không can thiệp. Theo NC của Lê Hồng

Hà trên các BN NĐC Pq không lọc máu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho

thấy tỷ lệ tử vong là 85% [2], vì vậy chúng tôi giả thiết p1 = 0,85.

41

p2 = tỷ lệ tử vong của nhóm can thiệp. Theo NC của Bế Hồng Thu

và Phạm Duệ trên các BN NĐC Pq có LMHP tại Trung tâm Chống

độc Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ tử vong là 55,3% [6], vì

vậy, chúng tôi giả thiết là p2 = 0,55.

p = (p1 + p2)/2 = (0,85 + 0,55)/2 = 0,7

= p1 – p2 = 0,85 – 0,55 = 0,3

Zβ = 2,57 (nghiên cứu này chúng tôi chọn β = 0,1)

Thay các giá trị vào công thức ta có:

n = (1,96 x 0,65 + 1,28 x 0,62)2/0,32 = 49

Như vậy đối tượng NC của chúng tôi phải ≥ 49 BN.

2.2.2.2 Cách chọn mẫu

49 BN là cỡ mẫu tối thiểu, nhưng để tăng giá trị cho nghiên cứu, chúng

tôi đã chọn tất cả các BN có đủ tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại

trừ trong thời gian 2 năm từ tháng 04/2011 – 03/2013 để tăng cỡ mẫu càng

lớn càng tốt và chúng tôi đã chọn được 74 BN để tiến hành nghiên cứu.

Sau khi thu thập xong số liệu theo các tiêu chí nghiên cứu và khi đưa ra

kết quả theo các mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi phân BN thành 2 nhóm theo

kết quả cuối cùng: nhóm sống và nhóm tử vong.

2.2.3 Các tiêu chí nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nhóm nghiên cứu: đặc điểm của toàn bộ

BN, của nhóm sống và nhóm TV. So sánh giữa nhóm TV và nhóm sống xem

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không.

Giới: nam, nữ.

Tuổi, phân bố kết quả theo từng phân nhóm tuổi (15 – 24 tuổi, 25 – 34

tuổi, 35 – 49 tuổi và > 50 tuổi).

Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, nội trợ, học sinh, sinh viên, nghề tự

do, khác.

42

Địa chỉ: nội thành và ngoại thành Thành phố Hồ Chí Minh, các tỉnh khác.

Hoàn cảnh ngộ độc: tự tử, uống nhầm, đầu độc.

Số lượng dung dịch Pq 20% uống ước tính:

Uống 1 nắp hoặc 1 ngụm sẽ ước tính BN uống 20 ml.

Uống 1/2 chai hoặc cả chai 50 ml: ước tính BN uống 25 hoặc 50 ml.

Uống 1/3, 1/2 hoặc cả chai 100 ml ước tính là uống 30, 50, 100 ml.

Phân bố kết quả theo mức độ uống dung dịch Pq 20% [112]:

Nhẹ: uống ≤ 10 ml.

Trung bình: uống 11 – 20 ml.

Nặng: uống > 20 ml.

Thời gian kể từ khi uống đến trung tâm y tế cấp cứu ban đầu, đến BVND

115, đến khi được LMHP + TTMNQ (đơn vị tính: giờ).

Các biện pháp xử trí cấp cứu ban đầu: không xử trí, rửa dạ dày đơn thuần,

uống than hoạt đơn thuần, kết hợp rửa dạ dày và uống than hoạt.

2.2.3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm NC (mục tiêu 1)

Nêu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của toàn bộ nhóm NC và

của nhóm sống và nhóm TV. So sánh giữa nhóm TV và nhóm sống tìm sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (tính giá trị p).

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa:

Tỷ lệ nóng rát miệng, họng.

Tỷ lệ loét miệng và thời gian xuất hiện loét miệng (đơn vị tính: ngày).

Tỷ lệ nôn ói, đau bụng, tiêu lỏng.

Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa.

Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:

Điểm Glasgow, SpO2 (%).

43

Mạch (M) (l/phút), huyết áp trung bình (HATB) (mmHg).

Nhiệt độ (0C).

Các biểu hiện về lâm sàng trong thời gian nằm viện:

Ran ở phổi: ran ẩm, ran nổ.

Phù ngoại vi: phù mềm, ấn lõm 2 bên mắt cá chân.

Thiểu niệu hoặc vô niệu:

Xác định thiểu niệu khi số lượng nước tiểu từ 300 – 500 ml/24 giờ.

Xác định vô niệu khi số lượng nước tiểu < 300 ml/24 giờ.

Vàng da và niêm mạc: da và niêm mạc mắt vàng.

Xuất huyết các loại phát hiện được trên lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng

Thời điểm nhập viện, ngay trước khi LMHP kết hợp với TTMNQ:

Thời điểm nhập viện là thời điểm các thông số có giá trị phản ánh đúng

thực chất nhất của BN NĐC Pq khi chưa có can thiệp điều trị (thuốc, lọc

máu), dựa vào các giá trị này có thể giúp dự báo nguy cơ TV của BN và từ đó

có chiến lược điều trị thích hợp.

Xét nghiệm huyết học:

HC (T/L) và Hb (g/dL), BC (G/L), TC (G/L).

Số lượng BN có tăng BC: xác định là tăng BC khi số lượng BC lớn hơn

giá trị cao của khoảng BC bình thường (> 10 G/L).

Xét nghiệm khí máu động mạch:

Tỷ lệ BN bị toan chuyển hóa.

pH, HCO3 (mmol/L).

PaO2 (mmHg), tỷ lệ PaO2/FiO2, PaCO2 (mmHg).

Lactat động mạch (mmol/L).

Xét nghiệm chức năng gan thận:

44

Glucose (mg/dL).

BUN (mg/dL), creatinin (mg/dL)

AST (U/L), ALT (U/L), bilirubin toàn phần (mg/dL).

Xét nghiệm điện giải:

Natri (mmol/L), kali (mmol/L).

Tỷ lệ BN bị giảm natri máu: xác định khi nồng độ Na+ < 135 mmol/L.

Tỷ lệ BN tăng natri máu: xác định khi Na+ > 145 mmol/L.

Tỷ lệ BN giảm kali máu: xác định khi nồng độ K+ < 3,5 mmol/L.

Xét nghiệm về chức năng đông máu: INR và aPTT ratio.

Thời điểm ngay sau khi LMHP kết hợp với TTMNQ:

Thời điểm này giúp xem sự khác biệt của 1 số biến số giữa nhóm sống

và nhóm TV sau khi BN được tiến hành LMHP kết hợp với TTMNQ.

Xét nghiệm huyết học và khí máu động mạch.

Xét nghiệm về chức năng gan thận và điện giải.

Một số biến số về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm xấu nhất đối với

từng biến số trong thời gian nằm viện

Thời điểm này giúp xác định được giá trị của một biến số ở BN NĐC

Pq khi xấu nhất là như thế nào, nhóm sống và nhóm TV có khác biệt có ý

nghĩa thống kê không. Giá trị xấu nhất có thể là giá trị cao nhất hoặc thấp nhất

tùy theo ý nghĩa trong y học của từng biến số.

Dấu hiệu sinh tồn:

Glasgow, SpO2, HATB: lấy giá trị thấp nhất trong thời gian nằm viện.

Mạch, nhiệt độ: lấy giá trị cao nhất trong thời gian nằm viện.

XN huyết học, chức năng gan thận và điện giải:

HC, Hb, natri, kali: lấy giá trị thấp nhất trong thời gian nằm viện.

45

BC, BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin toàn phần: lấy giá trị cao nhất

trong thời gian nằm viện.

Một số biến số về lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN tử vong vào thời

điểm chuyển nặng phải tiến hành thông khí cơ học

Chỉ BN TV mới có thời điểm chuyển nặng, đây là thời điểm TKCH vì

nếu BN không phải TKCH, BN sẽ sống dù có suy gan, suy thận nặng và tất cả

BN phải TKCH đều TV. Thời điểm này cho thấy khi BN chuyển nặng, giá trị

của các biến số như thế nào, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không

khi so với thời điểm mới nhập viện.

Dấu hiệu sinh tồn: Glasgow, SpO2, mạch, HATB, nhiệt độ, tình trạng thiểu

hoặc vô niệu.

Xét nghiệm về đông máu, huyết học, chức năng gan thận và điện giải, khí

máu động mạch.

Đặc điểm tổn thương cơ quan qua biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Tổn thương hệ tim mạch:

Giá trị HATB thấp nhất trong thời gian nằm viện.

Tỷ lệ BN tụt HA trước khi hoặc ngay khi TKCH (loại trừ tụt HA giai đoạn

hấp hối, trước khi TV): tụt HA được xác định khi HATB < 60 mmHg.

Tính thời gian từ khi uống đến khi tụt HA (ngày).

Giá trị mạch nhanh nhất trong thời gian nằm viện (l/phút)

Tỷ lệ BN có mạch chậm ≤ 60 l/phút và mạch nhanh > 120 l/phút trong thời

gian nằm viện.

Tỷ lệ BN loạn nhịp tim trên điện tâm đồ trong thời gian nằm viện.

Tổn thương cơ quan hô hấp:

Tỷ lệ suy hô hấp cấp: suy hô hấp cấp được xác định khi PaO2 < 60 mmHg

hoặc PaCO2 > 45 mmHg.

46

Tỷ lệ BN phải TKCH. Thời gian từ khi uống đến khi phải TKCH (ngày).

Phân khoảng thời gian từ khi uống Pq đến khi phải TKCH: trong vòng 24

giờ, từ 1 – 3 ngày, từ 4 – 7 ngày, tuần 2, tuần 3, tuần 4.

Tỷ lệ tổn thương phổi trên phim XQ tim – phổi thẳng.

Tổn thương thận:

Tỷ lệ tổn thương thận cấp ngay lúc mới nhập viện và trong thời gian nằm

viện: chẩn đoán tổn thương thận cấp dựa vào tiêu chuẩn dưới đây [12]:

Nếu creatinin nhập viện < 1,2 mg/dL: chẩn đoán tổn thương thận cấp khi

creatinin tăng gấp 1,5 lần mức creatinin mới nhập viện.

Nếu creatinin nhập viện > 1,2 mg/dL thì xác định BN đã có tổn thương

thận cấp ngay thời điểm nhập viện.

Thời gian xuất hiện tổn thương thận cấp kể từ khi uống Pq (ngày).

Thời gian bắt đầu hồi phục tổn thương thận cấp kể từ khi uống Pq: thời

điểm creatinin bắt đầu giảm dần (đơn vị tính: ngày).

Tỷ lệ hồi phục tổn thương thận cấp: hồi phục tổn thương thận cấp được

xác định khi creatinin máu trở về bình thường (< 1,2 mg/dL) và hết thiểu

niệu.

Phân bố kết quả theo mức độ tổn thương thận cấp: mức độ tổn thương thận

cấp được xác định theo tiêu chuẩn RIFLE [12]: mức nguy cơ (Risk – R),

tổn thương (Injury – I), suy (Failure – F) (bảng 2.1).

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn RIFLE

Tiêu chuẩn creatinin

Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu

Nguy cơ (Risk – R)

Tăng Cr gấp 1,5 lần mức nền

Hoặc GFR giảm 25%

Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ

Tổn thương (Injury – I)

Tăng Cr gấp 2 lần mức nền Hoặc GFR giảm 50%

Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ

Suy (Failure – F)

Tăng Cr gấp 3 lần mức nền hoặc

GFR giảm 75% hoặc

Nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ Vô niệu trong 12 giờ

47

Cr 4 mg/dL (tăng cấp 0,5 mg/dL)

Loss - L Suy thận cấp kéo dài = mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần

ESRD - E Bệnh thận giai đoạn cuối

Cr: creatinin GFR: Glomerular Filtration Rate – tốc độ lọc cầu thận

Tổn thương gan:

Tỷ lệ tổn thương gan cấp: tổn thương gan cấp khi BN có ALT gấp đôi giá

trị cao của khoảng giá trị ALT bình thường (> 70 U/L).

Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thương gan cấp (ngày).

Thời gian bắt đầu hồi phục tổn thương gan cấp: thời điểm ALT và

bilirubin bắt đầu giảm dần (đơn vị tính: ngày).

Tỷ lệ hồi phục tổn thương gan: hồi phục tổn thương gan cấp được xác định

khi ALT < 70 U/L và bilirubin TP < 1,2 mg/dL.

Phân bố kết quả theo mức độ tổn thương gan cấp:

Tăng men gan đơn thuần: ALT > 70 U/L, bilirubin TP trong giới hạn

bình thường (giá trị bình thường: ALT 5 – 35 U/L; bilirubin TP 0,2 – 1,2

mg/dL).

Viêm gan cấp: ALT > 70 U/L, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dL.

Suy gan cấp: bilirubin toàn phần > 3 mg/dL, INR > 1,5.

Đặc điểm suy đa tạng theo tiêu chuẩn Knaus sửa đổi [64]

Tỷ lệ BN bị suy đa tạng trong khi nằm viện. Tính số tạng suy trung bình.

Tỷ lệ suy từng tạng: tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, huyết học, thần kinh.

Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị.

Đặc điểm mức độ nặng tính theo thang điểm APACHE II và SOFA

Điểm APACHE II 24 giờ: lấy các thông số có giá trị xấu nhất trong vòng

24 giờ kể từ khi uống Pq.

Tính điểm SOFA lúc nhập viện.

48

Tính điểm SOFA 48 giờ: lấy các thông số xấu nhất trong vòng 48 giờ kể từ

khi uống Pq.

Tính điểm SOFA cao nhất (TMS): lấy các thông số xấu nhất trong thời

gian BN nằm bệnh viện.

Tính delta – SOFA: hiệu số của điểm SOFA cao nhất (TMS) và điểm

SOFA lúc mới nhập viện.

Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu (tất cả BN đều được XN Pq máu và nước

tiểu)

Thời gian từ khi uống đến khi làm XN Pq (giờ).

Tỷ lệ XN định tính Pq trong máu và nước tiểu dương tính lúc nhập viện.

Nồng độ Pq máu và nước tiểu lúc mới nhập viện (đơn vị tính: mg/L).

Tỷ lệ BN có nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L.

Diễn tiến nồng độ Pq máu và nước tiểu theo ngày kể từ khi uống.

2.2.3.3 Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp

phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng (mục tiêu 2).

Hiệu quả của LMHP than hoạt kết hợp với TTMNQ

Xem xét hiệu quả dựa vào số lần lọc máu: lần đầu là LMHP kết hợp với

TTMNQ, các lần sau là TTMNQ đơn thuần (lọc hàng ngày cho đến khi nồng

độ Pq trong nước tiểu âm tính).

Xem xét hiệu quả dựa vào sự thay đổi của một số chỉ số sau LMHP kết hợp

với TTMNQ: thu thập số liệu vào thời điểm trước khi lọc máu (ngay sau khi

nhập viện) và thời điểm ngay sau khi kết thúc lọc máu.

Thay đổi về dấu hiệu sinh tồn: điểm Glasgow, mạch, HATB, nhiệt độ,

SpO2.

Thay đổi về chức năng gan thận và điện giải: glucose, BUN, creatinin,

AST, ALT, bilirubin toàn phần, natri, kali.

Thay đổi về khí máu động mạch: PaO2, PaO2/FiO2, pH, HCO3.

49

Xem xét hiệu quả dựa vào sự thay đổi về nồng độ Pq trong máu và nước tiểu

ngay sau khi LMHP kết hợp TTMNQ

Nồng độ Pq trong máu và nước tiểu trước và ngay sau LMHP + TTMNQ.

Diễn tiến nồng độ Pq nước tiểu theo các lần lọc máu (lần đầu là LMHP kết

hợp với TTMNQ, các lần sau là TTMNQ đơn thuần).

Số lượng Pq (mg/L) và tỷ lệ phần trăm Pq (%) được loại bỏ sau LMHP kết

hợp với TTMNQ.

Xem xét hiệu quả dựa vào tỷ lệ sống và tử vong theo thời gian bắt đầu được

LMHP kết hợp với TTMNQ kể từ khi uống

Tỷ lệ sống và TV theo phân khoảng thời gian được tiến hành LMHP + kết

hợp TTMNQ kể từ khi uống, các khoảng thời gian là: < 5 giờ, 5 – < 12

giờ, 12 – < 15 giờ, 15 – 24 giờ.

Tỷ lệ sống và TV của nhóm BN được LMHP kết hợp TTMNQ trước 12

giờ và sau 12 giờ.

So sánh về một số yếu tố chính có thể làm tăng nguy cơ TV giữa 2 nhóm

được LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ (để loại bỏ yếu tố nhiễu): tuổi,

số lượng Pq uống ước tính, nồng độ Pq máu, nồng độ Pq nước tiểu.

Phân tích đa biến Cox một số yếu tố chính có thể làm tăng nguy cơ TV của

BN NĐC Pq (xem thời gian lọc máu có phải là yếu tố nguy cơ TV độc lập

không): thời gian được LMHP + TTMNQ trước 12 giờ, số lượng Pq uống

ước tính, nồng độ Pq trong nước tiểu.

Ước tính Kaplan-Meier với kiểm định Log Rank tìm sự khác biệt về tỷ lệ

sống sót tích lũy của nhóm lọc máu trước 12 giờ và sau 12 giờ sau khi đã

hiệu chỉnh với số lượng dung dịch Pq uống, nồng độ Pq trong nước tiểu

bằng phân tích đa biến Cox.

Xem xét hiệu quả dựa vào kết cục cuối cùng

Tỷ lệ sống và TV.

50

Thời gian từ khi uống đến khi TV.

So sánh một số biến số của nhóm TV trong vòng 7 ngày và sau 7 ngày kể

từ khi uống Pq

Tác dụng không mong muốn của LMHP kết hợp với TTMNQ

Giảm TC:

Tỷ lệ BN giảm số lượng TC sau lọc máu.

Tỷ lệ BN có TC giảm < 150 G/L sau lọc máu.

Tỷ lệ BN có số lượng TC thấp nhất trong thời gian nằm viện < 150 G/L.

TC sau lọc máu giảm bao nhiêu % so với trước lọc máu:

(TC trước lọc – TC sau lọc)/TC trước lọc x 100%

Số lượng TC trước và sau lọc máu (đơn vị: G/L).

Giá trị TC thấp nhất trong thời gian nằm viện.

Rối loạn đông máu trên xét nghiệm (tăng INR và/hoặc aPTT ratio) và trên

lâm sàng (xuất huyết).

Tỷ lệ BN có rối loạn đông máu: trên XN đơn thuần, xuất huyết trên lâm

sàng đơn thuần, kết hợp rối loạn đông máu trên XN và xuất huyết.

Thay đổi về INR và aPTT ratio sau lọc máu.

Giá trị INR và aPTT ratio cao nhất trong thời gian nằm viện.

Tỷ lệ xuất huyết: xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng.

Phân bố kết quả theo vị trí xuất huyết.

So sánh giá trị thấp nhất của HC và Hb giữa nhóm xuất huyết và không

xuất huyết.

2.2.3.4 Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong

Phân tích hồi qui logistic đơn biến các biến có khả năng liên quan đến TV

theo các NC: tuổi, số lượng Pq uống ước tính, điểm APACHE II 24 giờ,

51

điểm SOFA 48 giờ, BC lúc nhập viện, kali lúc nhập viện, creatinin nhập

viện, nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện.

Phân tích hồi qui logistic đa biến: các yếu tố có p < 0,05 sau khi phân tích

đơn biến sẽ đưa vào phân tích đa biến để tìm các yếu tố độc lập liên quan

đến TV.

Dựa vào phân tích đường cong ROC để tìm điểm cắt (ngưỡng) dự báo

nguy cơ TV của một số biến: APACHE II 24 giờ, SOFA 48 giờ, nồng độ

Pq nước tiểu lúc nhập viện.

2.2.4 Các bảng điểm và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Thang điểm APACHE II (Acute Physiology Age and Chronic

Health Evaluation system) [63], [84]

A: Các chỉ số sinh lý: các chỉ số sinh lý được chia thành ngưỡng cao và

ngưỡng thấp với số điểm được cho từ 0 – 4 điểm cho mỗi thông số, bao

gồm: nhiệt độ (tính độ C, nhiệt độ có thể lấy ở miệng, hậu môn, nách...),

huyết áp trung bình (mmHg), nhịp tim, nhịp thở, PaO2 (nếu FiO2 < 0,5)

hoặc A-aPO2 (nếu FiO2 ≥ 0,5), pH máu động mạch, Na+ và K+ máu,

creatinin máu (nếu BN suy thận cấp thì số điểm được nhân đôi),

hematocrit, BC, điểm Glasgow.

B: Tuổi: < 44 = 0; 45 – 54 = 2; 55 – 64 = 3; 65 – 74 = 5; ≥ 75 = 6

C: Bệnh mạn tính (nếu không có tiền sử suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch

thì tính 0 điểm), nếu có thì:

2 điểm: nếu BN được phẫu thuật có chuẩn bị.

5 điểm: nếu BN không phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật cấp cứu.

Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh có trước khi

nhập viện và được kèm theo các tiêu chuẩn:

52

Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp tĩnh

mạch cửa. Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tĩnh mạch

cửa hoặc có từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan.

Tim mạch: phân loại theo NYHA có suy tim độ IV.

Hô hấp: bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn hoặc bệnh mạch máu phổi mạn

tính gây hạn chế nặng các sinh hoạt hàng ngày (không thể leo cầu

thang hoặc làm việc nhà; hoặc có bằng chứng chứng minh thiếu oxy

máu mạn tính, tăng CO2 mạn tính, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động

mạch phổi nặng (> 40 mmHg) hoặc phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ

hô hấp).

Thận: thận nhân tạo chu kỳ.

Suy giảm miễn dịch: BN được sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch

làm giảm sức đề kháng với nhiễm trùng (ví dụ hóa trị liệu, xạ trị,

dùng corticosteroid liều cao hoặc kéo dài, giảm miễn dịch hoặc mắc

các bệnh gây giảm sức đề kháng như leukemia, lymphoma, AIDS).

Bảng điểm cụ thể xin xem phụ lục.

2.2.4.2 Thang điểm SOFA [113]

Tính điểm theo 6 cơ quan: hô hấp, tim mạch, thần kinh, gan, thận, đông

máu (bảng điểm cụ thể xin xem phụ lục).

Điểm SOFA bằng tổng số điểm của 6 cơ quan trên.

2.2.4.3 Tiêu chuẩn suy đa tạng theo tiêu chuẩn của Knaus sửa đổi [64]

Tim mạch: có một trong những rối loạn sau:

1. Nhịp tim 50 lần/phút, hoặc có thời kỳ nhịp nhanh thất hay rung thất.

2. HA trung bình < 50 mmHg và/hoặc HA tâm thu < 60 mmHg.

3. Chỉ số tim < 2 L/phút/m2 và/hoặc pH < 7,25; PaCO2 < 35 mmHg mà

không có suy hô hấp.

Hô hấp: có một hay nhiều rối loạn sau:

53

1. Nhịp thở tự nhiên < 5 lần/phút hoặc > 49 lần/phút.

2. PaCO2 50 mmHg và pH < 7,25.

3. Hỗ trợ thông khí cơ học > 24 giờ.

4. (A – a) DO2 > 350 mmHg; (A – a) DO2 = 713 x FiO2 – PaCO2 – PaO2

Thận: có một hoặc nhiều các rối loạn sau (loại trừ thận nhân tạo chu kỳ):

1. Nước tiểu < 479 ml/24 giờ hay < 159 ml/8 giờ.

2. Urê máu 0,6 g/L.

3. Creatinin máu > 266 mol/L (3 mg/dL).

Huyết học: có 1 trong 2 tiêu chuẩn

1. Bạch cầu > 40 hoặc 1,5 G/L

2. Tiểu cầu 20 G/L hoặc có đông máu trong lòng mạch.

Thần kinh:

Điểm Glasgow 6 (không dùng an thần).

Gan: khi có 2 tiêu chuẩn sau đây:

1. Thời gian Prothrombin tăng > 4 giây so mức bình thường (bình

thường: 11 – 13 giây) hoặc INR ≥ 1,5.

2. Bilirubin > 6 mg/dL, hoặc phosphatase kiềm tăng gấp 2 lần.

BN có ≥ 2 tạng suy thì được kết luận có suy đa tạng.

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

Máy làm TTMNQ (máy thận nhân tạo) Nipro.

Bộ kít lọc TTMNQ hay còn gọi là bộ kít lọc thận nhân tạo.

54

Quả than hoạt tính Adsorba 300C của hãng Gambro với các đặc tính sau:

Chứa 300 gam than hoạt tính.

Diện tích ngoài 40 m2, diện tích trong 300.000 m2.

Gồm những hột than nhỏ được bọc bên ngoài bằng cellulose.

Các XN cận lâm sàng thông thường như XN máu (công thức máu, sinh

hóa, khí máu động mạch), XN nước tiểu, chụp XQ tim phổi, siêu âm, điện

tim được làm tại khoa Xét nghiệm và khoa Chẩn đoán hình ảnh của

BVND 115.

Định lượng Pq máu và nước tiểu bằng phương pháp sắc ký lỏng (High

Performance Liquid Chromatography – HPLC) tại Trung tâm Dịch vụ

Phân tích Thí nghiệm Thành phố Hồ Chí Minh, XN có thể phát hiện nồng

độ Pq ở mức 0,1 mg/L.

Xét nghiệm định tính Pq máu và nước tiểu ở khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ

Rẫy:

Hình 2.1 Máy thận và quả lọc hấp phụ Adsorba 300C

55

Phương pháp: lấy 10 ml nước tiểu, sau đó cho thêm vào 2 ml dung dịch

natri dithionit 1% trong NaOH 1N. Khi có màu xanh da trời xuất hiện

cho thấy có paraquat.

Kết luận dương tính dựa vào bảng so màu.

2.2.6 Qui trình nghiên cứu

Tất cả các BN NĐC Pq được đưa vào Khoa Hồi sức Tích cực và Chống

độc BVND 115 từ 04/2011 đến tháng 03/2013 có đủ tiêu chuẩn chọn và

không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu.

2.2.6.1 Trước khi tiến hành LMHP + TTMNQ

Khai thác tiền sử, bệnh sử, nghề nghiệp, số lượng uống, thời gian uống.

Khám lâm sàng:

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, SpO2, nhiệt độ.

Ý thức: đánh giá điểm Glasgow.

Khám tim, phổi, gan, thận.

Làm các XN cận lâm sàng: công thức máu, INR, aPTT ratio, glucose,

BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin TP, natri, kali, lactat máu động

mạch, điện tim, XQ tim phổi thẳng.

Làm XN tìm Pq trong máu và nước tiểu, định tính và định lượng.

Tiến hành điều trị thuốc thường qui theo phác đồ [41], [92]:

Thuốc ức chế miễn dịch:

Methylprednisolon: 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch với 500 ml

NaCl 0,9% trong 2 giờ/ngày trong 3 ngày liền, phối hợp với:

Cyclophosphamide (Endoxan): 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch

với 500 ml NaCl 0,9% trong 2 giờ/ngày trong 2 ngày liền.

Sau đó thêm dexamethason 8 mg/lần x 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch trong

14 ngày, nếu không có dạng tiêm tĩnh mạch có thể dùng dạng viên

uống.

56

Các thuốc khác

N-Acetylcystein: Mucomyst 140 mg/kg uống liều đầu, liều 2 sau 4 giờ:

70 mg/kg, tiếp tục như vậy 17 liều. Chú ý kiểm soát nôn khi dùng

thuốc này.

Vitamin C: 4000 mg/ngày

Vitamin E: 250 mg/ngày

Điều trị triệu chứng

Ban đầu, hạ HA thường là do giảm thể tích máu và cần được điều trị

bằng truyền tĩnh mạch dịch tinh thể (15 – 20 ml/kg trong 15 – 30

phút), lặp đi lặp lại khi cần thiết. Cần duy trì cung lượng nước tiểu

cao. Tuy nhiên, suy thận thường phát triển trong vòng 24 giờ đầu

tiên, vì vậy, theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch là cần thiết để có thể tiến

hành bù dịch một cách an toàn.

Chỉ cho thở oxy khi có tím môi, đầu chi, SpO2 < 88%, PaO2 < 50

mmHg: khởi đầu 1 L/ph, tăng mỗi 0,5 L/ph, chỉ cần đạt SpO2 88 –

92%.

