1

ĐÁNH GIÁ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV

THÔNG QUA CHƢƠNG TRÌNH GIÁM SÁT TÍCH CỰC

Hà Nội, tháng 11 năm 2013

LOGO

Kết luận

Kết quả và bàn luận

Phƣơng pháp nghiên cứu

Đặt vấn đề1

2

3

4

NỘI DUNG CHÍNH

2

LOGO

Thuốc

ARV

BN HI/AIDS:

210.000 ngƣời

BN điều trị

ARV: 70.000

ngƣời

ADR của

thuốc

ARV

Cải

thiện

bệnh

Giảm

lây

truyền

Kéo dài

cuộc

sống

Giảm

tuân thủ

điều trị

Giảm

hiệu quả

điều trị

Kháng

thuốc

Ví dụ: QĐ

4239/QĐ-BYT

ngừng sử dụng

stavudin do

gây ADR

nghiêm trọng

ĐẶT VẤN ĐỀ

GIÁM SÁT ADR CỦA THUỐC ARV

Giám sát thụ động

Báo cáo ADR tự nguyện liên quan đến thuốc ARV:

SỐ LƢỢNG BÁO CÁO THẤP (<0,5%)

Giám sát tích cực

LOGO

ĐÁNH GIÁ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI 5 CƠ SỞ

TRỌNG ĐIỂM THÔNG QUA CHƢƠNG TRÌNH GIÁM SÁT TÍCH CỰC

Khảo sát đặc điểm BN bị

nhiễm HIV/AIDS điều trị bằng

thuốc ARV trong mẫu nghiên

cứu thông qua chƣơng trình

giám sát tích cực.

Xác định tần suất xuất hiện và

các yếu tố ảnh hƣởng đến sự

xuất hiện phản ứng có hại của

thuốc ARV trên BN ngƣời lớn

mới tại 5 cơ sở trọng điểm.

MỤC TIÊU

1 2

3

LOGO

ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

BN HIV/AIDS

ngƣời lớn

đƣợc điều trị

ARV lần đầu

• Tiêu chuẩn loại trừ

BN dƣới 18 tuổi, PNCT, BN đang tham gia nghiên

cứu khác có thử nghiệm thuốc, suy giảm chức

năng thận

• Tiêu chuẩn chẩn đoán

BN có xét nghiệm HIV (+) theo Hƣớng dẫn của BYT (2009)

Phân loại GĐLS theo Hƣớng dẫn của WHO (2010)

• Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV

Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (BYT 2009)

QĐ 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung

trong “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”

