NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT MỔ XẺ · Web viewCác nguyên tắc phẫu thuật cho đến nay vẫn không có nhiều thay đổi. Tuy nhiên phẫu thuật viên phải biết

BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT MỔ XẺ

TS. Lê Văn Sơn

Các nguyên tắc đó là:

- Phẫu thuật không đau

- Vô khuẩn

- Gây sang chân tối thiểu- - Đường vào thích hợp

- Làm sạch

- Dẫn lưu

- Đóng vết thương

- Kiểm soát và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ

- Hỗ trợ bệnh nhân

Các nguyên tắc phẫu thuật cho đến nay vẫn không có nhiều thay đổi. Tuy

nhiên phẫu thuật viên phải biết vận dụng và cải tiến cho phù hợp với giá trị giải

phẫu, loại hình phẫu thuật, điều kiện trang thiết bị có được ở thời gian thực hiện.

Phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về sinh lý, giải phẫu vùng mổ và bệnh lý cần

được điều trị.

Nguyên tắc phẫu thậut không đ au

Ngày nay, phẫu thuật nhất thiết phải không đau, điều đó rất quan trọng để

tránh stress về tâm lý và thể xác cho bệnh nhân nếu không có thể gây shock, hồi

sức khoẻ chậm và gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình thực hiện.

Gây mê có rất nhiều tiến bộ và ngày nay càng có nhiều chuyên gia gây mê.

Trong khi đó thực hành hàng ngày nha sĩ vẫn dùng gây tê tại chỗ để thực hiện các

phẫu thuật.

Vậy khi nào nên phẫu thuật dưới gây mê hoặc gây tê tại chỗ?

Chỉ định gây mê khi:

+ Khi có nhiễm trung cấp hoặc bán cấp mà khôgn gây tê tại chỗ được.

+ Phẫu thuật ở nhiều vùng của miệng, kéo dài, khó.

+ Trẻ em và người lớn tuổi không hợp tác.

1


Gây mê không cần đặt nội khí quản khi mổ xẻ không quá 5 phút hoặc mask

thanh quản được sử dụng cho phẫu thuật dưới 20 phút.

Phẫu thuật trong một ngày với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật kéo dài

45 phút.

Gây tê tại chỗ thích hợp cho nhiều phẫu thuật nhỏ ở miệng, chỉ định cho

bệnh nhân đã ăn rồi, không muốn chờ đợi lâu, có bệnh lý toàn thân (hen phế

quản).

Phối hợp gây tê tại chỗ với giảm đau tĩnh mạch Bezodiazepine rất tốt cho

bệnh nhân dễ xúc động, lo lắng nhưng có đội ngũ được huấn luyện tốt và chuẩn bị

bệnh nhân như gây mê.

Nguyên tắc vô khuẩn

Vô khuẩn là loại vi khuẩn khỏi vùng mổ để ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập

vào vùng mổ. Tuy nhiên ở miệng rất khó sát trung và miệng là nơi chứa nhiều loại

vi khuẩn. Vì vậy cần vệ sinh răng miệng, lấy cao răng tốt trước khi làm thủ thuật.

Dụng cụ, gạc, dịch vô trung dùng trong phẫu thuật phải để trên bàn vô trung. Lấy

dụng cụ phải bằng cặp vô trùng. Phẫu thậut viên và trợ thủ phải đi găng và mặc áo

vô trung và chỉ cầm các dụng cụ vô trùng trên bàn. Phải có người thứ ba chạy

ngoài để điều chỉnh đèn mổ và tư thế bệnh nhân.

Nguyên tắc gây sang chấn tối thiểu

Với những phẫu thậut viên ít kinh nghiệm thường quá chú ý đến đối tượng

can thiệp như răng, nang hay khối u cần lấy đi mà ít chú ý đến tổ chức xung quanh

còn lại như thế nào sau khi phẫu thuật hoàn tất. Thiếu cẩn thận, thiếu nhìn xa trông

rộng sẽ làm sang chấn, huỷ hoại nhiều tổ chức xung quanh.

Nguyên nhân hay gặp nhất của sang chấn nhiều trong phẫu thuật là do kế

hoạch mổ kém, thiết kế vạt không tốt, đường vào lấy xương và răng cẩn thận,

phẫu thuật viên và trợ thủ sử dụng lực quá mạnh khi sử dụng kéo, banh miệng, kéo

vạt, bẩy, mũi khoan và đục. Điều đó làm kéo dài quá trình liền thương, tăng khả

năng nhiễm trung và để lại các mảnh xương chết, răng và tổ chức phần mềm bị

nát.

