Upload
danghanh
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ROHANI, S.JP., M.AP Anggota 5.
SO Fl AN MUNA WAR, MA Anggota 4.
Ir. YANI SUBEKTI PERMAN/\ Anggota 3.
ASEP SAPARUOIN, S.TP Anggota 2.
DANT DANlAL MUHKLTS, S.Pd.l Ketua I.
KPU KOTA BANJAR
Banjar, 19Juli2018
Dcmikian Bcrita Acara ini dibuat dun disampaikan kcpada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan bclas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggoia DPRD Kota dari PART AI GOLONGAN KARY A dcngan jumlah dacrah pcmilihan sebanyak tiga (3) dcngan hasil verifikasi scbagaimana terlampir.
DERITA ACARA
NOMOR 90/PL.01.4-BA/3279Nil/2018 BASIL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL
CALON ANGGOT A DPRD KOT A P ADA PEMILTHAN UMUM T AHUN 2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
I
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO I JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH
L. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.L)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./ S. I Unla, S.2 Uni gal
4. Surat Kcterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterungan Sehat Rohnni ./ ./
6. Surat Kcterangan Bebas ./ ./ Pcuyalahgunaun Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukri terdaftar sebagai pernilih ./ ./ .....___ 9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./
BB.2)
10. Pas Foto 4x6 J lcmbar ./ ./ e ( empat) lcmbar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Negeri ./ ./ dari Wilaynh I lukum tcmpat tinggal Calon
13. Surat Pcnctapan Pcngadilan, dalam hat ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
14. Surat pernyataan pengunduran d.iri ./ ./ sebagai anggota Partai Politik yang cliwakili pada Pcrnilu Tcrakhir
00.KUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
DADANG RAMDHAN KALYUBJ
GOLONGAN KARYA
KOTA BANJAR l
Partai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI.RAN MODE!. BA.HP·DPR.D KOTA
..
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
(AGUSAND
Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
• I
BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAi< ADA SAD TTDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ .I KTP 1961, ljazah 1960
4. Surat Kctcrangan Schat Jasrnani ./ ./
5. Sumi Kelerungan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Kctcrangan Bcbas .I .I Peuyalahguuuan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tunda bukti terdaftar scbagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)
JO. Pas Foro 4x6 I lcrnbar ./ ./ 4 (cmpat) lembar
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Salinan putusan pcugadilan yang tclah .I ./ bcrkckuatun hukum tctap
13. Surat Kcterangan dari Kcpala Lapas ./ ./
14. Sumi dari Pirnpinan redaksi media .I .I
15. Bukti pernyataan/pengumuman yang ./ ./ bcrsangkutan yang tclah dimuat dalarn media massa
16. Surat Pcnctapan Pengadilan, dalnm hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
KUSNADI
GOLONGAN KARY A
KOT A BANJA R I
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASJL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPIID KOTA
I BASIL PENELJTlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (forrnulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I S.l Unpas
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Robani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A. .I .I
8. Tenda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ,I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Fote 4x6 J lembar .I .I 2 (dua ) lernbar
11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian .I .I
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Dacrah Pemilihan
HJ. LALAK SJTI MALAK
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019
L.AMPIRAN MODEL BA.HP-OPRO KOTA
l BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pcmyataun (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elt:ktronik ./ ./ BBi., BB.2 16-12-1963 di KTP 18-12-1960
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ S.I UNPAR
4. Surat Kctcrnngan Schat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Kctcrangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat I lidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./ 3 (tiga) lembar
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kctcmngan Pcngadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah Hukum terupat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dulum hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
14. Surat pernyataan pengunduran diri ./ ./ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Terakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
SUDARSONO
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPI RAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMlLIBAN UMUM TAHUN 2019
L.AMPIRAN MODeL UA.HP·DPRD KOTA
RASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAR
l. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ,I ,I 881, 882 16-12-1963, KTP 26-08-1952
3. Fotocopy ljazah/S'TfB Terakhir ,I ./ S.I STTSfP
4. Sura! Ketcrangan Schat Jasmani ./ ,I
5. Surat Keterangan Schat Rohani ,I ,I
6. Surat Kctcrangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pemilih ,I ,I
9. Dafrar Riwayat IIidup (formulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ,I ,I 3 (tiga) lcmbar
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ,I ./
12. Surat Ketcrangan Pcngadilan Ncgcri ,I ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calm1
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hul ,I ,I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
DEDI SURYADI
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
f dcnritas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPlllAN MOD~I. BA.HP·DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO .JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TTDAKADA SAR TTDAKSAH
