NIÑO CON COJERA

ANAIDA OBIETA

URGENCIAS PEDIATRÍA HUSE

NIÑO DE 2 AÑOS QUE CONSULTA

POR COJERA

PRIMERA VALORACIÓN

ESTABLE

COMPLETAMOS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

¿QUÉ LE PREGUNTARÍAIS?

Nos cuentan…

COJERA DE 2 HORAS DE EVOLUCIÓN

EL NIÑO SE LLEVA LA MANO A LA CADERA Y RODILLA

RECHAZA APOYO DE PIERNA IZQUIERDA

NO RECUERDAN TRAUMATISMO

FIEBRE 38.5ºC A SU LLEGADA URGENCIAS

LEVE CUADRO CATARRAL.

NO ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES DE

INTERÉS

NO ALERGIAS. CALENDARIO VACUNAL AL DÍA.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TEP

EXPLORACIÓN COMPLETA

EXPLORACIÓN OSTEOMUSCULAR

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

RANGO DE MOVILIDAD

PUNTOS DOLOROSOS

MARCHA

EXPLORACIÓN DE LA CADERA

EXPLORACIÓN COLUMNA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

TONO, FUERZA MUSCULAR, SENSIBILIDAD Y REFLEJOS

OSTEOTENDINOSOS.

CADERA IZQUIERDA EN FLEXO.DOLOR A LA ROTACIÓN INTERNA Y LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN

NO PUNTOS DOLOROSOSRECHAZA PONERSE DE PIE

FUERZA Y TONO NORMAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA, ROTS SIMÉTRICOS

¿Orientación diagnóstica?

¿Estudios complementarios?

ARTRITIS SÉPTICA DE CADERA

ES UNA EMERGENCIA QUIRÚRGICA

REMITIR A URGENCIAS PARA VALORACIÓN Y PPCC

VALORACIÓN POR TRAUMATOLOGÍA INFANTIL

HEMOGRAMA Y REACTANTES DE FASE AGUDA (PCR Y

VSG), COAGULACIÓN

HEMOCULTIVO

ECOGRAFÍA ARTICULAR

RESULTADOS

Hemograma: Leucocitos 8380/mcl (N55%, NT 4610), Hb

11,2 g/dl, plaquetas 250000/mcl

VSG 25 mm H

Coagulación normal

Bioquímica: Glucosa 92mg/dl, urea 22 mg/dl, Cr 0,28

mg/dl, NA 137 mEq/l, K 4,4 mEq/l, PCR 3,82 mg/dl,

Hemocultivo: negativo

imagenes

Ecografía de caderas derrame articular

bilateral de predominio izquierdo

RX pelvis AP y oblicuas normal

EVOLUCIÓN

Artrocospia, obtención de muestra líquido articular y

lavado. Se deja drenane

Líquido turbio, que se coagula (glucosa N, prot N)

Hipertrofia sinovial con abundante fibrina y cartílago

articular macroscópicamente en buen estado.

Ingresa con antbioterapia endovenosa: cefotaxima y

cloxacilina y tracción cutánea MID

1 semana de tratamiento antibiotico endovenoso,

controles analíticos normalización de parámetros.

Cultivo negativo

Alta con antibiótico oral (total 3 semanas)

Evolución favorable.

COJERA EN PEDIATRÍA

OBJETIVOS PRINCIPALES

REALIZAR ENFOQUE

DIAGNÓSTICO INICIAL

CONOCER EL MANEJO

TERAPEUTICO DE LAS CAUSAS

PRINCIPALES DE COJERA EN

NIÑOS

INTRODUCCIÓN

LA COJERA ES UNA ALTERACIÓN DE LA MARCHA

CAUSADA POR DOLOR, DEBILIDAD O DEFORMIDAD

MOTIVO FRECUENTE DE CONSULTA EN EL NIÑO

MULTIPLES ETIOLOGÍAS

MAYORÍA BENIGNAS Y AUTOLIMITADAS

PERO TAMBÍEN : URGENCIA O ENFERMEDAD GRAVE

COJERA:

ANTIÁLGICA: DISMINUYE FASE DE APOYO

NO ANTIÁLGICA: CAUSA NEUROLÓGICA

PATOLOGÍAS QUE PUEDEN INVOLUCRAR

OSTEOARTICULAR Causa más frecuente

Secundaria a traumatismos, infecciones o inflamación

NEUROMUSCULAR Debilidad + cojera

Neuropatía periférica (Sd. Guillain Barré), distrofias

musculares, patología unión neuromuscular.