Thông khí cơ học khi có suy hô hấp nặng, nguy kịch: chú ý sửa chữa

giảm oxy máu chủ yếu bằng dùng PEEP, còn FiO2 thì dùng thấp nhất

có thể và chỉ cần đạt SpO2 88 – 92%.

Dùng vận mạch và duy trì CVP > 10 cmH2O khi có tụt HA, nếu đánh giá

có suy tim thì kết hợp thêm dobutamin.

Dẫn lưu khí màng phổi nếu có tràn khí màng phổi.

Giảm đau, an thần cho BN.

Điều trị triệu chứng khác nếu có.

2.2.6.2 Lọc máu hấp phụ than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng

Nguyên lý

57

Quả lọc hấp phụ than hoạt tính sẽ được mắc nối tiếp vào hệ thống làm

TTMNQ (thận nhân tạo) và được đặt phía trước quả lọc TTMNQ.

Máu BN được lấy ra từ tĩnh mạch lớn thông

qua 1 catheter chuyên dụng cho lọc máu (đầu

đỏ lấy máu ra, đầu xanh trả máu về). Sau khi

ra khỏi cơ thể, trước hết máu được dẫn đi qua

quả lọc chứa than hoạt tính, sau đó tiếp tục đi

qua quả lọc TTMNQ, cuối cùng máu được trả

về cơ thể thông qua đầu xanh của catheter lọc

máu. Các chất độc trong máu khi đi qua quả

lọc than hoạt tính sẽ được cột than hoạt hấp

phụ, khi đi qua quả lọc TTMNQ sẽ được

khuếch tán ra dịch thẩm tách chạy bên ngoài cột lọc bằng cơ chế khuếch

tán – thẩm thấu, ngoài ra máu còn được cân bằng điện giải, độ pH và đào

thải BUN, creatinin.

Chuẩn bị nhân lực

1 bác sĩ được đào tạo về LMHP + TTMNQ và biết đặt catheter lọc máu

theo phương pháp Seldinger.

2 điều dưỡng đã được đào tạo về LMHP + TTMNQ: 1 người phụ đặt

catheter, 1 người chuẩn bị máy.

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho BN (nếu còn tỉnh) và thân nhân về chỉ định, kỹ thuật và cho

ký cam kết đồng ý LMHP + TTMNQ.

Cho BN nằm đầu cao 300 nếu không tụt HA, nếu tụt HA thì nằm đầu

ngang.

Hình 2.2 Hệ thống LMHP kết hợp TTMNQ

58

Đặt catheter lọc máu. Thường đặt ở tĩnh mạch đùi, có thể ở tĩnh mạch cảnh

trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.

Nếu đã có catheter thì phải kiểm tra xem catheter còn sử dụng được không.

Lắp monitor theo dõi sinh hiệu: điện tim, HA, SpO2, nhịp thở.

Đảm bảo hô hấp và huyết động trước, trong và sau lọc máu.

Kiểm tra hồ sơ bệnh án: chỉ định, chống chỉ định, các xét nghiệm (đặc biệt

các chỉ số về đông máu), cam kết chấp nhận thủ thuật.

Chuẩn bị dụng cụ, thuốc và máy TTMNQ

1 quả lọc Adsorba 300C và 1 dây nối quả Adsorba vào hệ thống TTMNQ.

1 quả TTMNQ và bộ dây.

Dịch HD 1A và HD 1B.

1 bộ catheter lọc máu.

Dung dịch natri clorua 0,9% và heparin 5000 UI/ml.

Lovenox 40 mg x 2 ống.

Kỹ thuật

Bật công tắc nguồn. Hòa dịch.

Đuổi khí và lấp đầy dịch vào hệ thống TTMNQ (Priming).

Lắp quả Adsorba 300C vào hệ thống TTMNQ sau khi đã hoàn tất quá trình

priming hệ thống TTMNQ:

Đổ đầy dây nối quả hấp phụ với quả TTMNQ bằng NaCl 0,9% trước khi

nối. Chú ý phải kẹp dây nối sau khi đổ đầy để giữ nước không chảy ra.

Để quả Adsorba thẳng đứng với chiều mũi tên hướng xuống, tháo nút

đầu trên (chú ý không để nước trong quả chảy ra ngoài). Tháo đầu màu

đỏ của quả TTMNQ ra (kẹp dây trước khi tháo tránh chảy nước trong

dây ra) và gắn vào đầu trên quả Adsorba vừa tháo nút.

59

Quay ngược quả Adsorba lại (lúc này mũi tên của quả hướng lên trên),

tháo nút đầu trên, gắn một đầu của dây nối vào (thường là đầu màu

xanh), đầu còn lại của dây nối vào đầu đỏ quả TTMNQ.

Tháo các kẹp trên dây ra.

Chạy quẩn bằng glucose 5% 500 mL:

Mục đích: làm cho quả Adsorba 300C bão hòa glucose để không hấp phụ

đường trong máu BN gây hạ đường huyết.

Gắn chai glucose 5% vào đường bù dòng, kẹp đầu đỏ, mở đầu xanh, bấm

nút On/Off cho máy chạy để lấp đầy hệ thống bằng glucose 5%, sau đó

nối 2 đầu hệ thống cho chạy quẩn khoảng 10 phút.

Sau khi chạy quẩn, ta dùng NaCl 0,9% để đuổi hết glucose 5% ra rồi mới

nối hệ thống lọc vào BN (dùng khoảng 2 – 3 chai NaCl 0,9% 500mL).

Kết nối vào BN.

Cài đặt các thông số:

Tốc độ dòng máu: khởi đầu 100 ml, sau đó tăng dần lên đến 200 ml.

Tốc độ dòng dialysate: 300 ml/phút.

Lượng dịch lấy ra: 1 – 4 lít tùy tình trạng cân bằng dịch của BN.

Thời gian lọc 8 giờ.

Chống đông

Lovenox ống 60 mg: 1 ống x 2 lần tiêm vào trước quả lọc Adsorba

300C. Lần 1 tiêm khi bắt đầu lọc máu, lần 2 tiêm sau lần đầu 4 giờ.

Theo dõi trong lọc máu

Theo dõi điện tim, HA, nhịp thở, SpO2 trên monitor.

Theo dõi ý thức, nhiệt độ, tình trạng chảy máu, máy lọc máu.

Xét nghiệm công thức máu, đường huyết, aPTT, INR, ion đồ, BUN,

creatinin, AST, ALT, bilirubin, khí máu động mạch mỗi 4 – 6 giờ.

60

Đo điện tim, XQ tim phổi, XN độc chất máu và nước tiểu mỗi ngày 1 lần.

Biến chứng và xử trí

Tụt HA

Bù dịch cho đến khi CVP > 10 cmH2O, nếu bù dịch đủ mà HA còn thấp

thì dùng vận mạch.

Tạm ngưng cuộc lọc cho đến khi HA tâm thu > 90 mmHg.

Chảy máu

Tạm ngưng dùng heparin. Chống đông quả thẩm tách (quả thận nhân tạo)

bằng biện pháp rửa quả định kỳ (rửa bằng 250 mL NaCl 0,9% mỗi giờ).

Nếu chảy máu chân catheter thì băng ép. Nếu có máu tụ trong vùng đặt

catheter (máu chảy bên trong cân cơ) thì ngưng lọc, rút catheter, đặt

catheter khác sang bên đối diện hoặc vị trí khác. Nếu xuất huyết tiêu hóa

thì ngưng lọc và cho nội soi cầm máu.

Xét nghiệm lại aPTT, INR, TC. Nếu aPTT, INR kéo dài thì xem xét truyền

huyết tương tươi đông lạnh, nếu giảm TC < 15 G/L thì xem xét truyền TC.

Giảm TC

Thường tự hồi phục.

Nếu BN chảy máu và TC < 50 G/L hoặc nếu không chảy máu mà TC < 15

G/L thì xem xét truyền TC.

Bất tương hợp sinh học: có thể có bất tương hợp sinh học giữa chất hấp phụ

và máu gây ra phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng các lớp protein lên chất hấp

phụ làm giảm khả năng hấp phụ. Nếu xảy ra thì ngưng cuộc lọc.

Biến chứng khác: hạ canxi, hạ đường huyết, giảm bạch cầu thoáng qua, giảm

thân nhiệt. Nếu xảy ra thì điều trị triệu chứng.

Sau khi LMHP + TTMNQ

Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và làm XN cận lâm sàng như trước khi

LMHP kết hợp TTMNQ.

61

Xét nghiệm nồng độ Pq trong máu và nước tiểu.

2.2.6.3 Theo dõi và điều trị hàng ngày cho tới khi ra viện

Tiếp tục làm TTMNQ đơn thuần theo qui trình trên, chỉ khác là không lắp

quả hấp phụ Adsorba 300C, làm hàng ngày, mỗi ngày 1 lần cho đến khi

XN Pq nước tiểu (-).

Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng vào buổi sáng và buổi chiều.

XN cận lâm sàng 1 lần vào 5 giờ sáng và sẽ XN lại nếu có bất thường.

Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu hàng ngày cho đến khi âm tính.

Ghi các biến chứng của lọc máu và các biện pháp xử trí.

2.2.6.4 Theo dõi sau khi ra viện

Các BN còn sống ra viện sẽ tiếp tục được theo dõi sự sống còn trong

vòng 60 ngày kể từ khi uống theo 2 hình thức:

Hẹn tái khám, khi tái khám sẽ ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cho XN

cận lâm sàng để đánh giá sự hồi phục của các cơ quan.

Nếu BN không tái khám thì gọi điện hỏi thăm tình hình sức khỏe của BN.

62

BN chẩn đoán NĐC Pq đủ tiêu chuẩn

chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ

Đánh giá lâm sàng

XN cận lâm sàng

XN Pq máu và nước tiểu

Điều trị thường qui theo phác đồ

LMHP + TTMNQ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Đánh giá lâm sàng, biến chứng

XN cận lâm sàng

XN Pq máu và nước tiểu

Hàng ngày cho tới khi ra viện:

Đánh giá lâm sàng, biến chứng

XN cận lâm sàng

XN Pq hàng ngày cho đến khi (-)

Sau khi ra viện:

Hẹn tái khám hoặc

Gọi điện thoại

KẾT LUẬN

MỤC TIÊU 1 VÀ 3

KẾT LUẬN

MỤC TIÊU 2

XN Pq (+)

TTMNQ hàng ngày

Điều trị theo qui ước

Ngưng lọc máu

Điều trị theo qui ước

XN Pq (-)

XN Pq (+) XN Pq (-)

Sống Tử vong

63

2.3 Xử lý số liệu

Biểu diễn số liệu: lập bảng, biểu đồ.

Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học:

Các biến liên tục được thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn ( ±

SD) và giá trị thấp nhất và cao nhất (Min – Max). Các biến số định tính

được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (có thể phần trăm tính theo cột dọc

hoặc theo hàng ngang). Tất cả các biến được thử nghiệm xem có phân

phối bình thường (phân phối chuẩn) hay không bằng thử nghiệm

Kolmogorov – Smirnov khi cỡ mẫu > 50, nếu cỡ mẫu < 50 thì dùng thử

nghiệm Shapiro-Wilk.

Independent – samples T – test được sử dụng để so sánh hai trung bình

độc lập của biến liên tục với dữ liệu phân phối bình thường, nếu phân

phối không bình thường thì dùng Mann – Whitney U test.

Paired – Samples T – test dùng để so sánh 2 trung bình trước và sau can

thiệp nếu dữ liệu phân phối bình thường, nếu phân phối không bình

thường thì dùng Wilcoxon Signed Rank Test.

Xem xét mối liên quan giữa các nhóm dữ liệu định tính bằng Chi –

Square test nếu phần trăm số ô có tần suất mong đợi không có quá

20%, còn nếu hơn 20% thì dùng kiểm định Fisher’s Exact Test.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong được đánh giá bởi phân tích hồi

qui logistic đơn biến, và các biến có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) được

đưa vào phân tích hồi qui logistic đa biến dựa vào việc loại bỏ các biến

có mối tương quan tuyến tính.

64

Các yếu tố tiên lượng TV được đánh giá dựa vào đường cong ROC (tìm

AU-ROC, tìm điểm cắt dựa vào chỉ số Youden tốt nhất với độ nhạy, độ

đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tương ứng).

Tìm sự khác biệt về tỷ lệ sống sót tích lũy theo thời gian giữa nhóm

được LMHP + TTMNQ trước 12 giờ và nhóm lọc máu sau 12 giờ với

ước tính Kaplan – Meyer và kiểm định Log Rank, vẽ đường biểu diễn.

Loại các yếu tố có thể gây nhiễu bằng phân tích đa biến theo mô hình

Cox.

Tất cả các phép kiểm là hai đuôi, với các giá trị p < 0,05 được coi là có

ý nghĩa thống kê.

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 19.0 for Windows (SPSS,

Inc, Chicago, III).

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Đây là đề tài NC tiến hành trên BN NĐC Pq, tất cả các BN đều được

chúng tôi giải thích kỹ về mục đích, yêu cầu và nội dung NC. Chỉ những BN

đồng ý làm chúng tôi mới đưa vào làm đối tượng NC.

Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính đơn thuần hoặc kết hợp với

thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị NĐC nói chung và điều trị NĐC Pq

nói riêng đã được hội đồng khoa học kỹ thuật của BVND 115 thông qua và

đồng ý cho áp dụng trên BN. Theo các NC mới nhất trên thế giới, LMHP vẫn

là biện pháp điều trị có nhiều hứa hẹn nhất cho tới hiện nay trong điều trị

NĐC Pq [88] [92].

Số liệu NC của chúng tôi chỉ để phục vụ cho đề tài này.

65

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 04/2011 đến tháng 03/2013, trong số các BN NĐC Pq được

đưa vào điều trị tại Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc BVND115, có 74

BN thỏa tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được thu thập vào

mẫu NC và được chia thành 2 nhóm: nhóm sống (35 BN, chiếm tỷ lệ 47,3%)

và nhóm TV (39 BN, chiếm 52,7%).

3.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu

3.1.1 Giới

Bảng 3.1 Giới

Nhóm Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Nam (n, %) 42 (56,8) 21 (60) 21 (53,8) > 0,05

Nữ (n, %) 32 (43,2) 14 (40) 18 (46,2)

Giá trị p là so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Nhận xét:

Tỷ lệ nam lớn hơn nữ (56,8% so với 43,2%).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới giữa nhóm sống và

nhóm TV (p > 0,05).

3.1.2 Tuổi:

Bảng 3.2 Tuổi

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Tuổi X ± SD 27,9 ± 9,8 25 ± 8,3 30,6 ± 10,4 < 0,05

Min - Max 15 – 57 15 – 49 17 – 57 Giá trị p là so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Nhận xét:

Tuổi trung bình là 27,9 ± 9,8 tuổi, nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 57 tuổi.

Nhóm TV có tuổi trung bình cao hơn nhóm sống (p < 0,05).

66

Nhận xét:

Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 15 – 24 tuổi. Sự khác biệt giữa các BN TV

và sống trong các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

BN dưới 35 tuổi chiếm đa số (60 BN, chiếm 81,1%).

BN < 35 tuổi số sống nhiều hơn số TV, > 35 tuổi số BN TV nhiều hơn

sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.1.3 Nghề nghiệp

Nhận xét:

Nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là công nhân, sau đó là nông dân.

Công nhân và nông dân chiếm đa số (44 BN, chiếm 59,5%).

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nghề nghiệp

Tuổi

Số ca

67

3.1.4 Địa chỉ

Nhận xét: phần lớn BN từ các tỉnh khác chuyển đến (71,6%).

3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc

Nhận xét: 98,6% (73 BN) ngộ độc là do tự tử, chỉ có 1 BN (chiếm 1,4%) ngộ

độc do uống nhầm vì tưởng là nước, BN này thuộc nhóm TV.

3.1.6 Số lượng độc chất uống

Bảng 3.3 Số lượng paraquat đã uống

Dung dịch Pq 20% Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Số lượng uống (ml)

± SD (Min – Max) 49,3 ± 40,9 (10 – 200)

25,3 ± 12,9 (10 – 50)

70,8 ± 45,4 (20 – 200)

< 0,001

Giá trị p là so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Nhận xét: lượng dung dịch Pq 20% uống trung bình là 49,3 ml (ít nhất là 10

ml, nhiều nhất là 200 ml), nhóm TV uống nhiều hơn nhóm sống (p < 0,001).

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo địa chỉ TpHCM: thành phố Hồ Chí Minh

Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh ngộ độc

Địa chỉ

68

Nhận xét:

Uống mức độ nhẹ không có BN TV. Uống mức độ trung bình có 12,5%

(2/16 BN) TV. Uống mức độ nặng có 72,5% (37/51 BN) TV.

Có sự khác biệt về số BN sống và TV trong từng mức độ uống (p < 0,001).

3.1.7 Thời gian kể từ khi uống đến trung tâm y tế ban đầu, đến BVND

115 và đến khi được LMHP kết hợp với TTMNQ

Bảng 3.4 Thời gian từ khi uống Pq đến trung tâm y tế, đến

BVND 115 và đến khi được LMHP + TTMNQ

Thời gian (giờ) Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

TG đến TTYT

± SD (Min – Max) 1,6 ± 1,3 (0,5 – 9)

1,5 ± 1,6 (0,5 – 9)

1,6 ± 0,9 (0,5 – 4)

> 0,05

TG đến BVND115

± SD (Min – Max) 5,6 ± 2,6 (1,5 – 12)

5,1 ± 2,2 (1,5 – 12)

6,3 ± 3 (1,5 – 12)

< 0,05

TG đến khi lọc máu

± SD (Min – Max) 10,8 ± 3,3 (3,5 – 20)

9,4 ± 3,1 (3,5 – 15)

12,0 ± 3,0 (8 – 20)

< 0,01

TG: thời gian; TTYT: trung tâm y tế. Giá trị p là so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Nhận xét:

Thời gian đến trung tâm y tế trung bình là 1,6 giờ, đến BVND 115 trung

bình là 5,6 giờ, đến khi được LMHP + TTMNQ là 10,8 giờ.

Biểu đồ 3.5 Kết quả theo phân loại mức độ uống

Tất cả BN uống > 50 ml đều TV.

p < 0,001

69

Nhóm TV được lọc máu chậm hơn nhóm sống (12 giờ và 9,4 giờ, p <

0,01).

3.1.8 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa

Bảng 3.5 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

Không xử trí (n, %) 1 (1,4) 1 (2,9) 0

> 0,05 Rửa DD (n, %) 33 (44,6) 16 (45,7) 17 (43,6) Uống TH (n, %) 2 (2,7) 2 (5,7) 0 Rửa DD + uống TH (n, %) 38 (51,4) 16 (45,7) 22 (56,4) DD: dạ dày. TH: than hoạt

Nhận xét: các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và TV (p > 0,05).

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.6 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Nôn ói (n, %) 59 (79,7) 25 (71,4) 34 (87,2) > 0,05

Đau miệng họng (n, %) 74 (100) 35 (100) 39 (100)

Loét miệng (n, %) 58 (78,4) 19 (54,3) 39 (100) < 0,001

TG loét miệng (ngày)

± SD (Min – Max) 1,5 ± 0,7 (1 – 3)

2 ± 0,8 (1 – 3)

1,3 ± 0,5 (1 – 3)

< 0,001

Đau bụng (n, %) 25 (33,8) 10 (28,6) 15 (38,5) > 0,05

Tiêu lỏng (n, %) 7 (9,5) 1 (2,9) 6 (15,4) > 0,05

XHTH (n, %) 9 (12,2) 1 (11,1)* 8 (89,9)* < 0,05

* Tỷ lệ % tính theo hàng ngang. XHTH: xuất huyết tiêu hóa. TG: thời gian.

58 BN loét miệng: 34 BN (58,6%) loét miệng trong vòng 24 giờ, 24 BN loét từ 1 – 3 ngày.

Nhận xét:

Đau rát miệng họng gặp ở tất cả các BN. Loét miệng gặp ở 100% BN nhóm

TV, nhưng nhóm sống chỉ là 54,3% (p < 0,001).

70

Loét miệng xuất hiện sớm trong vòng 3 ngày, nhóm TV xuất hiện loét

miệng nhanh hơn nhóm sống (1,3 ngày so với 2 ngày; p < 0,001).

Có 9 BN XHTH, trong đó chỉ có 1 BN (11,1%) sống, 8 BN (89,9 %) TV.

Bảng 3.7 Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Glasgow

± SD (Min – Max) 14,7 ± 0,9 (12 – 15)

14,9 ± 0,4 (13 – 15)

14,5 ± 1,1 (12 – 15)

> 0,05

SpO2 (%)

± SD (Min – Max) 96,5 ± 1,9 (91 – 100)

96,6 ± 1,6 (92 – 98)

96,3 ± 2,1 (91 – 100)

> 0,05

Mạch (l/phút)

± SD (Min – Max) 90 ± 11,3 (56 – 120)

89,4 ± 12,6 (56 – 110)

90,6 ± 10,1 (70 – 112)

> 0,05

HATB (mmHg)

± SD (Min – Max) 84 ± 11,7 (70 – 120)

83,3 ± 10,3 (70 – 117)

84,5 ± 12,9 (70 – 120)

> 0,05

Nhiệt độ (0C) 37,0 ± 0,1 37,0 ± 0,0 37,0 ± 0,2 > 0,05

Nhận xét:

Lúc mới nhập viện: điểm Glasgow thấp nhất là 12 điểm, SpO2 thấp nhất là

91%, mạch thấp nhất là 56 l/phút, cao nhất là 120 l/phút, HATB thấp nhất

là 70 mmHg.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV về

dấu hiệu sinh tồn lúc mới nhập viện với p > 0,05.

Bảng 3.8 Các biểu hiện lâm sàng

Chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

Ran ở phổi (n, %) 9 (12,2) 2 (5,7) 7 (17,9) > 0,05 Phù (n, %) 2 (2,7) 0 (0) 2 (5,1) > 0,05 Thiểu hoặc vô niệu (n, %) 21 (28,4) 3 (8,6) 18 (46,2) < 0,01 Vàng da niêm (n, %) 13 (17,6) 5 (14,3) 8 (20,5) > 0,05 Xuất huyết (n, %) 25 (33,8) 7 (20) 18 (46,2) < 0,05

25 BN xuất huyết: 9 BN xuất huyết tiêu hóa (8 TV); 10 BN xuất huyết chân catheter (8 TV); 2 BN xuất huyết phế nang (nhóm TV), 2 BN xuất huyết âm đạo (nhóm TV), 1 BN chảy máu mũi họng (nhóm TV), 5 BN xuất huyết dưới da (1 TV).

71

Nhận xét:

Chỉ ghi nhận có 9 BN nghe có ran ở phổi, 2 BN có phù ngoại vi, 13 BN

vàng da, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và TV.

Số BN thiểu niệu hoặc vô niệu và số BN có xuất huyết nhóm TV nhiều hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống với p < 0,01.

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Thời điểm nhập viện, ngay trước LMHP + TTMNQ

Bảng 3.9 Huyết học

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

HC (T/L)

± SD (Min – Max) 5,0 ± 0,6

(3,6 – 7,6) 4,8 ± 0,6

(3,6 ± 6,5) 5,1 ± 0,7

(3,9 – 7,6) > 0,05

Hb (g/dL)

± SD (Min – Max) 14,6 ± 1,9

(10,6 – 19,5) 14,1 ± 2,0

(10,6 – 19,5) 14,9 ± 1,8

(10,7 – 18,5) > 0,05

BC (G/L)

± SD (Min – Max) 16,8 ± 8,1

(6,5 – 36,8) 11,9 ± 4,1

(6,5 – 27,2) 21,1 ± 8,3

(8,4 – 36,8) < 0,001

Tăng BC (n, %) 57 (77) 21 (60) 36 (92,3) < 0,05

TC (G/L)

± SD (Min – Max) 279 ± 56,3 (133 – 461)

259,6 ± 45,3 (133 – 350)

296,4 ± 59,9 (191 – 461)

< 0,01

Nhận xét:

HC và Hb không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p > 0,05).

Số lượng BC và số BN có tăng BC lúc nhập viện ở nhóm TV cao hơn

nhóm sống (p < 0,01).

Bảng 3.10 Xét nghiệm đông cầm máu

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

INR

± SD (Min – Max) 1,05 ± 0,09 (0,9 – 1,27)

1,07 ± 0,09 (0,9 – 1,27)

1,03 ± 0,08 (0,9 – 1,27)

> 0,05

aPTT ratio

± SD (Min – Max) 0,86 ± 0,11

(0,67 – 1,17) 0,91 ± 0,12 (0,7 – 1,17)

0,81 ± 0,07 (0,67 – 0,96)

< 0,001

72

Nhận xét:

INR không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và TV.

aPTT ratio lúc nhập viện nhóm TV thấp hơn nhóm sống (p < 0,001), nhưng

giá trị aPTT ratio cao nhất vẫn nằm trong giới hạn bình thường.

73

Bảng 3.11 Điện giải

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Natri (mmol/L)

± SD (Min – Max) 137,7 ± 3,9 (126 – 147)

137,5 ± 4,2 (126 – 147)

137,9 ± 3,7 (128 – 147)

> 0,05

Kali (mmol/L)

± SD (Min – Max) 3,2 ± 0,5

(2,2 – 4,4) 3,4 ± 0,3

(2,6 – 4,4) 3,0 ± 0,5

(2,2 – 4,4) < 0,001

Tỷ lệ BN giảm natri (n, %)

11 (14,9) 5 (14,3) 6 (15,4) > 0,05

Tỷ lệ BN tăng natri (n, %) 2 (2,7) 1 (2,9) 1 (2,6) > 0,05

Tỷ lệ BN giảm kali (n, %) 52 (70,3) 20 (57,1) 32 (82,1) < 0,05

Nhận xét:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về natri máu lúc nhập viện giữa

nhóm sống và nhóm TV, nhưng nồng độ kali máu lúc nhập viện của nhóm

TV thấp hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Tỷ lệ BN có giảm kali máu lúc nhập viện (kali < 3,5 mmol/L) nhóm TV

cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.12 Chức năng gan thận

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

Glucose (mg/dL)

± SD (Min – Max) 137,3 ± 66,9 (52 – 326)

110,6 ± 59,9 (52 – 301)

159,5 ± 65,7 (88 – 326)

< 0,05

BUN (mg/dL)

± SD (Min – Max) 13,1 ± 4,4

(4,4 – 23,3) 12,1 ± 4,5

(4,4 – 23,3) 14,1 ± 4,1 (6,5 – 23)

< 0,05

Creatinin (mg/dL)

± SD (Min – Max) 1,0 ± 0,5

(0,5 – 4,4) 0,8 ± 0,2

(0,5 – 1,6) 1,2 ± 0,6

(0,6 – 4,4) < 0,001

AST (U/L)

± SD (Min – Max) 35,4 ± 27,6 (15 – 189)

33,9 ± 31,1 (15 – 189)

36,7 ± 24,3 (18 – 176)

< 0,01

ALT (U/L)

± SD (Min – Max) 31,6 ± 31,5 (9 – 184)

29,3 ± 40,7 (9 – 184)

33,6 ± 20,6 (10 – 93)

< 0,001

Bilirubin TP (mg/dL) 0,9 ± 0,3 1 ± 0,4 0,8 ± 0,2 > 0,05

74

± SD (Min – Max) (0,4 – 2,4) (0,4 – 2,4) (0,4 – 1,3)

TP: toàn phần

Nhận xét: glucose, BUN, creatinin, AST, ALT lúc mới nhập viện nhóm TV

cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.13 Khí máu động mạch

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Toan chuyển hóa (n, %) 31 (41,9) 2 (6,5)* 29 (93,5)* < 0,001

pH 7,37 ± 0,07 7,4 ± 0,05 7,36 ± 0,08 > 0,05

HCO3 (mmol/L) 18,9 ± 5,6 23,4 ± 2,5 16 ± 5,1 < 0,001

PaO2 (mmHg) 103,4 ± 21,1 98,1 ± 20 106,8 ± 21,4 > 0,05 PaO2/FiO2 492,6 ± 99,7 467,4 ± 94,8 509,3 ± 100,6 > 0,05 PaCO2 (mmHg) 31,6 ± 8,3 37,8 ± 4,2 27,6 ± 7,8 < 0,001 Lactat động mạch (mmol/L) 5,2 ± 3,9 1,2 ± 0,3 6,4 ± 3,7 < 0,001 * tỷ lệ % tính theo hàng ngang

Nhận xét:

31/74 BN (41,9%) có toan chuyển hóa, đa số thuộc nhóm TV (93,5%).

