No Dokumen : FVLK-16 RESUME HASIL Revisi : L ... Hasil...Desa Kamulan, Kec. Pogalan Kab. Trenggalek. Firman Hadi (sesuai Akta Notaris No. 17 tanggal 17 Desember 2009) S. Handiyanto

1

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :


DALAM RANGKA PENILIKAN KE-2 ATAS KEPEMILIKAN S-LK

NO. 180.SVLK.010-IDN.10.15 ATAS NAMA KUB TRENGGALEK WOOD

1. IDENTITAS LVLK

a. Nama Lembaga : PT Trustindo Prima Karya

b. Nomor Akreditasi : LVLK-010-IDN

c. Alamat : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1

Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Kota Samarinda

d. Telepon

Email

: (0541) 747798

[email protected]

e. Penanggung Jawab LVLK : Ir Kurnia

f. Standar Audit yang

Digunakan

: - PermenLHK No. P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016

- Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016

g. Tim Audit : 1. Rupita Nilansari, S.Hut (Lead Auditor); dan

2. Sasmita Munandari, S.Hut (Auditor).

h. Tim Pengambil Keputusan : Ir Rudy Setyawan

2. IDENTITAS AUDITEE

No. Nama

Anggota

Jenis Izin Usaha dan Kapasitas

Produksi Lokasi Pabrik

Penanggung

Jawab

Personil

Penghubung

1 2 3 4 5 6

1. UD Jat-Ma

Abadi

- Dinas Pertanian Kehutanan dan

Perkebunan Kabupaten Trenggalek

No. 522/493/4 06.059/2011 pada

Februari 2011.

- Kayu Gergajian 1.900 m3 per tahun.

Ds. Wonorejo RT.

11 RW.03, Kec.

Gandusari Kab.

Trenggalek.

Sujilan (sesuai

Akta Notaris No.

218 tanggal 20

Desember 2011)

Rota Tialan A.

2. UD Mitra

Usaha

- Kepala Dinas Kehutanan Propinsi Jawa

Timur nomor : 510/131/116.05/2006

tanggal 15 Mei 2006.


RT 16 RW 07

Desa Ngrayung

Kec. Gandusari

Kab. Trenggalek.

Baniman (sesuai

Akta Notaris No.

61 tanggal 24

Desember 2009)

Anang

Sujiyanto

3. UD

Salsabila

- Dinas Pertanian Kehutanan dan

Perkebunan Kabupaten Trenggalek

No. 522/1853/4 06.059/2010 pada

09 Juli 2010.

- Kayu Gergajian 600 m3 per tahun.

RT 27 RW 04,

Desa Kamulan,

Kec. Pogalan Kab.

Trenggalek.

Firman Hadi

(sesuai Akta

Notaris No. 17

tanggal 17

Desember 2009)

S. Handiyanto

mailto:[email protected]

2



Revisi : L


Halaman :

No. Nama

Anggota Jenis Izin Usaha dan Kapasitas

Produksi Lokasi Pabrik

Penanggung Jawab

Personil Penghubung

1 2 3 4 5 6

4. UD Wiyata

Mandala

- Kepala Dinas Pertanian Kehutanan

dan Perkebunan Kabupaten

Trenggalek No.

522/1353/406.059/2010 tanggal 24

Mei 2010.


RT.11 RW.02

Desa Ngadimulyo

Kec. Kampak Kab.

Trenggalek.

Samugi (sesuai

Akta Notaris No.

62 Tanggal 25

Januari 2010)

Edi Saptono

5. UD

Permata

Alam



Trenggalek No.

522/1754/406.059/2010 tanggal 24

Maret 2010.

- Kayu Gergajian 784 m3 per tahun.

Desa Dongko Kec.

Dongko, Kab.

Trenggalek.

Didit Sasongko

(sesuai Akta

Notaris No. 10

tanggal 15

Desember 2009)

Didit Sasongko

6. UD

Campursari



Trenggalek No.

522/3568/406.059/2011 tanggal

Oktober 2011.


RT.20 RW.06

Desa Wonorejo

Kec. Gandusari

Kab. Trenggalek.

Sumardi (sesuai

Akta Notaris No.

333 tanggal 30

Maret 2011)

Zainuri

3



Revisi : L


Halaman :

3. RINGKASAN TAHAPAN PENILIKAN KE-2

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Pertemuan

Pembukaan

22 Oktober 2018 Sekretariat KUB

Trenggalek Wood

Penyampaian hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan audit lapangan, meliputi :

a. Pengenalan susunan Tim Audit b. Uraian rinci kegiatan audit yang meliputi :

ruang lingkup, metode audit, teknik audit

dan standar acuan yang digunakan c. Menyampaikan kesanggupan

menandatangani pernyataan menjaga kerahasiaan data / dokumen auditee

d. Meminta surat kuasa dan / atau surat

penunjukkan Manajemen Representatif Pelaksanaan Pertemuan Pembukaan dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir.

Verifikasi Dokumen

dan Observasi Lapangan

22 – 24

Oktober 2018 Seluruh anggota KUB

Trenggalek Wood

Melakukan pegumpulan data melalui tinjauan dokumen, wawancara dan pemeriksaan

lapangan / uji petik terhadap data, dokumen pada 1 (satu) tahun terakhir serta menganalisa kesesuaiannya.

Pertemuan Penutupan

24 Oktober 2018 Sekretariat KUB

Trenggalek Wood

Penyampaian dan permintaan konfirmasi persetujuan atas hasil audit (kesimpulan audit) yang meliputi temuan kesesuaian dan temuan

ketidaksesuaian. Terhadap temuan ketidaksesuaian diterbitkan

LKS. Pelaksanaan Pertemuan Penutupan dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir.

Pengambilan

Keputusan Penilikan Ke-2

Bogor,

14 November 2018

a. Status S-LK KUB Trenggalek Wood dapat dipertahankan sesuai masa berlaku dengan perubahan ruang lingkup anggota

kelompok menjadi terdiri dari : UD Jat-Ma Abadi, UD Mitra Usaha, UD Salsabila, UD Wiyata Mandala dan UD Campursari.

b. Status S-LK UD Permata Alam dikeluarkan

sementara sampai dengan mampu melakukan tindakan perbaikan atas temuan ketidaksesuaian pada verifier nomor

1.1.1.h; 2.1.3.a; 2.1.3.e; 3.3.1; 4.1.1.c;

4



Revisi : L


Halaman :

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

dan 4.2.3 dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung tanggal 14 November 2018

sampai dengan 13 Februari 2019.

5



Revisi : L


Halaman :

4. RESUME HASIL PENILIKAN KE-2 :

A. PRINSIP 1

NO. Nomor & Judul

VERIFIER NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

1

1.1.1.a

Akta pendirian perusahaan dan perubahan terakhir

M

1. UD Jat-Ma Abadi

- KTP Pemilik atas nama Sujilan NIK 3503102005600003.

- Akta No. 218 tanggal 20 Desember 2010 oleh Notaris Junaedi, S.H yang telah

mendapatkan pengesahan dari Pengadilan Negeri Trenggalek tanggal 20 Desember 2010 dengan No. Pendaftaran

18/PA.UD/BH/2010/PN.TL.

M

2. UD Mitra Usaha

- KTP Pemilik atas nama Baniman NIK 3503102312630001.

