Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 · Stap 3a Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend

28-2-2014

1

Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2

Derde herziening 2013

Uw docenten vanavond

• Monique Leclercq, internist Bernhoven ZKHS

• Hester van Doorninck, Kaderhuisarts DM i.o.

2

Vragen?

3

28-2-2014

2

Wat is nieuw in de standaard

• Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en

HbA1c

• Individualiseren zorg : Streefwaarden HbA1c

• Behandelstrategie glucoseverlaging

• Kort nieuws

vit B12 screening, fundusscreening,

zwangerschapsdiabetes

• Voetonderzoek

4


• Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c

• Streefwaarden HbA1c


• Voetonderzoek

• Individualiseren zorg

• Kort nieuws (vit B12 screening, fundusscreening, mondzorg,

zwangerschapsdiabetes)

5

Nuchter glucose te hoog?

• Mw. Blauw, 73 jaar

• Tijdens actieweek apotheek

gluNN 10,1 en een dag later

op de praktijk gluN 7,3

• Diabetes?

6

28-2-2014

3

Veneus plasma

Normaal Glucose nuchter (gluN) Glucose niet nuchter (gluNN)

< 6,1 < 7,8

Gestoord nuchtere glucose Glucose nuchter Glucose niet nuchter

≥ 6,1 en < 7,0 en < 7,8

Gestoorde glucosetolerantie Glucose nuchter Glucose niet nuchter

< 6,1 en ≥ 7,8 en < 11,1

Diabetes mellitus Glucose nuchter Glucose niet nuchter

≥ 7,0 ≥ 11,1

Referentiewaarden

Hoe betrouwbaar is de meter?

• Glucosemeters meetfout

tot 15 %

• Dus 2 x nuchter glucose

in laboratorium

8

HbA1c als diagnosticum?

9

28-2-2014

4

Bij HbA1c > 48 mmol/mol (6,5%)

stijgt het voorkomen van retinopathie snel

Afkappunt :

48 mmol/mol

Relatie HbA1c en complicaties

10

Stellen van de diagnose

HbA1c niet aanbevolen voor diagnostiek

Diabetes staat vast bij:

• 2x gluN ≥ 7 mmol/l in laboratorium

Of

• 1x gluN ≥ 7 mmol/l of gluNN ≥ 11,1 mmol/l in laboratorium bij klachten

11

Wanneer aan DM2 denken ?

Meestal geen klachten

• dorst

• polyurie

• vermagering

• pruritus vulvae op oudere leeftijd

• recidiverende UWI’s en balanitis

• mononeuropathie

• neurogene pijnen

• sensibiliteitsstoornissen

12

28-2-2014

5

Wanneer glucose controle?

• 3-jaarlijks bij personen > 45 jaar met:

– BMI ≥ 27 kg/m²

– T2DM bij ouders, broers of zussen – Hypertensie(systolisch >140 mmHg of

behandeling hypertensie)

– Vetstofwisselingsstoornissen (HDL ≤ 0,90 mmol/l, triglyceride > 2,8 mmol/l)

– (Verhoogd risico op) hart- en vaatziekten

– Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst

• Hindoestaanse afkomst idem maar vanaf 35 jaar

13

Controle na zwangerschapsdiabetes

• 1e controle gluN na 6 wk

• Dan 5 jaar jaarlijks

• Dan om de 3 jaar

• Zwangerschapswens? jaarlijks controleren

14

Pathofysiologie

Diabetes mellitus type 2

28-2-2014

6

Verdenking insulinedeficiëntie

Let op bij:

Combinatie van hoge glucosewaarden tijdens diagnose (> 20 mmol/l) en:

• Leeftijd < 55 jaar

• Hyperglycemische klachten

• Normale BMI

• Voorgeschiedenis auto-immuun ziekte

Kan wijzen op LADA en dan doorgaans sneller over op insuline

16





• Voetonderzoek




17

Oplopend HbA1c

• Dhr. Plasman, 83 jaar, nu 2 jaar DM2

• Vitaal, geen medicatie.

• Voeding aangepast, 3 kg afgevallen

• Beweegt bij bejaarden-gymnastiek en wandelt elke dag bij droog weer.

18

HbA1c is gestegen naar 55 mmol/mol (7,2%)

Wat is uw advies?

28-2-2014

7

Wat is nieuw?

• Na de vorige Standaard (2006) veel studies

met belangrijke resultaten

• De tijd van ‘HbA1c: hoe lager, hoe beter’ is

echt voorbij

• Er moet maatwerk worden geleverd!

