Redalyc.La (no) decepción del DSM-5. · Editorial contextuales, donde se puede explicar y tratar la dinámica de la patología desde coordenadas más psicobiográficas, subjetivas

Cuadernos de Neuropsicología /

Panamerican Journal of Neuropsychology

E-ISSN: 0718-4123

[email protected]

Centro de Estudios Académicos en

Neuropsicología

Chile

Martín Fernández, Juan Domingo

La (no) decepción del DSM-5.

Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology, vol. 7, núm.

1, 2013, pp. 9-21

Centro de Estudios Académicos en Neuropsicología

Rancagua, Chile

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=439643140001

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Editorial

Cuadernos de NeuropsicologíaPanamerícan Journal of Neuropshychology

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Editorial Cuadernos de NeuropsicologiaPanamerican Journal of Neuropshychology

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Como se esperaba, el pasado 18 de Mayo tuvolugar la publicación oficial del ansiado DSM-5, en elmarco del congreso anual de la American PsychiatricAssociation en San Francisco. Se trata de la culminaciónde un proceso de 14 años que ha requerido del trabajoconjunto de más de 160 investigadores y clínicosprestigiosos de todo el mundo, liderados por el Dr. DavidKupfer, y ha supuesto una inversión cifrada en torno a los20-25 millones de dólares, recabados de fondos propiosde la APA sin financiación gubernamental ni comercial,según la organización [1].

Por el momento sólo se está comercializando ellibro y la guía de bolsillo, y únicamente en lengua inglesa.La aparición de las guías de casos clínicos, preguntasfrecuentes y demás publicaciones complementarias seesperan para este mismo otoño, y la traducción al españolno llegará hasta bien entrado 2014. Imaginamos que

[1] Psicólogo Clíníco del C.S.M. de Lorca (Murcia). juandomí[email protected]

será entonces cuando el manual tenga la repercusiónefectiva en nuestro ámbito clínico y profesional, porque sedivulgarán ampliamente los contenidos. No obstante, yaexisten suficientes artículos online, firmados por la propiaAPA en su web www.psychiatry.org/DSM5, que explicancon bastante detalle los cambios principales operados enel nuevo manual respecto a la edición previa del DSM-IV-TR,lo que nos permite ofrecer unas primeras impresiones enesta editorial. Además, cada epígrafe del nuevo texto estádesarrollado en la página www.dsm5.org

Primero tenemos que contextualizar el manual.Desde el cambio de paradigma sobrevenido en 1980con el DSM-III, el biologicismo y la investigaciónneuroquímica en psiquiatría se han consolidado comolas herramientas apriorísticas que justifican la nosologíay organizan la nosografía en base a una evidenciapretendidamente científica. Así, los trastornos mentales se

vienen concibiendo mayoritariamente como alteracionespsicofisiológicas que afectan al sujeto, tienen su baseprincipal en el cerebro, su origen en la genética eninteracción con factores ambientales, y su mecanismo deacción en la bioquímica cerebral de los neurotransmisoresy demás funciones neuropsicológicas. Aunque el DSM noexplicita claramente lo anterior y siempre se ha declaradoateórico y sujeto a cualquier evidencia científica probada,los marcadores observables y descripciones de lostrastornos que enuncia contribuyen activamente a explicaréstos más como disfunciones somáticas y cerebrales delsujeto, de carácter crónico intrínseco, que en consecuenciarequieren de correctores bioquímicos (los fármacos) parahallar el reajuste saludable en el individuo, en vez deentenderlos desde una perspectiva de los padecimientoshumanos de la esfera más vivencial, que tienen lugar enun conglomerado de variables personales e influencias

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contextuales, donde se puede explicar y tratar la dinámicade la patología desde coordenadas más psicobiográficas,subjetivas y comunitarias, con significados más holistas yno sólo organísmicos.

El DSM encubre, por tanto, una ideología delpathos como enfermedad cerebral, en la misma líneade cualquier otra somática, de modo que la terminologíade mental disorder apenas separa lo psiquiátrico de loneurológico, en un vano intento de mimetizar la psiquiatríacomo otra rama más de la medicina que investigaenfermedades de órgano y describe signos objetivos,postergando como menos relevantes los síntomassubjetivos, quejas y vivencias del enfermo.

No podemos sino enjuiciar con dureza esteparadigma biologicista que pregona que los trastornosmentales son como cualquier otra enfermedad morbosa,un objeto de la naturaleza accidental que la investigaciónno inventa con artificios, sino que descubre y diagnosticaempíricamente. Las consecuencias de este uso sesgado,y en el fondo falaz de la psicopatología, porque arrogafiabilidad y validez natural a lo que básicamente sonconstructos estadísticos y no clínicos, constituye la raízde la serie de críticas que se le dirigen a cada nueva

La (no) decepción del DSM-S / Martín Fernández

versión del manual: el trabajo clínico se simplifica enobservar y contar signos o síntomas sin interrogarse porningún otro significado cualitativo; las etiquetas proliferany se multiplican (a veces se sospecha que han surgidomás que nada para adaptarse al perfil de acción deun determinado fármaco que se quiere comercializarcon éxito); la psicopatología se fragmenta y aparecendiagnósticos duales y múltiples en el mismo sujeto -loque anula el supuesto científico de la nosotaxia médica,porque las categorías no son exhaustivas ni mutuamenteexcluyentes-; el pathos mental se expande a costa dela normalidad saludable; los umbrales diagnósticos seestiran y se bajan cada vez más y afectan a individuossanos y normales (o población subclínica), que entoncespasan a estar señalados por el trastorno, identificadosindividual y socialmente por el déficit, tratados con efectosprimarios y también secundarios, dependientes a vecesde una determinada asistencia o institución, otras vecesestigmatizados...