- Akta No. 61 tanggal 21 Desember 2009

oleh notaris Endang Retno Titi Woelan, SH.

M

3. UD Salsabila

- KTP Pemilik atas nama Firman Hadi NIK

3503130608700004.

- Akta No. 17 tanggal 17 Desember 2009 oleh notaris Kayun Widiharsono, S.H.,

M.Kn.

M

4. UD Wiyata Mandala

- KTP Pemilik atas nama Samugi NIK 3503072605670001.

- Akta No. 62 tanggal 25 Januari 2010 oleh notaris Endang Retno Titi Woelan, SH.

- Akta Pernyataan Perubahan Anggaran

Dasar UD Wiyata Mandala nomor : 29 tanggal 22 Januari 2015 oleh notaris Maf’ulatus Syarifah, S.H., M.Kn.

M

5. UD Permata Alam

- KTP Pemilik atas nama Didit Sasongko NIK 3503042305800002.

- Akta No. 10 tanggal 15 Desember 2009

oleh notaris Kayun Widiharsono, S.H., M.Kn.

6



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


M

6. UD Campursari

- KTP Pemilik atas nama Sumardi NIK 3503101708610001.

- Akta No. 333 tanggal 30 Maret 2011 oleh notaris Junaedi, S.H.

2

1.1.1.b

Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam izin industri

M

1. UD Jat-Ma Abadi

SIUP No. 172/13-30/SIUP-K.1/II/2016. Masa

berlaku 04 April 2016 s/d 08 Februari 2021.

M

2. UD Mitra Usaha

SIUP No. 209/13-30/SIUP-K/V/2015. Masa belaku 13 Mei 2015 s/d 13 Mei 2020.

M

3. UD Salsabila

SIUP No. 329-237/13/30/SIUP-K.2/II/2017

tanggal 18 April 2017. Masa berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha.

M


SIUP No. 086/13-30/SIUP-K/III/2020. Masa

13 Maret 2015 s/d 13 Maret 2020.

M 5. UD Permata Alam

SIUP No. 074/13-14/SIUP-K.1/IX/2013-P.

M

6. UD Campursari

SIUP No. 545/13-30/SIUP-K.1/IV/2016. Masa

berlaku 29 Desember 2016 s/d 18 April 2021.

3

1.1.1.c

Izin HO (Izin gangguan lingkungan sekitar industri)

N/A

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun

2009 yang telah diubah melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2016 Tentang Pedoman Izin Gangguan di Daerah telah

dicabut melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 19 Tahun 2017 tanggal 29 Maret 2017

4 1.1.1.d

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

M

1. UD Jat-Ma Abadi

TDP No. 13.30.5.47.00031. Masa berlaku

04 April 2016 s/d 08 Februari 2021.

M

2. UD Mitra Usaha

TDP No. 13.30.5.47.00214. Masa belaku

13 Mei 2015 s/d 13 Mei 2020.

M 3. UD Salsabila


7



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


18 April 2017 s/d 15 Januari 2022.

M


TDP No. 13.30.5.47.00087. Masa 13 Maret

2015 s/d 13 Maret 2020.

M 5. UD Permata Alam

TDP No. 13.14.5.47.00073.

M

6. UD Campursari


29 Desember 2016 s/d 18 April 2021.

5

1.1.1.e

Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)

M

1. UD Jat-Ma Abadi

- NPWP 24.254.536.6-629.000 atas nama Sujilan.

- SKT No. S-4329KT/ WPJ.12/KP.0303/2015

tanggal 08 Juni 2015.

M

2. UD Mitra Usaha

- NPWP 66.946.566.8-629.000 atas nama Baniman.

- SKT No. S-2751KT/ WPJ.12/KP.03 03/2014 tanggal 15 April 2014.

M

3. UD Salsabila

- NPWP 24.706.829.9-629.000 atas nama

Firman Hadi.

- SKT No. S-4327/KT/ WPJ.12/KP.0303/2015 tanggal 08 Juni 2015.

M


- NPWP 25.021.111.7-629.000 atas nama Samugi.

- SKT No. S-4344KT/ WPJ.12/KP.0303/2015

tanggal 09 Juni 2015.

M

5. UD Permata Alam

- NPWP 24.231.787.3-629.000 atas nama Didit Sasongko.

- SKT No. PEM-0003645ER/WPJ.12/KP.03 03/2007 tanggal 23 Juli 2007.

M

6. UD Campursari

- NPWP 07.894.609.2.629.000 atas nama Sumardi

8



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


- SKT No. S-4279KT/ WPJ.12/KP.0303/2015 tanggal 04 Juni 2015.

6

1.1.1.f

Dokumen lingkungan hidup (AMDAL/UKL-UPL/SPPL/DPLH/SIL/

DELH/dokumen lingkungan hidup lain yang setara)

M

1. UD Jat-Ma Abadi

SPPL tanggal 17 Maret 2015 dengan bukti

penyampaian SPPL No. 660.1/035/SPPL/ 406.040/III/2015 tanggal 18 Maret 2015.

M

2. UD Mitra Usaha

SPPL tanggal 28 September 2015 dengan

bukti penyampaian SPPL No. 660.1/174/SPPL/ 406.040/VII/2015 tanggal 30 September 2015.

M

3. UD Salsabila

SPPL tanggal 4 Mei 2014 dengan bukti

penyampaian SPPL No. 660.1/067/SPPL/ 406.040/V/2015 tanggal 21 Juli 2014.

M


SPPL tanggal Januari 2015 dengan bukti

penyampaian SPPL No. 660.1/002/SPPL/ 406.040/I/2015 tanggal 16 Januari 2015.

M

5. UD Permata Alam

SPPL tanggal 21 Januari 2013 dengan bukti

penyampaian SPPL No. 660.1/26/ 406.040/2013 tanggal 22 Januari 2013.

M

6. UD Campursari

SPPL bulan Maret 2011 dengan bukti

penyampaian SPPL No. 660.1/120/406.079/2011 tanggal 25 Maret 2011.

7

1.1.1.g

IUIPHHK, Izin Usaha Industri

(IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT)

M

1. UD Jat-Ma Abadi

IUIPHHK dari Dinas Pertanian Kehutanan dan

Perkebunan Kabupaten Trenggalek No. 522/493/4 06.059/2011 pada Februari 2011

untuk produk Kayu Gergajian kapasitas 1.900 m3 per tahun.

M

2. UD Mitra Usaha

IUIPHHK dari Kepala Dinas Kehutanan Propinsi Jawa Timur nomor : 510/131/116.05/2006

tanggal 15 Mei 2006 untuk produk Kayu Gergajian kapasitas 2.246 m3 per tahun.

9



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


M

3. UD Salsabila

IUIPHHK dari Dinas Pertanian Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Trenggalek No.

522/1853/4 06.059/2010 pada 09 Juli 2010 untuk produk Kayu Gergajian kapasitas 600 m3

per tahun.

M


IUIPHHK dari Kepala Dinas Pertanian Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Trenggalek No. 522/1353/406.059/2010

tanggal 24 Mei 2010 untuk produk Kayu Gergajian kapasitas 1.280 m3 per tahun.

M

5. UD Permata Alam

IUIPHHK dari Kepala Dinas Pertanian

Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Trenggalek No. 522/1754/406.059/2010 tanggal 24 Maret 2010 untuk produk Kayu

Gergajian kapasitas 784 m3 per tahun.