Đối tƣợng nghiên cứu

LOGO

ĐỐI TÁC THAM GIA

TUYỂN CHỌN & THEO DÕI BỆNH NHÂN

THU THẬP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN

ĐIỀU PHỐI HOẠT ĐỘNG

THU NHẬN &

XỬ LÝ DỮ LIỆU

XÂY DỰNG PHẦN

MỀM & HỖ TRỢ

KỸ THUẬT

Giám sát tích

cực ADR của

thuốc ARV

TT

DI&ADR

QUỐC

GIA

TỔ CHỨC

MSH

CỤC PC

HIV/AIDS

5 PHÒNG

KHÁM

NGOẠI

TRÚ

4

LOGO

QUY TRÌNH TRAO ĐỔI THÔNG TIN

LOGO

XÂY DỰNG ĐỀ CƢƠNG

KHẢO SÁT THỰC ĐỊA

THIẾT LẬP BIỂU MẪU BÁO CÁO

KÝ KẾT HỢP TÁC

Đề

cƣơng

NC

Thu

dung

BN

Theo

dõi BN

Tổng

kết dữ

liệu

THẨM ĐỊNH BÁO CÁO ADR

XỬ LÝ DỮ LIỆU

BÁO CÁO KẾT QUẢ

CÀI ĐẶT PHẦN MỀM DCAT & SSASSA

TỔ CHỨC TẬP HUẤN

TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN

KHẮC PHỤC LỖI PHẦN MỀM

ĐỊNH KỲ RÀ SOÁT DỮ LIỆU TẠI TTQG

THỰC ĐỊA TẠI CƠ SỞ

Đối chiếu bổ sung dữ liệu còn thiếu

Hỗ trợ kỹ thuật

CÁC HOẠT ĐỘNG ĐÃ TRIỂN KHAI

9 tháng

12 tháng

5

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nghiện chích

ma túy30%

Quan hệ tình dục

61%

Khác/ Khôngcó TT9%

Đƣờng lây nhiễm HIV/AIDS

Tổng số 645 bệnh nhân - Tuổi trung bình 34,2±7,9 – Tỷ lệ nam/nữ là 1,5

Thời gian theo dõi trung bình 11,6±6,1 tháng

- BV Nhiệt đới TP HCM và TTYT Q. Bình Thạnh có số lƣợng BN lớn

- Đƣờng lây nhiễm chính là nghiện chích ma túy và QHTD

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG & MIỄN DỊCH

1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

0

10

20

30

40

50

GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 4

10,1%

26,3%

18,3%

0

10

20

30

40

50

60

Suy giảm

không đáng kể

Suy giảm nhẹ

Suy giảm tiến triển

Suy giảm nặng

Thiếu thông

tin

54,2%

0,6% 12,5%

36,0%

45,3%

6,7%

LÂM SÀNG MIỄN DỊCH

6

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

PHÁC ĐỒ KHỞI ĐẦU TÌNH HÌNH THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

48,4%

22,5%

4,8%

15%

5,9% 3,4%

Tình hình theo dõi điều trị

Duy trì phác đồ điều trị ban đầu

Chuyển phác đồ khác

Tử vong

Chuyển đi

Bỏ trị

Mất thông tin

-Phác đồ có chứa 1f chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%), sau đó là 1c (22%)

- 48% BN duy trì phác đồ ban đầu, 22,5% BN đổi phác đồ, 15% BN chuyển đi

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Lý do BN phải thay đổi phác đồSố BN

94

1311

84 4

1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3 21

15 4

ADR gây chuyển phác đồ

trên 94 BN (chiếm 64,8% số

BN phải thay đổi phác đồ và

chiếm 14,6% tổng số BN

trong mẫu nghiên cứu

7

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.1. Thuốc ARV và biến cố bất lợi (adverse events)

2. Đặc điểm phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS

Mức quy kết Số AE (%)Tổng số

AE

Số bệnh nhân

gặp ADR

Chắc chắn 24 (3,1)

573 317 (49,1%)Có khả năng 119 (15,1)

Có thể 430 (54,7)

Không chắc chắn 213 (27,1)

213 80Chƣa phân loại

đƣợc0 (0,0)

Không thể phân loại

đƣợc 0 (0,0)

Tổng 786 (100,0) 786 397

Theo thang phân loại của WHO, các kết quả quy kết ở 3 mức “chắc chắn”, “có

khả năng” và “có thể” cho thấy có mối liên quan giữa thuốc và AE –

tức AE ở đây chính là ADR (tỷ lệ 1,8 ADR/1 bệnh nhân)

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mức độ nghiêm trọng Số ADR (%)

Độ 1 170 (29,7)

Độ 2 71 (12,4)

Độ 3 31 (5,4)

Độ 4 9 (1,5)

Không phân loại 292 (51,0)

Tổng 573

2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV

2.2. Mức độ nghiêm trọng của các ADR thƣờng gặp

8

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Lý do BN phải thay đổi phác đồSố BN

94

1311

84 4

3 21

15 4

- 145 BN (22,5%) phải

chuyển phác đồ

- 94 BN (14,6%) chuyển phác

đồ do ADR

2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV

64,8%

LOGO

KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU

ADR gây chuyển

phác đồ

Số bệnh nhân (%)

n=645

-Phát ban/ mẩn ngứa 52 (8,1)

-Thiếu máu 24 (3,6)

-Tê bì tay chân 6 (0,9)

-Buồn nôn 2 (0,3)

-Chóng mặt, buồn ngủ 2 (0,3)

-ALT, AST tăng cao 2 (0,3)

-Rối loạn phân bố mỡ 2 (0,3)

-Nhiễm độc gan 1 (0,2)

-Rối loạn tâm trạng 1 (0,2)

-Sốt cao 1 (0,2)

-Viêm gan 1 (0,2)

Tổng 94 (14,6%)

Tác động của ADR đến điều trị ARV

ADR là nguyên nhân khiến nhiều

BN phải chuyển phác đồ nhất

(chiếm 64,8%).