Lactat động mạch nhóm TV cao hơn nhóm sống (p < 0,001).

Chỉ số oxy hóa máu động mạch không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05).

3.2.2.2 Thời điểm ngay sau LMHP + TTMNQ

Bảng 3.14 Huyết học

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

HC (T/L) 4,5 ± 0,6 4,4 ± 0,6 4,6 ± 0,7 > 0,05 Hb (g/dL) 13,4 ± 2,0 13,0 ± 1,7 13,7 ± 2,2 > 0,05 BC (G/L) 16,4 ± 9,7 11,1 ± 4,5 20,4 ± 10,7 < 0,001 TC (G/L) 163,7 ± 68,3 165,5 ± 58,2 162,1 ± 76,5 > 0,05

Nhận xét: HC, Hb, TC không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm,

nhưng về BC thì nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (p <

0,001).

Bảng 3.15 Điện giải

Nhóm chung Nhóm sống Nhóm TV p

75

n = 74 n = 35 n = 39 Natri (mmol/L)

± SD (Min – Max) 134,9 ± 3,5 (124 – 143)

135,3 ± 3,0 (129 – 141)

134,4 ± 3,9 (124 – 143)

> 0,05

Kali (mmol/L)

± SD (Min – Max) 3,4 ± 0,4

(2,5 – 4,2) 3,4 ± 0,4

(2,7 – 4,2) 3,4 ± 0,4

(2,5 – 4,2) > 0,05

Nhận xét: natri và kali thời điểm ngay sau lọc máu không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV.

Bảng 3.16 Chức năng gan thận

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

BUN (mg/dL) 13,9 ± 8,9 12,0 ± 7,0 15,7 ± 10,2 > 0,05 Creatinin (mg/dL) 1,4 ± 0,8 1,1 ± 0,5 1,7 ± 0,9 < 0,01

AST (U/L) 126,2 ± 198,5 60,3 ± 187,9 190,1 ± 189,8 < 0,001 ALT (U/L) 76,8 ± 123,7 54,9 ± 142 98,0 ± 100,5 < 0,001

Bilirubin TP (mg/dL) 1,7 ± 1,1 1,2 ± 0,6 2,2 ± 1,3 < 0,001

Nhận xét: creatinin, AST, ALT, bilirubin toàn phần nhóm TV cao hơn nhóm

sống có ý nghĩa thống kê tại thời điểm sau LMHP + TTMNQ (p < 0,01).

Bảng 3.17 Khí máu động mạch

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

pH 7,39 ± 0,07 7,41 ± 0,04 7,38 ± 0,08 > 0,05

HCO3 (mmol/L) 20,8 ± 4,5 23,7 ± 2,8 18,6 ± 4,4 < 0,001

PaO2 (mmHg) 93,6 ± 20,3 99,4 ± 19,4 89,5 ± 20,3 > 0,05

PaO2/FiO2 449,9 ± 93,4 473,3 ± 92,4 432,6 ± 92,0 > 0,05

PaCO2 (mmHg) 33,3 ± 7,0 38,2 ± 3,9 29,7 ± 6,5 < 0,001

Nhận xét: pH và PaO2 không khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng về HCO3

và PaCO2 thì nhóm TV thấp hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p <

0,001.

3.2.2.3 Thời điểm các giá trị là xấu nhất trong thời gian nằm viện

Bảng 3.18 Huyết học

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

76

HC (T/L)

± SD (Min – Max) 4,0 ± 0,9 (2 – 5,7)

4,0 ± 0,7 (2,3 – 4,9)

3,9 ± 1,0 (2 – 5,7)

> 0,05

Hb (g/dL)

± SD (Min – Max) 11,8 ± 2,7

(5,5 – 17,4) 11,9 ± 2,1

(6,9 – 15,8) 11,8 ± 3.2 (5,5 – 17,4

> 0,05

Thiếu máu (n, %) 32 (43,2) 17 (48,6) 15 (38,5) > 0,05

BC (G/L)

± SD (Min – Max) 20,7 ± 9,1

(7,0 – 48,5) 15,9 ± 7,3

(7,0 – 39,9) 24,6 ± 8,7

(13,4 – 48,5) < 0,01

Tăng BC (n, %) 70 (94,6) 34 (97,1) 39 (100) > 0,05

Nhận xét: giá trị BC cao nhất nhóm TV cao hơn nhóm sống (p < 0,01).

Bảng 3.19 Điện giải

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

Natri (mmol/L)

± SD (Min – Max) 132,9 ± 3,4 (124 – 140)

133,3 ± 3,1 (126 – 140)

132,5 ± 3,7 (124 – 140)

> 0,05

Kali (mmol/L)

± SD (Min – Max) 2,9 ± 0,3

(2,1 – 3,7) 3 ± 0,3

(2,1 – 3,7) 2,9 ± 0,3

(2,2 – 3,5) < 0,05

Nhận xét: chỉ có kali nhóm TV thấp hơn nhóm sống có ý nghĩa (p < 0,05).

Bảng 3.20 Chức năng gan thận

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

BUN (mg/dL)

± SD (Min – Max)) 36,4 ± 22,8 (7 – 107,2)

31,2 ± 18,7 (7 – 83,5)

41,8 ± 25,6 (9,8 – 107,2)

> 0,05

Creatinin (mg/dL)

± SD (Min – Max) 2,6 ± 1,6

(0,6 – 7,8) 1,8 ± 1,2

(0,6 – 5,7) 3,5 ± 1,6

(1,5 – 7,8) < 0,001

AST (U/L)

± SD (Min – Max) 275,4 ± 304 (17 – 1596)

138,4 ± 232 (17 – 1105)

404,3 ± 310,4 (38 – 1596)

< 0,001

ALT (U/L)

± SD (Min – Max) 237,1 ± 266 (12 – 1319)

132,8 ± 191 (12 – 558)

349,2 ± 296,4 (27 – 1319)

< 0,001

Bilirubin TP (mg/dL)

± SD (Min – Max) 4,1 ± 3,5

(0,5 – 13,6) 2,3 ± 2,8

(0,5 – 12,4) 6,0 ± 3,3

(1,4 – 13,6) < 0,001

Nhận xét: giá trị cao nhất của creatinin, AST, ALT và bilirubin toàn phần

nhóm TV cao hơn nhóm sống (p < 0,001).

77

3.2.2.4 Thời điểm chuyển nặng phải TKCH (nhóm TV)

Bảng 3.21 Huyết học

Nhập viện

n = 39 Chuyển nặng

n = 39 p

HC (T/L) 5,1 ± 0,7 4,3 ± 1,1 < 0,001 Hb (g/dL) 14,9 ± 1,8 12,7 ± 3,0 < 0,001 BC (G/L) 21,1 ± 8,3 20,2 ± 11,1 > 0,05 TC (G/L) 296,4 ± 59,9 202,8 ± 125,9 < 0,001

Nhận xét:

HC, Hb và TC thời điểm BN chuyển nặng phải TKCH thấp hơn thời

điểm nhập viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.22 Xét nghiệm đông máu

Cận lâm sàng Nhập viện

n = 39 Chuyển nặng

n = 39 p

INR

± SD (Min – Max) 1,03 ± 0,08 (0,9 – 1,27)

1,21 ± 0,31 (0,9 – 2,5)

< 0,001

aPTT ratio

± SD (Min – Max) 0,81 ± 0,07

(0,67 – 0,96) 1,17 ± 0,57 (0,7 – 3,0)

< 0,01

Nhận xét: INR, aPTT ratio thời điểm BN nhóm TV chuyển nặng phải TKCH

cao hơn thời điểm nhập viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 3.23 Điện giải

Nhập viện n = 39

Chuyển nặng n = 39

p

Natri (mmol/L)

± SD (Min – Max) 137,9 ± 3,7 (128 – 147)

134,0 ± 3,6 (127 – 141)

< 0,001

Kali (mmol/L)

± SD (Min – Max) 3,0 ± 0,5

(2,2 – 4,4) 3,3 ± 0,6

(2,2 – 4,4) < 0,01

Nhận xét: thời điểm chuyển nặng so với thời điểm nhập viện ở nhóm TV có

natri thấp hơn và kali cao hơn có ý nghĩa (p < 0,01).

Bảng 3.24 Chức năng gan thận

Nhập viện Chuyển nặng p

78

n = 39 n = 39 BUN (mg/dL)

± SD (Min – Max) 14,1 ± 4,1 (6,5 – 23)

32,0 ± 20,5 (7,1 – 102,0)

< 0,001

Creatinin (mg/dL)

± SD (Min – Max) 1,2 ± 0,6

(0,6 – 4,4) 2,9 ± 1,4

(0,6 – 7,8) < 0,001

AST (U/L)

± SD (Min – Max) 36,7 ± 24,3 (18 – 176)

244,5 ± 284,6 (24,0 – 1596)

< 0,001

ALT (U/L)

± SD (Min – Max) 33,6 ± 20,6 (10 – 93)

265,4 ± 260,4 (13,0 – 1169)

< 0,001

Bilirubin TP (mg/dL)

± SD (Min – Max) 0,8 ± 0,2

(0,4 – 1,3) 4,8 ± 3,0

(0,6 – 12,7) < 0,001

Nhận xét: tất cả các chỉ số thời điểm chuyển nặng đều cao hơn thời điểm

nhập viện có ý nghĩa (p < 0,001).

Bảng 3.25 Khí máu động mạch

Nhập viện

n = 39 Chuyển nặng

n = 39 p

pH

± SD (Min – Max) 7,36 ± 0,08 (7,1 – 7,47)

7,37 ± 0,1 (7,1 – 7,53)

> 0,05

HCO3 (mmol/L)

± SD (Min – Max) 16 ± 5,1

(6,0 – 24,5) 16,2 ± 5,7

(6,0 – 25,1) > 0,05

PaO2 (mmHg)

± SD (Min – Max) 106,8 ± 21,4 (51 – 147)

55,5 ± 17,9 (15 – 107)

< 0,001

PaO2/FiO2

± SD (Min – Max) 509,3 ± 100,6 (243 – 700)

270,4 ± 78,9 (143 – 510)

< 0,001

Nhận xét: PaO2, PaO2/FiO2 thời điểm BN chuyển nặng phải TKCH thấp hơn

thời điểm nhập viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.3 Đặc điểm tổn thương cơ quan qua lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.26 Tổn thương hệ tim mạch

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

79

HATB thấp nhất (mmHg)

± SD (MIN – MAX) 57,5 ± 24,7 (20 – 97)

74,3 ± 5,2 (70 – 97)

40,1 ± 25 (20 – 96)

< 0,001

Tụt HA (n, %) 19 (25,7) 0 (0) 19 (48,7)

TG uống đến tụt HA (ngày)

± SD (Min – Max) 3,6 ± 4,9 (1 – 20)

0,0 ± 0,0 3,6 ± 4,9 (1 – 20)

Mạch cao nhất (l/phút)

± SD (Min – Max) 103,5 ± 12,4 (90 – 150)

98,1 ± 6,9 (90 – 124)

108,3 ± 14,2 (90 – 150)

< 0,001

Mạch < 60 l/phút (n, %) 10 (13,5%) 2 (5,7%) 8 (20,5%) > 0,05

Mạch > 120 l/phút (n, %) 10 (13,5%) 1 (2,9%) 9 (23,1%) < 0,05

Loạn nhịp tim (n, %) 11 (14,9) 5 (14,3) 6 (15,4) > 0,05

11 BN loạn nhịp: 8 BN loạn nhịp chậm (6 TV, 2 sống), 1 loạn nhịp nhanh (sống), 1 ngoại tâm thu nhĩ (sống), 1 ngoại tâm thu thất (sống). Có 1 BN nhóm TV có QT kéo dài. 19 BN tụt HA trước hoặc ngay khi TKCH: 5 BN tụt HA trong vòng 24 giờ, 15 BN trong vòng 3 ngày, 17 BN trong vòng 7 ngày, 1 BN sau 1 tuần, 1 BN sau 2 tuần.

Nhận xét:

Giá trị HATB thấp nhất của nhóm TV thấp hơn nhóm sống (p < 0,001).

Có 19 BN tụt HA trước hoặc ngay khi TKCH và đều TV.

BN có mạch < 60 hoặc > 120 l/phút chủ yếu thuộc nhóm TV.

80

Bảng 3.27 Tổn thương cơ quan hô hấp

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Suy hô hấp (n, %) 42 (56,8) 3 (8,6) 39 (100) < 0,01

TKCH (n, %) 39 (52,7) 0 (0) 39 (100) < 0,05

Ngày uống đến TKCH (ngày)

± SD (Min – Max) 4,3 ± 4,6 (1 – 23)

0,0 ± 0,0 4,3 ± 4,6 (1 – 23)

Tổn thương phổi trên XQ (n, %) 9 (12,2) 1 (11,1)* 8 (88,9)* < 0,05

* Tỷ lệ % tính theo hàng ngang. 3 BN suy hô hấp ở nhóm sống chỉ biểu hiện là giảm oxy máu sau đó hồi phục hoàn toàn. 9 BN có tổn thương phổi trên XQ: 8 BN là hình ảnh tổn thương dạng ARDS (1 BN sống), 1 BN là hình ảnh xơ phổi (nhóm TV).

Nhận xét:

Có 42 BN (56,8%) suy hô hấp, trong đó có 39 BN diễn tiến nặng phải

TKCH và sau đó đều TV (chiếm 100% nhóm TV), 3 BN chỉ giảm oxy máu

sau đó hồi phục hoàn toàn thuộc nhóm sống.

Chỉ có 9 BN (12,2%) thấy có tổn thương phổi trên phim XQ ngực thẳng,

trong đó chủ yếu thuộc nhóm TV (88,9%).

Nhận xét:

Đa số BN (34/39 BN, 87,2%) phải tiến hành TKCH trong vòng 7 ngày kể

từ khi uống, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là TKCH trong vòng 1 – 3 ngày.

Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi uống đến khi phải TKCH

Tỷ lệ % được tính trên tổng số 39 BN phải TKCH, tất cả đều TV

81

Có 5 BN (12,8%) tiến hành TKCH sau 7 ngày kể từ khi uống.

Bảng 3.28 Tổn thương thận

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

TTTC (n, %) 63 (85,1) 24 (68,6) 39 (100) < 0,01

TTTC lúc NV (n, %) 19 (25,7) 1 (5,3)* 18 (94,7)* < 0,01

TG xuất hiện TTTC (ngày)

± SD (Min – Max) 1,5 ± 0,7 (1 – 3)

2,1 ± 0,7 (1 – 3)

1,2 ± 0,4 (1 – 2)

< 0,01

Hồi phục TTTC (n, %) 30/63 (47,6) 24/24 (100) 6/39 (15,4) < 0,01

Ngày bắt đầu hồi phục TTTC

± SD (Min – Max) 6,5 ± 2,2 (4 – 12)

5,9 ± 1,7 (4 – 9)

8,6 ± 2,5 (5 – 12)

< 0,05

TG: thời gian. TTTC: tổn thương thận cấp. NV: nhập viện. * tỷ lệ % tính theo hàng ngang

Nhận xét

Nhóm TV 100% có tổn thương thận, nhóm sống là 68,6%. Nhóm sống

100% BN hồi phục tổn thương thận, nhóm TV cũng có 15,4% BN hồi

phục.

94,7 % số BN có tổn thương thận cấp lúc nhập viện tử vong.

Nhóm TV có thời gian xuất hiện tổn thương thận ngắn hơn và thời gian bắt

đầu hồi phục thận chậm hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Nhận xét:

Biểu đồ 3.7 Mức độ tổn thương thận cấp phân loại theo RIFLE

Mức độ

82

Số BN

Nhóm Nguy cơ và nhóm Tổn thương số BN sống nhiều hơn TV, ngược

lại, nhóm Suy thì BN TV nhiều hơn sống. Sự khác biệt giữa BN sống và TV

trong từng mức độ tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Nhận xét:

Tất cả tổn thương thận cấp đều xuất hiện trong vòng 3 ngày kể từ khi uống.

Nhóm TV xuất hiện tổn thương thận cấp sớm hơn nhóm sống (trong 24 giờ

nhóm TV là 76,9%, nhóm sống là 20,8%; nhóm TV 100% xuất hiện trong

vòng 2 ngày, nhóm sống có 12,7% xuất hiện vào ngày thứ 3).

Bảng 3.29 Tổn thương gan

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

TT gan cấp (n, %) 50 (67,6) 15 (42,9) 35 (89,7) < 0,01

TG có TT gan (ngày)

± SD (Min – Max) 1,6 ± 0,9 (1 – 5)

2 ± 1,2 (1 – 5)

1,5 ± 0,6 (1 – 3)

> 0,05

Hồi phục TT gan (n, %) 18/50 (36) 15/15 (100) 3/35 (8,6) < 0,01

TG hồi phục TT gan (ngày)

± SD (Min – Max) 6 ± 1,9 (3 – 9)

6 ± 2,2 (3 – 9)

6 ± 0 (6)

> 0,05

TG: thời gian. TT: tổn thương.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.8 Ngày xuất hiện tổn thương thận cấp

p < 0,001

Ngày

83

Số BN

Thời gian

Nhóm TV có tỷ lệ tổn thương gan cấp cao hơn nhóm sống (p < 0,01),

nhưng thời gian xuất hiện tổn thương gan không khác biệt có ý nghĩa thống

kê.

100% BN nhóm sống hồi phục tổn thương gan, trong khi nhóm TV cũng có

8,6% hồi phục.

Nhận xét: BN chỉ có tăng men gan đơn thuần và viêm gan cấp thì số BN sống

và TV gần như nhau (p > 0,05), nhưng khi BN có suy gan cấp thì số TV nhiều

hơn sống (23/25 BN, 92% so với 2/25 BN, 8%; p < 0,001).

Biểu đồ 3.9 Mức độ tổn thương gan và kết quả

Biểu đồ 3.10 Ngày xuất hiện tổn thương gan cấp

84

Nhận xét:

Tất cả các tổn thương gan cấp đều xuất hiện trong vòng 5 ngày, nhóm TV

xuất hiện tổn thương gan cấp sớm hơn nhóm sống (nhóm TV tất cả đều

xuất hiện trong vòng 3 ngày, còn nhóm sống là trong vòng 5 ngày).

Tổn thương gan chủ yếu xuất hiện trong 2 ngày đầu (45/50 BN, chiếm

90%).

3.2.4 Đặc điểm suy đa tạng theo tiêu chuẩn Knaus sửa đổi

Bảng 3.30 Đặc điểm suy đa tạng

Đặc điểm Chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

Suy đa tạng (n, %) 42 (56,8) 3 (8,6) 39 (100) < 0,001

Số tạng suy

± SD (Min – Max) 2,1 ± 1,8 (0 – 6)

0,4 ± 0,7 (0 – 2)

3,6 ± 0,9 (2 – 6)

< 0,001

Suy tuần hoàn (n, %) 28 (37,8) 1 (2,9) 27 (69,2) < 0,001

Suy hô hấp (n, %) 39 (52,7) 0 (0) 39 (100) < 0,001 Suy thận (n, %) 47 (63,5) 10 (28,6) 37 (94,9) < 0,001 Suy gan (n, %) 25 (33,8) 2 (5,7) 23 (59) < 0,001 Suy huyết học (n, %) 4 (5,4) 2 (5,7) 2 (5,1) > 0,05 Suy chức năng TKTU (n, %) 9 (12,2) 0 (0) 9 (23,1) < 0,01

TKTU: thần kinh trung ương. 1 BN suy tuần hoàn nhóm sống: mạch 47 l/phút. 3 BN suy đa tạng nhóm sống: 1 BN suy thận và tuần hoàn, 2 BN suy thận và gan.

Nhận xét:

Nhóm sống chỉ có 8,6% BN có suy đa tạng, nhóm TV là 100%.

Số tạng suy nhóm TV ít nhất là 2 tạng, nhiều nhất là 6 tạng, trong khi

nhóm sống chỉ có 3 BN suy 2 tạng.

Nhóm sống không có suy hô hấp và suy chức năng thần kinh trung ương.

85

Nhận xét: số tạng suy trung bình của nhóm TV tăng dần, trong khi của nhóm

sống là giảm dần theo thời gian.

3.2.5 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm APACHE II và SOFA

Bảng 3.31 Đặc điểm mức độ nặng

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

APACHE II 24 giờ 10,4 ± 8,5 3,9 ± 3,4 15,9 ± 7,6 < 0,001

SOFA nhập viện 0,6 ± 1,0 0,3 ± 0,6 0,8 ± 1,2 < 0,05

SOFA 48 giờ 5,2 ± 3,5 2,5 ± 2,2 7,7 ± 2,6 < 0,001 TMS 6,9 ± 4,7 2,5 ± 2,2 10,7 ± 2,6 < 0,001 Delta-SOFA 6,3 ± 4,4 2,5 ± 2,4 9,8 ± 2,7 < 0,001

Nhận xét: trong 24 – 48 giờ đầu sau khi uống Pq, những BN nhóm TV đã có

biểu hiện nặng hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.2.6 Xét nghiệm định tính và định lượng Pq máu và nước tiểu

Bảng 3.32 Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu lúc nhập viện

Nhóm chung n = 74

Nhóm sống n = 35

Nhóm TV n = 39

p

TG uống đến XN Pq (giờ)

± SD (Min – Max) 7,1 2,6 (3 – 15)

7,8 2,9 (3 – 14)

6,5 2,3 (3,5 – 15)

< 0,05

Pq máu dương tính (n, %)

25 (33,8) 2 (8)* 23 (92)* < 0,01

Nồng độ Pq máu (mg/L)# 25 30,7

(1,5 – 89,3) 2 ± 0,6

(1,5 – 2,4) 30,1 ± 31,9 (2,9 – 89,3)

< 0,05

Biểu đồ 3.11 Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị

Thời gian

86

± SD (Min – Max)

Pq NT dương tính (n, %) 74 (100) 35 (100) 39 (100)

Nồng độ Pq NT (mg/L)

± SD (Min – Max) 368 ± 580

(1,4 – 2461,9) 112,2 ± 155 (1,4 – 480)

653,2 ± 734,3 (38,6 – 2462)

< 0,01

Pq NT > 100 mg/L (n, %) 32 (43,2) 10 (31,3)* 22 (68,8)* < 0,01

XN: xét nghiệm. NT: nước tiểu. TG: thời gian. * tỷ lệ % tính theo hàng ngang # trong 74 BN có làm XN Pq máu, chỉ có 11 BN (14,9%) xác định được nồng độ và 25 BN có kết quả Pq máu (+).

Nhận xét:

Giờ từ khi uống đến khi xét nghiệm Pq không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV với p > 0,05.

Tỷ lệ Pq máu (+), nồng độ Pq máu và nước tiểu lúc nhập viện, tỷ lệ BN có

nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L của nhóm TV cao hơn nhiều so với

nhóm sống (p < 0,05).

3.3 Hiệu quả của LMHP kết hợp với TTMNQ

3.3.1 Số lần lọc máu

Bảng 3.33 Số lần lọc máu

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Số lần lọc máu

± SD (Min – Max) 3,0 ± 2,1 (1 – 11)

3,0 ± 2,1 (1 – 9)

2,9 ± 2,1 (1 – 11)

> 0,05

Nhận xét:

Số lần lọc máu (LMHP + TTMNQ lần đầu, các lần sau chỉ làm

TTMNQ đơn thuần) trung bình là 3 lần (ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 11 lần),

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV với p

> 0,05.

3.3.2 Xem xét hiệu quả dựa vào sự thay đổi của một số chỉ số sau LMHP

kết hợp với TTMNQ so với trước khi lọc máu

Bảng 3.34 Dấu hiệu sinh tồn

87

Trước LMHP

n = 74 Sau LMHP

n = 74 p

Glasgow 14,9 ± 0,6 14,7 ± 1,4 > 0,05

Mạch (l/phút) 90 ± 11,3 91,4 ± 10 > 0,05

HATB (mmHg)

± SD (Min – Max) 84 ± 11,7 (70 – 120)

81,4 ± 9 (70 – 110)

< 0,05

Nhiệt độ (0C) 37 ± 0,1 37 ± 0,1 > 0,05

SpO2 (%) 96,9 ± 3,1 96,9 ± 5,8 > 0,05

Nhận xét:

Điểm Glasgow, mạch, nhiệt độ, SpO2 không có sự khác biệt có nghĩa thống

kê giữa trước và sau LMHP + TTMNQ với p > 0,05.

HATB sau LMHP + TTMNQ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với trước

lọc máu, nhưng giá trị HATB thấp nhất trước và sau lọc của 2 nhóm đều là

70 mmHg (không có BN nào tụt HA).

Bảng 3.35 Chức năng gan, thận và điện giải

Trước lọc (n = 74) Sau lọc (n = 74) p

Glucose (mg/dL) 137,3 ± 66,9 123,8 ± 34,3 > 0,05 BUN (mg/dL) 13,1 ± 4,4 13,9 ± 8,9 > 0,05 Creatinin (mg/dL) 1,0 ± 0,5 1,4 ± 0,8 < 0,001 AST (U/L) 35,4 ± 27,6 126,2 ± 198,5 < 0,001 ALT (U/L) 31,6 ± 31,5 76,8 ± 123,7 < 0,01 Bilirubin TP (mg/dL) 0,9 ± 0,3 1,7 ± 1,1 < 0,001 Natri (mmol/L) 134,9 ± 3,5 137,7 ± 3,9 < 0,001

Kali (mmol/dL) 3,2 ± 0,5 3,4 ± 0,4 < 0,05

Giảm kali (n, %) 52 (70,3) 42 (56,8) < 0,05

Nhận xét:

Creatinin, AST, ALT, bilirubin TP, natri, kali sau LMHP + TTMNQ tăng

hơn trước lọc máu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

88

Tỷ lệ BN có giảm kali máu (K+ < 3,5 mmol/L) trước LMHP + TTMNQ là

70,3%, sau LMHP giảm còn 56,8% (p < 0,05).

Bảng 3.36 Xét nghiệm khí máu động mạch

Trước lọc

n = 74 Sau lọc n = 74

p

PaO2 (mmHg) 103,4 ± 21,1 93,6 ± 20,3 < 0,01

PaO2 < 60 mmHg (n, %) 5 (6,8) 10 (13,5) > 0,05

pH 7,38 ± 0,07 7,39 ± 0,07 < 0,05

pH < 7,35 (n, %) 14 (18,9) 5 (6,8) < 0,05

HCO3 (mmol/dL) 18,9 ± 5,6 20,8 ± 4,5 < 0,05

Nhận xét:

PaO2 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với trước khi LMHP + TTMNQ, tuy

nhiên, số lượng BN có PaO2 < 60 mmHg trước và sau lọc máu không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

pH và HCO3 sau LMHP + TTMNQ tăng lên có ý nghĩa thống kê so với

trước khi lọc máu với p < 0,05. Số lượng BN có pH toan (< 7,35) giảm đi

có ý nghĩa thống kê so với trước khi lọc máu với p < 0,05.

89

3.3.3 Xem xét hiệu quả dựa vào sự biến đổi của nồng độ Pq máu và nước

tiểu sau khi LMHP + TTMNQ

Nhận xét:

Tất cả các BN đo được nồng độ Pq máu khi nhập viện đều có xét

nghiệm Pq máu âm tính ở lần đo thứ 2 ngay sau khi làm LMHP + TTMNQ.

Bảng 3.37 Nồng độ Pq nước tiểu

Pq NT (mg/L) Trước lọc

n = 74 Sau lọc n = 74

p

Nhóm chung 368 ± 580 16,9 ± 31,5 < 0,001

Nhóm sống 112,2 ± 155 5,6 ± 12,3 < 0,001

Nhóm TV 653,2 ± 734,3 37,5 ± 44,0 < 0,001

NT: nước tiểu

Nhận xét:

Sau LMHP + TTMNQ, nồng độ Pq nước tiểu giảm nhiều và có ý nghĩa

thống kê so với trước khi lọc máu trong cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm

TV với p < 0,001.