M

6. UD Campursari

IUIPHHK dari Kepala Dinas Pertanian Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten

Trenggalek No. 522/3568/406.059/2011 tanggal Oktober 2011 untuk produk Kayu Gergajian kapasitas 2.000 m3 per tahun.

8

1.1.1.h

Rencana Pemenuhan Bahan

Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Dokumen Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2016 tanggal penyampaian 13 Februari 2016 ; tahun 2017

tanggal penyampaian 29 Januari 2017 dan tahun 2018 tanggal penyampaian 06 Januari 2018 dengan bukti tanda terima secara

manual kepada Dinas Kehutanan Propinsi Jawa Timur (Unit Pelaksana Teknis Pengelolaan Hutan wilayah III Trenggalek).

M

2. UD Mitra Usaha

Dokumen Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2016 tanggal penyampaian 03 Maret 2016 ; tahun 2017

tanggal penyampaian 05 Februari 2017 dan tahun 2018 tanggal penyampaian 05 Februari 2018 dengan bukti tanda terima secara

manual kepada Dinas Kehutanan Propinsi

10



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


Jawa Timur (Unit Pelaksana Teknis Pengelolaan Hutan wilayah III Trenggalek).

M

3. UD Salsabila

Dokumen Rencana Pemenuhan Bahan Baku

Industri (RPBBI) tahun 2016 tanggal penyampaian 26 Januari 2016 ; tahun 2017 tanggal penyampaian 05 Februari 2017 dan

tahun 2018 tanggal penyampaian 05 Februari 2018 dengan bukti tanda terima secara manual kepada Dinas Kehutanan Propinsi


M



Industri (RPBBI) tahun 2016 tanggal penyampaian 29 Januari 2016 ; tahun 2017 tanggal penyampaian 05 Februari 2017 dan



TM

5. UD Permata Alam

Sampai dengan tambahan waktu yang telah

disepakati (19 November 2018), UD Permata Alam tidak dapat menyampaikan bukti dokumen tindakan perbaikan atas Laporan

Ketidaksesuaian (LKS) yaitu : Dokumen RPBBI Tahun 2017 dan Tahun 2018, tanda terima penyampaian dan Laporan Bulanan Realisasi

RPBBI Bulan September 2016 s/d Agustus 2018.

M

6. UD Campursari


Industri (RPBBI) tahun 2016 tanggal penyampaian 13 Februari 2016 ; tahun 2017 tanggal penyampaian 02 Februari 2017 dan



11



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


9

1.2.1.

Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir

N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak mempunyai dokumen API/tidak terdaftar sebagai importir dan tidak realisasi penerimaan

kayu impor.

10

1.2.2.

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti

pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) importir

N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood

tidak mempunyai dokumen API/tidak terdaftar sebagai importir dan tidak realisai penerimaan kayu impor.

11

1.3.1

Akta notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

M

IUIPHHK KUB Trenggalek Wood dapat menunjukan dokumen pembentukan kelompok

berupa dokumen kesepakatan bersama KUB Trenggalek Wood yang dibuat tanggal 22 April 2015, ditandatangani oleh pengurus kelompok

(Ketua, sekretaris dan Bendahara) di atas kertas bermaterai dan dibubuhi stempel basah KUB Trenggalek Wood. Pada saat kegiatan audit

Penilikan ke-2, berdasarkan keterangan Ketua KUB Trenggalek Wood (Sdr. Edi Saptono), anggota atas nama UD Arfindo Raya dan UD

Sidomukti mengundurkan diri dari keanggotaan KUB Trenggalek Wood secara sukarela.

Terdapat Berita acara rapat anggota KUB Trenggalek Wood tanggal 20 Mei 2018, menetapkan keputusan-keputusan :

1) Terhitung sejak tanggal 20 Mei 2018, anggota atas nama UD Sidomukti dan UD Arfindo Rayamengundurkan diri dari anggota

KUB Trenggalek wood atas permintaan sendiri, sehingga hak dan kewajiaban sebagai anggota dicabut, tidak dapat menggunakan

S-LK dan Tanda V-Legal atas nama KUB Trenggalek Wood.

2) Terdapat perubahan anggota KUB Trenggalek

Wood menjadi : UD Jat-Ma Abadi, UD Mitra Usaha, UD Salsabila, UD Wiyata Mandala, UD Permata Alam dan UD Campursari.

3) Terdapat perubahan susunan pengurus yang sebelumnya telah ditetapkan pada dokumen kesepakatan bersama KUB Trenggalek Wood.

12 Internal audit pembentukan kelompok

M KUB Trenggalek Wood telah melakukan internal

audit anggota kelompok yang dilakukan terhadap seluruh anggota kelompok (100%). Dalam

12



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


melakukan internal audit terdapat prosedur audit internal. Prosedur Audit Internal dibuat pada tanggal 28 April 2015 yang ditandatangani Ketua

Kelompok atas nama Bapak Edi Saptono.

KUB Trenggalek Wood dapat menunjukkan bukti

tindakan perbaikan berupa Laporan Hasil audit Internal KUB Trenggalek Wood pada Tahun 2017 dan Tahun 2018.

B. PRINSIP 2

NO. Nomor & Judul


1

2.1.1.a

Dokumen Jual beli/nota atau kontrak suplai bahan baku yang

dilengkapi bukti pembelian

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode September 2016 s/d Agustus 2018 dilengkapi dengan dokumen dokumen jual

beli berupa Nota Pembelian.

M

2. UD Mitra Usaha

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu gergajian selama periode September 2016

s/d Agustus 2018 dilengkapi dengan dokumen dokumen jual beli berupa Nota Pembelian.

M

3. UD Salsabila

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode September 2016 s/d Agustus

2018 dilengkapi dengan dokumen dokumen jual beli berupa Nota Pembelian.

M


Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat

selama periode September 2016 s/d Agustus 2018 dilengkapi dengan dokumen dokumen jual beli berupa Nota Pembelian.

M

5. UD Permata Alam

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode September 2016 s/d Agustus 2018 dilengkapi dengan dokumen dokumen jual

beli berupa Nota Pembelian.

M 6. UD Campursari

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan

13



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


kayu gergajian selama periode September 2016 s/d Agustus 2018 dilengkapi dengan dokumen dokumen jual beli berupa Nota Pembelian.

2

2.1.1.b

Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat

(DPKB)

N/A


tidak menerima kayu bulat dari hutan negara dan selama periode penilaian audit tidak menerima dan mengolah kayu bulat dari hutan negara.

3

2.1.1.c

Bukti serah terima kayu selain kayu blat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen

angkutan hasil hutan yang sah

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, seluruh penerimaan kayu selain kayu bulat dari hutan rakyat dilengkapi dengan bukti serah

terima kayu berupa nota pembelian yang ditandatangani oleh supplier (pemasok) serta penerima dan dilengkapi dengan dokumen

angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota Angkutan.

M

2. UD Mitra Usaha

Selama periode September 2016 s/d Agustus

2018, seluruh penerimaan kayu selain kayu bulat dan kayu gergajiandari hutan rakyat dilengkapi dengan bukti serah terima kayu berupa nota

pembelian yang ditandatangani oleh supplier (pemasok) serta penerima dan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa

Nota Angkutan (kayu bulat) / Nota Perusahaan (kayu gergajian).