3. Mức độ nghiêm trọng và tác động của ADR

9

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

53.3

50

55.6

48.8

42.6

47

0 20 40 60

1a (d4T/3TC/NVP)

1b (d4T/3TC/EFV)

1c (AZT/3TC/NVP)

1d (AZT/3TC/EFV)

1e (TDF/3TC/NVP)

1f (TDF/3TC/EFV)

TDF/3TC/LPV/r 0

Phần

trăm

2.3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo phác đồ

49,1% số BN gặp phải ADR

1c và 1a có tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR cao nhất (55,6% và 53,3%)

2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo hệ cơ quan

2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV

Phần trăm

10

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hệ cơ quan

Phác đồ

1a=d4T/3TC/NVP 1b=d4T/3TC/EFV 1c=AZT/3TC/NVP

1d=AZT/3TC/EFV 1e=TDF/3TC/NVP 1f=TDF/3TC/EFV

Khác=TDF/3TC/LPV/r

Tất cả

các PĐ

(n=645)

1a

(n=45)

1b

n=30

1c

n=142

1d

(n=41)

1e

(n=54)

1f

(n=332)

Khác

(n=1)

Tất cả các hệ

cơ quan

317

(49,1)

24

(53,3)

15

(50,0)

79

(55,6)

20

(48,8)

23

(42,6)

156

(47,0)-

Gan-mật (700)167

(25,9)

12

(26,7)

9

(30,0)

42

(29,6)7 (17,1)

12

(22,2)

85

(26,5)-

Da và mô

dƣới da

(0100)

103

(16,0)9 (20,0)

3

(10,0)

28

(19,7)-

11

(20,4)

52

(15,7)-

Hồng cầu-máu

(1210)52 (8,1) 2 (4,4)

2

(6,7)

33

(23,2)9 (22,0) 2 (3,7) 4 (1,2) -

TK TW và TT

(0410 và

0500)

53 (8,2) 1 (2,2)3

(10,0)4 (2,8) 2 (4,9) 2 (3,7)

41

(12,3)-

TK ngoại biên

(0500)13 (2,0) 3 (6,7)

5

(16,7)2 (1,4) - - 3 (0,9) -

Hệ tiêu hóa

(0600)34 (5,3) -

2

(6,7)9 (6,3) 1 (2,4) 2 (3,7) 20 (6,0) -

Chuyển hóa

và DD (0800)24 (3,7) 1 (2,2)

3

(10,0)6 (4,2) 4 (9,8) - 10 (3,0) -

Tỷ lệ rối loạn gan-

mật tƣơng đƣơng

nhau ở phần lớn

các phác đồ

Các phác đồ chứa

NVP có tỷ lệ RL

da-mô dƣới da

cao hơn phác đồ

có chứa EFV

Các phác đồ AZT

có tỷ lệ RL hồng

cầu-máu cao nhất

Các phác đồ EFV

có tỷ lệ RL TKTW

cao nhất

2. Đặc điểm phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Xác suất tích lũy gặp ADR theo thời gian

2. Đặc điểm phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS

38,4±2,0% số bệnh nhân gặp

ADR trong 6 tháng đầu

RL da-mô dƣới da, hồng cầu máu

Và TKTW-tâm thần ADR xuất hiện

chủ yếu trong 3 tháng đầu

RL gan mật xuất hiện muộn hơn

với tỷ lệ cao hơn (sau 6 tháng là

14% và sau 12 tháng là 27%

11

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.4. Xác suất tích lũy gặp ADR theo thời

gian

2. Đặc điểm ADR của thuốc ARV

38,4±2,0%

62±4,3%

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Yếu tố ảnh hƣởng Tỷ số rủi

ro HR

95,0% CI

GH dƣới GH trên p

Phác đồ chứa d4T 1 - - -

Phác đồ chứa AZT 0,658 0,383 1,131 0,130

Phác đồ chứaTDF 0,572 0,349 0,938 0,027

Nữ 1 - - -

Nam 1,370 0,981 1,913 0,064

Đối với rối loạn gan-mật

3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR

Các yếu tố đƣợc đƣa vào phân tích: giới tính, độ tuổi, GĐLS, GĐ miễn dịch

(mức CD4 trƣớc điều trị ARV) và loại phác đồ ban đầu.