2


Nguyên tắt chọn đư ờng vào thích hợp

Đường rạch và vạt: Muốn vào vị trí phẫu thậut phải rạch qua da và niêm

mạc, tách bóc nó để tạo nên một vạt. Vì vậy cần phải tính đến vị trí, kích thước và

hình dạng của đường rạch thích hợp, không dây tổn thương các cấu trúc giải phuẫ

quan trọng lân cận và khi đóng vết thương vạt đóng vai trò là băng vết thương tốt

nhất, quá trình liền thương sẽ tốt hơn và có một sẹo đẹp. Để đạt được điều đó vạt

phải đủ rộng, đủ tổ chức dưới da, cung cấp máu tốt, mép vết mổ gọn, lành mạnh.

Với vạt niêm mạc phải là niêm mạc - màng xương. Với đường rạch vào tổn

thương xương là một hốc thì đường rạch phải nằm trên xương lành. Những

nguyên tắc cơ bản sau đây áp dụng cho tất cả các kỹ thuật liên quan đến đường

rạch và tạo vạt:

- Rạch da - niêm mạc: Cầm dao giống như cầm quản bút, ngón tay có điểm

tựa lưỡi dao, rạch vuông góc với mặt da, đảm bảo đường rạch đủ chiều sâu từ

điểm đầu đến điểm cuối, đối với niêm mạc chỉ rạch một lần hết cả niêm mạc đến

màng xương.

+ Khi rạch phải chắc tay, ấn lưỡi dao đều, liên tục không được giật cục, lưỡi

dao phải luôn tiếp xúc với xương. Rạch lại nhiều lần ở một vị trí sẽ làm cho lành

xương bị ảnh hưởng.

+ Đường rạch phải đúng với đường thiết kế trước khi rạch để tránh tổn

thương cấu trúc giải phẫu như: bó mạch thần kinh cằm, bó mạch khẩu cái, thần

kinh dưới ổ mắt, thần kinh lưỡi, ống tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến mang tai

đám rối tĩnh mạch dưới lưỡi, động mạch chủ, động mạch hàm trên (khi rạch apxe

vùng chân bướm hàm).

+ Đường rạch dọc phía tiền đình miệng nên bắt đầu phía niêm mạc đi động

và kết thúc nhú lợi.

+ Đường rạch hình bán khuyên sử dụng trong cắt cuống răng hoặc lấy chóp

răng phải cách rãnh lợi ít nhất là 0,5cm.

+ Đường rạch hình elip có kích thước trục dài gấp đôi kích thước trụ rộng

rạch r·nh lîi Ýt nhÊt lµ 0,5 cm.

3


+ Đường rạch hình ellip có kích thước trụ dài gấp đôi kích thước trục rộng.

+ Chiều rộng của vạt phải đủ để có một trường mổ dễ thao tác, không căng

và không bị sang chấn trong quá trình mổ.

+ Chiều rộng của đáy vạt phải lớn hơn phía tự do để đảm bảo cung

cấp máu cho vạt và tạo điều kiện lành thương tốt hơn.

+ Kích thước của vạt phải lớn hơn khuỵết xương để khi khâu đóng mép vết

mổ phải nằm trên vùng xương lành mạnh, không được nằm trên vùng thiếu xương

hoặc không được tốt nếu không vết mổ sẽ không liền hoặc bị rách sau khi mổ.

+ Niêm mạc và màng xương không được tách nhau, vì vậy khi bóc tách vạt

niêm mạc màng xương phải để đầu cây tách bóc bám sát với bề mặt xương.

+ Khi rạch phía tiến đình miệng ở vùng răng trước cửa trên, đặc biệt bệnh

nhân có cười rộng và có hở lợi phải thật thận trọng để tránh nhìn thấy sẹo sau mổ.

+ Trong quá trình phẫu thuật tránh làm tổn thương đến vạt do có kéo gấp

vạt.

- Các kiểu vạt: Trong phẫu thụât miệng - hàm mặt có rất nhiều kiểu vạt

khác nhau được mô tả, tên của các vạt thường dựa vào hình dạng của vạt. Các kiểu

vạt cơ bản gồm: vạt hình thang, vạt tam giác, vạt bì thư, vạt bán khuyên, vạt chữ

Y, X và vạt có cuống.