M

3. UD Salsabila


2018, seluruh penerimaan kayu selain kayu bulat dari hutan rakyat dilengkapi dengan bukti serah terima kayu berupa nota pembelian yang

ditandatangani oleh supplier (pemasok) serta penerima dan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota

Angkutan.

M


Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, seluruh penerimaan kayu selain kayu bulat

dari hutan rakyat dilengkapi dengan bukti serah terima kayu berupa nota pembelian yang ditandatangani oleh supplier (pemasok) serta

penerima dan dilengkapi dengan dokumen

14



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota Angkutan.

M

5. UD Permata Alam


2018, seluruh penerimaan kayu selain kayu bulat dari hutan rakyat dilengkapi dengan bukti serah terima kayu berupa nota pembelian yang

ditandatangani oleh supplier (pemasok) serta penerima dan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota

Angkutan.

M

6. UD Campursari

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, seluruh penerimaan kayu selain kayu bulat

dan kayu gergajiandari hutan rakyat dilengkapi dengan bukti serah terima kayu berupa nota pembelian yang ditandatangani oleh supplier (pemasok) serta penerima dan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota Angkutan (kayu bulat) / Nota Perusahaan

(kayu gergajian).

4 2.1.1.d

Dokumen hasil hutan yang sah

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan menerima 43.587 batang /

2.935,24 m3 kayu bulat jenis mahoni asal hutan rakyat dengan dilengkapi 298 dokumen Nota Angkutan.

Terdapat kesesuaian jenis dan volume penerimaan bahan baku yang tercantum di dalam dokumen angkutan dibandingkan dengan LMK

pada periode 24 bulan terakhir.

Perusahaan memiliki GANIS PKG-R atas nama

Rota Tialan Agus Pane (001629-07/PKG-R/XVI/2017), masa berlaku 26/10/17 s.d. 25/10/2020 dan GANIS PKB-R atas nama Rota

Tialan Agus Pane (01278-07/PKB-R/XVI/2017), masa berlaku 16/05/2017 s.d. 15/05/2020.


2018, perusahaan tidak menerima dan mengolah kayu lelang.

M 2. UD Mitra Usaha


15



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


2018, perusahaan menerima 81.624 batang / 2.011,89 m3 kayu bulat jenis sengon asal hutan rakyat dengan dilengkapi 189 dokumen Nota

Angkutan dan kayu gergajian sengon sebanyak 5.665 keping / 27,54 m3 dengan dilengkapi 2

dokumen Nota Perusahaan.

Terdapat kesesuaian jenis dan volume penerimaan bahan baku yang tercantum di dalam

dokumen angkutan dibandingkan dengan LMK pada periode 24 bulan terakhir.

Perusahaan memiliki GANIS PKB-R atas nama

Anang Sujiyanto (01257-07/PKB-R/XVI/2017), masa berlaku 16/05/2017 s.d. 15/05/2020.


2018, perusahaan tidak menerima dan mengolah kayu lelang.

M

3. UD Salsabila


2018, perusahaan menerima 9.510 batang / 623,67 m3 kayu bulat jenis mahoni dan jati asal hutan rakyat dengan dilengkapi 57 dokumen

Nota Angkutan.



Perusahaan memiliki GANIS PKG-R atas nama S.

Handiyanto (00384-08/PKG-R/XVI/2013), masa berlaku 21/11/2015 s.d. 20/11/2018 dan GANIS PKB-R atas nama S. Handiyanto (01279-07/PKB-

R/XVI/2017), masa berlaku 16/05/2017 s.d. 15/05/2020.

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan tidak menerima dan mengolah kayu lelang.

M



2018, perusahaan menerima 46.441 batang / 2.361,66 m3 kayu bulat jenis sengon, mahoni, waru, mindi dan pinus asal hutan rakyat dengan

dilengkapi 151 dokumen Nota Angkutan.

Terdapat kesesuaian jenis dan volume

penerimaan bahan baku yang tercantum di dalam

16



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul




Yongky Tri Wahyuntara (00621-08/PKG-R/XVI/2013), masa berlaku 21/11/2015 s.d.

20/11/2018 dan GANIS PKB-R atas nama Edi Saptono (01262-07/PKB-R/XVI/2017), masa berlaku 16/05/2017 s.d. 15/05/2020.


TM

5. UD Permata Alam


2018, penerimaan kayu bulat telah dilengkapi dengan dokumen Nota Angkutan. Realisasi

penerimaan kayu bulat selama periode tersebut belum dapat diverifikasi karena perusahaan tidak menyampaikan LMK beserta laporan

pendukungnya (terhubung LKS pada verifier 2.1.3.e). Sehingga kesesuaian jenis dan volume penerimaan bahan baku yang tercantum di dalam

dokumen angkutan dibandingkan dengan LMK pada periode 24 bulan terakhir tidak dapat diverifikasi.

Perusahaan memiliki GANIS PKB-R atas nama Yunus Wibowo (01283-07/PKB-R/XVI/2017), masa berlaku 16/05/2017 s.d. 15/05/2020.


M

6. UD Campursari

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan menerima 47.029 batang / 1.196,69 m3 kayu bulat jenis sengon asal hutan

rakyat dengan dilengkapi 143 dokumen Nota Angkutan dan kayu gergajian sengon sebanyak 18.204 keping / 71,92 m3 dengan dilengkapi 22

dokumen Nota Perusahaan.




17



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


Zainuri (01285-07/PKB-R/XVI/2017), masa berlaku 16/05/2017 s.d. 15/05/2020 dan GANIS PKB-R atas nama Zainuri (01414-07/PKG-R/XVI/

2017), masa berlaku 19/06/2017 s.d. 18/06/2020.


5

2.1.1.e

Nota dan Dokumen Keterangan

(berita acara dari petugas kehutanan atau aparat desa/kelurahan) yang dapat

menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil

bongkaran/sampah kayu dari kayu lelang, serta DKP

N/A Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood dalam kurun waktu audit tidak menerima dan menggunakan kayu bekas/hasil bongkaran.

6

2.1.1.f

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri

N/A


dalam kurun waktu audit tidak menerima dan menggunakan kayu limbah industri.

7

2.1.1.g

Dokumen S-LK/S-PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP

dari pemasok

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Setiap penerimaan kayu telah dilengkapi dokumen nota angkutan yang berlaku dan melekat sebagai DKP sesuai dengan Peraturan

Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI nomor : P.85/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016.

Perusahaan telah memiliki SOP Pengecekan DKP

serta personil yang bertanggung jawab dalam pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang diterima dari pemasok atas nama Misran

berdasarkan Surat Penunjukkan dari Direktur (Sujilan) tanggal 02 Januari 2015. Terdapat

laporan hasil pengecekan DKP tahun 2017 dan 2018 dengan seluruh uraian verifikasi sesuai.

M

2. UD Mitra Usaha

Setiap penerimaan kayu telah dilengkapi dokumen nota angkutan yang berlaku dan

melekat sebagai DKP sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI nomor : P.85/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016.

