Norsk Revmatologisk Forening Norsk revmatologisk forening … · management of Rheumatoid Arthritis 26 Svensk Revmauke 2016 33 The 1st Advanced Scandinavian course inDesign Rheumatological

Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2016 1

Innhold 4/2016 2 Redaktørens ledere: Revmatologifaget blir aldri kjedelig

3 Styret Norsk Revmatologisk Forening

4 Artritis urica-pasienter Pariakasten innen norsk revmatologi?

5 Urinsyregikt – en interessant sykdom for revmatologer

6 Biologisk sykdomsspesifikk medikamentell behandling før og under svangerskap og ved amming hos kvinner med revmatisk sykdom

8 Scandinavian Congress of Rheumatology (SCR) 2016

16 Fokus på kommunikasjon – Den viktige samtalen i behandling og rehabilitering

18 Ny spesialistutdanningen – hva skal implementeres?

21 The Disease Activity Score (Das) and the Disease Activity Score using 28 joint counts (Das28) in the management of Rheumatoid Arthritis

26 Svensk Revmauke 2016

33 The 1st Advanced Scandinavian course in Rheumatological Ultrasonography

Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening

Utgivelser 2017: 22 mars 14 juni 27 september 13 december

Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected]

Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected]

Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30

Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected]

Design Peo Göthesson [email protected]

Trykk Åkessons – GPC Tryck Emmaboda – Växjö

Distribusjon Distribueres som posttidning

ISSN 892-090X ISSN Online 1893-7438

www.legeforeningen.no/id/6162

Omslagsbild:Geysir på Island (Foto: Per Lundblad)

Norsk revmatologisk foreningNorsk Revmatologisk Forening

Norsk Rheumabulletin

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GP

C Tryck

LICENSNUMMER 341362

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GP

C Tryck

LICENSNUMMER 341362

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GP

C Tryck

LICENSNUMMER 341362

2 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2016

Revmatologifagetblir aldri kjedelig

SLIK REDAKTØREN SER DET

Dette er det siste nummeret av Rheumabul-letinen i 2016. Utgaven har en tydelig faglig profil.

De faglige hovedbudskapene er beskrevet i en lengre artikkel fra Scandinavian Congress of Rheu-matology (SCR) i Reykjavik 1.-3. september signert Per Lundblad.

Samme artikkel er allerede publisert i den sven-ske Rheumabulletinen og er et eksempel på skandi-navisk samarbeid. Kongressen ble en suksess med mer enn 500 deltakere fra 34 land. Neste SCR blir arrangert i Helsingfors i 2018.

I 2020 er det Norge som vil være arrangør. Det kan synes lenge til, men vi må snart begynne å for-berede oss. Hvor skal kongressen arrangeres? Hvem gjør jobben med forberedelsene? Klarer vi å skaf-fe sponsorer? Det blir en jobb å gjøre uansett, en jobb som gir mange og nye erfaringer til den som blir med.

Når dette nummeret leses har vi igjen arrangert vårt julekurs med stadig flere deltakere. Det vitner om faglig interesserte kollegaer.

Svensk revmatologisk forening arrangerer ”rev-maveckan” over 4 dager med 350 deltakere. Et fyl-dig referat derfra vitner om et høyt faglig nivå med fokus på uløste spørsmål og problemstillinger. Dere kan lese selv. Gå til kildene om dere ønsker. Det kan bli spennende lesning.

Ikke – medikamentelle behandlingsformer eller re-habilitering har vært omtalt i flere artikler i løpet av 2016. I dette nummeret settes søkelyset på kommu-nikasjon og den viktige samtalen. Det er et tema som alle bør ha et forhold til og bestrebe seg på å utvikle

gode ferdigheter i. Artikkelen beskriver en metode og gir oss et lite eksempel på hvordan vi kan kom-munisere på en god måte.

All diagnostikk og behandling starter med god kommunikasjon, så ferdigheter i kommunikasjon må i større grad bli en del av utdanningen av helse-personell. Den nye spesialistutdanningen vil i større grad vektlegge utvikling og læring av slike ferdighe-ter. Det er det behov for.

En statusrapport om fremdriften i den nye spesia-listutdanningen for leger, viser at prosjektet er i rute. Første del – ” den tidligere turnustjenesten” – som bytter navn til ”første del av spesialistutdanningen” skal iverksettes høsten 2017.

Den andre delen skal iverksettes fra våren 2019. Både myndigheter, spesialiteskomiteene og Legefo-reningen sentralt har lagt ned mye arbeid for å lage en best mulig fremtidig utdanning. De fleste mener at det nye opplegget blir bedre enn det gamle, men gjennomføringen blir krevende.

Jeg har laget en oppsummering om status, be-grepsbruk, noe om innholdet i den foreslått nye spe-sialistforskriften, dokumentasjon av ferdigheter og organiseringen i utdanningssentre. Både ledere og leger som skal spesialisere seg bør sette seg inn i det nye systemet og gjøre forberedelser for implemen-teringen.

2016 har vært et spennende faglig år. Arctic studien er publisert i et høyt rangert tidskrift. NORSWITCH data er presentert på ACR og andre kongresser. Beg-ge studiene har gitt viktige avklaringer og dokumen-tasjon som påvirker medisinsk praksis. På julekurset har dere fått mer informasjon.

"Når dette nummeret leses har vi igjen arrangert vårt julekurs med stadig flere deltakere. Det vitner om faglig interesserte kollegaer."

LederDag SoldalSørlandet sykehus

SekretærInger Myrnes HansenHelgelandssykehusetMo i Rana

KassererEllen Margrete ApalsetHaukeland Universitets- sjukehus, stipendiat

Styremedlem/redaktørErik RødevandSt. Olavs Hospital

StyremedlemEldri Kveine StrandRevmatismesykehuset,Lillehammer

NestlederBertha StoresundPraktiserende revmatologHaugesund

Styremedlem, YLF-repr.Marte Ingeborg SætherRikshospitalet Oslo ogDiakonhjemmet sykehus

Styret Norsk Revmatologisk Forening 2016


Styremedlem, webredaktørAnja Myhre HjelleFørde sentralsjukehus

ERIK RØDEVANDRedaktør Norsk Rheumabulletin og

styremedlem Norsk revmatologisk forening.

DAS 28 skår er et velkjent begrep. Hvordan det ble utviklet er kanskje mindre kjent. Piet van Riel er legen bak DAS 28 skår. Han har skrevet en artikkel til Norsk Rheumabulletin om utviklingen av DAS 28 og hvordan det kan brukes i klinisk praksis. Artik-kelen er på engelsk og illustrasjonene på hollandsk, noe som jeg regner med ikke gjør artikkelen mindre leseverdig.

Frode Fjelberg og Till Uhlig retter søkelyset mot urinsyregikt. Frode med en ytring og Till med en artikkel som setter søkelyset på en ”nedprioritert sykdom” som bør få større oppmerksomhet blant revmatologer. Arbeidet med å ta i bruk mer effekti-ve legemidler, bedre behandlingsstrategiene og job-be for refusjon av legemiddelkostnadene, spesielt for anakinra, ligger foran oss. En jobb styret trolig bør engasjere seg i.

Opplæring i ultralyd diagnostikk har foreningen drevet med i mange år. Kurs i ultralyd diagnostikk, sonoanatomi og sonopatologi, blir også foreslått som obligatoriske i den nye spesialistutdanningen. Pla-nen har også vært å arrangere et – advanced course – i ultralyd. Programmet finner dere i dette nummeret.

Jeg vil takke alle som i 2016 har bidratt med artikler til Norsk Rheumabulletin, og som gjør det mulig å gi ut et medlemsblad fire ganger i året.

Det bør vi fortsette med også i årene som kommer.


Artritis urica-pasienterPariakasten innen norsk revmatologi?

Biologisk behandling har medført et paradigmeskifte i forhold til be-handling av revmatiske sykdom-

mer. Progresjon av sykdommer stopper, og sykdomsaktivitet har falt betydelig de siste årene. Staten har brukt opptil 2 mil-liarder kroner pr. år på dette, og det har gitt store gevinster i forhold til at revmati-kere kan være arbeidsaktive, unngå uføre-trygd og ha en mye bedre livskvalitet enn de hadde før de biologiske medikamen-ter kom år 2000. Revmakirurgi er i sam-me epoke gått ned med ca 80 %, også en enorm innsparing.

Dessverre har refusjonen fra staten i forhold til revmatikere bare vært tildelt noen med «riktig diagnose». Noen med revmatologisk diagnose har ikke fått re-fundert sine utgifter til biologisk medisin.

LIS-utvalget har konsentrert seg om enkelte, og ikke alle med revmatologisk sykdom.

De som ikke har vært så heldige at de har kommet med i LIS-utvalgets utvalgte sykdomsgrupper kan betale sine medisin-kostnader selv, mens de som har vært så heldige å komme med på LIS-listen kan få medikamenter gratis.

I dag vet vi at det er flere sykdommer som ikke er med på LIS-reglene som har stor glede av biologisk medisin. Det gjelder f.eks artritis urica og Mb. Still, som har en fantastisk effekt av Anakinra.

De skal altså betale sin Kineret selv, mens andre revmatikere som nesten er i remisjon skal få sine medikamentutgif-ter refundert fra staten, når de har 3 hov-ne og 3 ømme ledd. Non-radiograsfike spondyloartritter med normal CRP som iflg. Gunnstein Bakkland ikke har glede av biologisk terapi kan få det , mens art-ritis urica-pasienter som er sengeliggen-de med polyartritt og er mer eller mindre symptomfrie etter en uke med Kineret kan ikke få det, på tross av 30 mg Prednisolon dgl i en uke, som bare gir en middels lind-ring.

Det er ikke gjort fase 3 studier på Kine-ret og artritis urica, sies det . Nei vel, men det er vel ikke gjort fase 3 studier på om det kan lønne seg å smøre ski med isklis-ter i forhold til å gå på usmørte ski heller, når skiløypene er fulle av is og grovkornet snø. Alle smører vel da med isklister, uten å tenke på om det har vært noen vitenska-pelig undersøkelse på dette.

Sånn er det vel med artritis urica også. Alle revmatologer vet at Kineret er til enormt stor hjelp for de med kronisk po-lyartritt p.g.a. artritis urica.

Benlysta er jo godkjent for å reduse-re bruken av corticosteroider ved SLE og betales nå av staten. Hvorfor kan ikke Kineret som har omtrent samme pris godkjennes for å redusere bruken av cor-ticosteroider ved artritis urica?

Så hva med litt nytenking i LIS-komite-en? Kanskje på tide, etter 15 år med biolo-giske medikamenter?

Ærbødigst

FRODE FJELDBERG Overlege

Betanien hospital


Urinsyregikt – en interessant sykdom for revmatologer

Behandling av urinsyregikt har lenge vært utilstrekkelig for mange pasi-enter. Pasientgruppen har uttalte

smerter og behandlingen fører hos man-ge pasienter ikke til et tilfredsstillende lavt urinsyrenivå som forebygger nye anfall.

Av dette følger av at hovedfokus i be-handlingen har blitt rettet mot behandlin-gen av symptomer ved det enkelte anfallet med urinsyregikt når det opptrer.

Som revmatologer har vi ikke heller all-tid vært veldig opptatt av denne pasient-gruppen med urinsyregikt. Det er vanlig at pasientene følges av fastleger og vi tar os av pasientgrupper som trenger DMARDs.

Frode Fjeldberg har tydelig vist sin mis-nøye med at Kineret (anakinra), en IL1-hemmer, ikke dekkes hos pasienter med urinsyregikt – i motsetning til andre pasi-entgrupper med inflammatoriske leddsyk-dommer hvor slik behandling refunderes. Vi vet empirisk og fra en større casestudie fra Paris i Frankrike at Kineret virker helt utmerket ved anfall med urinsyregikt.

Kineret brukes imidlertid lite. Ved Dia-konhjemmet Sykehus i Oslo skriver vi ved behov ut for eksempel tre sprøyter Kineret som settes over tre påfølgende dager sub-kutant av pasienten som har et behand-lingsrefraktært anfall. Også vår erfaring er at dette virker bra. Vi har en avtale med vårt sykehusapotek at pasienten kan få en-keltsprøyter og ikke må kjøpe en hel pak-ning på 28 sprøyter. Så betaler pasienten selv for legemiddelet, ca. 400 kroner per sprøyte. Bortsett fra kostnadene for pasi-enten er dette totalt sett en meget god løs-ning.