19

Het “legacy” effect

De eerste klap is een daalder waard

Overdaad schaadt

4 belangrijke studies

20

Iedere 4 maanden controle n=5123

Om de 2 mnd controle: n=5128

Streefw. 7.0-7.9%

ACCORD

N=10.251

62 jaar

10 jaar DM

V 39%

35 % HVZ

HbA1c 8.1%

35% insuline

STOP

Als voorbeeld

the ACCORD-study

DiHAG-Langerhans 21

28-2-2014

8

Optimaal HbA1c: Metformine +SU ?

DiHAG-Langerhans 22

‘Standaard’ rekening houden met

1. Leeftijd patiënt

2. Diabetesduur

3. Intensiteit behandeling

4. Comorbiditeit

5. Aanwezigheid cardiovasculaire complicaties

6. Wens patiënt

Wat is nieuw in Standaard 2013?

23

Hoe bepaal je de streefwaarde?





24


Wat is uw advies?

28-2-2014

9

Leeftijd < 70 jaar

Alleen leefstijladvisering of

metformine monotherapie

Diabetesduur < 10 jaar

≤ 64 mmol/mol (8,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 58 mmol/mol (7,5%)

ja

nee

nee

nee

ja

ja

Algoritme voor het bepalen van

de HbA1c streefwaarde

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte

levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c

DiHAG-Langerhans 25

Streefwaarden HbA1c

Leeftijd < 70 jaar

Ongeacht diabetes duur

≤ 53 mmol/mol

26

Leeftijd ≥ 70 jaar Diabetes duur < 10 jaar

Diabetes duur ≥ 10 jaar

Leefstijladvisering of metformine monotherapie ≤ 53 mmol/mol

≤ 53 mmol/mol

Andere middelen ≤ 58 mmol/mol ≤ 64 mmol/mol

Hoe bepaal je de streefwaarde?





27


Wat is uw advies?

28-2-2014

10

Leeftijd < 70 jaar




≤ 64 mmol/mol (8,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 58 mmol/mol (7,5%)

ja

nee

nee

nee

ja

ja

Streefwaarde Dhr. Plasman



DiHAG-Langerhans 28





• Voetonderzoek




29

Behandeling Mw. Groeneveld

• Leeftijd 76 jaar

• DM2 sinds 4 jaar

• BMI 29

• Metformine 2dd 1000 mg

• HbA1c 60 mmol/mol (7,6%) (vorig jaar 57 mmol/mol)

• Wat te doen? 30

28-2-2014

11

Leeftijd < 70 jaar




≤ 64 mmol/mol (8,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 58 mmol/mol (7,5%)

ja

nee

nee

nee

ja

ja

Streefwaarde Mw. Groeneveld



DiHAG-Langerhans 31

32

Stappenplan NHG-standaard 2013

Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen (Bij een BMI < 27 kg/m² moet het stappenplan soms versneld worden doorlopen)

33



Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen

Stap 1 Start met metformine

28-2-2014

12

34





Stap 2 Voeg een SU-derivaat, voorkeur gliclazide, aan metformine toe

NIEUW

Werking SU-derivaten

• Effect op KATP-kanalen

• Verschil in selectiviteit:

– Gliclazide is bètacel selectief

– andere SU’s

• Remmend effect op cardiale KATP-kanalen

• Theoretisch nadelig tijdens myocardischemie

35 Abdelmoneim. Diab Obesity Met 2012

Denemarken 1997-2006: 108.000 ptn

DiHAG-Langerhans 36

28-2-2014

13

Hazard ratios (95% CI) for different endpoints in relation to monotherapies with different glucose-lowering agents according to previous myocardial infarction.

37

• Even effectief als andere SU’s

• Minder hypo’s dan

glimepiride/glibenclamide

• Bij nierfunctiestoornissen door te gebruiken

Andere voordelen gliclazide

38

Gliclazide mga 30 mg of mga 80 mg

• Gliclazide mga 30 mg tot 120 mg 1dd (wel 4

tabl van 30 mg), bij voorkeur tijdens het ontbijt

• gliclazide mga 80 mg1dd tot 3dd.

– Tabletten mga 30 mg kleinere hoeveelheid

werkzame stof, maar hebben betere kinetische eigenschappen dan tabletten mga 80 mg.

– 1 tablet mga 80 mg = 1 tablet mga 30 mg.

