【A. 診療体制】　当科は平成 30 年 4 月から新しいスタッフが 7 名加わり新体制となりました。清水康一院長、前田基一部長、加治正英部長、天谷公司部長、松井恒志部長、林泰寛医長、馬渡俊樹医長、柄田智也医長、渡邉利史医長、廣瀬淳史医長、三輪武史副医長、齋藤裕人副医長、渕上貴正副医長、名倉慎人医師、橋本優医師、杉本優弥医師、高長紘平医師の17 名でほか1 ～2 名の初期研修医とともに外来・入院診療に取り組んでいます。　初診は、消化器疾患の患者さんは 1 診あるいは 2 診の医師が、乳腺疾患の患者さんは 3 診の前田医師 ( 月・水・金 )、5 診の松井医師 ( 月・水 ) が担当します。消化器疾患については、肝胆膵疾患は清水医師・天谷医師・林医師、上部消化管 ( 食道、胃 ) は加治医師・柄田医師、下部消化管疾患( 大腸 ) は渡邉医師・廣瀬医師が中心になって対応しています。他院からの紹介患者さんは、地域連携室を通して予約していただくと迅速に診療することが可能です。再診は原則として予約制です。専門外来として、火・木曜日には「ストーマ」外来を開設しています。また、消化器および乳腺の悪性疾患についての「セカンドオピニオン外来」も行っていますので、地域連携室を通じて予約を行ってください。　外来診療は以下の通りです。

【B. 診療内容】　主に手術が必要となる消化器・乳腺疾患の診療を行っています。がん診療が中心ですが、良性疾患 ( 胆石やヘルニアなど ) や腹部救急疾患にも全力で対応しており、定型的手術から高度で専門的な治療 ( ロボット・胸腔胸腹腔鏡手術など ) まで幅広く提供できるように努めています。

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◆ 発行日平成30年12月15日

No.198富山県立中央病院

〒 930-8550　富山市西長江 2-2-78　TEL 076（424）1531　　http://www.tch.pref.toyama.jp/

看 護 部 の 紹 介

薬 剤 部 の 紹 介

栄養管理科の 紹介

外科

師走の候、皆様にはますますご清祥のこととお慶び申し上げます。今月の各部・各診療科の紹介は、外科と歯科口腔外科です。

外科スタッフ後列左より　三輪副医長、林医長、柄田医長、高長医師、杉本医師、馬渡医長中列左より　寺西研修医、渕上副医長、佐野研修医、渡邉医長、廣瀬医長、齋藤副医長、

名倉医師、橋本医師前列左より　松井部長、加治部長、清水院長、前田部長、天谷部長

月 火 水 木 金1 診 清　水 加　治 天　谷 清　水 加　治

2 診 天　谷 林 柄　田 林 柄　田

3 診 前　田 渡　邉 前　田 渡　邉 前　田

5 診 松　井 廣　瀬 松　井 廣　瀬 松井/三輪

6 診 6診の診察医は不定

　平成 29 年度 1 年間の総手術件数は 1,243 件、そのうち全身麻酔手術が 1,175 件、緊急手術が 202 件でした。約 6 割が悪性疾患に対する手術で、疾患別には食道癌が 17 件、胃癌が 151 件、大腸癌が 212 件、肝胆膵領域が 99 件、乳がんが 187 件でした。

【C. 症例提示】　症例は 80 歳代の男性です。住民健診の胃内視鏡検査で、胃角部大弯に腫瘍性病変を認め、ご紹介いただきました。上部消化管内視鏡検査においては、少なくとも sm 以深の胃癌（図 1）であり、生検の結果は低分化な腺癌でした。CT にてリンパ節や他臓器に転移を認めず、胃癌、T1b-T2N0M0, Stage IA-IB と診断しました。術前よりしっかりとした病状説明を行い、患者様より同意をいただいた上で、1 例目のロボット支援下腹腔鏡下幽門側胃切除術（D1+ 郭清）、BillrothⅠ法再建を行いました（図 2）。手術時間は 7 時間 45 分、出血量は 139mlでした。術後の経過は良好で術後10 日目に退院し、病理結果では pT1b2N0M0 pStage IA の診断でした。現在がん地域連携パスを運用しながら経過観察させていただいております。