Dette eksempelet viser at revmatologer får en klar rolle i behandlingen av urinsy-regikt. Enda bedre hadde det vært om pa-sientene fikk så god primærbehandling at urinsyrenivået senkes konsekvent slik at anfallene uteblir!

Og her flytter vi oss fra den kompliser-te pasienten til forebyggende behandling: Om vi konsekvent behandler pasienter al-lerede etter første anfall, vil mange unngå nye anfall ved at vi holder serum-urinsyre under 360 µmol/L. Vi skal ikke vente og se, og la allmennlegen behandle hvert anfall

om og om igjen. Pasienter som først har fått urinsyregikt skal ikke gå rundt med høye urinsyreverdier!

Langtidsresultatene ved urinsyregikt avhenger av om det lykkes å senke urinsy-renivået i serum over tid. Ofte er urinsyre-gikt en del av metabolsk syndrom og mye ny forskning tyder på at hjertekar-helse forverres ytterligere ved dårlig regulert urinsyregikt.

Med andre ord anvender vi treat-to-target prinsippet også ved urinsyregikt. En slik kombinasjon av hyppig oppfølging og konsekvent intensivering av terapi har ikke blitt forsøkt tidligere ved behandlin-gen av urinsyregikt. Utfallet av studien vil kunne lære oss hvordan sykdommen urinsyregikt skal behandles riktig, og om en tilnærming med tette kontroller lønner seg. Dette vil være viktig, fordi denne pasi-entgruppen med urinsyregikt stort sett be-handles hos allmennleger og våre funn har implikasjoner for samarbeidet med disse.

Man kan påstå at slik hyppig oppfølging av pasienter med urinsyregikt hos revma-tolog ikke er liv laga. Jeg tror heller ikke at det vil være vår hverdagen å kontrollere urinsyregikt såpass hyppig i spesialisthel-setjenesten utenom en klinisk studie som NOR-Gout. Men vi har ikke enda fått all-mennlegene til å interessere tilstrekkelig for denne pasientgruppen, og i grunnen kommer vi for sent med intraartikulære injeksjoner som burde ha blitt forebygget gjennom tidlig og konsekvent behandling.

Oppsummert tenker jeg at vi revmatolo-ger skal ha en mye sterkere rolle i behand-lingen av urinsyregikt. Kommer vi tidlig i gang med god behandling, så vil de fleste pasienter slippe framtidige anfall.

TILL UHLIGProfessor/Seksjonsoverlege dr. med.

Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering

Revmatologisk avd.Diakonhjemmet Sykehus

Siden september 2015 har Revmatologisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus hatt et forskningsprosjekt om urinsyregikt (NOR-Gout). Prosjektet er tett integrert i klinikken og har som mål å forbedre prog-nosen av pasienter med urinsyregikt ved å konsekvent senke serum-urinsyre til un-der 360 µmol/L (300 µmol/L ved tophus).

Dette prosjektet er første kliniske for-skingsprosjekt for denne pasientgruppen i Norge. Urinsyregikt er hyppig og nylige epidemiologiske studier har vist en økning i prevalensen. Alle revmatologiske avde-linger i Norge er hjertelig invitert til å del-ta i studien!

Pasientene følges klinisk med månedli-ge besøk det første året, enten hos lege el-ler sykepleier. Noen av kontrollene utføres av sykepleier som registrer bivirkninger, etterlevelse og sykepleierne har delegert myndighet til å intensivere behandlingen avhengig av serum-urinsyrenivå. Hele ti-den er målet å tilpasse den medisinske behandlingen slik at nivået med urinsyre i serum holder seg lavt slik at ingen nye anfall med urinsyregikt oppstår. Etter det første året håper vi at pasientene vil få vi-dere god behandling hos fastlegene sine.

”Urinsyregikt er hyppig og nylige

epidemiologiske studier har vist en økning i

prevalensen.”


Biologisk sykdomsspesifikk medikamentell behandling før og under svangerskap og ved amming hos kvinner med revmatisk sykdom

Det er et økende antall kvinner med revmatisk sykdom som får barn. Både behandler og pasient setter

stadig høyere krav til funksjon og fravær av sykdom, og kombinasjonsbehandling som inkluderer biologiske sykdomsmodi-fiserende legemidler kan være nødvendig for å oppnå tilfredsstillende behandlings-respons.

En av utfordringene i planleggingen av et svangerskap, er hvilke legemidler kvin-nen kan bruke før og i svangerskapet og ved amming, og hvilke legemidler hun skal frarådes eller ikke kan anbefales å bruke.

Ved alle revmatiske sykdommer tilstre-bes lav sykdomsaktivitet 6-12 måneder før inntrådt graviditet, da det er den beste for-utsetningen for ett minst mulig komplisert svangerskap.

Det betyr at mange kvinner har behov for å bruke legemidler både før og under svangerskapet og etter fødsel, for å hindre eller hemme sykdomsaktivitet. For man-ge av de nyere legemidlene foreligger det utilstrekkelig dokumentasjon på bruk i svangerskap og ved amming.

Det betyr ikke at et medikamenter er skadelig for fosteret, men at det er ukjent om det kan ha skadelige effekter. Man må veie risikoen for komplikasjoner i svan-gerskapet grunnet aktiv revmatisk syk-dom opp mot mulig risiko for skade ved bruk av legemidler.

EULAR har nylig publisert en ekspert- uttalelse om bruk av medisiner før svan-gerskap, i svangerskap og ved amming: «The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnan-cy, and during pregnancy and lactation» 1. Det er gjort en systematisk litteratur-gjennomgang og kvalitetsvurdering av lit-teratur som omhandler bruk av en rekke anti-inflammatoriske legemidler i svan-gerskap og ved amming.

Biologiske sykdomsspesifikke legemid-ler er også inkludert.

Arbeidet er ment å støtte klinikeren som behandler kvinner med revmatisk sykdom, uten at det gir noen fasit-svar. Den elektroniske Metodeboken utarbei-

det av Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) inneholder et kapittel om medi-kamentbruk i svangerskap og ved amming, som oppdateres fortløpende etter hvert som ny evidens foreligger.2

Den er på samme måte en støtte for kli-nikeren. Oppsummeringen om biologisk behandling brukt i svangerskap og ved am-ming som følger nedenfor, baserer seg på ovennevnte to dokument. For detaljer og ta-beller, anbefales det å gå til kildene direkte.1,2

Biologiske sykdomsmodifiserende lege-midler brukes i behandlingen av alvorlig revmatisk sykdom og andre inflammato-riske tilstander. TNF-alfa-blokkere er en gruppe legemidler som har vært i bruk i snart to tiår, etter hvert også hos gravide kvinner. Man har mest dokumentasjon på bruk hos gravide kvinner med kronisk tarmsykdom, men også hos gravide kvin-ner med artrittsykdommer.

Flere tusen svangerskapsutfall etter ek-sponering for TNF-alfa-blokkere tidlig i svangerskapet har ikke avdekket økt fore-komst av misdannelser eller spontanabor-ter sammenlignet med kontroller.

Hvis det er indikasjon for slik behand-ling for å kontrollere den revmatiske syk-dommen, kan de derfor brukes fram til bekreftet graviditet. Etter nøye avveining, kan det i spesielle tilfeller også være aktu-elt å bruke medisinen lenger ut i svanger-skapet. Man skal da ta i betraktning at det senere i svangerskapet er større overgang gjennom placenta, og dermed en mulig på-virkning av barnets immunsystem og økt risiko for infeksjoner.

På bakgrunn av dette anbefales ingen levende vaksiner før 6 måneders alder dersom mor har brukt TNF-alfa-hemmer etter uke 22 i svangerskapet. I Norge er rota-virus-vaksinen den levende vaksinen som rutinemessig tilbys før 6 måneders al-der, og i følge Folkehelsen skal den da ikke gis. Dersom medikamentet er seponert før uke 22, kan barnet vaksineres som vanlig, gitt at det er født til termin. For premature barn må dette vurderes skjønnsmessig fra tilfelle til tilfelle.

Infliximab, adalimumab og golimumab er komplette monoklonale antistoff som transporteres aktivt gjennom placenta fra 2. trimester, med gradvis stigende serum-konsentrasjon hos barnet og som når mors nivå ved fødsel.

Etanercept, som er en løselig TNF-re-septor, krysser placenta i mye mindre grad.

Certolizumab pegol er pegylert, og pas-serer i minst grad.

I Norge er det legemiddelkjøpssamar-beidet (LIS) som styrer valg av TNF-alfa-blokkere. I retningslinjene er det åpnet for at man hos fertile kvinner med bar-neønske kan velge legemidler med liten passasje gjennom placenta for å redusere risikoen for mulige skadelige effekter hos fosteret/barnet.3

Biologiske sykdomsmodifiserende medisiner hvor man foreløpig har spar-somme data ved bruk i svangerskap er anakinra, rituximab, tocilizumab, abata-cept, belimumab og ustekinumab.

Anakinra har svært kort halveringstid. Det er ingen holdepunkter for økt fore-komst av misdannelser eller spontan-abort ved bruk av medisinen like før eller i 1. trimester i de få svangerskap som er rapportert. Hvis det ikke finnes annet be-handlingsalternativ, kan den derfor vurde-res brukt i svangerskap.

Ved bruk av rituximab like før eller i 1. trimester, er det ikke sett økt forekomst av misdannelser. Det er rapportert redusert B-celledannelse hos barnet ved bruk i 2. eller 3. trimester, uten at man vet hvilke langtidskonsekvenser dette kan ha.

Man har liten erfaring med bruk av to-cilizumab, abatacept, belimumab og uste-kinumab i svangerskap. Det er ikke vist skadelige effekter på barnet, men data er for sparsomme til å kunne utelukke det. På bakgrunn av utilstrekkelige data, kan man ikke anbefale bruk av rituximab, tocilizu-mab, abatacept, belimumab og ustekinu-mab i svangerskap. Disse anbefales derfor skiftet ut med andre legemidler før gravi-ditet, så fremt det er mulig.

Det foreligger ingen data eller ekspert uttalelser på bruk av biotilsvarende lege-midler i svangerskap.


Produsentuavhengig legemiddelinfor-masjon for helsepersonell (RELIS) side-stiller infliximabpreparatene Remicade®, Inflectra® og Remsima® samt etanercept-preparatene Enbrel® og Benepali® når det gjelder bruk fram til bekreftet graviditet og under amming.

Eventuell bruk senere i svangerskapet kan ikke anbefales grunnet manglende er-faring.

Det foreligger lite dokumentasjon på overgang av legemidler til morsmelk og eventuell påvirkning på barnet. På bak-grunn av legemidlers oppbygging og far-makologiske egenskaper, kan man likevel si noe om en eventuell risiko for barnet ved amming.

Når det gjelder TNF-alfa-blokkerne er det påvist svært små mengder av in-fliximab, adalimumab og etanercept i morsmelk, mens det er ikke påvist ved cer-tolizumab pegol. Golimumab i morsmelk er ikke undersøkt. TNF-alfa-blokkerne er store molekyl med lav biotilgjengelighet. Det er ikke rapportert bivirkninger hos ammede barn hvor mor behandles med TNF-alfa-blokker. Ved indikasjon for bruk av slik medisin, kan den brukes når mor ammer.

Rituximab, tocilizumab, abatacept, beli-mumab og ustekinumab er på tilsvarende måte store molekyl med lav biotilgjenge-

lighet, med sannsynlig liten påvirkning på barnet ved amming. Det foreligger imid-lertid ingen dokumentasjon på overgang i morsmelk og eventuelle bivirkninger hos barnet. På bakgrunn av manglende data, anbefales det derfor å unngå kombinasjo-nen amming og bruk av disse legemidlene.

Kunnskapen om medikamentbruk i svangerskap og ved amming bedres grad-vis grunnet økende dokumentasjon et-ter hvert som ett medikament har vært i bruk over tid. Man må hele tiden huske på at hver pasient er unik, og grunnlaget for bruk av medisin i svangerskap og senere ved amming må vurderes individuelt på bakgrunn av den informasjonen man har om pasienten og hennes sykdom, og ved amming også det nyfødte barnet.

Referanser1. Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani

A, et al. Ann Rheum Dis 2016;75:795–810. 2. https://stolav.no/Documents/Metodebok%20

komplettmai%202016.pdf3. LIS-avtaler i perioden 1.3.2016 - 28.2.2017 og

anbefalinger for valg av biologiske legemidler innenfor revmatologiske-, mage- tarm- og hud-sykdommer.

