24-Sep-16 1

NHÌN LẠI BẢNG ĐỒNG THUẬN 2002 ĐÁNH GIÁ ĐỘ HẸP

ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

www.cdhanqk.com (Last update, 07/03/2016)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

NỘI DUNG

Đại cương.

Hội nghị đồng thuận 2002 (Consensus conference).

Phương pháp Bắc Mỹ (NASCET) và Châu Âu (ECST).

Phân tích bảng đồng thuận 2002 và khả năng của siêu âm

Doppler.

Điểm qua một số bảng tiêu chuẩn khác.

Bảng tiêu chuẩn cải biên từ bảng đồng thuận 2002.

Kết luận.

ĐẠI CƯƠNG

Động mạch cảnh trong: 85% lưu lượng máu lên não.

Angiography hoặc tiêu chuẩn vàng nhưng xâm lấn.

Lợi ích rõ ràng của phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch

cảnh (carotid endarterectomy – CEA) hoặc đặt stent

(carotid artery stenting - CAS) ở những trường hợp:

Hẹp nặng, ≥ 70% (NASCET), có triệu chứng: nguy cơ

đột quỵ giảm 16% sau 5 năm theo dõi.

Hẹp vừa, 50 - 69% (NASCET), có triệu chứng: nguy cơ

đột quỵ giảm 4,6% sau 5 năm theo dõi.

Đối với nhóm bệnh nhân không triệu chứng, trước đây, thái

độ xử trí cũng tương tự:

Hẹp < 50% NASCET: nội khoa.

Hẹp 50-69% NASCET: nội khoa, cân nhắc ngoại khoa.

Hẹp ≥ 70% NASCET: ngoại khoa.

Circulation 2001;104:1577-79 Năm 2001

Risk of ipsilateral cerebral infarction by degree of ICA stenosis

in symptomatic and asymptomatic stenosis (according to Widder 2004)

W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition. 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p304.

24-Sep-16 6

Tần suất nhồi máu não cùng bên liên

quan đến độ hẹp động mạch cảnh trong đo

theo phương pháp Bắc Mỹ ở các bệnh

nhân không triệu chứng trong Nghiên cứu

Nguy cơ Đột quỵ ở Bệnh nhân hẹp Động

mạch cảnh trong không triệu chứng - The

Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of

Stroke (ACSRS) study.

Tần suất nhồi máu não cùng bên liên quan

đến độ hẹp động mạch cảnh trong đo theo

phương pháp Châu Âu ở các bệnh nhân

không triệu chứng trong Nghiên cứu Nguy

cơ Đột quỵ ở Bệnh nhân hẹp Động mạch

cảnh trong không triệu chứng - The

Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of

Stroke (ACSRS) study.

MICHEL HENRY et al. The Carotid and Supra-Aortic Trunks - Diagnosis, Angioplasty and Stenting.

2011 by Blackwell Publishing Ltd

Do tính cách xâm lấn của Angiography, từ thập niên 80s và 90s, siêu âm Doppler bắt đầu được ứng dụng vào siêu âm mạch máu.

Vào thời điểm đó, độ phân giải hình ảnh trên siêu âm 2D không cao, người ta dựa chủ yếu vào trị số Doppler xung đo đạc được để ước lượng độ hẹp.

Các chuyên gia trong lĩnh vực siêu âm mạch máu ước tính, chỉ riêng tại Mỹ, có đến 80% bệnh nhân được cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh với siêu âm là phương tiện khảo sát duy nhất trước thủ thuật.

Tuy nhiên, các nhà tiên phong trong lĩnh vực siêu âm mạch máu lại có những bất đồng trong việc đánh giá độ hẹp.

Grant EG et al. Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference. Radiology 229:340–346, 2003.

Độ hẹp được phân chia khác nhau giữa các tác giả, giá trị ngưỡng

trên Doppler xung cũng khác nhau giữa các tác giả.

John Gocke MD, MPH , RVT: “They invited a number of vascular ultrasound experts from around the country, representing different specialties all practicing in the field…In short, we were locked into a hotel in San Francisco in October 2002 with Dr. Ed Grant (Consensus panel chair) for 2 days

and were not allowed out until we had a written document”.

Grant EG et al. Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference. Radiology 229:340–346, 2003.

Consensus Panel 2002 – Bảng đồng thuận 2002

Grant EG et al. Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference. Radiology 229:340–346, 2003.

1. Tất cả các khảo sát động mạch cảnh trong cần được thực hiện với siêu âm trắng-đen, Doppler màu và Doppler xung. PSV và ước lượng độ hẹp trên siêu âm trắng-đen và/hoặc Doppler màu là các yếu tố chính trong chẩn đoán và phân chia độ độ hẹp động mạch cảnh trong. Hai yếu tố phụ là tỷ số PSV của ICA/CCA và EDV của ICA.

2. Độ hẹp động mạch cảnh trong cần được phân nhóm:

1. Bình thường khi PSV < 125 cm/s và không thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT.

2. Hẹp < 50% khi PSV < 125 cm/s và thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT.

3. Hẹp 50-69% khi PSV từ 125-230 cm/s và thấy mảng vữa xơ.

4. Hẹp ≥ 70% đến gần tắc khi PSV > 230 cm/s và thấy mảng vữa xơ làm hẹp lòng mạch.

5. Gần tắc khi lòng mạch hẹp rõ rệt thấy trên siêu âm Doppler màu.

6. Tắc hoàn toàn khi không còn thấy lòng mạch trên siêu âm trắng-đen, không có tín hiệu Doppler màu, không có phổ Doppler xung. * “Độ hẹp ước lượng bằng Doppler xung và độ hẹp đo trực tiếp trên siêu âm 2D và/hoặc siêu âm màu cần phải tương đương (should be similar)”.

