NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG XỬ LÝ CÁC TRƢỜNG HỢP NGỘ …

NGUYÊN TẮC CHUNG

TRONG XỬ LÝ CÁC

TRƢỜNG HỢP NGỘ ĐỘC

TS.BS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

HỒI SỨC CẤP CỨU

ĐẠI CƢƠNG VỀ NGỘ ĐỘC

Tiếp cận nạn nhân ngộ độc cấp

Chẩn đoán nạn nhân ngộ độc cấp

Nguyên tắc xử trí nạn nhân ngộ độc cấp


Một trƣờng hợp ngộ độc điển hình

thƣờng trải qua 3 giai đoạn:

1. Giai đoạn tiền lâm sàng: từ khi bị nhiễm

độc đến trước khi xuất hiện triệu chứng

lâm sàng đầu tiên.

Mục tiêu điều trị: ngăn ngừa và giảm tối thiểu

độc tính của tác nhân gây độc

Ưu tiên việc loại bỏ độc chất


2. Giai đoạn toàn phát: từ lúc có triệu chứng

lâm sàng đến lúc độc tính đạt đỉnh điểm

cả về mặt lâm sàng và cận lâm sàng.

Mục tiêu điều trị: rút ngắn và giảm nhẹ tác hại

của độc tính trên nạn nhân

Ưu tiên ổn định hô hấp, tuần hoàn và cho

thuốc giải độc nếu có chỉ định.


3. Giai đoạn hồi phục: triệu chứng cải thiện

dần và hồi phục có hoặc không để lại di

chứng

Mục tiêu điều trị: rút ngắn thời gian tác

hại của độc chất, phục hồi chức năng để

nạn nhân trở lại cuộc sống thường ngày

CASE 1

Bạn trực ở phòng cấp cứu một mình, lúc 0h:

Bệnh nhân nam, # 60 tuổi. Người đi đường phát

hiện nằm hôn mê trong bụi cây cạnh đường

đưa vào bệnh viện

Tại cấp cứu:

GSC = E1V2M4 = 6đ,

Đồng tử 2 bên 3mm, pxas (+)

M = 50 l/ph, HA = 70/40, T= 350C

Miệng nhiều thức ăn, nôn ói

Thở chậm, SpO2 = 70%

CASE 1

Chẩn đoán?

Xử trí?

TIẾP CẬN NẠN NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

Sơ cứu theo thứ tự ưu tiên ABC’s:

ABC’s:

AIRWAY (ĐƯỜNG THỞ)

BREATHING (HÔ HẤP)

CIRCULATION (TUẦN HOÀN)

AIRWAY (ĐƢỜNG THỞ)

Tắc nghẽn đường thở có thể gây tử vong

Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở:

Rớt lưỡi

Hít dị vật

Chất tiết

Cần đánh giá tri giác và phản xạ ho của

bệnh nhân


Bảo vệ đường thở

Ngửa đầu

Nâng cằm

Đầu thấp, nằm nghiêng

trái

Loại bỏ chất tiết, dị vật

Đặt “Airway”

Đặt nội khí quản


Đặt “Airway”


Chỉ định đặt NKQ

Bảo vệ đường thở

• GSC < 8 điểm

• Không ho khạc được

• Khả năng đường thở tắc nghẽn do đàm

nhớt, thức ăn, máu...

Đảm bảo oxy

Đảm bảo thông khí


Đánh giá mức độ suy hô hấp

Nghe phổi

Co thắt phế quản

Rale phổi

Thở rít

Kiểm tra độ bão hòa oxy, KMĐM

Cung cấp oxy

Giúp thở bằng bóng – mask, thở máy


BN thở tự nhiên ổn định

Cho thở oxy qua canula, mask...