4. https://stolav.no/avdelinger/klinikk-for-or-topedi-revmatologi-og-hudsykdommer/revmatologisk-avdeling/nasjonal-kompetanse-tjeneste-for-svangerskap-og-revmatologiske-sykdommer

CARINA GØTESTAM SKORPENOverlege Revmatologisk avdeling

Ålesund sykehus og stipendiat NTNU

"Man må hele tiden huske på at hver pasient er unik..."

Nasjonal kompetansetjeneste for svan-gerskap og revmatisk sykdom (NKSR), er en nasjonal tjeneste som er tilgjengelige for å veilede brukere og helsepersonell ved problemstillinger knyttet til svanger-skap og fødsel, og kan kontaktes ved be-hov.4

En avgjørelse om hva som er til det bes-te for mor og barn, må tas i samvalg mel-lom behandler(e) og pasienten selv. Hos kvinner med alvorlig revmatisk sykdom, kan det være behov for å diskutere bruk av medikamentell behandling i forkant av og underveis i et svangerskap.


SCR 2016

I år var det Islands tur til å stå som vert for Scandinavian Congress of Rheuma-tology (SCR).527 deltakere fra 34 forskjellige land hadde kommet til hovedstaden Reykja-vik for å være med på det tre dager lan-ge programmet. De ble hilst velkommen av Gerdur Gröndal som er president i Scandinavian Society of Rheumatologi.

Siden 2013 er det en egen vitenskap-lig komité som arbeider med SCR, og som skaper det vitenskaplige

programmet. I komitéen inngår to repre-sentanter fra hvert land (Sverige, Norge, Danmark, Finland og Island). De utnevnes av den nasjonale foreningen i hvert land – i Norge altså av Norsk Reumatologisk For-ening.

Dette beretter Ingrid Lundberg til Reumabulletinen. Da hun var president i Scandinavian Society of Rheumatology var det hun som innførte denne organise-ringen.

Kongressen ble gjennomført i Harpa konsert- og kongresscenter, som ligger ved den gamle havnen i Reykjavik. Byggin-gen av Harpa startet i 2007, og etter et kort opphold under finanskrisen i 2008, ble det innviet i 2011.

Designen sies å være inspirert av Is-lands eksepsjonelle og dramatiske na-tur, og har en fasade som består av cirka 10 000 prismelignende vinduer i ulike for-mer og fargenyanser.

Høy sykdomsaktivitet øker risikoen for hjertesykdomDet vitenskaplige programmet ble innledet torsdag 1. september med et symposium om kardiovaskulær risiko ved revmatiske sykdommer. Elisabet Svenungsson og Carl Turessson var moderatorer.

Først ut av alle talere på Island var Sol-veig Wållberg Jonsson, Sverige. Hun ga et overblikk over kardiovaskulær risiko ved RA og innledet med å konstatere at RA er en systemisk sykdom med flere komorbi-diteter.

– Disse adderes til sykdommen, og øker byrden av den, understreket hun.

Flere studier har vist en økt insidens av kardiovaskulær sykdom ved RA sammen-lignet med normalbefolkningen.

Solveig presenterte en egen prospek-tiv studie fra Nord-Sverige. Man begynte å inkludere nydiagnostiserte RA-pasienter i 1996, og fulgte dem opp etter fem år. Mer enn 1000 pasienter er inkludert.

– Ved oppfølgningen fant vi at risikoen for nye kardiovaskulære hendelser var økt ved høy sykdomsaktivitet og ved tradisjo-nelle risikofaktorer som høyt blodtrykk, høye triglycerider og diabetes. Risikoen ble redusert ved bruk av DMARDs, for-talte hun.

Sykdommen må behandles optimaltHvordan er statusen for forebyggende be-handling? I følge Solveig er det mangelfull evidens – og det finnes bare små studier.

– Men vi må agere, sa Solveig og be-skrev initiativ som pågår i Norden.

Hun presenterte flere risikokalkyler og påpekte at det også finnes en kardiovas-kulær modul i det svenske kvalitetsregis-teret SRQ.

En studie med hard trening ved hjelp av spinning for RA-pasienter viste meget gode resultater etter 10 uker – DAS28 gikk ned fra 3,2 til 2,6 i gjennomsnitt.

Solveig gikk også gjennom EULARs anbefalinger. Disse er ordnet etter tre overgripende prinsipper: Det er revmato-logen som har ansvaret for kardiovasku-lær risikohåndtering.

RA er assosiert med økt kardiovaskulær risiko. Behandling med NSAIDs og kor-tikosteroider skal skje i overenstemmel-se med behandlingsspesifikke EULAR og

ASAS guidelines. Dette er legemidler som kan innvirke på risikoen.

– Til slutt vil jeg konkludere med at revmatologer skal behandle den revma-tiske sykdommen optimalt, initiere scree-ning for kardiovaskulære risikofaktorer – inkludert livsstilsspørsmål – men deler ansvaret for legemiddelsbehandling og behandling av tradisjonelle risikofaktorer med primærhelsetjenesten og kardiologer, avsluttet Solveig.

Naproxen har mest fordelaktig risiko-profilNSAIDs er assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og mortalitet, sa Gunnar Gislason, Danmark. Risikoen er doseavhengig. Den øker med økende dose av NSAIDs.

Han fortalte at 50 % av den danske be-folkningen tar NSAIDS.

– Jeg vil understreke at jeg ikke sier at man ikke skal anvende dem. Man må få kontroll over smerten – men bør være be-visst veie fordeler mot risiko og balanse-re disse for hver enkelt pasient, fortsatte Gunnar.

Risikoen ved bruk av NSAIDs øker tid-lig etter at man har begynt på bruke dem, og risikoen varer over tid.

– COX-1 inhibitorer har mer gastroen-terologiske konsekvenser, COX-2 inhibi-torer (rofecoxib, celecoxib og diklofenak) mer kardiovaskulære.

Naproxen har den mest fordelaktige ri-sikoprofilen ut fra et hjerte-karsynspunkt.

Diklofenak daglig over 100 mg har en meget ufordelaktig risikoprofil.

De kliniske implikasjonene av dette er at bruken av NSAIDs bør reduseres til et absolutt minimum – spesielt hos pasien-ter med etablert kardioviskulær sykdom.

Diklofenak og COX-2 selektive NSAIDs bør ikke anvendes i det hele tatt.

– NSAIDs øker også risikoen for trom-boembolisme, avsluttet Gunnar.

Data fra SRQ om koronarsykdomHar den forbedrede håndteringen av tid-lig diagnostisert RA medført en redusert risiko for akutt koronarsyndrom hos disse pasientene?

Spørsmålet var tema for en studie, som ble presentert av Maria Holmqvist, Sverige.

Solveig Wållberg Jonsson.


�

Maria viste at det medfører en rask øk-ning av risiko for hjerteinfarkt etter di-agnose av RA hos pasienter som fikk sin diagnose i årene mellom 1995 og 2006. Mekanismen bak dette er uklar, men det finnes også andre studier som knytter in-flammatorisk aktivitet til risiko for kardio-vaskulær sykdom.

– Mer intensiv terapi har gitt resultat – CRP har minsket. Men vi har ikke sett noen studier om det har påvirket RA- pasienters risiko for akutt koronarsyn-drom. Derfor gjorde vi denne studien, for-klarte hun.

Via SRQ (svensk kvalitetsregister) iden-tifisertes samtlige pasienter som har fått diagnosen RA mindre enn 12 måneder et-ter første symptom mellom 1996 og 2012 (n=13 495). Disse ble sammenlignet med en tilfeldig utvalgt gruppe i bakgrunnsbe-folkningen (n=116 958).

– Vi fant en 35 prosents nedgang i in-sidensen for akutt koronarsyndrom årene 1997 – 2012 i både RA-gruppen og i bak-grunnsbefolkningen. Men vi fant også at risikoen for akutt koronarsyndrom var relativt 40 % høyere for gruppen med RA også i den siste perioden. Det finnes ingen evidens for at den relative risikoen har minsket for RA- pasienter i løpet av de siste årene. Den forhøyde risikoen ved RA ble observert uansett kjønn, alder og RF-status og dessuten allerede i løpet av et år etter RA-diagnosen, oppsummerte Maria.

Hennes konklusjon var at tross at vi be-handler mer aggresivt, og har større frem-gang med å senke den inflammatoriske aktiviteten, gir morbiditet fra akutt koro-narsyndrom grunn til uro. Fremdeles må man være oppmerksom og implementere preventive tiltak tidlig i sykdomsutviklin-gen av RA og deretter kontinuerlig forset-te med det.

Lovende data om tocilizumab ved PMRPolymyalgia revmatika (PMR) var i fokus på to forelesninger. Christian Dejaco, Øst-errike, beskrev EULARs og ACRs anbefa-linger fra 2015 for behandling av PMR.

– Det finnes fire overgripende prinsip-per: Utelukk andre lignende sykdommer, vurder komorbiditet og risikofaktorer, ved atypisk presentasjon eller refraktær/tilba-kevendende sykdom, henvis til spesialist og opprett individuell behandlingsplan som omfatter regelmessig monitorering, sa Christian.

Han fortsatte med å rapportere om at det finnes nye lovende data på tocilizumab.

– I TENOR-studien (Fase-II) respon-derte alle pasienter etter 12 uker (primært endpoint). I neste fase fulgte man opp pa-

sientene etter 24 og 52 uker. Bare 4 av de 20 pasientene var tilbake på steroider et-ter ett år.

En annen Fase-II studie på 10 pasienter viste også imponerende resultat.

– Fase-III studier kommer. Vi venter på resultatene. Vi kan gå mot en bedre frem-tid for pasienter med PMR, konkluderte Christian.

Neste på talerstolen var Sarah Mackie, Storbritannia, som talte om deres arbeide med å lage kriterier og pasientrapporter-te utfallsmål i evalueringen av behandlin-gen ved PMR.

Bygg inn monitorering i infrastrukturen Dermed var det tid for åpningsforelesnin-gen. Den ble holdt av Tuulikki Sokka-Isler, Finland, og handlet om optimal anvendel-se av utfallsmål for inflammatorisk artritt.

I sin innledning konstaterte Tuulikki at betydningen av monitorering for pasi-enter har blitt ”fremsnakket” i revmato-logien i flere desenier. Men det gjenstår mange hindre som må ryddes av veien før fremgangsrik monitorering er en fast me-tode i den rutinemessige behandlingen?

– I dag anvender vi en mengde forskjel-lige hjelpemidler, og det innebærer at legen tror at han eller hun vet hvordan pa-sienten har det, sa Tuulikki.

Hvorfor skal man måle/monitorere pa-sienten? Og hvordan skal man måle?

– Man skal måle for å optimalisere de kliniske beslutninger som leder til at pa-sienten får så bra helse som mulig og med minimale bieffekter av den behandlingen de får. Antakelig er den eneste måten å gjennomføre monitorering av pasientene over lang tid på, at helsepersonell bygger monitorering inn som en del av klinikkens

infrastruktur altså som en automatisk pro-sedyre, som ikke påvirkes av humør, tvil, trender og prosjekter, mente Tuulikki.

Monitorere ved hvert besøkFor å oppnå dette er det nødvendig med et brukervennlig IKT-system som brukes av hele behandlingsteamet.

– I teamet inngår revmatologen, som ofte starter en behandling som gir rask bedring, en sykepleier, som gir opplæring og informasjon til pasienten og kontrolle-rer pasientens reaksjon på behandlingen, samt en fysioterapeut som tester kondisjon og setter opp et individuelt program med utholdningstrening og muskeløvninger.

Disse inngår i selve teamet som alltid finnes rundt pasienten. Tuulikki under-streket at andre profesjoner som sosial-arbeidere, ergoterpeuter m.fl. – taes inn etter behov.

Ved hvert besøk skal pasienten monito-reres. Første steg er pasientens egen rap-portering. Den kliniske monitoreringen skjer ved hjelp av revmatologen som un-dersøker ledd og gjør en global vurdering, men også med kontroll av lab.prøver og evt. bildediagnostikk.

– Man undersøker også risikofaktorer for kardiovskulær sykdom og osteoporose.