12

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đối với rối loạn hồng cầu máu

Bệnh nhân sử dụng phác đồ có d4T và TDF có nguy cơ gặp rối loạn

hồng cầu-máu chỉ bằng 20% và 5% so với phác đồ có chứa AZT

Yếu tố ảnh hƣởng Tỷ số rủi ro

HR

95.0% CI

Giới hạn dƣớiGiới hạn

trênp

Phác đồ chứa AZT 1 - - -

Phác đồ chứa d4T 0,201 0,062 0,651 0,007

Phác đồ chứa TDF 0,048 0,019 0,122 0,000

3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đối với rối loạn da và mô dƣới da

Khi tăng 1 đơn vị của giá trị CD4 thì Nguy cơ gặp ADR tăng 0,2%

Yếu tố ảnh hƣởng

Tỷ số rủi ro

HR

95,0% CI

Giới hạn dƣới Giới hạn trên p

Phác đồ chứa NVP1 - - -

Phác đồ chứa EFV 0,668 0,449 0,995 0,047

Chỉ số CD4 khi bắt

đầu điều trị1,002 1,000 1,003 0,046

Bệnh nhân sử dụng EFV có nguy cơ thấp hơn khoảng 33,2% so với dùng NVP

3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR

13

LOGO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đối với rối loạn TKTW và tâm thần

GĐ LS càng nặng thì nguy cơ càng giảm

Bệnh nhân sử dụng EFV có nguy cơ cao gấp 4,7 lần so với dùng NVP

Yếu tố ảnh hƣởngTỷ số rủi

ro HR

95.0% CI

GHdƣới GH trên

p

Phác đồ chứa NVP 1 - - -

Phác đồ chứa EFV 4,724 2,112 10,565 0.000

GĐLS 1 1 - -

GĐLS 2 0,946 0,396 2,258 0,900

GĐLS 3 0,357 0,146 0,873 0,024

GĐLS 4 0,206 0,064 0,663 0,008

Chỉ số CD4 khi bắt đầu ĐT 1,001 0,999 1,004 0,244

Tuổi 0,947 0,908 0,988 0,013

Tăng một tuổi thì nguy cơ giảm 5%

3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sự xuất hiện ADR

LOGO

BÀN LUẬN

BÁO CÁO ADR

Số lƣợng báo cáo rất

hạn chế, không ƣớc tính

đƣợc tỷ lệ BN gặp ADR

Ƣớc tính đƣợc tỷ lệ

Số lƣợng báo cáo cao hơn,

Dữ liệu toàn diện hơn,

Loại đƣợc yếu tố nhiễu

Đang đƣợc triển khai

dƣới sự hỗ trợ của

WHO

BC TỰ

NGUYỆN

GS TÍCH

CỰC

BC CÓ

CHỦ ĐÍCH

TSR

14

LOGO

GIÁM SÁT

TÍCH CỰC

VAAC

TRUNG TÂM

DI&ADR QG

QUY

TRÌNH

THỰC

HÀNH

5 PK

NGOẠI

TRÚ

Địa bàn rộng, thời gian

dài, khối lƣợng dữ liệu

lớn, kinh phí hạn chế

• Thời lƣợng hỗ trợ kỹ thuật ít• Mất một số mảng dữ liệu

• Bỏ sót nguy cơ

Chƣa chú trọng tới

báo cáo ADR

• Ý nghĩa của việc báo

cáo ADR• Phát hiện và xử trí

ADR

Nguồn lực hạn chế

• Nhân lực hạn chế• Quá tải phòng khám

• Thời lƣợng đƣợc tập huấn ít

KHÓ KHĂN TRONG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI

LOGO

KẾT LUẬN

• Kết quả của nghiên cứu có thể đƣợc áp dụng trong:

– Lựa chọn phác đồ và theo dõi bệnh nhân

– Tạo tiền đề cho những nghiên cứu dịch tễ sâu hơn để đánh giá

tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV.

• Đây cũng là lần đầu tiên một nghiên cứu giám sát tích

cực ADR của thuốc ARV đƣợc thực hiện ở Việt Nam.

– Góp phần xây dựng bộ dữ liệu về ADR của thuốc ARV trên quần

thể bệnh nhân HIV/AIDS Việt Nam; bổ sung dữ liệu về tần xuất và

các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng tới sự xuất hiện

– Cung cấp thông tin phục vụ công tác phát hiện, xử trí và phòng

ngừa ADR, góp phần tăng cƣờng tuân thủ điều trị, hiệu quả điều

trị và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân

15

Xin trân trọng cảm ơn!