NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG - coehcm.com 30.3 - 1. Le Thi... · Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kháng sinh những trường hợp

NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG

SAU MLT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

Họ và tên báo cáo viên: LÊ THỊ THU HÀ

Đơn vị công tác: - Trưởng Khoa Sản N1

- Bv TỪ DŨ

TP. HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018

Presenter

Presentation Notes

2

MỞ ĐẦU

• NTVM xuất hiện trong vòng

30 ngày sau phẫu thuật không cấy ghép/trong vòng 1 năm sau phẫu thuật có cấy ghép.

• NTVM thường được chia theo có 3 mức độ tương ứng với phân chia giải phẫu

NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ Surgical site infection (SSI)

The CDC's National Nosocomial Infection Surveillance system (NNIS) - 1999

Presenter

Presentation Notes

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là những nhiễm trùng tại hoặc gần vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép. NTVM thường được chia theo có 3 mức độ tương ứng với phân chia giải phẫu: - NKVM nông: da - tổ chức dưới da. - NKVM sâu: cân cơ – cơ tại vị trí rạch da. - NKVM ở cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1).

Môi trường Nhân viên y tế Trang thiết bị

Bệnh nhân Phẫu thuật

NHIỄM TRÙNG

Thông khí Bề mặt Trước mổ: vệ sinh tắm tòan thân BN Nhiệt độ phòng

– Kỹ năng thực hành – Rửa tay, mặc áo, mang gant – Nhiễm trùng chéo – Quần áo – Huấn luyện

– Máy móc trong và sau mổ – Hệ thống dẫn lưu (kín hay hở) - Dụng cụ

– Tuổi – Đái tháo đường – Suy dinh dưỡng – Béo phì – Bệnh lý kèm – Corticoids - Suy giảm miễn dịch…

– Lượng máu mất – Hệ thống dẫn lưu – Khối máu tụ sau mổ – Quần áo BN (mặc bao lâu, chât liệu gì) – Sự lưu giữ thông, tiêm ngòai màng cứng

Vô trùng – Kỹ thuật mổ – Thời gian mổ Các dẫn lưu Thông tiKiểm tra đường huyết Cắt xén lông KS dự phòng

YẾU TỐ NGUY CƠ NTVM

NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT

• Đại cương • Đặc điểm lâm sàng • Đặc điểm cận lâm sàng

Presenter

Presentation Notes

112

NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI

• NTVM cơ TC sau MLT là một thể nặng của NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm trùng huyết, thậm chí có thể ảnh hưởng đến tính mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và kịp thời.

Đại cương

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection - Up to date 2013


• Hiếm gặp. • Xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch. • Viêm NMTC sau sinh sớm: trong vòng 48 giờ đầu (Neutro

hiện diện trong mô tuyến NM) • Viêm NMTC sau sinh muộn: từ ngày 3 đến 6 tuần (tương

bào và Lymphocyte hiện diện trong mô đệm NM) • Có mủ trong lớp cơ tử cung. • Xuất hiện sau MLT 5-10 ngày (79% xuất hiện sau ngày 5)

(58% xuất hiện sau ngày 7)

Presenter

Presentation Notes

Viêm nội mạc tử cung chiếm dưới 3% sau sinh thường, 7% sau mổ lấy thai chủ động và 30% sau mổ lấy thai cấp cứu. Viêm nội mạc tử cung xuất hiện trong tuần đầu hậu sản. -Thời gian chẩn đoán NTVM cơ TC trong nhóm khảo sát ngắn nhất là 1 ngày có 2 trường hợp đều được chẩn đoán trước PT lần 1 là OVN, nhiễm trùng ối, thai non tháng, các bé có cân nặng lúc sanh lần lượt là 900 và 1200g) và dài nhất là 18 ngày (trường hợp tái nhập viện vì Abcess vết mổ cơ TC) trung bình là 7 ngày -Đặc biệt có 2 trường hợp trong nhóm nghiên cứu phải phẫu thuật lại ngay ngày đầu tiên hậu phẫu vì có nhiễm trùng huyết trên nền nhiễm trùng ối trước đó.