=> mga 30 mg tab onze voorkeur 1x dgs dosering

39

of

28-2-2014

14

Terug naar Mw. Groeneveld



• BMI 29

• Metformine 2dd 1000 mg

• HbA1c 60 mmol/mol (7,6%) (vorig jaar 57 mmol/mol)

• Wat te doen? 40

Ophogen orale medicatie

• Voeg gliclazide toe aan behandeling

• In deze casus is gekozen voor 30 mg

gliclazide

• Nuchter glucose was 2 weken later gezakt

van 11,2 naar 9,8. Er waren geen hypo’s

• Wat nu?

DiHAG-Langerhans 41

3 jaar later …



• BMI 28

• Metformine 2dd 1000 mg • Gliclazide 1dd 4 tab van 30 mg

• HbA1c 62 mmol/mol

(vorig jaar 54 mmol/mol)

• Wat te doen?

42

28-2-2014

15

Leeftijd < 70 jaar




≤ 64 mmol/mol (8,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

≤ 58 mmol/mol (7,5%)

ja

nee

nee

nee

ja

ja

Streefwaarde Mw. Groeneveld



DiHAG-Langerhans 43

44





Stap 2 Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe

Stap 3a Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog (detemir of glargine)

45







Stap 3b Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime

28-2-2014

16

46







Stap 3b Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime

Van de overige middelen ontbreekt direct bewijs voor effectiviteit op (diabetes gerelateerde) mortaliteit en

morbiditeit

Andere Middelen

HbA1c daling

tov placebo

Kans op

hypoglycaemie

Effect op

gewicht

Lange termijn

veiligheid

Kosten

Repaglinide 11 mmol/mol Gering Toename Goed Goedkoop

Acarbose 8-9 mmol/mol Geen Geen Goed Goedkoop

DPP-4

remmers

7-9 mmol/mol Geen Geringe

toename

Onbekend Duur

GLP-1

analogen

11 mmol/mol Geen Afname Onbekend Duur

Pioglitazon 11 mmol/mol Geen Toename Slecht Goedkoop

SGLT-2-

remmers

6-9 mmol/l Geen Afname Onbekend Duur

r

Omzet DPP-4 en GLP-1

34 miljoen in 2013

48

28-2-2014

17

Geen controle Vitamine-B12 bij metformine

• Onduidelijkheid – afkappunt indicatie suppletie

– over frequentie van de bepaling

– duur eventuele suppletie

• Lage serumspiegels Vit B12 ≠tekort in weefsels

• Methylmalonzuur bepaling is duur en

intra/inter- individuele variaties

• Geen bewijs voor gezondheidswinst en

kosten effectiviteit 49

Minder funduscontroles

Eerste screening binnen 3

maanden na stellen

diagnose T2DM

Indien geen retinopathie

2-jaarlijkse screening

50

Individualiseren diabeteszorg

28-2-2014

18

• Meneer Veen, 46 jaar

• DM2 sinds 6 jaar • BMI 40,5

• Leefstijlverbetering lukt niet

• Metformine en gliclazide maximaal

• HbA1c 62 mmol/mol (7,8%)

• Krantenartikel over nieuw middel GLP1-analoog

Casus morbide obesitas: wat is uw advies?

52

Casus Dhr. Veen

• Insuline geen absolute contra-indicatie bij morbide obesitas: proefbehandeling met 1dd insuline

• Bespreek optie bariatrische chirurgie

• Bijwerkingen op lange termijn nog onvoldoende bekend van nieuwe middelen

• Informed consent bij inzet nieuwe middelen

• Leefstijl blijft belangrijkste onderdeel: psychiater/psycholoog inschakelen?

DiHAG-Langerhans 53

• Mevrouw van Leusden, 76 jaar


• HbA1c, RR, lipiden binnen

streefwaarden al langere

tijd

• Geen complicaties

• Ziet nut van 4 controles

per jaar niet

Casus perfect ingesteld: wat is uw advies?

54

28-2-2014

19

Casus mw. van Leusden

• EFFIMODI-studie in meer dan 100 Nederlandse huisartspraktijken

• Bij patiënten die zowel: – Goede glycemische instelling

– EN goed lipidenspectrum

– EN goede bloeddruk

hebben kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle

DiHAG-Langerhans 55

• Meneer den Oudste, 62 jaar


• Onregelmatige leefstijl als

vertegenwoordiger

• Metformine, gliclazide en

NPH insuline 52 E

• HbA1c 63 mmol/mol (7,9%)

• Nuchter glucose 5,4

Casus onregelmatige leefstijl: wat is uw advies?

