NON-ALKOLİK YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI VE DİAYABETES … · Karaciğer yağlanması olan olguda ise 15HU/40HU intrahepatik damarla daha parlak . NAFLD ile Diyabetes Mellitus

NON-ALKOLİK YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI VE DİAYABETES MELLİTUS

PROF DR ALPASLAN KEMAL TUZCU

DİCLE ÜNİVERSİTESİ ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA BİLİM DALI

Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD)

• Bu deyim karaciğerde alkol kullanımı dışı ortaya çıkan yağlanmayı ifade eder.

• Histolojik olarak incelendiğinde karaciğer içinde yağların (çoğunlukla trigliseritlerin) biriktiği gözlenir.

•

Non-Alkolik Yağlı Karaciğer hastalığı

• Basit hepatik steatoz: makroveziküler veya karışık bir şekilde makro ve mikroveziküler steatoz

• Non-alkolik steatohepatit (NASH): üsteki bütün durumlara inflamasyon ve hücresel hasarın eklenmesi

• Hepatik fibrosiz

• Karaciğer yetersizliği

NAFLD

Artmış ALT düzeyi(alkol ve kronik KC hast

dışlanır

Görüntülemede yağlı karaciğer (alkol kullanımı

dışlanır)

Yağlı karaciğer indeksi pozitif

Muhtemelen NAFLD

Risk faktörleri ve kırmızı bayraklar

Yaş>50 BMI>30

Postmenapozal kadın

Artmış açlık insulin düzeyleri

DİYABETİK ALT/AST>0,8

hipertansiyon

İkiden fazla bayrağı olanlara KC

biyopsisi

Birden az kırmızı bayrak takip

NAFLD ve Tip 2 diyabet arasındaki Patofizyolojik ilişki

• İnsulin direnci nedeni ile adipoz dokuda lipoliz artar.

• Bu durumda karaciğer gelen serbest yağ asidi miktarını arttırır.

• Karaciğerde artmış trigliserit seviyesi yağ asidi kaynağından karşılanır.

• Karaciğerde fazladan biriken yağ miktarı insulin direncinin etkisi ile hepatik yağ asitlerinin oksidasyonunun azalması ile daha da çoğalır.


• Pre-diyabet veya aşikar diyabet nedeni ile artmış glikoz düzeyleri de trigliserit düzeyine substrat miktarının artışını sağlayarak yağlanmayı arttırır.

• İnsulin direnci nedeni ile azalmış VLDL sekresyonuda karaciğerde yağ birikimini arttırır.

.


• İnsulin direnci yalnızca obezite ve diyabet oluşturan bir faktör değil aynı zamanda obez olmayan ancak euglisemik klemp çalışması ile insulin direnci saptanan hastalarda da NAFLD’nin altında yatan neden olabilir(1)

• İnsulin rezistansı olmayan olguların patatin-like fosfolipaz 3(PNPLA-3) tek gen polimorfizminin karaciğer yağlanmasına neden olduğunu gösterilmiştir

1-Bugianesi E, Gastaldelli A, Vanni E, et al. Diabetologia 2005;48:634-42. [PubMed]

İnsülin rezistansı; NAFLD’nin % 98’inde vardır. Bunlarında %80’de metabolik sendromun kriterleri vardır

Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD)

• NAFLD’li bir çok hasta asemptomatiktir ve • Özellikler karaciğer enzimleri aspartat aminotrasferaz ve alanin

aminotranferaz enzimlerinin yüksekliği ile başvurular. • Karaciğer enzimleri her zaman yükselmez. • Aminotranferaz enzim seviyelerindeki yükseklikler inflamasyon ve

sirozun derecesini tam olarak ortaya koymaz. • Görüntüleme tetkikleri hepatik ultrason ve MR karaciğer

tutulumunu daha iyi gösterir. • Non invazif fibrotik testler: Fibrotest • Sitokeratin-18 fragmanları • Transient elastografi, MR elastografi • Biyopsi altın standart

1. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, et al. Hepatology 2005;41:1313-21. 2. Torres DM, Williams CD, Harrison SAClin Gastroenterol Hepatol 2012;10:837-58. 3. White DL, Kanwal F, El-Serag HB. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1342-1359.e2. 4. Mofrad P, Contos MJ, Haque M, et al. Hepatology 2003;37:1286-92. 5. Musso G, Gambino R, Cassader M, et al. Ann Med 2011;43:617-49. 6. Friedrich-Rust M, Rosenberg W, Parkes J, et al. BMC Gastroenterol 2010;10:103. [PMC free article]

Ultrasonografi

• Renal parankime göre daha hiperekoik görülür diafragma ve portal venler iyi seçilemez

J Clin Gastroenterol, Volume 40 Supplement 1.March 2006.S34-S38

Bilgisayarlı Tomografi

Normal görünüm karaciğer

66HU/dalak 56 HU görülüyor. İntrahepatik venler hipodens görülüyor(v)

Karaciğer yağlanması olan olguda ise 15HU/40HU intrahepatik damarla daha parlak

NAFLD ile Diyabetes Mellitus (DM) ilişkisi (prevalans)

• NAFLD dünyada prevalansı hızla artan sık görülen bir hastalıktır. • Prevelans %20 civarındadır ancak Asya da daha da yüksek olabilir. • Ancak obez tip 2 diyabetli hastalarda NAFLD prevalansı %70 den

daha fazladır. • Tip 2 diyabetik çocukların %20’sinden fazlasında alanin

aminotransferaz düzeyi 2 kat fazla bulunmuştur. • Diyabetiklerin %20’sinde biyopsi ile kanıtlanmış normal karaciğer

fonksiyon testleri olan steatohepatitli olgular bildirilmiştir(3) • Tip 2 diyabetiklerde ileri derecede fibrosiz %5-7 oranında

gözlenir(4,5) • Bir çok olguda bunun nedeni olarak NAFLD gösterilmiştir.

1-Younossi ZM, Stepanova M, Afendy M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:524-530.e1; quiz e60. 2-Amarapurkar DN, Hashimoto E, Lesmana LA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:788-93. 3-Stefan N, Häring HU.. The metabolically benign and malignant fatty liver. Diabetes 2011;60:2011-7. 4-Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221-31. Sanchez PP, Bril F, Maximos M, Lomonaco R, Biernacki D, 5-Orsak B, et al.. J Clin Endocrinol Metab 2015:jc20151966.. 6- Armstrong MJ, Hazlehurst JM, Parker R, Koushiappi E, MannJ, Khan S, et al. QJM 2014;107:33–41 7- Williamson RM, Price JF, Hayes PC, Glancy S, Frier BM,Johnston GI, et al. QJM 2012;105:425–32

NAFLD ile Diyabetes Mellitus (DM) ilişkisi

• Tip 2 diyabet için en önemli çevresel belirleyiciler

artmış kalori alımı, azalmış fizik aktivitedir.

• Her iki durumda obeziteye ve insulin direncine yol açar.

• Bir bireyin oturma zamanı arttıkça NAFLD insidansı artmaktadır (hasta normal BMI sahip olsa bile)

• Obezite NAFLD prevelansı ve ciddiyeti ile ilgilidir.


• Elektif cerrahi sırasında biyopsi alınarak yapılan

bir çalışmada BMI ile NASH kuvvetli bir korelasyon gösterdiği gözlenmiştir(1)

• Başka bir çalışmada ise intra abdominal yağın NASH ile korele olduğu gösterilmiştir(2)

1-Hillenbrand A, Kiebler B, Schwab C, Scheja L, Xu P, HenneBruns D, et al. BMC Res Notes2015;8:290. 2- Margariti A, Kontogianni MD, Tileli N, Georgoulis M,Deutsch M, Zafeiropoulou R, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015;27:907–13.


• Artmış besin alımı ve eksersiz paterninin

değişmesindeki en önemli neden şehirleşmedeki artıştır.

• Bu her iki durumda tip 2 diyabete ve obeziteye neden olur.

• NAFLD hem tip2 diyabetiklerde hem de pre-diyabetiklerde gözlenebilir.