l. Surat Pcrnyutuun (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./ BBi dun 882 13-03-1966, KTP 20-03-1966
3. Fotocopy ljaz.ah/STfB Tcrakhir ./ ./ S.I IKIP Yogyakarta
4. Surat Kcterangan Schut Jasmani ./ ./
5. Surat Kercrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Kctcrangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayai Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pa11 Foto 4x6 I lcrnbar ./ ./
I I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcmpat tinggal Cal on
13. Surat Pcncrapan Pcngadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
TJTJN RUSTfNT
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR l
Partai
Nam a
Idcntiias Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERI Fl KASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMlLIHAN UMUM TAHUN 2019
IJ\MPIRAN MOOBL llA.ttl'·OPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TrDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmnni ./ ./
5. Surat Kcterangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdallar scbagai pcrnilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 J lembar .I .I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pcngadilan Ncgeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
DADAN KADARSAH
GOLONGAN KARY A
KOT A BAN JAR I
Partai
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPUl'\N MOOEL B/\.HP·DPllD KOTA
I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN Nol JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSA.H
I. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ 88.1)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ Suket kchilangan pcngganii ljazah
4. Surat Ketcrangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Sura! Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kcterangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar R.iwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)
10. Pas foto 4x6 l lembar .I ./ 3 (tiga) lcmbar
I I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah llukum tcmpat tinggal Caton
13. Surat Penctapan Pengadilan, clalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Partai
EDISUSANTO
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR I
Nam a
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.1\Ml'IRAN MODF.l. llA.IIP-OPllO KO-rA
BASIL PEl\"ELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSA.H
I. Surat Pernyataan [formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Forocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./ D3STBA
4. Surat Keterangan Sehai Jasrnani ./ ./
5. Surat Keterangan Schai Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./ 2 (dua) lembar
11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tioggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, clalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
WfNAWETI
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPlllAN MOOCI. BA.Hl'·DPIID KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAB TLDAKSA.H
I. Surat Pemyaraan (forrnulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terak:hir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ,/ 3 (tiga) lembar
II. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Peogadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukwu tempai tinggal CaJon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
TATA MUHTARUDTN
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMJLfflAN UMUM TAHUN 2019
l.AMl'IRAN MODEL l!A.Hl'·DPIID KOTA
RASlL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
J. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ .,/ S.I STJSIP
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Schol Rohani ./ .,/
6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tnnda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ .,/
9. Daftar Riwayat I Iidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./ 4 (empat) lembar
l l. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keierangan Pengadilan Negeri .,/ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan
Partai
UJANG SUPIANA
GOLONGAN KARY A
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IJ\MPIRAN MODP.I, BA.HP·DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TWAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyaraan (formulir model ,/ ,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Schul Jasmani ./ .I
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,/ ./
9. Dafrar Riwayat Hidup (formulir model ,/ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ,/ ,/ 6 (enam) lembar
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ,/ ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Dion
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
Daerah Pernilihan
LfUS SRT SUGESTI
GOLONGAN KARY A
KOT A BANJAR J
Partai
Nam a
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.HP-DPRD KOTA
HASIL PEl\"ELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERA NGAN
ADA TJDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surut Pcrnyataan (formulir model ./ .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ .I S. I STTSIP
4. Surat Kctcrungan Schut Jasrnani .I ./
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaflar scbagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
- 10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I 3 (tiga) lumbar
I l. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempnt tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .,/ .,/ nama tidak sesuai dgn KTP
._ 14. Surat pernyataan pcngunduran diri .I .,/
scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Terakhir
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
OMAN lSMAfL MARJUKJ
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR2
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MUIJEl. UA.IIP·OPRO KUTA
,. .