56

Koffie?

57

28-2-2014

20

LTA

Tussen

de lijnen

DOELEN RTA

– Goede zorg, op juiste moment, op juiste plaats

– Patiënt ervaart continuïteit en coördinatie in de zorg

INHOUD RTA

– Wat kan de huisarts zelf doen

– Wat is de waarde van aanvullend onderzoek

– Wanneer is consultatie / verwijzing zinvol, naar wie en waarom

– Hoe zijn consultatie en verwijzing georganiseerd

– Wanneer is terugverwijzing zinvol en waarom

– Welke controles, door wie, zijn gewenst

28-2-2014

21

CONSULTATIE, VERWIJS- EN TERUGVERWIJS-

AFSPRAKEN Consultatie of verwijzing

– Twijfel over de diagnose

– Problemen bij:

• glykemische instelling

• behandeling risicofactoren

• behandeling complicaties

– Zwangerschap (wens)

Terugverwijzing

– Vraag van de huisarts is beantwoord

– Diagnostiek is afgerond

– Bereiken van de (individuele) streefwaarden

– Comorbiditeit optimaal behandeld

CONSULTATIE, VERWIJS- EN TERUGVERWIJS-

AFSPRAKEN Terugverwijzing

– Vraag van de huisarts is beantwoord

– Diagnostiek is afgerond

– Bereiken van de (individuele) streefwaarden

– Comorbiditeit optimaal behandeld

Huisarts formuleert duidelijke

vraag aan internist

Verstrekt relevante gegevens

m.b.t.:

Ziektebeloop, voorgeschiedenis,

comorbiditeit, complicaties,

sociale inbedding, lab-uitslagen

en behandeling

RTA

63

28-2-2014

22

MENEER OP

DE WEEGH

– Man 58 jaar BMI: 26 Duur DM: 1 jaar

– Medicatie: glimepiride 2, metformine 3x1000, asacol

– HbA1c 73 HbA1c 64 6 mnd terug

HbA1c 59 9 mnd terug Nuchtere glucose 12,1

– Comorbiditeit: colitis ulcerosa

– Wat is er aan de hand? – Wat is je plan van aanpak?

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. diagnostiek?

HUISARTS

Overweegt consultatie bij:

1. BMI < 27

2. Leeftijd < 25 jaar

3. Vroegtijdig falen orale medicatie

Bij verwijzing vermelden van:

– BMI

– Familie-anamnese

– etniciteit

28-2-2014

23

HOE ONDERSCHEID

JE LADA VAN DM2

DM2 LADA

BMI > 27 BMI < 27 (meestal, maar niet altijd)

Meestal > 40ste jaar Meestal <40ste (kan tot 60 jaar). 60% van de

gevallen van DM1 ontstaan na het 20ste jaar

Kenmerken van metabool syndroom:

dyslipidemie, hypertensie, grote

buikomvang

Geen kenmerken van metbool syndroom

DM2 in familie anamnese DM1 of andere auto-immuunziekten in familie

anamnese

Anti-GAD negatief Anti-GAD positief (bij ongeveer 80% van DM1,

minder op hogere leeftijd)

Geen verhoogde kans op auto-immuun

ziekte

Verhoogde kans op andere auto-

immuunziekten zoals schildklieraandoeningen,

coeliakie, adrenalitis, myasthenia gravis,

prematuur ovarium falen

Relatief hoge insuline behoefte Relatief lage insuline behoefte

MATURITY-ONSET

DIABETES OF THE YOUNG (MODY)

– Ontstaat op jonge leeftijd (< 25 jaar)

– Autosomaal dominant

– Ongeveer één op twee kinderen die zich

presenteren met beeld van DM2 heeft vorm van MODY

INTERNIST

– De internist kan nader onderzoek instellen naar

de etiologie van diabetes (denk onder andere aan

congenitale syndromen en onderliggende ziekten als hemochromatose, pancreasfalen, acromegalie, M. Cushing) en de

therapeutische consequenties daarvan

– Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek

28-2-2014

24

70

MENEER KASLANDER

– Man 68 jaar, heeft een dalende nierfunctie

• 5 jr geleden: eGFR > 60

• 1 jr geleden: eGFR 52

• ½ jr geleden:eGFR 46

• nu: eGFR 42

• bij herhaling: eGFR 43

– Wat is je advies?

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige

regionale transmurale

afspraak m.b.t. CNS?