TUMORES Tumores primarios que provocan fracturas patológicas o

dolores insidiosos

Por infiltración ósea de tumores de origen hematológico

Causas más frecuentes de cojera por edad

EDAD < 3 AÑOS 3-10 AÑOS > 11 AÑOS Cualquier edad

ENFERMEDAD ARTRITIS SEPTICA

DE CADERA

DIPLASIA DEL

DESARROLLO DE LA

CADERA

FRACTURA DE

TODDLER

(PRIMEROS PASOS)

SINOVITIS

TRANSITORIA DE

CADERA

ENFERMEDAD DE

PERTHES

AIJ

SÍNDROMES POR

EXCESO DE USO

OSTEOCONDROSIS

TARSALES

EPIFISIOLISIS

FEMORAL PROXIMAL

TRAUMATISMOS

ARTRITIS SÉPTICA

CELULITIS

FRACTURAS EXTRÉS

NEOPLASIAS

ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA:

CAUSA MÁS FRECUENTE DE COJERA NO TRAUMÁTICA

ENTRE LOS 2-10 AÑOS.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DOLOR INICIO SÚBITO EN REGIÓN INGUINAL

LIMITACIÓN LEVE –MODERADA A LA ROTACIÓN INTERNA Y ABDUCCIÓN CADERA

SUELE ASOCIARSE A INFECCIÓN VIRAL SEMANAS PREVIAS

AFEBRIL

ECOGRAFÍA PODEMOS CONFIRMAR DERRAME ARTICULAR

LA RADIOGRAFÍA SOLO UTIL PARA EXCLUIR OTRAS PATOLOGÍAS

TRATAMIENTO: REPOSO + IBUPROFENO 10MG/KG CADA 8 HORAS

RESOLUCIÓN EN UNA SEMANA APROXIMADAMENTE

ARTRITIS SÉPTICA

INFECCIÓN PURULENTA (BACTERIANA) Y GRAVE DE UNA ARTICULACIÓN

PICO MÁXIMO < 2 AÑOS Y ADOLESCENCIA

GERMENES MÁS FRECUENTES: S. Aureus, K. Kingae, S. Pneumoniae

ARTICULACIÓN MÁS AFECTADA: RODILLA

INICIO AGUDO, MUY DOLOROSO

FIEBRE (no siempre)

INFLAMACIÓN LOCAL Y POSICIÓN NEUTRA EN REPOSO, ARTICULACIÓN BLOQUEADA

A MENOR EDAD: Más insidioso e inespecífico

ARTROCENTESIS Y TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO

FRACTURA TIPO TODDLERO DE LOS PRIMEROS

PASOS

EN MENORES DE 2 AÑOS

EL TRAUMATISMO PUEDE PASAR DESAPERCIBIDO

RECHAZA APOYO

DOLOR SELECTIVO A LA PALPACIÓN EN TIBIA, SIN TUMEFACCIÓN, DEFORMIDAD O HEMATOMAS ASOCIADOS

BOTA DE YESO

OTRAS CAUSAS INFECCIOSAS

ESPONDILODISCITIS:

Localización DORSOLUMBAR

1-5 AÑOS

CLÍNICA INESPECÍFICA

FIEBRE /febrícula (no siempre)

MOLESTIAS IMPRECISAS EN EEII

COJERA / RECHAZO BIPEDESTACIÓN

DOLOR AL INTENTAR SENTARLOS. (NO PUEDEN MANTENER

PIERNAS ESTIRADAS)

DOLOR PALPACIÓN ESPACIONES INTERVERTEBRALES

GAMMAGRAFÍA / RMN

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO

OSTEOMIELITIS.