Trước mổ • Nhiễm khuẩn ối, OVS,

chuyển dạ kéo dài, khám ÂĐ nhiều lần

• Viêm âm đạo • Bệnh lý nền: TSG, ĐTĐ,

béo phì, thiếu máu.. • VMC nhiều lần • NTĐ, NCRL

Yếu tố nguy cơ Trong mổ • Sót nhau, sót màng. • Thời gian mổ kéo dài • Mất máu nhiều • VMC dính. • Rách thêm • Máu tụ

Sau mổ • Kém vận động • Bế sản dịch • Vệ sinh • Dinh dưỡng


Đặc điểm lâm sàng • Sốt (77%) • Đau bụng (31,6%) • Các dấu hiệu khác:

Sản dịch: đục, có mùi hôi (28,9%) Lắc CTC đau (18,4%) Ra huyết âm đạo bất thường. Tiêu chảy: tiêu phân lỏng ≥ 3 lần trong ngày (42,1%) Bụng chướng (57,9%). Mệt mỏi, chán ăn, môi khô, lưỡi bẩn. (NC 38 ca tại BV Từ Dũ từ 2014 - 2017)

Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán NTVMCTC Lê Thị Thu Hà, Đinh Gia Đức. Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kháng sinh những trường hợp nhiễm trùng cơ tử cung sau MLT tại BV Từ Dũ. 2017

Presenter

Presentation Notes

Sốt do nhiễm trùng thường xuất hiện từ ngày 3 sau mổ trở đi. Quan điểm trước đây: sốt sau sinh chỉ từ sau 24 giờ. Hiện nay: Bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng, đôi khi là nhiễm trùng nặng trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. 90% sản phụ sốt ≥ 3805C cần phải được điều trị kịp thời. Tuy nhiên, nếu < 380C, sốt ngắt quãng, chưa cần thiết phải điều trị tích cực. Đau bụng vùng hạ vị từng cơn là dấu hiệu thường gặp ở giai đoạn hậu sản, đặc biệt ở người con rạ. Dấu hiệu đau này là do co bóp tử cung gây nên. Trong viêm nội mạc tử cung: đau bụng dưới kèm sốt, ớn lạnh, sản dịch hôi, tử cung co hồi kém. Đau liên quan đến vết mổ: tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng và dính. Đau âm ỉ liên tục, đặc biệt đau tăng lên là khi thay đổi tư thế. Đau trong NTVM cơ tử cung bao gồm tất cả các đặc đểm đau kể trên và đặc biệt là đau khi ấn vào cơ tử cung hoặc lắc tử cung. Khi có viêm phúc mạc xảy ra, bụng có đề kháng hoặc phản ứng dội.


Đặc điểm cận lâm sàng

• Bạch cầu: trên 12.000, dưới 4.000/mcL • CRP (C-Reactive protein): < 10 mg/l : Bình thường. 10-40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi, cao hơn thấy ở người có thai 3 tháng cuối, viêm nhẹ và nhiễm virus. 40-200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm trùng. ≥ 200 mg/l: nhiễm trùng nặng và bỏng • Procalcitonin (PCT) chỉ định khi cần thiết