Por mucha campaña de sensibilización onormalización de la enfermedad mental que se quierahacer, el mayor estigma va a consistir siempre en declararenferma y discapacitada a la persona entera, por el sólo

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hecho de padecer un diagnóstico clínico, sobre todo siéste se declara grave y crónico, con base cerebral. Eljuicio médico se va a centrar en los aspectos morbososy deficitarios del organismo, equiparando estos signos ala persona, en lugar de valorar también las vivencias yresponsabilidad del sujeto; la sospecha de la anormalidadtenderá a extenderse de la parcela afectada a cada vezmás conductas, afectos e ideas del paciente ... Porque elpathos y el nasos en cierto modo se magnifican en unasociedad occidental que se ve a sí misma como másenferma cada día, más irresponsable e incapaz.

Cabía preguntarse si el DSM-5 podía remediar enalgo estas tendencias peligrosas y perjudiciales que tantasveces se han apuntado, o por el contrario era de temer queno hiciera sino ahondar en ellas. Los regios propósitos deincorporar a las clasificaciones diagnósticas los progresosinvestigados y constatados evidentes de los últimos años,en tantos campos adyacentes a la psiquiatría (genética,neurobiología, neuroimagen, tratamientos médicos...),arrojan un resultado bastante deprimente, que por otrolado no debe sorprender si consideramos la trayectoria delmanual y las características del método de investigación yanálisis de los datos. La pretensión de reflejar "el estado

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de la ciencia clínica" y de lograr una continuidad con lamáxima "utilidad clínica" sólo pueden reconocerse en lostérminos positivistas (y falaces) que maneja el biologicismopsiquiátrico, porque cualquíer otra clínica psicológica,humanista, subjetiva y contextual sale perdiendo con estenuevo DSM, como intentaremos probar a continuación.

La psicopatología desde luego no logra mejorentidad ni estructura, porque la nosología se supeditaentera a la investigación experimental (este principio rectorse repite constantemente en el manual: la investigacióncientífica manda de principio a fin), antes que a cualquierclínica, y la nosografía sufre una especie de explosión defuerzas centrífugas y comorbilidades que redundan muchomás en los sesgos arriba referidos.

Veamos algunos de los principales cambiosque el DSM-5 lleva a cabo respecto a la edición previadel DSM-IV-TR (2); nótese que ahora el número romanose sustituye por el arábigo, para así poder designar lasfuturas actualizaciones a la manera informática: 5.1, 5.2,etc.

En primer lugar, como se anunciaba, el nuevomanual elimina el sistema de evaluación multiaxial,


acusado de crear "distinciones artificiales". Ahora todoslos diagnósticos pertenecen al mismo eje, y las patologíasque antes se codificaban en el 11, como el retraso mentaly los trastornos de la personalidad, se asemejan en laconceptualización nosológica con el resto de trastornosmentales. En el primer caso, la denominación se actualizay se designa como "discapacidad intelectual (trastorno deldesarrollo intelectual)" -Intellectual Disability (IntellectualDevelopmental Disorder)-, aunque ahora prevalece laevaluación del funcionamiento adaptativo contextual delindividuo sobre el rendimiento cognitivo, y el diagnósticose asimila a los demás "trastornos del neurodesarrollo"(Neurodevelopmental Disorders). La concepción del DSMIV de que la discapacidad es deficitaria pero no patológicapor sí misma no ha podido sobrevivir al signo de lostiempos.

En cambio, sí se mantiene intacta la nosografíade los Personality Disorders, con los mismos criterios, masreemplazando la etiqueta mixta por el nuevo "trastorno dela personalidad general" (General Personality Disorder).No obstante, el énfasis del texto se orienta a evaluar demanera singular los rasgos patológicos y el funcionamiento


concreto de la personalidad del individuo, buscandoespecificar al sujeto más allá de una nosografía siempreheterogénea. Hay que decir que este esfuerzo idiográficodel manual (tocante a este particular) parece en principiopositivo. En la Sección 111 del DSM-5 se incluye un modeloalternativo para evaluar los trastornos de la personalidadde esta manera más dimensional y menos categorial, quese confía a futuras investigaciones.