Perusahaan telah memiliki SOP Pengecekan DKP serta personil yang bertanggung jawab dalam

18



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang diterima dari pemasok atas nama Anang Sujianto berdasarkan Surat Penunjukkan dari Direktur

(Baniman) tanggal 02 Januari 2015. Terdapat laporan hasil pengecekan DKP tahun 2017 dan

2018 dengan seluruh uraian verifikasi sesuai.

M

3. UD Salsabila

Setiap penerimaan kayu telah dilengkapi dokumen nota angkutan yang berlaku dan melekat sebagai DKP sesuai dengan Peraturan

Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI nomor : P.85/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016.

Perusahaan telah memiliki SOP Pengecekan DKP

serta personil yang bertanggung jawab dalam pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang

diterima dari pemasok atas nama Handiyanto berdasarkan Surat Penunjukkan dari Direktur (Firman Hadi) tanggal 02 Januari 2015. Terdapat

laporan hasil pengecekan DKP tahun 2017 dan 2018 dengan seluruh uraian verifikasi sesuai.

M


Setiap penerimaan kayu telah dilengkapi

dokumen nota angkutan yang berlaku dan melekat sebagai DKP sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI

nomor : P.85/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016.


pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang diterima dari pemasok atas nama Yongki Tri Wahyuntara berdasarkan Surat Penunjukkan dari

Direktur (Samugi) tanggal 03 Januari 2015. Terdapat laporan hasil pengecekan DKP tahun 2017 dan 2018 dengan seluruh uraian verifikasi

sesuai.

M

5. UD Permata Alam




19



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang diterima dari pemasok atas nama Malik berdasarkan Surat Penunjukkan dari Direktur

(Didit Sasongko) tanggal 02 Januari 2015. Terdapat laporan hasil pengecekan DKP tahun

2017 dan 2018 dengan seluruh uraian verifikasi sesuai.

M

6. UD Campursari




pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang diterima dari pemasok atas nama Zainuri berdasarkan Surat Penunjukkan dari Direktur

(Sumardi) tanggal 02 Januari 2015. Terdapat laporan hasil pengecekan DKP tahun 2017 dan 2018 dengan seluruh uraian verifikasi sesuai.

8

2.1.1.h

Informasi terkait VLBB untuk pemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

N/A

Pasokan kayu bulat bagi anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood bersumber dari hutan rakyat yang menggunakan Nota Agkutan. Dokumen Nota

Angkutan tersebut telah berlaku sebagai DKP.

9 2.1.1.i

Dokumen pendukung RPBBI

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Seluruh pasokan bahan baku berasal dari hasil

hutan budidaya yang berasal dari hutan hak. Dokumen pendukung dalam penyusunan RPBBI berupa persediaan akhir/stok bahan baku per 31

Desember tahun lalu (LMKB) dan dalam RPBBI penyusunan rencana pasokan bahan baku

dicantumkan nama Kabupaten asal sumber bahan baku. Hal ini telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kehutanan No. P.9/Menhut-

II/2012 tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

M

2. UD Mitra Usaha

Seluruh pasokan bahan baku berasal dari hasil hutan budidaya yang berasal dari hutan hak.

Dokumen pendukung dalam penyusunan RPBBI berupa persediaan akhir/stok bahan baku per 31

Desember tahun lalu (LMKB) dan dalam RPBBI

20



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


penyusunan rencana pasokan bahan baku dicantumkan nama Kabupaten asal sumber bahan baku. Hal ini telah sesuai dengan

ketentuan Peraturan Menteri Kehutanan No. P.9/Menhut-II/2012 tentang Rencana Pemenuhan

Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

M

3. UD Salsabila

Seluruh pasokan bahan baku berasal dari hasil hutan budidaya yang berasal dari hutan hak. Dokumen pendukung dalam penyusunan RPBBI

berupa persediaan akhir/stok bahan baku per 31 Desember tahun lalu (LMKB) dan dalam RPBBI penyusunan rencana pasokan bahan baku

dicantumkan nama Kabupaten asal sumber bahan baku. Hal ini telah sesuai dengan ketentuan

Peraturan Menteri Kehutanan No. P.9/Menhut-II/2012 tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

M



hutan budidaya yang berasal dari hutan hak. Dokumen pendukung dalam penyusunan RPBBI

berupa persediaan akhir/stok bahan baku per 31 Desember tahun lalu (LMKB) dan dalam RPBBI penyusunan rencana pasokan bahan baku

dicantumkan nama Kabupaten asal sumber bahan baku. Hal ini telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kehutanan No.

P.9/Menhut-II/2012 tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

TM

5. UD Permata Alam


disepakati (19 November 2018), UD Permata Alam tidak dapat menyampaikan bukti dokumen tindakan perbaikan atas Laporan Ketidaksesuaian

(LKS) yaitu :

a. Dokumen RPBBI Tahun 2017 dan Tahun 2018, tanda terima penyampaian dan

Laporan Bulanan Realisasi RPBBI Bulan September 2016 s/d Agustus 2018 (terhubung LKS verifier 1.1.1.h.)

b. Dokumen LMK beserta laporan pendukungnya untuk bulan September 2016

21



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


s/d Agustus 2018 (terhubung dengan LKS verifier 2.1.3.e).

M

6. UD Campursari


hutan budidaya yang berasal dari hutan hak. Dokumen pendukung dalam penyusunan RPBBI berupa persediaan akhir/stok bahan baku per 31

Desember tahun lalu (LMKB) dan dalam RPBBI penyusunan rencana pasokan bahan baku dicantumkan nama Kabupaten asal sumber

bahan baku. Hal ini telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kehutanan No. P.9/Menhut-II/2012 tentang Rencana Pemenuhan

Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

10

2.1.2.a

Pemberitahuan Impor Barang (PIB)

N/A


tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

11 2.1.2.b

Bill of Lading (B/L) N/A



12 2.1.2.c

Packing List (P/L) N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat

realisasi kegiatan impor kayu.

13 2.1.2.d

Invoice N/A



14 2.1.2.e

Deklarasi impor N/A



15

2.1.2.f

Bukti pembayaran bea masuk (bila kena bea masuk)

N/A Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat


16

2.1.2.g

Dokumen lain yang relavan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi

perdagangannya

N/A

Kelompok IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat

realisasi penerimanan kayu CITES.



17 2.1.2.h

Bukti penggunaan kayu dan N/A IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar

sebagai importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan

22



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


produk turunannya impor kayu.

18

2.1.3.a

Tally sheet penggunaan kayu dan hasil produksi

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Tersedia laporan produksi harian kayu gergajian yang berisi informasi asal usul dokumen kayu

bulat yang masuk ke produksi.

M

2. UD Mitra Usaha



M

3. UD Salsabila

Tersedia laporan produksi harian kayu gergajian yang berisi informasi asal usul dokumen kayu bulat yang masuk ke produksi.

M


Tersedia laporan produksi harian kayu gergajian yang berisi informasi asal usul dokumen kayu bulat yang masuk ke produksi.

TM

5. UD Permata Alam

Sampai dengan tambahan waktu yang telah disepakati (19 November 2018), UD Permata Alam tidak dapat menyampaikan bukti dokumen

tindakan perbaikan atas Laporan Ketidaksesuaian (LKS) yaitu : Dokumen tally sheet penggunaan bahan baku dan laporan hasil produksi selama

periode September 2016 s/d Agustus 2018.