Giá trị giới hạn trong chẩn đoán NTVMCTC

Presenter

Presentation Notes

BC: Vì có sự thay đổi sinh lý công thức BC trong thai kỳ, BC cao hơn bình thường nên BC cao ít dự đoán được khả năng nhiễm trùng. CRP: Ngoài các bệnh liên quan đến viêm nhiễm, tăng CRP còn liên quan mật thiết đến các bệnh lý về mạch máu và tim mạch và là yếu tố tiên lượng nguy cơ mắc các bệnh này. Mặc dù CRP không phải là protein đặc hiệu cho phản ứng viêm nhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễn biến của bệnh, do vậy nó phản ánh ngay được diễn biến của tình trạng viêm nhiễm. Xét nghiệm này thường được ứng dụng để chẩn đoán tình trạng viêm nhiễm của cơ thể. Hiện nay có một xét nghiệm nhạy hơn (hs-CRP) được sử dụng để tìm nguy cơ tim mạch. Giá trị của CRP để đánh giá tình trạng viêm: (theo Method menu - Cobas C311 - C502)


Đặc điểm cận lâm sàng

• Cấy máu: dương tính trong 10 -30% trường hợp. • Siêu âm có chỉ định trong trường hợp nghi ngờ: sót nhau,

khối máu tụ, abces, dịch ổ bụng. NMTC dày >10mm có giá trị tiên đoán dương 80% là sót nhau. Khối echo kém/ hỗn hợp trong bụng (trước BQ, hố chậu 73%) giúp gợi ý cho việc nhận ra NTVM cơ tử cung. Khối echo kém/hỗn hợp thành bụng gợi ý NTVM/ khối máu tụ thành bụng. Echo dày sáng/ lòng tử cung gợi ý sót nhau hoặc nhiễm trùng nội mạc tử cung (59,5%).

• XQ: dấu liệt ruột. • MRI, CT: ít chỉ định. Giúp chẩn đoán abscess hoặc khối

máu tụ nhiễm trùng vùng chậu.

Giá trị giới hạn trong chẩn đoán NTVMCTC

CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY NTVM CƠ TỬ CUNG

SAU MLT

Presenter

Presentation Notes

112

CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT

Duff P: Diagnosis and Management of Postoperative Infection. Glob. libr. women's med., (ISSN: 1756-2228) 2016; DOI 10.3843/GLOWM.10032

− Nhiễm đa vi khuẩn hiếu và kị khí: + Aerobic Gram-positive cocci (group B streptococci,

enterococci, and staphylococcal species) + Anaerobic Gram-positive cocci (Peptococci and

Peptostreptococci species) + Aerobic Gram-negative bacilli (Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, and Proteus species) + Anaerobic Gram-negative bacilli (Bacteroides and

Prevotella species) Đa phần là vi khuẩn nội sinh từ âm đạo

Presenter

Presentation Notes

Chẩn đoán NTVM cơ tử cung dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các triệu chứng nhiễm trùng, được củng cố bởi vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy. MLT là phẫu thuật sạch nhiễm, NTVM cơ TC thường do đa chủng vi khuẩn gây nên, vừa hiếu khí vừa kị khí.


Renu Gur et al. Post Caesarean Surgical Site Infectons. ARCHIVES OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2015. Vol. 6 No. 1:4

Presenter

Presentation Notes



Kết quả phân tích vi sinh năm 2014 tại BV Từ Dũ:

Vi khuẩn N Tỉ lệ (%)

Vi khuẩn Gram âm

Escherichia coli 253 29,3%

Klebsiella spp 61 7,1%

Enterobacter spp. 55 6,4%

Acinetobacter spp. 44 5,1%

Pseudomonas aeruginosa 22 2,5%

Proteus mirabilis 6 0,7%

Vi khuẩn Gram dương

Staphylococcus epidermidis 188 21,8%

Streptococcus spp. 122 14,1%

Staphylococcus aureus 113 13,1%

Tổng 864 100,0%

Presenter

Presentation Notes



− Qua nghiên cứu 38 trường hợp NTCTC sau MLT tại BV Từ Dũ từ 2014 - 2017, những vi khuẩn thường thường gặp:

Escherachia Coli 23/38 (60,5%) Staphylococcus epiderminis 21/38 (55,3%) Enterococus 6/38 (15,8%) Enterobacter spp 2/38 (5,2%)

