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Form Revised 11/27/2013

Item Antacids / Digestion / Laxatives Qty Similar to Price

A1 ALIVIO EFERVESCENTE PARA EL DOLOR 36 ct ALKA-SELTZER 4.69A4 TABLETAS ANTIÁCIDAS CON CALCIO 96 ct TUMS 4.29A7 RANITIDINA 75MG 30 ct ZANTAC 9.19A8 TABLETAS ANTIÁCIDAS 100 ct MYLANTA 6.39L1 BISACODILO EN TABLETAS 100 ct DULCOLAX 8.89L2 ABLANDADOR DE HECES 60 ct COLACE 6.69L4 LAXANTE VEGETAL NATURAL 100 ct SENOKOT 11.99L5 CASCARA SAGRADA 90 ct 5.99L6 SUPOSITORIOS DE GLICERINA PARA ADULTOS 25 ct FLEET 3.69L7 CAPSULAS DE FIBRA 160 ct METAMUCIL 11.49L11 LIMPIADOR DEL COLON 120 ct 7.99 L13 ENEMA SIMPLE 1 ct 1.99D1 TABLETAS ANTIDIARREICAS 18 ct IMODIUM 5.59D3 TABLETAS DE BISMUTO MASTICABLES 30 ct PEPTO-BISMOL 4.39D4 TABLETAS PARA EL ALIVIO DE GASES 30 ct GAS X 5.59D8 GOTAS PARA EL ALIVIO DE GASES PARA NIÑOS 1 oz 10.49

Pain ReliefP1 IBUPROFENO 200MG 50 ct ADVIL 4.19P11 TABLETAS DE ACETAMINOFENO MASTICABLES

PARA NIÑOS (NO ASPIRINA) 30 ct TYLENOL 4.99P12 IBUPROFENO LIQUIDO PARA NIÑOS 4 oz MOTRIN 6.19P13 ACETAMINOFENO LIQUIDO PARA NIÑOS

(NO ASPIRINA) 4 oz TYLENOL 3.29P14 PARCHES CALIENTE Y FRIO 5 ct ICY HOT 7.99P17 CAPSULAS PARA EL ALIVIO DE LA MIGRAÑA 100 ct EXCEDRIN MGRN 6.69P19 NAPROXENO 220MG 100 ct ALEVE 7.89P20 TABLETAS MASTICABLES DE GLUCOSA 10 ct DEX 4 2.29P2 ASPIRINA 325MG 100 ct BAYER 2.79P9 ASPIRINA CON COBERTURA 100 ct BAYER 1.99P3 ASPIRINA ENTÉRICA 325MG 100 ct ECOTRIN 5.39P4 ASPIRINA DE BAJA DOSIS

CON COBERTURA ENTÉRICA 120 ct ECOTRIN 5.49P44 GEL AZUL TERAPÉUTICO 4 oz MINERAL ICE 4.19P6 ACETAMINOFENO EN TABLETAS 100 ct TYLENOL 6.99P8 ASPIRINA MASTICABLE 81MG 36 ct BAYER 5.39

Ear and Eye CareE1 LAGRIMAS ARTIFICIALES 1/2 oz TEARS NATURALE 4.29E2 GOTAS PARA LOS OJOS .5 oz VISINE 3.69E3 GOTAS PARA EL DOLOR DE OÍDO .4 oz SIMILISAN 7.99B16 GOTAS PARA REMOVER LA CERA DEL OÍDO .5 oz MURINE 3.99