Stor forskjell mellom grupper i studieTuulikki presenterte en studie (TICORA), som har sammenlignet strukturert moni-torering med rutinemessig behandling.

– I den intensivt oppfulgte gruppen vurderes pasientene hver måned, DAS ble kontrollert og var verdien høyere enn 2,4 etter tre måneder, eskalerte man behan-dingen. Ved hver månedlige vurdering ble alle hovne ledd injisert med intraartiku-lære steroider om de ikke var blitt injisert i løpet av en 3-måneders periode, eller om pasienten fraba seg injeksjon.

Ved den rutinemessige behandlingen ble pasienten bedømt hver tredje måned, uten noen formell monitorering/måling av sykdomsaktivitet som grunnlag for de kli-niske beslutningene.

– Det viste seg at det ble stor forskjell på resultatene mellom de to gruppene til fordel for gruppen som fikk den intensi-ve behandlingen. Utfallet av TICORA var meget interessant konstaterte Tuulikki.

Dermed finnes det bevis for at pasi-entmonitorering forbedrer resultatet av terapien, konstaterte Tuulikki i sin kon-klusjon.

– Rutinemessig monitorering av pasi-enter fungerer i min klinikk – så hvorfor skulle den ikke gjøre det i din også? avslut-tet hun.

Maria Holmqvist.


For og imot anti-TNF ved AS Neste kongressdag var det vitenskaplige programmet organisert i parallelle sesjo-ner, så man kunne velge mellom flere.

En av disse handlet om TNF-hemmere ved ankyloserende spondylitt (AS).

Sesjonen ble innledet med en debatt: Påvirker TNF-hemmere strukturelle for-andringer?

Først ut var Walter Maksymowych fra Kanada.

– Sannsynligvis ikke, mente Walter.Han viste til en undersøkelse av radio-

logisk progresjon for AS-pasienter etter to år med bruk av adalimumab. For de fles-te pasientene, var det ingen forskjell sam-menlignet med dem som ikke hadde stått på TNF-hemmere.

En annen studie viste at normalisering av CRP, ASDAS, MR inflammasjon ved bruk av TNF-hemmere ikke kunne for-hindre progresjon av AS.

Filip Van den Bosch fra Belgia var ikke enig. Han viste til data fra en studie som sammenlignet radiologisk progresjon ved AS etter 8 års behandling med TNF-hem-mere eller med NSAIDs.

Gruppen som har stått på TNF-hem-mere hadde et bedre resultat. En annen studie viste også at tidlig behandling med TNF-hemmere er assosiert med et bedre radiologisk resultat. Begge studiene var fra 2013.

– To år er for kort tid, men etter 4 år ser man forskjell til fordel for anti-TNF.

I likhet med Walter mente Filip at det finnes flere grunner til at man skal være forsiktig med tolkningen av data på struk-turell progresjon med mSASSS (modifisert Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score).

– Behandling med TNF-hemmere i mer enn et desenium har resultert i signifikant

og relevant stor forbedring av de kliniske resultatene ved AS, mente Filip.

Secukinumab ved AS – toårsdataIL-17, en pro-inklammatorsk cytokin, har vist seg å være viktig ved AS. I Fase-III studien MEASURE 2 ble det vist at secu-kinumab, et anti-IL 17A monoklonal anti-stoff, signifikant forbedret symptomer og sykdomstegn ved aktiv AS, et resultat som vedvarte i 52 uker.

Tuulikki Sokka-Isler rapporterte også 104 ukers data.

– Vi så en klinisk relevant forbedring for effekt, fysisk funksjon og livskvalitet for pasienter med aktiv AS etter to år. For-bedringen med secukinumab gjaldt uan-sett om pasienten tidligere var behandlet med anti-TNF eller ikke, sa Tuulikki.

Secukinumab ble godt tolerert også et-ter 2 år, med en sikkerhet som lå på linje med det som tidligere er rapportert i kli-niske Fase-III studier for psoriasis, psoria-sisartritt og AS, oppsummerte hun.

Biotilsvarende legemidlers eksistens-berettigelse En annen sesjon ble viet biotilsvarende legemidler. Etter å ha definert hva et bio-tilsvarende legemiddel er, beskrev Jonat-han Key fra USA produksjonsprosessen.

– Referanseproduktet gjenomgår stadi-ge endringer, og biotilsvarende legemidler endrer seg også, fortalte han.

Jonathan presenterte en fortegnelse over biotilsvarende legemidler som er un-der utvikling mot inflammatoriske syk-dommer: For adalimumab er sifferet 12, for etanercept 7, for infliximab 5, tocilizu-mab 2 og rituximab 7.

Generelle prinsipper for å vise biotil-svarenhet er at den kliniske effekten og

sikkerheten for referansepunktet allere-de er dokumentert.

Det biotilsvarende legemiddelet må ikke være signifikant forskjellig fra sitt re-feranseprodukt. Det kreves også robuste analytiske, toksikologiske, PK/PD studier samt studier på immunogenisitet for sam-menligning med referanseproduktet, sa Jonathan.

Han la til at det bare er nødvendig med mindre kliniske studier for å sammenligne det biotilsvarende legemiddelets effekt, og at det ikke kreves dokumentasjon for ef-fekt for samtlige indikasjoner som origi-nalen er godkjent for.

– Ingen forskjell i sikkerhet og effekt forventes mellom et godkjent biotilsva-rende legemiddel og dets referansepro-dukt.

Den potensielle risikoen som individet utsettes for når det byttes (switches) til et biotilsvarende legemiddel, som ofte også er billigere, skal oppveies av den potensi-elle samfunnfordelen slik behandling kan gi, ved at flere pasienter kan tilbys slik be-handling.

– Det er dette som utgjør biotilsvaren-de legemidlers eksistensberettigelse, sa Jonathan.

Eksplosjon av biotilsvarende legemidler i årene som kommerDet er stor forskjell på tilgangen til biolo-giske legemidler mellom land. Land med dårlig økonomi, har de største restriksjo-nene for å bruke disse legemidlene.

– Dette faktum ble påpekt av Tore Kris-tian Kvien, Norge.

– Derfor kan biotilsvarende legemidler, som er mye billigere, men hverken bedre eller dårligere enn originalproduktet for-bedre adgangen til effektiv behandling for

Tuulikki Sokka-Isler. Den lokale organisasjonskomitéen fr.v: Gudrun Björk Reynisdottir, Gunnar Tomasson, Sigridur Valtysdottir, Thorvardur Jon Löve, Björn Gudbjörnsson och ordförande Gerdur Gröndal.


flere pasienter med revmatisk sykdom, fortsatte Tore.

Han påpekte at vi bare befinner oss i begynnelsen av biotilsvarende legemid-lers tidsepoke.

– Vi kommer til å se en eksplosjon av biotilsvarende legemidler i løpet av de kommende årene. Det er ventet å komme 3 for adalimumab i Skandinavia. I Norge kan man behandle flere pasienter med Remsima for samme kostnad som man be-handler en pasient med Remicade. Nå har prisen for Remsima gått opp, og Inflectra har gått ned, derfor bytter man i Norge til Inflectra.

– Det byttet er ikke en "switch" etter-som begge preparatene er like, dvs. CTP-13. Så det er bare å bytte.

Forskrivningen av biotilsvarende le-gemidler har økt. Ifølge Tore fordoblet i Norge etter innføringen av biotilsvarende infliximab.

Stor interesse for NORSWITCH Bytte (switch) fra originalproduktet til biotilsvarede, er det virkelig sikkert å an-befale og gjennomføre? Oppfølgninger av studiene PLANETRA og PLANETAS, uten kontrollgruppe, viste ikke noe omfat-tende sikkerhetsproblem ved switch.

– Men disse studiene hadde ikke optimal design, og dekket bare RA og AS. Data fra disse to studiene har siden blitt extrapolert til andre terapiområder, fortsatte Tore.

Han beskrev NORSWITCH-studien som er gjennomført i Norge, med finansi-ell støtte fra den norske regjeringen. Stu-dien randomiserte pasientene som med god effekt allerede sto på infliximab 1:1. Det var ikke bare pasienter med revmatisk sykdom, men også pasienter fra fagområ-dene gastroenterologi og dermatologi.

Studien er dobbelblindet. Bare syke-pleieren som blandet infusjonen vet om pasienten får original-infliximab eller bio-tilsvarende infliksimab.

Tore var nøye med å understreke at også pasientforeningene inngår i studiens prosjektgruppe.

– Allerede etter en uke ville et advokat-firma, et legemiddelselskap og norsk TV se studieprotokollen. Studien har fått me-get stor interesse, konstaterte han.

NORSWITCH inkluderte sin første pa-sient 24/10 2014, og den siste infusjonen ble gitt i midten av juni 2016. Resultate-ne ble presentert ved UEG Week i Wien i løpet av oktober 2016 og ved ACR i no-vember.

Dansk observasjonsstudie på RemsimaI Danmark har man ikke ventet med å byt-te til biotilsvarende infliksimab. I prinsip-pet bruker man ikke Remicade, men har switchet samtlige pasienter, fortalte Bente Glintborg, Danmark.

Bente presenterte en elektronisk av-stemning som ble gjort ved EULAR 2016. Publikum svarte på hva som var viktigst –bortsett fra kostnaden – når man skulle bestemme seg for bruk av et biotilsvaren-de legemiddel. Det viste seg at en majo-ritet valgte alternativet real-life evidence foran de andre (clinical evidence og perso-nal clinical experience).

– Derfor trenger vi data fra den virkelige verden, og vi har undersøkt de kliniske re-sultatene etter tre måneder for alle pasien-ter med RA, PsA, og SpA som har switchet fra original infliximab til biotilsvarende in-fliksimab (Remsima), forklarte hun.

Dette er en observasjonsstudie der man har samlet data om disse pasientene via registret DANBIO. Totalt ble 692 pasien-ter switchet. Det fantes data tilgjengelig for 647 av disse. De hadde i gjennomsnitt blitt behandlet med Remicade i 7 år.

– Vi fant at sykdomsaktiviteten i prin-sippet var uforandret for disse pasientene 3 måneder etter switch, og jevnførbar med de fluktuasjoner som også ble observert 3 måneder før switch.

Dog fant man at ca. 7 % av pasientene avbrøt behandlingen pga. tapt terapieffekt eller alvorlige bivirkninger.

– Det bør føre til flere studier før man kan anbefale at alle skal gjøre en slik switch, avsluttet Bente.

Studier på miljøfaktorer krever tenkning utenfor boksenDen rådende synet er at systemiske rev-matiske sykdommer involverer risiko-faktorer fra både genetikk og miljø. Den

genetiske påvirkningen antas å være gan-ske liten for de fleste sykdommen. Derfor må det være multiple veier som leder til sykdom.

Dette hevdet Alfred Mahr, Frankrike, i innledningen til sitt foredrag.

– Altså står mye på spill: Miljøfaktorer kan modifiseres eller behandles. Men vi har veldig liten kunnskap om disse. Rela-sjonen mellom miljø og sykdom er kom-pleks å studere fortsatte han.

Årsaken til at det er så komplekst, er at så mange miljøfaktorer er innblandet. Dessuten kan man spørre seg hvor langt man skal gå tilbake når man leter etter ek-sponering. Tre måneder? Eller siden barn-dommen?

– Kiseloxid og løsningsmidler er et ek-spertpanel enige om bidrar til systemisk sklerose, SLE og antistoff mediert vaskulit. Man sier også at det er "sannsynlig" at røy-king bidrar til SLE, fortsatte Alfred.

Han viste også til en studie som har funnet en liten risikoøkning for SLE med brystimplanat.

Ifølge han finnes det altså mye å arbeide med innen området. Man må i den fremti-dige forskningen identifisere gode kandi-dater, og gå på "big hits".

– Gå til beskrivende data. De kommer til å fortelle oss mye.

Et eksempel: Insidensen av kjempe-cellsarteritt synes å være på nedadgående, men forskjellig i ulike land. Det betyr at en miljøfaktor må ha avtatt eller være endret!

– Dette er en stor utfordring ettersom det er så komplekst. Vi kan vinne mye, men også bli rammet av motgang. Vi tren-ger å teste sterke hypoteser, flere og mer nøyaktige studier, men også være forsikti-ge i vår tolkning av data. Vi må tenke uten-for ”boksen”, oppsummerte Alfred.

Ta hensyn til BMI ved tidlig RAAdrian Levitsky, Sverige, presenterte en studie om fedme har sammenheng med remission og respons ved tidlig RA.