28-2-2014

25

MDRD EN LEEFTIJD

MENEER KASLANDER

Consultatie bij:

• < 65 jaar en eGFR 45-60 ml/min;

• > 65 jaar en eGFR 30-45 ml/min

Verwijzing bij:

• < 65 jaar en eGFR 30-45 ml/min;

• altijd bij eGFR < 30

NB als daling eGFR van > 3 ml/min/1,73m² in een jr

Bij lft > 80 jr daling eGFR 5 ml/min/1,73m² per jr

MENEER KASLANDER

– Man 68 jaar, heeft een dalende nierfunctie

• 5 jr geleden: eGFR > 60

• 1 jr geleden: eGFR 52

• ½ jr geleden:eGFR 46

• nu: eGFR 42

• bij herhaling: eGFR 43

– Wat is je advies?

28-2-2014

26

INDICATIES VOOR

OVERLEG EN/OF VERWIJZING

Patiënten > 65 jaar Normo/micro-

albuminurie

Macro-

albuminurie

eGFR > 60 ml/min./1,73m²

eGFR 45 tot 60 ml/min./1,73m²


eGFR < 30 ml/min./1,73m²

Patiënten < 65 jaar Normo/micro-

albuminurie

Macro-

albuminurie

eGFR > 60 ml/min./1,73m²



eGFR < 30 ml/min./1,73m²

begeleiding

1e lijn

consultatie

nefroloog

verwijzing

2e lijn

HUISARTS

– Onderzoek sediment

– Aanvullend laboratorium onderzoek

Hb, Kalium, calcium, PTH, fosfaat,

serumalbumine en albuminurie

– Echografie nieren bij cystenieren in familie of

aanwijzingen voor postrenale obstructie

– Algemene adviezen en maatregelen(zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen

dehydratie)

– Ras remmer bij microalbuminurie

NEFROLOOG

– Overweegt andere diagnose dan diabetische

nefropathie

– Aanpassing medicatie

– Aanvullende diagnostiek

– Maatregelen ter voorkoming van verslechtering

nierfunctie en late complicaties.

– Behandeling van symptomen zoals oedeem.

28-2-2014

27

79

CASUS MENEER PIETERSEN

Gegevens:

– 70 jaar

– Diabetes Mellitus, type 2, sinds 1997

– HbA1c 68 mmol/mol

– Insuline 2x/daags

– BMI 28, buikomvang 105 cm

Bevindingen:

– Rode verkleuring van de huid

– Droge, atrofische huid

– Pulsaties niet palpabel

– Verlies protectieve sensibiliteit

– Laesies t.h.v. de apex van digitus 2 en digitus 3

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige


afspraak

m.b.t. diabetisch voetulcus?

28-2-2014

28

Huisarts

1. Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van arterieel vaatlijden. Behandeling iom podotherapeut.

2. Beperkte cellulitis, dan antibiotica

3. Indien het ulcus na 2 weken niet verbeterd is, dan verwijzen.

INTERNIST

Behandeling van de patiënt door de internist vindt bij

voorkeur plaats in samenspraak met het voetenteam van het Ziekenhuis.

Is er een voetenteam aanwezig in de regio:

– welke afspraken zijn er gemaakt

– wie is er eindverantwoordelijk voor de diabeteszorg in dat voetenteam?

bij ulcera (plantair, diep, of geïnfecteerd)

naar het voetenteam

DiHAG-Langerhans 84

28-2-2014

29





• Voetonderzoek




85

De voet snel en effectief ter hand

genomen, alles draait om de Simm’s classificatie

Classificatie Risicoprofiel

Simm’s 0

Geen verlies PS* of PAV**

Simm’s 1

Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

Simm’s 2

Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk

Simm’s 3

Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

* PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden

DiHAG-Langerhans 86

Bepaling Simm’s classificatie

1. Bepalen beschermend gevoel

2. Bepalen tekenen van vaatlijden

3. Vaststellen tekenen van

verhoogde druk

DiHAG-Langerhans 87

28-2-2014

30

Interpretatie palpatie pulsaties

• Op elke voet dient tenminste 1 arterie palpabel te zijn

• Is dit niet het geval:

• Luister met de hand Doppler naar de tonen van de vaten: – Tri- of Bifasisch = normaal