El modelo de evaluación dimensional complementaria al diagnóstico individual, que incorpora estaSección 111 (Emerging Measures and Models), quizás comocontraprestación a la supresión del sistema multiaxial,también se considera en los casos de la "discapacidadintelectual", los "trastornos del espectro del autismo"y en la psicosis. Habrá que esperar a conocer bien elfuncionamiento clínico de estas medidas cuantitativas ycualitativas novedosas para valorar sobre su contenidoy eficacia; en este momento la propuesta arroja algunaexpectativa virtual de solución en el dilema clásico (que enrealidad constituye una aporía) entre la continuidad de laclínica mental y la discreción irresoluble de los diagnósticos.Lo que pasa es que la maquinaria médica e ideológica de

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la psiquiatría biologicista y de la investigación experimentalno dejan mucho lugar a la esperanza de una clínica holistay humanista, e incluso podemos temernos un horizontede una farmacoterapia multilateral organizada acordetambién a las dimensiones, y no sólo a las categorías.

No obstante, hemos de apreciar que el DSM-5no ha variado tanto como se temía la nosografía de lostrastornos psicóticos (Schirophrenia Spectrum and OtherPsychotic Disorders). Se mantiene la nomenclatura de laesquizofrenia (se había llegado a rumorear que desaparecíadel todo en el magma del espectro psicótico), pero se borranlas referencias schneiderianas y la distinción entre deliriosbizarros y no bizarros, lo que extiende el diagnóstico aambos (también en el caso del "trastorno delirante"). Losanteriores subtipos de la esquizofrenia desaparecen paraensayar la solución dimensional ya aludida. Y la catatoniase erige como nuevo trastorno independiente, ya sea sucontexto psicótico, bipolar, depresivo, debido a condiciónmédica, o inespecífica (habrá comorbilidad de facto concada uno, por tanto). Mas el temido y anunciado síndromede riesgo de psicosis, que amenazaba con repartir eldiagnóstico psicótico (y el tratamiento médico antipsicótico)


a los estados premórbidos potenciales a diestro y siniestro,al final ha dado un paso atrás y se guarda en el cajón delas propuestas para futuras investigaciones (AttenuatedPsychosis Syndrome). Seguirá dando guerra en próximasediciones, no nos cabe duda.

Ahora bien. La organización del propio manualcambia por completo, según se dice para adoptar unaperspectiva life-spam, es decir, que los mismos principiosnosológicos sirvan para toda la vida de los individuos. Estose traduce en que todos los trastornos mentales -salvo muyraras excepciones- se pueden diagnosticar en cualquiertramo de edad, en ocasiones sólo aplicando criterioscuantitativos o cualitativos distintos, pero llegando al final ala misma etiqueta. Lo que significa que aquel epígrafe delDSM-IV de "trastornos de comienzo habitual en la infanciao la adolescencia" deja de tener sentido, y con el DSM-5los adultos podrán ser diagnosticados de trastornos antessólo infantiles. He aquí el mayor hachazo a la salud mentaly la conquista más señera de la psicopatología de terrenosperdidos por la normalidad clínica.

Veamos el célebre TDAH (Attention-Deficit IHyperactivity Disorder, ADHD). Los cambios en este


trastorno son mayúsculos, aunque el listado de lossíntomas no se modifique. Por un lado, en la nosografíael TDAH deja de ser un trastorno de la conducta paraenglobarse dentro de los "trastornos del neurodesarrollo",en la misma categoría que la discapacidad intelectual, lostrastornos del espectro del autismo, los de la comunicacióno los del lenguaje. Esto, a nuestro juicio, implica unagravamiento de la impresión social y clínica que acompañael diagnóstico, que ya no se circunscribe a determinadasfacetas de la vida del sujeto, importantes pero parciales,como podía ser la conducta, sino que pasa a afectar, porel lugar que ocupa en la clasificación y la descripciónnosológica que recibe, al núcleo mismo del neurodesarrollo,en situación poco inferior al espectro del autismo. Conel cual, además, no se excluye la comorbilidad, comoantes, por lo que es fácil imaginar que muchos niños seránfrecuentemente diagnosticados de patología dual, la unapor la conducta desatenta o hiperactiva, la otra por losdéficits en la comunicación social y las conductas, interesesy actividades restringidas y repetitivas.

La misma comorbilidad puede ocurrir entre elTDAH y los demás "trastornos del neurodesarrollo", y

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también con aquellos del epígrafe heterogéneo Disruptive,Impulse-Control, and Conduct Disorders, que antes seexcluían mutuamente. Esto ya no se estipula, y de hechotodos estos diagnósticos pueden ser comórbidos entre sí,con los del neurodesarrollo y con los afectivos: "trastornoconductual", "oposicionista-desafiante", "explosivointermitente" (los berrinches explosivos ahora sonpatológicos después de los 6 años o estadío evolutivoequivalente), etc.