De fant at fedme var en sterk prediktor for et dårligere klinisk resultat i løpet av de første to årene med behandling i for-hold til sykdomsaktivitet, funksjonsre-duksjon og smerte.

– Bare 23 % av de overvektige pasien-tene var i remission etter 24 måneder, sa Adrian. Det dårlige resultatet for over-vektige var spesiffikt for den gruppen som hadde stått på MTX monoterapi og trip-pelterapi, men ikke signifikant for de som hadde fått MTX + TNF-hemmere.

– De overvektige pasientene hadde noe lavere radiologisk progresjon, men den var ikke signifikant lavere.Tore Kristian Kvien. �


Adrian konkluderte med at disse resul-tatene understreker betydningen av å ta hensyn til BMI når man bedømmer den individuelle pasienten med tidlig RA.

Noe forhøyd risiko for cervixcanser og melanom Biologiske legemidler og risiko for malig-nitet – innebærer det at man bør screene pasienten regelmessig? Dette spørsmålet var tittelen på Johan Asklings, Sverige, foredrag.

– Nødvendige forutsetninger for scree-ning er at en tidlig diagnose skal forbedre resultatet, at screeningtesten har høy di-agnostisk sikkerhet, at det finnes effek-tiv behandling, er kostnadseffektivt og at screeningen er allment akseptert, slo Jo-han fast innledningsvis.

Om man sammenligner en RA-pasi-ent som ikke står på biologiske legemidler med bakgrunnsbefolkningen, så har den-ne en høyere risiko for å få kreft med noe lavere sjanse til å overleve, fortsatte han.

– Men om man sammenligner en pasi-ent med RA som behandles med et biolo-gisk legemiddel, så løper denne pasienten samme risiko som bakgrunnsbefolkningen!

Johan gikk gjennom forskjellige for-mer av cancer. RA-pasienter som står på biologisk behandling har kanskje en noe økt risiko for å rammes av cervixcancer og melanom, men de kan som regel behand-les med godt resultat.

– Kontroller blant egne pasienter om det finnes cervix neoplasier i sykehisto-rien, signaliser en tydelig oppfordring til

pasienten om å delta i de allmenne scree-ning programene, og be dem være opp-merksomme på nye hudlesioner.

Glem heller ikke, å få en pasient til å slutte å røyke er den aller mest effektive forebyggingen mot kreft ved RA, avslut-tet Johan.

"En fremtidig gullgruve" Anna Rudin, Sverige, leverte en halvtids-rapport om arbeidet med NORD-STAR – the Nordic Rheumatic Diseases Strategy Trials And Registries. Dette er den første head-to-head studien med tre biologiske legemidler som sammenlignes med ag-gressiv konvensjonell terapi ved tidlig RA.

– Studien skal også sammenligne to strategier med reduksjon og avslutning av behandlingen for pasienter som har re-spondert, fortalte Anna.

Arm 1 (aggressiv konvensjonell behand-ling) ser litt forskjellig ut avhengig av hvil-ket land man befinner seg i. I Danmark og Finland består behandlingen av metotre-xat (MTX) + sulfasalazin + hydroxykloro-kin + i.a. glukokortikoid. I Island, Norge og Sverige metotrexat + oral glukokortikoid.

Arm 2 består av MTX + certolizumab pegol, arm 3 av MTX + abatacept og arm 4 av MTX + tocilizumab. Armene er de sam-me i samtlige land.

– Vi håper å få svar på tre spørsmål:Induserer noen av disse behandlinge-

ne en høyere remissionsfrekvens ved tid-lig RA?

Kommer noen av de tre biologiske legemidlene å indusere en mer stabil remis-

sion etter seponering av biologiske lege-midler?

Kan vi identifisere tidlige biomarkø-rer for remission, og skiller disse seg mel-lom de forskjellige legemidlene, forklarte Anna.

– Det som er viktig nå, er å øke takten på inklusjonen ettersom man skal være fer-dig med den i 2017.

Hun sa også at de samler inn et omfat-tende biobankmateriale fra alle pasientene.

– Det kommer til å bli en gullgruve i fremtiden. Jeg tror vi har materiale fra studien til å arbeide med til vi går av med pensjon, avsluttet Anna.

Lovende resultat for baricitinib ved RAJanuskinaser (JAK) er en gruppe prote-iner som signaliserer intracelluært via JAK-STAT signalveien. Overaktivering av dette signalet er av sentral betydning ved flere immunologiske sykdommer. Ved be-handling av RA har det vist seg å være ef-fektivt å blokkere denne signalisering med JAK-hemmere.

Baricitinib er en hemmer av JAK1 og JAK2. Nylig rapporterte Fase-II studier viste at baricitinib førte til forbedring av sykdomsaktiviteten hos pasienter med aktiv RA som ikke hadde respons på kon-vensjonelle syntetiske DMARDs, biolo-giske DMARDs samt for DMARD-naive pasienter.

Dette fortalte Peter Taylor, Storbri-tannia, som presenterte en Fase-III stu-die som har undersøkt sikkerhet og effekt med baricitinib sammenlignet med ada-

Tue Wenzel Kragstrup, Danmark, Ida K Haugen, Norge och Katerina Chatzidionysiou, Sverige ble tildelt Scandinavian Journal of Rheumatology Research Award 2016. Premien var på 167.000 NOK hver.

Adrian Levitsky.


limunab for pasienter med aktiv RA som ikke hadde tilstrekkelig behandlingsre-spons med metotrexat – den såkalte RA-BEAM-studien.

Studien hadde tre armer: En med pla-cebo, der man etter 24 uker byttet place-bo til baricitinib, en arm med baricitinib fra begynnelsen og en arm med adalimu-mab. Primært endepunkt var ACR 20 ved uke 12.

– Studien oppfylte altså dette endpunk-tet. Vi fant at forbedringen i DAS 28 for baricitinib var overlegent sammenlignet med placebo og bedre enn adalimumab ved uke 12. Denne forskjellen besto frem til uke 52, berettet Peter.

Han avsluttet med å vise en tabell over ACR 20, 50 og 70 respons ved ukene 12, 24, og 52. Alle kolonnene i tabellen viste at ba-ricitinib hadde de beste resultatene.

– Jeg synes dette er meget spennende data, avsluttet Peter.

Leger som har hatt stor betydning for revmatologiens utviklingFor første gang siden 1992 ble det arran-gert en historisk sesjon på SCR.

Dette ble hilst med tilfredshet av den første taleren på dette symposium, Frank Wollheim, Sverige.

Frank berettet om Jan Gösta Walden-ström (1906 – 1996) som han kalte "en Linnéan ved sykesengen". Han beskrev Waldenströms karriere som vitenskaplig forsker, og den som satte Malmö på det indremedisinske kartet. Waldenström ble også professor i Malmö.

Waldenströms makroglobulinemi er oppkalt etter han, og et søk på sykdom-men i PubMed genererer i 2016 mer enn 5.600 treff.

Purpura hyperglobuliemica ble først beskrevet av Waldenström, og artikkelen ble publisert i 1943.

Ido Leden, Sverige, fortsatte med yt-terlig et personportrett. Ido berettet om Gunnar Kahlmeter (1885 – 1951). Det er med han svensk revmatologi begynner, ifølge Ido.

Han avsluttet sin forelesning med å nev-ne andre nordiske leger som har hatt stor betydning for revmatologiens utvikling.

– Da tenker jeg på Erik Waaler fra Nor-ge, Christina Baastrup og Holger Scheuer-mann fra Danmark og Henrik Sjögren fra Sverige – som gav navn til Sjögrens syn-drom.

Dessuten Arvi Larsen fra Finland, som er den eneste som ennå lever, sa Ido.

Moderne tolking av islandske sagaerOttar Gudmundsson, Island, er psykiater og han leverte en interessant og underhol-dene forelesning om de islandske sagaene og de psykiatriske sykdommene som man, med moderne øyne, forekom i sagaene. De diagnoser han kom frem til var fremfor alt bipolær sykdom og schizofreni. Det kom-mer også flere skildringer av individer med bordeline personlighet, asosiale og narsissistiske trekk.

Disse sagaene handler om vanlige men-nesker i en totalt anderledes tid. Men de-res psykiatriske profiler er like de som vi også kan finne hos moderne mennesker.

Den tiden de skildrer var gunstig for å skape asosiale mennesker, konkluderte Ottar.

Sist ut var en langveis kommende gjest – Peter Stride fra Australia. Han hadde le-vert et abstrakt til SCR, hvor han la frem følgende historiske hypotese: Egill Skal-

lagrimsson er hovedperson i Egills saga, og som det finnes historiske bevis for har eksistert.

Han led ikke av Pagets sykdom (som en studie fra 1993 og en annen fra 2004 har kommet frem til). Peter har med støtte i samtidige beskrivelser kommet frem til at det mest trolig var von Buchems sykdom, en arvelig sykdom som gir defekt scle-rostinproduksjon og hårdt skjelett.

– Men ettersom hans lik aldri er blitt funnet, så er det bare en hypotese, sa Peter.

Still et enkelt spørsmålArthur Kavanaugh, USA, gav en oppdate-ring om psoriasisartrit. Han begynte med å påpeke at det har skjedd et stort opp-sving i interessen for sykdommen de siste årene. Han illustrerte dette med å vise en bratt stigende kurve av publikasjoner hen-tet fra PubMed.

– Før behandlet vi PsA som vi behand-let RA, men det gjør vi ikke lenger, konsta-terte Arthur.

Data fra USA i 2016 viser at av 712 pasi-enter med PsA hadde 28 % ingen behand-ling i det hele tatt, 31 % hadde bare lokal behandling, 19 % oral og lokal behandling samt 14 % biologisk behandling med eller uten lokal behandling.

– 16 % av pasientene med PsA møtte in-gen helsearbeider siste året. Dette til tross for at 52 % graderte sin sykdom som van-skelig, og 60 % rapporterte mer enn 4 af-fiserte ledd. 38 % rapporterte at de fikk mesteparten av sin behandling fra en rev-matolog og 32 % rapporterte at de hadde vært hjemme fra arbeidet det siste året pga. artritt.

Denne pasientgruppen kan vi gjøre mer for! �

Anna Rudin. Peter Taylor.Johan Askling.


Screening for PsA blant pasientene med psoriasis gjør ikke dermatologene. Arthur anbefalte i stedet det han kalte "the Kava-naugh question": Har du ondt, eller andre plager i eller omkring ledd dine som du vil gjøre noe med?

Treat-to-target forbedrer resultatetMetotrexat fungerer for mange pasienter med PsA, men ikke alle. Arthur tror per-sonlig at en kombinasjon av MTX og anti-TNF er effektivt, men det gjenstår å bevise.

Ustekinumab har vist å gi effekt. IL-17-hemmeren secukinumab har også vist å gi respons. Ixekizumab – ytterligere en IL-17 hemmer – har vist gode resultater og fikk stor oppmerksomhet ved siste ACR møte, fortsatte Arthur.

– Apremilast har vist seg å hjelpe visse pasienter. Det finnes altså flere alternativ, og det er bra.

TICOPA er en studie som testet be-handling av tidlig PsA med tight control.

– Den viste at en treat-to-target strategi, signifikant forbedret resultatene for ledd og hud. Men det var flere alvorlige bivirk-ninger i denne gruppen (14 mot 6) sam-menlignet med standard behandling.

– Det gjenstår mange ufordringer i be-handlingen av PsA, konstaterte Arthur.

– Men husk de store fremskrittene vi tross alt har gjort de siste to tiårene, var hans avsluttende budskap.

Motsigende studier om røkning ved PsAThorvardur Jon Love, Island, fortalte om risikofaktorer for PsA. Hvem får sykdom-men?

– Mellom 0,15 og 2 % i bakgrunnsbe-folkningen får PsA. Men blant pasienter med psoriasis rammes mellom 10 og 30 %. Psoriasis opptrer før PsA i 75 – 85 % av

tilfellene, svarte Thorvardur på sitt eget spørsmål.

Det er altså en høy incidens i risi-kogruppen.

– Men denne gruppen er lett å identi-fisere. De har jo risikofaktoren på huden, fortsatte han.

Thorvardur beskrev et antall risiko-faktorer og begynte med de hudrelaterte. Blant disse er det forhøyet risiko om de har psoriasis i mer enn tre lokalisasjoner, har alvorlig psoriasis, psoriasis i hodebun-nen, mellom lårene, perianalt og genitalt.