1. International Diabetes Federation. Diabetes: facts and figures. Available online: http://www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures


• Yapılan bir çalışmada steatohepatiti olan

%88’inde metabolik sendrom olduğu ortaya çıkmıştır

• Metabolik sendromda – Abdominal obezite(artmış bel çevresi veya artmış

bel/kalça oranı)

– Bozulmuş glikoz toleransı veya diyabet

– Artmış trigliserit düzeyi

– Düşük HDL düzeyi

– Artmış kan basıncı

12. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Circulation 2005;112:2735-52. [PubMed] 13. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, et al. Hepatology 2003;37:917-23. [PubMed]


• Kardiyovasküler hastalıklar açısından bağımsız bir risk faktörü olabilir.

• Tip 2 diyabetli hastada NAFLD varlığı kardiyovasküler riski 2 kat arttırır

• Bu çalışmada NAFLD cinsiyet, yaş, sigara içimi, diyabetin süresi, A1c, LDL-kolesterol düzeyleri gibi değişkenlerden bağımsız bu etkiyi oluşturduğu gösterilmiştir.

• Tip1 diyabetik hastalarda NAFLD kardiyovasküler hastalık açısından bağımsız bir risk faktörüdür

• NAFLD’nin diyabetik retinopati ve kronik böbrek hastalığı içinde bağımsız risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür .

1. Targher G, Bertolini L, Rodella S, et al. Diabetes Care 2007;30:2119-21. [PubMed] 2.Targher G, Bertolini L, Padovani R, et al. J Hepatol 2010;53:713-8. [PubMed] 3. Targher G, Bertolini L, Chonchol M, et al. Diabetologia 2010;53:1341-8. [PubMed]

NAFLD VE KARDİYOVASKÜLER RİSK

Tip 2 diyabetli NAFLD varlığı kardiyovasküler riski 2 kat arttırır

1-Targher G, Bertolini L, Rodella S, et al. Diabetes Care 2007;30:2119-21. [PubMed]

NAFLD diyabete yol açabilir mi?

• Yalnızca NAFLD riski diyabete sekonder artmaz ayrıca NAFLD varlığı diyabetin gelişimi için risk faktörü olabilir.

• NAFLD ve diyabet riski açısından kuvvetli bir ilişki vardır.

• Başlangıçta diyabeti olmayan hastalar on bir yıl sonra değerlendirildiğinde başlangıçta hepatosteatozu olan olgularda daha fazla diyabet ve metabolik sendrom geliştiği gözlenmiştir(1).

1-Adams LA, Waters OR, Knuiman MW, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:861-7. [PubMed]

NAFLD Diyabet Riskini Arttırır mı ?

• NAFLD hastalarında diyabet riski 5 kat kadar artmıştır.

• Bir büyük prospektif bir çalışmada ise karıştırıcı faktörlerin katkısı ortadan kaldırılınca anlamlılığını yitirmiştir(%19 karşın %6).

• NAFLD hastaların diyabete geçip geçmediğini araştırmak için yıllık HbA1c bakılması veya OGTT yapılması önerilmektedir.

Diyabet NAFLD nasıl etkiler?

• İnsulin direncinin ve obezitenin indüklediği diyabet olgularında ise diyabet NAFLD için bağımsız bir risk faktörü olabilir.

• NAFLD olgularında orta ve ciddi fibrosizi olan olguların çoğunda diyabetin varlığı gösterilmiştir(1).

• NAFLD’nin NASH dönüşümü üzerine diyabet varlığının çok önemli etkisi olduğu da düşünülmelidir.

1. Hossain N, Afendy A, Stepanova M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1224-9, 1229.e1-2. [PubMed

Karaciğer hastalığı ve Tip 1 diyabet (Tip1DM)

• Tip 1 diyabet olgularında NAFLD prevalansının artmış olup olmadığı konusu açıklığa kavuşmamıştır.

1-Targher G, Bertolini L, Padovani R, et al. J Hepatol 2010;53:713-8. [PubMed]

Karaciğer hastalığı ve tip 1 diyabet (Tip1DM)

• Tip1 diyabet olgularında karaciğerdeki anormallikler düşünülürken glikojen hepatopatiside mutlaka göz önüne alınmalı ve NAFLD ayırımı yapılmalıdır(1).

• Karaciğerde artmış glikojen depolanması özellikle tip 1 diyabetik hastalarada insulin tedavisi başlandıktan sonra ortaya çıkan Mauriac sendromunun bir kompanenti olarak ortaya çıkabilir.