Además, en el TDAH se sube el umbral de debutde los 7 a los 12 años, abarcando muchos más casos queantes podían diagnosticarse de etiquetas menores o menosdiscapacitantes. Se permite su diagnóstico en adultos - conel requisito de que haya 5 manifestaciones retrospectivasdel déficit de atención o de la hiperactividad / impulsividadcuando la persona no había cumplido aún los 12 años,para lo que el recuerdo subjetivo del paciente va aconstituir la principal prueba de cargo-, y se afianza labase neurobiológica del trastorno en el texto (2), y suconsiguiente cronicidad, canalizando la demanda de estoscasos, más que tácitamente, hacia la terapia farmacológicaen adultos y en niños. Las expectativas que pudieran tener


las compañías farmacéuticas en el DSM-5 en lo tocante alTDAH suponemos que han quedado ampliamentesatisfechas.

Por estos motivos, la prevalencia de estediagnóstico no parará de crecer, en niños y más en adultos,dando triste cumplimiento a la profecía interesada de queel TDAH siempre ha sido una enfermedad infradiagnosticada.No queremos imaginar los efectos sociales y culturales quepueden acompañar a esta explosión de enfermos crónicosde irresponsabilidad, cuando tantas personas descubran,o les diga un profesional científico creyente en laneurobiología, que sus padecimientos hiperactivos enrealidad tienen una causa genética y cerebral, por tantocrónica e inherente a su organismo, y debe aceptar laenfermedad y tomar tratamiento de por vida para atenuarlos síntomas... No sabemos qué pasará con la responsabilidadsubjetiva de muchas conductas, si desde ahora recurrimosa lo que dice el DSM-5.

Otra prevalencia que crecerá, y que agravarácualitativamente casos que ahora no están tipificados encategorías extremas, es el nuevo "trastorno del espectrodel autismo" o TEA (Autism Spectrum Disorder, ASD),


único miembro de su categoría que unifica en la mismadenominación el amplio abanico anterior del autismo, losAsperger, el desintegrativo y el no-especificado. La nuevaconcepción del espectro, con las connotaciones morbosasy fantasmagóricas más que pertinentes al nombre, parecela reacción del péndulo contra la proliferación y fragmentaciónde diagnósticos tantas veces denunciada. Aquí se daal contrario, se fusionan códigos y se adopta la evaluacióndimensional (que a priori se inclina más por la especificidadque por la sensibilidad nosológica), pero con efectos tambiénpolémicos: aun queriendo suavizar la etiqueta autistaen el ambiguo imaginario del espectro, no deja de seruna losa para los casos leves o funcionales participarpotencialmente de la misma categoría patológica quecasos más graves e incapacitantes, y no sabemos en quépunto ayudará o perjudicará más la balanza del estigma deuno de los mayores exponentes de la enfermedad mental.

Que, por cierto, puede ser comórbido a otrostrastornos del neurodesarrollo, como hemos mencionado.También el DSM-5 inventa un nuevo nombre, "trastorno dela comunicación social (pragmática)" -Social (Pragmatic)Communication Disorder- para los casos antes descritos

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como autismo no especificado, porque cumplían el criteriode los déficits en la comunicación e interacción social perono mostraban conductas, intereses o actividades restringidaso repetitivas.

De igual modo, todas las patologías referidasal aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia ... ) pasana englobarse en el mismo diagnóstico, "trastornoespecífico del aprendizaje" (Specific Learning Disorder).El manual presenta codificadores propios para cada áreadeficitaria, mas la unificación de todas las disfuncionesen una misma categoría (sin opciones atenuadas noespecificadas) conllevará seguramente una mayorprevalencia del trastorno, la presumible alarma educativay social, y también en gran medida una patologización ypsiquiatrización de muchos déficits y retrasos madurativoso escolares que seguramente no merecen la severidad deldiagnóstico.

Otro campo abonado para la investigaciónpsiquiátrica, y para la respectiva polémica, es el de lostrastornos afectivos. Se temían cambios en el DSM-5 quefacilitaran el diagnóstico bipolar en casos dudosos oleves... y, en efecto, el nuevo manual permitirá el diagnóstico


bipolar en cuadros mixtos de episodios depresivos quehasta ahora no cumplían suficientes criterios de maníao hipomanía: en ausencia del diagnóstico de Bipolar loBipolar 11, ahora está justificado que tales sujetosdepresivos sean mejor etiquetados como "otros trastornosespecificados bipolares y relacionados" (Other SpecifiedBipolar and Related Disorder).

Los cambios nosológicos y de nomenclaturaque amplían y cronifican el pathos mental afectivo noquedan ahí, por supuesto. Se crea el nuevo DisruptiveMood Dysregulation Disorder (DMDD) que, a falta deconocer la traducción definitiva al castellano que se elija,puede leerse como "trastorno del humor disruptivo y noregulado" o, como se rumorea, "trastorno del carácter (odel humor) con disforia". Este nuevo trastorno incluye lossujetos que, antes de los 18 años, presentan irritabilidadpersistente, frecuentes y extremos episodios de furia ydescontrol en la conducta; y se dice textualmente (2) quesu uso se debe emplear para evitar el sobrediagnóstico osobretratamiento del trastorno bipolar en la infancia. Espues, la versión infantil y adolescente del bipolar, defiabilidad y validez incierta respecto a otras patologías


que se solapan (como los trastornos de la personalidad,los conductuales y los del neurodesarrollo), peroaparentemente cuenta con la suficiente evidencia científicapara erigirse como nuevo diagnóstico. Hasta qué puntoconstituye una valoración patológica de reaccionescomportamentales normales pero molestas y desagradablespara el entorno, dependerá de su adaptación clínica,mas la nosotaxia ya permite el trabajo de la psiquiatría y lafarmacopea en este campo.