Proteus mirabilis 2/38 (5,2%) Staphylococcus aureus 2/38 (5,2%) Klebsiella spp 1/38 (2,6%)

Lê Thị Thu Hà, Đinh Gia Đức. Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kháng sinh những trường hợp nhiễm trùng cơ tử cung sau MLT tại BV Từ Dũ. 2017

XỬ TRÍ NTVM CƠ TỬ CUNG

SAU MLT

Presenter

Presentation Notes

112


Xử trí - Dùng KS bao vây, phối hợp, đường truyền TM • Gram + (Cephalosporin thế hệ 3 (Clefiren, Cefotaxime, Ceftazidim,

Cefoperazon..) hoặc Piperacilline + Tazobactam (TazocinR) • Gram - (Aminoglycoside: Gentamycin, Amikacin) • Và kỵ khí (Metronidazol hoặc Clindamycin ) - Thuốc tăng co hồi tử cung: Oxytocin. - Theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng kháng sinh và quyết định mổ giải quyết ổ nhiễm trùng (cắt tử cung toàn phần…) tùy thuộc đánh giá lâm sàng.


Presenter

Presentation Notes

Ampicillin (2g/TM mỗi 6 giờ) + Clindamycin (900mg/TM mỗi 8 giờ) + Aminoglycoside (Gentamycin hoặc Tobramycin: liều tấn công 2mg/Kg, sau đó duy trì 1,5mg/Kg mỗi 8 giờ tùy vào chức năng thận). Dùng Gentamycin 5mg/kg mỗi 24 giờ thì tiện lợi và kinh tế hơn, có hiệu quả và an toàn tương tự như dùng 3 lần mỗi ngày với liều 1,5mg/Kg mỗi 8 giờ. - Nếu bệnh nhân suy thận, thay bằng Ampicillin - sulbactam (1,5g mỗi 6 giờ) hoặc Clindamycin và Cephalosporin thế hệ thứ 2. - Thuốc thay thế và tương đương Clindamycin và Gentamycin bao gồm: cefotetan, cefoxitin, ceftizoxime, piperacillin có hoặc không có tazobactam, và ampicillin/sulbactam. Metronidazole có tác dụng chống vi khuấn yếm khí tốt và có thể được dùng với Ampicillin và Gentamycin nhưng không phải là lựa chọn ưu tiên đối với bà mẹ cho con bú. - Đề kháng với Clindamycin của vi khuẩn yếm khí ngày càng gia tăng. Khi đó, Ampicillin-sulbactam (1,5g mỗi 6 giờ là lựa chọn hợp lý)


Đánh giá điều trị

• 90 -95% thành công. • Đánh giá thành công: BN hết sốt trong vòng 24-48g. Theo dõi bạch cầu, CRP để xem xét sự cải thiện tình trạng cận lâm sàng. • Nếu bệnh nhân không hết cơn sốt trong khoảng thời gian này, thì liệu

pháp đang sử dụng được xem xét lý do thất bại. • Nguyên nhân của việc điều trị thất bại rất đa dạng bao gồm kháng

sinh không bao trùm hết các chủng vi khuẩn, abcess, viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu do nhiễm trùng, sự tiến triển của một nhiễm trùng ở một vị trí khác.

• Đổi kháng sinh nếu người bệnh không hết sốt trong vòng 3 ngày điều trị.


Presenter

Presentation Notes

Điều trị kháng sinh đường TM được duy trì cho đến khi bệnh nhân hết sốt 24 - 48 giờ và bạch cầu trở về bình thường. Khi điều trị bằng kháng sinh, bệnh nhân được theo dõi bach câu, CRP để xem xét sự cải thiện tình trạng cận lâm sàng.


Phẫu thuật • Thực hiện khi không đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị

hoặc có dấu hiệu bụng ngoại khoa. • Bảo tồn: cắt lọc phần cơ tử cung nhiễm trùng khi phần cơ

tử cung còn lại còn hồng và đàn hồi tốt, trên những bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa đủ con. Nên tư vấn kỹ cho gia đình về khả năng phải mổ lại để cắt hoàn toàn.