– Fedme er vel studert, og har vist seg å øke risikoen for PsA. Hyperlipidemi – uav-hengig av BMI – likeså. Om pasienten lyk-kes å gå ned i vekt, er det assosiert med forbedret sykdomsaktivitet og bedre be-handlingsrespons.

Røyking har i tidligere studier vist øket risiko for psoriasis og RA. Men i 2012 kom to studier om røyking og PsA – den ene (Eder et al 2012) viste minsket risiko (OR 0,57) og den andre (Li et al 2012) kraftig økt risiko (OR 3.13).

– Altså to svært motstridende resulta-ter, kommenterte Thorvardur.

En studie fra 2015 viste en meget kraf-tig risikoøkning i forbindelse med høyt al-koholforbruk.

Thorvardur avsluttet med at stress og infeksjoner kan være utløsende faktorer.

Kontrollere hver tredje månedBente Glintborg, Danmark, fortsatte med prediktorer for respons med TNF-hem-mere ved PsA.

Hun siterte en studie som har funnet at røykere hadde dårligere pasientrapporter-te variabler ved baseline og etterlevde be-handlingen kortere tid sammenlignet med ikke-røykere. Mest uttalt var dette hos

menn og hos pasienter som ble behandlet med inifliximab eller etanercept.

Bente presenterte en artikkel hun og hennes kollegaer har skrevet i Rheuma-tology, der de med hjelp av data fra det danske registret DANBIO og det island-ske registret ICEBIO har slått fast at det finnes behov for prediktorer for behand-lingseffekt av inifliximab ved PsA.

– Visse kliniske faktorer synes å være assosiert med terapirespons og etterle-velse.

Men vi har fremdeles en lang vei å gå før vi kan lykkes med å finne en personlig behandlingsstrategi.

– Hva skal vi da gjøre i den kliniske hverdagen? Bente avsluttet med noen råd.

Vi skal fokusere på treat-to-target. Til-passe og endre vår behandling om for-bedring ikke kan konstateres etter tre måneder – og endre igjen om vi ikke når lav sykdomsaktivitet etter seks måneder.

Fokusere på livsstilsendringer?Siste taler på denne sesjon om PsA var Glenn Haugeberg, Norge, som talte om komorbiditeter.

Glenn presenterte en lang liste. Kardio-vaskulær sykdom, inflammatorisk tarm-sykdom, depresjon og kreft var noen av punktene på listen.

– Dessuten er mortaliteten noe høyere ved PsA, la han til.

Glenn gikk igjennom et antall studier på komorbiditeter og sammenfattet re-sultatene.

Når det gjelder kreft, så er risikoen for hematologisk cancer økt ved PsA, men ikke for solide tumores og ikke-melanom hudcancer.

Risikoen for infeksjoner er øket.– Infeksjonsrisikoen er signifikant økt

hos PsA-pasienter som får legemidler.En amerikansk kohortstudie har fun-

net øket risiko for depresjon hos kvinner i USA med psoriasis, sammenlignet med kvinner som ikke hadde psoriasis

– Denne risikoen var høyere hos dem som samtidig hadde PsA.

Derimot er risikoen for osteoporose "trolig" ikke større, ifølge Glenn.

Glenn avsluttet med følgende spørsmål.Kanskje vi i fremtiden skal fokusere

mer på å få til livsstilsendringer hos PsA-pasientene for på denne måten øke deres livskvalitet?

Med dette avsluttende spørsmålet, av-slutter vi også rapporteringen fra SCR på Island.

Om to år er det ny skandinavaisk kon-gress. 5.-8. September 2018 arrangeres den 37. kongressen i Helsingfors, Finland.

PER LUNDBLAD

Bente Glintborg. Glenn Haugeberg.

Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) inviterer til seminar med tema svangerskap og revmatiske sykdommer. Det er ingen deltakeravgift. Tema på seminaret: • Svangerskap ved de ulike revmatiske sykdommene • Oppfølging av mor og barn i svangerskapet • Gynekologiske vurderinger ved svangerskap hos kvinner ved revmatiske

sykdommer • Oppdatert kunnskap om medikamenter under svangerskap og amming • Prevensjon • Fertilitet • Norsk kvalitetsregister for svangerskap og revmatiske sykdommer • Biobank • Parallellsesjoner for sykepleiere, leger og helsepersonell fra

kommunehelsetjenesten

Sett av dagen og del informasjon med dine kollegaer. Gå inn på www.revma.org for program og påmelding.

Arrangør: NASJONAL KOMPETANSETJENESTE FOR SVANGERSKAP OG REVMATISKE SYKDOMMER, NKSR. Kontakt: www.revma.org [email protected] 72826417 Kurset har følgende godkjenninger: • Den Norske Legeforening: Allmennmedisin (7 valgfrie kurspoeng), Revmatologi

(6 timer valgfritt kurs), Fødselshjelp og kvinnesykdommer (8 timer valgfritt kurs) • Norsk Sykepleierforbund: Meditterende med totalt 8 timer

SEMINAR OM SVANGERSKAP OG REVMATISKE SYKDOMMER Tirsdag 7. februar 2017 kl 09-17 Radisson Blu Airport Hotel Oslo


Fokus på kommunikasjon – Den viktige samtalen i behandling

og rehabilitering

I en serie artikler i Norsk Rheumabulletin har NKRR belyst noen av endringene som har skjedd innen revmatologisk rehabilitering, og vise noen av de prosjektene som er igangsatt for å møte disse endringene til beste for pasienter med rehabili-teringsbehov.

Betyr måten vi snakker med pasien-ten i rehabilitering noe for utbyt-tet? Eller kan det ha innvirkning

på hvor motivert pasienten er for å ta tak i viktig endringsarbeid i eget liv? Det har vært mye fokus på hvilke intervensjoner, for eksempel hvilken treningsform og hvilke øvelser som gir best effekt i rehabi-litering, noe som er viktig. I denne artik-kelen retter vi fokuset mot et annet viktig tema; samtalen som mulighet og interven-sjon i endringsarbeid.

Rehabilitering begynner med det som er pasientens behov og prioriteringer. Pasientens tanker og oppfatninger om sykdomsutfordringer, og endring av hel-serelatert adferd, er grunnlaget for utfor-mingen av individuelle tiltak. Å fange opp pasientens perspektiv, som for eksempel hva pasienten tenker om sine symptomer og hva som ligger bak pasientens adferd, er dermed et viktig fokus i kommunika-sjon med pasienten i rehabilitering. Vi vet at trening kan gi store helseeffekter, og det er lett å gi konkrete råd om dette til pa-sienten. Men hva om pasienten tenker at trening faktisk øker smerten eller er ska-delig for leddene? Dersom samtalen ikke fanger opp pasientens forståelse, blir rå-dene vi gir bare ord og det er lite sannsyn-lig at pasienten følger opp atferdsendring. Når vi får innblikk i pasientens tanker og følelser, som f.eks. forbehold, skepsis eller manglende mestringstro, kan vi tilpasse vår kommunikasjon og oppnå at pasien-ten blir mer motivert for viktig helsefrem-mende endring.

Betydningen av samtalen Kvalitative studier innenfor rehabilitering og rehabiliteringsutbytte, peker på betyd-ningen av at pasienten opplever å bli tatt på alvor, trodd på, sett og forstått. Inn-

holdet i en enkeltsamtale kan beskrives som det viktigste utbyttet av rehabilite-ringen. Enhver samtale bærer dette po-tensialet i seg, men for at en samtale skal ha en slik betydning er det viktig at den fanger opp det som er pasientens opplev-de utfordringer og sykdomsforståelse. De fleste klagene i helsevesenet skyldes dår-lig kommunikasjon; at pasienten ikke har fått informasjon eller at de ikke er forstått eller lyttet til. Vi vet at det å få frem pa-sientperspektivet er assosiert med større pasienttilfredshet. Lang et al (2002) fant at pasienten var mer tilfreds og opplevde at de hadde fått mer tid når legene utfor-sket pasientens perspektiv sammenlik-net med når de ikke gjorde det, selv om konsultasjonene var like lange. En annen undersøkelse tyder på at leger uten klage-saker utforsket pasientens perspektiv mer og involverte pasienten i konsultasjonen mer (Levinson et al 1997).

Ulike tilnærminger Fire gode vanerPrinsippene for god kommunikasjon er den samme i alle pasientmøter. Kommuni-kasjonstrening for å bedre pasientbehand-lingen er fokuset i kurset Fire gode vaner. Det bygger på et konsept som er utviklet ved Kaiser Permanente i USA og som tid-ligere har vært prøvd ut ved Akershus universitetssykehus. Kurset er gjort obli-gatorisk for alle leger på Diakonhjemmet Sykehus. Prinsippene er allmenne og kan brukes i alle samtaler.

Fire gode vaner gjenspeiler langt på vei stadier i møtet med pasienten. Vane 1 kal-les «Invester i begynnelsen, vane 2 «Få frem pasientperspektivet», vane 3 «Vis empati» og vane 4 «Invester i avslutnin-gen». Alle aspektene av kommunikasjon er viktige i pasientmøtet i rehabilitering, men

her understrekes særlig betydningen av å få frem pasientens perspektiv fordi dette i rehabilitering så tydelig utgjør grunnla-get for utforming av pasientens individu-elle målsetting og rehabiliteringsprosess. Hensikten med vane 2 er å få informasjon om hvilke forestillinger pasienten har om sin tilstand. Dette er tanker og holdninger som kan stå i veien for god etterlevelse av behandling og videreføring av igangsatte rehabiliteringstiltak.

Forskning viser at tilnærmingen kan være like nyttig i vanlig behandlingssam-menheng. Fire gode vaner er det eneste undervisningsprogrammet som har do-kument effekt på tvers av kliniske spesia-liteter i sykehus. Over 100 leger deltok i en systematisk utprøving ved Akershus uni-versitetssykehus. Tre måneder etter kur-set fortalte legene om positive erfaringer og at kurset gav konkrete råd i håndterin-gen av enkeltsaker.

Motiverende intervjuI rehabilitering, der endring av helsevaner ofte er fokus er Motiverende intervju (MI) en god tilnærming.

Metoden er særlig benyttet i forhold til motivasjon for endring av avhengighets-adferd innenfor røyk og rus, men i økende grad også i rehabilitering og i endring av helseadferd. I MI lytter en med fokus på pasientens endringsønsker, om de er aldri så forsiktige, og forsøker å forsterke disse. Å bruke MI innebærer å innta en person-sentrert holdning; en «godartet nysgjer-righet» og et ønske om å forstå og jobbe ut i fra pasientens forståelse.

Det å snakke om endring kan i seg selv styrke et endringsønske, men det er vik-tig å være oppmerksom på hva slags en-dringssnakk det oppmuntres til. Hva ønsker vi at pasienten skal høre seg selv


si? Vi forsøker å unngå at det er argumen-ter som går i mot den helsefremmende endringen.

Derfor er det også et viktig prinsipp å unngå argumentasjon. En MI-samtale innebærer en veksling mellom åpne spørs-mål og refleksjoner/tilbakemeldinger som tydeliggjør bevegelsen mot endring. Kor-te og lengre oppsummeringer forstørrer endringsytringer og kan belyse begge si-der av en ambivalens. Ofte er det nettopp ambivalens knyttet til endringsforsøket og det nye som gjør at en blir låst i gamle va-ner og stillstand.

Det at pasienten ikke er klar for endring betyr i MI bare at pasienten er i en fase der dette på nåværende tidspunkt oppleves som uinteressant eller uoppnåelig. Hvor «klar» er pasienten for å sette i gang med er knyttet til om han/hun har tro på egne endringsferdigheter (mestringsforvent-ning) og om resultatet av endringen vil være personlig betydningsfullt (resultat-forventning). Endringsønsket kan styrkes gjennom en samtaleform som fokuserer på å styrke både resultat- og mestringsfor-ventning. Det lille eksemplet nedenfor er fra en innkomstsamtale til rehabilitering, men kunne vært hvilken som helst polikli-nisk konsultasjon – og det kunne vært en helt annen helsevane enn røyking.