También se inventa un nuevo "trastorno disfóricopremenstrual" (Premenstrual Dysphoric Disorder) paraincorporar a la nosografía este nuevo perfil depresivoespecífico femenino que desde la edición anterior semantenía en estudio.

Un cambio trascendental es la desaparición enel DSM-5 de la categoría tan socorrida de la distimia, ysu reformulación como el nuevo "trastorno depresivopersistente" (Persistent Depressive Disorder), que tambiénincluye el trastorno depresivo mayor crónico cuando ladepresión mayor deja de estar constituida por episodiosrecurrentes. Es decir, la misma nomenclatura pasará aenglobar grados variables de severidad de la patología,

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como ya ocurre en los TEA, pero bajo el epígrafecomparativamente más duro: "depresivo persistente". Seaduce para esta fusión taxonómica que no ha sido posibleencontrar científicamente diferencias significativas entreambas condiciones depresivas, la mayor y la menor (2).Nuevamente asistimos a una suplantación de la clínicapsicológica por la investigación psiquiátrica, que sintetizaen el mismo tratamiento y perfil biológico lo que en el trabajoterapéutico, la experiencia subjetiva y relacional y ladinámica de los casos suele presentarse bien diferente.

Y, como se temía, desaparece el duelo comoeximente del diagnóstico depresivo mayor, con argumentosneurobiológicos y genéticos (la depresión mayorrelacionada con duelo es más probable en sujetos conhistorias personales y familiares de episodios depresivosmayores, etc.), y aduciendo que los tratamientos médicosy psicosociales en el fondo son los mismos para ladepresión mayor, tanto si hay duelo como si no. Tambiénse alude a que la duración de los duelos es siempresuperior a los dos meses que el DSM-IV permitía postergarel diagnóstico .... dando a entender que, si los síntomasaparecen, el tratamiento médico o psicológico no tienepor qué atenerse a criterios temporales de elaboración


subjetiva personal. .. y el diagnóstico tampoco. A la vistaestá que el sufrimiento per se se erige en el primer signoevidente de etiqueta patológica.

Una nota a pie de página en el manual essuficiente para distinguir síntomas depresivos presentesen el duelo del resto de episodios depresivos. Se reafirmael texto (2) en que la evidencia no apoya que se puedaseparar la pérdida de un ser querido de otros estresoresque precipitan un episodio depresivo mayor, o respecto ala probabilidad en unos y otros casos de una remisiónespontánea del cuadro. Parece claro que para la investigación neurobiológica y la evidencia científica basada enlos efectos sintomáticos de los tratamientos, la experienciahumana es más cuantitativa que cualitativa, da lo mismounas experiencias vitales u otras mientras la estadísticadé buenos resultados; los indicadores no remiten en elfondo a la subjetividad sino al organismo y sus variablesafectivas. En suma, la clínica psiquiátrica (y psicológica)pierde humanidad en la búsqueda del rendimientocientífico y experimental.

En esta línea, se avisan como condiciones parainvestigaciones futuras, en la Sección 111 del manual, unhipotético "trastorno por duelo complicado persistente"


(Persistent Complex Bereavement Disorder), y el mismosuicidio como diagnóstico per se (Suicidal Behavior Disorder);lo que podría ser un nuevo culmen de la nosologíafenoménica y sintomática basada exclusivamente en laobservación clínica - sin más inferencias a reseñar -, y enla fragmentación - más bien la atomización - de lapsicopatología clásica. Habrá que esperar al futuro paracontrastar estas hipótesis, pero desde el presente ya seestá maniobrando por ello.

En los trastornos de ansiedad, el nuevo DSM-5ha decidido sacar muchos diagnósticos antes incluidos eneste epígrafe y darles entidad independiente, subirlos decategoría, podemos decirlo así. Desde el punto de vistanosológico, los trastornos obsesivo-compulsivos(Obsessive-Compulsive and Related Disorders) y lospos-traumáticos, por estrés y adaptativos (Trauma - andStressor-Related Disorders) ya no son trastornos deansiedad como lo han sido siempre, sino familias nuevascon nosografía propia, en pie de igualdad a las demás. Serecurre al argumento de la utilidad clínica para estaoperación que va más allá de la mera organizacióntaxonómica, porque esta proliferación de nuevas familiases el movimiento de ruptura que permitirá, en actualizaciones

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sucesivas, a nivel interno la expansión centrífuga de loscriterios y las etiquetas patológicas, y a nivel externo lafacilitación de los diagnósticos comórbidos.