+ Vạt hình thang: Được hình thành bởi đường rạch ngang theo bờ lợi và

hai đường rạch chéo đến tiền đình miệng. Đường rạch chéo dọc từ tiền đình đến

1/3 nhú lợi. Không bao giờ được rạch lợi ở giữa mặt răng vì nếu rạch giữa mặt

răng thì sau khi liên thương vùng cổ răng dễ bị lộ ra do sẹo co kéo. Để tạo vùng

mổ tốt thì đường rạch chéo dọc quá ít nhất từ 1 đến 2 răng ở mỗi bên của vùng

4


xương cần lấy bỏ. Đường rạch hình thang thích hợp với các phẫu thuật trong

miệng, đặc biệt khi vạt tam giác không đảm bảo đủ trường mổ.

Ưu điểm: Cho một trong mổ tốt, cho phép phẫu thụât thực hiện trên 1 hoặc

2 răng, không căng, vạt được trả lại đúng vị trí ban đầu sau khi đóng và liên

thương nhanh.

Nhược điểm: tạo sẹo lõm ở lợi dính.

+ Vạt tam giác: Vạt được tạo bởi đường rạch chữ L với đường rạch ngang

dọc theo túi lợi và đường rạch chéo dọc. Đường rạch dọc bắt đầu từ ngách tiền

đình đến nhú lợi.Vạt này được áp dụng cho phẫu thuật lấy chóp răng, cắt nang nhỏ

và cắt cuống răng. Có thể tạo vạt ở mặt ngoài, mặt trong và cả hai hàm.

Ưu điểm: Đảm bảo cung cấp máu , trường mổ đủ rộng, ổn định. Khi cần

thiết phải mở rộng vạt ra ta có thể rạch đường giảm căng, thêm một đường rạch

dọc hoặc kéo dài đường rạch ngang. Nhược điểm: Hạn chế chiều dài dọc theo

chân răng, vạt bị căng khi kéo vạt, tạo lõm ở lợi dính.

+ Vạt phong bì: Vạt được tạo bởi một đường rạch ngang theo viền lợi ở cổ

răng. Đường rạch ở túi lợi và kéo dài 4 đến 5 răng. Vạt này được sử dụng cho

5


phẫu thuật ở vùng răng cửa, hàm nhỏ, mặt ngoài hay mặt trong. Vạt thường được

chỉ định cho phẫu thuật viền lợi ở mặt ngoài và mặt trong, cắt cuống răng ở phía

vòm miệng, lấy răng ngầm, nang….

Ưu điểm: Tránh đường rạch bọc, dễ đặt lại vạt đúng vị.

Nhược điểm: Khó tách vạt, căng, hạn chế trường mổ dễ bị tổn thương mạch

và thần kinh.

+ Vạt bán khuyên: Vạt được tạo bởi đường rạch hình cung bắt đầu từ ngách

tiền đình lên lợi dính và cong xuống ngách tiền đình. Đỉnh của cung phải cách

viền lợi ít nhất 0,5cm, mỗi bên của đường rạch cách mép vùng xương lấy đi ít nhất

là một răng.

Ưu điểm: Đường rạch nhỏ và dễ bóc tách vạt, không ảnh hưởng vùng quanh

răng, dễ vệ sinh hơn so với các vạt khác.

Nhược điểm: Đường rạch dễ đi qua tổn thương xương nẳm phía dưới khó

khâu đóng, hạn chế đường vào và tầm nhìn, dễ bị rách vạt.

6


+ Các vạt khác: vạt chữ X và Y thường sử dụng để cắt bỏ lồi xương ở vòm

miệng. Đường rạch chữ X để lấy lồi xương khẩu cái có kích thước lớn.

- Bóc tách (phẫu tích): Dùng cây tách bóc (elevator) để tách vạt niêm mạc

màng xương.

Với vạt da, dùng kéo đầu tu bóc tách vạt, cũng có vị trí có thể sử dụng dao

để cắt, điều quan trọng là giữ được cung cấp máu tốt cho vạt.

Tổ chức liên kết, cân, cơ, xương được xác định và phẫu tích theo lớp, tất cả

cấu trúc giải phẫu quan trọng phải được giữ nguyên vẹn.

- Cắt xương: Trong phẫu thuật miệng để mở đường vào tổn thương qua

xương thường sử dụng mũi khoan sắc. Tuy nhiên có thể dùng đục, gouges,

rongeur và dũa.

- Mũi khoan: mũi khoan Tungsten carbide đầu hoa hồng (Ash 7-16) hoặc

rãnh cao (Ash 7-12). Nên dùng khoan high speed với áp suất tối thiểu. Trong quá

trình khoan phải tưới nước bằng huyết thanh mặt đẳng trương vô trùng.