• Mauriac sendromunda – çocukluk çağında kötü glisemik kontrol, – hiperlipidemi, – büyüme yetersizliği, – seksüel gelişim bozukluğu, – Cushingoid görünüm – hepatik glikojen depolanması gözlenir.

1. Torbenson M, Chen YY, Brunt E, et al. Am J Surg Pathol 2006;30:508-13. [PubMed]

Karaciğer hastalığı ve tip 1 diyabet (Tip1DM)

• Glikojen depolanmasına bağlı hepatopati günümüzde Mauriac sendromunun diğer kompananetleri gözlenmeden ortaya çıkar.

• Hepatik glikojen depolanması kötü kontrollü tip 1 diyabetik ergen ve çocuklarda gelişir.

• Hastalarda karaciğerde büyüme,

• Artmış transaminaz düzeyleri,

• Karın ağrısı bulantı ve kusma gözlenir(1).

1. Rogal SS, Ukomadu C, Levy BD, et al.N Engl J Med 2011;364:1762-7. [PubMed]

Karaciğer hastalığı ve tip 1 diyabet (Tip1DM) Artmış glikojen sentezi ve azalmış glikojenoliz insulin ile birlikte yüksek kan glikoz düzeylerinin sonucunda ortaya çıkar.

Glikojen hepatopatisi NAFLD’den ultrason ile ayırt edilmez doğru bir tanı konulabilmesi için biyopsi gerekir.

Diyabetik kontrol sağlandıktan sonra glikojen hepatopatide hızla düzelme olurken NAFLD’de bu gözlenmez(1).

Kuvvetli PAS pozitifliği glikojen depolanmasını göstermektedir.

1. Munns CF, McCrossin RB, Thomsett MJ, et al. J Paediatr Child Health 2000;36:449-52. [PubMed]

YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞINI ÖNLEMEK VEYA TEDAVI ETMEK

Vücut ağırlığının ve obezitenin tedavisi

• NAFLD önlemenin en önemli ve en basit yöntemdir. • Fazla kilolu ve obez hastalarda NAFLD varsa kilo kaybının sağlanması

en önemli yoldur. • Amaç %7-10 kilo kaybı sağlanmasıdır • Bu kalori kısıtlamalı diyet ve eksersiz kombinasyonu ile yapılmalıdır. • Tatlı içecekler ve fazla miktarda et içeren diyetlerin NAFLD riskini

arttırır(1) • Yüksek fruktoz içeren yiyecekler(2) • Kilo kaybı NAFLD hastalarda

– İnsulin düzeylerini – Karaciğer fonksiyonlarını – Hayat kalitesini düzenler. (3)

1. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. J Hepatol 2007;47:711-7. [PubMed] 2. Ouyang X, Cirillo P, Sautin Y, et al.. J Hepatol 2008;48:993-9. [PMC free article] [PubMed] 3- Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB, et al. Gut 2004;53:413-9. [PMC free article] [PubMed]


• Bir haftada en fazla 1 kg ağırlık kaybı uygundur.

• Çok hızlı kilo kaybının karaciğer hastalığının kötüleşmesine neden olmuştur(41 hasta 8 aylık takip)(1).

• NAFLD riskinde olan insanlara alkol tüketimini azaltmasını veya tümüyle bırakması önerilir.

• Alkol alışkanlığı olan kişilerde NAFLD karaciğer hastalığı ilerleme gösterir(2).

1. Andersen T, Gluud C, Franzmann MB, et al.J Hepatol 1991;12:224-9. [PubMed] 2. Ekstedt M, Franzén LE, Holmqvist M, et al. Scand J Gastroenterol 2009;44:366-74. [PubMed]


• Üç farmakolojik ajan FDA tarafından kilo vermek için onaylanmıştır. Bu ajanlar – fentermin/topiramat kombinasyonu(1),

– lorcaserin (2)

– naltrexone/bupropion kombinasyonudur(3).

• Hayat tarzı değişiklikleri ile kilo kaybı sağlanamayan hastalarda bu ajanlar kilo kaybı sağlayabilirler.

• Bu ajanların NAFLD hastalarına olan etkisi tam olarak incelenmemiştir.