Dentro de los Anxiety Disorders, además de separarcompletamente la "agorafobia" del "trastorno de pánico"(y por tanto dar lugar a una comorbilidad que antes nohabía porque existía el diagnóstico conjunto), la novedades que aparecen viejos conocidos como el "trastorno deansiedad de separación" (Separation Anxiety Disorder) yel "mutismo selectivo" (Selective Mutism), que ya no estáncircunscritos a la infancia sino que se pueden diagnosticaren todo el ciclo vital de la persona; de hecho, están pensadosdesde una perspectiva adulta, como formas de ansiedadpor dependencia a determinadas personas, aunque seanlos hijos o los compañeros del trabajo. Se requiere unatemporalidad mínima de 6 meses en todos ellos "paraminimizar el diagnóstico de los miedos transitorios" (2).

En los obsesivo-compulsivos el DSM-5 incluyeel "trastorno dismórfico corporal" (Body DysmorphicDisorder) y la "tricotilomanía", y crea el nuevo "trastorno


por acaparamiento" (Hoarding Disorder), que eleva aentidad nosológica lo que hasta ahora era sólo síntoma (laincapacidad angustiosa para deshacerse de posesiones yla necesidad de salvar objetos que no tienen valor material);algo similar pasa con el nuevo "trastorno de escoriación"- Excoriation (skin-picking) Disorder-, para la "psi copatología" de rascarse la piel. Y, para el resto de conductasobsesivas con la suficiente gravedad clínica, está la nuevacategoría de "otros especificados" (Other SpecifiedObsessive-Compulsive and Related Disorder) donde haycabida, por ejemplo, para los celos no delirantes, comerselas uñas, morderse los labios o las mejillas ...

La expansión del pathos mental en el terreno hastaahora normalizado también se observa, cómo no, en losnuevos "trastorno de estrés agudo" y "trastorno de estréspos-traumático" que modifica sustancialmente el manual.En síntesis, se elimina el criterio previo, reduccionista, dela respuesta de "miedo intenso, desesperanza, horror"ante el estresor traumático, y se equipara que la experienciadel individuo pueda ser lo mismo directa que indirecta


o vicaria. Queda establecida una lista de 14 síntomas,de distintos factores, de los que el sujeto debe informar opadecer 9 para recibir el diagnóstico. Además, se obvianlas características objetivas del evento traumático o lareacción subjetiva ante el suceso, para centrarse en losmodos individuales y actuales de experimentación"traumática" de los hechos, lo que otorga carta de garantíaal único testimonio del paciente, independientemente decómo fuera lo que ocurrió. La clínica se centra en el sujetoy el sufrimiento emocional en el momento, y el diagnósticono se interroga por la credibilidad o validez de las causas,por la entidad del trauma. Algo similar ocurre con el"trastorno de identidad disociativa" (Dissociative IdentityDisorder), que sigue los mismos derroteros en el epígrafecorrespondiente: el "cambio de identidad" se consignaaunque sólo esté autoinformado por el interesado, y losvacíos amnésicos de su recuerdo se den en contextos notraumáticos ni ansiosos.

Se temía que el DSM-5 recogiera todas lasanteriores características algo arbitrarias en un nuevo

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"trastorno de estrés extremo no especificado", para el queya se manejaban las siglas inglesas DESNOS. No hahecho falta la categoría porque los criterios se hanincorporado a los diagnósticos principales. Los "trastornosadaptativos" (Adjustements Disorders), por cierto, dejande ser residuales para adquirir entidad sindrómica propia,traumática y no traumática.

En los "trastornos de la conducta alimentaria"(Feeding and Eating Disorders) también se han bajadoumbrales y ampliado criterios para abarcar mayor poblaciónclínica (de todas las edades), y así se declara explícitamente(2): los nuevos criterios conductuales para el "trastorno deconsumo restrictivo o evitativo de la comida" (Avoidant /Restrictive Food Intake Disorder), están pensados para nodejar escapar al diagnóstico ninguna presentación, y loscasos de la Bulimia Nervosa y Binge-Eating Disorder("trastorno por atracones") bajan la frecuencia mínimarequerida de atracones y conductas compensatorias, dedos veces a la semana a una sola durante 3 meses (nodurante 6, como aparecía en DSM-IV-TR).

Podríamos seguir con muchos más ejemplosque constatan la omnipresencia del modelo médico y laprioridad de la investigación somática y neurobiológica


en el campo relegado de la clínica mental, equiparandoestadística y naturaleza. Valgan sólo los cuatro siguientespara no aburrir esta editorial.

Los trastornos somatomorfos dejan de llamarseasí, y en el DSM-5 se denominan "trastornos por síntomassomáticos y relacionados" (Somatic Sympton and RelatedDisorders). Las anteriores patologías del DSM-IV(somatización, hipocondría, trastorno por dolor, indiferenciado)dejan de existir y ceden su lugar al nuevo Somatic SymptonDisorder, que viene caracterizado sólo por los pensamientos,sentimientos y conductas desadaptativas del sujeto enrelación con algún padecimiento orgánico concurrente,y no por la presumible causa psicógena de los síntomassomáticos no explicados por condición médica. Seexplicita que los síntomas no explicados médicamente semantienen como criterio de diagnóstico básico sólo en el"trastorno conversivo" y en la "pseudociesis", cuando laspruebas médicas garantizan que tales síntomas se dan enausencia total de justificación orgánica.