3. Kết luận cần phân độ hẹp vào 6 nhóm như nêu trên, chứ không phải là một con số cụ thể.

Độ hẹp tính theo đường kính (diameter stenosis) và theo phương pháp NASCET.

24-Sep-16 11

NASCET (North American Symptomatic

Carotid Endarterectomy Trial):

1- B/A

- B là đường kính tại chỗ hẹp nhất.

- A là đường kính bình thường sau chỗ hẹp.

ECST (European Carotid Surgery Trial):

1- B/C

- B là đường kính tại chỗ hẹp nhất.

- C là đường kính bình thường ước lượng

tại chỗ hẹp nhất.

PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST

Độ hẹp đo theo phương pháp Châu Âu (ECST) luôn luôn lớn hơn

độ hẹp đo theo phương pháp Bắc Mỹ (NASCET).

24-Sep-16 12

Với DSA, phương pháp Bắc Mỹ (NASCET) dễ đo đạc, chính xác và khách quan. Còn với

phương pháp Châu Âu (ECST) thì sao? Trên DSA ta không thấy bờ ngoài của thành mạch, do

vậy ta phải tưởng tượng ra đường kính lòng mạch ước lượng tại chỗ hẹp nhất (như hình chụp

DSA minh họa ở trên), như vậy phương pháp Châu Âu khó đo đạc và kém chính xác với DSA.

Độ hẹp đo theo diện tích (area stenosis) có ý nghĩa về mặt huyết động hơn độ hẹp đo theo đường kính

(diameter stenosis). Tuy vậy, đo độ hẹp theo diện tích được dùng chủ yếu trong nghiên cứu.

Trên lâm sàng, ta đo độ hẹp theo đường kính.

Một câu hỏi khá lý thú được đặt ra là ta đo độ hẹp trên lát cắt dọc hay trên lát cắt ngang?

Khi mảng vữa xơ nằm ở thành trước hoặc thành sau: Có thể đo trên

lát cắt ngang hoặc dọc. Nếu đo trên lát cắt dọc, ta có thể đo theo ECST

và NASCET (nếu thấy rõ đoạn mạch máu bình thường sau hẹp.

Với mảng vữa xơ nằm lệch tâm hoặc ở

thành bên: bề dày mảng vữa xơ cũng như độ

hẹp cần được đo trên lát cắt ngang, qua chỗ

hẹp nhất. Chỉ có thể đo theo ECST.

- Với mảng vữa xơ nằm lệch tâm hoặc ở

thành bên: Mảng vữa xơ cũng như độ hẹp

cần được đo trên lát cắt ngang, qua chỗ hẹp

nhất. Chỉ có thể đo theo ECST.

- Doppler xung bắt buộc phải đo trên lát cắt

dọc, đặt cửa sổ ở chỗ hẹp nhất, thanh điều

chỉnh góc phải trùng với trục của dòng

chảy.

Ta đo trên siêu âm trắng-đen hay siêu âm Doppler màu?

Ta đo trên hình ảnh siêu âm 2D nếu thấy rõ ranh giới giữa thành mạch và lòng mạch.

Ta đo trên hình ảnh siêu âm màu nếu không thấy rõ ranh giới giữa thành mạch và

lòng mạch trên siêu âm 2D.

Khi đo đạc độ hẹp trên siêu âm, máy sẽ tự

động lấy trị số đo nhỏ hơn là số đo qua chỗ

hẹp nhất (A), và trị số đo lớn hơn là số đo

ước lượng lòng mạch bình thường (B) hoặc

số đo qua chỗ bình thường sau hẹp (C). Điều

này nhằm tạo thuận tiện cho các bác sĩ khi

đo đạc.

A B

B A

ECST = 1-A/B NASCET = 1-A/C

NASCET = 1-A/C

d1 d2

d1 d2

Do động mạch cảnh trong phình ở gốc, cho nên nhược điểm của

phương pháp Bắc Mỹ là với những trường hợp hẹp nhẹ tại gốc, khi

đường kính của lòng mạch tại chỗ hẹp nhất (trị số A) còn lớn hơn

đường kính động mạch cảnh trong bình thường ở hạ lưu (trị số C)

thì ta không đo được độ hẹp, ta gọi là độ hẹp âm tính (negative

stenosis), có thống kê cho biết là khoảng 9% trường hợp khảo sát.

Cũng vì máy tự động hoán chuyển trị số, nên những trường hợp này,

nếu không chú ý ta sẽ nhận định sai về độ hẹp.

24-Sep-16 24

NASCET = 1-A/C

NASCET = 1 - A/C: A lớn hơn C, độ hẹp đúng ra phải là – 8%

chứ không phải là 8%! (negative stenosis)

d1

d2

Trên siêu âm, đôi khi chỗ phân chia động mạch cảnh khá cao, ta không khảo sát rõ đoạn động mạch cảnh trong bình thường sau hẹp, lúc đó ta không thể đo theo NASCET.

Một nhược điểm nữa của phương pháp Bắc Mỹ (cả trên DSA lẫn trên siêu âm Doppler), đó là những trường hợp hẹp rất nặng, do lưu lượng dòng chảy qua chỗ hẹp rất ít, lòng mạch bình thường sau chỗ hẹp bị giảm khẩu kính (string sign), độ hẹp sẽ nhỏ hơn thực tế, do đó người ta quy ước những trường hợp này có độ hẹp ≥ 90% theo NASCET.