1. Xiong GL, Gadde KM. Postgrad Med 2014;126:110-6. [PubMed] 2. Brashier DB, Sharma AK, Dahiya N, et al. J Pharmacol Pharmacother 2014;5:175-8. 3 Caixàs A, Albert L, Capel I, et al. Drug Des Devel Ther 2014;8:1419-27. [PMC free article] [PubMed]

Vücut bavulunu fazla mı dolduruyoruz?

Rüyada bavul görmek yolculuğa işarettir. Rüyasında dolu bavul gören kişi hayırlı bir yolculuğa çıkacak demektir. Görülen bavulun boş olması ise yolculuğun çeşitli sebeplerden dolayı erteleneceğini gösterir.

DM

NAFLD HPERTANSİYON


• Diyet ve hayat tarzı değişiklikleri ile yeterince kilo kaybı sağlanamayan hastalarda bariartrik cerrahi bir seçenek olabilir.

• On beş çalışmanın alındığı bir çalışmada steatozda düzelmenin % 91 düzeyinde olduğu fibrosiz düzeyindeki düzelmenin ise %65,5 olduğu gözlemiştir(1).

• Olguların %70’inde ise non alkolik steatohepatitin (NASH) tümüyle düzeldiği gösterilmiştir.

• Bu çalışmaların çoğu prospektif çalışmalardır ve cerrahi yöntem olarak Roux-en-Y gastrik bypass yöntemi kullanılmıştır.

1. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1396-402. [PubMed]


• Gastrik bypass hepatik fonksiyonları histolojiyi anlamlı olarak düzeltir.

• Gastrik bypass’ın transformin faktör-β1, α- düz kas aktini gibi fibrogenezi regüle eden ve interlökin 8 gibi inflamatuar markır düzeylerinde düzelmelere yol açmıştır(1).

• Elimizdeki verilerle özellikle roux-en-Y gastrik bypass’ın NAFLD olan obez kişilerde effektif olduğu kilo kaybını sağlayarak bu etkileri oluşturduğu söylenebilir.

1. Klein S, Mittendorfer B, Eagon JC, et al. Gastroenterology 2006;130:1564-72. [PubMed]

NAFLD ve Diyabet Ekseninde Bariyatrik Cerrahi

Diyabet tedavisi için kullanıldığı gibi NAFLD hastalarının histolojisinide düzeltebilir Bu etkisi daha çok oluşturduğu kilo kaybı ile ilişkilidir.

Cerrahi tedavinin inkretİn etkiyi düzelttiği bununda glisemi üzerine olumlu etkileri olduğu savunulmaktadır.

Histolojinin düzelmesi ile gliseminin düzelmesi paraleldir.

1-Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, Pierson SK, Eagleton JK, Kalarchian MA, et al. JAMA Surg 2015. 2-Bower G, Toma T, Harling L, Jiao LR, Efthimiou E, Darzi A, et al.Obes Surg 2015.

NAFLD ve Diyabet Ekseninde Bariyatrik Cerrahi

• Retrospektif bir çalışmada ALT düzeyi düzelen hastaların glisemik düzeylerinin de düzelmiş olduğu ALT düzeyleri yüksek seyreden hastaların çoğununda insulin kullanmaya devam ettikleri belirlenmiştir.

Xourafas D, Ardestani A, Ashley SW, Tavakkoli A. Obes Surg 2012;22:1540–7.

NAFLD ve Diyabet Ekseninde Bariartrik Cerrahi


NON-INSULIN FARMAKOLOJIK AJANLAR

Tip 2 diyabet tedavisi spesifik glikozu

düşürücü tedaviler • Kan şekerinin kontrolünün sağlanması hastanın

NAFLD’sinin olup olmadığına bakmadan ilk hedeftir.

• Otuz dokuz hastanın alındığı bir çalışmada A1c’deki düşüş ve hastalara insulin başlamasının BMI’dan bağımsız olarak hepatik fibrosizde düzelmelere yol açtığı gösterilmiştir(1).

• Hepatik fibrosizdeki düşüşünde glikoz kontrolü ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Bu konuda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır

1- Hamaguchi E, Takamura T, Sakurai M, et al. Diabetes Care 2010;33:284-6. [PMC free article] [PubMed]

NAFLD ve Sulfanilüreler

• Bu ajanların kilo alımına yol açmaları ve çoğunlukla da karaciğerde metabolizma edilmeleri bu ajanların bu amaçla kullanılacak çekici ajanlar olmadığını göstermektedir.

