NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẬU

SẢN CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

BS.CKII. TRẦN THANH LINH

NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề

2. Phương pháp nghiên cứu

3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

4. Kết luận

5. Kiến nghị

ĐẶT VẤN ĐỀ

+Hầu hết bệnh nhân sản khoa nhập vào HSCC trong thời gian

hậu sản từ nhiều biến chứng đe dọa tính mạng.

+Tỉ lệ nhập ICU thấp ở các nước phát triển < 2%, tuy nhiên các

nước đang phát triển > 10% (1)

+Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân tử vong trong

bệnh cảnh suy đa cơ quan (1)(2)

1.Vasques et all – Chest 2007;131;718-7242. Afessa et al - Chest 2011;120;1271-1277

+ STC liên quan sản khoa ở các quốc gia phát triển 1 - 2.8%, đang

phát triển 4,2 – 15%, 75% giai đoạn hậu sản. Tỉ lệ cao trong

nhóm hậu sản suy đa cơ quan (43,1 - 72%). (1)(2)(3)

+ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương thận cấp ở

bệnh nhân sau bệnh lý sản khoa có hay không kèm theo suy đa

tạng. Các nghiên cứu đều khẳng định đây là bệnh lý phức tạp,

điều trị khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.

+ Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.

1. Youbi RE et al – ISRN Nephrology, Volume 20132. Perez.A et al: MEDICC Review, Spring 2010, Vol 12, No 23. Kumar K.S et al :J Obstet Gynecol India 2006 Vol. 56, No. 4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận cấp ở

bệnh nhân hậu sản có hoặc không kèm theo suy đa tạng được

điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng nội khoa và lọc máu ở

bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận cấp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Gồm 61 bệnh nhân hậu sản có kèm theo tổn thương thận cấp

theo tiêu chuẩn RIFLE, từ 12/2012 đến 6/2014

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

-Bệnh nhân hậu sản có tăng creatinin máu ≥ 180 µmol/L theo tiêu

chuẩn RIFLE có hoặc không kèm theo suy đa tạng.

Phương pháp nghiên cứu:

+ Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, kết hợp tiến cứu, mô tả cắt

ngang kết hợp theo dõi dọc có can thiệp điều trị.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh lý sản khoaĐặc điểm Số lượng Tỷ lệ(%)

Tiền sản giật và sản giật 25 41,0

Hội chứng HELLP 26 42,6

Chảy máu 24 39,3

Nhiễm trùng sau can thiệp sản khoa 29 47,5

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương thận cấp

Aggarwal RS (2014) : 46% STC liên quan NT, 36% HELLP, 30% TSG+SG

Kilari SK (2006): 24,39% nhiễm độc thai, chảy máu 17,07%, nhiễm trùng 39,2%.

Perez A(2010): 65,5% chảy máu, 17,2% TSG,SG, 10,3% nhiễm trùng.

3.3. Đặc điểm bệnh lý sản khoa

Số tạng suy Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân suy đa tạng 56 91,8

Hai tạng 17 30,4

Ba tạng 6 10,7

≥ Bốn tạng 33 58,9

Trương Ngọc Hải (2009): 20,6% suy 2 tạng, 35,3% suy 3 tạng, 44,1% ≥ 4 tạng.

3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo số tạng suy

Chỉ số X ± SD

Điểm SOFA trung bình 13,64 ± 4,15

Điểm Glasgow trung bình 9,69 ± 3,9

Điểm APACHE II trung bình 23,66 ± 7,32

Trương Ng Hải: (2009) APACHE II: 25,7 ± 9,8, SOFA: 12,5 ± 3.67

Perez.A(2010): APACHE II 24.1 ± 9,3, SOFA: 11,9 ± 4,6

Simsek.T(2011): APACHE II: 18,15 ± 8,2, SOFA: 8,77 ± 3,6, GCS: 9,23 ± 5,5

3.5. Giá trị trung bình điểm Glasgow, SOFA, APACHE II

Độ TTTC Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

1 23 37,7

2 13 21,3

3 25 41,0

Tổng 61 100,0

3.6. Tỷ lệ bệnh nhân theo độ tổn thương thận cấp

Ng. Bách (2012): 43,07% vô niệu,thiểu niệu, 56,93% bảo tồn

Tỷ lệ bệnh nhân TTTC theo thể tích nước tiểu 24 giờ(n=61)

Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Biểu hiện tăng urê huyết. 20 32,8

Phù 25 40,9

Huyết áp

< 90/60 mmHg

≥ 140/90 mmHg

33 54,1

21 34,4

Mức áp lực tĩnh mạch trung tâm

< 5 cm H2O

5-12 cm H2O

> 12 cm H2O

12 19,7

26 42,6

23 37,7

Nguyễn Bách: H/c urê 21,89%, tụt HA 33,59%, thừa dịch 30,61% , phù 40,15%, THA 33,58%, thiếu dịch 53,06%.