Thời gian

Biểu đồ 3.12 Nồng độ Pq máu trước và sau LMHP + TTMNQ

90

Nhận xét:

Nồng độ Pq trong nước tiểu giảm rất nhanh và nhiều trong cả 3 nhóm

(nhóm chung, nhóm sống, nhóm TV) sau LMHP + TTMNQ.

Nồng độ Pq nước tiểu các ngày sau rất thấp nhưng có thể tồn tại 1 tuần.

Bảng 3.38 Mức độ và tốc độ loại bỏ Pq sau

LMHP + TTMNQ

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Lượng Pq NT loại bỏ (mg/L) 218,3 ± 356,8 84,9 ± 122,2 440,7 ± 494 < 0,001

Tỷ lệ % Pq NT được loại bỏ (%) 86,9 ± 19,2 89,5 ± 17,5 82,3 ± 21,9 < 0,05

NT: nước tiểu.

Nhận xét:

Số lượng Pq nước tiểu được loại bỏ sau LMHP + TTMNQ trung bình là

218,3 mg/L và tỷ lệ % Pq nước tiểu được loại bỏ trung bình là 86,9%.

Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của Pq nước tiểu sau lọc máu

LM: lọc máu (lần đầu là LMHP + TTMNQ, các lần sau chỉ là TTMNQ). NT: nước tiểu

mg/L

Thời gian

91

Lượng Pq được loại bỏ ở nhóm TV > nhóm sống, nhưng tỷ lệ % Pq nước

tiểu được loại bỏ ở nhóm sống > nhóm TV có ý nghĩa thống kê với p <

0,05.

3.3.4 Xem xét hiệu quả dựa vào tỷ lệ sống và tử vong theo thời gian bắt

đầu được LMHP + TTMNQ kể từ khi uống

Nhận xét:

2 BN (2,7%) được lọc máu < 5 giờ đều sống. BN được lọc máu từ 5 đến

dưới 12 giờ số sống nhiều hơn số TV, BN được lọc máu từ 12 – 24 giờ số

TV nhiều hơn số sống.

Tỷ lệ BN sống và TV trong từng khoảng thời gian khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.39 LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ

Lọc máu trước 12 giờ Lọc máu sau 12 giờ p

Sống (n, %) 26 (59,1) 9 (30) < 0,05

TV (n, %) 18 (40,9) 21 (70)

Tổng (n, %) 44 (100) 30 (100)

Biểu đồ 3.14 Kết quả theo phân khoảng thời gian bắt đầu được LMHP + TTMNQ kể từ khi uống

92

Nhận xét:

Tỷ lệ sống của nhóm được bắt đầu LMHP + TTMNQ trước 12 giờ kể

từ khi uống cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc máu sau 12 giờ

(59,1% so với 30%, p < 0,05).

Bảng 3.40 So sánh một số yếu tố chính có thể làm tăng nguy

cơ TV của 2 nhóm được LMHP + TTMNQ trước và sau 12

giờ

Nhóm lọc máu trước 12 giờ

Nhóm lọc máu sau 12 giờ

p

Tuổi 28,5 10,5 27,1 8,7 > 0,05

Số lượng Pq uống (ml) 46,0 43,2 54,0 30,6 > 0,05

Nồng độ Pq máu (mg/L) 21,6 25,3 27,8 36,7 > 0,05

Nồng độ Pq nước tiểu (mg/L) 333,7 267,4 415,6 345,7 > 0,05

Nhận xét:

Tuổi, số lượng dung dịch Pq 20% uống, nồng độ Pq trong máu và nước

tiểu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm được bắt đầu

LMHP kết hợp TTMNQ trước và sau 12 giờ kể từ khi uống với p > 0,05.

Bảng 3.41 Phân tích đa biến Cox một số yếu tố chính có thể

làm tăng nguy cơ TV của BN NĐC Pq

HR 95% CI p

TG được LMHP + TTMNQ trước 12 giờ 0,389 0,167 – 0,905 < 0,05

Số lượng Pq uống (ml) 1,016 1,007 – 1,026 < 0,001

Nồng độ Pq trong nước tiểu (mg/L) 1,001 1,000 – 1,001 < 0,01

Nhận xét:

93

Thời gian LMHP + TTMNQ trước 12 giờ, số lượng Pq uống và nồng độ Pq

trong nước tiểu đều là các yếu tố nguy cơ tử vong độc lập với p < 0,05.

Nhóm lọc máu trước 12 giờ làm tăng khả năng sống 38,9% so với nhóm

LMHP sau 12 giờ với p < 0,05.

Nhận xét:

Tỷ lệ sống sót tích lũy của nhóm LMHP + TTMNQ trước 12 giờ cao

hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc máu sau 12 giờ sau khi đã hiệu

chỉnh với số lượng Pq uống và nồng độ Pq trong nước tiểu với p < 0,05.

Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier với kiểm định Log Rank sau khi đã hiệu chỉnh với số lượng Pq uống và nồng độ Pq trong nước tiểu

của 2 nhóm LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ

94

3.3.5 Xem xét hiệu quả dựa vào tỷ lệ sống và tử vong

Sống 35 (47,3%) Tử vong 39 (52,7%)

Thời gian từ khi uống đến khi TV trung bình là 6,5 ± 6 ngày, ít nhất là 1

ngày (1 BN), nhiều nhất là 24 ngày (1 BN).

Nhận xét:

Phần lớn BN TV trong vòng 7 ngày đầu kể từ khi uống (30/39 BN, 76,9%).

Có 9/39 BN (23,1%) TV sau 1 tuần.

Bảng 3.42 So sánh một số biến số của nhóm TV trong vòng

7 ngày và sau 7 ngày kể từ khi uống Pq

TV trong 7 ngày

n = 30 TV sau 7 ngày

n = 9 p

Tuổi 31,7 ± 11,4 26,9 ± 4,0 > 0,05 Lượng Pq 20% uống (mL) 79,3 ± 48,2 42,2 ± 13,0 < 0,05 Nồng độ Pq máu (n = 9) (mg/L) 30,1 ± 21,4 0 Nồng độ Pq nước tiểu (mg/L) 714,2 ± 343,2 538,1 ± 203,3 > 0,05 APACHE II 24 giờ 17,9 ± 7,1 9,0 ± 4,8 < 0,001 SOFA 48 giờ 8,7 ± 2,0 4,9 ± 2,0 < 0,001 BC nhập viện (G/L) 22,9 ± 8,3 15,2 ± 5,0 < 0,05 Creatinin nhập viện (mg/dL) 1,4 ± 0,7 0,9 ± 0,1 < 0,01 Lactat động mạch nhập viện (mmol/L 6,8 ± 3,8 4,2 ± 2,0 > 0,05 Nhận xét:

Biểu đồ 3.16 Thời gian từ khi uống đến khi TV

Số

Thời gian

95

Lượng dung dịch Pq uống, APACHE II 24 giờ, SOFA 48 giờ, BC và

creatinin lúc nhập viện nhóm TV trong 7 ngày cao hơn nhóm TV sau 7

ngày có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Có 9 BN thuộc nhóm TV đo được nồng độ Pq máu đều thuộc nhóm TV

trong vòng 7 ngày.

3.4 Tác dụng không mong muốn của các biện pháp lọc máu

3.4.1 Giảm TC

Bảng 3.43 Giảm TC sau LMHP + TTMNQ

Chung n = 74

Sống n = 35

TV n = 39

p

TC giảm sau LM (n, %) 69 (93,2) 31 (88,6) 38 (97,4) > 0,05

TC sau LM < 150 G/L (n, %) 35 (47,3) 14 (40) 21 (53,8) > 0,05

TC thấp nhất < 150 G/L (n, %) 43 (58,1) 16 (45,7) 27 (69,2) > 0,05

Tỷ lệ % TC giảm sau LM (%)

± SD (Min – Max) 40,8 ± 23,1 (0,0 – 88,8)

35,2 ± 22,5 (0,0 – 80,5)

45,5 ± 22,8 (0,0 – 88,8)

> 0,05

LM: lọc máu. 2 BN (2,7%) nhóm TV phải truyền TC trong thời gian nằm viện do TC < 50 G/L và có xuất huyết kèm theo.

Nhận xét:

93,2% BN có số lượng TC giảm sau LMHP + TTMNQ.

47,3% BN có TC < 150 G/L sau lọc máu, không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa nhóm sống và TV với p > 0,05.

TC sau LMHP + TTMNQ giảm trung bình là 40,8 ± 23,1%, sự khác biệt

giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.44 Số lượng TC trước và sau LMHP + TTMNQ

TC (G/L) Trước lọc Sau lọc p TC thấp nhất p*

Chung (n = 74) 279 ± 56,3 162,1 ± 72,8 < 0,001 144,2 ± 68,1 < 0,001

Sống (n = 35) 259,6 ± 45,3 165,5 ± 58,2 < 0,001 155 ± 64,1 < 0,001

Tử vong (n = 39) 296,4 ± 59,9 165,2 ± 80,6 < 0,001 135,1 ± 70,9 < 0,001

p* là so sánh giữa TC thấp nhất trong khi nằm viện và TC sau LMHP + TTMNQ

Không có BN nào có TC < 20 G/L

96

Nhận xét:

Sau LMHP + TTMNQ, số lượng TC ở cả 3 nhóm giảm có ý nghĩa thống kê

so với trước lọc máu với p < 0,001.

TC thấp nhất trong khi nằm viện thấp hơn TC sau LMHP + TTMNQ có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001.

Nhận xét:

Trong số 43 BN giảm TC < 150 G/L, có 39 BN (90,7%) có TC > 50 G/L.

BN sống và TV trong từng mức giảm TC không khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05, 2 = 4,566).

3.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm và lâm sàng

Bảng 3.45 Biểu hiện của rối loạn đông máu

Nhóm chung

n = 74 Nhóm sống

n = 35 Nhóm TV

n = 39 p

Có RLĐM (n, %) Chỉ trên XN (n, %) Chỉ trên LS (n, %) XN + LS (n, %)

33 (44,6) 13 (37,1) 20 (51,3)

> 0,05 14 (18,9) 8 (22,9) 6 (15,4) 9 (12,2) 4 (11,4) 5 (12,8)

10 (13,5) 1 (2,9) 9 (23,1)

XN: xét nghiệm LS: lâm sàng RLĐM: rối loạn đông máu.

Có 3 BN phải truyền huyết tương tươi đông lạnh: 1 BN nhóm sống, 2 BN nhóm TV.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.17 Mức độ giảm TC trong quá trình điều trị

Số

G/L

97

33 BN (44,6%) có rối loạn đông máu thể hiện trên xét nghiệm đông máu

(INR, aPTT ratio tăng) hoặc xuất huyết trên lâm sàng hoặc cả hai.

24 BN (32,4%) có rối loạn trên xét nghiệm đông máu, 19 BN (25,7%) có

xuất huyết trên lâm sàng, 10 BN (13,5%) vừa có biểu hiện rối loạn trên xét

nghiệm đông máu, vừa có xuất huyết trên lâm sàng.

Bảng 3.46 INR và aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ

Trước lọc Sau lọc p* Giá trị cao nhất p**

INR

Chung (n = 74) 1,05 ± 0,09 1,26 ± 0,3 < 0,001 1,37 ± 0,43 < 0,001

Sống (n = 35) 1,07 ± 0,09 1,25 ± 0,34 < 0,01 1,3 ± 0,35 < 0,01

TV (n = 39) 1,03 ± 0,08 1,26 ± 0,27 < 0,001 1,43 ± 0,49 < 0,01

aPTT ratio

Chung (n = 74) 0,86 ± 0,11 1,3 ± 0,58 < 0,001 1,46 ± 0,66 < 0,001

Sống (n = 35) 0,91 ± 0,12 1,29 ± 0,68 < 0,05 1,42 ± 0,75 < 0,01

TV (n = 39) 0,81 ± 0,07 1,3 ± 0,48 < 0,001 1,5 ± 0,58 < 0,01

p* là so sánh trước và sau LMHP + TTMNQ p** là so sánh sau LMHP + TTMNQ và giá trị cao nhất

Nhận xét:

INR và aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ cao hơn trước lọc máu có ý nghĩa

thống kê trong cả 3 nhóm với p* < 0,05.

Giá trị INR và aPTT ratio cao nhất trong quá trình điều trị cao hơn có ý

nghĩa thống kê so với sau LMHP + TTMNQ với p** < 0,05.

3.4.3 Xuất huyết

Bảng 3.47 Tình trạng xuất huyết

Chung n = 74

Sống n = 35

TV n = 39

p

Xuất huyết

Da niêm 10 4 6

Nội tạng 6 1 5

Da niêm + nội tạng 3 0 3

98

Tổng (n, %) 19 (25,7) 5 (14,3) 14 (35,9) < 0,05

5 BN phải truyền HC lắng. Không có BN nào TV vì xuất huyết nặng.

Nhận xét:

19 BN (25,7%) có xuất huyết trên lâm sàng, nhóm TV cao hơn nhóm

sống có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nhận xét:

3/19 BN (15,8%) xuất huyết dưới da: xét nghiệm INR và aPTT bình

thường, số lượng TC thấp nhất ở 3 BN là 35 G/L.

1/19 BN (5,3%) xuất huyết âm đạo: có rối loạn xét nghiệm đông máu, TC

sau LMHP + TTMNQ là 314 G/L, TC thấp nhất là 39 G/L.

6/19 BN (31,6%) xuất huyết tiêu hóa: chỉ có 1 BN có INR và aPTT ratio

cao nhiều, 5 ca còn lại không có biến đổi INR, aPTT và TC đáng kể.

2/19 BN (10,5%) xuất huyết phế nang có rối loạn xét nghiệm đông máu

nhưng không nhiều, TC thấp nhất > 100 G/L.

10/19 BN (52,6%) chảy máu chân catheter đều có rối loạn xét nghiệm đông

máu và/hoặc giảm TC dưới 100 G/L.

Bảng 3.48 Giá trị HC và Hb thấp nhất của nhóm xuất huyết

và không xuất huyết

Xuất huyết

(n = 19) Không xuất huyết

(n = 55) p

Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết

XHTH: xuất huyết tiêu hóa

Số

99

HC thấp nhất 3,4 ± 1,0 4,2 ± 0,7 < 0,01

Hb thấp nhất 10 ± 2,9 12,6 ± 2,3 < 0,001

Nhận xét:

Giá trị thấp nhất của HC và Hb của nhóm có xuất huyết thấp hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm không xuất huyết với p < 0,01.

3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong và dự báo nguy cơ tử vong

3.5.1 Phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến một số yếu tố có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV

Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến

Biến OR 95% CI p

Tuổi (năm) 1,068 1,011 – 1,130 < 0,05

Số lượng Pq uống (ml) 1,094 1,045 – 1,146 < 0,001

APACHE II 24 giờ 1,521 1,265 – 1,829 < 0,001

SOFA 48 giờ 2,130 1,526 – 2,974 < 0,001

BC nhập viện (G/L) 1,276 1,128 – 1,444 < 0,001

Kali nhập viện (mmol/L) 0,116 0,031 – 0,440 < 0,01

Creatinin nhập viện (mg/dL) 64,363 6,218 – 666,237 < 0,001

Pq nước tiểu nhập viện (mg/L) 1,005 1,001 – 1,008 < 0,01

Nhận xét: tuổi cao, số lượng Pq uống nhiều, APACHE II 24 giờ cao, SOFA

48 giờ cao, BC nhập viện cao, kali nhập viện thấp, creatinin nhập viện cao,

nồng độ Pq nước tiểu cao làm tăng nguy cơ TV.

Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến

Biến OR 95% CI p

Tuổi (năm) 0,929 0,825 – 1,047 > 0,05

SOFA 48 giờ 2,474 1,205 – 5,081 < 0,05

BC lúc NV (G/L) 1,162 0,966 – 1,398 > 0,05

Kali lúc NV (mmol/L) 0,652 0,036 – 11,664 > 0,05

Creatinin NV (mg/dL) 0,094 0,001 – 9,291 > 0,05

Pq nước tiểu NV (mg/L) 1,004 1,000 – 1,008 < 0,05

100

NV: nhập viện

Nhận xét:

Chỉ có điểm SOFA 48 giờ và nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện là yếu tố

độc lập làm tăng nguy cơ TV (p < 0,05).

SOFA 48 giờ tăng lên 1 điểm sẽ làm tăng nguy cơ TV lên gần 2,5 lần và

nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện tăng 1mg/L làm tăng nguy cơ TV

0,4%.

3.5.2 Giá trị dự báo nguy cơ tử vong qua phân tích đường cong ROC

Bảng 3.51 AU-ROC của 1 số biến số

Biến nghiên cứu AU-ROC SE p 95%CI

Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC

NT: nước tiểu

101

APACHE II 24 giờ 0,886 0,053 < 0,001 0,782 – 0,989

SOFA 48 giờ 0,859 0,059 < 0,001 0,744 – 0,975

Pq nước tiểu 0,809 0,071 < 0,01 0,670 – 0,948

Nhận xét:

APACHE II 24 giờ có giá trị dự báo nguy cơ tử vong tốt nhất (AU-

ROC 0,886; p < 0,001), tiếp theo là SOFA 48 giờ (AU-ROC 0,859; p < 0,001)

và nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện (AU-ROC 0,809; p < 0,01).

Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy cơ TV của 1 số biến số

APACHE II

24 giờ SOFA 48 giờ

Pq nước tiểu nhập viện

Độ nhạy (%) 94,9 80 84,6

Độ đặc hiệu (%) 78,8 90,9 69

Giá trị tiên đoán dương (%) 84,1 90,3 71

Giá trị tiên đoán âm (%) 92,9 81,1 83,3

Diện tích dưới đường cong 0,886 0,859 0,809

Chỉ số Youden’s index 0,646 0,563 0,493

Điểm cắt 7 6 108

Nhận xét:

Điểm APACHE II 24 giờ có ngưỡng dự báo nguy cơ TV là 7 điểm (trong

vòng 24 giờ kể từ khi uống, nếu BN có điểm APACHE II > 7 thì BN có

nguy cơ sẽ TV) với độ nhạy 94,9%, độ đặc hiệu 78,8%, giá trị tiên đoán

dương là 84,1%, giá trị tiên đoán âm là 92,9%.

Điểm SOFA 48 giờ có ngưỡng dự báo nguy cơ TV là 6 điểm (trong vòng

48 giờ kể từ khi uống, nếu BN có điểm SOFA > 6 thì BN có nguy cơ sẽ

TV) với độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 90,9%, giá trị tiên đoán dương 90,3%,

giá trị tiên đoán âm 81,1%.

102

Nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện có ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong là

108 mg/L (thời điểm ngay sau khi nhập viện, với NC này là trong vòng 24

giờ kể từ khi uống, nếu BN có XN nồng độ Pq nước tiểu > 108 mg/L thì

BN có nguy cơ sẽ TV) với độ nhạy 84,6%, độ đặc hiệu 69%, giá trị tiên

đoán dương 71%, giá trị tiên đoán âm 83,3%.

103

CHƯƠNG IV

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Khoa Hồi sức Tích cực và

Chống độc BVND 115. Mẫu NC của chúng tôi được lấy trong vòng 2 năm

(04/2011 – 03/2013), trong 2 năm chúng tôi chọn được 74 BN đủ tiêu chuẩn

chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ để tiến hành NC. Khi BN có đủ

tiêu chuẩn NC chúng tôi tiến hành LMHP kết hợp với TTMNQ trong thời

gian nhanh nhất có thể đồng thời với việc điều trị theo qui ước. Từ kết quả thu

được chúng tôi nhận thấy những vấn đề sau:

4.1 Đặc điểm chung

4.1.1 Giới, tuổi

Theo bảng 3.1, tỷ lệ nam cao hơn nữ (56,8% so với 43,2%), sự khác

biệt về nam và nữ giữa nhóm sống và nhóm TV không có ý nghĩa thống kê (p

> 0,05), tương tự như NC của Nguyễn Thị Phương Khắc và Cs (nam 50,9%,

nữ 49,1%) [3], Nguyễn Văn Chờ và Cs (nam 64,7%, nữ 35,3%) [1], Lin và Cs

(nam 62%, nữ 38%) [75].

Tuổi trung bình là 27,9 ± 9,8 tuổi (thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 57

tuổi) (bảng 3.2), tương tự như NC của Nguyễn Thị Phương Khắc và Cs (tuổi

trung bình là 23,8 ± 9,11 tuổi, thấp nhất là 13, cao nhất là 60 tuổi) [3],

Nguyễn Văn Chờ và Cs (tuổi trung bình là 26,4 ± 9,3 tuổi) [1], Bế Hồng Thu

và Cs (26,5 ± 11 tuổi) [6].

Đa phần BN thuộc nhóm tuổi trẻ (81,1% BN từ 15 – 35 tuổi) (biểu đồ

3.1), tương tự như các NC khác [1], [3], [53], [75], đây là nhóm tuổi bắt đầu

thoát ly gia đình đi làm việc, đã đến tuổi yêu đương hoặc mới lập gia đình vì

vậy cũng có nhiều rắc rối về tâm lý không giải quyết được, đồng thời với điều

104

này là tâm lý chưa vững vàng, chưa chín chắn nên hay có những hành động

dại dột, kém hiểu biết.

4.1.2 Nghề nghiệp

Từ biểu đồ 3.2 cho thấy, nghề nghiệp hay gặp nhất là công nhân

(31,1%), sau đó lần lượt là nông dân, nội trợ, nghề tự do, đây là nhóm người

có trình độ văn hóa chỉ tốt nghiệp phổ thông, hiểu biết có nhiều hạn chế, hành

động thường thiếu cẩn trọng và cũng là nhóm hay gặp các khúc mắc về tình

cảm cũng như kinh tế dẫn tới hành động tiêu cực tự hủy hoại bản thân.

4.1.3 Địa chỉ

Từ biểu đồ 3.3 cho thấy, chủ yếu là BN từ các tỉnh khác chuyển đến

(71,6%), chỉ có 3 BN ở Tp HCM, tương tự như NC của Nguyễn Thị Phương

Khắc (các tỉnh ngoài Hà Nội chiếm tỷ lệ 86,9%) [3]. Hóa chất bảo vệ thực vật

nói chung và Pq nói riêng rất phổ biến ở các gia đình nông thôn Miền Nam,

rất dễ mua và giá thành rẻ, vì vậy, khi muốn tự tử, BN hay tìm uống các hóa

chất này, còn ở thành phố, người ta lại hay uống thuốc chữa bệnh khi muốn tự

tử.

4.1.4 Hoàn cảnh ngộ độc

98,6% BN bị ngộ độc là do cố ý tự tử (biểu đồ 3.4), không như NĐC ở

trẻ em đa phần do vô tình uống phải các chất gây độc. Tự tử là một vấn nạn

xã hội, không những gặp ở nước ta mà còn hay gặp ở các nước tiên tiến trên

thế giới. Phần lớn các lý do dẫn đến tự tử ở người lớn là có các vấn đề về tình

cảm (tình cảm nam nữ hoặc buồn giận cha mẹ) hoặc các vấn đề về kinh tế

(khó khăn, nợ nần…). NC của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều NC khác [1],

[3], [6], [53], [75]. NC của Nagami và Cs thấy có 4,2% ngộ độc do vô tình

uống phải (1 ca TV), 7% do tai nạn nghề nghiệp và đều sống sót [82].

105

4.1.5 Số lượng độc chất đã uống qua khai thác BN

Bảng 3.3 cho thấy, số lượng dung dịch Pq 20% BN uống ước tính trung

bình là 49,3 ± 40,9 ml (ít nhất là 10 ml, nhiều nhất là 200 ml). Theo Vale và

Cs: uống dung dịch Pq 20% < 10 ml là NĐC mức độ nhẹ, chủ yếu biểu hiện

tại chỗ, có thể hồi phục mà không để lại di chứng; uống 10 – 20 ml là NĐC

mức độ trung bình, BN thường chết trong vòng 5 ngày đến vài tuần sau khi

uống; uống > 20 ml là NĐC mức độ nặng, thường chết trong vòng từ 1 – 5

ngày do suy đa cơ quan [112]. NC của chúng tôi chỉ có 7 BN uống 10 ml

(9,5%), cả 7 BN đều sống, còn lại uống trên 10 ml là 90,5%, uống trên 20 ml

là 70,3% (biểu đồ 3.5). Như vậy, BN trong nhóm NC của chúng tôi hầu hết

đều uống liều gây TV, tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của chúng tôi chỉ là 54,3%,

điều này có thể do dung dịch Pq thương mại đều pha chất gây nôn nên tất cả

BN khi uống đều nôn ra một phần độc chất, vì vậy, số lượng thực sự hấp thu

có thể ít hơn số lượng uống, đồng thời chúng tôi cũng áp dụng LMHP để làm

tăng đào thải Pq ra khỏi máu BN. NC của Nguyễn Thị Phương Khắc và Cs ở

Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai cũng cho kết quả tương tự, BN

uống > 10 ml là 98,1%, uống > 20 ml là 50,9% và tỷ lệ tử vong là 52,8% [3].

Trong NC của chúng tôi, những BN uống > 20 ml dung dịch Pq 20% thì số

TV nhiều hơn sống và những BN uống > 50 ml đều TV (biểu đồ 3.5), phù

hợp với NC của Nagami trên 71 BN ngộ độc Pq tại Nhật: tất cả BN uống > 50

ml dung dịch Pq đều TV [82].

Từ bảng 3.3 cũng cho thấy, số lượng dung dịch Pq 20% uống ở nhóm

TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (70,8 ± 45,4 ml so với 25,3 ±

12,9 ml, p < 0,001). Nhiều NC khác cũng cho thấy lượng Pq uống của nhóm

TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê [1], [3], [6], [53], [82].

106

4.1.6 Thời gian từ khi uống đến trung tâm y tế ban đầu và thời gian từ

khi uống đến khi được LMHP kết hợp TTMNQ

4.1.6.1 Thời gian từ khi uống đến trung tâm y tế ban đầu và các biện pháp

cấp cứu ban đầu

Theo y văn, trong các biện pháp cấp cứu ban đầu nhằm loại bỏ độc chất

khỏi đường tiêu hóa sau khi uống (gây nôn, uống than hoạt, rửa dạ dày, rửa

ruột toàn bộ), chỉ nên áp dụng biện pháp cho uống than hoạt đơn liều (1 g/kg

cân nặng, tối đa 50 g, hòa trong nước) hoặc cho uống Fuller’s Earth (2 g/kg

cân nặng, tối đa 150 g, hòa trong nước) trong vòng 2 giờ sau khi uống đối với

NĐC Pq đường tiêu hóa (tốt nhất là trong vòng 1 giờ) [92]. Gây nôn, rửa dạ

dày là chống chỉ định, tuy nhiên, nếu BN đến sớm trong vòng 1 giờ thì có thể

đặt 1 ống thông nhỏ vào dạ dày để hút hết các chất có trong dạ dày [92].

Theo bảng 3.5, có 1 BN (1,4%) không được dùng các biện pháp loại bỏ

Pq khỏi đường tiêu hóa, 2 BN (2,7%) chỉ uống than hoạt đơn liều, 33 BN

(44,6%) chỉ rửa dạ dày đơn thuần, 38 BN (51,4%) rửa dạ dày kết hợp với

uống than hoạt đơn liều, như vậy, chỉ có 40 BN (54,1%) BN được uống than

hoạt nhưng có đến 71 BN (95,9%) được rửa dạ dày mặc dù chống chỉ định.

Theo bảng 3.4, thời gian từ khi uống đến trung tâm y tế ban đầu (nơi

tiến hành các biện pháp cấp cứu ban đầu để loại bỏ các chất độc từ đường tiêu

hóa) là 1,6 ± 1,3 giờ (nhanh nhất là 0,5 giờ, chậm nhất là 9 giờ), tương tự như

NC của Castro và Cs là 1 giờ 14 phút [20]. Không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về thời gian này giữa 2 nhóm sống và TV với p > 0,05. NC của Bế

Hồng Thu và Cs ở Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, thời

gian từ khi uống đến trung tâm y tế ban đầu dài hơn trong NC của chúng tôi

(trung bình 2,1 ± 2,7 giờ, nhanh nhất 0,5 giờ, chậm nhất 21 giờ) và cũng

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và TV [6].