Hẹp rất nặng động mạch cảnh trong (mũi tên),

khẩu kính động mạch vùng hạ lưu rất nhỏ do lưu

lượng dòng chảy suy giảm, nếu đo theo

NASCET sẽ không chính xác.

27

Trong một điều tra được đăng trên một tạp chí chuyên về phẫu thuật mạch máu của Châu Âu vào năm 2006 đã đưa ra những con số đáng suy nghĩ: Người ta đặt câu hỏi với 102 thành viên của Hội kỹ thuật mạch máu Anh và Ireland (Society of Vascular Technology of Great Britain and Ireland).

Kết quả là 26% đo theo NASCET, 31% đo theo ECST và 43% không biết (did not know)!

Và dù đo theo phương pháp nào, cũng đều dựa vào bảng đồng thuận 2002 của Mỹ để đánh giá độ hẹp (trong khi bảng này chỉ dành cho phương pháp đo NASCET).

Walker J, Naylor AR. Ultrasound based measurement of ‘carotid stenosis >70 %’: an audit of UK practice. Eur J

Vasc Endovasc Surg. 2006;31:487–90.

Hội nghị đồng thuận 2002: “Các quan điểm đối lập — Một số chuyên gia cho rằng góc α cần

phải chính xác là 60°. Một số chuyên gia khác không đồng ý, chỉ yêu cầu góc α nhỏ hơn hay

bằng 60°. Điều này cần được nghiên cứu thêm.”

Góc α ≤ 600

Góc α= 600

First Carotid Duplex Criteria-early 1980’s by

Donald Eugene Strandness, 1928-2002,

Pioneer in Vascular Ultrasound (D. Eugene

Strandness. Duplex Scanning in Vascular

Disorders, 3rd Edition. Lippincott Williams &

Wilkins 2002).

Achilles’ heel

In Greek mythology, when Achilles was a baby, it was foretold that he would die young. To prevent his death, his

mother Thetis took Achilles to the River Styx, which was supposed to offer powers of invulnerability, and

dipped his body into the water. But as Thetis held Achilles by the heel, his heel was not washed over by the

water of the magical river. Achilles grew up to be a man of war who survived many great battles. But one day, a

poisonous arrow shot at him was lodged in his heel, killing him shortly after.

https://en.wikipedia.org/wiki/Achilles%27_heel

30

Trị số Doppler xung rõ ràng có tầm quan trọng trong các bảng tiêu chuẩn trên, thế nhưng ta có cần phải tuân thủ tuyệt đối hay không, hay trị số này chỉ có giá trị tương đối?

Yếu tố con người:

Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật và tình trạng bệnh nhân:

Kỹ thuật siêu âm Doppler:

Cửa sổ Doppler phải đặt ở chỗ hẹp nhất, giữa dòng. Cần phải đặt cửa sổ dọc theo đoạn hẹp cho đến hết mảng xơ vữa để chắc rằng ta đã tìm được vị trí có vận tốc dòng chảy cao nhất.

Thanh điều chỉnh góc (angle correct bar) phải trùng với trục dòng chảy (thanh điều chỉnh góc biểu thị cho trục của dòng chảy).

Góc α ≤ 600 hay góc α = 600?

Những yếu tố ảnh hưởng đến trị số Doppler xung:

Normal variant (thiểu sản).

Động mạch cảnh trong uốn lượn.

Cung lượng tim.

Vai trò của trị số ICA/CCA PSV ratio (độ chênh vận tốc).

31

Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy. 2nd Edition. 2013, Springer.

Khác biệt về đo đạc trị số PSV là 15% giữa các kỹ thuật viên siêu âm mạch máu đã

được huấn luyện (trained vascular laboratory technologists).

33

Doppler xung giúp ta đo đạc vận tốc của dòng chảy.

Trị số Doppler xung chỉ có giá trị khi và chỉ khi thỏa mãn cùng lúc hai điều kiện:

Góc Doppler ≤ 600 .

Thanh điều chỉnh góc (angle correct bar) biểu thị cho trục của dòng chảy.

Thanh điều chỉnh góc được điều chỉnh sao cho trùng với trục của dòng chảy

(chứ không phải song song với thành mạch), trục này thấy rõ nhất bằng mode

Doppler màu. Sắc màu sáng do hiện tượng vượt ngưỡng khi dòng chảy qua chỗ

hẹp giúp ta nhận diện được trục của dòng chảy.

Angle correct bar

Angle correct bar

Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG.

24/09/2016 35

Trong thực hành ta có hai trường phái để lấy góc Doppler xung:

Góc Doppler nhỏ nhất có thể (≤ 600):

Ưu điểm: Trị số vận tốc dòng chảy ước lượng ít sai số nhất.

Nhược điểm: không so sánh được vận tốc dòng chảy của cùng một cấu trúc giữa 2 bên với nhau, không so sánh được ở cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau.

Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA sẽ ít giá trị (vì nếu góc Doppler khác nhau, sai số sẽ không như nhau).

Góc Doppler cố định 600.

Ưu điểm: Có một chuẩn cố định về góc Doppler, độ sai số chấp nhận và như nhau giữa các cấu trúc. Do vậy ta có thể so sánh vận tốc dòng chảy hai bên, có thể so sánh cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau.

Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA (ICA/CCA ratio) sẽ có giá trị hơn (sai số như nhau với cùng một trị số góc Doppler).

* Trên một số máy siêu âm có nút chức năng Quick Angle, khi ta chọn chức năng này, máy sẽ tự động chọn góc Doppler = 600.

Vậy ta chọn góc Doppler cố định < 600?

Muharrem Tola và cs: nghiên cứu trên 87 BN hẹp động mạch cảnh trong.