3.7. Một số biểu hiện lâm sàng khi nhập khoa HSCC

3.8. Liên quan số tạng suy với lượng nước tiểu 24 giờ

Số tạng suy

Vô niệu và thiểu

niệu (n=41)

Nước tiểu bình

thường (n=20) p OR

n % n %

≥ 4 tạng

(n=33)32 96,9 1 6,7

< 0,001 67,55< 4 tạng

(n=23)9 32,1 19 93,3

Tổng 41 20

Thời gian (ngày) Thời gian (ngày)

Ure

(mmol/L)

r = 0,36

P<0,05

Crea

(µmol/L)

r = 0,34

P<0,05

Tương quan giữa thời gian mắc bệnh với nồng độ ure; creatinin máu (n=61)

Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Thiếu máu

Có 54 88,5

Không 7 11,5

Hb trung bình (g/L) 98,07 ± 9,28

Bạch cầu

Tăng 57 93,4

Bình thường 3 4,9

Giảm 1 1,6

Tiểu cầu

Tăng 0 0

Bình thường 5 8,2

Giảm 56 91,8

3.10. Đặc điểm một số chỉ số huyết học

Kilari SK và cộng sự: (41 thai phụ STC): Thiếu máu 87,8%, 80,49% tăng bạch cầu, 41,46% rối loạnc/năng gan, 31,7% giảm TC.

Aggarwal RS và cộng sự: (50 BN) Thiếu máu: 78%, BC tăng: 64%, 22% toan CH,13% tăng K+.

Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

GOT (n=61)Tăng 60 98,4

Bình thường 1 1,6

GPT (n=61)Tăng 53 86,9

Bình thường 8 13,1

Billirubin TP

(n=61)

Tăng 49 80,3

Bình thường 12 19,7

Billirubin TT

(n=61)

Tăng 57 93,4

Bình thường 4 6,6

3.11. Đặc điểm một số chỉ số chức năng gan

Chỉ sốVô niệu+thiểu

niệu (n=41)

Nước tiểu bình

thường (n=20)p

pH 7,28 ± 0,13 7,38 ± 0,07 < 0,01

HCO3- (mmol/L) 18,16 ± 5,74 19,95 ± 4,67 > 0,05

pCO2 (mmHg) 34,16 ± 9,34 32,65 ± 8,12 > 0,05

pO2 (mmHg) 159,75 ± 72,59 144,45 ± 103,92 > 0,05

3.12. Liên quan một số chỉ số khí máu theo tình trạngnước tiểu 24 giờ

Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Phương thức điều trị

(n=61)

Nội khoa 27 44,3

Lọc máu kết

hợp34 55,7

Phương thức lọc máu

(n=34)

LMLT 34 100

LMLT+Ngắt

quãng14 41,2

2. Kết quả điều trị BN hậu sản có tổn thương thận cấp

3.13. Tỷ lệ bệnh nhân theo phương thức điều trị

Tỷ lệ lọc máu của Nguyễn Bách: 63,71%; Ahmed W và CS (2014): 22,6%; Kilari vàcộng sự (2006): 53,66%; Sivakumar V và cộng sự (2011): 59,32%.

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và nặng xin về (n=61)

Trương N.Hải 39,2%, Ng. Bách 44,09%, Perez.A 50%, Simsek.T 20,06%

3.14. Đáp ứng với điều trị

Đặc điểmĐiều trị nội

khoaLọc máu kết hợp

Tổng p

Điều trị ổnđịnh (n,%)

23 (85,2) 26 (76,5) 49 (80,3)

> 0,05Tử vong (n,%)

4 (14,8) 8 (23,5) 12 (19,7)

Tổng 27 (44,3) 34 (55,7) 61 (100,0)

Chỉ sốNội khoa

(n=27)

Lọc máu kết hợp

(n=34)p

GCS trung bình 12,04 ± 3,39 7,82 ± 3,24 < 0,001

SOFA trung bình 10,00 ± 2,88 16,53 ± 2,33 < 0,001

APACHE II trung

bình18,63 ± 6,92 27,65 ± 4,75 < 0,001

3.16. So sánh các điểm Glasgow, SOFA, APACHE II giữa 2 nhóm điều trị

Bảng 3.25. Đặc điểm điều trị theo số tạng suy

Số tạng suyĐiều trị

nội khoa

Lọc máu

kết hợpChung p

1 tạng (n,%) 05(18,5) 0(0) 5 (8,2)

2 tạng (n,%) 17 (63,0) 0 (0) 17 (27,9)

< 0,001

3 tạng (n,%) 01 (3,7) 5 (14,7) 6 (9,8)