4.1.6.2 Thời gian từ khi uống đến khi được LMHP kết hợp TTMNQ

107

Theo Kao và Cs, nồng độ Pq trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau uống và

thời gian bán hủy là 5 giờ [60]. Theo Yoon và Cs, Pq đạt mức tối đa trong

phổi là 15 giờ và LMHP phải được tiến hành trong thời gian này [123]. Nồng

độ đỉnh của Pq tại thận đạt được sau 3 giờ kể từ khi uống [60], và nếu chức

năng thận bình thường thì hơn 90% Pq sẽ được bài tiết qua nước tiểu trong

vòng 12 – 24 giờ sau khi uống [13]. Trong các ca ngộ độc Pq nặng, độ thanh

thải của thận sẽ giảm nhanh chóng sau một vài giờ. Khi chức năng thận bị suy

giảm, độ thanh thải của Pq giảm tương ứng và thời gian bán thải sẽ tăng lên

đến hơn 24 giờ (có thể dài đến 4 ngày) [52]. Như vậy, LMHP và TTMNQ

phải tiến hành càng sớm càng tốt, hiệu quả nhất là trong vòng 2 giờ sau khi

uống, hiệu quả tốt trong vòng 4 – 5 giờ sau uống, cố gắng làm trong vòng 15

giờ và có thể còn hiệu quả khi tiến hành trong vòng 24 giờ sau uống, đặc biệt

khi BN có tổn thương thận cấp sớm (thường xảy ra với BN NĐC Pq).

Trong NC của chúng tôi (bảng 3.4) cho thấy, thời gian từ khi uống đến

khi LMHP kết hợp TTMNQ là 10,8 ± 3,3 giờ (nhanh nhất là 3,5 giờ, muộn

nhất là 20 giờ). Theo biểu đồ 3.14, chỉ có 2 BN (2,7%) được lọc máu trong

vòng 5 giờ, 42 BN (56,8%) lọc máu từ 5 giờ đến dưới 12 giờ, 21 BN (28,4%)

lọc máu từ 12 giờ đến dưới 15 giờ, 9 BN (12,2%) lọc máu từ 15 giờ – 24 giờ.

Như vậy, không ai được LMHP kết hợp TTMNQ trong vòng 2 giờ và chỉ có 2

BN được lọc máu trong vòng 5 giờ, nhưng đa phần được lọc máu trong vòng

15 giờ (65 BN, 87,8%). Sự chậm trễ LMHP kết hợp TTMNQ là do đa phần

BN ở các tỉnh và ngoại thành Thành phố Hồ Chí Minh, BN trước hết đến các

cơ sở y tế tuyến trước, ở đây nhân viên y tế phần lớn không biết là không nên

rửa dạ dày, chỉ cần cho uống than hoạt và chuyển càng nhanh càng tốt đến

bệnh viện chúng tôi để LMHP, vì vậy, hầu hết BN mất 1 thời gian rửa dạ dày

với các thủ tục hành chính nhập viện, chuyển viện phức tạp, đồng thời cũng

mất 1 thời gian di chuyển trên đường. Khi BN nhập vào Khoa chúng tôi lại

108

mất một thời gian giải thích cho gia đình, làm các thủ tục và chuẩn bị cho

LMHP kết hợp TTMNQ.

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1 Đặc điểm tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa

Mặc dù Pq là độc chất gây bệnh rất nặng, tỷ lệ tử vong cao, nhưng

trong giai đoạn đầu sau khi uống Pq, BN thường không có biểu hiện toàn thân

nặng (bảng 3.7 cho thấy dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện gần như bình thường

và không có sự khác biệt giữa nhóm sống và TV), chủ yếu chỉ có biểu hiện

triệu chứng tại chỗ đường tiêu hóa như nôn ra dịch màu xanh, đau rát miệng

họng, loét miệng. Các dấu hiệu này cũng gợi ý cho chẩn đoán NĐC Pq trong

các trường hợp BN uống hóa chất bảo vệ thực vật không rõ loại gì.

Từ bảng 3.6 cho thấy 79,7% BN có nôn sau khi uống dung dịch Pq,

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV. Vì

độc tính của Pq rất cao khi uống nên nhà sản xuất bao giờ cũng pha chất gây

nôn vào dung dịch Pq thương mại, đồng thời do tác dụng độc trực tiếp trên

đường tiêu hóa cũng có thể làm cho BN nôn. Trong NC của Nguyễn Thị

Phương Khắc, tỷ lệ BN có nôn sau uống Pq là 98,1%, cao hơn trong NC của

chúng tôi [3].

Tất cả các BN đều có đau rát vùng miệng họng, 78,4% BN có kèm theo

loét miệng, tỷ lệ loét miệng nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê

(100% so với 54,3%, p < 0,001). Ngày xuất hiện loét miệng chủ yếu trong

vòng 1 ngày (chiếm 58,6% BN loét miệng), tất cả đều xuất hiện loét trong

vòng 3 ngày và thường hết loét trong vòng 1 – 2 tuần, nhóm TV có thời gian

xuất hiện loét miệng ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống. Ngoài

ra, có 33,8% BN có đau bụng, 9,5% BN có đi tiêu phân lỏng, 12,2% BN có

xuất huyết tiêu hóa (chủ yếu là BN thuộc nhóm TV).

109

Theo y văn, độc tính đường tiêu hóa là phổ biến và là biểu hiện sớm

nhất trong những trường hợp uống dung dịch đậm đặc Pq. Tổn thương niêm

mạc miệng và lưỡi ("lưỡi Pq") bắt đầu xuất hiện trong vòng vài ngày đầu và

có thể bị loét chảy máu. Ý nghĩa tiên lượng của điều này không lớn vì chúng

có thể xảy ra ngay cả ở người nhổ Pq ra mà không nuốt. Tổn thương niêm

mạc họng, thực quản và dạ dày cũng rất hay gặp và nguy hiểm hơn nhiều.

Chúng có thể dẫn đến thủng, xuất huyết, viêm trung thất, tràn khí trung thất

[37], [41], [92], [96], [112]. Theo NC của Sandhu thì tổn thương đường tiêu

hóa là 53% [96], của Nguyễn Thị Phương Khắc là 98,1% (nôn ói 98,1%, bỏng

loét miệng 98,1%, đau bụng 64,2%, tiêu chảy 45,3%) [3]. NC của chúng tôi

cũng như nhiều NC khác không ghi nhận BN nào TV do tổn thương tại chỗ

đường tiêu hóa gây ra, các BN TV là do suy đa tạng bao gồm suy hô hấp [3],

[6], [7], [96].

4.2.2 Đặc điểm về tim mạch

Suy tuần hoàn có 28 BN (37,8%) (bảng 3.30), cao hơn trong NC của

Sandhu (30%) [96] và Nguyễn Thị Phương Khắc (17%) [3], trong đó có 1 BN

sống (BN này có nhịp tim 47 l/ph, không tụt HA) và 27 BN TV. Kết quả này

cũng phù hợp với y văn và nhiều NC về NĐC Pq, BN khi có suy tuần hoàn là

thuộc nhóm NĐC nặng, khả năng TV cao [37], [92], [96], [110], [112].

Từ bảng 3.26 cho thấy, giá trị mạch cao nhất trung bình là 103,5 l/phút,

nhóm TV có mạch nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (p <

0,001). Mạch < 60 l/phút có 10 BN (13,5% tổng số BN), trong đó chỉ có 2 BN

sống hồi phục hoàn toàn còn 8 BN TV. Số BN có mạch ≥ 120 l/phút là 10 BN

(1 sống, 9 TV, p < 0,05). Theo NC của Nguyễn Văn Chờ và Cs, nguy cơ TV

của nhóm BN có nhịp tim ≥ 120 l/phút hoặc < 60 l/ phút tăng cao (OR = 7,2;

p < 0,05) [1]. Trong NC của Lee và Cs, nguy cơ TV tăng ở BN ngộ độc có

nhịp tim ≥ 120 l/phút hoặc < 60 l/phút (OR = 5,0; p < 0,05) [69].

110

Trong NC của chúng tôi có 11 BN (14,9%) có rối loạn nhịp, trong đó

chủ yếu là loạn nhịp chậm (8 BN: 2 sống, 6 TV), chỉ có 1 BN ngoại tâm thu

nhĩ (BN sống), 1 BN ngoại tâm thu thất (BN sống), 1 BN có QT kéo dài (BN

TV). Như vậy, các BN của chúng tôi chủ yếu là nhịp tim chậm trong bệnh

cảnh của suy đa tạng sau đó TV, còn loạn nhịp nhĩ và thất hiếm gặp và không

phải là loạn nhịp nguy hiểm, điều này cũng tương tự như NC của Nguyễn Thị

Phương Khắc là chỉ có 5,7% BN có rối loạn nhịp tim và đều sống [3].

Giá trị HATB thấp nhất là 57,5 ± 24,7 mmHg, nhóm TV có HATB thấp

hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Có 19 BN tụt HA trước hoặc cùng lúc

với TKCH đều thuộc nhóm TV. Trong số BN tụt HA, 26,3% xảy ra trong 24

giờ đầu, 78,9% trong vòng 3 ngày (bảng 3.26), các BN này TV là do suy sụp

hô hấp và tuần hoàn sau khi uống Pq số lượng nhiều. NC của Nguyễn Thị

Phương Khắc [3] có 11,3% BN tụt HA, thấp hơn NC của chúng tôi. Theo NC

của Nguyễn Văn Chờ và Cs, nguy cơ TV của nhóm BN có HA tâm thu dưới

100 mmHg tăng cao gấp 8 lần (OR = 8,0; p < 0,05) [1] và theo Lee và Cs,

nguy cơ TV ở nhóm BN có HA tâm thu < 100 mmHg tăng cao gấp 13,6 lần

(OR = 13,6; p < 0,05) [69].

4.2.3 Đặc điểm về hô hấp

Paraquat sau khi hấp thu vào máu nhanh chóng phân phối đến hầu hết

các mô (phổi, thận, gan và cơ bắp...) với nồng độ cao nhất trong thận và phổi

[60]. Nồng độ Pq cao ở phổi là kết quả quá trình vận chuyển tích cực chống

lại độ chênh lệch nồng độ đáng kể từ máu vào tế bào phế nang típ I và II [40].

Độc tính nghiêm trọng nhất của Pq là trên phổi và dẫn đến viêm phế nang cấp

trong giai đoạn sớm và xơ hóa phổi trong giai đoạn muộn hơn [26], [27], [31].

Chính vì vậy, suy hô hấp là biểu hiện lâm sàng thường gặp và có tỷ lệ tử vong

rất cao.

111

Trong NC của chúng tôi, suy hô hấp thường bắt đầu bằng giảm oxy

máu, tiến triển nặng dần phải tiến hành TKCH, tất cả các BN phải TKCH đều

TV và tất cả các BN TV đều có suy hô hấp tiến triển. Bảng 3.25 cho thấy,

PaO2 và tỷ số PaO2/FiO2 thời điểm phải TKCH thấp hơn nhiều so với thời

điểm nhập viện (p < 0,001). Thời gian dẫn tới suy hô hấp thường chia làm hai

nhóm: nhóm suy hô hấp sớm (trong vòng 7 ngày) thường ở những BN uống

số lượng lớn, nồng độ Pq nước tiểu cao và thường TV nhanh chóng, suy hô

hấp này do tổn thương phổi cấp, không phải do xơ phổi và chỉ có LMHP sớm

mới có cơ may cứu sống BN, còn thuốc ức chế miễn dịch không có tác dụng

với nhóm này; nhóm suy hô hấp muộn thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày

thứ 21, thường do nguyên nhân xơ phổi, thuốc ức chế miễn dịch có thể có tác

dụng tốt với nhóm này [52]. Trong 42 BN suy hô hấp của chúng tôi (chiếm

56,8%), có 3 BN chỉ giảm oxy máu sau đó hồi phục hoàn toàn, còn lại 39 BN

suy hô hấp tiến triển nặng dần phải TKCH và đều TV (chiếm 100% số BN

TV) (bảng 3.27). Đa số BN suy hô hấp phải tiến hành TKCH trong vòng 7

ngày (34 BN, chiếm 87,2% BN suy hô hấp), trong đó số BN phải TKCH từ 1

– 3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (biểu đồ 3.6). NC của Nguyễn Thị Phương

Khắc [3] và Huang [54] cũng cho thấy, tất cả các BN suy hô hấp phải TKCH

đều TV và BN trước khi TV đều có suy hô hấp phải TKCH.

Trong NC của chúng tôi, chỉ ghi nhận có 9 BN (12,2%) có tổn thương

phổi trên phim XQ trong thời gian nằm viện, cả 9 BN này đều thuộc nhóm

uống số lượng nhiều và 8 trong số này thuộc nhóm TV. Trong 9 BN tổn

thương XQ, có 1 BN là hình ảnh xơ phổi, còn 8 BN có hình ảnh thâm nhiễm

phổi 2 bên dạng tổn thương ARDS (bảng 3.27). NC của Nguyễn Thị Phương

Khắc cho thấy có 28,3% BN có thâm nhiễm phổi 2 bên và xơ phổi [3]. NC

của Im JG và Cs cũng cho thấy có 42,9% BN có bất thường trên XQ tim phổi

[56]. Cả 2 NC này đều có tỷ lệ BN có hình ảnh tổn thương trên XQ lớn hơn

112

của chúng tôi, có thể vì các BN được chụp XQ tim phổi thông thường và CT

scanner, còn BN của chúng tôi chỉ được chụp XQ tim phổi thẳng.

4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận

Ở BN ngộ độc Pq, tổn thương thận cấp thường xuất hiện sớm và tiến

triển nặng dần, theo dõi nồng độ creatinine trong ngày đầu tiên có thể phát

hiện ra nhóm này cũng như dự đoán được kết cục, creatinin có thể tăng nhanh

khác thường không tương ứng với tăng BUN (tỷ lệ BUN/creatinin thấp) [41].

Trong NC của chúng tôi (bảng 3.28), 85,1% số BN có tổn thương thận

cấp theo phân loại của RIFLE [12], gần tương tự như NC của Sandhu và Cs

(số BN suy thận cấp chiếm 76,5%) [96], cao hơn trong NC của Bế Hồng Thu

và Cs (có 53,2% số BN bị suy thận cấp) [6], sự khác nhau này có thể một

phần do cách phân loại về tổn thương thận cấp khác nhau.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt rất rõ về tổn thương

thận cấp giữa nhóm sống và nhóm TV. Nhóm sống chỉ có 68,6% BN tổn

thương thận cấp, trong khi tỷ lệ này ở nhóm TV là 100%. Có 19 BN lúc nhập

viện đã có tổn thương thận (creatinin > 1,2 mg/dL) thì có tới 18 BN thuộc

nhóm TV (chiếm 94,7% nhóm TV) (bảng 3.28). Trong 21 BN có thiểu niệu

hoặc vô niệu thì chỉ có 3 BN sống, còn lại đều TV. Cả 2 BN có biểu hiện phù

ngoại vi cũng đều thuộc nhóm TV (bảng 3.8).

Chúng tôi phân loại mức độ tổn thương thận cấp theo RIFLE (biểu đồ

3.7): 7 BN (11,1%) có tổn thương thận cấp mức độ Nguy cơ (14,3% TV), 16

BN (25,4%) mức độ Tổn thương (43,8% TV), 63,5% BN mức độ Suy (77,5%

TV). Như vậy, tỷ lệ tử vong ở nhóm Suy trong NC của chúng tôi rất cao, phù

hợp với nhiều NC của các tác giả khác. Theo NC của Kim và Cs: trong 180

BN ngộ độc Pq có creatinin lúc nhập viện < 1,2 mg/dL, 89 BN xuất hiện tổn

thương thận cấp theo phân loại RIFLE, trong đó mức Suy chiếm 67,4% (tỷ lệ

tử vong là 78,3%) và 10 BN thiểu niệu (2 sống, 8 TV) [62]. Theo NC của

113

Nguyễn Văn Chờ và Cs [1]: nguy cơ TV tăng cao ở nhóm BN creatinin > 2,3

mg/dL (OR 25,8; p < 0,001). Theo NC của Nguyễn Thị Phương Khắc, tỷ lệ

BN suy thận cấp rất cao (chiếm 64,2% tổng số BN) và tỷ lệ tử vong trong

nhóm này cũng rất cao (chiếm 76,5% BN suy thận cấp) [3].

Thời gian xuất hiện tổn thương thận cấp trung bình là 1,5 ± 0,7 ngày

(bảng 3.28), nhóm TV xuất hiện tổn thương thận cấp nhanh hơn nhóm sống

có ý nghĩa thống kê (1,2 ± 0,4 so với 2,1 ± 0,7 ngày, p < 0,001). Tất cả BN có

tổn thương thận cấp đều xuất hiện trong vòng 3 ngày kể từ khi uống Pq, mà

đa phần là trong vòng 24 giờ đầu (chiếm 55,6% BN có tổn thương thận cấp),

riêng BN TV tất cả đều xuất hiện trong vòng 2 ngày khác với nhóm sống có

BN xuất hiện vào ngày thứ 3 (biểu đồ 3.8). Có 30 BN (chiếm 47,6% BN tổn

thương thận) hồi phục chức năng thận (bảng 3.28), nhóm sống 100% có hồi

phục chức năng thận, nhóm TV cũng có 15,4% BN có hồi phục (p < 0,01).

Theo Nguyễn Thị Phương Khắc [3], suy thận cấp xuất hiện sau uống Pq từ 3

đến 5 ngày, chậm hơn trong NC của chúng tôi vì tiêu chuẩn chẩn đoán và

cách phân loại khác nhau, Nguyễn Thị Phương Khắc chẩn đoán suy thận cấp

khi creatinin > 1,5mg/dL, còn chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn RIFLE căn cứ

trên mức độ tăng creatinin so với creatinin nền của BN hoặc theo cung lượng

nước tiểu. NC của Nguyễn Thị Phương Khắc [3] cho thấy chỉ có 23,5% BN

hồi phục chức năng thận, thấp hơn trong NC của chúng tôi, cũng là do cách

phân loại khác nhau.

Từ bảng 3.12 cho thấy, nồng độ BUN và creatinin trong máu lúc mới

nhập viện nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê, phù hợp với NC

của Huang và Cs [54], Kim và Cs [62] là nguy cơ TV càng cao khi mức tăng

creatinin lúc nhập viện càng cao. Nhóm TV cũng có creatinin sau lọc máu

(bảng 3.16) và giá trị creatinin cao nhất trong khi nằm viện (bảng 3.20) cao

hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê. Nồng độ creatinin trung bình của nhóm

114

TV ở thời điểm chuyển nặng phải TKCH là 2,9 mg/dL (bảng 3.24), thấp hơn

giá trị tại thời điểm cao nhất là 3,5 mg/dL (bảng 3.20), điều này cho thấy tổn

thương thận vẫn tiến triển nặng dần cho đến khi BN TV mặc dù được điều trị

tích cực. NC của Sandhu [96] cũng cho thấy nồng độ creatinin cao nhất trung

bình là 4,53 ± 3,17 mg/dL, cao hơn giá trị creatinin cao nhất trung bình trong

NC của chúng tôi là 2,6 ± 1,6 (bảng 3.20), đó là do tất cả các BN của chúng

tôi đều được LMHP kết hợp TTMNQ hoặc TTMNQ đơn thuần có tác dụng

tăng thải BUN và creatinin khác với các BN trong NC của Sandhu chỉ lấy trị

số creatinin cao nhất ở các BN có suy thận cấp và khi các BN chưa lọc máu.

4.2.5 Đặc điểm tổn thương gan

Theo bảng 3.29, có 50 BN (67,6%) có tổn thương gan cấp, gần tương tự

như NC của Nguyễn Thị Phương Khắc (có 75,5% BN có tổn thương gan cấp

[3], cao hơn NC của Bế Hồng Thu (có 25,8% BN có tổn thương gan cấp) [6]

và NC của Sandhu (có 47% BN tổn thương gan) [96]. Trong NC của chúng

tôi, tỷ lệ tổn thương gan ở nhóm TV là 89,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm sống, tương tự như NC của Sandhu là nhóm TV cũng có tới 83,3%

số BN có tổn thương gan cấp [96].

Thời gian xuất hiện tổn thương gan trung bình là 1,6 ± 0,9 ngày, không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và TV (bảng 3.29). Tổn

thương gan đa phần xuất hiện trong 2 ngày đầu (90% số BN có tổn thương

gan) mà trong đó 55,6% xuất hiện trong vòng 24 giờ, sự khác biệt giữa nhóm

sống và TV cũng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (biểu đồ 3.10). Kết

quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều NC khác [3], [6], [96].

Từ biểu đồ 3.9 cho thấy mức độ tổn thương gan: tăng men gan đơn thuần

có 3 BN (6% số BN có tổn thương gan), trong đó có 1 BN TV; viêm gan cấp

có 22 BN (44%), trong đó có 11 BN TV; suy gan cấp có 25 BN (50% số BN

tổn thương gan) và có tới 23 BN TV (chiếm 92% BN suy gan cấp).

115

Nồng độ AST, ALT lúc nhập viện (bảng 3.12) và sau LMHP kết hợp

TTMNQ (bảng 3.16) ở nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê, tuy

nhiên, bilirubin toàn phần của nhóm TV chỉ sau lọc máu mới cao hơn nhóm

sống có ý nghĩa thống kê, cho thấy tổn thương gan gây ra tăng bilirubin chậm

hơn là men gan. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều NC của các

tác giả khác [3], [6], [96]. Giá trị AST, ALT và bilirubin của nhóm TV tại

thời điểm chuyển nặng phải TKCH (bảng 3.24) thấp hơn giá trị cao nhất trong

thời gian nằm viện (bảng 3.20), điều này cho thấy sau thời điểm chuyển nặng,

tổn thương gan vẫn tiếp tục tiến triển cho đến khi BN TV. Trên lâm sàng,

chúng tôi chỉ ghi nhận được có 13 BN vàng da vàng mắt (bảng 3.8) trong tổng

số 22 BN viêm gan cấp và 25 BN suy gan cấp (biểu đồ 3.9), khả năng do

nhiều BN tổn thương gan TV nhanh trước khi xuất hiện vàng da niêm trên

lâm sàng.

Theo y văn, một số độc tính trên gan (vàng da, tăng men gan) cũng phổ

biến ở những BN NĐC Pq mức độ trung bình và nặng. Tuy nhiên, BN thường

TV không phải do tổn thương gan và ở những người sống sót đã có những

báo cáo cho thấy không có ảnh hưởng lâu dài trên các cơ quan này [41],

[112]. Khoa chúng tôi có các kỹ thuật lọc máu điều trị cho các BN suy thận và

suy gan nặng, vì vậy, các BN TV của chúng tôi chết là do suy hô hấp – tuần

hoàn chứ không phải do suy thận hoặc suy gan. Từ bảng 3.29 cho thấy những

BN sống sẽ hồi phục tổn thương gan (tỷ lệ hồi phục là 100%) và nhóm TV

cũng có 8,6% BN có hồi phục, tuy nhiên BN vẫn TV do suy hô hấp.

4.2.6 Đặc điểm về huyết học

Từ bảng 3.18 cho thấy, có 32 BN (43,2%) có biểu hiện thiếu máu (nồng

độ Hb < 12 g/dL), sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm TV không có ý

nghĩa thống kê. Số lượng HC thấp nhất trung bình là 4 ± 0,9 T/L (thấp nhất là

2, cao nhất là 5,7 T/L), Hb thấp nhất trung bình là 11,8 ± 2,7 g/dL (thấp nhất

116

là 5,5 g/dL, cao nhất 17,4 g/dL), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

HC và Hb lúc mới nhập viện (bảng 3.9) cũng như giá trị cao nhất (bảng 3.18)

giữa nhóm sống và nhóm TV. Trong số 32 BN thiếu máu có 5 BN phải truyền

HC lắng. NC của Nguyễn Thị Phương Khắc cũng cho thấy: HC thấp nhất

trung bình là 3,52 T/L và Hb thấp nhất trung bình là 10,5 g/L [3]. Chúng tôi

nhận thấy, nguyên nhân gây thiếu máu có thể do Pq gây độc trên hệ tạo máu

hoặc do xuất huyết hoặc kết hợp cả hai. Theo Tominack, bất thường về huyết

học, nếu có, thường không đặc hiệu và liên quan đến chảy máu, nhiễm trùng

hoặc căng thẳng [110].

Trong NC của chúng tôi, tăng BC máu cũng là một đặc điểm nổi bật, từ

bảng 3.18 cho thấy, có 94,6% số BN tăng BC trong thời gian nằm viện (tỷ lệ

này là 77% thời điểm BN nhập viện, bảng 3.9), nhóm sống là 97,1% BN và

nhóm TV là 100% có tăng BC (p > 0,05). BC lúc mới nhập viện trung bình là

16,8 ± 8,1 G/L (bảng 3.9) và giá trị BC cao nhất trung bình là 20,7 ± 9,1 G/L

(bảng 3.18). Số lượng BC của nhóm TV lúc nhập viện (bảng 3.9), sau lọc máu

(bảng 3.14) và giá trị cao nhất trong thời gian nằm viện (bảng 3.18) đều cao

hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên, trong nhóm TV, BC thời điểm

chuyển nặng lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với lúc mới

nhập viện (bảng 3.21) Kết quả của chúng tôi cũng gần tương tự như NC của

Nguyễn Thị Phương Khắc ở Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

(83,6% BN có tăng BC, số lượng BC trung bình lúc nhập viện là 14,96 7,19

G/L, nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê) [3].

4.2.7 Rối loạn thăng bằng toan kiềm

Nhiễm toan thường thấy do sự kết hợp của toan hô hấp (Pq gây ra viêm

phế nang hoặc viêm phổi hít) và nhiễm toan chuyển hóa (tiêu chảy, tổn

thương thận cấp, hoặc hạ huyết áp). Kiềm chuyển hóa có thể xảy ra do nôn

quá nhiều, nhưng thường chỉ xuất hiện trong giai đoạn sớm [92]. Từ bảng

117

3.13 cho thấy có 31 BN (41,9%) có toan chuyển hóa lúc nhập viện, nhóm TV

cao hơn nhiều so với nhóm sống (p < 0,001). Chúng tôi nhận thấy toan

chuyển hóa lúc nhập viện chủ yếu biểu hiện bằng HCO3 giảm, còn pH có thể

vẫn trong giới hạn bình thường do kiềm hô hấp bù trừ. HCO3 lúc nhập viện

trung bình là 18,9 ± 5,6 mmol/L, giá trị này thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở

nhóm TV so với nhóm sống. Nhiễm toan do a xít lactic xảy ra trong trường

hợp NĐC Pq nghiêm trọng do rối loạn chức năng đa cơ quan, hạ huyết áp và

suy hô hấp cấp do thiếu oxy. Mức độ nghiêm trọng của nhiễm a xít lactic sau

khi khôi phục dịch đủ phản ánh mức độ nghiêm trọng của ngộ độc và nồng độ

lactat máu có thể sử dụng để tiên đoán nguy cơ TV [92]. Trong NC của Lee

và Cs, nồng độ lactat trên 4,4 mmol/L (40 mg/dL) cho nguy cơ TV cao (độ

nhạy 82%, độ đặc hiệu 88%) [71]. Trong NC của chúng tôi, nồng độ lactat

máu động mạch lúc nhập viện là 5,2 ± 3,9 mmol/L, giá trị này cao hơn có ý

nghĩa thống kê ở nhóm TV so với nhóm sống (6,4 ± 3,7 so với 1,2 ± 0,3, p <

0,001) (bảng 3.13). NC của Bế Hồng Thu cũng cho thấy nồng độ HCO3

nhóm TV thấp hơn nhóm sống và nồng độ lactat máu nhóm TV cao hơn

nhóm sống có ý nghĩa thống kê [6], Nguyễn Thị Phương Khắc cũng cho thấy

có 31,1% BN có giảm HCO3, 26,4% có toan chuyển hóa [3]. Tuy nhiên, từ

bảng 3.25 cho thấy, HCO3 của nhóm TV thời điểm chuyển nặng phải TKCH

không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm nhập viện, có thể do tác

dụng của lọc máu trong điều chỉnh các rối loạn toan kiềm.