MiscellaneousM45 ALMOHADILLAS CON ALCOHOL 100ct 3.98

Anti-HemorrhoidalsH3 POMADA PARA LAS HEMORROIDES 2 oz PREPARATION H 6.69

Anti-FungalsO1 CLOTRIMAZOL EN CREMA 1 oz LOTRIMIN 9.99O2 TOLNAFTATO EN CREMA 1 oz TINACTIN 5.59

DentalB2 TABLETAS PARA LIMPIEZA DE DENTADURA 40 ct EFFERDENT 5.39

Item First Aid Qty Similar to Price

F1 VENDAJE AUTOADHESIVO 3" ACE 3.29

F10 UNGÜENTO PARA LA ERUPCIÓN 2 oz DESITIN 4.29

F11 CREMA CONTRA LA PICAZÓN 1 oz BENADRYL 3.29

F2 UNGÜENTO PARA EL DOLOR MUSCULAR 4 oz BEN-GAY 5.29

F21 YODO 1 oz 2.19

F22 MERCUROCROMO 1 oz 1.99

F24 BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS Each J&J 6.69

F29 GEL CONTRA LA PICAZÓN 4 oz BENADRYL 4.69

F34 COMPRESA CALIENTE Y FRIA MULTIUSO 1 ct 5.39

F35 REMOVEDOR DE CALLOS 6 ct DR. SCHOLL'S 3.19

F4 LOCIÓN DE CALAMINA 6 oz CALADRYL 2.19

F5 CREMA DE HIDROCORTISONA 1% 1 oz CORTAID 4.99

F61 ANTIBIÓTICO TRIPLE EN UNGÜENTO 1 oz NEOSPORIN PLUS 6.69

F62 CINTA DE PRIMEROS AUXILIOS 5 yd J&J 1.99

F64 PERÓXIDO DE BENZOÍLO 10% 1 oz OXY BALANCE 3.99

F7 ANTIBIÓTICO TRIPLE EN UNGÜENTO .5 oz NEOSPORIN 4.39

F9 VENDAS ADHESIVAS TRANSPARENTES 30 ct BAND AID 2.49

Cough / Cold / Allergy

C1 SPRAY NASAL REGULAR 1 oz AFRIN 4.39

C10 LORATIDINA 10 ct CLARITIN 8.89

C11 PASTILLAS PARA EL DOLOR DE GARGANTA 18 ct CHLORASEPTIC 3.29

C12 TUSSIN EXPECTORANTE 4 oz ROBITUSSIN 4.39

C13 TUSSIN SUPRESOR DE LA TOS 4 oz ROBITUSSIN DM 4.39

C20 ELIXIR ANTIALÉRGICO (SIN PSEUDO) PARA NIÑOS 4OZ BENADRYL 4.59

C14 TABLETAS PARA EL CATARRO (SÍNTOMAS VARIADOS) 24 ct TYLENOL COLD 4.29

C16 DESCONGESTIONANTE NASAL (SIN PSEUDO) 18 ct SUDAFED PE 4.39

C19 ALIVIO PARA LA CONGESTIÓN DEL PECHO 50 ct MUCINEX 8.49

C2 CÁPSULAS PARA LA ALERGIA 24 ct BENADRYL 3.29

C24 CÁPSULAS LIQUIDAS PARA EL CATARRO (USO DIURNO) 12 ct VICK'S DAYQUIL 4.39

C52 SPRAY NASAL SALINO 1.5 oz OCEAN 3.69

C35 TUSSIN SIN AZÚCAR 4 oz ROBITUSSIN 4.39

C54 CONGESTIÓN Y DOLOR (USO NOCTURNO) 12 ct VICK'S NYQUIL 4.19

C7 CREMA MEDICADA PARA LA CONGESTIÓN DEL PECHO 3.5 oz VICK'S VAPORUB 4.99

Misceláneo

B18 CREMA HUMECTANTE CON VITAMINA E 4 oz 4.69

M46 TABLETAS PARA EL ALIVIO URINARIO 12 ct AZO STANDARD 5.39

Debe consultar con su médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.

Vitamins / Minerals (Vitaminas / Minerales)V24 AJO SIN OLOR 2000 100 ct 5.39V26 VITAMINA D 400 IU 100 ct 3.19V3 CARBONATO DE CALCIO + D 60 ct CALTRATE 4.29V4 UÑA DE GATO 350MG 60 ct 5.39V5 COENZIMA Q10 10MG 30 ct 5.39V6 SUPLEMENTO MULTIVITAMÍNICO (DIARIO) 100 ct ONE A DAY 4.59V7 VITAMINAS PARA ADULTOS MAYORES 100 ct CENTRUM SILVER 8.39V8 EQUINACEA 400MG 60 ct 7.49V9 GINGKO BILOBA 400MG 50 ct 6.39V32 VITAMINA D 1,000 IU 100 ct 3.49 V33 VITAMINA B-12 1000 MCG 100 ct 7.99 V34 FORMULA EXTRA DE RESVERATROL 30 ct 4.99 V35 MAGNESIO 500 MG 100 ct 3.99 V36 GLUCONATO DE ZINC 100 ct 4.69 V38 COENZIMA Q10 30MG 90 ct 9.99 V39 VITAMINA D EN GOTAS PARA NIÑOS 1.7ml POLY-VI-SOL 11.89V40 SELENIO 50MCG 100 ct 3.99V41 SUPLEMENTO MULTIVITAMÍNICO CON LUTEINA 130 ct 8.99

V1 COMPLEJO VITAMÍNICO B 100 ct 4.29V10 GLUCOSAMINA Y SULFATO DE CONDROITINA 50 ct 10.69V11 CALCIO 500 MG + VITAMINA D 75 ct 5.39V12 CARTÍLAGO DE TIBURÓN 500MG 100 ct 10.69V14 A 10,000 VITAMINA A NATURAL 100 ct 3.69

V15 MULTIVITAMÍNICO MASTICABLE PARA NIÑOS 100 ct FLINTSTONES 6.59

V16 VITAMINA E 400 IU 100 ct 9.99V17 ACIDO FÓLICO 800MCG 100 ct 3.19V18 SUPLEMENTO DE HIERRO 100 ct 5.39V19 OMEGA 3 Y ACEITE DE

PESCADO 1000MG 100 ct 7.49V2 VITAMINA C 500MG 100 ct 5.89V20 LECITINA DE SOYA 1200 100 ct 6.99V21 URINOZINC EN CÁPSULAS 60 ct 14.99V22 COLAGENO 500MG 100 ct 8.79V23 COLOSTRUM 500MG 120 ct 14.99

OTC Health Solutions9400 NW 104 Street

Medley, FL 33178

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Programa de Catálogo de Medicamentos sin RecetaBeneficio de $25 Mensual • MOLINA HEALTHCARE

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COMO ORDENAR POR CORREO:1. Escriba claramente su nombre, dirección, numero de teléfono y numero de socio en el espacio indicado. Su dirección de envio debe coincidir con la dirección que tenemos en su archivo de afiliación. No se completarán las solicitudes en los casos en que no coincidan las direcciónes.

2 Su límite de beneficio es de $ 25 por hogar por mes.

3. Doble y selle el formulario con cinta adhesiva.

4. Coloque una estampilla de Primera Clase en la parte de afuera de este formulario.

POR TELEFONO: Para colocar su orden llame al 1-888-628-2770 de 9 a.m. a 5 p.m., Hora del Este Lunes a Viernes.

POR FAX: Envie su forma por fax al 1-866-682-6733 a cualquier hora.

POR INTERNET: molina.otchs.com

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