≥ 4 tạng

(n,%)4 (14,8) 29 (85,3) 33 (54,1)

Tổng 27 (44,3) 34 (55,7) 61 (100,0)

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Kết quả phục hồi

chức năng thận

(n=49)

Có 49 100,0

Không 0 0

Mức độ hồi phục

(n=49)

Hoàn toàn 35 71,4

Một phần 14 28,6

3.15. Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng thận

Tỷ lệ phục hồi chức năng thận hoàn toàn: Nguyễn Bách: 48,86%; Ahmed W và CS (2014): 58,4%; Kilari và cộng sự (2006): 60,98%

Đặc điểm

Vô niệu và thiểu

niệu (n=41)

Nước tiểu bình

thường (n=20) p OR

n % n %

Tử vong + Xin về

(n=12)11 91,7 1 8,3

< 0,05 6,97Ở lại điều trị (n=49) 30 61,2 19 38,8

Tổng 41 20

3.17. Liên quan tình trạng tử vong, nặng xin về với sốlượng nước tiểu 24 giờ

Chỉ sốXin về + Tử vong

(n=12)

Ở lại điều trị

(n=49)p

Ure (mmol/L) 12,61 ± 9,25 9,91 ± 5,64 < 0,05

Creatine (µmol/L) 358,76 ± 243,51 213,44 ± 75,70 < 0,05

Điểm Glasgow 6,17 ± 3,33 10,55 ± 3,55 <0,001

Điểm SOFA 15,58 ± 3,48 13,16 ± 4,19 < 0,05

Điểm APACHE II 31,42 ± 4,34 21,76 ± 6,63 <0,001

3.18. Liên quan tình trạng tử vong, nặng xin về với mộtsố đặc điểm bệnh nhân

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, CLS, một số chỉ số đánh giá tổn

thương thận:

+ Tỷ lệ các bệnh sản khoa: TSG, SG: 41,0%, HELLP : 42,6%, chảy

máu sản khoa: 39,3%, nhiễm trùng : 47,5%

+ Tỷ lệ BN suy đa tạng: 91,8%, 58,9% suy ≥ 4 tạng. Điểm GCS trung

bình 9,69 ± 3,9, SOFA 13,64 ± 4,15, APACHE II 23,66 ± 7,32.

+ Tỷ lệ thiếu máu 88,5%, BC tăng 93,4%, TC giảm 91,8%.

+ Biểu hiện lâm sàng chính: phù 40,9%, tăng ure huyết 32,8%, tụt

HA 54,1%, thiếu dịch 17,9%, thừa dịch 37,7%.

+ Tổn thương thận phân độ theo RIFLE: 37,7% độ 1, 21,3% độ 2,

41,3% độ 3. Có 67,2% vô niệu và thiểu niệu.

+ Nhóm bệnh nhân vô niệu và thiểu niệu số lượng tạng suy cao

hơn, GCS thấp hơn, SOFA và APACHE II cao hơn nhóm tiểu

bình thường, p< 0,01.

+ Nồng độ Ure, Cre, K+, pH, HCO3-, GOT, GPT nhóm bệnh nhân vô

niệu và thiểu niệu cao hơn có ý nghĩa với nhóm nước tiểu bình

thường, p< 0,05

2. Kết quả điều trị bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận

cấp:

+ Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu là 55,7%, 44,3% nội khoa.

+ Có 19,7% tử vong+nặng về. 100% BN hồi phục chức năng thận,

71,4% hoàn toàn, 28,6% hồi phục một phần.

+ Nhóm bệnh nhân lọc máu có ure, cre, K+, pH, HCO3-, GOT,GPT,

SOFA, APACHE II cao hơn, GCS thấp hơn nhóm ĐT nội khoa, p<0,05.

+ Nhóm bệnh nhân tử vong và nặng xin về có tỷ lệ suy ≥4 tạng, Ure,

Cre, SOFA, APACHE II cao hơn, GCS thấp hơn nhóm ở lại điều trị, p<

0,05

KIẾN NGHỊ

1. Khuyến cáo bệnh nhân hậu sản có kèm theo tình trạng nhiễm độc

ure máu cần được đưa tới cơ sở y tế có trang bị máy lọc máu để

được điều trị sớm, hạn chế tỷ lệ tử vong và nhanh hồi phục chức

năng các cơ quan cho bệnh nhân.

2. Trong điều trị, với những bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận

cấp, nên thực hiện lọc máu kết hợp với điều trị nội khoa để tăng tỷ

lệ sống còn cho các bệnh nhân này.

3. Cần những nghiên cứu đầy đủ hơn, cỡ mẫu lớn hơn về bệnh cảnh

tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hậu sản để đưa ra được bức

tranh lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ hơn.

XIN CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝĐỒNG NGHIỆP