19 động mạch cảnh bị loại trừ (12 bị tắc, 5 bị vôi hóa rộng, và 2 hẹp rất

nặng với dấu hiệu sợi dây).

Đo đạc vận tốc được thực hiện với góc Doppler 60° và 45° .Trị số PSV và

EDV với góc Doppler 60° cao hơn trị số PSV và EDV đo được với góc

Doppler 45° (24.2% và 24.7%, theo thứ tự).

Đo đạc vận tốc có thể thực hiện được ở tất cả các mạch máu với góc

Doppler 60°. Tuy nhiên, ở 5 ICAs và ở 11 CCAs, không thể thực hiện đo

đạc vận tốc với góc Doppler 45°.

“Vì việc đo đạc vận tốc có thể dễ dàng thực hiện ở động mạch cảnh với

góc Doppler 60° và cũng vì một góc Doppler cố định 60° được sử dụng

rộng rãi ngày nay, việc sử dụng góc Doppler 60° có thể trở thành tiêu

chuẩn kỹ thuật trong khảo sát Doppler động mạch cảnh”.

Muharrem Tola et al. Effect of Doppler Angle in Diagnosis of Internal Carotid Artery Stenosis.

J Ultrasound Med 2006; 25:1187–1192.

Trong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc

Doppler ≤ 600 thì việc ghi chú trị số góc Doppler tương ứng

với từng vị trí khảo sát là cần thiết và bắt buộc. Tuy nhiên, ở

những lần khảo sát kế tiếp của bệnh nhân, nếu muốn so sánh

thì ta phải lấy đúng số đo góc tương ứng với mỗi cấu trúc của

lần siêu âm trước đó !

PSVica = 100 cm/s với góc α = 450 (> 125 cm/s), PSVica = 131 cm/s với góc α = 600 (> 125 cm/s).

PSVica/cca ratio # 1 với góc α = 450 của ICA, PSVica/cca ratio # 2 với góc α = 600 của ICA.

Trị số PSV cũng như EDV sẽ khác nhau với góc α khác nhau.

Trị số sẽ lớn nhất với góc α bằng 600.

Góc α = 450 Stenosis < 50% NASCET

Góc α = 600 Stenosis > 50% NASCET

K. Logason et al. The Importance of Doppler Angle of Insonation on Differentiation

Between 50–69% and 70–99% Carotid Artery Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 21,

311–313 (2001)

Seemant Chaturvedi, MD et al. How Recent Data Have Impacted the Treatment of Internal Carotid

Artery Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015;65(11):1134-1143. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.045.

- Hẹp < 50% NASCET: nội khoa.

- Hẹp 50 - 69% NASCET: nội khoa, cân nhắc cắt bỏ nội

mạc hoặc đặt stent.

- Hẹp ≥ 70% NASCET: cắt bỏ nội mạc hoặc đặt stent.

51 bệnh nhân được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler với độ hẹp ICA 50-69% (góc Doppler ≤ 600). Các BN này được làm lại siêu âm 2 lần.

Lần 1(góc Doppler đúng bằng góc đã làm trước đó cho từng cấu trúc): PSV ở ICA là 181±55 cm/s.

Lần 2 (góc Doppler = 600 cho tất cả các cấu trúc): PSV ở ICA là 261±96 cm/s.

Có 15 bệnh nhân thay đổi độ hẹp từ 50-69% lên ≥ 70%.

Trên thực tế hiện nay, càng ngày càng có nhiều chuyên gia siêu âm chọn góc Doppler = 600 thể hiện qua những hình siêu âm minh họa trong các sách mới xuất bản (ví dụ như cuốn sách của John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier). Cho dù phần đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong trong cuốn sách này, tác giả Grant EG (người viết bảng đồng thuận 2002) vẫn yêu cầu lấy góc Doppler ≤ 600.

Còn tác giả John S. Pellerito, trong bài giảng trình bày tại Los Angeles Radiological Society 2013 với tựa đề “Pitfalls of Carotid Doppler Evaluation” đã khuyến cáo: “Use consistent Doppler angle (usually 600) (sử dụng góc Doppler hằng định, thường là 600) và nhấn mạnh rằng “the key is consistency...for all patients on every scan” (chìa khóa là sự hằng định...cho tất cả các bệnh nhân cho các lần siêu âm) (slide 37).

Một sự khác biệt về vận tốc > 20 cm/s giữa động

mạch cảnh chung phải và trái nói lên sự bất đối xứng

của dòng chảy. Nó có thể là bình thường (thiểu sản

bên có vận tốc thấp) hoặc bệnh lý (hẹp, bóc tách…).

44

Khi động mạch cảnh trong bị uốn lượn (looping – uốn cong, kinking – uốn gấp khúc, coiling – uốn vòng) thì PSV có thể gia tăng lên đến 150 cm/s tại các vị trí gấp góc trong khi lòng mạch hoàn toàn thông thoáng.

Nếu hệ thống Doppler của máy có chức năng lái riêng chùm tia siêu âm khảo sát Doppler xung (fine steer) thì ta nên để hộp màu vuông góc (chùm tia siêu âm khảo sát Doppler màu phát ra vuông góc với mặt đầu dò), khi khảo sát Doppler xung, ta chọn Quick angle rồi dùng chức năng fine steer để chỉnh cho thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.

COILINGS: uốn vòng

3600 (thường bẩm sinh).

KINKINGS: uốn gấp

khúc, tạo góc < 900.

LOOPINGS: uốn cong, tạo

góc > 900.