M

6. UD Campursari



19 2.1.3.b

Laporan produksi hasil olahan

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan memproduksi 3.043,63 m3

kayu bulat menjadi 1.862,91 m3 kayu gergajian dengan rendemen rata-rata sebesar 61,21 %.

Terdapat hubungan yang logis antara input-

output dan rendemen. Laporan produksi sesuai dengan laporan mutasi kayu.

M 2. UD Mitra Usaha


23



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


2018, perusahaan memproduksi 2.031,12 m3 kayu bulat menjadi 1.372,85 m3 kayu gergajian dengan rendemen rata-rata sebesar 67,40 %.

Terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen. Laporan produksi sesuai

dengan laporan mutasi kayu.

M

3. UD Salsabila

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan memproduksi 556,96 m3 kayu bulat menjadi 295,77 m3 kayu gergajian dengan

rendemen rata-rata sebesar 52,54 %.

Terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen. Laporan produksi sesuai

dengan laporan mutasi kayu.

M


Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan memproduksi 2.296,65 m3

kayu bulat menjadi 1.293,96 m3 kayu gergajian dengan rendemen rata-rata sebesar 55,81 %.



TM

5. UD Permata Alam



(LKS) yaitu : Dokumen LMK beserta laporan pendukungnya untuk bulan September 2016 s/d Agustus 2018 (terhubung dengan LKS verifier

2.1.3.e)

M

6. UD Campursari

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan memproduksi 895,19 m3 kayu

bulat menjadi 641,25 m3 kayu gergajian dengan rendemen rata-rata sebesar 71,63 %.



20 2.1.3.c

Produksi industri tidak melebihi M

1. UD Jat-Ma Abadi

Jenis produk yang diproduksi oleh perusahaan

24



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


kapasitas produksi yang diizinkan

telah sesuai dengan izin yang diberikan serta realisasi produksi selama tahun 2016, tahun 2017 dan tahun 2018 (per bulan Agustus) tidak

melebihi izin kapasitas terpasang.

M

2. UD Mitra Usaha

Jenis produk yang diproduksi oleh perusahaan telah sesuai dengan izin yang diberikan serta

realisasi produksi selama tahun 2016, tahun 2017 dan tahun 2018 (per bulan Agustus) tidak melebihi izin kapasitas terpasang.

M

3. UD Salsabila

Jenis produk yang diproduksi oleh perusahaan telah sesuai dengan izin yang diberikan serta realisasi produksi selama tahun 2016, tahun 2017

dan tahun 2018 (per bulan Agustus) tidak melebihi izin kapasitas terpasang.

M


Jenis produk yang diproduksi oleh perusahaan

telah sesuai dengan izin yang diberikan serta realisasi produksi selama tahun 2016, tahun 2017 dan tahun 2018 (per bulan Agustus) tidak

melebihi izin kapasitas terpasang.

TM

5. UD Permata Alam

Sampai dengan tambahan waktu yang telah disepakati (19 November 2018), UD Permata

Alam tidak dapat menyampaikan bukti dokumen tindakan perbaikan atas Laporan Ketidaksesuaian (LKS) yaitu : Dokumen LMK beserta laporan

pendukungnya untuk bulan September 2016 s/d Agustus 2018 (terhubung dengan LKS verifier 2.1.3.e). Sehingga kapasitas produksi tidak dapat

diverifikasi.

M

6. UD Campursari

Jenis produk yang diproduksi oleh perusahaan telah sesuai dengan izin yang diberikan serta

realisasi produksi selama tahun 2016, tahun 2017 dan tahun 2018 (per bulan Agustus) tidak melebihi izin kapasitas terpasang.

21

2.1.3.d

Hasil produksi yang berasal dari

kayu lelalng dipisahkan

N/A IUIPHHK KUB Trenggalek Wood dalam kurun waktu audit tidak menerima dan mengolah kayu lelang.

25



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


22

2.1.3.e

Dokumen catatan/laporan

mutasi kayu

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Terdapat kesesuaian antara LMKB dan LMHHOK dibandingkan dengan dokumen pendukungnya

(dokumen penerimaan nota angkutan, laporan produksi dan penerbitan nota perusahaan).

Tersedia bukti penyampaian LMK beserta dokumen pendukungnya kepada Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur melalui Unit

Pelaksana Teknis Pengelolaan Hutan wilayah III Trenggalek.

M

2. UD Mitra Usaha


(dokumen penerimaan nota angkutan, laporan produksi dan penerbitan nota perusahaan).



M

3. UD Salsabila

Terdapat kesesuaian antara LMKB dan LMHHOK

dibandingkan dengan dokumen pendukungnya (dokumen penerimaan nota angkutan, laporan produksi dan penerbitan nota perusahaan).

Tersedia bukti penyampaian LMK beserta dokumen pendukungnya kepada Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur melalui Unit Pelaksana Teknis

Pengelolaan Hutan wilayah III Trenggalek.

M



(dokumen penerimaan nota angkutan, laporan produksi dan penerbitan nota perusahaan). Tersedia bukti penyampaian LMK beserta

dokumen pendukungnya kepada Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur melalui Unit Pelaksana Teknis Pengelolaan Hutan wilayah III

Trenggalek.

TM

5. UD Permata Alam


26



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


Alam tidak dapat menyampaikan bukti dokumen tindakan perbaikan atas Laporan Ketidaksesuaian (LKS) yaitu : Dokumen LMK beserta laporan

pendukungnya untuk bulan September 2016 s/d Agustus 2018.

M

6. UD Campursari

Terdapat kesesuaian antara LMKB dan LMHHOK

dibandingkan dengan dokumen pendukungnya (dokumen penerimaan nota angkutan, laporan produksi dan penerbitan nota perusahaan).



23 2.1.4.a

Dokumen SLK atau DKP N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak melakukan proses pengolahan produk melalui

jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

24

2.1.4.b

Kontrak jasa pengolahan produk

antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

N/A


tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau

pengrajin/industri rumah tangga).

25

2.1.4.c

Berta acara serah terima kayu yang dijasakan

N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak melakukan proses pengolahan produk melalui

jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

26

2.1.4.d

Adanya pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan

penyedia jasa

N/A


tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

27

2.1.4.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses produksi

dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri penyedia jasa

N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau

pengrajin/industri rumah tangga).

27



Revisi : L


Halaman :

C. PRINSIP 3

NO. Nomor & Judul


1 3.1.1

Dokumen hasil hutan yang sah

M

1. UD Jat-Ma Abadi


2018, perusahaan menjual hasil produksi kayu gergajian sebanyak 278.485 keping / 1.771,24 m3

dengan dilengkapi 170 dokumen Nota Perusahaan.

M

2. UD Mitra Usaha

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan menjual hasil produksi kayu

gergajian sebanyak 207.225 keping / 1.397,39 m3 dengan dilengkapi 91 dokumen Nota Perusahaan.

M

3. UD Salsabila


2018, perusahaan menjual hasil produksi kayu gergajian sebanyak 33.067 keping / 298,76 m3 dengan dilengkapi 39 dokumen Nota Perusahaan.

M


Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan menjual hasil produksi kayu gergajian sebanyak 330.428 keping / 1.293,96 m3

dengan dilengkapi 120 dokumen Nota Perusahaan dan kayu bulat sebanyak 538 batang / 48,60 m3 dengan dilengkapi 6 dokumen Nota

Angkutan Lanjutan.