• Cắt tử cung hoàn toàn chừa 2 BT trong những trường hợp NTVM cơ TC nặng hoặc lớn tuổi, đủ con.

Lưu ý: Dẫn lưu + Duy trì KS

DỰ PHÒNG NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT

Presenter

Presentation Notes

112

Môi trường Nhân viên y tế Trang thiết bị

Bệnh nhân Phẫu thuật

NHIỄM TRÙNG

Thông khí Bề mặt Trước mổ: vệ sinh tắm tòan thân BN khi nào, ở đâu... Nhiệt độ phòng

– Kỹ năng thực hành – Rửa tay, mặc áo, mang gant – Nhiễm trùng chéo – Quần áo – Huấn luyện

– Máy móc trong và sau mổ – Hệ thống dẫn lưu (kín hay hở) - Dụng cụ

– Tuổi – Tiểu đường – Suy dinh dưỡng – Béo phì – Bệnh lý kèm – Corticoids - Suy giảm miễn dịch…

– Lượng máu mất – Hệ thống dẫn lưu – Khối máu tụ sau mổ – Quần áo BN (mặc bao lâu, chât liệu gì) – Sự lưu giữ thông, tiêm ngòai màng cứng

Vô trùng – Kỹ thuật mổ – Thời gian mổ Các dẫn lưu Thông tiKiểm tra đường huyết Cắt xén lông KS dự phòng

DỰ PHÒNG NTVM

1. MÔI TRƯỜNG – TRANG THIẾT BỊ 2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

3. KỸ THUẬ T MỔ

4. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁ C

DỰ PHÒNG NTVM

Overview of control measures to prevent surgical site infection Up to date 2013

TRÁNH NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM NMTC

Overview of control measures to prevent surgical site infection - Up to date 2016


• Điều trị bệnh lý nội khoa trước phẫu thuật • Tránh nhập viện trước mổ lâu • Lưu ý kỹ thuật phẫu thuật: cầm máu tốt, tránh bóc

nhau bằng tay,.. • Dùng kháng sinh dự phòng

TRÁNH NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM NMTC

Overview of control measures to prevent surgical site infection - Up to date 2016


• Khám âm đạo nhiều lần • Sót nhau, sót màng. • Nhiễm khuẩn ối. • Bế sản dịch. • Bóc nhau bằng tay • Vết mổ dính nhiều. • Rách thêm cơ tử cung.

KẾT LUẬN

- NTVMCTC sau MLT là hậu quả của Viêm NMTC, đây là nguyên nhân của sốt sau mổ. - Nhiễm trùng do đa vi khuẩn, từ 2 đến 3 vi khuẩn ái khí và khị khí từ đường sinh dục dưới. - Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu: sốt, đau vùng tử cung, xuất hiện từ ngày 5 - 10 sau mổ, sản dịch đục- hôi. Tử cung to mềm, đôi khi ra huyết nhiều, có thể kèm nhiễm trùng huyết. - XN cận lâm sàng có giá trị giới hạn. BC tăng, cấy sản dịch ít hữu dụng. Cấy máu có thể hữu ích trong định hướng điều trị kháng sinh nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm.

Presenter

Presentation Notes

112

KẾT LUẬN

- Điều trị nhằm tránh biến chứng viêm phúc mạc. - Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ vi khuẩn kị khí, tiết beta-lactamase. - Cần đảm bảo buồng tử cung sạch, tránh sót mô nhau. - Tuân thủ các nguyên tắc vô trùng và dùng kháng sinh dự phòng phù hợp.

Presenter

Presentation Notes

112

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!

Documents

NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG - coehcm.com 30.3 - 1. Le Thi... · Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kháng sinh những trường hợp