Thông khí hỗ trợ: bóp bóng qua mask, thở

máy

Ngừng thở

Giảm thông khí

Tăng công hô hấp

Giảm oxy nặng


Bóp bóng qua mặt nạ:

Mở đường thở

Mask mũi miệng, đảm bảo khít

Đảm bảo thông khí phút

Theo dõi tim mạch và SpO2

Đánh giá bệnh nhân liên tục


Phương pháp giữ mask

bằng một bàn tay

Đáy của mask đặt lên cằm

và miệng của BN đang mở

Đỉnh của mask đặt lên mũi

Nâng cằm, cổ ưỡn (nếu

không có tổn thương CS cổ)

Lực ép lên mask


Phương pháp giữ mask

bằng 2 tay

Đặt các ngón tay dọc theo

cằm bệnh nhân

Kéo ưỡn cổ nhẹ nhàng

(không tổn thương CS cổ)

Dùng 2 ngón cái ấn giữ mask

Người phụ bóp bóng


Thở máy

Cài đặt:

Mode thở: A/C, SIMV...

Thể tích khí hít vào (Vt)

Tần số thở (f)

Phân suất oxy khí hít

vào (FiO2)

Áp lực dương cuối kỳ

thở ra (PEEP)


Đo mạch, huyết áp

Lập đường truyền tĩnh mạch

Lấy máu làm xét nghiệm cần thiết

Theo dõi điện tim liên tục

Phát hiện rối loạn nhịp tim


Xử trí tụt huyết áp:

Test nước với Natriclorua 0.9% 20 mL/kg

Cho thuốc vận mạch nếu HA vẫn thấp:

Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin...

Truyền máu nếu xuất huyết hay thiếu máu

Xử trí tăng HA:

Nitroglycerin, Nicardipine, Nitroprusside, beta

blocker

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ KHÁC

Thông tiểu: theo dõi lượng nước tiểu, thử độc

chất trong nước tiểu

Thân nhiệt

Đường huyết

“Coma cocktail” dành cho BN hôn mê

Thiamine: 100 mg IV

Dextrose: 50 grams IV push

Naloxone: 0.01 mg/kg IV

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ KHÁC

Co giật

Midazolam 0.05mg/kg (< 5mg) IV, lập lại nếu

cần

Lorazepam 0.04mg/kg (<2 mg) IV, lập lại nếu

cần

Phenytoin 10 mg/kg IV

Kích động

Haldol 5-10 mg IM

Lorazepam 2-4 mg IM or IV

Loại trừ chấn thƣơng kèm theo

TIẾP CẬN NẠN NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

BN có bất cứ một trong các dấu hiệu sau

cần được theo dõi tại khoa HSTC:

Cần đặt NKQ

Co giật

Hôn mê

Choáng

PaCO2 > 45 mmHg

Rối loạn nhịp tim, block nhĩ thất độ II, III

QRS ≥ 0.12 giây

ĐÁNH GIÁ LẠI . . . thường xuyên

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP

Chẩn đoán : dựa vào

Bệnh sử: uống gì? khi nào? bao nhiêu? tại sao?

Khám lâm sàng

Một số hội chứng ngộ độc

Kết quả XN độc chất và sinh hóa


Bệnh sử:

Hỏi thêm nhân chứng, gia đình, đồng nghiệp,

bạn bè

BN có ý định tự tử: thường không hợp tác

hoặc nói sai sự thật

Xem chai thuốc, ống chích, thư tuyệt mệnh

Tiền sử bệnh, các thuốc đang dùng

Dị ứng


Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2

Tri giác, đồng tử

Dấu thần kinh khu trú, phản xạ

Da, niêm mạc: nóng, khô, ẩm, nổi ban...

Miệng: mùi, vết loét

Hô hấp, tuần hoàn

Nhu động ruột

Nước tiểu, phân...

MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC

(Toxidromes)

1. Hội chứng phó giao cảm

(Cholinergic toxidrome)

2. Hội chứng kháng phó giao cảm

(Anticholinergic toxidrome)

3. Hội chứng giống giao cảm

(Sympathomimetic/stimulant toxidrome)

4. Ngộ độc nhóm á phiện

(Opioid/narcotic toxidrome)

5. Ngộ độc nhóm an thần-gây ngủ

(Sedative/hypnotic toxidrome)

6. Hội chứng ngoại tháp

(Extrapyramidal toxidrome)

HỘI CHỨNG PHÓ GIAO CẢM


Triệu chứng

Lú lẫn, hôn mê

Đồng tử co nhỏ

Tăng tiết nước mắt,

nước mũi, đàm nhớt

Nhịp tim chậm


Đau bụng, tiêu chảy, nôn

Tiểu không tự chủ

Yếu cơ, rung giật cơ

Tác nhân

Phospho hữu cơ

Carbamate

Physostigmine

Pyridostigmine

Nicotine

Pilocarpine

Edrophonium

Muscarinic mushrooms

…

HỘI CHỨNG KHÁNG PHÓ GIAO CẢM

(Anticholinergic toxidrome)

Triệu chứng

Da niêm: đỏ, khô, nóng

Kích động, mê sảng, ảo

giác, co giật

Đồng tử giãn

Tăng HA

Nhịp tim nhanh

Thở nhanh

Giảm nhu động ruột

Bí tiểu

Tác nhân

Atropine

Scopolamine

Glycopyrrolate

Antispasmodics

TCAs

Mydriatics

Antihistamines

Antipsychotics

...

HỘI CHỨNG GIỐNG GIAO CẢM

(Sympathomimetic/stimulant toxidrome)

Triệu chứng

Nói nhiều, mất ngủ

Kích động, ảo giác

Tăng phản xạ, run cơ

Đồng tử giãn

Tăng thân nhiệt

Vã mồ hôi

Tăng HA, Nhịp tim nhanh

Thở nhanh

Tăng nhu động ruột

Tác nhân

Cocaine

Amphetamine

Methamphetamine

Ephedrine

Theophylline

Caffeine

Nicotine

...

NGỘ ĐỘC NHÓM Á PHIỆN


Triệu chứng

Ức chế thần kinh TW,

hôn mê, lú lẫn, ngủ gà


Giảm phản xạ gân xương

HA thấp, mạch chậm

Ức chế hô hấp: thở

chậm, nông

Phù phổi


Hạ thân nhiệt

Tác nhân

Heroin

Morphine

Fentanyl

Meperidine

Codeine

Dextromethorphan

Oxycodone

Methadone

...

NGỘ ĐỘC NHÓM AN THẦN-GÂY NGỦ (Sedative/hypnotic toxidrome)

Triệu chứng

Ức chế TKTW/hôn mê

Mê sảng, ảo giác

Rung giật nhãn cầu

Đồng tử co/giãn

Giảm phản xạ

Hạ HA, mạch chậm

Ức chế hô hấp nhẹ


Tác nhân

Thuốc chống động kinh:

valproic acid,

carbamazepine...

Benzodiazepine

Barbiturate

Rượu

Methocarbamol

Propoxyphene

...

HỘI CHỨNG NGOẠI THÁP

(Extrapyramidal toxidrome)

Triệu chứng

Co cứng cơ, vẹo cổ,

ưỡn người, cứng hàm

Loạn vận nhãn

Bồn chồn, lo lắng

Tác nhân

Haloperidol

Chlorpromazine

Prochlorperazine

Các thuốc chống loạn

thần khác

MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC

(Toxidromes)

CASE 1

Bệnh nhân nam, trẻ tuổi. Người đi đường phát

hiện nằm hôn mê tại trạm xe buýt đưa vào

viện

Tại cấp cứu:

GSC = E1V2M5 = 8đ

Đồng tử co nhỏ như đầu kim

Thở chậm, nông, tím môi

Chi lạnh, HA = 80/50, M = 60 l/ph

Phổi nhiều rale ẩm, SpO2 75%

Triệu chứng lâm sàng của bn thuộc hội chứng

nào ? Tác nhân nghi ngờ ?