Metformin ve NAFLD

• Etkisi hepatik glukoneogenesizi azaltmak,

• Karaciğerin glikoz üretimini azaltmak ve iskelet kaslarındaki glikoz uptake’ni arttırmak olarak özetlenebilir.

• Laktik asidoz riskinden dolayı metforminin karaciğer hastalarında kullanımı görece kontrendikedir.

Metformin ve NAFLD

• Küçük çalışmalarda metforminin NAFLD hastalarında iyi tolere edildiği ve transaminaz düzeylerinde düzelmeler sağladığı gösterilmiştir. Örneğin NAFLD 20 hastanın karaciğer transaminaz düzeylerinde düzelmeler gözlenmiştir(1).

• Ancak geniş çaplı çalışmalarda metforminin karaciğer histolojisi üzerine olumlu etkileri olmadığı gösterilmiştir(2).

• Metforminin hepatik steatoz ve fibrosiz üzerine etkisi gösterilememiştir.

1. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, et al. Lancet 2001;358:893-4. [PubMed] 2. Rakoski MO, Singal AG, Rogers MA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1211-21. [PubMed]

Thiazolidinedionlar (TZD ler)

• Periferik dokuların glikoz upatake’ini arttırır ve hepatik glikoz üretimini azaltırlar.

• Pioglitazon en çok kullanılan TZD dir. • Elde olan veriler TZD’lerin NAFLD üzerine olan olumlu

etkilerinin çoğunun insulin sensitivitesini arttırıcı etkileri ile ilişkili olduğu söylenebilir.

• Diyabetik veya diyabetik olmayan hastalardan oluşturulan 5 klinik çalışmanın alındığı bir meta-analizde TZD’lerin hepatik steatozu düzelttiği ancak fibrosizi düzeltmediği ortaya konulmuştur.

• Ancak diyabeti olmayan olguların olduğu grupta steatozun yanında fibrosizede olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir(1).

1. Rakoski MO, Singal AG, Rogers MA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1211-21. [PubMed]

Thiazolidinedionlar (TZDler)

• Piogliatazonun fibrosizde rosiglitazon ve plaseboya göre daha iyi azalma gösterdiği gösterilmiştir.

• Pioglitazonun NAFLD gelişimini mi yoksa progresyonunu üzerine mi daha iyi etki gösterip göstermediğini hedefleyen yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Glukagon-like peptide-1 (GLP-1) analogları

• GLP-1 analoglarıın üç tipi FDA tarafından kabul edilmiştir.

• Japonyada yapılan obez kilolu prediyabetik hastalarda yapılan küçük bir çalışmada bu ajanların yağlanmayı düzelttikleri ve NASH histolojisi üzerine olumlu etki gösterdikleri gözlenmiştir(1).

• Bu çalışmada glikoz toleransında düzelme ve BMI hafif bir düşüş gözlenir.

• Bu çalışmada liraglutid kullanılmıştır diğer GLP-1 analoglarınıda içeren büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.

1. Eguchi Y, Kitajima Y, Hyogo H, et al. Hepatol Res 2015;45:269-78. [PubMed]

Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitor

• Bu ilaçların oral alınabiliyor olması bir avantajdır.

• Bazı çalışmalarda ise karaciğer histolojisinde düzelme gözlenmiştir.

• NAFLD hastalarda ise A1c düşüşleri ve BMI azalma eğilimini bağlı olarak olumlu etkiler oluşur.

• Bu ilaçlar umut vaat etmektedir ancak bu ilaçların NAFLD ve NASH üzerine etkilerini ortaya koyacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

39. Iwasaki T, Yoneda M, Inamori M, et al. Hepatogastroenterology 2011;58:2103-5. [PubMed] 40. Ohki T, Isogawa A, Iwamoto M, et al. ScientificWorldJournal 2012;2012:496453. [PMC free article] [PubMed]

Sitagliptinin karaciğer enzimler ve hepatositteki balonlaşma üzerine olumlu etkileri olduğu terapotik

bir seçenek olabileceği ifade edilmektedir.