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIOAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./ S.I WJNA Y AMUKTI
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohuni ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Dafiar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./ 3 (tiga) lembar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pcngadilan Negcri ./ ./ dari Wilayah Ilukum ternpat tinggal Calon
13. Surat Pcnetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Daerab Pemilihan
Partai
ADE KOMARA
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 2
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMl'lltAN MODEi., llA.IIP·DPRD t<OTA
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fommlir model ./ ./ 88.L)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./ 5 (lima) lembar
11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pem i I ihan
Partai
MASLfYANl
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 2
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
I..AMPIRAN MODEL OA.HP·DPRD KOTA
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkolika
7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./
II. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Caton
13. Surat Peneta:pan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Daerah Pemiliban
HENI
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Tdcntitas Caton:
LAMPlRAN BERITA ACARAHASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
l.AMl'IRAN MODEi, llA.Hl'·DPRO KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NOi JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAFI TIDAKSAH
l. Surat Pernyataan (forrnulir model ./ ./ BB.L)
2. Fotocopy KTP Eleklronik ./ ./
3. Fotocopy Jjazah/STTB Terakhir ./ ./ ljajah bclum dilcgulisir
4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
LO. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat peugajuan pcngunduran diri dari ./ ./ pckerjaan dan jabatannya
13. Tanda terima dari pejabat yang ./ ./ berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
14. Surat kererangan bahwa pengajuan ./ ./ pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang bcrwcnang
15. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcrnpat tinggal Cal on
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
AJAT SUDRAJAT
GOLONGAN KARYA
KOTA BANJAR 2
Partai
Nam a
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHUN 2019
l.l\JitPIRAN MODEi, 01\.lll'·Ol'IIO KOT/\
Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 -Juli- 2018
16. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .! nama tidak sesuai dgn KTP
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH I. Surat Pemyatuun (formulir model .I .I
BB.l)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ S.I SPJ
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ .I
8. Tanda buk:ti terdaftar scbagai pcmilih ,/ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcmbar .I .I 6 (enam) lembar
11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilnn, dalam hal .I .I oama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
Partai
GUNGUN GUNAWAN
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 2
Nama
Tdcntitas CaJon:
LAMPJRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP-OPRD KOTA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAA
l. Sumi Pernyataan (formulir model .I .I BB.t)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir .I ./
4. Surat Keternngan Sehat Jasmani .I ./
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I .I
6. Sur.II Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
'--
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempnt tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, datum hat ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
'---
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
ENTIN PARTINT
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Jdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL llA.tlP·DPRD KOTA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BBJ)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ Paket C
4. Surat Keterangan Schol Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tancla bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcmbur ./ ./
l l. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempal tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
H. HERl HERDfANA
GOLONGAN KARY A
KOT A BANJAR 2
Partai
Nama
Tdcntitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.HP·OPRD KOTA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAR
I. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.1)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./ BBi, BB2 6-6-1959, KTP 5-6-1959
3. Fotocopy ljazah/SlTB Terakhir ./ ,I S. I UPI bclum lcgalisir
4. Surat Keterangan Schat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcrerangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./ -
9. Daftar Riwayal Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 J Jcmbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .! ./
12. Surat Ketcrangan Pengadilan Negcri .! ,I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
Partai
ENDANG SETIAWAN
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 2
Nama
Jdentitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
I.AMl'JltAN M00£1. llA.lll'·Ol'llO KOT/\
I BASIL PE"'ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyatann (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./ S.I STISIP
4. Surat Keterungan Schut Jusmani ./ .I
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)
- 10. Pas Fote 4x6 I lembar ./ ./
l l. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcmpal linggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP
14. Surat pcrnyataan pcngunduran diri ./ .I sebagai anggota Partai Politik yang diwakili puda Pcmilu Terakhir
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
SUTO PO GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nam a
Identitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MOOeL UA.JIP·OPIIO KOTA
I "'
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TfDAK ADA SAK TIDAKSAR
I. Surat Pemyataan (forrnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/SITB Tcrakhir .I .I Belurn lcgalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I 5 (lima) lembar
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CA LON
Daerah Pemilihan
HARTONO
GOLONGAN KARY A
KOT A BANJAR 3
Partai
Nama
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
LAMPI RAN MODfL B,UIP·DPRD KOTA
HASlL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TfDAKSAH
I. Surat Pcrnyataan (formulir model ,/ ,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ,/ ,/
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ S.I STISIP
4. Surat Keterangan Schut Jasmani ,/ ,/
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ,/ ,/
6. Surat Kererangan Bebas ./ ,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT J\ ,/ ./
8. Tande bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,/ ,/
9. Dafter Riwayat Hidup (formulir model ./ ,/ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbur ,/ ,/
11. Surat Ketcrangan Catatan Kcpolisian ,/ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
Daerah Pernilihan
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 3
Partai
PITRT ARJY ANTI Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019
1--'Ml'IRAN 1'100£L BA.HP-DPRO KOTA
NO I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAR
I. Surat Pernyatann (forrnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ S. I Pancasakti, SMA bclurn
4. Surat Kctcrangan Schat Jasmani ./ ./
5. Sumi Kctcrungan Schut Rohnni ./ ./
6. Surat Ketcrangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagui pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 J lcrnbar ./ ./
I I. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah I lukum tcmpat tinggal Odon
13. Surat Pcnctapan Pcngadilan, dulam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CA LON
Dacrah Pemilihan
Nama JUJU JUHANAH
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPIRAN M00£1. BA.HP·DPRD KOT/I
Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta
- Yang Menerima.] -1.:rr.,...;::::a.....~ Tim Penghubung Bakal a.;,-,,~.-
( AGUS AN~Rl
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
... Surat Keterangan Seluu Jasrnani .I .I
5. Surat Kercrangan Schat Rohani .I ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkolika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BR.2)
10. Pas Fero 4x6 I lembar ./ ./
I I. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempai tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
YOYO NUGRAHA JAY A KUSUMAH R
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
ldentitas Calon:
LAMPI RAN BERJT A ACARA HASIL VERJFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
~MPIRAN MOOEL BA.HP-DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir .I ./ PakctC
4. Surat Ketemngan Sehat Josmani .I ./
5. Surat Keterangan Sehat Robani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari WiJayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
' Partai
Nama SUDAR TO
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 3 Daerah Pemilihan
ldentitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA
HASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH
I. Sumi Pernyataan (formulir model .,/ ./ RB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .,/ .,/
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ .,/ SMA bclum . SI Unigal. S2 STIAYPPT
4. Surat Kctcrangan Schat Jasmani .,/ .,/
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ,/ ,/
6. Surat Kcrcrnngan Bcbas ,/ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .,/ .,/
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih .,/ ,/
9. Daflar Riwayal I lidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcrnbar ./ ./ 6 (enarn) lembar
II. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Ketcrangan Pcngadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Pcnctapun Pengadilan, dalarn hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
MOKHAMAD DASUKI SOLEH
GOLONGAN KARY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
I dcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRO KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .I
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir .I ./ PaketC
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat pengajuan pengunduran diri dari ./ ./ pekerjaan dan jabatannya
13. Tanda tmma dari pejabat yang ./ .I berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
14. Surat keterangan bahwa pengajuan .I .I pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang
15. Surat Keterangan Pengadilan Negcri .I .I Masih dalarn dari Wilayah Hukum tempat tinggal proses (lampiran Caton Tanda Terima)
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama MISBAHUDIN
GOLONGAN KARY A Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( _,
Yang Mcnycrahkan Anggota l(l>U Kora
Banjar, 19-Juli - 2018
16. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
I l. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./ l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I
dari Wilayah Hulrum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
GOLONGAN KARY A
KOT A BANJAR 3
Partai
MARSETrY ANTI Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019
I . .AMl'lllAN MOU~L OA.Hl'·lll'lll> KOTA