4.2.8 Rối loạn điện giải

Từ bảng 3.11 cho thấy, rối loạn điện giải thường gặp lúc nhập viện là hạ

natri và kali máu, chúng tôi ghi nhận được natri máu thấp nhất khi nhập viện

là 126 mmol/L và kali là 2,2 mmol/L. Tỷ lệ BN giảm kali cao hơn giảm natri

(70,3% so với 14,9%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giảm

natri máu giữa nhóm sống và nhóm TV, nhưng về giảm kali máu thì nhóm

118

TV gặp nhiều hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên, sau lọc máu thì

kali và natri máu có xu hướng về bình thường và không còn có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về nồng độ kali máu giữa nhóm sống và nhóm TV (bảng

3.15), điều đó là do tác dụng của lọc máu trong điều chỉnh rối loạn nước điện

giải.

Ngoài giảm natri và kali, chúng tôi cũng thấy có 2 BN (2,7%) tăng natri

máu lúc nhập viện, sau đó nhanh chóng về bình thường sau LMHP kết hợp

với TTMNQ, không thấy BN nào có tăng kali máu. Nguyễn Thị Phương Khắc

cũng thấy có 65,3% BN nhập viện có giảm kali máu và kali thấp nhất ghi

nhận được là 2,3 mmol/L, có 5,7% tăng natri máu và natri máu cũng nhanh

chóng trở về bình thường [3]. Nguyên nhân của rối loạn điện giải có thể do

BN nôn nhiều, tiêu chảy, tổn thương thận cấp, rối loạn chức năng đa cơ quan

[92], tuy nhiên, tất cả các BN của chúng tôi đều được TTMNQ hoặc kết hợp

LMHP hoặc đơn độc nên có thể điều chỉnh được các rối loạn điện giải và

kiềm toan không để xảy ra các biến chứng xấu.

4.2.9 Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu

Trong NC của chúng tôi, tất cả các BN đều được XN định tính và định

lượng Pq máu và nước tiểu, nhưng chỉ có 25 BN (33,8%) XN Pq máu dương

tính và 11 BN (14,9%) đo được nồng độ Pq máu (bảng 3.32). Pq sau khi được

hấp thu vào máu sẽ rất nhanh chóng vào các mô, nồng độ đỉnh của Pq trong

máu là 2 giờ và thời gian bán hủy là 5 giờ, đó là pha phân phối vào mô và thể

tích phân phối của Pq vào mô (chủ yếu là phổi và thận) rất lớn từ 1,2 – 1,6

L/kg [60], trong khi đó thời gian trung bình từ khi uống đến khi lấy máu xét

nghiệm Pq trong NC của chúng tôi là 7,1 ± 2,6 giờ (3 – 15 giờ), như vậy là

tương đối chậm. Chúng tôi nhận thấy những BN mà XN Pq máu (+) có tỷ lệ

tử vong rất cao, trong 25 BN XN Pq máu (+) chỉ có 2 BN sống (8%), còn lại

23 BN đều TV (bảng 3.32). Theo NC của Koo và Cs, có 60,9% BN có XN Pq

119

máu (-) và trong số này có 68,3% BN sống (trong NC của chúng tôi tỷ lệ này

là 68,8%), còn lại 39,1% BN có XN Pq máu dương tính đều TV [65], khác

với NC của chúng tôi là chúng tôi có 8% BN XN Pq máu (+) sống, khả năng

là do chúng tôi làm LMHP cho BN còn BN của Koo thì làm lọc máu liên tục.

Nồng độ Pq máu trước lọc máu trung bình là 25 ± 30,7 mg/L, thấp nhất

là 1,5 mg/L, cao nhất là 89,3 mg/L (bảng 3.32). Nhóm sống có nồng độ Pq

máu thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm TV (2 ± 0,6 so với 30,1 ± 31,9 mg/L, p

< 0,05). Theo nhiều NC, dựa vào nồng độ Pq máu và thời gian từ khi uống

đến khi làm XN có thể tiên đoán nguy cơ TV tương đối chính xác với độ nhạy

và độ đặc hiệu khoảng 90% [58], [99], [102]. Theo Hampson và Cs, những

BN có nồng độ Pq trong máu > 3 mg/L (đo ở bất kể thời điểm nào sau khi

uống đều TV dù LMHP sớm hay muộn, 1 lần hay nhiều lần [46], theo Hong

SY tất cả BN có nồng độ Pq máu trong 24 giờ > 3,44 mg/L đều TV [49]. NC

của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, 2 BN sống trong các BN định lượng

được nồng độ Pq máu đều có nồng độ < 3 mg/L.

Tất cả các BN của chúng tôi đều có XN Pq định tính nước tiểu dương

tính. Từ bảng 3.32 cho thấy, nồng độ Pq nước tiểu trung bình là 368 mg/L,

thấp nhất là 1,4 mg/L, cao nhất là 2416,9 mg/L, nhóm TV có nồng độ Pq

nước tiểu cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (653,2 mg/L so với 112,2

mg/L, p < 0,001). Nồng độ Pq niệu của chúng tôi cao hơn nhiều so với nồng

độ Pq niệu trong NC của Bế Hồng Thu và Cs (37,9 ± 37,8 mg/L, nhóm TV

cao hơn nhóm sống có ý nghĩa) [6], NC của Kao và Cs (144,4 ± 188,9 mg/L,

nhóm TV và sống không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) [60].

Các BN của chúng tôi thường có XN Pq nước tiểu dương tính kéo dài

vài ngày đến 1 tuần sau khi uống (biểu đồ 3.13), mặc dù theo y văn, Pq sẽ

được đào thải qua thận hơn 90% trong vòng 12 – 24 giờ sau uống nếu chức

năng thận bình thường, nhưng các BN ngộ độc Pq (đặc biệt mức độ nặng)

120

thường có tổn thương thận sớm làm độ thanh thải của thận giảm nhanh chóng

sau một vài giờ. Khi chức năng thận bị suy giảm, độ thanh thải của Pq giảm

tương ứng. Như vậy, một phần nhỏ Pq được phân phối vào các khoang sâu

hơn chỉ có thể loại bỏ rất chậm bởi thận trong nhiều ngày đến vài tuần và thời

gian bán thải sẽ kéo dài đến hơn 24 giờ (có thể dài đến 4 ngày) [52].

4.2.10 Đặc điểm mức độ nặng

Hong và Cs cho thấy có thể dựa vào chỉ số SIPP (severity index of

paraquat poisoning) để đánh giá mức độ nặng của BN NĐC Pq và là một yếu

tố dự báo tốt về khả năng TV [51], nhưng muốn tính chỉ số SIPP thì phải đo

được nồng độ Pq máu mà trong NC của chúng tôi chỉ có 11 BN (14,9%) đo

được nồng độ Pq máu, nên chúng tôi không NC về chỉ số này. Huang và Cs

[54] đã chứng minh rằng điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic

Health Evaluation II) > 13, tính toán 24 giờ sau khi nhập viện, có thể dự đoán

TV trong bệnh viện với độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 94%. Hơn nữa, bảng

điểm APACHE II có khả năng tiên đoán tốt hơn so với điểm SIPP, nồng độ

Pq trong huyết tương, hoặc ước tính liều Pq uống vào [110]. Tuy nhiên, tính

điểm APACHE II không bao gồm các thông số phản ánh tổn thương gan, một

biến chứng nghiêm trọng của NĐC Pq [121]. Cả SAPS II (Simplified Acute

Physiology Score II) [72] và SAPS IIe (Expanded Simplified Acute

Physiology Score II) [72] cũng thường được sử dụng trong các khoa hồi sức

để dự đoán tỷ lệ tử vong. Min và các Cs [81] cho thấy SAPS II hoặc SAPS IIe

được tính ngay lập tức sau khi đến phòng cấp cứu có thể hữu ích trong việc

dự đoán kết quả trong NĐC Pq. Tuy nhiên, SAPS II hoặc SAPS IIe bị giới

hạn do cách thức tính toán, đó là phải tính PaO2/FiO2 chỉ áp dụng cho BN thở

máy. Vì vậy, nó là hoàn toàn không phù hợp cho BN thở tự nhiên. Bảng điểm

SOFA đã được sử dụng rộng rãi để tiên lượng TV ở các BN nằm trong khoa

hồi sức vì tính toán đơn giản, chỉ bao gồm PaO2/FiO2 ở BN không cần thở

121

máy, số lượng TC, mức độ bilirubin huyết thanh, huyết áp, Glasgow và

creatinin huyết thanh. Theo Weng và Cs, SOFA 48 giờ có thể đánh giá mức

độ nặng và tiên đoán được nguy cơ TV cho các BN NĐC Pq [116].

Trong NC của chúng tôi, để đánh giá mức độ nặng, chúng tôi dựa vào

điểm APACHE II, điểm SOFA, tình trạng suy đa tạng và số tạng suy.

Từ bảng 3.31 cho thấy, điểm APACHE II 24 giờ trung bình là 10,4 ±

8,5, nhóm TV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (16,3 ± 7,8 so

với 3,9 ± 3,4, p < 0,001). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả

trong NC của Huang và Cs: điểm APACHE II 24 giờ trung bình ở nhóm TV

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (23,3 ± 12,4 so với 6,7 ± 4,1, p

< 0,001) [54]. Tuy nhiên, điểm APACHE II của chúng tôi thấp hơn của

Huang, có thể do chúng tôi tính điểm APACHE II 24 giờ là tính bắt đầu từ lúc

uống Pq, còn Huang tính 24 giờ bắt đầu từ lúc nhập viện vì vậy các triệu

chứng bệnh của các BN trong NC của Huang có thể đã tiến triển đến giai

đoạn nặng hơn khi so với các BN trong NC của chúng tôi.

Điểm SOFA lúc nhập viện trung bình là 0,6 ± 1,0, nhóm TV cao hơn

nhóm sống có ý nghĩa thống kê (0,8 so với 0,3, p < 0,05). Điểm SOFA 48 giờ

trung bình là 5,2 ± 3,5, nhóm TV cũng cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống

kê (7,7 ± 2,6 so với là 2,5 ± 2,2, p < 0,05) (bảng 3.31). NC của Weng và Cs

trên 187 BN cũng cho thấy điểm SOFA 48 giờ trung bình là 3 ± 2, nhóm TV

cũng cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (4 ± 2 so với 2 ± 2, P < 0,001)

[116], như vậy, điểm SOFA 48 giờ trong NC này thấp hơn NC của chúng tôi

đặc biệt là nhóm TV (4 so với 7,7), điều này có thể do BN của chúng tôi uống

số lượng dung dịch Pq nhiều hơn nên suy đa tạng và TV sớm hơn.

Có 42 BN (56,8%) suy đa tạng, trong đó nhóm sống chỉ có 3 BN

(chiếm 8,6% BN nhóm sống), còn lại 39 BN đều thuộc nhóm TV (chiếm

100% BN TV). 3 BN nhóm sống chỉ suy 2 tạng và không có suy hô hấp, 39

122

BN nhóm TV suy từ 2 – 6 tạng và tất cả đều có suy hô hấp (bảng 3.30). NC

của Nguyễn Thị Phương Khắc [3] cũng cho thấy, cả 28 BN TV đều có suy đa

tạng, trong đó có suy hô hấp, nhưng nhóm sống không có BN nào bị suy đa

tạng, khác với NC của chúng tôi là nhóm sống có 3 BN suy đa tạng, có thể

các BN của chúng tôi được điều trị bằng lọc máu nên BN có suy thận nặng

cũng có khả năng hồi phục nếu BN không TV do suy hô hấp. Số lượng tạng

suy trung bình là 2,1 ± 1,8, nhóm TV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm sống (3,6 ± 0,9 so với 0,4 ± 0,7, p < 0,001). Từ biểu đồ 3.11 cho thấy,

số tạng suy nhóm TV nhiều hơn và tăng dần theo thời gian khi so với nhóm

sống là số tạng suy ít hơn và giảm dần theo thời gian. NC của Sandhu [96]

cũng cho thấy có 47% BN bị suy đa tạng, thấp hơn trong NC của chúng tôi và

không phải tất cả BN này đều TV.

123

4.3 Hiệu quả của LMHP kết hợp TTMNQ

Các BN trong NC của chúng tôi sau khi nhập viện sẽ được tiến hành lọc

máu càng sớm càng tốt, lần lọc đầu tiên sẽ là LMHP kết hợp với TTMNQ

(quả lọc hấp phụ Adsorba 300C được mắc nối tiếp đằng trước quả lọc thẩm

tách trong hệ thống TTMNQ), sau đó chúng tôi sẽ tiếp tục cho BN làm

TTMNQ đơn thuần hàng ngày cho đến khi XN Pq nước tiểu (-).

Từ bảng 3.33 cho thấy, số lần lọc máu trung bình là 3,0 ± 2,1 lần (ít nhất

là 1 lần, nhiều nhất là 11 lần), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

số lần lọc máu giữa nhóm sống và TV. Có sự khác nhau về số lần lọc máu là

do: 1) BN TV do suy hô hấp, trụy tim mạch sớm; 2) chúng tôi sẽ kết thúc lọc

máu khi nồng độ Pq trong nước tiểu trở nên âm tính và thời gian này nhanh

hay chậm khác nhau tùy từng BN.

Thời gian 1 cuộc lọc thường là 8 giờ vì theo y văn sau 8 giờ quả lọc

hấp phụ sẽ bão hòa, lọc thêm cũng không còn tác dụng mà còn gây hại do các

biến chứng của nó (tan máu, giảm tiểu cầu, dùng nhiều thuốc chống đông có

thể gây rối loạn đông máu) [107]. Phương pháp chống đông chúng tôi thường

dùng heparin trọng lượng phân tử thấp vì cách dùng đơn giản, hiệu quả tốt

như heparin chuẩn mà ít biến chứng hơn và ít phải theo dõi chức năng đông

máu hơn. Nếu BN có rối loạn đông máu hoặc đang có xuất huyết, chúng tôi

không dùng thuốc chống đông nhưng có dùng biện pháp chống đông bằng rửa

quả lọc. Không có BN nào phải kết thúc cuộc lọc sớm do đông quả.

4.3.1 Xem xét hiệu quả dựa trên sự thay đổi của một số chỉ số sau LMHP

kết hợp TTMNQ

4.3.1.1 Dấu hiệu sinh tồn

Bảng 3.34 cho thấy, điểm Glasgow, mạch, nhiệt độ, SpO2 trước và sau

LMHP kết hợp TTMNQ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >

124

0,05). Riêng HATB sau lọc máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với trước

lọc nhưng trị số thấp nhất vẫn là 70 mmHg nằm trong giới hạn bình thường.

Như vậy, LMHP kết hợp TTMNQ không ảnh hưởng tới chức năng sinh tồn

của cơ thể, kết quả này cũng phù hợp với các NC khác [6], [37], [96], [112].

4.3.1.2 Thay đổi về chức năng gan, thận và điện giải (bảng 3.35)

Creatinin sau LMHP kết hợp với TTMNQ tăng hơn trước lọc có ý nghĩa

thống kê, chứng tỏ tổn thương thận cấp vẫn tiến triển trong 24 – 48 giờ đầu

mặc dù kỹ thuật lọc máu của chúng tôi bao gồm cả TTMNQ có hiệu quả làm

giảm BUN và creatinin rất tốt. Kết quả này cũng phù hợp với nhiều NC khác

cũng thấy rằng mức độ và tốc độ tăng creatinin trong 24 giờ đầu rất nhanh và

có liên quan đến nguy cơ TV [54], [62].

AST, ALT, bilirubin TP sau lọc máu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

trước khi lọc máu, kết quả này tương tự như trong NC của Bế Hồng Thu và

Cs [6]. Theo y văn [88], LMHP và TTMNQ không ảnh hưởng đến men gan

và chức năng gan, đồng thời cũng không có tác dụng làm giảm bilirubin trong

máu mặc dù than hoạt có thể hấp phụ bilirubin, nhưng quả lọc than hoạt của

chúng tôi được bọc vỏ và bilirubin lại gắn nhiều với albumin nên không chui

được qua lỗ vỏ bọc. Trong NC của chúng tôi và Bế Hồng Thu, men gan và

bilirubin toàn phần tăng là do tiến triển tổn thương gan rất thường gặp trong

NĐC Pq [92], [110].

Natri và kali sau LMHP kết hợp với TTMNQ tăng lên có ý nghĩa thống

kê so với trước lọc máu và có xu hướng trở về giá trị bình thường. Tỷ lệ BN

có kali máu dưới 3,5 mmol/L giảm đi từ 70,3% xuống còn 56,8% (p < 0,05).

NC của chúng tôi cũng tương tự như NC của Bế Hồng Thu ở Trung tâm

Chống độc Bệnh viện Bạch Mai [6]. Như vậy, LMHP kết hợp với TTMNQ có

hiệu quả điều chỉnh rối loạn natri và kali máu rất thường gặp ở BN NĐC Pq.

125

4.3.1.3 Thay đổi chức năng hô hấp và toan kiềm (bảng 3.36)

PaO2 sau LMHP kết hợp TTMNQ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với

trước lọc máu. Tỷ lệ BN có PaO2 < 60 mmHg tăng lên sau lọc máu nhưng

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này cho thấy sự oxy

hóa máu tiến triển xấu dần theo thời gian là do tác dụng gây tổn thương phổi

cấp sớm, không phải do hậu quả của LMHP và TTMNQ, phù hợp với quan

sát của Rose và Cs [94] thấy Pq tích tụ trong phổi ở nồng độ 10 – 90 lần cao

hơn so với máu.

Chúng tôi cũng nhận thấy pH máu sau lọc máu tăng lên và tỷ lệ BN có

pH < 7,35 giảm đi có ý nghĩa thống kê so với trước lọc với p < 0,05, đồng

thời nồng độ HCO3 sau lọc máu cũng tăng lên có ý nghĩa thống kê và có xu

hướng về bình thường so với trước khi lọc máu (20,8 ± 4,5 so với 18,9 ± 5,6

mmol/dL, p < 0,05). Như vậy, LMHP kết hợp với TTMNQ có tác dụng điều

chỉnh toan chuyển hóa cũng thường gặp ở BN NĐC Pq.

4.3.2 Xem xét hiệu quả dựa trên mức độ và tốc độ giảm nồng độ Pq trong

máu và nước tiểu

4.3.2.1 Nồng độ Pq trong máu

Sau khi LMHP kết hợp TTMNQ, tất cả 11 BN đo được nồng độ Pq trong

máu đều cho kết quả XN Pq máu (-) (biểu đồ 3.12).

Nghiên cứu của chúng tôi chưa chỉ ra được mức độ giảm Pq máu khác

nhau như thế nào giữa có và không có LMHP kết hợp TTMNQ. Nhưng theo

nhiều NC, LMHP và TTMNQ sẽ làm tăng đào thải Pq khỏi máu BN, đặc biệt

ở những BN có tổn thương thận cấp sớm làm giảm khả năng đào thải Pq qua

thận trong 24 giờ đầu, mà điều này rất thường xẩy ra ở BN NĐC Pq [49],

[79], [85], [107]. Theo NC cứu của Hong và Cs, nồng độ Pq trong máu giảm

có ý nghĩa sau 4 giờ LMHP [49], theo NC của Kang: tốc độ giảm Pq là 0,94 ±

126

0,04 mg/phút [59], theo Tabei: LMHP than hoạt tính có hiệu quả để loại bỏ

Pq từ máu trong cơ thể và trong dung dịch trong ống nghiệm, vì vậy, LMHP

có thể cải thiện sự sống còn ở BN uống Pq [107].

4.3.2.2 Nồng độ Pq trong nước tiểu

Nồng độ Pq nước tiểu giảm rất nhanh sau lần LMHP kết hợp TTMNQ

trong cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm TV (bảng 3.37 và biểu đồ 3.13).

Số lượng Pq được loại bỏ trung bình sau LMHP kết hợp TTMNQ là 218,3 ±

356,8 mg/L, tỷ lệ phần trăm nồng độ Pq trong nước tiểu giảm trung bình là

86,9 ± 19,2%, nhóm sống có tỷ lệ giảm cao hơn nhóm TV có ý nghĩa thống

kê (89,5 ± 17,5% so với 82,3 ± 21,9%, p < 0,05) (bảng 3.38).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng không cho biết sự khác biệt về tỷ lệ giảm

nồng độ Pq nước tiểu ở BN có và không có LMHP kết hợp TTMNQ, tuy

nhiên, nhiều NC cho thấy LMHP và TTMNQ có thể tăng lấy bỏ Pq nhiều hơn

là chỉ loại bỏ bằng thận tự nhiên hoặc chỉ làm TTMNQ đơn thuần [49], [59],

[85], [107], [118]. Vì vậy, theo chúng tôi, LMHP kết hợp TTMNQ có hiệu

quả làm giảm nhanh nồng độ Pq nước tiểu hơn là không lọc máu.

4.3.3 Xem xét hiệu quả dựa vào tỷ lệ sống cao hơn khi bắt đầu LMHP kết

hợp TTMNQ sớm hơn

Nghiên cứu của chúng tôi, do vấn đề đạo đức trong NC, nên đã không

có nhóm chứng, vì vậy, để chứng minh hiệu quả của LMHP kết hợp TTMNQ

chúng tôi phải dựa vào việc xem xét tỷ lệ sống có tăng lên khi bắt đầu tiến

hành LMHP kết hợp TTMNQ sớm hơn kể từ khi uống.

Từ biểu đồ 3.14 cho thấy, thời gian bắt đầu LMHP bằng cột than hoạt

kết hợp với TTMNQ càng sớm tỷ lệ sống càng cao. 2 BN được LMHP kết

hợp TTMNQ trước 5 giờ đều sống (tỷ lệ sống là 100%), các BN được lọc

máu trong vòng 5 – 12 giờ thì số sống nhiều hơn TV, lọc máu trong vòng 12 –

15 giờ thì số TV nhiều hơn sống và những BN lọc máu sau 15 giờ đều TV. Sự

127

khác biệt về tỷ lệ sống và TV trong từng khoảng thời gian bắt đầu lọc máu có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05. NC của Hsu và Cs [53] cho thấy, nếu tiến hành

LMHP cho BN ngộ độc Pq nặng trước 4 giờ hoặc trước 5 giờ kể từ khi uống

sẽ làm giảm nguy cơ TV tương ứng là 62% và 41%.

Từ bảng 3.39 cho thấy, tỷ lệ sống của nhóm LMHP kết hợp TTMNQ

trước 12 giờ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc sau 12 giờ (59,1%

so với 30%, p < 0,05). Kết quả này phù hợp với NC của Okonek cũng cho

thấy nếu tiến hành LMHP trước 12 giờ kể từ khi uống Pq sẽ làm giảm tỷ lệ tử

vong [85].

Ngoài yếu tố lọc máu sớm ảnh hưởng đến kết quả của BN, còn có các

yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến kết quả như tuổi, số lượng Pq uống, nồng

độ Pq trong máu, nồng độ Pq trong nước tiểu trước khi lọc máu. Từ bảng 3.40

cho thấy, các yếu tố này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm

LMHP kết hợp TTMNQ trước và sau 12 giờ với p > 0,05.

Để xác định rõ hơn việc LMHP kết hợp TTMNQ trước 12 giờ có phải

là yếu tố nguy cơ TV độc lập hay không, chúng tôi tiến hành phân tích đa

biến Cox để loại bỏ các yếu tố, mà theo y văn, có thể gây nhiễu đến việc giảm

nguy cơ TV của lọc máu trước 12 giờ. Các yếu tố đó là số lượng Pq uống và

nồng độ Pq trong nước tiểu. Từ bảng 3.41 cho thấy, thời gian LMHP kết hợp

TTMNQ trước 12 giờ, số lượng Pq uống và nồng độ Pq trong nước tiểu đều là

các yếu tố nguy cơ TV độc lập với p < 0,05. Thời gian LMHP kết hợp

TTMNQ trước 12 giờ làm tăng khả năng sống 38,9% so với lọc máu sau 12

giờ kể từ khi uống Pq. Từ biểu đồ 3.15 biểu diễn đường cong sống Kaplan-

Meier cũng cho thấy tỷ lệ sống sót tích lũy của nhóm lọc máu trước 12 giờ

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc máu sau 12 giờ (p < 0,05) sau

khi đã hiệu chỉnh các yếu tố có thể gây nhiễu là số lượng Pq uống và nồng độ

Pq trong nước tiểu.

128

Như vậy, NC của chúng tôi đã cho thấy, LMHP bằng cột than hoạt kết

hợp với TTMNQ có hiệu quả làm tăng khả năng sống ở BN NĐC Pq.

4.3.4 Xem xét hiệu quả dựa trên kết quả cuối cùng

Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu

DD: dung dịch. BVBM: Bệnh viện Bạch mai. BVCR: Bệnh viện Chợ Rẫy TLTV: tỷ lệ tử vong Dq: Diquat

Tỷ lệ do tử vong trong NC của chúng tôi là 52,7%, trong đó có 76,9% là

TV trong vòng 7 ngày đầu do suy đa tạng, cao hơn trong NC của Nguyễn Thị

Phương Khắc (TV tuần đầu là 53,6%) [3]. Thời gian từ khi uống đến khi TV

trung bình trong NC của chúng tôi là 6,5 ± 6 ngày, nhanh hơn trong nhiều NC

khác như NC của Nguyễn Thị Phương Khắc là 9,7 8,2 ngày [3], NC của

Sandhu là 9,42 9,10 [96], NC của Đặng Thị Xuân là 9,1 7,7 ngày [7].

Trong NC của chúng tôi, có nhiều BN TV sớm hơn so với nhiều NC khác có

Tác giả NC Năm Số BN

(n) DD Pq uống

Lọc máu

TLTV (%)

Quả lọc

NC chúng tôi 2011 – 2013 BVND115

74 20% LMHP 52,7 Adsorba 300C

Hsu CW 2000 – 2009

Đài Loan 207 24% LMHP 68,6 Adsorba 300C

Bế Hồng Thu Phạm Duệ

2012 – 2013 BVBM

62 20% LMHP 55,3 Adsorba 300C HA230 (resin)

Weng CH 2000 – 2010

Đài Loan 187 20% LMHP 54 Adsorba 300C

Castro R 1997 – 2004 Bồ Đào Nha

20 20% LMHP 60 Adsorba 300C

Hong SY 2005 – 2006 Hàn Quốc

385 20% LMHP 70,7 Adsorba 300C

Sung JA 2005 – 2008 Hàn Quốc

132 20% LMHP 58,1 Adsorba 300C

Không 90,9

Lê Hồng Hà 1995 – 1997

BVCR 42 20% Không 85

Đặng Thị Xuân Nguyễn Thị Dụ

2004 – 2007 BVBM

16 20% Không 72,5

Nagami H 1998 – 2003

Nhật Bản 71

24% 5% Pq+7%Dq

Không 100 80

Fock KM 1976 – 1984

Singapor 27 20% Không 77

Lee Y 2005 – 2011 Hàn Quốc

272 20% Không 81,6

129

thể do BN của chúng tôi uống dung dịch Pq với số lượng nhiều hơn nên nhiều

BN nặng hơn.

Tỷ lệ tử vong trong NC của chúng tôi rất cao so với tỷ lệ tử vong do

NĐC nói chung, nhưng chấp nhận được nếu so với tỷ lệ tử vong do NĐC Pq

trong các NC khác ở trong nước và quốc tế.

Theo bảng 4.1, các NC không dùng LMHP điều trị cho BN NĐC Pq có

tỷ lệ tử vong rất cao, cao hơn nhiều so với NC của chúng tôi. Theo báo cáo

của Lê Hồng Hà trên 42 ca NĐC Pq từ các tỉnh phía Nam gửi tới Bệnh viện

Chợ Rẫy trong 3 năm (1995 – 1997) thì tỷ lệ tử vong lên tới 85% [2], các BN

này chỉ được điều trị triệu chứng thông thường. NC của Nagami trên 71 ca

NĐC Pq không LMHP cho thấy tất cả các BN uống dung dịch Pq 24% đều

TV, các BN uống dung dịch chỉ có 7% Pq cũng TV 80% [82]. NC của Fock

trên 27 ca NĐC Pq không LMHP cũng thấy tỷ lệ tử vong là 77% [37]. NC của

Lee Y trên 272 ca NĐC Pq không LMHP cũng có tỷ lệ tử vong là 81,6% [71].