– Monofasisch = afwijkend

DiHAG-Langerhans 88

Bifasisch = goed

DiHAG-Langerhans 89

Trifasisch = goed

DiHAG-Langerhans 90

28-2-2014

31

Monofasisch = afwijkend

DiHAG-Langerhans 91

Bij een monofasische toon enkel-arm index

Mönckeberg sclerose

> 1.15

Ischemie < 0.9

Normaal 0.9 – 1.15

DiHAG-Langerhans 92

De voet snel en effectief ter hand

genomen, alles draait om de Simm’s classificatie

Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie

Simm’s 0

Geen verlies PS* of PAV** 1x per 12 maanden HA/POH

Simm’s 1

Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

1x per 6 maanden HA/POH pedicure

Simm’s 2

Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk

1x per 3 maanden podotherapeut

Simm’s 3

Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis 1x per 1-3 maanden podotherapeut

* PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden

DiHAG-Langerhans 93

28-2-2014

32

94

MENEER VAN WIJK

– Man 68 jaar diabetes type 2 sinds 2001, gebruikt

metformine 2 x 1000

– Omeprazol i.v.m. reflux oesofagitis

– Sinds paar maanden pijn in de voeten

– Waar denkt u aan?

– Welk plan stelt u op?

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige


afspraak

m.b.t. neuropathie?

28-2-2014

33

Neuropathie

Alleen bij twijfel over

diagnose

Consult of verwijzing

neuroloog

97

Huisarts is alert op :

1. andere neuropathieën: B12 deficiëntie, Alcoholabusus.

2. Autonome neuropathie: Maagontledigingstn, erectieklachten,

mictieklachten, orthostase 3. huisarts zorgt voor: preventieve maatregelen

adequate pijnstilling

98

NIET IEDERE

NEUROPATHIE BIJ DM2 IS DIABETISCHE NEUROPATHIE

Denk bij aan

Ouderen maligniteit

LADA hypothyreoïdie

Nierfunctiestoornissen nitrofurantoïne

Vitamine B12 deficiëntie metformine, PPI

Allen alcoholmisbruik

28-2-2014

34

NEUROLOOG

– Nadere diagnostiek

– Behandeling

Nog een patiënt?

Hr Fritsen: Slechte glycemische instelling

Mw Pietersen: Koorts en braken

Mw nagtegaal: Hypercholesterolemie

Mw B.Dipositas: BMI > 40

101

TAKE-HOME MESSAGE LTA

- Huisarts en internist zijn complementair bij de diabeteszorg

- Niet iedere DM is DM2

- Niet iedere nefropathie bij DM is diabetische nefropathie

- Alleen bij twijfel over oorzaak neuropathie verwijzing nodig

- Preventieve voetzorg doe je samen met pedicure en

podotherapeut

HUISARTS KAN NIET GEHELE DIABETESZORG DELEGEREN AAN POH

28-2-2014

35

De Uitsmijter

Wat is de beste behandeling van DM type-2?

Zorgen dat je het niet krijgt 103

MENEER FRITSEN

– Leeftijd 52 jaar, BMI 32

– Diabetes sinds: 2008

– OAD: metformine 2 dd 1000 mg glimeperide 1 dd 6 mg

– HbA1c: 88,0 mmol/mol, nGlu: 14,5 mmol/l ( oktober 2012)

– RR: 128/76 mm Hg, lipiden: LDL: 3.23 mmol/l, eGFR: 86 ml/min

– Overige medicatie: simvastatine 40 mg 1 dd 1

– Problemen: stress, moe, erg druk, werkt in volcontinue

– Dagcurves voor overschakeling op insulinetherapie maart 2012

Meneer fritsen

N NO VM NM VA NA VS O S

9.1 10.2 8.3 7.8 Insulatard

10 E

Maart

11.4 11.1 10.5 10.4 18 Mei

6.7 7.4 5.3 7.3 18 Juni

9.0 10.7 7.7 11.4 22 Aug

14.8 13.5 10.1 12.4 26 Okt-09

11.3 14.4 17.1 17.2 10.0 16.9 9.9 30 Okt-13

7.7 10.2 7.3 14.4 3.6 8.2 7.2 30 Okt-31

28-2-2014

36

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige


afspraak m.b.t.

glykemische instelling?

MOEILIJK TE

REGULEREN DIABETES MELLITUS TYPE 2

– Van een moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel

wordt gesproken wanneer de glucose langere tijd niet goed geregeld is

– Bij alle diabetespatiënten kunnen na verloop

van tijd ontregelingen ontstaan van het glucosemetabolisme door:

• onderliggend lichamelijk lijden

• door de fouten die de patiënten zelf maken.

– Welke vragen moet je aan de patiënt stellen?

