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NOCTURIA EN EL ADULTO MAYOR
DR. ANIBAL SALAZAR Hospital FACHSantiago - Chile
Clasificación de STUI
Almacenamiento Miccionales Post-miccionales
• Urgencia• Incontinencia(Enuresis)
• Aumento frecuenciamiccional diurna
• Nocturia
• Chorro lento• Chorro en regadera(spraying)• Intermitencia• Latencia• Esfuerzo (pujo)• Goteo Terminal
• Goteo Post-miccional
• Sensación de vaciamientoincompleto
Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002
Definición Nocturia (International Continence Society)
• Es cuando el individuo debe despertarse una o más veces a orinar.
Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002
NOCTURIAIncidencia Subreportada
“Punta del iceberg”
Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306–15
51.3
25.716.9
66.659.2
19.514.2
62.5
0
20
40
60
80
100
LUTS Storage Voiding Post-micturition
%Prevalencia de STUI
Hombres
Mujeres
n=19,165
Nocturia fue el STUI mas comunmente identificado
Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306–15
5.4
13.110.8
12.8
6.8 7.4
54.548.6
0
10
20
30
40
50
60
NocturiaIncontinenciaUrgencia Frecuencia
%
Prevalencia de síntomas de almacenamiento
n=19,165
Mujeres
Hombres
Prevalence of Nocturia in a US Community-Based Population
0
10
20
30
40
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75
MalesFemales
Coyne KS, et al. BJU Int. 2003;42:948-54.
Pre
vale
nce
(%)
Age Group (years)
Nocturia y Calidad de Vida
• 67% de hombres y un 63% de las mujeres la encuentran molesta
• Afecta negativamente su QoL causando:
– Sueño durante el día – Disminución de la productividad laboral – Disminunión de los niveles de energía
• El buen dormir es esencial para un correcto funcionamiento físico y mental.
• Necesario para la restitución y conservación de la energía y procesamiento cognitivo.
• Los trastornos del sueño se acompañan de letargo diurno, alteraciones del humor y del rendimiento.
• Los trastornos afectan al enfermo y a su pareja.
• Se ha observado una estrecha asociación entre el insomnio y la depresión.
• La nocturia es un factor de riesgo de caídas en personas de edad avanzada (suelen levantarse algo dormidos y con poca luz).
• La fatiga diurna puede contribuir con trastornos de la percepción y el equilibrio que se alterarían aun más en presencia de hipotensión ortostática (fundamentalmente en personas seniles con enfermedad cardiovascular).
• Las caídas son causa importante de incapacidad originando deterioro funcional y social.
Nocturia(Fisioptología)
• Poliuria
• Poliuria Nocturna (NP)
• Disminución Capacidad Vesical Nocturna (↓NBC)
• Mixtas (NP + ↓NBC)
Poliuria nocturna
• Poliuria Nocturna: Una importante proporción de la producción de orina de 24-horas ocurre durante la noche.
• PN ocurre cuando mas de un 20% (en adultos jóvenes) o mas de un 33% (en mayores de 65 años) de la orina de 24 horas se produce en la noche.
• PN es la principal causa de nocturia en hombres y mujeres.
Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002
Sd. de Vejiga Hiperactiva
• Sd. Clínico caracterizado por aumento de la frecuencia miccional, urgencia miccional, c/s nocturia, c/s urgeincontinencia.
Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002
Prevalence of OAB by Age and Gender
Men: (Incontinent)
0
5
10
15
20
25
<25 25-34 35-44 45-54 55-64 65+
Pre
vale
nce
(%
)
Age (years)
Men: (Continent)
Stewart WF et al. World J Urol. 2003;20:327-336.In a US national telephone survey (N = 5,204).
Women: (Incontinent)
Women: (Continent)
NocturiaEvaluación Inicial
• Ex. Orina Completa y Urocultivo• Cartilla miccional o Diario Vesical• Cuestionarios• Urodinamia• ELP
• Cartilla miccional:
Registra los volumenes orinados y el momento de cada micción (día y noche) por al menos 24 horas.
Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002
Tratamiento
Objetivos
• Disminuir los episodios de nocturia
• Inhibir las contraccionesinvoluntarias del detrusor
• Disminuir la sensibilidad vesical
• Reducir la frecuencia promedio de micciones
• Aumentar la capacidad vesical
Tratamiento
• Conductual• Fisioterapia• Farmacológico• Quirúrgico• Paliativo
Cambios conductuales
Educación
Retraso miccional
Micción por horario
Dieta
Ejercicios piso pélvico
Tratamiento
Conductual• Objetivo: restablecer el control cortical
de la vejiga
• Necesario: motivación del paciente
• Técnica:
– Incrementar los periodos entre las micciones
– Establecer programas de micción
– Control de cantidad y calidad de líquidos
Modificación de la Dieta
• Evitar alimentos y líquidos “irritantes” de la vejiga
(café, cafeina, etc.)