【D. ロボット支援下腹腔鏡下胃切除術について】　当院では平成 28 年 9 月の先端医療棟新設に伴い、手術支援ロボットである Davinci Xi システム（Intuitive surgical 社）を導入いたしました。保険収載されている前立腺全摘術などを中心に泌尿器科による運用がなされてきました。そのような中、平成 30 年 4 月より 8 領域 12 術式が保険収載されるに至っております。外科領域では食道、胃、直腸の 3 臓器が対象となっており、まず胃領域から実施し始めています。ロボット支援下胃切除においては、臨床試験により合併症の低減などが証明されています。これはロボット手術の最大の特徴である、精密な動作（両眼視による 3D ハイビジョンと 360 度異常回転する自由度の高い鉗子、ヒトによる手ぶれを補正する機能）に伴い、体内臓器の損傷を最小限にとどめることが出来るためと考えられています。　非常に難易度が高い前立腺癌の手術が、ロボットの登場により爆発的な勢いで日本全国に普及したことを考えますと、より高難易度な手術に対して、ロボット手術は治療成績向上が期待できると考えられているのではないでしょうか。　我々は、従来から胃の機能温存を目指して噴門側胃切除を積極的に施行してきましたが、その再建術は多くの

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図 1

図 2

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【A. 診療体制】　スタッフは、中條智恵部長、小島拓医長、倉部華奈歯科医師、歯科衛生士 3 名、歯科技工士 1名の計 7 名です。当院は新潟大学歯学部の協力型臨床研修施設であり、現在は高塚　団貴研修医が在籍しています。　外来診療および手術は、別表のとおりで、月曜から金曜の午前中は外来診療、月・水・金曜の午後は外来小手術を行っています。新患の担当は、月、金曜は 3 名で分担しますが、火曜は倉部、木曜は中條が主に担当します。中央手術室での手術は、火曜、木曜に行っています。入院の定床は４床で、2017 年度の入院患者総数は 273 名であり、そのほとんどが全身麻酔手術でした。

【B. 診療内容】　診療内容は、悪性腫瘍を除く口腔外科手術全般、全身疾患を有する患者の抜歯術などです。全身麻酔下での手術では、埋伏歯抜歯症例が大半ですが、最近は顎変形症患者に対する顎矯正手術なども増加しています。

看 護 部 の 紹 介

薬 剤 部 の 紹 介

栄養管理科の 紹介

歯科口腔外科

歯科口腔外科スタッフ後列左より　野田技工士、坂上歯科衛生士、太田歯科衛生士、加藤歯科衛生士、

高塚研修医前列左より　倉部歯科医師、中條部長、小島医長

月 火 水 木 金1 診 中　條 中　條 中條（初診） 中　條

2 診 小　島 小　島 小　島

3 診 倉　部 倉部（初診） 倉　部 倉　部

手術 ○ ○

症例検討 ○

体内縫合操作が必要であり難易度が高いものでした（図 3）。また、進行癌に対する腹腔鏡手術なども、郭清すべき領域の問題で、早期癌に比して難易度が高いとされています。画像診断支援システムである Synapse VINCENT（富士フィルム社）による術前シミュレーション（図 4）に加えて、Davinci Xi システムの導入は、より高度な術式に対する安全性をもたらすことが出来るのではないかと考えています。

　胃領域のみならず、大腸領域でも年内のロボット手術導入を予定しています。当科としては安全性に十分配慮しつつ、高難易度な最先端の手術を提供できるよう努力しています。今後ともよろしくお願いいたします。

（文責：柄田）

図 3腹腔鏡下噴門側胃切除術の再建後

図 4VINCENT による術前シミュレーション画像

　一般歯科治療については、開業医の先生方に紹介しています。また、歯科衛生士が中心となり、がん治療や臓器移植・骨髄移植を受けられる患者の周術期口腔機能管理にも取り組んでいます。医科からの依頼にて、まずは当科で診察して周術期口腔機能管理計画を立て、入院前のケアをかかりつけ歯科にお願いしています。入院中は当科で介入しますが、退院後は引き続き先生方に診ていただきたいと存じます。　紹介くださる際には、できましたら前もって地域連携室を通して予約を取ってくださいますようお願いいたします。特に、顎変形症患者につきましては、検査や説明などで時間を要しますので、初診予約の際に『顎変形症です。』と一言添えていただければ幸いです。