45

Khi mạch máu uốn lượn, cửa sổ

Doppler xung được đặt linh hoạt theo

dòng chảy sao cho thỏa mãn các điều

kiện: đặt ở giữa dòng, góc Doppler =

600, thanh điều chỉnh góc trùng với

trục của dòng chảy.

Vận tốc dòng chảy sẽ có nhiều biến

động khi qua những chỗ uốn lượn như

thế này.

46

24-Sep-16 47

Vận tốc dòng chảy ở hệ cảnh-sống thay đổi tùy theo lứa tuổi. Ở người trẻ tuổi, vận tốc dòng chảy cao do cung lượng tim cao. Vận tốc dòng chảy ở động mạch cảnh trong (ICA) giảm theo tuổi, thường khoảng 60 - 90 cm/s ở người từ trên 60 tuổi.

PSV < 45 cm/s ở cả hai động mạch cảnh gặp ở người bệnh cơ tim, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim… (giảm cung lượng tim).

PSV tăng không có nghĩa là có hẹp. PSV > 135 cm/s ở cả hai động mạch cảnh có thể gặp ở người chơi thể thao, cao huyết áp…(tăng cung lượng tim). Với bệnh nhân cường giáp, lưu lượng tăng lên ở hệ cảnh, PSV cũng gia tăng.

Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, được bác sĩ lâm sàng cho chỉ định siêu âm hệ cảnh-sống vì nghe

thấy tiếng thổi ở hệ cảnh bên trái.

52

BN nam, 19 tuổi, hồi hộp lo âu. HA bình thường, 120/70, mạch 74 bpm. Khám lâm sàng có tiếng

thổi ở vùng cổ phải Siêu âm Doppler hệ cảnh-sống.

53

BN không chơi thể thao, không có dấu hiệu cường giáp, không

bị cao huyết áp; chỉ hồi hộp, lo âu!

54

Vận tốc dòng chảy phụ thuộc trạng thái sinh lý của bệnh nhân: Lúc hoạt động sẽ cao hơn lúc nghỉ ngơi. Cũng chính vì vậy, khảo sát Doppler động mạch cảnh chỉ được tiến hành sau khi bệnh nhân được nghỉ ngơi 5-10 phút.

Như phân tích ở trên, PSV của hệ cảnh-sống có trị số rất thay đổi. Tuy nhiên nếu PSV ở CCA cao thì PSV ở ICA cũng cao tương ứng và ngược lại. Do vậy độ chênh vận tốc giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung (ICA/CCA PSV ratio) là một thông số rất tốt để đánh giá hẹp.

Bình thường, nếu hệ cảnh không bị hẹp, vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) của động mạch cảnh chung (CCA) thường tương đương PSV của động mạch cảnh trong (ICA).

55

PSV của CCA thường tương đương PSV của ICA: hình bên phải PSV (CCA) = 104 cm/s, hình

bên trái PSV (ICA) = 103 cm/s. Lưu ý kỹ thuật Doppler: góc α = 600, thanh điều chỉnh góc trùng

với trục dòng chảy.

56

Do vậy, độ chênh vận tốc biểu thị bằng tỷ lệ vận tốc đỉnh tâm thu ICA/CCA (ICA/CCA PSV ratio) bình thường gần bằng 1.

PSV của động mạch cảnh chung vùng cổ thấp (gần gốc) thường cao hơn 10-20 cm/s so với PSV gần chỗ chia đôi. Ta phải lưu ý điều này để tránh sai sót khi tính tỷ lệ vận tốc đỉnh tâm thu ICA/CCA (ICA/CCA PSV ratio).

Cửa sổ để đo PSV của CCA nên đặt ở vị trí 2-4 cm dưới hành cảnh. Ta biết rằng đầu dò linear thông thường có bề mặt dài 4 cm hoặc 5 cm, do vậy, cách làm đơn giản nhất là ta để cạnh bên có gờ chỉ điểm (probe marker) ở vị trí ngay hành cảnh, đặt cửa sổ ở vị trí giữa đầu dò, như vậy là ta đang tiến hành khảo sát Doppler xung khoảng 2 – 2.5 cm dưới hành cảnh.

57

Seemant Chaturvedi, MD et al. How Recent Data Have Impacted the Treatment of

Internal Carotid Artery Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015;65(11):1134-1143.

doi:10.1016/j.jacc.2014.12.045.

Không triệu chứng:

- Hẹp < 60% NASCET: nội khoa.

- Hẹp ≥ 60% NASCET: cân nhắc cắt bỏ nội mạc.

Có triệu chứng:

- Hẹp < 50% NASCET: nội khoa.

- Hẹp 50-69% NASCET: cân nhắc cắt bỏ nội mạc hoặc đặt stent.

- Hẹp ≥ 70% NASCET: cắt bỏ nội mạc hoặc đặt stent.

Ở nhóm bệnh nhân không triệu chứng, theo nghiên cứu vữa xơ động mạch cảnh không triệu chứng

(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study - ACAS) thì kết quả của thủ thuật cắt bỏ nội mạc động

mạch cảnh ở bệnh nhân hẹp ≥ 60% (NASCET), nguy cơ đột quỵ giảm 5,8% sau 5 năm theo dõi.

59 Andrew N. Nicolaides et al. Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) Study group). Asymptomatic internal carotid artery stenosis and

cerebrovascular risk stratification. J Vasc Surg 2010;52:1486-96.

C.P. Oates et al. Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United

Kingdom. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, 251-261

Grant EG et al: Carotid artery stenosis: Gray-scale and

Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference. Radiology 229:340–346, 2003.

Doppler angle = 450 - 60°. Doppler angle ≤ 60°.