1- Yilmaz Y, Yonal O, Deyneli O, et al. Acta Gastroenterol Belg 2012;75:240-4. [PubMed]

Statinlerin NAFLD üzerine olan etkisi

• Statinlerin NAFLD hastalarda hepatik stetatozu azaltıcı ekileri gösterilmiştir(1).

• Atorvastatin ile ursedeoksikolik asit 30 non-diyabetik 10 diyabetik hastalara başlanmış normolipidemik hastalar ursedeoksilkolik alırken hiperlipidemik hastalar atorvastatini 6 ay boyunca almışlar.

• Karaciğer transaminaz düzeyleri her iki grupdada azalmış ancak statin kullanan hastalarda stetatozda da azalma gözlenmiş.

• Statin kullanan hastalarda statin kullanımına bağlı hepatotoksitite gözlenmemiş(2)

1. Horlander J, Kwo P, Cummings O. Gastroenterol 2001;5:A-544. 2. Hyogo H, Tazuma S, Arihiro K, et al. Metabolism 2008;57:1711-8. [PubMed]

SGLT2 Inhibitors

• Glisemik kontrol ve kalori kaybına neden olurlar

• Volüm durumuna ve kan basıncına olumlu etkileri mevcut.

• Hayvan modellerinde NAFLD modellerinde steatoz, inflamasyon ve fibrosiz üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir.

• İnsanlarda yapılan bir çalışma yoktur

• Ortalama 1,8 kg kadar kilo kaybı sağlıyor olmaları bu grubu çekici kılabilir.

• Kilo kaybının çoğu da yağ kitlesinden olmaktadır

1-Whalen K, Miller S, Onge ES. Clin Ther 2015;37:1150–66.. 2--Hayashizaki-Someya Y, Kurosaki E, Takasu T, Mitori H, Yamazaki S, Koide K, et al. Eur J Pharmacol 2015;754:19–24. 3-Tahara A, Kurosaki E, Yokono M, Yamajuku D, Kihara R,Hayashizaki Y, et al. Eur J Pharmacol 2013;715:246–55. 4-Bolinder J, Ljunggren Ö, Kullberg J, Johansson L, Wilding J, Langkilde AM, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1020–31.

Gelecek için beklentiler

• Karaciğer enzim yükseklikleri ve karaciğer hastalığının diğer bulguları yoksa diyabetik hastalarda NAFLD için rutin taramaya gerek yoktur.

• Anti-diyabetik ilaçların, kilo kaybettirici ilaçların ve statin gibi ajanların bu hastalık üzerine etkisi gösteren ileri çalışmalar gerekir.

• NAFL (basit karaciğer yağlanması) olan olguların ile fibrosiz ve inflamasyonun eşlik ettiği NASH’a dönüşme olasılığı düşüktür, bundan dolayı fiyatı düşük, yan etkileri az olan bir ajanın belirlenmesi halinde rutin olarak basit karaciğer yağlanması olan olguları tarayıp onların NASH’e dönüşümünü engellemek için tedavi etmek uygun olabilir

Gelecek için beklentiler

• NASH olgularının sık olarak ciddi karaciğer hastalığı, hepatosellüler karsinom ve karaciğer yetersizliğine dönüşme olasılığı yüksek olduğu için NASH olgularının taranmasında yarar vardır ve kost effektif bir yaklaşımdır.

• NASH non-invaziv yöntemlerle saptamak için yeni yöntemler geliştirmek ve tanı alır almaz bu hasta grubunu tedavi etmek uygun olabilir.

• Tip2 diyabetik hastalarda kan glikoz seviyelerini düşürmek için veya dislipidemi için kullanılan ajanların aynı zamanda NAFLD üzerine de etkili oldukları söylenebilir.

Sonuç olarak

• Tedavide – Yaşam tarzı değişiklikleri++

– Bariartrik cerrahi ++

– Metformin +

– Pioglitazon ++

– Sulfanilüreler (-)

– İnsulin+

– GLP-1++

– DPP-4 ++

– SGLT +? Olarak puanlanabilir. KİŞİSEL FİKİR

Documents

NON-ALKOLİK YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI VE DİAYABETES … · Karaciğer yağlanması olan olguda ise 15HU/40HU intrahepatik damarla daha parlak . NAFLD ile Diyabetes Mellitus