NC của Đặng Thị Xuân ở BN NĐC Pq không LMHP trong 3 năm 2004 –

2007 cũng thấy tỷ lệ tử vong là 72,5% [7].

Từ bảng 4.1 cũng cho thấy, trong các NC về NĐC Pq mà trong các biện

pháp điều trị có dùng LMHP thì tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể. Bế Hồng Thu

và Cs nghiên cứu trên 62 BN được LMHP hoặc bằng than hoạt hoặc bằng

Resin cho thấy tỷ lệ tử vong chỉ khoảng 55,3% [6]. Weng CH và Cs nghiên

cứu trên 187 ca được LMHP cũng cho thấy tỷ lệ tử vong là 54% [116]. NC

của Castro và Cs trên 20 BN có LMHP cho thấy tỷ lệ tử vong là 60% [20].

Như vậy, các NC mà BN NĐC Pq chỉ điều trị theo kinh điển, không

được LMHP có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với NC của chúng tôi và nhiều

NC khác có áp dụng LMHP trong điều trị. Nhận định này có thể được minh

chứng qua NC của Sung JA và Cs, họ đã chia 132 BN thành 2 nhóm, nhóm

được LMHP và nhóm không được LMHP, kết quả tỷ lệ tử vong trong nhóm

130

có LMHP là 58,1% (gần tương đương với NC của chúng tôi), trong khi đó

nhóm không được LMHP tỷ lệ tử vong lên tới 90,9% [105]. Xem xét các báo

cáo khác, chúng tôi cũng thấy nhóm BN của chúng tôi thuộc nhóm có nguy

cơ TV lên đến 70 – 90%. Theo Vale, BN uống > 20 ml dung dịch Pq 20% sẽ

gây TV ở người lớn, tuy nhiên chỉ cần uống 10 – 20 ml thì hầu hết cũng sẽ tử

vong [112], còn các BN của chúng tôi uống dung dịch Pq 20% trung bình là

49,3 ± 40,9 ml (bảng 3.3), tỷ lệ BN uống > 10 ml là 90,5%, > 20ml là 70,3%

(biểu đồ 3.5). Theo Scherrmann và Cs, nồng độ Pq nước tiểu < 1 mg/L trong

vòng 24 giờ sẽ sống, nhưng nếu Pq nước tiểu > 1 mg/L thì tỷ lệ tử vong rất

cao [97], trong khi đó nồng độ trung bình Pq nước tiểu của các BN trong NC

của chúng tôi là 368 mg/L (thấp nhất là 1,4 mg/L, cao nhất là 2416,9 mg/L)

(bảng 3.28). Theo Fock, nếu BN có nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L thì

100% TV [37], còn trong nhóm BN của chúng tôi có 10 BN sống trong 32

BN có nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L (bảng 3.28). NC của Koo JR [66] và

Nguyễn Văn Chờ [1] cho thấy, nếu XN định tính Pq máu dương tính thì tỷ lệ

tử vong là 100%, còn trong NC của chúng tôi, 8% BN có XN Pq máu (+)

sống (bảng 3.32).

Trong các biện pháp điều trị NĐC Pq, ngoài biện pháp LMHP, BN còn

được áp dụng nhiều biện pháp khác như tăng loại bỏ Pq ra khỏi đường tiêu

hóa (gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc đất sét), giảm đáp ứng viêm và

xơ hóa phổi bằng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chống oxy hóa, tăng thải bỏ

Pq khỏi máu bằng bài niệu cưỡng bức, lọc máu liên tục. Điều đó dẫn tới câu

hỏi, tỷ lệ tử vong giữa các NC khác nhau có thể do các biện pháp điều trị khác

nhau. Tuy nhiên, theo Roberts DM và Buckley NA trong bài tổng kết các

công trình NC về ngộ độc Pq cho đến ngày 9 tháng 6 năm 2014 [92], điều trị

NĐC Pq cho đến thời điểm hiện tại chỉ có biện pháp uống than hoạt tính hoặc

đất sét (Fuller’s Earth) trong vòng 2 giờ sau uống và LMHP trong vòng vài

131

giờ sau uống là có thể góp phần cứu sống BN NĐC Pq [92]. Liệu pháp ức chế

miễn dịch kết hợp giữa cyclophosphamide và glucocorticoid, trước đây, được

một số NC nhỏ cho rằng có lợi ích làm tăng khả năng sống còn của BN NĐC

Pq [8], [75]. Nhưng vào năm 2012, Gawarammana IB và Buckley NA đã

công bố một NC lớn có đối chứng ngẫu nhiên trên 298 BN NĐC Pq, các BN

được chia thành 2 nhóm là nhóm chứng điều trị theo thường qui và nhóm NC

được dùng cyclophosphamide và methylprednisolon liều cao, kết quả của NC

cho thấy không có bất kỳ lợi ích nào được thấy ở nhóm NC so với nhóm

chứng [41]. Như vậy, sau khi trải qua cấp cứu ban đầu, chỉ có LMHP mới có

thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN NĐC Pq.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỷ lệ tử vong thấp hơn tỷ lệ tử vong

trong NC của Hong SY là 70,7%, mặc dù, BN trong NC của Hong cũng được

LMHP than hoạt tính [49]. Sự khác nhau này có thể do mức độ nặng của BN

khác nhau, chiến lược lọc máu khác nhau và thời gian bắt đầu được LMHP

khác nhau trong 2 NC.

Kết luận: LMHP bằng cột than hoạt kết hợp TTMNQ trong NC của

chúng tôi có làm giảm tỷ lệ tử vong đối với các BN NĐC Pq, nhiều BN có

khả năng TV cao đã được cứu sống.

4.4 Tác dụng không mong muốn của LMHP kết hợp TTMNQ

Trong NC của chúng tôi, có 3 biểu hiện có thể là tác dụng không mong

muốn của LMHP kết hợp TTMNQ là giảm TC, rối loạn đông máu và xuất

huyết.

4.4.1 Giảm TC

Từ bảng 3.43 cho thấy, có tới 93,2% số BN giảm số lượng TC sau

LMHP kết hợp TTMNQ so với trước khi lọc máu. Từ bảng 3.44 cũng cho

thấy, số lượng TC sau lọc máu thấp hơn trước lọc máu có ý nghĩa thống kê

trong cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm TV. Tuy nhiên, mức độ giảm TC

132

không phải là lớn, sau lọc máu chỉ có 47,3% số BN có TC giảm dưới 150 G/L

(bảng 3.43) và không có BN nào giảm dưới 20 G/L (bảng 3.44 và biểu đồ

3.17).

Theo nhiều NC, nguyên nhân giảm TC ở BN NĐC Pq có thể do hậu quả

của LMHP hoặc do độc tính của Pq trên hệ tạo máu. Theo NC của Nguyễn

Thị Phương Khắc, các BN NĐC Pq không LMHP vẫn có 8,1% giảm TC dưới

150 G/L và TC thấp nhất là 94 G/L [3]. NC của chúng tôi cũng cho thấy giảm

TC không chỉ do LMHP, trong số các BN có giảm TC sau LMHP, một số BN

sẽ hồi phục số lượng TC, nhưng một số BN TC tiếp tục giảm, từ bảng 3.43

cho thấy số BN có TC giảm dưới 150 G/L trong thời gian nằm viện so với

ngay sau LMHP tăng cao hơn (từ 47,3% tăng lên 58,1%), từ bảng 3.44 cho

thấy số lượng TC thấp nhất trong thời gian nằm viện thấp hơn số lượng TC

sau LMHP có ý nghĩa thống kê.

Theo y văn, giảm TC là biến chứng quan trọng của LMHP, số lượng TC

giảm trung bình khoảng 30 – 40% và TC sẽ về bình thường sau 24 – 48 giờ

[88], [92]. Trong NC của chúng tôi cũng cho thấy, số lượng TC giảm trung

bình sau LMHP là 40,8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2

nhóm và đa phần không cần xử trí gì hoặc tự hồi phục, chỉ có 2 BN nhóm TV

cần phải truyền TC vì có xuất huyết kèm theo (bảng 3.43).

Từ biểu đồ 3.17 cũng cho thấy, các BN giảm TC có mức TC không đe

dọa gây ra xuất huyết trên lâm sàng nếu không có rối loạn đông máu kèm theo

(90,7% số BN giảm TC có TC > 50 G/L, 100% có TC > 20 G/L). Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong từng mức độ giảm TC giữa nhóm sống

và nhóm TV với p > 0,05.

4.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm

Theo bảng 3.45 có 24 BN (chiếm 32,4% tổng số BN) có rối loạn đông

máu trên xét nghiệm (tăng INR và/hoặc aPTT ratio). Tăng INR và aPTT ratio

133

có thể do lọc máu vì chúng tôi có dùng chống đông bằng heparin trọng lượng

phân tử thấp, trong bảng 3.46 cho thấy cả INR và aPTT ratio đều tăng có ý

nghĩa thống kê sau lọc máu trong cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm TV.

Tuy nhiên, theo lý thuyết, heparin trọng lượng phân tử thấp ít ảnh hưởng đến

giá trị của INR và aPTT ratio, vì vậy, sự thay đổi 2 biến số này còn có thể do

rối loạn chức năng đa cơ quan (đặc biệt là rối loạn chức năng gan) do Pq.

Trong NC của Nguyễn Thị Phương Khắc cho thấy chỉ có 17% làm TTMNQ

có dùng chống đông nhưng có tới 31,1% BN có INR tăng cao [3] và trong NC

của chúng tôi cũng cho thấy trị số INR và aPTT ratio trong quá trình điều trị

cao hơn trị số INR và aPTT ratio ngay sau LMHP kết hợp TTMNQ có ý

nghĩa thống kê trong cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm TV với p < 0,01

(bảng 3.46). Trong 24 BN có rối loạn đông máu, chỉ có 3 BN phải truyền

huyết tương tươi đông lạnh (1 BN nhóm sống, 2 BN nhóm TV) (bảng 3.45),

không có BN nào có rối loạn đông máu nặng dẫn tới xuất huyết đe dọa tính

mạng.

4.4.3 Tình trạng xuất huyết

Cùng với rối loạn đông máu trên xét nghiệm, cũng có 19 BN (25,7%) có

xuất huyết trên lâm sàng (bảng 3.47), trong đó xuất huyết chân catheter chiếm

tỷ lệ cao nhất (10 BN, chiếm 52,6%), sau đó đến xuất huyết tiêu hóa (6 BN,

chiếm 31,6%) (biểu đồ 3.18). Tình trạng xuất huyết có thể do độc tính ăn mòn

trực tiếp của Pq trên đường tiêu hóa [41], cũng có thể do giảm TC và/hoặc do

rối loạn đông máu. Xem xét kỹ các trường hợp xuất huyết chúng tôi thấy: 3 ca

xuất huyết dưới da không có rối loạn đông máu trên XN, nhưng có TC thấp,

khả năng xuất huyết là do giảm TC là một phần biến chứng của LMHP; 1 ca

xuất huyết âm đạo do xẩy thai và TC là 39 G/L, vì vậy, LMHP có thể góp

phần gây xuất huyết ở BN này; 6 ca xuất huyết tiêu hóa chỉ có 1 ca rối loạn

đông máu trên XN là có khả năng LMHP góp phần vào xuất huyết tiêu hóa, 5

134

ca còn lại không có thay đổi INR và aPTT đáng kể và đều có TC > 100 G/L,

như vậy, xuất huyết tiêu hóa ở 5 ca này nhiều khả năng là do tác động trực

tiếp của Pq trên đường tiêu hóa; 2 ca xuất huyết phế nang chỉ có rối loạn đông

máu nhẹ và TC đều > 100 G/L, như vậy, xuất huyết cũng không phải do biến

chứng của LMHP mà do tổn thương phổi cấp; 10 ca chảy máu chân catheter

đều có rối loạn đông máu trên XN và/hoặc có giảm TC < 100 G/L, như vậy,

chảy máu chân catheter chủ yếu do biến chứng của LMHP. Từ bảng 3.48 cho

thấy xuất huyết cũng góp phần làm giảm HC và Hb, số lượng HC và Hb thấp

nhất nhóm có xuất huyết thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có

xuất huyết. Trong 19 ca xuất huyết, có 5 ca phải truyền HC lắng nhưng không

có ca nào xuất huyết nặng dẫn tới TV.

Kết luận: LMHP kết hợp với TTMNQ thường gây giảm TC và có thể

góp phần gây rối loạn đông máu, hai tình trạng này có thể góp phần gây xuất

huyết. Xuất huyết do LMHP thường biểu hiện là xuất huyết dưới da và chảy

máu chân catheter, để điều trị có thể phải truyền huyết tương tươi đông lạnh,

truyền TC, truyền máu nhưng không có ca nào TV do chảy máu. Kết luận này

cũng phù hợp với nhiều báo cáo của các tác giả khác trên thế giới [6], [53],

[88].

4.5 Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong

Chúng tôi xem xét một số biến số có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa nhóm sống và nhóm TV mà theo y văn và theo chúng tôi có thể liên

quan đến nguy cơ TV là: tuổi, số lượng dung dịch Pq uống (ước tính), điểm

APACHE II 24 giờ, điểm SOFA 48 giờ, BC lúc nhập viện, kali lúc nhập viện,

creatinin lúc nhập viện, nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện. Nồng độ Pq máu

có liên quan rõ với nguy cơ TV, nhưng trong 74 BN của chúng tôi được XN

Pq máu, chỉ có 11 BN (chiếm 14,9%) là xác định được nồng độ Pq trong máu

nên chúng tôi không đưa vào xem xét. Theo NC của Lee JM cho thấy kali,

135

creatinin, nồng độ Pq nước tiểu, nồng độ Pq máu lúc nhập viện liên quan đến

TV của BN NĐC Pq [70]. Theo NC của Sung AJ, số lượng dung dịch Pq

uống, creatinin và kali máu, xét nghiệm Pq nước tiểu dương tính mạnh khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm TV [105].

Các yếu tố trên chúng tôi đưa vào phân tích hồi qui logistic đơn biến và

sau đó là phân tích đa biến để tìm yếu tố độc lập liên quan đến TV.

Qua phân tích hồi qui logistic đơn biến (bảng 3.49) chúng tôi thấy: tuổi

cao, số lượng Pq uống nhiều, điểm APACHE II 24 giờ cao, điểm SOFA 48

giờ cao, BC nhập viện cao, kali nhập viện thấp, creatinin nhập viện cao, nồng

độ Pq nước tiểu cao có liên quan đến nguy cơ TV cao (OR > 1 với p < 0,05).

Từ bảng 3.42 còn cho thấy: lượng Pq uống, điểm APACHE II 24, điểm

SOFA 48 giờ, BC nhập viện, creatinin nhập viện của nhóm TV sớm trong

vòng 7 ngày cao hơn nhóm TV muộn hơn có ý nghĩa thống kê.

Sau khi phân tích hồi qui logistic đa biến (bảng 3.50), chúng tôi nhận

thấy nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện và điểm SOFA 48 giờ là các yếu tố

liên quan độc lập với TV. Theo NC của Sung AJ trên 132 BN NĐC Pq ở Hàn

Quốc, sau khi đưa vào phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến TV, các tác

giả thấy XN Pq nước tiểu dương tính mạnh, creatinin máu và số lượng dung

dịch Pq 20% uống là các yếu tố độc lập liên quan đến TV [105].

Để tìm ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của 2 yếu tố độc lập liên quan

đến TV là điểm SOFA 48 giờ và nồng độ paraquat nước tiểu, chúng tôi đã áp

dụng phương pháp phân tích đường cong ROC. Đồng thời, vì muốn dự báo

nguy cơ tử vong sớm hơn trong vòng 24 giờ kể từ khi uống Pq, chúng tôi đưa

vào phân tích đường cong ROC thêm 1 số biến số là điểm APACHE II 24

giờ, BC máu lúc nhập viện, kali nhập viện và creatinin lúc nhập viện. Sau khi

phân tích, chúng tôi nhận thấy chỉ có điểm APACHE 24 giờ, điểm SOFA 48

136

giờ và nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện là có giá trị dự báo nguy cơ TV tốt

nhất vì có AU-ROC > 0,8 (bảng 3.51).

Điểm APACHE II 24 giờ có ngưỡng dự báo nguy cơ TV là 7 điểm (BN

có tiên lượng TV nếu có điểm APACHE II 24 giờ > 7) với độ nhậy là 94,9%,

độ đặc hiệu là 78,8%, giá trị tiên đoán dương là 84,1%, giá trị tiên đoán âm là

92,9% (bảng 3.52). NC của Nguyễn Văn Chờ và Cs trên 102 ca NĐC Pq ở

Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy, điểm APACHE II 24 giờ (AU-ROC là

0,93) lớn hơn 7 có thể dự đoán tiên lượng TV trong bệnh viện ở BN NĐC Pq

với độ nhạy 86,2%, độ đặc hiệu 88,6%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, giá trị

tiên đoán âm 83% [1]. NC của Huang và Cs đã chứng minh rằng, điểm

APACHE II > 13, tính toán 24 giờ sau khi nhập viện, có thể dự đoán tiên

lượng tử vong trong BV với độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 94% [54]. Như vậy,

ngưỡng tiên đoán TV của bảng điểm APACHE II 24 giờ trong NC của chúng

tôi tương tự như NC của Nguyễn Văn Chờ, nhưng thấp hơn nhiều so với NC

của Huang và Cs, có thể trong NC của Huang điểm APACHE II 24 giờ được

tính trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, còn của chúng tôi tính 24 giờ kể từ

khi bắt đầu uống nên các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng nhẹ hơn.

Điểm SOFA 48 giờ có ngưỡng dự báo nguy cơ TV là 6 với độ nhạy là

80%, độ đặc hiệu là 90,9%, giá trị tiên đoán dương là 90,3%, giá trị tiên đoán

âm là 81,1% (bảng 3.52). Trong NC của Weng CH và Cs cũng cho thấy điểm

SOFA 48 giờ > 3 có thể dự đoán tiên lượng TV với độ nhạy là 77,2%, độ đặc

hiệu là 69,8% [116]. Như vậy, NC của chúng tôi có điểm cắt cao hơn của

Weng nhưng độ nhậy và độ đặc hiệu cũng cao hơn.

Nồng độ Pq nước tiểu có ngưỡng dự báo nguy cơ TV là 108,3 mg/L với

độ nhậy là 84,6%, độ đặc hiệu là 69%, giá trị tiên đoán dương là 71%, giá trị

tiên đoán âm là 83,3% (bảng 3.52). NC của Fock cũng cho thấy tất cả BN có

137

nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L trong vòng 8 giờ kể từ khi uống đều TV

[37].

138

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat có lọc máu hấp

phụ bằng cột than hoạt tính kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong thời

gian 2 năm từ tháng 4/2011 đến tháng 03/2013 tại Bệnh viện Nhân dân 115

chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Tỷ lệ nam cao hơn nữ (56,8% so với 43,2%), phần lớn thuộc nhóm tuổi trẻ

(45,9% < 25 tuổi; 81,1% < 35 tuổi).

Lượng dung dịch Pq 20% uống trung bình là 49,3 ± 40,9 ml, phần lớn

thuộc mức độ nặng (68,9% BN), nhóm tử vong uống nhiều hơn nhóm sống

có ý nghĩa thống kê (70,8 ml so với 25,3 ml, p < 0,001).

Biểu hiện lâm sàng sớm nhất trong ngộ độc paraquat là đau rát miệng họng,

nôn, loét miệng với các tỷ lệ tương ứng là 100%, 79,7 % và 78,4%. Tỷ lệ

bệnh nhân ngộ độc paraquat có tổn thương thận cấp là 85,1%; tổn thương

gan cấp 67,6%; suy hô hấp cấp 56,8%; suy tuần hoàn 37,8%; 77% có tăng

BC; 70,3% có giảm kali máu và 41,9% có nhiễm toan chuyển hóa.

Loét miệng, tổn thương thận cấp và tổn thương gan cấp thường xuất hiện

sớm trong 24 giờ và tất cả đều xuất hiện trong vòng 3 – 5 ngày sau khi

uống.

Bệnh nhân sẽ tử vong khi có suy hô hấp tiến triển phải thông khí cơ học.

2. Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ

bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng

Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng

loại bỏ được 100% paraquat trong máu, từ 25 mg/L xuống 0 mg/L; loại bỏ

86,9% paraquat trong nước tiểu, từ 368 mg/L xuống 16,9% mg/L; có tác

dụng cân bằng nội môi; không gây ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn, hô

139

hấp, gan, thận. Thực hiện lọc máu trước 12 giờ tính từ khi uống paraquat có

tác dụng làm tăng khả năng sống sót của bệnh nhân là 38,9%. Lọc máu hấp

phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng cũng làm

giảm tỷ lệ tử vong so với các nghiên cứu không dùng lọc máu hấp phụ

trong điều trị ngộ độc cấp paraquat.

Sau lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt

quãng: 93,2% số bệnh nhân có giảm tiểu cầu, từ 279 G/L xuống 162,1 G/L;

32,4% số bệnh nhân có tăng INR và/hoặc aPTT. Lọc máu hấp phụ bằng cột

than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng cũng làm tăng nguy cơ

xuất huyết, nhất là xuất huyết dưới da và chảy máu chân catheter gặp ở

4,1% và 13,5% số bệnh nhân tương ứng. Các biến chứng thường không

nghiêm trọng, phần lớn tự hồi phục, không có bệnh nhân nào tử vong do

biến chứng của lọc máu.

3. Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp

paraquat

Trong các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat,

có điểm SOFA 48 giờ (OR 2,474; p < 0,05) và nồng độ paraquat nước tiểu

lúc nhập viện (OR 1,004; p < 0,05) là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập.

Bệnh nhân có tiên lượng tử vong khi điểm APACHE II 24 giờ > 7; điểm

SOFA 48 giờ > 6 và nồng độ paraquat nước tiểu lúc nhập viện > 108 mg/L.

140

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu, chúng tôi xin có một số kiến nghị sau:

1. Triển khai rộng rãi kỹ thuật lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính ở các

đơn vị chống độc của các bệnh viện tỉnh, thành phố vì kỹ thuật đơn giản,

an toàn và có hiệu quả trong điều trị ngộ độc cấp paraquat, đặc biệt khi

được tiến hành sớm ngay tại địa phương có bệnh nhân.

2. Tăng cường thông tin tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại

chúng và qua mạng lưới y tế cơ sở để giáo dục cho cộng đồng về mức độ

cực kỳ nguy hiểm và các biện pháp xử trí ban đầu đúng khi bị ngộ độc cấp

paraquat, cũng như phải nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sở chống độc

có khả năng lọc máu hấp phụ càng sớm càng tốt.

141

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Văn Chờ, Trương Ngọc Hải (2013), Ứng dụng bảng điểm

APACHE II và IPCS PSS trong tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấp tính

thuốc diệt cỏ paraquat, Báo cáo trong Hội nghị Hồi sức – Cấp cứu và

Chống độc, Thành phố Hồ Chí Minh.

2. Lê Hồng Hà (1997), Tình hình ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

(Gramoxone) ở một số tỉnh phía Nam - Biện pháp phòng ngừa và điều trị,

http://antoanlaodong.gov.vn/catld/Pages/chitiettin.aspx?IDNews=769.

3. Nguyễn Thị Phương Khắc, Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2009),

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc paraquat tại

trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, Hội thảo toàn quốc về cấp cứu

– hồi sức – chống độc lần thứ IX, Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt

Nam, Đà Nẵng, tr. 405-413.

4. Nguyễn Trần Oánh (2007), Giáo trình sử dụng thuốc bảo vệ thực vật,

Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội, Hà Nội.

5. Nguyễn Thị Kim Thoa, Hoàng Trọng Kim (2004), “Ngộ độc thuốc diệt

cỏ paraquat ở trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 8, Phụ bản của số 1,

tr. 21-25.

6. Bế Hồng Thu, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ (2013), “Đánh giá hiệu quả

lọc máu hấp phụ than hoạt và Resin trong điều trị ngộ độc cấp paraquat”,

Kỷ yếu hội nghị chống độc quốc tế Hà Nội, tr. 53-66.

7. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007), “Ngộ độc hóa chất diệt cỏ

paraquat”, Y học lâm sàng, tr. 128-133.

Tiếng Anh

8. Afzali S., Gholyaf M. (2008), “The Effectiveness of Combined

Treatment with Methylprednisolone and Cyclophosphamide in Oral

Paraquat Poisoning”, Archives of Iranian Medicine, Volume 11, Number

4.

9. Ahmad I., Kumar A., Shukla S., Prasad Pandey H., Singh C. (2008),

“The involvement of nitric oxide in maneb and paraquat-induced

oxidative stress in rat polymorphonuclear leukocytes”, Free Radic Res,

42, pp. 849-862.

10. Anne-Cornélie J.M. de Pont (2007), “Extracorporeal treatment of

intoxications”, Curr Opin Crit Care, 13, pp. 668-673.

11. Bae G. B., Kim S. U., Sohn J. W., et al. (2002), “Prognostic factors in

patients with paraquat poisoning and effect of hemoperfusion”, J Korean

Soc Emerg Med, 13, pp. 229-236.

12. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. A., et al (2004), “Acute renal failure –

definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and

information technology needs: the Second International Consensus

Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group”, Crit

Care, 8, pp. 204-212.

13. Bismuth C., Scherrmann J. M., Garnier R., et al (1987), “Elimination

of paraquat”, Hum Toxicol, 6, pp. 63-67.

14. Bourke T. (2001), “Suicide in Samoa”, Pac Health Dialog, 8, pp. 213-

219.

15. Bronstein A. C., et al (2009), “2008 annual report of the American

Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System

(NPDS): 26th annual report”, Clin Toxicol (Phila), 47, pp. 911-1084.

16. Buckley N. A., Karalliedde L., Dawson A., et al. (2004), “Where is the

evidence for treatments used in pesticide poisoning? Is clinical toxicology

fiddling while the developing world burns?”, J Toxicol Clin Toxicol, 4,

pp. 113-116.

17. Bullivant C. M. (1966), “Accidental poisoning by paraquat: a report of

two cases in man”, Br Med J, 1, pp. 1272-1273.

18. Cappelletti G., Maggioni M. G., Maci R. (1998), “Apoptosis in human

lung epithelial cells: triggering by paraquat and modulation by

antioxidants”, Cell Biol Int, 22, pp. 671-678.

19. Casey P., Vale J. A. (1994), “Deaths from pesticide poisoning in England

and Wales: 1945–1989”, Hum Exp Toxicol, 13, pp. 95-101.

20. Castro R. et al. (2005), “Paraquat intoxication and hemocarboperfusion”,

Acta Med Port, 18, pp. 423-432.

21. Castello P. R., Drechsel D. A., Patel M. (2007), “Mitochondria are a

major source of paraquat-induced reactive oxygen species production in

the brain”, J Biol Chem, 282, pp. 14186-14193.

22. Cocheme H. M., Murphy M. P. (2008), “Complex I is the major site of

mitochondrial superoxide production by paraquat”, J Biol Chem 283, pp.

1786-1798.

23. Costantini P., Petronilli V., Colonna R., Bernardi P. (1995), “On the

effects of paraquat on isolated mitochondria. Evidence that paraquat

causes opening of the cyclosporin A-sensitive permeability transition

pore synergistically with nitric oxide”, Toxicology, 99, pp. 77-88.

24. Dawson A., Buckley N. (2007), “Integrating approaches to paraquat

poisoning”, Ceylon Medical Journal, Vol. 52, No.2.

25. Dawson A. H., Eddleston M., Senarathna L., et al. (2010), “Acute

human lethal toxicity of agricultural pesticides: a prospective cohort

study”, PLoS Med, 7: e1000357.

26. Dearden L. C., Fairshter R. D., McRae D. M., et al. (1978),

“Pulmonary ultrastructure of the late aspects of human paraquat

poisoning”, Am J Pathol, 93, pp. 667-680.

27. Dearden L. C., Fairshter R. D., Morrison J. T., et al. (1982),

“Ultrastructural evidence of pulmonary capillary endothelial damage

from paraquat”, Toxicology, 24, pp. 211-222.