Kimon Bekelis (USA), Nicos Labropoulos (USA), Maura

Griffin (UK), and Andrew Nicolaides (UK). Chapter 30:

Grading Internal Carotid Artery Stenosis. p 529.

Andrew Nicolaides et al. Ultrasound and Carotid

Bifurcation Atherosclerosis. Springer-Verlag London

Limited 2012

Ali F. AbuRahma et al. Critical appraisal of the Carotid Duplex Consensus criteria in the diagnosis of carotid artery

stenosis. J Vasc Surg 2011;53: 53-60.

The consensus criteria for diagnosing 50% to 69% stenosis can be significantly

improved by using an ICA PSV of 140 to 230 cm/s, with a sensitivity of 94%,

specificity of 92%, and overall accuracy of 92%.

Presented at the 2010 Vascular Annual Meeting, Boston, Mass, June 10-13, 2010.

Every effort was made to maintain a Doppler angle of incidence at 60°.

61

BẢNG TIÊU CHUẨN CẢI BIÊN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

VỚI SIÊU ÂM ĐEN-TRẮNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘ HẸP (theo đường kính)

DIAMETER STENOSIS

(Lưu ý)

Vận tốc đỉnh

tâm thu

(PSV)(cm/s)

(Góc α = 60° )

Tỷ số PSV của

ĐMCT/ĐMC

C (ICA/CCA

PSV Ratio)

(Góc α = 60° )

Vận tốc cuối

tâm trương

(EDV)(cm/s)

(Góc α = 60° )

Độ hẹp đo trên

siêu âm 2D hoặc

Doppler màu

Bắc Mỹ (NASCET) Châu Âu (ECST)

Bình thường* < 125 < 2 < 40 Không hẹp

Hẹp < 50%* Hẹp < 70% < 125 < 2 < 40 Tương ứng

Hẹp 50 - 69%*

Hẹp < 60%**

Hẹp ≥ 60%**

Hẹp 70 - 82%

Hẹp < 77%

Hẹp ≥ 77%

125 – 230

< 150

> 150

2 – 4

2 – 3.2

2 – 3.2

40- 100

< 80

> 80

Tương ứng

Tương ứng

Tương ứng

Hẹp ≥ 70%* Hẹp ≥ 83% > 230 > 4 > 100 Tương ứng

(khẩu kính lòng

mạch còn lại

thường < 1.5 mm).

Gần tắc (near occlusion)* Thay đổi Thay đổi Thay đổi Gần tắc

Tắc hoàn toàn (total occlusion)* Không đo được

(undetectable)

Không áp

dụng

Không đo

được

Tắc hoàn toàn

(Modified from Consensus conference, 2002 and Kimon Bekelis (USA), Nicos Labropoulos (USA), Maura Griffin (UK), and Andrew Nicolaides (UK). Chapter 30: Grading

Internal Carotid Artery Stenosis. p 529. Andrew Nicolaides et al. Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis. Springer-Verlag London Limited 2012).

*: Phân chia khoảng hẹp cho nhóm bệnh nhân có triệu chứng (symptomatic).

**: Phân chia khoảng hẹp cho nhóm bệnh nhân không triệu chứng (asymptomatic).

ĐÔI ĐIỀU LƯU Ý

Đây là bảng tiêu chuẩn cải biên bởi Dr. Nguyễn Quang Trọng.

Góc Doppler = 600 được đề nghị cho tất cả các đo đạc.

PSV là thông số chính xác nhất cho những trường hợp hẹp ICA từ 50 – 90% NASCET.

Khi ICA hẹp từ 90 - 95%, PSV cũng như EDV sẽ “rơi tự do” cho nên trị số rất thay đổi.

EDV > 100 cm/s rất có giá trị trong chẩn đoán những trường hợp hẹp nặng (≥ 70%

NASCET).

Vì đường kính ICA bình thường sau hẹp không như nhau giữa các cá nhân (trung bình

khoảng 5 mm) và chịu ảnh hưởng của áp suất dòng chảy, nhiều nghiên cứu đã cho rằng khẩu

kính lòng mạch còn lại (residual lumen diameter) có giá trị tiên lượng đột quỵ (stroke) hơn

là độ hẹp: Khẩu kính lòng mạch < 1.5 mm gợi ý hẹp nặng trên hầu hết các bệnh nhân.

Khẩu kính chỗ hẹp 1.5 mm với đường kính ICA bình thường sau chỗ hẹp là 6 mm Hẹp

75% NASCET (>70%).

Khẩu kính chỗ hẹp 1.5 mm với đường kính ICA bình thường sau chỗ hẹp là 4 mm Hẹp

62% NASCET (50-69%).

Cần cố gắng đo theo NASCET, vì theo phương pháp này ta có được khẩu kính của ICA

bình thường sau hẹp: điều này rất cần thiết để lựa chọn kích thước stent nếu có chỉ định

can thiệp.

24-Sep-16 62

24-Sep-16 63

Andrei V. Alexandrov. Neurovascular Examination. 2013 Blackwell Publishing

PSV = 93 cm/s. EDV = 34 cm/s. PSV Ratio # 1. Hẹp động mạch cảnh trong phải 51% ECST.

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong phải < 50% NASCET, < 70% ECST.

Có ổ loét trên mảng vữa xơ gây hẹp (thấy trên CTA).

PSV = 73 cm/s. EDV = 38 cm/s. PSV Ratio <2. Hẹp động mạch cảnh trong trái 38% ECST.

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong trái < 50% NASCET, < 70% ECST.

Hẹp ICA 50 - 69% NASCET, 70 - 82% ECST nhưng PSV < 125 cm/s, EDV < 40 cm/s?