INFECCIÓN BACTERIANA DEL HUESO

FIEBRE /FEBRICULA (No siempre)

DOLOR ÓSEO Y LIMITACIÓN MOVILIDAD

MÁS INESPECÍFICO A MENOR EDAD

PPCC: ANALÍTICA, RX Y GAMMAGRAFÍA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO

OTRAS CAUSAS

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES

NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL

4-7 AÑOS

DOLOR Y RIGIDEZ EN LA INGLE, PARTE INTERNA DEL

MUSLO Y RODILLAS

SEMANAS – MESES DE EVOLUCIÓN

MARCHA ANTIÁLGICA CON LIMITACIÓN ABDUCCIÓN Y

ROTACIÓN INTERNA

DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA

CONTROL EN CONSULTAS TRAUMATOLOGÍA INFANTIL

EPIFISIOLISIS O COXA VARA DEL ADOLESCENTE

DESLIZAMIENTO EPIFISOMETAFISIARIO

FRECUENTE EN ADOLESCENTES VARONES OBESOS

DOLOR CADERA, GLÚTEO O RODILLA.

COJERA Y ROTACIÓN EXTERNA DEL PIE

ACORTAMIENTO DE EXTREMIDAD Y LIMITACIÓN EN

ROTACIÓN INTERNA Y ABDUCCIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Imágenes: Evaluación del niño con cojera Pediatr Integral 2014; XVIII (7): 456-467

CAUSAS NEOPLÁSICAS

LEUCEMIA

Dolor y cojera progresiva

Asocian síndrome general (cansancio, perdida de peso,

palidez…), adenopatías, visceromegalias…

TUMORES ÓSEOS

Dolor óseo constante, profundo, progresivo y cojera.

Dolor habitualmente nocturno que interrumpe el sueño.

No mejora con antiinflamatorios.

Asocian síndrome general (cansancio, perdida de peso,

palidez…)

PPCC: Analítica general (LDH), fórmula manual y RX

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO (Manual Diagnóstico y terapéutica pediatría H. La paz)

ENTIDAD TIPO DE

DOLOR

EDAD ASPECTOS RELEVANTES TRATAMIENTO RESOLUCIÓN

SINOVITIS

TRANSITORIA DE

CADERA

Inflamatorio 3-7 años Limitación dolorosa cadera Antiinflamatorio

Reposo

Clínica: 4-7 días

MIOSITIS AGUDA

BENIGNA

Inflamatorio 5-9 años Dolor muscular

Cuadro catarral

Elevación CPK

Antiinflamatorio Clínica: 4-10 días

Analítico: 4-5 sem

INFECCIONES

OSTEOARTICULARES

Inflam.

Mixto

< 10 años,

Predom. <3

años

Artritis/dolor óseo/rigidez

columna

Pueden o no:

• Fiebre

• Elevación RFA

Antibioterapia ev

Antiinflamatorio

Drenaje si artritis

3-6 semanas

LEGG-CALVÉ-

PERTHES

Mecánico 3-8 años Limitación dolorosa cadera

Cojera intermitente

Rx necrosis cabeza femoral

Antinflamatorio

Derivación TRAI

Patología

crecimiento

TUMORAL Mixto Cualquiera Síntomas generales

Dolor nocturno / no mejora

Según patología

OSGOOD-

SCHLATTER

Mecánico 10-14 años Dolor tuberosidad tibial,

empeora con el ejercicio

Antiinflamatorio

Reposo

Patología

crecimiento

SEVER Mecánico 9-11 años Dolor calcáneo

Empeora tras ejercicio

Antiinflamatorio

Reposo

Patología

crecimiento

A : no suele verse alterado

B: no suele verse alterado

C: puede presentar signos de mala perfusión /shock si

cojera segundaria a infección

D: Valoración del nivel de conciencia

E: lesiones externas, tomar temperatura

ANAMNESIS COMPLETA

EXPLORACIÓN FÍSICA

EVALUACIÓN INICIAL

EVALUACIÓN INICIAL : ABCDE

EVALUACIÓN SECUNDARIA

ANAMNESIS (I)