NGỘ ĐỘC NHÓM Á PHIỆN


Triệu chứng

Ức chế thần kinh TW,

hôn mê, lú lẫn, ngủ gà


Giảm phản xạ gân xương

HA thấp, mạch chậm

Ức chế hô hấp: thở

chậm, nông

Phù phổi


Hạ thân nhiệt

Tác nhân

Heroin

Morphine

Fentanyl

Meperidine

Codeine

Dextromethorphan

Oxycodone

Methadone

...

CASE 2

Bệnh nhân nữ, # 30 tuổi. Người nhà đưa vào

cấp cứu vì uống thuốc tự tử không rõ loại

Tại cấp cứu:

Lơ mơ, GSC = E3V2M5


Tăng tiết nước mắt, nước mũi, đàm nhớt

M = 55 l/ph, HA = 150/70

Tiêu tiểu không tự chủ

Triệu chứng lâm sàng của bn thuộc hội chứng

nào? Tác nhân nghi ngờ? Xử trí?

HỘI CHỨNG PHÓ GIAO CẢM


Triệu chứng

Lú lẫn, hôn mê


Tăng tiết nước mắt,

nước mũi, đàm nhớt

Nhịp tim chậm


Đau bụng, tiêu chảy, nôn

Tiểu không tự chủ

Yếu cơ, rung giật cơ

Tác nhân

Phospho hữu cơ

Carbamate

Physostigmine

Pyridostigmine

Nicotine

Pilocarpine

Edrophonium

Muscarinic mushrooms

…

CẬN LÂM SÀNG

Glucose

BUN, creatinine

Điện giải đồ

Chức năng gan, CPK

Xquang tim phổi

Điện tâm đồ

Phân tích nước tiểu

Áp lực thẩm thấu máu

Thử thai

Tầm soát độc chất trong máu/nƣớc tiểu

KHOẢNG TRỐNG ANION (ANION GAP)

AG = Na – (HCO3 + Cl)

Bình thường: 8-12 mEq/L

Anion gap tăng:

Methanol

Uremia

DKA (nhiễm ceton acid)

Paraldehyde, phenformin

Iron, isoniazid, ibuprofen

Lithium, lactic acidosis

Ethylene glycol

Strychnine, nhịn đói, salicylates

KHOẢNG TRỐNG ÁP LỰC THẨM THẤU

(Osmolar Gap)

Osmolar gap = ALTT đo được – ALTT do tính toán ALTT tính toán = 2(Na) + glucose/18 + BUN/2.8

Bình thường: 285-290 mOsm/L

ALTT đo đạc bằng máy

OG bình thường < 10 mOsm/L

OG > 10 mOsm/L:

Ethanol, methanol

Ethylene glycol, isopropyl alcohol

Mannitol, glycerol

AG và OG đều tăng: ngộ độc methanol hay ethylene glycol.

ĐIỆN TÂM ĐỒ

QRS kéo dài

TCAs (chống trầm cảm 3 vòng)

Phenothiazines

Calcium channel blockers

Chậm xoang/block nhĩ thất

Beta-blockers, calcium channel blockers

TCAs

Digoxin

Organophosphates

Nhịp nhanh thất

Cocaine, amphetamines

Theophylline

Digoxin

TCAs

XỬ TRÍ NẠN NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

Bốn nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp:

1. Loại bỏ độc chất

2. Trung hòa hoặc hấp phụ độc chất

3. Dùng chất đối kháng

4. Tăng thải độc chất ra khỏi cơ thể


LOẠI BỎ ĐỘC CHẤT

Da

Cởi bỏ quần áo

Rửa với nhiều nước hoặc nước muối sinh lý

Dùng xà phòng nếu độc chất có tính dầu

Trung hòa bằng hóa chất khác có thể gây tổn thương thêm

Các chất ăn mòn gây tổn thương tại chỗ và có thể tác dụng toàn thân



Mắt

Tháo kính áp tròng (nếu có)