VRAGEN DIE JE MOET STELLEN

– Heeft u zelf een idee waardoor de ontregeling is ontstaan?

– Bent u ziek geweest?

– Bent u onlangs in het buitenland geweest?

– Bent u anders gaan eten?

– Heeft u een dieet gevolgd?

– Bent u meer gaan bewegen, of juist minder?

– Bent u andere medicijnen gaan gebruiken? (denk ook aan prednisongebruik!)

– Gebruikt u voor de zelfcontrole strips die nog goed zijn en niet verlopen?

– Hoe oud is uw glucosemeter?

– Is de glucosemeter die u gebruikt onlangs geijkt?

– Wast u uw handen voordat u gaat meten?

– Heeft u stress op uw werk of in uw privéleven?

– Is uw thuissituatie veranderd?

28-2-2014

37

HUISARTS

OVERWEEGT CONSULTATIE BIJ

1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglykemieën)

2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden

Bij verwijzing vermelden van:

– medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties

– beloop HbA1c

– eventuele motivatieproblematiek

INTERNIST

De internist zal nagaan of er sprake is van

– maag motiliteitsstoornissen,

– interfererende comorbiditeit

– motivatieproblematiek

– excessieve gewichtstoename, kan de huisarts adviseren over mogelijk verdere behandelopties.

Bij hypo-unawareness problematiek, kan de internist specifieke strategieën toepassen ter voorkoming van hypoglykemieën zoals continue glucosemeting en groepstrainingen.

111

28-2-2014

38

MEVROUW PIETERSEN

– Mevrouw Pietersen 78 jaar

– Woont in verzorgingstehuis

– Analoge mix 30/70: 32 - 18 E

– Verzorging belt naar de HAP om

19.00 uur

– Temp 39,6 C

– Braken

– Glucose 21.1 mmol/l

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige


afspraak m.b.t.

dreigende dehydratie?

IK GEEF HET

VOLGENDE ADVIES

a. 2 liter water drinken, 2 uur afwachten en nogmaals

de bloedglucose bepalen

b. Ik maak een spoedvisite en laat de patiënt opnemen

c. 2 liter water drinken en bijregelen met de 2-4-6 regel

28-2-2014

39

MISSELIJKHEID/

BRAKEN

– Snel tekort aan vocht

– DM 1: keto-acidotisch coma

– DM 2: non-ketotisch hyperosmolair

coma

– BRAKEN = BELLEN!

– Toedienen extra vocht

– Toedienen extra insuline

m.b.v. 2-4-6 regel

DE HUISARTS

1. Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn.

diuretica, RAAS remmers

2. Extra vochtinname

3. Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline

(2-4-6-regel)

4. Wanneer desondanks dehydratie optreedt of niet goed te

corrigeren hyperglykemie, verwijst de huisarts

DE INTERNIST

Klinische observatie met zo nodig:

– i.v.-vochttoediening

– insulinetoediening

– kaliumsuppletie

Diagnostiek en therapie luxerende ziekte

28-2-2014

40

118

MEVROUW

NAGTEGAAL

– Vrouw 56 jaar, diabetes recent ontdekt

– Wat doe je indien triglyceriden > 6

– Totaal cholesterol > 8

– LDL met medicatie > 2,4

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige


afspraak

m.b.t. hyperlipidemie

28-2-2014

41

Totaal cholesterol >8mmol/l

- TC/HDL ratio > 8 - LDL > 5mmol/l

1. Uitsluiten sec. oorzaken:

ontregeling DM, nefrotisch syndroom,

leverziekten, hypothyreoïdie, alcoholisme

2. Bepaal: Kansscore op FH (indien > 6

genetisch onderzoek of verwijzen naar

internist)

121

FH-SCORELIJST

Kenmerk:

onbehandeld LDL-cholesterolwaarde (mmol/l)