28. Denicola A., Radi R. (2005), “Peroxynitrite and drug-dependent

toxicity”, Toxicology, 208, pp. 273-288.

29. Dinis-Oliveira R. J., Sousa C., Remiao F., et al. (2007), “Sodium

salicylate prevents paraquat-induced apoptosis in the rat lung”, Free

Radic Biol Med, 43, pp. 48-61.

30. Dinis-Oliveira R. J., Duarte J. A., Remiao F., et al. (2006), “Single

high dose dexamethasone treatment decreases the pathological score and

increases the survival rate of paraquat-intoxicated rats”, Toxicology, 227,

pp. 73-85.

31. Dinis-Oliveira R. J., Sousa C., Remiao F., et al. (2007), “Full survival

of paraquat-exposed rats after treatment with sodium salicylate”, Free

Radic Biol Med, 42, pp. 1017-1028.

32. Eddleston M. (2000), “Patterns and problems of deliberate self-poisoning

in the developing world”, QJM, 93, pp. 715-731.

33. Eddleston M., Phillips M. R. (2004), “Self poisoning with pesticides”,

BMJ, 328, pp. 42-44.

34. Fahim M., Endre Z., Jayamanne S., et al. (2015), "Mechanisms

Underlying Early Rapid Increases in Creatinine in Paraquat Poisoning",

PLoS One, 10(3): e0122357.

35. Fairshter R. D. (1978), “Paraquat Poisoning: An Update”, The western

journal of medicine, 128(1), pp. 56-58.

36. Fairshter R. D., et al. (1986), “The effects of paraquat dichloride on

clinical chemistry measurements”, J Anal Toxicol, 10, pp. 162-164.

37. Fock K. M. (1987), “Clinical Features and prognosis of paraquat

poisoning: a review of 27 cases”, Singapore Medical Journal, Volume 28,

No 1.

38. Fouad T. (2006), Free radicals, types, sources and damaging reactions,

http://www.doctorslounge.com/primary/articles/freeradicals/freeradicals1.

htm. Cited 14/4/2006.

39. Fowler B. A., Brooks R. E. (1971), “Effects of the herbicide paraquat on

the ultrastructure of mouse kidney”, Am J Pathol, 63, pp. 505-520.

40. Gaudreault P., Karl P. I., Friedman P. A. (1984), “Paraquat and

putrescine uptake by lung slices of fetal and newborn rats”, Drug Metab

Dispos, 12, pp. 550-552.

41. Gawarammana I. B., Buckley N. A. (2011), “Medical management of

paraquat ingestion”, Br J Clin Pharmacol, 72(5), pp. 745-757.

42. Gawarammana I. B., Buckley N. A., Mohammed F., et al. (2012), “A

Randomised Controlled Trial of High-Dose Immunosuppression in

Paraquat Poisoning”, Clin Toxicol, 50, pp. 278-281.

43. Guven M., Sungur M., Eser B. (2004), “The effect of plasmapheresis on

plasma cholinesterase levels in a patient with organophosphate

poisoning”, Hum Exp Toxicol, 23, pp. 365-368.

44. Harbord N., Gruber S. J., et al. (2010), “Hemodialysis, Hemofiltration,

and Hemoperfusion in Acute Intoxication and Poisoning”, In: Kellum J.

A., Bellomo R., Ronco C., Continuous Renal Replacement Therapy,

Oxford University Press, Inc, 174, pp. 919-925.

45. Hampel G., Crome P., Widdop B., Goulding R. (1980), “Experience

with fixed-bred charcoal haemoperfusion in the treatment of severe drug

intoxication”, Arch Toxicol, 45, pp. 133-136.

46. Hampson E. C., Pond S. M. (1988), “Failure of haemoperfusion and

haemodialysis to prevent death in paraquat poisoning. A retrospective

review of 42 patients”, Med Toxicol Adverse Drug Exp, 3, pp. 64-67.

47. Hart T. B., Nevitt A., Whitehead A. (1984), “A new statistical approach

to the prognostic significance of plasma paraquat concentrations”, Lancet,

2, pp. 1222-1225.

48. Heylings J. R. (1991), “Gastrointestinal absorption of paraquat in the

isolated mucosa of the rat”, Toxicol Appl Pharmacol, 107, pp. 482-493.

49. Hong S. Y., Therapeutic approach to paraquat poisoning,

http://www.asiatox.org/6th%20APAMT%20pdf/Therapeutic%20approac

h%20to%20paraquat%20poisoning..pdf.

50. Hong S. Y., et al. (2003), “Effect of haemoperfusion on plasma paraquat

concentration in vitro and in vivo”, Toxicol Ind Health, 19, pp. 17-23.

51. Hong Y. C., et al. (2008), “Plasma Paraquat Concentration and the

Severity Index of Paraquat Poisoning (SIPP) at Presentation in Paraquat

Intoxication”, J Korean Soc Emerg Med, 19(5), pp. 513-520.

52. Houze P., Baud F. J., Mouy R., et al. (1990), “Toxicokinetics of

paraquat in humans”, Hum Exp Toxicol, 9(1), pp. 5-12.

53. Hsu C-W., Lin J-L., Lin-Tan D-T., et al. (2012), “Early Hemoperfusion

May Improve Survival of Severely Paraquat-Poisoned Patients”, PloS

ONE, 7(10), pp. e48397.

54. Huang N. C., Hung Y. M., Lin S. L., et al. (2006), “Further evidence

of the usefulness of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

scoring system in acute paraquat poisoning”, Clin Toxicol (Phila), 44, pp.

99-102.

55. Hutchinson G., Daisley H., Simeon D., et al. (1999), “High rates of

paraquat-induced suicide in southern Trinidad”, Suicide Life Threat

Behav, 29, pp. 186-191.

56. lm J. G., Lee K S., Han M. C., et al. (1991), “Paraquat Poisoning:

Findings onChest Radiography and CT in 42 Patients”, AJR, 157, pp.

697-701.

57. Jeyaratnam J. (1990), “Acute pesticide poisoning: amajor global health

problem”, World Health Stat Q, 43, pp. 139-144.

58. Jones A. L., Elton R., Flanagan R. (1999), “Multiple logistic regression

analysis of plasma paraquat concentrations as a predictor of outcome in

375 cases of paraquat poisoning”, Q J Med, 92, pp. 573-578.

59. Kang M. S., et al. (2009), “Comparison between Kidney and

Hemoperfusion for Paraquat Elimination”, J Korean Med Sci, 24(Suppl

1), pp. S156-160.

60. Kao C. H., et al. (1999), “Acute Paraquat Intoxication – Using Nuclear

Pulmonary Studies to Predict Patient Outcome”, Chest, 116, pp. 709-714.

61. Keeling P. L., Smith L. L. (1982), “Relevance of NADPH depletion and

mixed disulphide formation in rat lung to the mechanism of cell damage

following paraquat administration”, Biochem Pharmacol, 31, pp. 3243-

3249.

62. Kim S. J., et al. (2009), “The clinical features of acute kidney injury in

patients with acute paraquat intoxication”, Nephrol Dial Transplant, 24,

pp. 1226-1232.

63. Knaus W. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. (1985), “APACHE

II: A severity of disease classification system”. Crit Care Med, 13, pp.

818-829.

64. Knaus W. A., et all. (1985), “Prognosis in acute organ–system failure”,

Ann Surg, 202(6), pp. 685-693.

65. Koo J. R., et al. (2002), “Failure of continuous venovenous

hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning”, Am J Kidney

Dis, 39, pp. 55-59.

66. Koo J. R., Yoon J. W., Han S. J., et al. (2009), “Rapid analysis of

plasma paraquat using sodium dithionite as a predictor of outcome in

acute paraquat poisoning”, Am J Med Sci, 338, pp. 373-377.

67. Kratsovnik E., et al. (2005), “Oxidative stress activates transcription

factor NF-kB-mediated protective signaling in primary rat neuronal

cultures“, J Mol Neurosci, 26, pp. 27-32.

68. Kurisaki E. (1985), “Lipid peroxidation in human paraquat poisoning”,

J Toxicol Sci, 10, pp. 29-33.

69. Lee H. L., et al. (2008), “Presentations of patients of poisoning and

predictors of poisoning-related fatality: findings from a hospital–based

prospective study”, BMC Public Health, 8, pp. 7-16.

70. Lee J. M., Kim G. T. (2003), “Predicting the Prognosis Through

Analysis of Mortality Risk Factors in Paraquat – Poisoning Patient”, J

Korean Soc Emerg Med, 14(2), 185-191.

71. Lee Y., et al. (2012), “Arterial lactate as a predictor of mortality in

emergency department patients with paraquat intoxication”, Clin Toxicol

(Phila), 50(1), pp. 52-56.

72. Le Gall J. R., Lemeshow S., Saulnier F. (1993), “A new Simplified

Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North

American multicenter study”, JAMA, 270, pp. 2957-2963.

73. Li L. R., et al. (2012), “Glucocorticoid with cyclophosphamide for

paraquat – Induced lung fibrosis”, Cochrane Database Syst Rev, 7, CD

008084.

74. Lim S., et al. (2005), “Successful treatment of theophylline toxicity with

continuous venovenous haemofiltration”, Crit Care & Shock, 8, pp. 96-

97.

75. Lin J. L., et al. (1999), “A Prospective Clinical Trial of Pulse Therapy

with Glucocorticoid and Cyclophosphamide in Moderate to Severe

Paraquat-poisoned Patients”, Am J Respir Crit Care Med, 159, pp. 357-

360.

76. Lin J. L., et al. (2006), “Repeated pulse of methylprednisolone and

cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients

with severe paraquat poisoning”, Critical Care Medicine, Volume 34,

Issue 2, pp. 368-373.

77. Madore F. (2009), “Plasmapheresis in Acute Intoxication and

Poisoning”, In: Ronco C, Bellomo R., Kellum J. A., Critical Care

Nephrology, 2nd Edition, Elsevier Inc, 175, pp. 925-930.

78. Manuel C., et al. (2008), “Self-poisoning in rural Sri Lanka: small-area

variations in incidence”, BMC Public Health, 8, pp. 26-28.

79. Mascie-Taylor B. H., Thompson J., Davison A. M. (1983),

“Haemoperfusion ineffective for paraquat removal in life-threatening

poisoning”, Lancet, 1, pp. 1376-1378.

80. Matsumori H., Matsumoto T., Ishikawa H. (1984), “Acute toxic effects

of paraquat on ultrastructure of rat liver”, Acta Pathol Jpn, 34, pp. 507-

518.

81. Min Y. G., et al. (2011), “Prediction of prognosis in acute paraquat

poisoning using severity scoring system in emergency department”,

Clin Toxicol (Phila), 49, pp. 840-845.

82. Nagami H., et al. (2007), “Paraquat Poisoning in Japan: A Hospital-

based Survey”, JRural Med, 2, pp. 85-92.

83. Nakae H. (2010), “Blood Purification for Intoxication”, In: Suzuki H.,

Hirasawa H. (eds): Acute Blood Purification. Contrib Nephrol. Basel,

Karger, vol 166, pp. 93-99.

84. Norena M., Wong H., Thompson W. D., et al. (2006),

“Adjustment of intensive care unit outcomes for severity of illness and

comorbidity scores”. J Crit Care, 21(2), pp. 142-150.

85. Okonek S., Weilemann L. S., Majdandzic J., et al. (1982), “Successful

treatment of paraquat poisoning: activated charcoal per os and continuous

hemoperfusion”, J Toxicol Clin Toxicol, 19(8), pp. 807-819.

86. Peng J., et al. (2009), “Iron-enhanced paraquat-mediated dopaminergic

cell death due to increased oxidative stress as a consequence of

microglial activation”, Free Radic Biol Med, 46, pp. 312-320.

87. Pond S. M., et al. (1993), “Kinetics of toxic doses of paraquat and the

effects of hemoperfusion in the dog”, J Toxicol Clin Toxicol, 31, pp. 229-

246.

88. Ponikvar R. (2009), “Hemoperfusion”, In: Ronco C., Bellomo R., Kellum

J. A., Critical Care Nephrology, 2nd Edition. Elsevier Inc, 279, pp. 1535-

1539.

89. Proudfoot A. T., Stewart M. S., Levitt T., Widdop B. (1979), “Paraquat

poisoning: significance of plasma paraquat concentrations”, Lancet, 2 ,

pp. 330-332.

90. Rannels D.E., et al. (1989), “Spermidine uptake by type II pneumocytes:

interactions of amine uptake pathways”, Am J Physiol, 257(1), pp. 346-

353.

91. Rio M. J., Velez-Pardo C. (2008), “Paraquat induces apoptosis in

human lymphocytes: protective and rescue effects of glucose,

cannabinoids and insulin-like growth factor-1”, Growth Factors, 26, pp.

49-60.

92. Roberts D. M., Buckley N. A. (2015), “Paraquat poisoning”, UpToDate,

Inc.

93. Roberts D. M., Wilks M. F., Roberts M.S., et al. (2011), “Changes in

the concentrations of creatinine, cystatin C and NGAL in patients with

acute paraquat self-poisoning”, Toxicol Lett, 202, pp. 69-74.

94. Rose M. S., et al. (1976), “Paraquat accumulation: tissue and species

specificity”, Biochem Pharmacol, 25, pp. 419-423.

95. Saito A. (2010), “Current Progress in Blood Purification Methods Used

in Critical Care Medicine”, In: Suzuki H, Hirasawa H (eds): Acute Blood

Purification. Contrib Nephrol. Basel, Karger, vol 166, pp. 1-3.

96. Sandhu J. S., et al. (2003), “Outcome of paraquat poisoning – a five year

study”, Indian j. Nephrol, 13, pp. 64-68.

97. Scherrmann J. M., et al. (1987), “Prognostic value of plasma and urine

paraquat concentration”, Hum Toxicol, 6, pp. 91-93.

98. Schoonbroodt S., Piette J. (2000), “Oxidative stress interference with

the nuclear factor-kappa B activation pathways”, Biochem Pharmacol, 60,

pp. 1075-1083.

99. Senarathna L., Eddleston M., Wilks MF., et al. (2009), “Prediction of

outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma

paraquat concentration”, QJM, 102, pp. 251-259.

100. Shalkham A. S., Kirrane B. M., Hoffman R. S. et al. (2006), “The

availability and use of charcoal hemoperfusion in the treatment of

poisoned patients”, Am J Kidney Dis, 48, pp. 239-241.

101. Shibamoto T., Parker J. C. (1991), “Fructose 1,6-diphosphate

augments paraquat injury in isolated dog lungs”, J Appl Physiol, 71, pp.

1830-1835.

102. Shi Y., Bai Y., Zou Y., et al. (2012), “The value of plasma paraquat

concentration in predicting therapeutic effects of haemoperfusion in

patients with acute paraquat poisoning”, PLoS One, 7, pp. e40911.

103. Smith L. L. (1987), “Mechanism of paraquat toxicity in lung and its

relevance to treatment”, Hum Toxicol, 6, pp. 31-36.

104. Soderstrom J., et al. (2006), “Toxicology case of the month:

carbamazepine overdose”, Emerg Med J, 23, pp. 869-871.

105. Sung A. J., Jang Y. J. (2010), “Prognostic Factors and the Effect of

Hemoperfusion for Patients with Paraquat Poisoning”, Korean J Crit

Care Med, 25(1), pp. 21-26.

106. Swan A. A. (1969), “Exposure of spray operators to paraquat”, Br J

Ind Med, 26, pp. 322-325.

107. Tabei K., Asano Y., Hosoda S. (1982), “Efficacy of charcoal

hemoperfusion in paraquat poisoning”, Artif Organs, 6(1), pp. 37-42.

108. Tan H. K., Hart G. (2005), “Plasma Filtration”, Ann Acad Med

Singapore, 34, pp. 615-624.

109. Tawara T., et al. (1996), “Effects of paraquat on mitochondrial

electron transport system and catecholamine contents in rat brain”, Arch

Toxicol, 70, pp. 585-589.

110. Tominack R. L., Pond S. M. (2002), “Herbicides”, In: Goldfrank LR.

Goldfrank’s toxicologic emergencies, 7/E, McGraw-Hill Companies, Inc,

Chap 91, pp. 1393-1410.

111. Van de Vyver F. L., et al. (1985), “Hemoperfusion-hemodialysis

ineffective for paraquat removal in life-threatening poisoning?”, J Toxicol

Clin Toxicol, 23, pp. 117-131.

112. Vale J. A., Meredith T. J., Buckley B. M. (1987), “Paraquat

poisoning: clinical features and immediate general management”, Hum

Toxicol, 6, pp. 41-47.

113. Vincent J. L., Moreno R, Takala J., et all. (1996), “The SOFA

(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ

dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related

Problems of the European Society of Intensive Care Medicine”, Intensive

Care Med, 22(7), pp. 707-710.

114. Ward R. A. (2009), “Principles of Extracorporeal Circulation”, In:

Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Critical Care Nephrology, 2nd Edition.

Elsevier Inc, 211, pp. 1141-1145.

115. Watson W. A., Litovitz T. L., Rodgers Jr G. C., et al. (2005), “2004

Annual Report of the American Association of Poison Control Centers

Toxic Exposure Surveillance System”, Am J Emerg Med, 23, pp. 589-

666.

116. Weng C. H., Hu C. C., Lin J. L., et al. (2012), “Sequential Organ

Failure Assessment Score Can Predict Mortality in Patients with Paraquat

Intoxication”, PLoS One, 7, pp. e51743.

117. Whiteside S. T., Israel A. (1997), “I kappa B proteins: structure,

function and regulation”, Semin Cancer Biol, 8, pp. 75-82.

118. Winchester J. F. (1975), “Removal of Paraquat from Blood by

Haemoperfusion over SorbentMaterials”, British medical journal, Vol. 3,

Issue 5978, pp. 281-283.

119. Winchester J. F. (2015), “Hemoperfusion”, UpToDate, Inc.

120. Yamada K., Fukushima T. (1993), “Mechanism of cytotoxicity of

paraquat. II. Organ specificity of paraquat-stimulated lipid peroxidation

in the inner membrane of mitochondria”, Exp Toxicol Pathol, 45, pp. 375-

380.

121. Yang C. J., et al. (2012), “Spectrum of toxic hepatitis following

intentional paraquat ingestion: analysis of 187 cases”, Liver

International, 32, pp. 1400-1406.

122. Yasaka T., et al. (1981), “Acceleration of lipid peroxidation in human

paraquat poisoning”, Arch Intern Med, 141, pp. 1169-1171.

123. Yoon S.C. (2009), “Clinical Outcome of Paraquat Poisoning”, Korean

J Intern Med, 24, pp. 93-94.

124. Zhang et al. (2012), “Successful treatment of patients with paraquat

intoxication: three case reports and review of the literature”, J Zhejiang

Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol, 13(5), pp. 413-418.

PHỤ LỤC

BẢNG ĐIỂM SOFA

PaO2/FiO2 Điểm Tim mạch Điểm

< 400 1 HATB < 70 mmHg 1

< 300 2 Dopamin ≤ 5 µg/kg/phút hoặc

dobutamin bất kể liều nào 2

< 200 3 Dopamin > 5 µg/kg/phút hoặc

epinephrin ≤ 0,1 µg/kg/phút 3

< 100 4 Dopamin > 15 µg/kg/phút hoặc

epinephrin > 0,1 µg/kg/phút 4

Tiểu cầu (K/uL)

Điểm

Glasgow

Điểm

< 150 1 13 – 14 1

< 100 2 10 – 12 2

< 50 3 6 – 9 3

< 20 4 < 6 4

Bili TP (mg/dL)

Điểm

Creatinin (mg/dL)

Điểm

1,2 – 1,9 1 1,2 – 1,9 1

2,0 – 5,9 2 2,0 – 3,4 2

6,0 – 11,9 3 3,5 – 4,9 3

> 12,0 4 > 5,0 4

HATB: huyết áp trung bình

Bili TP: bilirubin toàn phần

Bảng điểm APACHE II

Các chỉ số

Điểm

4 3 2 1 0 1 2 3 4

1 T (độ C) ≥ 41 39 – 40,9 - 38,5 – 38,9 36 – 38,4 34 – 35,9 32 – 33,9 30 – 31,9 ≤ 29,9

2 HATB (mmHg) ≥160 130 – 159 110 – 129 - 70 – 109 - 50 – 69 - ≤ 49

3 Nhịp tim ≥180 140 – 179 110 – 139 - 70 – 109 - 55 – 69 40 – 54 ≤ 39

4 Nhịp thở ≥50 35 – 49 - 25-34 12 – 24 10 – 11 6 – 9 - ≤ 5

5

FiO2 ≥ 0,5: A – aPO2 FiO2 < 0,5: PaO2

≥500

-

350 – 499

-

200 – 349

-

- -

< 200

> 70

-

61 – 70

- -

-

55 – 60

-

< 55

6 pH ≥7.7 7,6 – 7,69 - 7,5 – 7,59 7,33 – 7,49 - 7,25 – 7,32 7,15 – 7 ,24 < 7,15

7 Na+ ≥180 160 – 179 155 – 159 150 – 1 54 130 – 149 - 120 – 129 111-119 ≤ 110

8 K+

≥7 6 – 6,9 - 5,5 – 5,9 3,5 – 5,4 3 – 3,4 2,5 – 2,9 - < 2,5

9 Creatinin (µmol/) ≥305 170 – 304 130 – 169 - 54 – 129 - < 54 - -

10 Hct(%) ≥ 60 - 50 – 59,9 46 – 49,9 30 – 45,9 - 20 – 29,9 - < 20

11 BC (K/uL) ≥ 40 - 20 – 39,9 15 – 19,9 3 – 4,9 - 1 – 2,9 - < 1

12 Glasgow Là số điểm bị giảm đi

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Họ tên: Tuổi: Giới:

Địa chỉ: Số ĐT:

Trình độ văn hoá: Nghề nghiệp:

Thời gian vào Trung tâm Y tế ban đầu (giờ từ khi uống):

Xử trí ban đầu (RDD, than hoạt): Giờ thứ mấy:

Ngày giờ vào viện: Giờ thứ mấy:

Thời gian làm XN Pq (giờ từ khi uống):

Thời gian làm LMHP + TTMNQ (giờ từ khi uống):

Ngày ra viện:

Chẩn đoán:

Tiền sử bản thân (bệnh, tình trạng tâm thần kinh, tự tử lần mấy):

Tiền sử gia đình (tâm thần, tự tử, bệnh):

Bệnh sử:

Tên dung dịch paraquat, nồng độ %:

Số lượng dùng (1 ngụm đầy là 20 mL):

I. Lâm sàng và cận lâm sàng

APACHE II 24 giờ: SOFA 48 giờ:

Suy đa tạng Số tạng suy:

Tuần hoàn Hô hấp Thận Gan Huyết học Thần kinh

Tổng số tạng suy: N1: N2: N3: N4: N5: N6: N7: Tuần 2: Tuần 3:

Tại chỗ:

Đau rát họng Nôn ói: Đau bụng: Tiêu lỏng XHTH Khác:

Loét miệng Thời gian xuất hiện loét (ngày):

Thần kinh: Glasgow NV: Glasgow thấp nhất: Glasgow chuyển nặng:

Co giật Cục bộ Toàn thể

Tim mạch: Mạch NV: M thấp nhất: M nhanh nhất: M chuyển nặng:

HATB nhập viện: HATB thấp nhất: HATB chuyển nặng:

Tụt HA Thời gian xuất hiện (ngày):

Số lưu trữ:

Loạn nhịp Kiểu loạn nhịp:

Hô hấp: Suy HH Ngày uống đến SHH: Hồi phục

TKCH Ngày uống đến TKCH:

TT trên XQ tim phổi Phù phổi tổn thương Xơ phổi

TT thận cấp Ngày xuất hiện TTTC:

Phân loại RIFLE: Thiểu niệu Vô niệu

Hồi phục TTTC Ngày bắt đầu hồi phục:

BUN NV: BUN cao nhất: BUN chuyển nặng:

Creatinin NV: Creatinin cao nhất: Creatinin chuyển nặng:

Tôn thương gan Ngày xuất hiện: Ngày bắt đầu hồi phục:

Phân loại tổn thương gan: Men gan tăng Viêm gan cấp Suy gan cấp

Bilirubin Tp NV: Bilirubin Tp cao nhất: Bilirubin Tp chuyển nặng:

AST NV: AST cao nhất: AST chuyển nặng:

ALT NV: ALT cao nhất: ALT chuyển nặng:

Huyết học: Thiếu máu

HC NV (T/L): HC thấp nhất: HC chuyển nặng:

Hb NV (g/dL): Hb thấp nhất: Hb chuyển nặng:

Tăng BC BC NV (K/uL): BC cao nhất: BC chuyển nặng:

Giảm TC (TC < 150) TC NV: TC thấp nhất: TC chuyển nặng:

RLĐM trên XN

INR NV: INR cao nhất: INR chuyển nặng:

aPTT ratio NV: aPTTratio cao nhất: aPTT ratio chuyển nặng:

Điện giải:

Na+ NV: Na+ thấp nhất: Na+ chuyển nặng:

K+ NV: K+ thấp nhất: K+ chuyển nặng:

Toan kiềm: RL toan kiềm lúc NV Phân loại rối loạn toan kiềm:

pH NV: pH chuyển nặng:

HCO3 NV: HCO3

chuyển nặng:

Lactat động mạch NV:

Các TC khác:

Nhiệt độ NV: Nhiệt độ cao nhất: Nhiệt độ chuyển nặng:

Glycemie NV:

XN Pq: Pq máu (+) Mấy (+): Nồng độ Pq máu lúc NV:

Pq máu ngày 2 Pq máu ngày 3:

Pq nước tiểu (+) Mấy (+): Nồng độ Pq NT lúc NV:

Pq NT N2: N3: N4: N5: N6: N7: N8: N9:

II. Biến chứng LM:

Giảm TC sau LMHP Không can thiệp Tự hồi phục Truyền TC

RLĐM nói chung sau LMHP RLĐM trên XN RLĐM trên LS

Xuất huyết Tự hồi phục Phải can thiệp Phải truyền HTTĐL

Vị trí xuất huyết:

Ghi nhận các biến chứng khác nếu có:

Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt:

Kết quả điều trị :

Khỏi Nặng xin về Tử vong Di chứng Loại di chứng:

Lý do tử vong: Suy HH Suy đa tạng

Trước khi tử vong có cơ quan nào có dấu hiệu hồi phục

Thận Gan

Tuần hoàn Hô hấp

Theo dõi sau khi BN về nhà (kể từ khi uống Pq):

Tái khám sau 1 tháng Khỏe mạnh TV Ngày TV:

Đặc điểm:

Tái khám sau 2 tháng Khỏe mạnh TV Ngày TV:

Đặc điểm:

Gọi ĐT hỏi sau 1 tháng Khỏe mạnh TV Ngày TV:

Đặc điểm:

Gọi ĐT hỏi sau 2 tháng Khỏe mạnh TV Ngày TV:

Đặc điểm

LMHP + TTMNQ

Sau mấy giờ từ khi uống: Số giờ lọc máu: Chống đông

Lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau lọc máu

Trước lọc máu Sau lọc máu

Glasgow

M

HATB

To

Tần số thở

SpO2

PaO2

PaO2/FiO2

HC

Hb

BC

TC

BUN

Creatinin

Na+

K+

INR

aPTT ratio

AST

ALT

Bilirubin TP

pH

HCO3

PaO2

PaO2/FiO2

PaCO2

Pq máu

Pq NT

Biến chứng trong lọc máu và cách xử trí:

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 2: Hình ảnh xơ phổi vào ngày thứ 21

BN nam, 21 tuổi, uống 30 mL dung dịch paraquat 20%, tử vong vào ngày 24

Hình 1: Hình ảnh tổn thương phổi vào ngày thứ 2

BN nam, 19 tuổi, uống 50 mL dung dịch paraquat 20%, BN sống

Hình 2: Hình ảnh BN đang được LMHP + TTMNQ vào giờ thứ 4

BN nữ, 17 tuổi, uống 20 mL dung dịch paraquat 20%, BN sống

Hình 3: Hình ảnh ngoại tâm thu thất vào giờ thứ 8

BN nam, 16 tuổi, uống 20 mL dung dịch paraquat 20%, BN sống