Rửa với nhiều nước hoặc nước muối

Dùng thuốc nhỏ gây tê tại chỗ

Hội chẩn thêm chuyên khoa mắt



Đường hít

Cho thở oxy ẩm

Quan sát dấu hiệu tắc nghẽn đường thở

Đặt NKQ nếu cần



Đường tiêu hóa

Rửa dạ dày

Than hoạt

Rửa ruột

Gây nôn

Thuốc xổ



Rửa dạ dày

Mục đích: loại bỏ độc chất trong dạ dày

Chỉ định:

Trong vòng 2 giờ sau khi uống độc chất

Sau khi uống một chất rất độc và ít bị hấp phụ bởi

than hoạt

Chống chỉ định:

Đường hô hấp không được bảo vệ

Nuốt chất ăn mòn hoặc hydrocarbon

Có nguy cơ xuất huyết hay thủng đường tiêu hóa



Rửa dạ dày

Kỹ thuật:

Bn nằm nghiêng trái, đầu thấp 15 độ

Đặt nội khí quản có bóng chèn chống

hít sặc nếu cần

Đặt Tube Faucher

Dịch : nước muối sinh lý 0,9%

Lượng dịch cho mỗi chu kỳ rửa: 200 – 300 ml

Rửa cho đến khi nước trong và không mùi



Rửa dạ dày

Biến chứng:

Viêm phổi hít

Rối loạn nước – điện giải

Giảm oxy máu

Thủng thực quản hoặc ruột

Rối loạn nhịp tim

Hạ thân nhiệt



Rửa ruột

Dùng lượng lớn dung dịch polyethylene glycol

gây tiêu chảy để tống xuất độc chất chưa bị hấp

thu khỏi đường tiêu hóa.

Chỉ định:

Ngộ độc sắt, chì, lithium, arsenic

Thuốc loại phóng thích chậm, còn trong bao bì

Dị vật có chất độc (pin)

Chống chỉ định: tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết

tiêu hóa.



Rửa ruột

Kỹ thuật: PEG (polyethylene glycol) đã cân bằng

điện giải cho uống 1000 – 2000 mL/giờ đến khi

tiêu ra dịch trong.

Biến chứng:

Viêm phổi hít

Đau bụng

Buồn nôn, ói mửa

TRUNG HÒA / HẤP PHỤ ĐỘC CHẤT

Than hoạt (Activated charcoal):

Mục đích: giảm hấp thu độc chất qua

đường tiêu hóa

Chỉ định: hiệu quả nhất khi dùng trong

vòng 1 - 4 giờ sau khi uống độc chất

Chống chỉ định: tắc ruột, thủng ruột, uống

chất ăn mòn, bệnh nhân cần nội soi dạ dày

BN phải tỉnh hoặc được đặt NKQ


Than hoạt (Activated charcoal)

Liều tấn công: 1g/kg thường pha với 4 lần thể

tích nước

(than hoạt 30g + 120 ml nước)

Uống hay bơm qua ống thông dạ dày ngay sau

khi rửa dạ dày

Liều duy trì : bằng phân nửa liều tấn công. Dùng

mỗi 4 - 6 giờ cho đến khi tiêu phân đen hoặc

trong 24 giờ.

Than hoạt – độc tố

Không hấp thu vào máu

Thải theo phân

THAN HOẠT

Mạch máu Ruột Độc tố

THAN HOẠT


Than hoạt (Activated charcoal):

Các chất ít hấp phụ bởi than hoạt:

Kim loại và khoáng chất: sắt, chì, lithium,

arsenic, iodine, fluorine…

Alcohols: ethanol, methanol, glycols

Thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ

Hydrocarbons

Chất ăn mòn

DÙNG CHẤT ĐỐI KHÁNG

CHẤT NGỘ ĐỘC ANTIDOTES Acetaminophen N-acetylcysteine

Organophosphates Atropine, pralidoxime

Anticholinergic Physostigmine

Arsenic, mercury, gold Dimercaprol

Benzodiazepines Flumazenil

Beta blockers Glucagon

Calcium channel block Calcium

Carboxyhemoglobin 100% O2

Cyanide Nitrite, Na thiosulfate

Digoxin Digoxin antibodies

DÙNG CHẤT ĐỐI KHÁNG

CHẤT NGỘ ĐỘC ANTIDOTES Ethylene glycol fomepizole, HD

Heparin Protamine

Iron Deferoxamine

Isoniazid Pyridoxine

Methanol Fomepizole, HD

Methemoglobin Methylene blue

Opioids Naloxone

Salicylate Alkalinization, HD

TCA’s Sodium bicarbonate

Warfarin FFP, vitamin K

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Các biện pháp làm tăng nhanh sự thải trừ