• Control de la ingesta de líquidos
• Evitar líquidos vespertinos
Entrenamieto Vesical (Bladder Training)
• Modificar función vesical
• Métodos
– Diario vesical
– Aumento gradual de
intervalos de micción
• Mejorar tonicidad del piso
pélvico
Tratamiento(Independiente de la causa)
Fisioterapia del piso pélvico
• Ejercicios de los músculo del piso pélvico (MPP)
– Inhibición refleja del detrusor
– Conocimiento de los músculos
• Bioretroalimentación– Pacientes incapaces de contraer
adecuadamente los MPP
• Estimulación eléctrica– Util para “forzar” la contracción
Inervación del Tracto Urinario Inferior
+M3
Nervio Pelvico (Parasimpático) ACh
+N
Nervio Pudendo(Somático) ACh
-ββββ3
+αααα1
Nervio Hipogástrico (Simpático) NE
Tratamiento Farmacológico(Vejiga Hiperactiva)
Primera línea de manejo
• Anticolinérgicos tipo: antimuscarínicos
• Más efectivos y ampliamente usados
– Tolterodina: selectividad en vejiga
– Oxibutinina
TOLTERODINE(Detrusitol o Detrusitol SR)
� Es de 1ra. línea
� Antimuscarínica con acción M2>M3
� 2 mg c/12 hs.
� Menos sequedad bucal
� Mas efectiva que Oxibutinina
� Liberación prolongada: 4mg/día
Tratamiento Farmacológico (Poliuria nocturna)
Antidiuréticos (Desmopresina)
• Ayuda a la retención de líquidos durante la noche hasta la mañana siguiente
• Reduce el volumen orinado nocturno • Reduce los episodios de nocturia
• No tiene efecto directo sobre la vejiga• No tiene acción directa cardiovascular
La Desmopresina se une a los receptores V2 en los conductos colectores renales, aumentando
la reabsorción de agua.
Lose G et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106–1113 Mattiasson A. BJU International 2002;89:855–862
Impact of desmopressin on sleep (short-term study)
Duration of first sleep period
p<0.001
Women(n=72)
Hou
rs
00.5
11.5
22.5
33.5
44.5
5
Men(n=83)
BaselineEnd of treatment
p<0.0001
Lose G et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106–1113 Mattiasson A. BJU International 2002;89:855–862
Impact of desmopressin on sleep (short-term study)
Pat
ient
s (%
)
05
101520253035404550
2% 6%
35% 33%
Women(n=142)
Men(n=150)
PlaceboDesmopressin tablets
>5 h undisturbed sleep
Long-term studies: night-time voids
3.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Baseline Start oflong-term
10 months 12 months Treatmentfree
Mea
n nu
mbe
r of
voi
ds
MenWomen
Men n=132Women n=117
Mean reduction in night-time voids: men = 58%; women = 55%
Lose G et al. J Urol 2004;172:1021–1025
Hou
rs
1
2
3
4
5
6
Long-term studies: mean duration of first sleep period
Baseline Start oflong-term
10 months 12 months
Mean increase in first sleep period:men = 46%; women = 54%
Men n=132Women n=117
MenWomen
Lose G et al. J Urol 2004;172:1021–1025
Treatmentfree
0
Cartilla miccional pre y post-tratamiento(Hospital FACH)
pre-t. post-t. p
Producción orina 24-horas (ml.) 1610 1555 0.29
Volumen orinado nocturno (ml.) 470 277 0,04
Capacidad Vesical Funcional (ml.) 150 171 0.84
Indice de Poliuria Nocturna 30% 22% 0,087
Nocturia 3.4 1.1 0,0001
Frecuencia Diurna 7.8 7.4 0,52
Tratamiento Quirúrgico(Vejiga Hiperactiva)
• Ampliaciones vesicales con intestino• Medicamentos intravesicales (Botox)
Toxina BotulínicaMecanismo de Acción
• Bloqueo selectivo de la liberación de Acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas, produciendo parálisis muscular (bloqueo de acción motora).
• No hay efecto directo sobre la síntesis o almacenamiento de la ACh
Dosis en Hiperactividad
– DH idiopático: 100U
– DH neurogénico: 200U – 300U
Esquema de aplicación Hospital FACH