En el nuevo manual, todos los "trastornos del sueño"(Sleep-Wake Disorders) son primarios, y por tanto tienenentidad propia y diagnóstico necesario, independientemente de su camorbilidad y causas. Se da por hecho que


en el sueño siempre actúan causas combinadas de factoressomáticos y psicógenos, y que requieren tratamientomédico específico aunque otros diagnósticos y tratamientossean concomitantes al resto de síntomas del sujeto. Seeliminan, por tanto, las categorías previas secundarias aotros trastornos mentales, o a condición médica general,porque el diagnóstico de insomnio siempre será primario,y patológico per se. No hace falta señalar la prevalencia deeste diagnóstico no ya en población clínica, sino general, yla legitimación que encuentra de esta manera la farmacoterapia hipnótica. El DSM-5 también incrementa el listadode trastornos del sueño relacionados con la respiración ylas parasomnias, elevando a estatus clínico nosográficolas convenciones de los neurofisiólogos en la materia.

En el campo de los "trastornos relacionados consustancias y adictivos" (Substance-Related and AddictiveDisorders), la distinción entre abuso y dependencia desustancias deja de existir, y se unifican ambos en la etiquetade "trastorno por consumo" (Substance Use Disorder), concaracterísticas intermedias a los dos antecedentes (elumbral es de dos síntomas, en lugar de uno y tres,respectivamente). El criterio anterior de "problemasrecurrentes con la ley a causa del consumo de la sustancia"

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queda fuera del listado, y entra el craving (fuerte deseode consumo). En consecuencia, es de esperar que lagran mayoría de consumidores de cada sustancia seadiagnosticado de psicopatología, así lo prueba y lo agravala misma etiqueta. Además, el antíguo diagnóstico dedependencia a varias sustancias, que permitía unificar enuna sola categoría la politoxicomanía del sujeto, se eliminadel nuevo OSM. Ahora cada trastorno por consumo seráindependiente del resto, y por tanto comórbido, y los sujetostoxicómanos sumarán un diagnóstico por cada sustanciade la que son adictos (más el juego patológico, GamblingOisorder, incluido en este epígrafe por los correlatosneuronales). La patología de estos pacientes va a sermucho más que dual con el OSM-S...

Finalmente, en los "trastornos neurocognitivos"(Neurocognitive Oisorders, NCO), el deterioro cognitivoleve del sujeto que hasta ahora se asociaba primariamentea la edad avanzada por comparación estadística con elgrupo normativo, aunque también pudiera anticipar en elindividuo una futura demencia (o no progresar más allá),en el OSM-S tendrá su categoría nosográfica por defecto:Mild NCO, en relación con su hermano mayor Major NCO,que es el nuevo nombre que designa a las demencias(fusionadas con el antiguo trastorno amnésico); ambos


niveles para cada uno de los numerosos tipos descritosen el nuevo manual (un total de 12 Mild NCO o Major NCOtipificados por la investigación neurológica, que quierearrinconar lo más posible la etiqueta de "no especificado").La investigación alumbra de nuevo elleitmotív del manual,y de hecho justifica la adopción del "trastorno neurocognitivoleve" como el instrumento oportuno para categorizar losdominios de los sujetos en estudio - y en tratamiento - ymedir el nivel de deterioro de cada uno, para así llegar aidentificar los subtipos etiológicos.

Se reconoce en el texto (2) que el umbralentre el trastorno neurocognitivo menor y mayor es"inherentemente arbitrario", pero que es importanteconsiderarlo para ponerlo en consonancia con otroscampos de la medicina, donde se establecen diferentesniveles en los síntomas somáticos de una enfermedadpara protocolizar investigaciones y cuidados. No semencionan los efectos adversos de tal designación para laidentidad de las personas, que pasan de estar normalesen comparación con sus iguales, a sufrir un grado apenasperceptible de una grave enfermedad incapacitante quesólo se les presupone, pero para la cual ya se les pone entratamiento crónico que tantas veces resulta de dudosaefectividad.


Antes de terminar, es bueno comentar que, aunqueel modelo médico predomina en todo el OSM-S de principioa fin, hay dos parcelitas que se escapan al biologicismopsiquiátrico, para responder a otros factores más -quizápolíticamente correctos y predispuestos culturalmente,más en consonancia con los movimientos sociales,mediáticos e ideológicos progresistas de corte postmoderno que van adquiriendo una progresiva aceptaciónsociológíca en el mundo occidental, y que por elloconsiguen mudar oficialmente de la anterior connotaciónpsicopatológica que tenían.