độc chất ra khỏi cơ thể

Chỉ định:

Tình trạng không cải thiện với điều trị nâng đỡ

Ngộ độc ở liều gây tử vong

Các đường thải trừ thông thường bị tổn hại

(suy gan, suy thận)

Bệnh cơ bản sẵn có làm nặng thêm tình trạng

ngộ độc


Than hoạt đa liều:

Chỉ định: ngộ độc carbamazepine, dapsone,

phenobarbital, quinine, theophylline, và một số

thuốc khác.

Liều lượng: liều đầu tiên 1g/kg uống cùng

sorbitol, duy trì 0.5 – 1g/kg mỗi 2 đến 4 giờ.

Chống chỉ định: như than hoạt đơn liều

Biến chứng: đau bụng, ói mửa, tắc ruột, thủng

ruột.


Kiềm hóa nƣớc tiểu:

Gia tăng thải trừ các chất có pH acid bằng cách

chuyển thành dạng muối không hòa tan trong

mỡ, do đó làm tăng bài tiết qua nước tiểu.

Chỉ định: các thuốc có

pH acid

Thải trừ chủ yếu qua thận

Ít gắn kết với protein

Phân bố phần lớn trong dịch ngoại bào



Các thuốc có thể tăng thải trừ bằng kiềm hóa

nước tiểu:

2,4-D chlorphenoxyacetic acid (thuốc diệt cỏ)

Chlorpropamide

Salicylates

Fluoride

Methotrexate

Phenobarbital

Sulfonamides



Kỹ thuật:

Bolus natri bicarbonate 1 – 2 mEq/kg

Sau đó truyền TM liên tục với hỗn hợp 150

mEq NaHCO3 trong 1000 mL glucose 5% tốc

độ 200 – 250 mL/giờ

Theo dõi pH máu và nước tiểu

Mục tiêu: pH nước tiểu > 7.5 và pH máu < 7.6



Chống chỉ định:

Phù phổi hoặc phù não

Suy thận nặng

Thận trọng với người có bệnh tim từ trước

Biến chứng

Hạ kali máu

Hạ canxi máu


Thận nhân tạo:

Thẩm tách (hemodialysis)

Chỉ định: ngộ độc các chất tan trong nước, có

trọng lượng phân tử thấp và ít găn kết protein

Chống chỉ định: rối loạn đông máu nặng hoặc

tụt HA nặng

Thận nhân tạo

Procainamide

Theophylline

Salicylates

Trichloroethanol

Atenolol

Sotalol

Ethylene glycol

Barbiturates

Bromides

Chloral hydrate

Alcohols:

Ethanol

Isopropanol

Acetone

Methanol

Thẩm tách (hemodialysis): Các chất có thể thẩm tách


Thận nhân tạo:

Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion)

Chỉ định: các chất được than hoạt hấp phụ

Chống chỉ định: giống thẩm tách


Barbiturates

Sedative-hypnotics

Phenytoin

Theophylline

Disopyramide

Chloramphenicol

Amanita mushrooms

Carbamazepine

Valproate

Procainamide

Caffeine

Chloral hydrate

Dapsone

Methotrexate

Phenylbutazone

Carbon tetrachloride

Paraquat

Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion): Các chất

được hấp phụ:


Các biện pháp khác:

Thay huyết tương

Thẩm phân phúc mạc

Oxy cao áp

Kháng thể đặc hiệu

Documents

NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG XỬ LÝ CÁC TRƢỜNG HỢP NGỘ …