C. 顎変形症の外科的矯正治療【顎変形症】　顎骨の形態や位置の異常により、顎顔面の形態異常や咬合異常、美的不調和を示す疾患を「顎変形症」といいます。顎変形症には、下顎前突症、下顎後退症、上顎前突症、上顎後退症、顔面非対称、開咬症などがあり、これらが複合している場合もあります。本邦の顎変形症患者の7 割は下顎前突症といわれておりますが、最近では顔面非対称を伴う症例が多い印象があります。　変形の程度が軽度であれば歯の矯正治療で対処できることもありますが、矯正治療単独で良好な咬合や顔貌にすることが難しい場合には、「矯正治療」と「顎矯正手術」を組み合わせた治療が行われます。このような治療を「外科的矯正治療」といいます。　外科的矯正治療の目的は、良好な咬合にすることにより咬む能力や発音を改善することです。手術によって顎骨の位置をバランスの良い位置に移動するため、必然的に顔貌も整い、心理的にも精神的にも良い影響があらわれます。　外科的矯正治療は、矯正歯科と口腔外科によるチームアプローチによって行われます。通常の矯正治療が現在の顎の位置のままで咬合を改善するのに対し、術前矯正治療では顎を予定の位置に移動したときに良好な咬合が得られるような歯並びにします。

【顎矯正手術】　手術は原則として口の中から行います。手術方法にはいくつかの種類がありますが、ここでは代表的な手術方法について説明します（図１、２）。

（１）Le FortⅠ型骨切り術　上顎の歯肉に切開を加えて上顎骨を広く露出させ、上顎骨を下鼻道の高さで水平に骨切りし、上顎骨を自由に動くようにします。予定していた位置に上顎骨を移動してチタン製プレートまたは吸収性プレートで頭蓋骨に固定します。

（２）下顎枝矢状分割法　下顎臼歯部外側の歯肉に切開を加えて下顎骨の後方部を露出させ、下顎骨を歯がついている部分（下顎骨体部）と関節

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図 1Le FortⅠ型骨切り術と下顎枝矢状分割法の３Ｄ画像

図２ Le FortⅠ型骨切り術（上段）と下顎枝矢状分割法（下段）の術中写真

図 2Le FortⅠ型骨切り術（上段）と下顎枝矢状分割法（下段）の術中写真

がついている部分（下顎枝部）とに分割します。これを左右で行うと、下顎骨体部は自由に動かせるようになります。予定した咬合の位置で下顎骨体部と下顎枝部をチタン製プレートまたは吸収性プレートで固定します。　顎骨の変形は複雑であることが多いため、また術後の後戻りを防ぐため、当科では上顎骨と下顎骨を同時に移動する手術（上下顎骨形成術）を積極的に行っております。入院期間は 10 日間程度です。

【症例紹介】　最近当科で施行した顎矯正手術の 2 例をご紹介します。

　症例１は 30 歳代の男性です（図３）。反対咬合を主訴に矯正歯科を受診し、顎変形症（上顎後退、下顎前突）の診断で外科的矯正治療の方針となりました。術前矯正治療を行い、顎矯正手術（上下顎骨形成術）を行いました。上顎の後退感を改善するために上顎骨を前方に移動し、下顎の前突感を改善するため下顎骨を後方に移動しました。術後は反対咬合が改善され、良好な咬合、顔貌を得ることができました。　症例２は 40 歳代の女性です（図４）。顎の曲がりを主訴に矯正歯科を受診し、顎変形症（顔面非対称）の診断で外科的矯正治療の方針となりました。術前矯正治療を行い、顎矯正手術（上下顎骨形成術）を行いました。左下がりに傾いた咬合平面を改善するために上顎骨の左側を挙上し、下顎の右方偏位改善のため下顎骨を左方に移動しました。術後は上顎正中と下顎正中が一致し下顎骨の偏位が改善され、良好な咬合、顔貌を得ることができました。

【最後に】　顎変形症患者に対する外科的矯正治療は、矯正治療も手術も保険が適応されます。保険診療に導入されて約 30 年が経過しますが、現在でも保険で診療が受けられることを知らず悩んでいる患者さんが多くおり、情報提供していくことが大切だと思っております。当科では外科的矯正治療を専門的に行っておりますので、是非御紹介いただければと思います。

　いつも当科への患者さんのご紹介、誠にありがとうございます。現在、手術の予定が非常に混みあっており、患者さんに長くお待たせしている状況です。どうぞご了承ください。　　地域連携を推進するための症例検討会を、3 の倍数月の第 2 金曜日19 時から開催しています（変更する場合もありますので事前にご確認ください）。お時間がありましたらぜひご参加ください。今後も引き続き、先生方よりご厚誼を受け賜りますよう、どうぞよろしくお願い申し上げます。

（文責：中條・小島）

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図 3症例１のＸ線写真と口腔内写真

図 4症例２のＸ線写真と口腔内写真（矢印は正中を示す）

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がん診療に関する相談支援センター　ホームページアドレス　http://www.tch.pref.toyama.jp/地域連携室（医療機関向け）電話076−424−1531／内線3177　メールアドレス　chiikirenkei@pref.toyama.lg.jp医療相談室（患者・ご家族向け）電話076−424−1531／内線9130・9307　メールアドレス　kango@pref.toyama.lg.jp

「地域連携室だより」の送付を希望されない場合は下記までご連絡下さい。

富山県立中央病院　地域連携室　代表電話　076（424）1531／内線3177　予約専用　076（491）7160　Ｆ　Ａ　Ｘ　076（491）7109

平成最後の師走も駆け足で過ぎ去ろうとしています。今年も関係機関の皆様には連携において大変お世話になり感謝申し上げます。

来年の干支は亥ですが、猪の肉は万病を予防する効果があるという由来から「無病息災の年」とも言われます。今年は自然災害が相次ぎましたが、防災には一層の注意をはらいたいです。

来年も患者さん・ご家族、地域のために猪突猛進、皆で力を合わせて元気に頑張りましょう。よろしくお願いいたします。よいお年をお迎えください。

（地域連携室主幹　山口）

1月の外来診療に関する医師不在日は、下記のとおりです。（不在日につきましては、代わりの医師が対応いたします。）

2科　　名 医　師　名 不　　在　　日 科　　名 医　師　名 不　　在　　日

内 科 赤堀医師 11日（金） 産 婦 人 科 谷村医師 25日（金）整 形 外 科 中村医師 15日（火）～18日（金） 眼 科 山田医師 4日（金）、30日（水）外 科 松井医師 30日（水） 心臓血管外科 村田医師 16日（水）

編集後記

★中央病院病診連携談話会　日 時：平成31年1月21日（月）19時から　場 所：富山県立中央病院5階ホール

小児科病診連携症例検討会　日 時：平成31年1月24日（木）19時から　場 所：富山県立中央病院中央病棟B 1階会議室

★糖尿病療養指導のための講習会　日 時：平成31年1月25日（木）17時30分から　場 所：富山県立中央病院 外来診療棟３階 35会議室　講 義：「高齢者糖尿病の特徴と治療上の留意点」　問題演習：「がん治療と糖尿病血糖コントロールに影響する薬剤」　事例から学び実践へ：「インスリンポンプ療法（CSⅡ/SAP）と指導の実際」

連携談話会・症例検討会のご案内1

★…医療機関スタッフの方々の公開学習の場と　　しています。お気軽にご参加ください。

看 護 部 の 紹 介

薬 剤 部 の 紹 介

栄養管理科の 紹介

★第119回　富山県立中央病院消化器キャンサーボード　日 時：平成31年1月10日（木）18時から　場 所：富山県立中央病院5階ホール

富山県皮膚科病診連携症例検討会（二木会）　日 時：平成31年1月10日（木）19時から　場 所：富山県立中央病院 中央病棟B 1階会議室

胸部レントゲンカンファレンス　日 時：平成31年1月17日（木）19時から　場 所：富山県立中央病院 中央病棟B 1階会議室

★第100回　漢方症例検討会　日 時：平成31年1月18日（金）19時から　場 所：富山県立中央病院 外来診療棟1階11会議室

高額医療装置（CT・MRI・RI）の共同利用について

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　かかりつけ医の先生方には、日頃より地域連携室業務にご協力いただき感謝しております。

　地域連携室を通しての高額医療装置の検査予約は、ほとんど待ち期間無く予約が可能な状態で準備しております。是非ともご利用ください。お待ちしております。

地域連携室