PSVica/cca ratio > 2. BN bị suy tim!

24-Sep-16 69

Không triệu chứng: PSV = 59 cm/s (<150 cm/s). EDV = 30 cm/s (<80 cm/s). PSV Ratio # 1. Hẹp động mạch cảnh trong trái 62% ECST. Residual lumen diameter = 4.9 mm

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong trái < 60% NASCET, < 77% ECST.

24 September 2016 70

Hẹp 62% (< 70%) hay hẹp 74% (> 70%) ECST?. Normal post stenotic lumen of ICA = 4.8 mm.

Residual lumen diameter = 1.9 mm hay 2.5 mm?

BN không triệu chứng, đi khám kiểm tra.

24 September 2016 71

PSV = 176 cm/s (>150 cm/s). EDV = 64 cm/s (<80 cm/s). PSV Ratio = 2.75 (2-3.2). Hẹp động mạch cảnh trong trái 74% ECST. Normal post stenotic lumen of ICA = 4.8 mm. Residual lumen diameter = 1.9 mm

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong trái < 60% NASCET, < 77% ECST.

CIMT < 75th percentile

SIÊU ÂM DOPPER HỆ CẢNH – ĐỐT SỐNG:

Kết quả:

Mean IMT động mạch cảnh chung phải (thành xa) = 0.43 mm.

Max IMT động mạch cảnh chung phải (thành xa) = 0.52 mm.

Max IMT hành cảnh phải (thành xa) = 0.51 mm.

Max IMT động mạch cảnh trong phải (thành xa) = 0.42 mm.

Mean IMT động mạch cảnh chung trái (thành xa) = 0.38 mm.

Max IMT động mạch cảnh chung trái (thành xa) = 0.48 mm.

Hiện diện một mảng vữa xơ không ổ loét tại gốc động mạch cảnh trong trái, 4.75 mm bề dày và 17.68 mm chiều

dài. Mảng vữa xơ này gây nên hẹp đoạn gần động mạch cảnh trong trái 74% (phương pháp Châu Âu - ECST).

Gia tăng nhẹ vận tốc tại chỗ hẹp, PSV = 176 cm/s. EDV = 64 cm/s. PSV (ICA/CCA) ratio = 176/86 > 2.

Khẩu kính lòng mạch còn lại (ICA) = 1.9 mm. Khẩu kính lòng mạch (ICA) bình thường sau hẹp = 4.8 mm.

Vận tốc dòng chảy và trở kháng mạch máu tại các động mạch khác thuộc hệ cảnh – sống trong giới hạn bình

thường.

Hướng và phổ Doppler động mạch đốt sống hai bên bình thường.

Kết luận:

1. Hẹp đoạn gần động mạch cảnh trong trái, <60% NASCET, <77% ECST.

2. CIMTs trong giới hạn bình thường.

Reference (Chinese male, 45-54y):

Mean far wall–right CCA: Mean far wall–left CCA:

25th 0.54 25th 0.55

50th 0.64 50th 0.63

75th 0.73 75th 0.73

Max far wall–right CCA: Max far wall–left CCA:

25th 0.66 25th 0.65

50th 0.75 50th 0.75

75th 0.86 75th 0.88

BN không triệu chứng, đi khám kiểm tra.

PSV = 138 cm/s (<150 cm/s), EDV = 58 cm/s (<80cm/s), PSV ratio > 2.

Hẹp động mạch cảnh trong trái < 60% NASCET, < 77% ECST.

Lateral approach Anterior approach: Ulcer, hypoechoic plaque at the left proximal ICA.

Hẹp động mạch cảnh trong trái < 60% NASCET, < 77% ECST.

PSV = 406 cm/s, EDV = 193 cm/s, PSV ratio > 4. Residual lumen diameter = 1.2 mm; Normal post stenotic lumen of

ICA = 4.6 mm. Hẹp động mạch cảnh trong trái 73% NASCET.

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong trái ≥ 70% NASCET, ≥ 83% ECST.

24-Sep-16 79

KẾT LUẬN

Để đánh giá chính xác độ hẹp động mạch cảnh trong, ta cần phải kết hợp siêu âm 2D, Doppler màu và Dopper xung.

Ngày nay, với độ phân giải rất tốt của siêu âm 2D, ta có thể đo độ hẹp trực tiếp trên siêu âm 2D (hoặc kết hợp Doppler màu). Số đo độ hẹp trực tiếp phải tương ứng với khoảng hẹp đo được nhờ Doppler xung.

Bảng đồng thuận 2002 chỉ lấy số đo độ hẹp theo phương pháp Bắc Mỹ (NASCET). Sai lầm thường gặp nhất đó là ta đo theo phương pháp Châu Âu (ECST), nhưng lại đối chiếu với bảng đồng thuận 2002 theo phương pháp Bắc Mỹ. Do vậy, ta nên dùng bảng tiêu chuẩn cải biên để khắc phục điều này.

Trả lời kết quả ta cần phải ghi rõ trị số đo độ hẹp trực tiếp trên siêu âm còn kết luận thì ta xếp vào một khoảng hẹp (ví dụ hẹp < 50% NASCET, <70% ECST) như bảng tiêu chuẩn đồng thuận 2002.

Với bệnh nhân không triệu chứng, ta nên phân ra khoảng hẹp < 60% hoặc ≥ 60% để thuận tiện cho hướng điều trị nội hoặc ngoại khoa (dùng bảng tiêu chuẩn đồng thuận cải biên).