M

5. UD Permata Alam

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, seluruh penjualan kayu gergajian

dilengkapi dengan Nota Perusahaan.

M

6. UD Campursari

Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018, perusahaan menjual hasil produksi kayu

gergajian sebanyak 191.238 keping / 725,93 m3 dengan dilengkapi 44 dokumen Nota Perusahaan dan kayu bulat sebanyak 13.182 batang / 319,91

m3 dengan dilengkapi 37 dokumen Nota Angkutan Lanjutan.

2

3.2.1.a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor

N/A


tidak terdaftar sebagai eksportir dan tidak ditemukan adanya kegiatan ekspor produk jadinya.

28



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


3

3.2.1.b

Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

N/A



4 3.2.1.c

Packing List (P/L) N/A



5 3.2.1.d

Invoice N/A

Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai eksportir dan tidak ditemukan

adanya kegiatan ekspor produk jadinya.

6 3.2.1.e

Bill of Lading (B/L) N/A



7

3.2.1.f

Dokumen V-Legal untuk produk

yang wajib dilengkapi dengan dokumen V-Legal

N/A Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai eksportir dan tidak ditemukan adanya kegiatan ekspor produk jadinya.

8

3.2.1.g

Hasil verifikasi teknis (Laporan

Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

N/A Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai eksportir dan tidak ditemukan adanya kegiatan ekspor produk jadinya.

9

3.2.1.h

Bukti pembayaran bea keluar

bila terkena bea keluar

N/A



10

3.2.1.i

Dokumen lain yang relavan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya

N/A Seluruh anggota IUIPHHK KUB Trenggalek Wood tidak terdaftar sebagai eksportir dan tidak ditemukan

adanya kegiatan ekspor produk jadinya.

11

3.3.1.

Tanda V-Legal yang dibubuhkan

sesuai ketentuan

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Perusahaan telah membubuhkan Tanda V-Legal pada dokumen angkutan penjualan (Nota Perusahaan). Pembubuhan Tanda V-Legal telah

sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolan Hutan Produksi Lestari No. P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.

M

2. UD Mitra Usaha


sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal

29



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


Pengelolan Hutan Produksi Lestari No. P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.

M

3. UD Salsabila

Perusahaan telah membubuhkan Tanda V-Legal

pada dokumen angkutan penjualan (Nota Perusahaan). Pembubuhan Tanda V-Legal telah sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal


M


Perusahaan telah membubuhkan Tanda V-Legal

pada dokumen angkutan penjualan (Nota Perusahaan). Pembubuhan Tanda V-Legal telah sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal


TM

5. UD Permata Alam



(LKS) yaitu : bukti Implemntasi Tanda V-Legal pada dokumen angkutan atau produk hasil industri.

M

6. UD Campursari


sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolan Hutan Produksi Lestari No. P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.

30



Revisi : L


Halaman :

D. PRINSIP 4

NO. Nomor & Judul


1 4.1.1.a

Pedoman/Prosedur K3

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Perusahaan telah memiliki Prosedur Kerja (SOP)

K3 yang memuat tentang prosedur kerja, kesiagaan, mitigasi dan pemulihan apabila terjadi

keadaan darurat, kecelakaan akibat kerja, bencana kebakaran. Tersedia pengurus kesehatan dan keselamatan kerja yang

bertanggung jawab dalam implementasi pedoman/prosedur K3 di perusahaan.

M

2. UD Mitra Usaha

Perusahaan telah memiliki Prosedur Kerja (SOP) K3 yang memuat tentang prosedur kerja,

kesiagaan, mitigasi dan pemulihan apabila terjadi keadaan darurat, kecelakaan akibat kerja,

bencana kebakaran. Tersedia pengurus kesehatan dan keselamatan kerja yang bertanggung jawab dalam implementasi

pedoman/prosedur K3 di perusahaan.

M

3. UD Salsabila


kesiagaan, mitigasi dan pemulihan apabila terjadi keadaan darurat, kecelakaan akibat kerja, bencana kebakaran. Tersedia pengurus kesehatan

dan keselamatan kerja yang bertanggung jawab dalam implementasi pedoman/prosedur K3 di perusahaan.

M


Perusahaan telah memiliki Prosedur Kerja (SOP)

K3 yang memuat tentang prosedur kerja, kesiagaan, mitigasi dan pemulihan apabila terjadi

keadaan darurat, kecelakaan akibat kerja, bencana kebakaran. Tersedia pengurus kesehatan dan keselamatan kerja yang

bertanggung jawab dalam implementasi pedoman/prosedur K3 di perusahaan.

M

5. UD Permata Alam


kesiagaan, mitigasi dan pemulihan apabila terjadi keadaan darurat, kecelakaan akibat kerja,

31



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


bencana kebakaran. Tersedia pengurus kesehatan dan keselamatan kerja yang bertanggung jawab dalam implementasi

pedoman/prosedur K3 di perusahaan.

M

6. UD Campursari


kesiagaan, mitigasi dan pemulihan apabila terjadi keadaan darurat, kecelakaan akibat kerja, bencana kebakaran. Tersedia pengurus

kesehatan dan keselamatan kerja yang bertanggung jawab dalam implementasi pedoman/prosedur K3 di perusahaan.

2 4.1.1.b

Implementasi K3

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Perusahaan menyediakan peralatan K3 berupa Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung Diri (APD), Kotak P3K beserta obat-obatan

sebagai pertolongan pertama. APAR berfungsi dengan baik/tidak kadaluwarsa. APD telah digunakan oleh karyawan saat bekerja. Di lokasi

industri tersedia tanda/petunjuk arah jalur evakuasi dan tanda titik kumpul.

M

2. UD Mitra Usaha

Perusahaan menyediakan peralatan K3 berupa

Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung Diri (APD), Kotak P3K beserta obat-obatan sebagai pertolongan pertama. APAR berfungsi

dengan baik/tidak kadaluwarsa. APD telah digunakan oleh karyawan saat bekerja. Di lokasi industri tersedia tanda/petunjuk arah jalur

evakuasi dan tanda titik kumpul.

M

3. UD Salsabila

Perusahaan menyediakan peralatan K3 berupa Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung

Diri (APD), Kotak P3K beserta obat-obatan sebagai pertolongan pertama. APAR berfungsi dengan baik/tidak kadaluwarsa. APD telah

digunakan oleh karyawan saat bekerja. Di lokasi industri tersedia tanda/petunjuk arah jalur evakuasi dan tanda titik kumpul.

M 4. UD Wiyata Mandala

Perusahaan menyediakan peralatan K3 berupa

32



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung Diri (APD), Kotak P3K beserta obat-obatan sebagai pertolongan pertama. APAR berfungsi

dengan baik/tidak kadaluwarsa. APD telah digunakan oleh karyawan saat bekerja. Di lokasi

industri tersedia tanda/petunjuk arah jalur evakuasi dan tanda titik kumpul.

M

5. UD Permata Alam

Perusahaan menyediakan peralatan K3 berupa Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung

Diri (APD), Kotak P3K beserta obat-obatan sebagai pertolongan pertama. APAR berfungsi dengan baik/tidak kadaluwarsa. APD telah

digunakan oleh karyawan saat bekerja. Di lokasi industri tersedia tanda/petunjuk arah jalur

evakuasi dan tanda titik kumpul.

