Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NOAC bij niet-valvulair AF
Visie cardiologie
Boezemfibrilleren
2
Nadelen
Meestal versneld ritme
Geen optimale bloedstroom
Verlies van boezemcontractie
Pompfunctiestoornissen
Trombus in hartoor
Screening devices: MyDiagnostick of AliveCor
4
MyDiagnostick AliveCor
Indicatie
Actieve opsporing van (stil) AF kan 2500 CVAs per jaar voorkomen
Achtergrond -prevalentie en risico
1 op de 4 mensen > 55 ontwikkelt ooit AF1
5x verhoogde kans op een ischemisch CVA 2,3
De CHA2DS2-VASc-score2,4-6 schat het daadwerkelijke
jaarlijkse CVA risico dat een patiënt loopt
Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2014. www.fnt.nl
Plaats van AF in trombosezorg
2014: 307.126 patiënten met VKA i.v.m. AF.
Waarvan +/-50.000 nieuwe patiënten
Atriumfibrilleren is daarmee
bij antistolling de
belangrijkste indicatie!
CVA: mét en zonder AF
7
Pat
iën
ten
(%
)
Beperking bij klinische presentatie1
60
40
0
50
30
20
10
Ernstige parese Bedlegerig
p<0.005 p<0.0005
Pat
iën
ten
(%
)
Mortaliteit 30 dagen na CVA2
30
20
0
25
15
10
CVA met AF (N=103)
CVA zonderAF (N=398)
p<0.048
CVA zonder AF (N=845) CVA met AF (N=216)
1. 1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
2. 2. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham Study. Stroke 1996;27:17601764
1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867: A meta-analysis of 29 trials in 28044 patients.
2. Camm AJ, et al. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413 3.Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503
4. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. 5. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137.
6. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
Coumarines
Warfarine verlaagt het CVA-risico met 64% t.o.v. placebo1, maar wordt effectief beschouwd als TTR>70%2
Aspirine verlaagt het CVA-risico minder effectief (19% reductie t.o.v. placebo)1, met gelijk bloedingsrisico aan warfarine bij ≥75jr3
Echter, coumarines hebben vanwege hun werkingsmechanisme veel beperkingen, zoals4-6:
Onvoorspelbare respons
Smalle therapeutische breedte
Langzame onset/offset
Routinematige INR controle
Frequente dosisaanpassingen
Voedselinteracties
Medicijninteracties
Resistentie
9
ESC RICHTLIJNEN 2016
Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw210
CHA2DS2VASc score:
* Inclusief ♀ zonder andere risicofactoren
# Voorkeur NOAC boven VKA
(VKA enige optie bij valvulair AF)
0 Geen antitrombotische
behandeling*
=1 Overweeg orale antistolling#
≥2 Orale antistolling#
NOACs zijn in ieder geval even effectief als coumarine (in
randomised clinical trials)
SE = systemic embolism.
1. Pradaxa® SPC 2016; 2. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014;111:933942; 3. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981992;
4. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883891; 5. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:20932104;
6. Verheugt FW & Granger CB. Lancet 2015;386:303–310.
10
Stroke/SE
A meta-analysis of the
four randomised clinical
trials comparing NOACs
with warfarin in patients
with AF shows that NOACs
reduce stroke or systemic
embolism events by 19%
compared with warfarin6
Rivaroxaban 20/15 mg
vs. warfarin4
Apixaban 5/2.5 mg
vs. warfarin3
Dabigatran 150 mg
vs. warfarin1
Dabigatran 110 mg
vs. warfarin1
Edoxaban 60/30 mg
vs. warfarin5
Dabigatran
according to EU
label vs. warfarin2
21%
35%
26%
NOACs zijn geassocieerd met een lager risico op intracraniele
bloedingen vergeleken met coumarine (in randomised clinical
trials)
11
*Low-dose edoxaban is not authorised due to an increase of ischaemic stroke vs. warfarin. ICH = intracranial haemorrhage; GI = gastrointestinal.
1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:11391151 [Erratum: Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010;363:18751876 &
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2014;371:14641465]; 2. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014;111:933942.
3. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981992; 4. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883891;
5. Sherwood MW, et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2271–2281; 6. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:20932104.