>8 8

6,5-8,4 5

5,0-6,4 3

4,0-4,9 1

medische voorgeschiedenis

coronaire hartziekte < 60 jaar 2

CVA of PAV < 60 jaar 1

lichamelijk onderzoek

peesxanthomen 6

arcus lipoides < 45 jaar 4

familie anamnese

eerstegraads familielid met hart- of vaatziekte < 60 jaar 1

eerstegraads familielid met LDL-cholesterol > 5 mmol 1

eerstegraads familielid met peesxanthomen of arcus lipoides < 45 jaar 2

kinderen < 18 jaar met LDL-cholesterolwaarde > 3,5 mmol/l 2

KENMERKEN F(C)H

– Onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoog

– Pees-xanthomen

– Arcus lipoides < 45 jaar

– Positieve familie anamnese

28-2-2014

42

DE HUISARTS

– Herhalen onderzoek

– Evalueert therapietrouw

– Leefstijlfactoren

– Sluit uit: alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie

– Bepaal kansscore familiaire hypercholesterolemie

– Verwijzing diëtiste

– Start statine

INTERNIST

– Kansscore > 6 verwijzing richtlijn STOEH

– Genetisch onderzoek

– Advies aanvullende behandeling o.a. bij

triglyceriden > 6 i.v.m. risico op pancreatitis

126

28-2-2014

43

MW. B. DI POSITAS

– 54 jaar, 132 kg, BMI 44

– RR: 152/88, eGFR: > 90 ml/min

– HbA1c 74 mmol/mol (8,9%), nGlu 10,9 mmol/ml

– Metformine 2 dd 1000 mg

– Novorapid 3 dd 56 E, Levemir 1 dd 96 E

– Doseringen insuline lopen op

– Valsartan 1 dd 80 mg, rosuvastatine 1 dd 10 mg

– Wat voor interventie kan voor Mw. B. di Positas nog van nut zijn?

REGIONALE

AFSPRAAK

Wat is de huidige


afspraak m.b.t. morbide

obesitas?

ernstige Obesitas

Verwijzen voor beoordeling indicatie

GLP1-analoog of bariatrische chirurgie:

1. BMI >40

OF

2. BMI >35 én gangbare niet chirurgische

behandeling heeft niet gewenste effect

129

28-2-2014

44

BARIATRISCHE

CHIRURGISCHE TECHNIEKEN

BEHANDELCRITERIA

– Leeftijd tussen de 18 en 60 jaar;

– Beheersing van de Nederlandse of Engelse taal

– Body Mass Index (BMI)

> 35 met bijkomende medische klachten ( DM2, HVZ of artrose)

> 40

– Overgewicht bestaat langer dan vijf jaar

– Meerdere serieuze pogingen gedaan om af te vallen

– Onderzoek door een internist en medisch psycholoog

– Bereidheid tot verandering van eet- en beweegpatroon

– Levenslange controle bij de internist

– Eventueel deelname aan groepsbijeenkomsten na de operatie

EFFECTEN MAAG-

VERKLEININGSOPERATIES

Gewichtsverlies

(EWL%)

Na één jaar Na twee jaar Na drie jaar

Sleeve resectie 50 – 65% 50 – 60% 45 – 60%

Gastric bypass 60 – 65% 60 – 65% 55 – 65%

28-2-2014

45

MW. B. DI POSITAS

– 54 jaar, 132 kg, BMI 44

– RR: 152/88, eGFR: > 90 ml/min



– Novorapid 3 dd 56 E,

– Levemir 1 dd 96 E

– Valsartan 1 dd 80 mg,

– Rosuvastatine 1 dd 10 mg

– 55 jaar, 92 kg, BMI 31

– RR: 136/72, eGFR: > 90 ml/min



– Novorapid 3 dd 6 E,

– Levemir 1 dd 14 E

– Valsartan 1 dd 80 mg,

– Rosuvastatine 1 dd 10 mg

EFFECT BARIATRISCHE

CHIRURGIE VS. CONVENTIONELE THERAPIE OP REMISSIE DM

Studie / review Remissie DM

door chirurgie

Remissie DM door

medicatie / leefstijl

Dixon 62% bij 6 maanden

Review maagband 55% bij 12–24 maanden

38% bij > 24 maanden

Dixon

Maagband 73% 13%

Schauer

Gastric bypass 42% 12%

Schauer

Sleeve gastrectomy 37% 12%

Mingrone

biliopancreatic diversion 95% 0%

Mingrone

Gastric Bypass 75% 0%

Dixon JB. Obesity Reviews 2012, Dixon JB. JAMA 2008, Schauer PR.N Engl J Med 2012, Mingrone G.N Engl J Med 2012

TAKE-HOME MESSAGE LTA

- Huisarts en internist zijn complementair bij de diabeteszorg

- Niet iedere DM is DM2

- Niet iedere nefropathie bij DM is diabetische nefropathie

- Alleen bij twijfel over oorzaak neuropathieverwijzing nodig

- Preventieve voetzorg doe je samen met pedicure en

podotherapeut

HUISARTS KAN NIET GEHELE DIABETESZORG DELEGEREN AAN POH

Documents

Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 · Stap 3a Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend