Upload
finnea
View
174
Download
12
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Çiğdem Özkara İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD. Nöbet / Epilepsi. NÖBET. Epilepsi nöbeti anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir. NÖBET bir semptomdur !. EPİLEPSİ. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
NÖBET / EPİLEPSİ
Çiğdem Özkaraİstanbul Universitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD
NÖBETEpilepsi nöbeti anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir.
NÖBET bir semptomdur !
EPİLEPSİ Epilepsi beynin nöbet geçirme
potansiyeli ile karakterize olan , bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur.
Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu veya nöbetlerin tekrarlama eğilimi olan kronik durum
Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir
Nöbet ve EpİlepsİlerİnEpİdemİyolojİsİ
Nöbet • Insidans: yaklaşık 80/100,000 /yılda• Ömürboyu prevalans: 9%
(1/3 selim febril nöbetler)
Epilepsi • Insidans: yaklaşık 45/100,000 / yılda• Nokta prevalans: 0.5-1%
Epilepsili bir hastaya yaklaşımda hedef
Nöbetlerin ortadan kalkması İlaç yan etkilerin en aza inmesi Yaşam kalitesinin artması
Epİlepsİ/nöbetİn nedenlerİ
Genetik yatkınlık (TS, NF, metabolik h...)
Konjenital anomaliler (Sturge-Weber, KD)
Ante , perinatal injury (Enf, kanama, anoksi..)
Travma Enfeksiyonlar (HSV, abse, menenjit,
parasitik enf-sistiserkozis) Vaskuler nedenler (CVA, AVM, venoz
tromboz..) Serebral tumorler Toksik (alkol, ilaç, ağır metal..) Metabolik (Ca, Mg, Na, glukoz..)
NÖBET VE EPİLEPSİLERİN NEDENLERİ
Bebek ve çocukluk Prenatal veya
doğum travması Doğumsal
metabolizma hastalıkları
Konjenital malformasyonlar
Çocuk ve ergenlik Idyopatik/genetik
sendrom SSS infeksiyonu Travma
Ergen ve genç erişkin Kafa travması İlaç intoksikasyonu ve
kesilme* Daha yaşlı erişkin
İnme Beyin tümörü Akut metabolik
bozukluklar* Nörodejeneratif*akut semptomatik
nöbetler, epilepsi değil
Nöbetin değerlendirilmesiNöbeti oluşturan
özellikler:
Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik..
Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler, emosyonel semptomlar.
Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma, ajitasyon
Semiyolojik özelliklerinlateralize ve lokalize edici değeri var !
Hasta ve ailesinin sorgulanması:
Muhtemel risk faktorleri ( travma öyküsü, FS, infeksiyon)
Tetikleyici (menstrasyon, ateş, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler)
Olayın zamanlaması: uyku, uyanma, uyanık
Süresi
Nöbet tetikleyicileri Uyarıcı/diğer
prokonvulsan intoksikasyonlar
Sedatif veya etanol kesilmesi
Uyku deprivasyonu Antiepileptik ilaç
azalması veya yetersiz AEİ tedavisi
Hormonal değişiklikler Stres Ateş veya sistemik
enfeksiyon Kontuzyon ve/veya
kapalı kafa travması Refleks
Metabolik ve Elektrolit Dengesizliği
Düşük (daha seyrek, yüksek) kan şekeri
Düşük sodyum Düşük kalsiyum Düşük magnezyumUyarıcı/diğer
prokonvulsan intoksikasyonlar
IV uyuşturucu Kokain Efedrin Bazı bitkisel tedaviler İlaç azaltmak
Epilepsi ile karışan durumlar Bilinç bozukluğu ile
giden durumlar Senkop Psikiyatrik
Psikojen psödoepileptik nöbetler (PES)
Panik atak Disosiyatif veya füg
durumlar Migren TIA TGA Metobolik bozukluklar Parasomniler
Motor ve duysal bozukluk ile giden
durumlaro Psikojen psödoepileptik
nöbeto TIAo Hareket bozuklukları
• Tikler• Paroksismal koreatetoz• Paroksismal kinesijenic
koreatetozo Katapleksi
Nöbetin incelenmesi
Nöbetin temel özelliklerinin belirlenmesi1. Aniden oluşu: hasta farkındaysa birden
elektrik düğmesinin kapanması gibi bir durumu tanımlar, değilse görenler ani oluşunu doğrular
2. Süresi: birkaç saniyeden birkaç dakikaya uzayabilir, myokloniler saniyeden kısa sürebilir, oksipital nöbetler 5 dak uzun sürebilir
3. Steriotipik oluşu: AEİ lar tipini değiştirebilir4. Hastanın spontan tanımlaması ve hastaya
belirli sorularla semptom taranması, görgü tanıklarına hareketlerin sorulması, kendine ne zaman geldiğinin sorulması, postiktal bulgular ( uzun postiktal amnezi, JTK nöbeti senkopdan ayırabilir)
Nöbetin değerlendirilmesi
Nöbeti oluşturan özellikler: Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik.. Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler,
otonom, emosyonel semptomlar. Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma,
ajitasyonHasta ve ailesininin sorgulanması uygun
durumlar:Muhtemel risk faktorleri : travma öyküsü, FS,
infeksiyonTetikleyici: menstrasyon, ateş, uyku
deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler
Olayın zamanlaması: uyku, uyanma sonrası, uyanık
Süresi
Daha sonra…
Nöbet tipinin belirlenmesinden sonra, hastanın epilepsi sendromu/hastalığının belirlenmesi gelir
Bir epilepsi sendromu bazı belirti ve işaretlerin birlikte ortaya çıkması olarak tanımlanır
Bir epilepsi sendromunun/hastalığının tanımlanması hekimin genetik riski belirlemesini sağlar , uygun tedavi e prognozun belirlenmesine yol açar
Fokal Nöbetler
Hemisferik Lateralizasyon Bölgesel lokalizasyon
Semiyolojik bulgular
Motor ( pozitif- negatif) Otomatizm Otonomik Konuşma
Bu özeliklerin çoğu nöbet başlangıcını bir hemisfere
lateralize edebilirken, nöbetleri bir loba lokalize
edebilen özellikler daha azdır.Örneğin distonik kol hemisferik lateralizasyonaçısından daha güvenlidir çünkü TLE veya FLE degörülebilir.Buna karşın bipedal otomatizm FLE düşündürür
amataraf hakkında bilgi vermez.
Mesial subtypeAmyg-Hc-PHcGEntorhinal cortex (Bartolomei et al. 2005)
Mesio-lateral subtypeBartolomei et al. 1999Maillard et al. 2004
Temporal + subtypeBarba et al. 2007
Lateral subtypeBartolomei et al. 1999Maillard et al. 2004
Temporo-polar subtypeChabardès et al. 2005
Thalamic involvement Guye et al. 2006Rosenberg et al. 2006
Insular spreading (Isnard et al. 2000)
Kahane & Bartolomei 2010
Pozitif motor fenomen
Kontrlat %95, 3 tip tanımlanmış DP hastalarda daha uzun nöbet ve eşlik eden özellikler zengin Iktal aktivite suprasilvian veya frontale yayılıyor PET da yaygın temporal , ekstratemporal ve putaminal tutulum
mevcut
Mesiotemporal yapıların merkezde bulunduğu fokal bir networkden temporal lob sınırlarının dışına taşan geniş bir şekilde yayılmış networke uzanan bir continuum
TL ile ilişkili hiperkinetik nöbetler temporo polar ve orbito frontal alanları kapsayan bir network ile bağlantılı bulunmuştur.
İki tip hipermotor nöbet:Tip I: korku, ajitasyon, vurma, çarpma, vucut hareketler -> ventromesial frontalTip II: Yatar durumda vucudun yatay hareketleri, ajitasyon hafif,tonic/distonik postur ->mesial premotor
Epilepsi hastalığı/send. tipleri
Jeneralize vs parsiyel Idiyopatik vs semptomatik /kriptojenik
Nöbet tipi Yaş Risk faktörlerinin öyküsü EEG Etyoloji (görüntüleme) AEİ cevabı
Epilepsi sendromlarını değerlendirme kriterleri
Epilepsi nöbeti tipi Başlangıç yaşı İlerleyici olma özelliği Interiktal , iktal EEG Eşlik eden interiktal işaret ve
semptomlar Patofizyolojik mekanizmalar,
anatomik yapılar ve etyolojiler Genetik zemin
EEG (rutin, uykudeprivasyon,uyku)CT/MRILab.
Etyolojik araştırma
EEG nin tanı değeri EEG epilepsiyi dışlamak için
kullanılmamalı EEG klinik anamnez epilepsi nöbetini
işaret ettiği durumlarda tanıyı destekler
Epilepsi nöbet ve sendromlarının sınıflaması konusunda klinik şüphe varsa destekler
Nöbetler özellikle uyku ile ilişkili veya rutin EEG normalse uyku EEG istenebilir
İktal kayıt gorulmek istenirse uzun süreli videoEEG istenir
EEG cekimi standartlar dahilinde yapılmalıdır
Görüntülemenin yeri Nöbete yol açabilecek yapısal
anomaliyi görmekamaçlı MRI BT acil durumlarda veya MR
kontrendike ise MR da lezyon görülmemesi olmadığına
kanıt değildir MR çekim kalitesi önemlidir MRS lezyon naturunu belirlemek için fMR fonksiyonel kortex belirlemek için PET ancak cerrahi hazırlık yapılıyorsa
kullanılır
Tedavi
47%
13%4%
36%
DAHA ÖNCE TEDAVİ GÖRMEMİŞ 470 EPİLEPSİ HASTASINDA TEDAVİYE YANIT ORANLARI
Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000; 342(5): 314- 319.
Birinci ilaçla nöbetsiz hastalar Bir başka ilaçla nöbetsiz hastalarÜçüncü bir ilaçla yada birden çok ilaçla nöbetsizler İlaçlara yanıt vermeyen hastalar
AEİ başlamadan önce ?
Göz önüne alınması gerekenler Nöbet tipi/epilepsi yaş cins maliyet Diğer sağlık sorunları Yaşam koşulları
AEİ kullanım prensipleri
Monoterapi ile başlanmalı Yavaş titrasyon yapılmalı Kesilme yavaş yapılmalı Yan etkilere karşı uyanık olunmalı İlaç etkileşimleri göz önüne alınmalı
Monoterapinin avantajları
İlaç etkileşimleri olmaz Yan etkiler daha az Hasta uyuncu daha iyi Daha ucuz Hastaların çoğuna yeterli İkinci ilacı eklemeden monoterapi
iyice değerlendirilmeli
Hasta için AEİ kullanımİlaç düzenli olarak alınmalıPozolojiye sadık kalınmalıHekime danışmadan doz değişikliği
yapılmamalıHer nedenle olursa olsun ilaç birden
kesilmemeliDoz unutma durumlarında ilaç
alınmalıBelli aralarla lab. tetkik yapılmalıYan etkilere karşı hastalar uyarılmalı
AEİ seçimi-monoterapi
Parsiyel ve sekonder jeneralize TKN
CBZ VPA LTG OXC LEV
Prim.Jen N VPA LTG LEV TPM
Belirsiz nöbetler
VA LEV LTG
Yan etkiler ve ilaç etkileşimleri her hasta için ilaç seçimini belirler
Epilepsi tanısına göre tedavi seçenekleri
Jeneralize epilepsiler Uygun AEİDirençli ise Palyatif cerrahi (Korpus kallosotomi, Vagal sinir uyarımı)Ketojenik diyet
Parsiyel epilepsiler Uygun AEİ Dirençli ise Rezektif cerrahi
Eğer multifokal veya cerrahiye uygun değilse Vagal sinir uyarımı, İlaç çalışmaları
Dirençli epilepsi nedenleriPARSİYEL JENERALIZE Mesial temporal lobe
epilepsi –Hipokampal skleroz
Kortikal gelişimsel malformasyon (Kortikal Diplaziler, Sturge Weber Send., Tuberoz Skleroz…)
Tumor SSS infeksiyonu Travma Kronik alkolizm Serebro Vaskuler Olay Alzheimer hastalığı
Yenidoğan: Erken infantil epileptik : Ohtahara ve erken myoklonik ensefalopatiler
Süt çocuğu: West S, Dravet S
Çocuk: Lennox-Gastout S Ergen: Progresif Myoklonik
Epilepsi
(Lafora, Unverrich Lundborg hastalığı, MERRF..)
İlaca dirençli epilepsi(Refrakter, farmakorezistan, intraktabl)
“Uygun antiepileptik ilaçların yeterli dozda, yeterli sürede verilmesi karşın nöbetlerin devam etmesi”
Hastanın yaşam kalitesi nöbetler, AEİ’lar ve nöbetlerin sosyal sonuçları nedeniyle bozulur
Tanımlamada bir görüş birliği yoktur
Dirençli nöbetleri olan hastaya yaklaşım basamakları ?
Tanının gözden geçirilmesi:1. Bu bir epilepsi mi?2. Ne tip bir epilepsi?
İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun
göz önüne alınması Yaşam koşullarının gözden geçirmesi
Sık nöbetlerin ve/veya epilepsinin etkisiAntiepileptik ilaçların davranışlara etkisi
Hastanın psikolojik/psikiyatrik durumu
1. Kognisyon2. Psikiyatrik yan etkiler
* Kanner et al., Epilepsy & Behavior 2000** Matsuura, Neurosurg Psychiatry 1999
Belirgin depresyonu olan 100 hastalık bir seride 28% AEİ la tetiklenmiş *
Psikozlu bir hasta serisinde 40% AEİ la tetiklenmiş ! **
AEİ ların tetiklediği depresyon ve psikoz prevalansı
Yeni AEİ lerle yapılan kontrollü çalışmalarda depresyon ve psikoz insidansı
Besag 2001, Janssen Cilag 1996, Levinson and Devinsky 1999
Psikoz (%) Depresyon (%)Vigabatrin 2.5 12Lamotrigin 0.2 -Gabapentin 0.5 -Topiramat 0.8 9 – 18*Tiagabin 0.8 – 2 5Levetiracetam 0.3 – 0.7 0.5
* Doza bağımlı
Dirençli epilepsili hastaya yaklaşım basamakları ?
Tanının gözden geçirilmesi:1. Bu bir epilepsi mi?2. Ne tip bir epilepsi?
İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun göz
önüne alınması Yaşam koşullarının gözden geçirmesi
Uyku deprivasyonuUyku bozukluklarıAğır iş yüküPresipitan durumların uzaklaştırılması: alkol, refleks..Stres yönetimi
Diğer Tedavi Seçenekleri
Hasta ve ailesine umutsuz bir tablo çizilmemelidir!!!
Cerrahi Elektronik uyaranlar Diyet Davranışsal tedavi
Cerrahi Girişim ile İyileştirilebilir Sendromlar
Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz
Sınırları belirgin, epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi
Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar
Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi
Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar
MRI lezyonu gösterilememiş ancak muhtemelen semptomatik parsiyel epilepsiler
Cerrahi yaklaşım basmakları
Non invasive değerlendirme Invasiv değerlendirme Cerrahi Takip
Mesial Temporal Lob Epilepsi
EEG: ön temporal keskin/yavaş dalga
Nöropsikoloji: material spesifik bellek bozukluğuMRI: Hipokampal atrofi ve skleroz
Patoloji: HS (özgün nöron kaybı)
Öykü: kompleks febril nöbet
Başlangıç: 1. dekad sonu
Prognoz: remisyon,dirençliNöbet: Aura,
kompleks parsiyelSJTKN seyrekNM: normal
Elektronik uyarı VNS Responsive neurostimulation system
(RNS) Talamusun anterior nukleus
uyarılması
Ketojenik diyet Modifiye Atkins diyeti
Yüksek yağ, yeterli protein, düşük karbonhidrat
Yağ : protein, KH ; 4:1 Hastane yatışı gerekir Hem nöbet engelleyici
ham de hastalık modifiye edici etkisi
Gıda çok dikkatli seçilmelidir
Sıklıkla çocuklarda uygulanır
Sınırlı karbonhidrat: 10-20g/gün
Sınırsız protein ve yağ Epilepside bazı yeni
çalışmalar Genç ve erişkin
hastalar için daha tolere edilebilir bir tedavi olabilir
İlaca Dirençli Epilepsilerin Sonuçları
• AEİ’lerin yüksek doz ve çok sayıda kullanılması yan etkiler ve tedavi maliyetinde artış
• Mortalite genel nüfusa göre iki kat fazla• Psikososyal yaşam olumsuzlukları:
• Yaşam kalitesinde düşme :iş, eğitim, çalışma, spor, eğlence ve motorlu araç sürücülüğü gibi konularda sınırlamalar
• Depresyon oranında artma ve kognitif sorunlar
Diğer tedavi yöntemleri
Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması
Ketojenik diyet: Alınan kalorinin %80 ninin yağlardan elde edilmesine dayalı
Psikolojik tedavi: davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlar
Nöbet oluşumunda rol alan yapılar
Nöronlar İyon kanalları Reseptörler Glia İnhibitör ve
eksitatör
Nöronun epileptojenik özelliklerini belirleyen
faktörler:1. Uyarılabilme (Eksitabilite): Nöron veya nöron grubunun uyarıldığı zaman deşarj olmaya eğilimi
2. Senkronizasyon : Nöron grubunda nöronal ateşlemenin fonksiyonel bir output oluşturabilmek için belli bir organizasyon içinde olması
Nöronun uyarılabilirliği
Uyarılabilir membranın özellikleri ve mikroçevresi
Hücre içi olaylar Nöronal elemanların yapısal
özellikleri Nöronlar arası bağlantılar
SENKRONİZASYON
Çevresel inhibisyon mekanizmalarının yıkılması ile oluşur. (app. 1000 nöronla klinik bulgu yok) GABA erjik transmisyonun labilleşmesi Dendritik yapıda, reseptor veya kanalların
densitesinde veya ekstrasellüler iyonlarda kronik değişiklikler
Mekanizmaları anlasak da hala nöbeti o anda başlatan olayın nedenini bilmiyoruz (kortikal kolinerjik, noradrenerjik,
serotonerjik…)
Ç.Özkara, V. Ulusal Epilepsi Kongresi
Nöbet oluşumu
EPSP Na++ içeri
Ca++ akımları Paroksizmal
depolarizasyon
IPSP K+ dışarı Cl_ içeri Pompalar Düşük pH
nöbet kontrol
Glutamat
Glutamat
GABA
GABA
1)Konvülsif tip
(eksitatör aşırıetkinlik)2) Konvülsif olmayan tip (inhibitör aşırı etkinlik)
Depolarizasyon fazı: Eksitator glu aracılı kanallar: AMPA,
NMDA Voltaj kapılı Ca kanalları
Hiperpolarizasyon sonrası fazı: Ca ve voltaj bağımlı K kanalları GABAA aracılı Cl, GABAB aracılı K
İyon Kanalı Nedir? Nöronal sitoplazmik membran iyonlara
geçirgen değildir Bu sayede istirahat membran potansiyeli
devam eder İyonlar membranı transport sistemleri ile
aktif olarak aşarlar İyonik mekanizmalar:
# iyon pompaları# voltaj-kapılı iyon kanalları# ligand-kapılı iyon kanalları
Membrandan İyon Geçişi
İyon pompası; ATP’ye bağımlı Na/K pompası Voltaj-kapılı iyon kanalları; aksiyon
potansiyelivoltaj-kapılı Na kanalıvoltaj-kapılı K kanalı
Ligand-kapılı iyon kanalları;
İyon Kanalları
Hetero-oligomerik membran proteinleri 2-6 adet altüniteleri ve trasmembranal
segmentleri mevcut Örnek: Na+ kanalının a, b1 ve b2
altüniteleri
Voltaj-Kapılı İyon Kanalları
iyon permeabilitesinde hızlı değişikliğe yol açar
sinyalin akson ve dendrit boyunca hızlı yayılımı gerçekleşir
Na+, K+, Ca2+ kanalları GEFS+ hastalarında, çocukluk çağının ağır
miyoklonik epilepsilerinde Na kanalının yapısında değişiklik olduğu
Wallace et al, Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in Na-channel b1 subunit gene SCN1B. Nat Gen 1998.
Claes et al, De novo mutations in sodium-channel gene SCN1A cause severe myoclonic epilepsy in infancy. Am J Hum Genet 2001.
Voltaj-Kapılı İyon Kanalları Na+ kanalının b1 altünitesindeki
mutasyon: GEFS+ kanalın hızlı inaktivasyon tipinde gecikme
K+ kanalının 2 altünite mutasyonu benin neonatal ailevi konvulsiyonların altta yatan nedeniBir çok K+ akım tipi vardır; M akımı, muskarinik asetilkolin reseptör aktivasyonu ile inhibe edildiğinden böyle adlandırılırM-akım defekti benin neonatal ailevi konvulsiyonların altta yatan nedeni Biervert et al, A potassium channel mutation in neonatal human epilepsy. Science 1998.
Nöbet Oluşumunun Hücresel Mekanizmasına İyon Kanalı Açısından Bakış
Eksitasyon1) Voltaj kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; Na, Ca akımları2) Ligand-kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; nörotransmiter glutamat, aspartat salınımı
İnhibisyon1) Voltaj kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; içeri Cl akımı, dışarı K 2) Ligand-kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; nörotransmiter GABA
Nörotransmiter Nasıl Etki Eder?
Postsinaptik membrandaki kendilerine özgü reseptörleri etkileyerek
Daha az sıklıkla; postsinaptik membranı etkileyerek sinyal transdüksiyonuna yol açarak
Reseptörler Nörotransmiterler aracılığıyla
gerçekleşen kimyasal sinyali biyolojik sinyal haline çevirirler
Membranda yerleşmişlerdir Altgrupları:1. İyonotropik reseptörler; iyon kanalına
kenetli “ion channel gating”2. Metabotropik reseptörler; ikinci ulak
sistemine kenetli reseptörler - G-proteinine kenetli reseptörler
GABA ve Epilepsi Amino asid yapılı nörotransmiter Sentezlenmesi L-glutamik asidden glutamik
asid dekarboksilaz (GAD) aracılığıyla olur Etkilerine GABAA ve GABAB reseptörleri
aracılık eder Presinaptik ucta ve gliada GABA
transaminaz (GABA-T) ile metabolize edilir GABAA postsinaptik yerleşimli, iyonotropik
reseptör, antagonistleri: bikukulin, pikrotoksin
GABAA ile hızlı İPSP’ler, GABAB ile yavaş İPSP’ler tetiklenir
presinaptikterminal
sinaps
postsinaptikmembran
iyonotropik reseptör:GABAA res
hücre içi - - - - - - - - - - -
GABA-A reseptörü
Cl kanalı
GABA
a ab
bg
GABA
glutamat
GAD
GABA
SSA
GABA-T VigabatrinValproatGabapentin ?
Presinaptikterminal
Glia hücresiPostsinaptiknöron
Benzodiazepin
Barbitürat SSAGABA-T
ClPostsinaptikGABA-A reseptörkompleksi
geri alım
Tiagabin
Nörosteroidbölgesi
GABAB Reseptörleri
GABAB post ve presinaptik yerleşimli, metabotropik reseptör ailesindenantagonistleri: faklofen, saklofen
Presinaptik GABAB res
Postsinaptik yerleşimliGABAB
Glutamat (Glutamik Asit) Amino asid yapılı nörotransmiter
İyonotropik ve metabotropik reseptörleri İyonotropik: NMDA, Kainat, AMPA Metabotropik: mGluR1-8 NMDA alttipleri NR1, NR2 NMDA aktive olunca özellikle Ca2+ kanalı
açılır, yavaş EPSP’e yol açar, antagonistleri; MK-801 (dizosilpin), APV (AP-5), ketamin
AMPA ve Kainat reseptörleri Na+ ve K+ kanalları ile kenetlidir, hızlı EPSP’den sorumludurlar
Kostopoulos, 2001
TCs: specific thalamo-cortical cells
TCns: non-specific thalamo-cortical cells
RTN: reticular thalamic nucleus
PN: Pyramidal neurons
PARSİYEL NÖBET
Nöbet fokusu olarak adlandırılan küçük bir hücre grubundan kaynaklanır.
Artmış uyarılabilme özelliğini (skar, kan pıhtısı, tumor ..) tetikleyebilirler
Fokusun bulunduğu bölgeye özgü semptomlar çıkar
Nöbetin fazları
İnteriktal period nöronal senkronizasyon
sekonder jeneralizasyon
Hayvan deneylerinden bilgi elde ediyoruz !
A. Nöbet başlangıcında nöronlar uzun süreli depolarize olur, GABA aracılı inhibisyon bozuk, Glu aracılı ekst. Artmış-TONİK FAZ
Gaba aracılı inhib zamanla döner ,nöronlar osilasyona girer-KLONİK FAZ
B. Çevresel inhib. Bozuk, nöronlar senkron olarak eksite, uzak nöronlara AP yolluyor ve nöbet etrafa yayılıyor
PAROXYSMAL DEPOLARISING SHIFT =HIGH FREQUENCY ACTION POTENTIAL
DISCHARGE SUPERIMPOSED TO A SUSTAINED DEPOLARISING ENVELOPE Matsumoto and Ajmone-Marsan 1964
A. Nöbet odağı içinde interiktal PDSPDS aksiyon potansiyeli burstlerini tetikleyen geniş
depolarizasyon içerir. Depolarizasyon: AMPA, NMDA, voltaj bağımlı Ca kanalları Hiperpolarizasyon:GABA, voltaj ve Ca bağımlı K kanallarıB. Temel kortikal döngü
PROGRESSION OF EPILEPTIC PROCESS
EPILEPTOGENIC LESION - genetically programmed lesion - head trauma - stroke - infection - status epilepticus
EPILEPSY(spontaneous
seizures)COGNITIVE
DECLINE
REORGANIZATION OF NEURONAL CIRCUITS- neuronal loss (acute, delayed)- neurogenesis- gliosis- plasticity (axonal, dendritic)- angiogenesis- inflammation- molecular reorganization
LATENCY PERIOD (epileptogenesis)
NO PROGRESSION
GOOD SEIZURE CONTROL
DRUG-REFRACTORY
WORSENING OFCOGNITIVE
DECLINE
REORGANIZATION CONTINUES
RECURRENT SEIZURESCurrent treatment
A.L.Hodkin and A.F. Huxley: bir sinir lifinden kaydedilen aksiyon potansiyeli. Nature 144, 710-711 1939İstirahat membran potansiyeli: 60-80 mV
Interiktal deşarjlarA.Normal Hc piramidal hücrede ritmik deşarjlarB. Bikukulinle (GABA A inb.) perfuze edilmiş , Hc hüc depolarize ve superimpoze AP ateşliyor. Memb. hiperpolarize olması, AP ateşlemesini önler geniş PDS olur
A. Nöbet başlangıcında nöronlar uzun süreli depolarize olur, GABA aracılı inhibisyon bozuk, Glu aracılı ekst. Artmış-TONİK FAZ
Gaba aracılı inhib zamanla döner ,nöronlar osilasyona girer-KLONİK FAZ
B. Çevresel inhib. Bozuk, nöronlar senkron olarak eksite, uzak nöronlara AP yolluyor ve nöbet etrafa yayılıyor
Nöbet fokusunun oluşumu nöron döngülerindeki eksitator and inhibitor mekanizmalara bağlıdır
A. Nöbet odağı içinde interiktal PDSPDS aksiyon potansiyeli burstlerini tetikleyen geniş depolarizasyon içerir. Depolarizasyon: AMPA, NMDA, voltaj bağımlı Ca kanalları Hiperpolarizasyon:GABA, voltaj ve Ca bağımlı K kanallarıB. Temel kortikal döngü
Epilepsi Cerrahisi’nin tanımı Birincil amacı tedaviye dirençli
epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim nöbetleri mümkün olduğunca azaltmak yan etkileri en aza indirmek yaşam kalitesini attırmak
Hedef: Epileptojenik alan
Nöbetlerin başlaması için gerekli veyeterli olan alan Nöbetlerin ortadan kalkması için bualanın çıkarılması veya
bağlantılarınınkesilmesi gerekli
1. Basamak: Aday hasta seçimi 2. Basamak: Cerrahi öncesi
değerlendirme 3. Basamak : Cerrahi girişim 4. Basamak: Cerrahi sonrası
izlem
Cerrahi yaklaşım basmakları
Non invasive değerlendirme Invasiv değerlendirme Cerrahi Takip
Cerrahi Öncesi Değerlendirmenoninvaziv
Öykü (nöbet takvimi), fizik ve nörolojik muayene
EEG kayıtları Saçlı deri video-EEG
monitorizasyonMRI (MRS, fMRI)
incelemePET, SPECTNöropsikolojik
incelemePsikiyatrik inceleme
Yarı-invazivSfenoid elektrodForemen ovaleIAT (intrakarotid amobarbital testi)
InvazivIntrakraniyal kayıt Subdural-epidural
elektrodlar Derinlik
elektrodları Peroperatuar kayıt
Kronik İntrakraniyal Kayıt Odak lateralizasyonu Odak lokalizasyonu Odağın belli bir lob içindeki yerinin
tanımlanması Kortikal haritalama
Araştırma amaçlı: Normal ve anormal beyin fizyolojisinin incelenmesi
(EEG, EP, tek nöron kayıtları) pasif veya aktif durumlarda
kayıt
Avantajları
Korteksle direkt ilişkili, kafatası ve saçlı deri dokusunun dalgaları zayıflatıcı (attenuate) veya değiştirici etkisi yok, interiktal ve iktal keskinlerin hızlı
komponentleri (beta , gama) daha kolay görülür
EMG artefaktı yok Normalde saçlı deri elektrodları ile
saptanamayacak kadar güçlü sinyal yayınlamayan küçük nöron havuzlarının sinyalini kaydedebilir (8-20 kat yüksek ampl.)
Saçlı deri ve sfenoidlerden daha önce nöbeti yakalar
İnteriktal keskinler daha çok sayıda ve lokalizasyonda yakalanabilir
Dezavantajları
Sadece sınırlı bir korteks bölgesi taranabilir
Derin sulkus ve gyruslardan kayıt alınamaz (subdural)
Cerrahi müdahale gerektirdiği için hasta için zordur
Her ne kadar komplikasyon riski çok düşük olsa da kullanılma sıklığını azaltır
Kullanılan elektrodlarİnvaziv Subdural elektrodlar
Şerit (strip), ızgara (grid ) Epidural elektrodlar Peg elektrodları Derinlik elekrodlarıYarı invaziv Foremen ovale elektrodları Sfenoid elektrodlar
Subdural Elektrotlar Yüzeyel, interhemisferik, bazal kortikal odak 2-4mm çap, 10mm aralarla yerleşmiş, 4X4, 8X8.., Platinium Sıklıkla referans kayıt tercih,ref: ekstrakraniyal, verteks Derinlik elektrotlarına üstünlüğü: Stereotaktisi gerekmeden burrhole (strip), kraniotomi
(grid) aracılığı ile kolay implantasyon, geniş kortikal yüzeylerden kayıt alabilme beyin dokusunu penetre etmediğinden daha az kanama
riski Dezavantajları: derindeki yapılardan kayıt alamamaları
ve yerleştirilmelerinin daha kaba olması
Subdural Grid Elektrotları
Kraniotomi ile yerleştirilirler Kortikal yerleşimli epileptojenik
alanların sınırlarını belirlemek Fonksiyonel bölgelerle ilişkisini
değerlendirmede yardımcı olmak
Derinlik elektrodları Sterotaktik frame veya frame olmadan
aynı teknikle burrhole açılarak 0.8mm çap,2mm uzunluğunda, 1.5mm
aralıklı, 5,10, 15 kontaktlı Derin yapılardan kayıt (amigdala,
hipokampus, sulcus derinlikleri..) Fleksibl,MR uyumlu kontaktlar Platinium Sınırlı bir alandan kayıt Doğru 3D örnekleme
Epilepsi Beynin PenceresidirBakmak ve Görmek Gerekir!