33% Rivaroxaban 20/15 mg
vs. warfarin4,5
Apixaban 5/2.5 mg
vs. warfarin3 31% 58%
59% Dabigatran 150 mg
vs. warfarin1
ICH Major
bleeding
70% Dabigatran 110 mg
vs. warfarin1 20%
53% Edoxaban 60/30 mg
vs. warfarin6 20%
72% Dabigatran according
to EU label vs. warfarin2 15%
70% Edoxaban low-dose* 30/15 mg
vs. warfarin6 53%
Major
Gl bleeding
33%
23%
66%
48%
Groeiend bewijs in dagelijkse klinische praktijk bij >250 000
patiënten bevestigt veiligheids- en effectiviteitsprofiel van dabigatran
RE-LY (n>18 000)
Klinische praktijk: (n>250 000 patiënten)
In de US zijn 150 mg BID en 75 mg BID
de geregistreerde doseringen 1. Graham et al. Circulation 2015; 2. Villines et al. Presented at AHA 2014; 3. Seeger et al. Presented at AHA 2014; 4. Larsen et al. Am J Med 2014a; 5. Larsen et al. Am J Med 2014b; 6. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc. 2015; 7. Ho CW et al. Stroke. 2015. 8. Korenstra et al. Europace 2016
FDA Medicare
study
(n>134 000)1
2 US insurance
databases
(n>38 000)3
US Dept of
Defense
database
(n>25 000)2
US insurance
database
(n>64 000)6
Danish
observational
studies
(n>21 000)4,5
Hong-Kong
hospital study
(n>8 000)7
Groningen study
(n=766) 8
NL Praktijkervaring - Groningen
13 Korenstra J et al. Efficacy and Safety of Dabigatran versus
Acenocoumarol in “Real World” Patients with Atrial Fibrillation.
Europace 2016: doi:10.1093/europace/euv397
Conclusie: 50%
minder bloedingen
met dabigatran versus
acenocoumarol
Journal of the American Geriatrics Society
Volume 62, Issue 5, pages 857-864, 1 MAY 2014 DOI: 10.1111/jgs.12799
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12799/full#jgs12799-fig-0003
Journal of the American Geriatrics Society
Volume 62, Issue 5, pages 857-864, 1 MAY 2014 DOI: 10.1111/jgs.12799
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12799/full#jgs12799-fig-0003
Bloedingsrisico en effectiviteit
Bloedingsrisico en ontbreken antidotum hebben grotere invloed op behandelaren dan effectiviteit in beroertepreventie waardoor er een barrière is voor het
voorschrijven van NOACs
MAAR, veel AF patiënten krijgen geen (N)OAC uit angst voor bloedingen
Bloedingsrisico is maar 2% per jaar
NOACs hebben belangrijke voordelen ten opzichte van VKAs bij CVA preventie
Patiënten met antistollingstherapie worden blootgesteld
aan dagelijkse risico’s en noodsituaties
Levensbedreigende of
ongecontroleerde
bloeding
2%
Spoed operatie /
spoed ingrepen
1%
Ernstig trauma Auto ongeluk
Spoedoperatie
GI bloeding
Intracraniële bloeding
Ischemische CVA
Opzettelijke overdosering
Idarucizumab laat bij gezonde vrijwilligers onmiddellijke, volledige en
aanhoudende neutralisatie van dabigatran-antistollingsactiviteit zien
Dabigatran + placebo
–2
Tijd na beëindiging van de infusie (uren)
dT
T (
s)
70
65
60
55
50
45
40
35
30
0 2 4 6 8 10 12 24 36 48 72 60
Einde van idarucizumab
(infusie van 5 minuten)
Dabigatran + idarucizumab
Onmiddellijke, volledige en
aanhoudende neutralisatie
• Consistent patroon bij oudere
vrijwilligers en vrijwilligers met
een matige nierfunctiestoornis
• Geen ernstige bijwerkingen gemeld
Dabigatran verlengt de stollingstijd
De gemiddelde stollingstijden keerden direct terug naar
normaal, waaruit het onmiddellijke en volledige effect van het
specifieke antidotum blijkt
POC = Point of Care, werkt middels een vingerprik
Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2013. www.fnt.nl
www.fnt.nl/media/docs/Positionpaper_FNT.pdf
NZa beleidsregel BR/CU-2083
AF-gerelateerde kosten
Gem. trombosedienstpatiënt kost € 289,- /jr (medicatie (incl. afleveren) + bloedprikken, excl. reiskosten patiënt/verpl.)
NOAC: € 840,- /jr
Kosten zelfmanagement
(>6,7% v.d. patiënten):
Eerste 3 maanden
€290,- (training), daarna
± €1000,- /jr (inclusief
bruikleen POC
apparaat).
AF-gerelateerde kosten
Ter overweging
Als iedere AF patiënt in Nederland op een NOAC staat (ipv
VKA) voorkomt dit 725 ischemische CVAs en 1100
intracraniële bloedingen
Kosten 1 CVA: 30.000€ in het eerste jaar!!!
Conclusie cardioloog
NOAC handiger
NOAC beter in voorkomen embolische CVA’s bij AF
Minder hersenbloedingen
Ook in ouderen/bij nierinsufficientie
Niet duurder dan VKA
Dus: NOAC tenzij gecontraindiceerd.