Nos referimos al nuevo epígrafe independientede los "trastornos parafílicos" (Paraphilic Oisorders), cuyadenominación en el OSM-S precisa del sustantivo 'trastorno"para requerir atención el ínica, separándola semiológicamente de las parafilias en sí mismas que, aun consideradasconductas sexuales no normativas, se las reconoce nopatológicas mientras no causen ansiedad o deterioroindividual al sujeto, o bien su satisfacción produzca daño,o riesgo de daño, a terceros (de modo que en el OSM-S noes lo mismo la pedofilia que el "trastorno pedofílico", y sóloes diagnóstico patológico este último).

y quien pierde toda etiqueta de disorder es latransexualidad, que pasa a constituir un epígrafe singular

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Editorial

denominado "disforia de género" (Gender Dysphoria), ycuya valoración psicopatológica va a depender más deltipo de indicadores específicos y la medida de severidadde cada uno; separando los criterios diagnósticos infantilesde los que corresponden a adolescentes y adultos. Lanueva aproximación al género busca ser ante todo multicategorial y no dicotómica, razón por la cual desaparecela connotación "al otro sexo" para hablar de "algún géneroalternativo".

Esperamos que este rápido y sintético recorridopor las líneas generales del DSM-5 haya podido alumbraralgún rastro de opinión crítica respecto a los factores-noclínicos que subyacen a la concepción y elaboración delmanual, a los que hemos aludido con sobrada redundancia.Esto no es óbice en absoluto para que el texto suscite elinterés y el estudio de los profesionales, pero conociendode antemano cuáles parecen ser más limitaciones y directamente- sesgos metodológicos y morbosos en lapsicopatología, antes que valores en alza.

Lo que además nos permite sugerir un debatepara interrogarnos si será posible aunar, en un mismomanual diagnóstico psiquiátrico bien tipificado, losobjetivos de la investigación experimental y el ideal científicopositivista, de corte médico, con los intereses filantrópicos


y terapéuticos de la pura clínica del pathos mental, deinspiración más psicológica. Parece bastante evidente queel método científico en salud mental impone una especiede corsé que lleva a priorizar los datos cuantitativos,objetivables, somáticos, afectivos, empíricos, morbosos...los correlatos de la farmacopea y la neuroimagen, sobre elregistro más cualitativo y profundo de la experiencia íntimadel individuo, del discurso idiográfico y las representacionesmentales, aquellas raíces más subjetivas y dialécticas desu padecer, en nexo con las interacciones contextuales ylas múltiples construcciones metapsicológicas que aparecenimplicadas en la psicopatología si se las escucha. Lo cualno deja apenas margen a la utilidad clínica verdadera si, ala hora del trato con el paciente real, los profesionalesdebemos primero comulgar con las ruedas de molino quesupone manejar un diagnóstico clínico en el fondo falaz,que patologiza y psiquiatriza en muchas ocasiones terrenode las dificultades y los sufrimientos propios de las relacioneshumanas. Y, en el fondo, no sirve a la terapéutica porquerepresenta equivocadamente el conjunto de síntomas ciertosque la persona padece.

En consecuencia, no extraña que el DSM-5no haya corregido en absoluto los errores y sesgos de susantecesores, sino que haya incidido en el mismo método


biologicista para llegar a mayores cotas de fachadaestadística y arbitrariedad nosográfica, y más aún, deyatrogenia clínica y por ende, y a medio plazo, tambiénsocio-cultural. Por tanto, el manual constituye al mismotiempo una decepción, y no, porque no podemos esperarotra cosa si seguimos insistiendo en el mismo método deinvestigación psiquiátrica o psicológica que yerra en laconcepción nosológica. De ahí que algunas institucionespoderosas hayan avisado que van a dar la espalda alDSM-5, como la American Psychological Association (laAPA de los psicólogos) o el National Institute of MentalHealth (NIMH) en los Estados Unidos, y el ConsejoGeneral de la Psicología en España (y 50 organizacionesde salud mental de todo el mundo) (3).

Independientemente de los derroteros que tomenestas iniciativas, si realmente llegan a plasmarse en algomás que notas de prensa, hoy debemos dar la razón aThomas Insel, director del NIMH, cuando afirma que elDSM carece de validez y que "los pacientes con trastornosmentales se merecen algo mejor" (4).

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[1] APA (2013). Véase URL disponible en (fecha de acceso 28 de mayo de 2013): http://www.dsm5.org/about/Pages/faq.aspx

[2]APA (2013). Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. Véase URL disponible en (fecha de acceso 28 de mayo de 2013):

http://www.psychiatry.org/DSM5

[3] Infocop Online (2013). Véase URL (fecha de acceso 31 de mayo de 2013): http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4506

[4]lnfocop Online (2013). Véase URLdisponible en (fecha de acceso 31 de mayo de 2013): http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4564&cat=44

Editorial La (no) decepción del DSM-S / Martín Femández

Referencias.

Cuadernos de NeuropsicologíaPanamerican Journal of Neuropshychology

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Documents

Redalyc.La (no) decepción del DSM-5. · Editorial contextuales, donde se puede explicar y tratar la dinámica de la patología desde coordenadas más psicobiográficas, subjetivas