Để mài xương dùng mũi khoan (Ash 7-16) đưa mũi nhẹ lên toàn bộ chiều

dài xương cần mởư. Nếu mở xương dạng block thì dùng khoan rãnh (Ash 7-12)

cắt qua vỏ xương xung quanh vùng cần bộc lộ rồi cậy lấy mảnh xương vào vùng

tổn thương.

- Đục: đục có thể dìng cho bệnh nhân nhỏ hơn 40 tuỏi. Dùng đục với búa.

Đục và mũi khoan: dùng khoan đục lỗ và được nối bằng đục rồi đục lấy

mảnh xương.

7


Kéo vạt bộc lộ trường mổ: dụng cụ để banh miệng, kéo vạt, tránh làm tổn

thương vạt. Để kéo vạt niêm mạc màng xương đầu lưỡi của Retractor phải bám

vào mặt xươgn. Cũng có thể dùng chỉ khâu kéo vạt.

Làm sạch trường mổ: người phụ phải thường xuyên bơm rửa làm sạch vùng

mổ, lấy bỏ các cặn trong khi khoan, đục, hút sạch vùng mổ. Thỉnh thoảng hút

nước để tránh làm tắc ống hút.

Nguyên tắc cầm máu:

Tổ chức phần mềm:

- Ép: thường dùng đầu ngón tay trỏ để ép cầm máy ngay khi các mạch lớn

bị cắt.

Cầm máy bằng kẹp.

Tæ chøc phÇn mÒm:

- Khâu cầm máu, buộc cầm máy: với chảy máu nhiều khó cầm máu bằng

khâu và buộc có thể thắt động mạch cảnh ngoài.

- Đặt mèche: có thể là tạm thời từng lúc một trong lúc mổ hoặc để cầm máy

24-48 giờ.

- Tư thế bệnh nhân: sau các thủ thuật ở miệng nếu chảy máu ít có thể để

bệnh nhân ngồi thẳng dậy, kê gối cao ở lưng.

- Điện động: dùng đốt điện đơn cực hoặc lượng cực.

8


- Chảy máu từ xương; dùng gạc tẩm nóng, sáp xương (cần lấy đi sau khi

cầm máu để tránh bị phản ứng dị vật). Dùng đục đục mảnh xương ép mạch để

cầm máu.

Nguyên tắc rửa vết th ươ ng: khi phẫu thụât kết thúc, vết mổ trước khi đóng

phải lấy bỏ toàn bộ cặn rửa, túi răng bệnh lý, mảnh xương rời, mảnh răng

gãy….Hốc xương cần bơm rửa sạch bằng huyết thanh mặt đẳng trương. Vạt phải

cắt bỏ tổ chức bị đập nát, hoạt tử.

Nguyên tắc dẫn l ư u: Vết thương cần dẫn lưu khi nhiếm bẩn và nhiễm trung

apxe, vết thương có khoảng chết.

- Dẫn lưu nông nhỏ: dùng lam cao su găng tay để 48 giờ.

- Dẫn lưu nông rộng: để dẫn lưu apxe.

- Dẫn lưu sâu; ống có lỗi nhỏ

Dẫn lưu hút liên tục: để 3-7 ngày.

Nguyên tắc đ óng vết mổ: Trước khi đóng vết mổ phẫu thụât viên phải chắc

chắn rằng cuộc mổ đã hoàn tất, không còn máu chảy, không còn dị vật….

- Kìm cặp kim

- Kìm

- Chỉ khâu

Cách khâu

9


Kiểu khâuL mũi rời, đệm, liên tục…

10


- Buộc

- Cắt chỉ

Nguyên tắc kiểm soạt và ng ă n ngừa nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng sau mổ sẽ giảm nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc ở trên

(chuẩn bị trước mổ, kỹ thuật vô khuẩn, sang chấn tối thiểu, bằng và dẫn lưu).

Đặc mèche cần chú ý lấy bỏ đúng thời hạn tuỳ loại mèche tránh để quên.

Kháng sinh: tuỳ thuộc vào điều kiện của bệnh nhân khi mổ mà sử dụng hay

không.

Nguyên tắc hỗ trợ bệnh nhân ( xem chương sau)

11

Documents

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT MỔ XẺ · Web viewCác nguyên tắc phẫu thuật cho đến nay vẫn không có nhiều thay đổi. Tuy nhiên phẫu thuật viên phải biết