M

6. UD Campursari

Perusahaan menyediakan peralatan K3 berupa Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung Diri (APD), Kotak P3K beserta obat-obatan

sebagai pertolongan pertama. APAR berfungsi dengan baik/tidak kadaluwarsa. APD telah

digunakan oleh karyawan saat bekerja. Di lokasi industri tersedia tanda/petunjuk arah jalur evakuasi dan tanda titik kumpul.

3 4.1.1.c

Catatan kecelakaan kerja

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Tersedia dokumen catatan kecelakaan kerja yang

memuat informasi tanggal kejadian, nama dan jabatan pekerja, uraian kecelakaan, katagori kecelakaan dan penanganan kecelakaan. Selama

periode September 2016 s/d Agustus 2018 tidak terjadi kecelakaan kerja.

M

2. UD Mitra Usaha


memuat informasi tanggal kejadian, nama dan jabatan pekerja, uraian kecelakaan, katagori kecelakaan dan penanganan kecelakaan. Selama

periode September 2016 s/d Agustus 2018 tidak terjadi kecelakaan kerja.

M 3. UD Salsabila


memuat informasi tanggal kejadian, nama dan

33



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


jabatan pekerja, uraian kecelakaan, katagori kecelakaan dan penanganan kecelakaan. Selama periode September 2016 s/d Agustus 2018 tidak

terjadi kecelakaan kerja.

M


Tersedia dokumen catatan kecelakaan kerja yang memuat informasi tanggal kejadian, nama dan



TM

5. UD Permata Alam


Alam tidak dapat menyampaikan bukti dokumen tindakan perbaikan atas Laporan Ketidaksesuaian (LKS) yaitu : catatan kecelakaan kerja selama

periode Septemeber 2016 s/d Agustus 2018.

M

6. UD Campursari

Tersedia dokumen catatan kecelakaan kerja yang memuat informasi tanggal kejadian, nama dan



4

4.2.1.

Seriikat kerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang

memperbolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam

kegiatan serikat kerja

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Berdasarkan hasil wawancara dengan wakil manajemen perusahaan tidak terdapat serikat

pekerja. Manajemen perusahaan memberikan kebebasan kepada karyawannya untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat

pekerja yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Direktur (Bpk. Sujilan) tanggal 02 Januari 2015.

M

2. UD Mitra Usaha

Berdasarkan hasil wawancara dengan wakil manajemen perusahaan tidak terdapat serikat pekerja. Manajemen perusahaan memberikan

kebebasan kepada karyawannya untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan

yang ditandatangani oleh Direktur (Bpk.

34



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


Baniman) tanggal 30 Mei 2015.

M

3. UD Salsabila



pekerja yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Direktur (Bpk. Firman Hadi) tanggal 30 Mei 2015.

M


Berdasarkan hasil wawancara dengan wakil manajemen perusahaan tidak terdapat serikat pekerja. Manajemen perusahaan memberikan

kebebasan kepada karyawannya untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan

yang ditandatangani oleh Direktur (Bpk. Samugi) tanggal 30 Mei 2015.

M

5. UD Permata Alam

Berdasarkan hasil wawancara dengan wakil

manajemen perusahaan tidak terdapat serikat pekerja. Manajemen perusahaan memberikan kebebasan kepada karyawannya untuk

membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Direktur (Bpk. Didit

Sasongko) tanggal 18 Juli 2015.

M

6. UD Campursari



pekerja yang dibuktikan dengan Pembaharuan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Direktur (Bpk. Sumardi) tanggal 20 Oktober

2018.

5

4.2.2.

Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak – hak

pekerja

M

Sesuai dengan Undang-undang Republik Indonesia No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan pasal 108 ayat 1 menjelaskan bahwa Pengusaha yang

mempekerjakan pekerja/buruh sekurang-

35



Revisi : L


Halaman :

NO. Nomor & Judul


kurangnya 10 (sepuluh) orang wajib membuat peraturan perusahaan yang mulai berlaku setelah disahkan oleh Menteri atau Pejabat yang ditunjuk.

Anggota kelompok KUB Trenggalek Wood tidak diwajibkan memiliki/membuat dokumen KKB atau

PP yang mengatur hak-hak pekerja dikarenakan jumlah karyawan dari masing-masing perusahaan di bawah 10 orang. Namun, terdapat dokumen

peraturan perusahaan secara sederhana.

6

4.2.3.

Pekerja yang masih dibawah umur

M

1. UD Jat-Ma Abadi

Dari daftar karyawan (9 orang karyawan) dan observasi lapangan serta uji petik karyawan tidak dijumpai karyawan yang berumur di bawah 18

tahun. Karyawan termuda atas nama Joko Yuliono, lahir pada tanggal 11/10/1983 berumur

36 tahun lebih 1 bulan (saat dilaksanakan Audit penilikan ke-2).

M

2. UD Mitra Usaha

Dari daftar karyawan (7 orang karyawan) dan observasi lapangan serta uji petik karyawan tidak

dijumpai karyawan yang berumur di bawah 18 tahun. Karyawan termuda atas nama Age

Siswanto, lahir pada tanggal 02/09/1992 berumur 26 tahun lebih 1 bulan (saat dilaksanakan Audit penilikan ke-2).

M

3. UD Salsabila

Dari daftar karyawan (9 orang karyawan) dan

observasi lapangan serta uji petik karyawan tidak dijumpai karyawan yang berumur di bawah 18 tahun. Karyawan termuda atas nama Agus

Setyono lahir pada tanggal 20/12/1985 berumur 32 tahun lebih 9 bulan (saat dilaksanakan Audit

penilikan ke-2).

M


Dari daftar karyawan (6 orang karyawan) dan observasi lapangan serta uji petik karyawan tidak dijumpai karyawan yang berumur di bawah 18

tahun. Karyawan termuda atas nama Yongki Tri Y lahir pada tanggal 20/01/1991 berumur 27 tahun lebih 9 bulan (saat dilaksanakan Audit penilikan

ke-2).

TM 5. UD Permata Alam

RESUME HASILVERTFIKASI LEGALITAS KAYUv

Trusgndo Certffca?lon

TanggalTerbit

d*Pi.r,, tfi[*I.'

Sampai dengan tambahan waktu yang hlahdisepakati (19 November 2018), UD PermataAlam tidak dapat menyampaikan bukti dokumentindakan perbaikan atas Laporan Ketidaksesuaian(LKS) yaitu : daftar karyawan UD Permata Alam.

M

6. UD Campursari

Dari daftar karyawan (7 orang karyawan) danobservasi lapangan sefta uii petik kanrawan tidakdijumpai karyawan yang berumur di bawah 18tahun. Karyawan termuda ahs nama Aripin lahirpada tanggal 13/0,4/1982 berumur 36 tahun lebih7 bulan (saat dilaksanalon Audit penilikan ke-2).

Keterangan :

M : Memenuhi

TM : Tidak Memenuhi

NA : Not Applicable

, 21 November 2018iustindo Prima Karya

Documents

No Dokumen : FVLK-16 RESUME HASIL Revisi : L ... Hasil...Desa Kamulan, Kec. Pogalan Kab. Trenggalek. Firman Hadi (sesuai Akta Notaris No. 17 tanggal 17 Desember 2009) S. Handiyanto