Bảng đồng thuận 2002 chỉ dành cho hẹp động mạch cảnh trong ngay sau chỗ chia đôi (thường gặp nhất), không dùng cho đoạn ICA có thành mạch song song, không dùng cho CCA cũng như động mạch đốt sống.

Một hạn chế nữa của bảng đồng thuận 2002, đó là không thấy đánh giá thay đổi của phổ Doppler: tăng bề dày đường viền phổ, phổ cuộn xoáy sau hẹp, phổ tardus-parvus sau hẹp nặng…

PSV = 151 cm/s. EDV = 51 cm/s. PSV Ratio > 2. Hẹp động mạch cảnh trong trái 74% ECST.

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong trái 70-82% ECST (> 70% NASCET?).

Karen Quirk et al. Interpretation of carotid duplex testing. University of California, San Diego School of Medicine. Seminars in Vascular Surgery 26 (2014) 72-85

Kelly R. Byrnes et al. The Current Role of Carotid Duplex Utrasonography in the Management of Carotid Atherosclerosis: Foundations and Advances.

International Journal of Vascular Medicine Volume 2012, Article ID 187872.

(ISR: in-stent restenosis).

A. Rijbroek et al. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Past, Present and Future. Eur Neurol 2006;56:139–154.

Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy. 3rd Edition. 2013, Springer.

Ngày nay, chúng ta có 3 phương tiện không xâm lấn để đánh giá độ hẹp của động mạch cảnh trong: Siêu âm Doppler, CTA và MRA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. William J. Zwiebel and John S. Pellerito. Introduction to Vascular Ultrasonography, 5th Edition. 2005, Elsevier.

2. John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier.

3. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition. 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

4. Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When. 2nd Edition. 2005. Elsevier.

5. M. A. Mansour et al. Vascular Diagnosis. 2nd Edition. 2005, Elsevier.

6. Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy. 3rd Edition. 2013, Springer.

7. Donald P. Ridway. Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition. Davie Publishing 2004.

8. Paul L. Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition. Elsevier 2006.

9. Joseph F. Polak. Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide. 1992.

10. Carol A. Crebs et al. Color Doppler. 2001

11. D. Eugene Strandness. Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002.

12. Emile R. Mohler III et al. Essentials of Vascular Laboratory Diagnosis. 2005, Blackwell Futura.

13. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999.

14. Kenneth A Myers et al. Making Sense of Vascular Ultrasound – A hands-on guide. Arnold. 2004.

15. Edward I. Bluth and Barbara A. Carroll. The Extracranial Cerebral Vessels (chapter 25 in C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4th Edition. 2011, Elsevier.).

16. Paul L. Allan and Joanna M. Wardlaw. Carotids, vertebrals and TCD (transcranial Doppler) arteries (chapter 48 in Paul L. Allan et al. Clinical Ultrasound. 3rd Edition. 2011, Elsevier).

17. Andrew Nicolaides et al. Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis. Springer-Verlag London Limited 2012.

18. Bernhard Schaller. Imaging of Carotid Artery Stenosis, 2007.

19. Matthias Hofer et al. Teaching Manual of Color Duplex Sonography, 3rd Edition. Thieme 2010.

20. F.Cattin et al .Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien. 2001.

21. Ph.Melki et al. Echo-Doppler Vasculaire et Visceral. 2001.

22. Plainfosse. Echo-Doppler Couleur en Practique Viscerale & Peripherique.

23. H. Ric Harnsberger et al. Diagnostic Imaging-Head and Neck, 2004.

24. Anil T. Ahuja et al. Diagnostic Imaging-Ultrasound, 2004.

25. Mauricio Castillo. Neuroradiology Companion: Methods, Guidelines, and Imaging Fundamentals, 3rd Edition, 2006.

26. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics 2005;25:1561-1575.

27. Hideki Ota et al. Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease. Radiographics 2005;25:1141-1158.

28. Eric M. Rohren et al. A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries. AJR 2003; 181:1695-1704

29. Mindy M. Horrow et al. Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels. AJR 2001; 177:53-59

30. Mark A. Kliewer et al. Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology. AJR 2000; 174:815-819

31. Carlos Nicolau, MD et al. Doppler sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery. J Ultrasound Med 19:47-53, 2000.

32. T M Buckenham et al. Ultrasound of the extracranial vertebral artery. British Journal of Radiology (2004) 77, 15-20.

33. Mehmet Yurdakul, MD et al. Doppler Criteria for Identifying Proximal Vertebral Artery Stenosis of 50% or More. J Ultrasound Med 2011; 30:163–168.

34. Yang Hua et al. Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis. AJR 2009; 193:1434–1438.

35. Edoardo Vicenzini, MD et al. Extracranial and Intracranial Sonographic Findings in Vertebral Artery Diseases. J Ultrasound Med 2010; 29:1811–1823.

36. Halil Arslan, MD et al. Power Doppler scanning in the diagnosis of carotid body tumors. J Ultrasound Med 19:367-370, 2000.

37. Seong Ho Park, MD et al. Carotid artery involvement in Takayasu's arteritis. J Ultrasound Med 20:371-378, 2001.

38. James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

39. P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006.

40. Karen Quirk et al. Interpretation of carotid duplex testing. University of California, San Diego School of Medicine. Seminars in Vascular Surgery 26 (2014) 72-85.

41. A. Rijbroek et al. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Past, Present and Future. Eur Neurol 2006;56:139–154.

CÁM ƠN CÁC BỆNH NHÂN ĐÃ CHO TÔI NHỮNG HÌNH ẢNH VÀ CLIPS QUÝ GIÁ.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ.

Nhà Thờ Chánh Tòa Phát Diệm, Ninh Bình – Tháng 8/2015