Pasienten forteller at han røyker: – Ja, hvor mye røyker du? (vanlig informa-sjonsinnhenting under kartleggingssam-talen)–Omtrent en pakke tobakk på to dager. (Her kunne temaet vært avsluttet, og fak-tainformasjonen notert i journal). En al-ternativ fortsettelse som ikke tar mye tid, men som kan bidra til mer motivasjon for endring kunne vært: – Hva tenker du om røykingen din? (Åpent spørsmål, for å høre ut pasientens per-spektiv og tanker om igangsetting av end-ring.)– Nja, jeg burde vel sikkert ha sluttet... (En gavepakke til legen – stor endringsytring! Her er det bare å følge på!) – Hva er det som gjør at du tenker at du burde sluttet? (Åpent spørsmål, for å få frem pasientens perspektiver og kanskje flere endringsytringer). – Jeg har jo denne astmaen ....(flere argu-menter for å slutte – og det er pasienten som sier dem!) – Jeg har tenkt jeg skulle slutte å røyke, men akkurat nå har det vært så mye. (Her kommer pasientens egne argumenter for

å slutte; både kunnskap/bekymring om astma og røyking, og han viser at han har hatt konkrete tanker om sluttforsøk. Yes, akkurat hva du ønsker å få frem! – Du kjenner til at det ikke er så bra å røyke når du har astma, og du har vurdert å slut-te å røyke, men er usikker på når du skal gjøre det. (kort oppsummering som frem-hever pasientens kunnskap og tydeliggjør vurderingene knyttet til røykeslutt og tids-punktet for endringen).– Har du forsøkt å slutte å røyke tidligere?...(Her kan legen få viktig informasjon om motivasjon og erfaringer fra tidligere en-dringsforsøk)

Eksempelet illustrerer noen av hoved-prinsippene i motiverende intervju; unn-gå argumentasjon, fokus på å fremme endringsutsagn og styrke pasientens øn-ske om og tro på endring. Samtalen legges til rette slik at pasienten får komme med uferdige tanker om endring og forsterker bevisst utsagn som går i retning av posi-tiv endring. Pasienten får hjelp til å bevege seg fra å tenke det, ville det, til å begyn-ne et endringsforsøk – gjerne gjennom de små skritt fremover. Det øker troen på egen mestring.

OppsummeringHva er så viktige fellestrekk ved disse til-nærmingene, som er relevant for kommu-nikasjon i behandling og rehabilitering? Både Motiverende intervju og Fire gode vaner bygger på en holdning om at pasi-entens oppfatninger og kompetanse er det viktige utgangspunktet vi trenger å høre og forstå. Respekt, empati og interesse ut-rykkes tydelig, og pasienten inviteres til å tre frem med egne tanker og holdninger. Derigjennom kan samtalen tilpasses til den enkelte og bli virksom for å skape en hensiktsmessig sykdomsforståelse og styr-ke motivasjonen for positiv endring.

Litteratur;Dager, T. N., Kjeken, I., Fjerstad, E., & Hauge, M. I.

(2012). "It is about taking grips and not let myself be ravaged by my body": a qualitative study of outcomes from in-patient multidisciplinary re-habilitation for patients with chronic rheumatic diseases. Disabil Rehabil, 34(11), 910-916.

Jensen, F. B., Hospital Doctors’ Communication Skills. A randomized controlled trial investi-gating the effect of a short course and the use-fulness of a patient questionnaire, Ph.d-grad, Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Oslo, oktober 2011

Gulbrandsen, P., God kommunikasjon – også for le-genes skyld (2008) Nr. 24, 18. desember. Tidsskr Nor Legeforen, 2008; 128:2840-2

Lang, F, Floyd, M.R., Beine, K.L.B., Buck, P., (2002). Sequenced questioning to elicit the patient's perspective on illness: effects on information disclosure, patient satisfaction, and time expen-diture. Fam Med. 2002 May; 34(5): 325–330.

Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Fran-kel RM (1997) Physician-patient communica-tion. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA pediatr. Feb 19;277(7):553-9.

Näsholm, Christina-Barth, Tom Motiverende sam-tale – MI: endring på egne vilkår (2007) Fagbok-forlaget

Scales, R., Miller, J., & Burden, R. (2003). Why wrestle when you can dance? Optimizing out-comes with motivational interviewing. J Am Pharm Assoc (2003), 43(5 Suppl 1), S46-47.

TONE GRAVVOLDPsykolog, NBRR

TURID NYGAARD DAGERLeder, psykologspesialist, NBRR, NKRR

Diakonhjemmet Sykehus tilbyr jevnlig kurs i 4 gode vaner til leger. Kurs i bruk av motiverende intervju i rehabilitering kan skreddersys til lokale behov.Ta kontakt med:NBRR/NKRR v/Turid Nygaard Dager ([email protected]).Se også vår hjemmeside; www.nkrr.no.


Ny spesialistutdanningen– hva skal implementeres?

A rbeidet med ny spesialistutdanning har vært omtalt i fle-re artikler i Norsk Rheumabulletin de siste årene. Oppga-ven med å formulere læringsmål har vært et omfattende

arbeid for spesia-listkomiteen og utdanningsavdelingen i Lege-foreningen.

Den 1. September ble utkastet oversendt Helsedirektoratet som vil sende det ut på offentlig høring, planlagt i løpet av de-sember, en høring som gir en siste mulighet for innspill. Deretter vil læringsmålene bli forskriftsfestet.

LæringsmåleneI alt er det utarbeidet 84 hovedlæringsmål, inkludert lærings-målene for den indremedisinske tjenesten som komiteen ønsker skal strekke seg over 2 av de minimum 5 årene som utdanningen vil vare.

Komiteen er hatt en ambisjon om å beskrive mål som omfatter alle delene av faget. Kunnskapsgrunnlaget i revmatologi er blitt svært omfattende, noe som ikke var synliggjort i den gamle mål-beskrivelsen og sjekklistene.

Hovedinndelingen omfatter følgende tema.• Medisinsk basiskunnskap• Inflammatoriske artrittsykdommer• Inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer

• Inflammatoriske revmatiske vaskulittsykdommer• Barnerevmatologi• Andre relevante tilstander• Farmakologi• Ikke-medikamentelle behandlingsmuligheter• Tilgrensende spesialiteter inkludert komplikasjoner og ko-

morbiditeter til revmatisk sykdom (indremedsin) • Revmatisk sykdom i utvalgte behandlingsgrupper• Akademisk kompetanse

KompetansenivåetFor hvert læringsmål er det laget en gradering av kompetanseni-vået. De ulike nivåene er beskrevet med noe ulike begreper, men er for mange læringsmål lagt på høyeste eller nest høyeste kom-petansenivå. Begrepsbruken er fastlagt av Utdanningsavdelingen i Legeforeningen, en begrepsbruk som skal være ensartet på tvers av alle spesialiteter.

Komiteen har for mange læringsmål lagt seg på det høyeste kompetansenivået, altså at innholdet i de fleste læringsmål skal beherskes. Det tror vi er et viktig signal om at faget revmatologi er omfattende og krevende og vil føre til at de fremtidige spesia-listene er kunnskapsrike og handlekraftige. Et høyt kunnskaps-nivå vil styrke beslutningsevnen i møtet med pasientene og bidra til effektive til fremragende helsetjenester.

Laveste kompetansenivå Ha kjennskap tilKjenne til

Nest laveste kompetansenivå Ha kunnskap omKunne utføre/anvende/håndtere under supervisjon

Nest høyeste kompetansenivå Ha god kunnskap omKjenneBeherskeSelvstendig kunne utføre/anvende/håndtere

Høyeste kompetansenivå Ha svært god kunnskap om og kunne rådgi andreBeherske og kunne rådgi andreSelvstendig kunne utføre/anvende/håndtere og kunne rådgi andre

LæringsaktiviteterForuten læringsmål blir læringsaktiviteter viktig. Hovedlærings-aktiviteten blir klinisk tjeneste under supervisjon med vekt på å

tydeliggjøre progresjon på en bedre måte enn det som har vært vanlig i dagens ordning. For disse aktivitetene er også ulike be-greper benyttet. Legeforeningens anbefaling gjengis her.


�

SupervisjonKlinisk arbeid under supervisjonKlinisk tjeneste under supervisjonArbeid under supervisjon

Opplæring, instruksjon eller rådgivning som gis av spesialist/mer erfaren lege til LIS i tilknytning til lærings- eller arbeidsoppgaver.Supervisjon skal bidra til faglig utvikling og presentere rollemodeller for etiske holdninger, kommunikasjon og samhandling med pasienter, pårørende og andre yrkesgrupper.

TeoriundervisningInternundervisningUndervisning

Strukturert teoretisk og/eller praktisk undervisning som gis innen den aktuelle spesialitet. Undervisningen holdes både av overleger og LIS. Kan være intern, regional og nasjonal.

SelvstudiumFordypningLitteraturstudier

Lege i spesialisering bruker avsatt tid til litteraturstudier, «case studier», studier av faglige retningslinjer etc.

Veiledning(somatiske fag)

Veiledning er en planlagt og målrettet samtale der veileder gjennom å utfordre og å støtte kan bidra til kvalifisert refleksjon som øker målforståelse, selvinnsikt og faglig forståelse. Også legens plan for og progresjon i utdanningen skal være tema i veiledningssamtalene

Klinisk veiledningUkentlig klinisk veiledning(barne- og ungdomspsykiatri, psyki-atri og rus- og avhengighets-medisin)

Ukentlig veiledning relatert til daglig klinisk arbeid, som bidrar til faglig utvikling og utvi-kler evnen til refleksjon og relasjonsbygging.

LoggbokProsedyrelisteOperasjonsliste

Oversikt over type og antall operasjoner, prosedyrer ect. som må være utført med godkjen-ning av spesialist for at LIS skal få tilstrekkelig erfaring til at et læringsmål kan anses som oppnådd.

ObservasjonObservasjon og vurdering

Spesialist i faget, som gir supervisjon, observerer lege i spesialisering under arbeid og vur-derer kompetansenivå.

EvalueringskollegiumSupervisørkollegium

Kollegium av legens overordnede; avdelingsleder, veileder, medisinskfaglig ansvarlig over-lege og andre spesialister som har gitt supervisjon, gjør en strukturert evaluering basert på egne observasjoner og tilbakemeldinger fra andre relevante aktører.

Halvårsevaluering Vurdering av progresjon og kvalitet i utdanningen med gjensidig utveksling av evaluering, erfaringer og synspunkter.Vurdering av progresjon og faglig utvikling danner grunnlag for planlegging av og målset-ning for videre utdanning.

360 graders vurdering Alle rundt legen (360 grader); over, ved siden av og under, skal vurdere hva legen gjør og/eller hvordan det gjøres.

Objektivt, validert skåringssystemOSATS, GOALS, DOPS

Evalueringsverktøy for kirurgiske ferdigheter.

ACE Assessment of Clinical Expertise.

Mini-CEX Mini-Clinical Evaluation Exercise:En assessor observerer konsultasjon med en pasient i en klinisk setting. Assessor gir deg deretter tilbakemelding basert på observasjonen.Assessor vil rangere ytelsen på ved hjelp at et standardisert formular, og gi en samlet ”klinisk kompetanse”-rangering basert på utfallet av møtet.Assessor vil gi konstruktiv tilbakemelding på ytelsen, og diskutere mulige forbedrings-strategier.

Metoder for evalueringI dagens spesialistutdanning er i praksis tjenestetid og prosedy-relisten evalueringskriteriene. I den nye ordningen blir veiled-ning og supervisjon sterkere vektlagt som evalueringsmetoder, spesielt kan direkte observasjon av konsultasjonen blir en nyt-tig metode.

Det blir utarbeidet en loggbok (prosedyreliste) for enkelte ak-tiviteter (prosedyrer).

For læringsaktivitetene brukes ulike begreper for samme eva-lueringsmetode.


Indremedisinsk tjeneste2 års indremedisinsk tjeneste har vært en bærebjelke i revmato-logens kunnskapsbase. Revmatologi er i dag et ”indremedisinsk fag” som krever omfattende kunnskap i de indremedisinske fag-områdene. I den nye spesialistutdanningen har de indreme-disinske fagene laget en ”common trunk” (fellesmodul) med læringsmål som er tenkt gjennomført i løpet av 3 år. Deretter starter den spesialiserte utdanningen i ulike fag.

Den indremedisinske delen i revmatologien – sammenfattet under kapitelet – tilgrensende spesialiteter inkludert komplika-sjoner og komorbiditeter til revmatisk sykdom – innholder de læ-ringsmålene fra “common trunk indremedisin” som vi mener er aktuelle for revmatologer og som realistisk kan læres i løpet av 2 års tjeneste.