DURACIÓN DE LA COJERA / APARICIÓN

ANTECEDENTE TRAUMÁTICO

TRAUMATISMOS QUE PASAN DESAPERCIBIDOS: TODDLER

FRACTURE

TRAUMATISMO SECUNDARIO A INFLAMACIÓN/INFECCIÓN

FIEBRE:

SUGIERE INFECCIÓN ARTICULAR U ÓSEA

INESPECÍFICA

DOLOR: LOCALIZACIÓN Y RITMO

CARACTERÍSTICA DEL DOLOR

INGLE, MUSLO Y RODILLA PATOLOGÍA DE CADERA

DOLOR EN GEMELOS MIOSITIS AGUDA BENIGNA

RIGIDEZ TRAS REPOSO ARTRITIS INFLAMATORIA

RECHAZO A LA SEDESTACIÓN ESPONDILODISCITIS

ANAMNESIS (II)

REALIZACIÓN DE DEPORTE, CAMBIO DE ZAPATO,

VACUNAS…

INFECCIÓN RESPIRATORIA /DIARREA 4 SEMANAS PREVIAS

(SINOVITIS)

SINTOMAS GENERALES /SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SÍNTOMAS ASOCIADOS: DOLOR ABDOMINAL, DIARREA,

ARTRALGIAS, EXANTEMAS, AFTAS BUCALES DE REPETICIÓN,

AFECTACIÓN OCULAR

ANTECEDENTES PERSONALES DE

HEMOFILIA/DREPANOCITOSIS

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENF.

REUMATOLÓGICAS/AUTOINMUNITARIAS/DREPANOCITOSIS

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EXPLORACIÓN GENERAL:

DEBE INCLUIR ABDOMEN Y TESTICULOS

NEUROLÓGICA COMPLETA : FUERZA,

SENSIBILIDAD Y REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

PIES: LESIONES CUTÁNEAS, CUERPO EXTRAÑO

EXAMEN APARATO LOCOMOTOR

EVALUACIÓN DE LA MARCHA

EXPLORACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR

OBSERVACIÓN DE LA ACTITUD ESPONTÁNEA

QUE ADOPTA EL NIÑO

PALPACIÓN DE CAMBIOS DE TEMPERATURA Y

PUNTOS DOLOROSOS

OBSERVACIÓN DE CADA ARTICULACIÓN POR

SEPARADO. VALORAREMOS

DERRAME

RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

EXPLORAR COLUMNA VERTEBRAL:

RECHAZO DE LA SEDESTACIÓN CON PIERNAS

EXTENDIDAS OD ESPONDILODISCITIS

“Rolling” Pediatr Integral 2017; XXI (3):

219.e1 – 219.e16

Rotación interna ” Pediatr Integral 2017; XXI (3):

219.e1 – 219.e16

Abducción

Rotación interna

EVALUACIÓN DE LA MARCHA

OBSERVACIÓN DE LA MARCHA SIN CALZADO

Y EXPOSICIÓN DE LOS MIEMBROS Y ESPALDA

MARCHA ANTIÁLGICA

MARCHA NO ANTIÁLGICA

Para llevar a casa….

La mayoría causas leves y autolimitadas y podrán ser

manejadas con reposo y antiinflamatorios pero…

Importancia de anamnesis y exploración física completa

(incluida neurológica, ROTS), no siempre necesarias pruebas

de imagen

Dolor rodilla puede ser referido patología cadera

Realizar seguimiento estrecho hasta resolución

Cuidado con los menores de 2-3 años:

Cuadros infecciosos más inespecíficos

Toddler fractures/ primeros pasos sin traumatismo evidente

No sinovitis en menores de 2 años

REMITIR URGENCIAS :

Cojera +fiebre/febrícula

Artritis

Puntos óseos dolorosos.

Rechaza apoyo

Curso prolongado /síntomas generales

Duda razonable…

Bibliografía

Estrategías diagnósticas en pediatría

Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría

Evaluación del niño con cojera (Pediatr Integral 2014; XVIII

(7): 456-467)

Protocolos urgencias pediatría Hospital Gregorio Marañon

Urgencias pediatrícias (Guía de actuación)

https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2017-

04/anamnesis-y-exploracion-fisica-en-reumatologia/