Ngành Thẩm Mỹ, Tạo Kiểu Tóc, Thợ Cắt Tóc Thợ Làm Móng Tay, Nhân Viên Thẩm Mỹ,

Nhân Viên Thẩm Mỹ Cao Cấp, hoặc Giảng ViênGia Hạn Giấy Phép,

Đơn Xin Phục Hồi, Ngoài Nước, hoặc Chuyển Đổi

Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để nộp đơn xin gia hạn, phục hồi, hoặc đổi giấy phép của quý vị.Gửi mẫu đơn đã hoàn tất này, bất kỳ giấy tờ đính kèm nào, và c hi phiếu hoặc phiếu chuyển tiền, trả cho Department of Licensing đến:Department of Licensing, PO Box 3856, Seattle WA 98124-3856Questions? Call (360) 664-6626Chúng tôi không thể cấp giấy phép cho quý vị nếu đơn xin của quý vị không hoàn tất.Đơn xin này dành cho các giấy phép sau đây: (đánh dấu mọi lựa chọn áp dụng)

Ngành Thẩm Mỹ Tạo Kiểu Tóc Thợ Cắt Tóc Thợ Làm Móng Tay Nhân Viên Thẩm Mỹ Nhân Viên Thẩm Mỹ Cao Cấp Giảng Viên

Loại và lệ phí đơn xin: Gia hạn (chỉ cho Tiểu Bang Washington) – $55 mỗi giấy phép hoặc $110 mỗi giấy phép nếu trễ. Phục hồi giấy phép đã bị hủy: Nếu quý vị chưa gia hạn trong vòng một năm kể từ ngày hết hạn của quý vị, giấy phép của quý vị đã bị hủy. Quý vị được yêu cầu làm kiểm tra viết và thực hành. Chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị bằng văn bản kèm theo thông tin lên lịch kiểm tra. Có thể áp dụng lệ phí kiểm tra của bên thứ ba.

Ngoài nước: Để lấy giấy phép, hãy nộp giấy chứng nhận của giấy phép hiện nay của quý vị và bằng chứng đã làm kiểm tra thực hành và viết. Bản sao hoặc bản gốc của giấy phép không phải là giấy chứng nhận hợp lệ. Nếu quý vị chưa làm kiểm tra, chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị bằng văn bản kèm theo thông tin lên lịch kiểm tra. Có thể áp dụng lệ phí kiểm tra của bên thứ ba.

Ngoài tiểu bang (Chuyển đổi) – $50 mỗi giấy phép. Để được chuyển đổi, hãy nộp giấy chứng nhận của giấy phép đang hoạt động mà cho thấy quý vị đã đậu kiểm tra thực hành và viết từ tiểu bang mà quý vị được cấp phép. Bản sao hoặc bản gốc của giấy phép không phải là giấy chứng nhận hợp lệ.Chỉ dành cho việc chuyển đổi: Quý vị có từng yêu cầu giấy chứng nhận từ Hội Đồng hoặc cơ quan trong tiểu bang nơi quý vị đã làm kiểm tra thực hành và viết hay không? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Có Không

ĐÁNH MÁY hoặc VIẾT IN HOA Tên (Họ, Tên gọi, Tên lót) Ngày sinh

Địa chỉ gửi thư

Thành phố Tiểu bang Mã vùng

Số giấy phép hiện nay hoặc trước đây tại Washington Số giấy phép ngoài tiểu bang Bắt buộc ghi số An Sinh Xã Hội*

Email (Mã vùng) Số điện thoại

Trả lời các câu sau

Nếu quý vị trả lời “Có” cho bất kỳ câu hỏi nào trong số này, hãy đính kèm một lá thư giải thích. Kèm theo các giấy tờ tòa án sau đây cho mỗi việc kết án: thông tin, căn cứ hợp lý để kết án, phán quyết và bản án. Nếu quý vị đang bị giám sát, vui lòng cung cấp thông tin liên hệ của viên chức giám sát quý vị.Trong tiểu bang này hoặc bất kỳ phạm vi tài phán nào khác, quý vị đang hoặc đã từng:1. Trong vòng 10 năm qua, có bất kỳ tố tụng nào (án phạt, án treo, thu hồi, kiểm duyệt, v.v.) đối với

giấy phép, giấy chứng nhận hay cấp phép chuyên môn hoặc nghề nghiệp của quý vị không? . . . . . . . Có Không2. Trong vòng 10 năm qua, có bất kỳ lệnh, lời tuyên án hay phán quyết nào của tòa án dân sự chống

lại quý vị không? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Có Không3. Trong vòng 10 năm qua, có bị vỡ nợ hoặc bị kết án hoặc thỏa thuận không tranh cãi đối với tội

nhẹ nghiêm trọng hoặc trọng tội không? (Không bao gồm lỗi vi phạm giao thông) . . . . . . . . . . . . . . . . Có Không4. Hiện đang bị truy tố hoặc có khiếu nại hình sự, cáo buộc hoặc thông tin đang chờ xử lý chống

lại quý vị không? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Có Không*Theo yêu cầu của luật liên bang và tiểu bang, tất cả những người nộp đơn phải cung cấp số SSN (Social Security number, số An Sinh Xã Hội) để sửdụng trong các chương trình thực thi lệnh cấp dưỡng nuôi con [42 U.S.C. (United States Code, Bộ Luật Hoa Kỳ) 666(a)(13) và RCW (Revised Code of Washington, Bộ Luật Được Sửa Đổi của Washington) 74.20A.320]. Số này cũng có thể được sử dụng cho các chương trình hoàn trả khoản vay giáo dục và nhận biết các hồ sơ có cùng tên. Quý vị bắt buộc phải cung cấp SSN của mình; nếu không, đơn xin cấp phép của quý vị có thể bị từ chối.

Tôi xác nhận theo hình phạt về tội khai man theo luật của tiểu bang Washington rằng nội dung trên là đúng sự thật và chính xác.

Chữ ký người nộp đơnNgày và nơi

BC-638-040vt (R/6/17)VWA RCW 18.16, 18.235, 26.23.150

X