Innholdet i den indremedsinske tjenesten har ikke vært tidli-gere beskrevet. Måleter en nærmere beskrivelse av hva som skal læres, som på en bedre måte synliggjør hvilket kunnskapsnivå i indremedisin som kreves av en revmatolog.

Regionale utdanningsentre (RegUt)St. Olavs hospital HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Oslo universitetssykehus HF og Helse Bergen HF har fått i opp-drag å etablere regionale utdanningssenter. De fire sentrene skal sikre regional og nasjonal samordning av læringsaktiviteter, kur-soversikt, utdanningsløp med mer for å oppnå god samkjøring av aktivitetene i regionen og en nasjonal, harmonisert utdanning. RegUt-ene skal følge opp læringsaktiviteter som ikke ivaretas lokalt av det enkelte HF.

RegUt-ene skal også legge til rette for at læringsmål som bare kan nås ved regionsykehuset, kan oppnås. Det er utarbeidet et felles mandat for RegUt-ene og noe av det første de kommer til å bidra til, er et 2-dagers veilederkurs for overleger/erfarne LIS.

Ny modell for spesialistutdanning av leger gir altså helsefor-etakene større ansvar for planlegging og gjennomføring av utdan-ningsløpene for legene i spesialisering. De regionale sentrene vil ha en sentral rolle i implementeringen.

Formålet er å:• Sikre bedre kvalitet, effektivitet, forutsigbarhet og progresjon

i utdanningsløpene. • Sikre bedre kvalitet på utdanningen gjennom å etablere et godt

samarbeid regionalt og nasjonalt om læringsaktiviteter og vei-ledning.

• Sikre et likeverdig utdanningstilbud regionalt og nasjonalt.

Hvilken rolle Legeforeningen får når det gjelder læringsaktivi-teter, er noe uklart. Om det i framtiden blir spesialistutdanning på alle sykehus kan også bli et tema som kan komme på dagsor-denene i årene som kommer.

Den nye spesialistforskriften Det er utarbeidet et forslag til ny spesialistforskrift. Noen viktige endringsforslag er hentet fra Legeforeningens hø-ringsnotat.• utdanningsvirksomhetene godkjennes på foretaksnivå, ikke

avdelingsnivå som idag• kravet om utdanningsutvalg fjernes• kravet om spesialist i 100 % stilling på tjenestestedet fjernes og

erstattes av et krav om spesialist tilsatt i virksomheten• kravet til løpende teoriundervisning, med føringer for volum og

hyppighet, fjernes, idag 2 timer pr. uke minimum 36 uker pr. år• kravet til hyppighet for veiledningssamtalene fjernes• kravene til veileder svekkes (m.h.t. spesialistkompetanse, og

tjenestested), kan være ansatt i en annen virksomhet f. eks. uni-versitet/høyskole

•kravet om at LIS alltid skal ha tilgang til supervisjon fra spesia-list ansatt i samme utdanningsenhet fjernes

•kravet til fagkompetanse for attestasjonsmyndighet svekkes• at utdanning skal kunne foregå utenfor godkjente utdannings-

virksomheter

Disse endringene mener Legeforeningen er uakseptable.Det positive er at Spesialistkomiteene forskriffestes. Det skal

innhentes råd fra spesialitetskomiteene ved endringer i lærings-mål og ved utarbeidelse av egnede læringsaktiviteter for det en-kelte læringsmålet.

Hele høringssvaret finner dere på Legeforeningen hjemme-side – under Min side – høringer.

IKT-løsning for registrering av oppnådde læringsmålDe fire regionene er enige om å utvikle en felles nasjonal IKT-løsning for LIS, som en videreutvikling av eksisterende basisløs-ning som er i bruk i Helse Vest.

Basisløsningen er nå under utrulling/implementering i Helse Midt-Norge og Helse Nord. Helse Sør-Øst er i prosess for å få den på plass. Den nasjonale IKT-løsningen skal bidra til å samordne all utdanningsvirksomhet i LIS-forløpene, ved å ivareta planleg-ging av LIS-løpene på system og individnivå, og progresjon i læ-ringsmålene som settes for utdanningen. Kravspesifikasjon på løsningen for del 1 er utarbeidet, og oppstart er planlagt i alle hel-seforetak innen 1. september 2017.

ERIK RØDEVANDLeder spesialistkomiteen i revmatologi


The Disease Activity Score (Das) and the Disease Activity Score using 28 joint counts (Das28) in the management of Rheumatoid Arthritis

AbstractIn Rheumatoid Arthritis, disease activity cannot be measured using a single variable.

The Disease Activity Score (DAS) and the DAS28 have been developed to mea-sure disease activity in RA both in daily clinical practice as well as in clinical tri-als on a group as well as individual level. The DAS/ DAS28 is a continuous measure of RA disease activity that combines infor-mation from swollen joints, tender joints, acute phase response and general health. The DAS-based EULAR response criteria were primarily developed to be used in clinical trials. The EULAR response cri-teria classify individual patients as non-, moderate, or good responders, dependent on the magnitude of change and level of disease activity reached. In addition, al-ready in the early nineties, cut points were developed to categorize patients in remis-sion. The DAS28 is incorporated in several electronic patient records and webbased systems for monitoring purposes in dai-ly clinical practice. Next to this it is being used in combination with PROM’s to faci-litate self monitoring.

IntroductionRheumatoid Arthritis (RA) is a chronic systematic inflammatory disease with peripheral synovitis as its main manifes-tation. The presentation of the disease and the course over time is highly varia-ble both within as well as between indivi-duals. The symptoms and signs of RA may vary from joint complaints like pain, stiff-ness, swelling and functional impairment, to more constitutional complaints like fa-tigue and loss of general health. Because of this variety in disease expression a huge number of variables have been used in the past decades to evaluate status and cour-se of RA disease activity and its consequ-ences.1

Development of the DAS and DAS28In clinical practice often a judgement abo-ut the amount of disease activity is formed from a combination of information, such as laboratory and clinical variables, and overall impression of the patient.2 Forma-

lizing this clinical judgement to a quanti-fiable disease activity index would give an opportunity to compare the efficacy of tre-atments in different studies and improve the outcome by using such a score in the management of RA in daily clinical prac-tice.

The DAS was developed using a large prospective study, in which the decisions of rheumatologists to start a DMARD or to stop such treatment because of disease remission were equated with high disease activity and low disease activity, respecti-vely.2,3 The DAS includes 2 comprehensive joint counts, the Ritchie Articular Index (RAI) and a 44 swollen joint count, plus the erythrocyte sedimentation rate and a General Health assessment (VAS). As a VAS General Health is not always a avai-lable, a DAS using three variables was de-veloped as well.

It was shown by Fuchs and Pincus that joint counts consisting of 28 joints are as valid and reliable as more comprehensive joint counts.4 Therefore, a modified disea-se activity score was developed, using 28 joint counts. 5

Validation of the DASThe DAS was extensively validated against single variables and other indi-ces used to measure disease activity in RA.2,6,7 In long term studies with 9 years follow-up the relationship between disea-se activity measured with the DAS, joint destruction and functional capacity was

Table 1. Different DAS-scores and formula for calculating these scores.

shown. In early RA, functional capacity was most associated with disease activi-ty, and in late disease with joint damage.8 The specific influence of disease activity on progression of joint damage was also studied using the 9 years follow-up data using mixed models for longitudinal data for the analysis.9 It showed that patients who had a constant low disease activi-ty over time had about half the progres-sion of joint damage as patients who had constant high disease activity Moreover, fluctuating disease activity added to pro-gression of joint damage.

EULAR response criteria and remission criteriaEfficacy of treatment has generally been determined by comparing group means of changes in disease activity variables. Ho-wever, a significant difference between groups does not readily indicate the actual number of patients that responded to tre-atment, which is of the utmost importan-ce in the management of patients in daily clinical practice. In addition with indivi-dual response criteria you may be able to predict persistence of response or even re-mission. Individual response criteria sole-ly based on (percentage) improvement are less advisable for this purpose. In cancer treatment for instance, tumour shrinka-ge is often labelled as response. However, tumour shrinkage (a relative measure) is not prognostic for survival in cancer, but a tumour below detection limit (an abso-

�


lute measure) is. Therefore similarly in RA, response should incorporate an abso-lute level of disease activity, to have prog-nostic meaning. Therefore, it was decided that response criteria should incorporate some significant amount of change as well as a certain level of reached low disease activity.

Validity of EULAR response The resulting EULAR response criteria based on DAS and DAS28 were extensive-ly validated and compared with the ACR improvement criteria in several randomi-sed trials.10,11 It was concluded that ACR and EULAR definitions of response in RA performed similarly in differentiating ac-tive or experimental treatment from pla-cebo or control treatment. In addition, the ACR and EULAR definitions of response performed comparably in association with overall assessments of improvement and progression of joint damage

The ultimate goal of medical treat-ment in RA may be formulated as to reach a state of remission, which may be tem-porarily and require ongoing therapy with DMARDs or “biological” agents. Alt-hough progress has been made in recent years to find a RA. Remission can be asses-sed clinically with the ACR/EULAR 2011 remission criteria using either the Boole-an definition or an index based definition with the SDAI, which are very strict or by using the less stringent cut point of the Disease Activity Score (DAS or DAS28). 12,13

A DAS<1.6 or a DAS28<2.6 corresponds with being in remission according to the ARA criteria.14,15 However, disease activity may not be regarded as an “on/off” phen-omenon, and disease activity of a patient may fluctuate on a level of “no or minimal” disease activity. Accordingly, a better way of expressing the disease status of a pa-tient would be the uniformly acceptable definition there are still many ways how to define remission in cumulative amount of disease activity over a certain period of time or the mean disease activity in a cer-tain period, instead of classifying a patient as in remission.16

In daily clinical practice visualizing the course of the disease over time with the respective cut points for low disease acti-vity and remission might be very useful. In addition remission does not need to be the target in every patient as has been shown that the influence of disease activity on joint damage is depending on baseline fac-tors like ACPA positivity, erosiveness and acute phase response. 17

Use in daily clinical practiceFor clinical practice, there is general agre-ement that rheumatoid inflammation should be controlled as soon as possible, as complete as possible, and that control should be maintained for as long as possi-ble, consistent with patient safety.18

Accepting that the goal of treatment is to reach optimal control of rheumatoid inflammation or even remission, it is cle-ar that management of RA should inclu-de systematic and regular evaluation of rheumatoid inflammation.19 Monitoring of long-term effects, especially disability and joint damage, may also be useful in practice. For assessment of rheumatoid inflammation in daily clinical practice, it is an advantage that the DAS and DAS28 are measures that are used in clinical stu-dies, especially clinical trials. This facilita-tes knowledge transfer, or “evidence based practice”, because it is easier to translate study results to the own practice. Further,

as the DAS and DAS28 are absolute mea-sures, they are suited to determine and evaluate the status and course of disease activity in individual RA patients. Relative measures, as the ACR improvement crite-ria, are not suited for this purpose.20

In practice, the DAS28 may appear to be more feasible than the DAS because of the reduced joint counts. At the same time, it must be clear that the DAS and DAS28 can support clinical decision-making, but they do not replace careful patient exami-nation and inquiry. For instance further investigations should be done in case of discrepancies between the acute phase response and the joint scores. Infections or a “Fibromyalgia like” behaviour can cause discrepant elevations in the acute phase response or tender joint count re-spectively.

In daily clinical practice, regular and systematic monitoring of inflammatory activity has several practical uses. 21,22

Table 2. The EULAR response criteria using the DAS28.

Figure 1. Example of a patient using MijnReumacentrum.


The most important practical uses may be:• Understand if the therapy chosen is

needed and effective. • Assure that rheumatoid inflammation is

still under control.• Make sure that no over treatment is per-

formed.• Identify rapidly advancing disease,

where “aggressive” treatment may be needed.

• Support the choice of specific DMARDs. • Adjust DMARD dosage in the titration

of disease activity. • Support treatment expectations. E.g. a

full response may take longer than ex-pected, and it may be appropriate to continue the therapy if an adequate re-sponse may be achieved by additional treatment time.

An example of a programme used to sys-tematically monitor disease activity in pa-tients with RA is ‘MijnReumacentrum’.23 This web based database is both accessi-ble by patients and healthcare providers and provides among others informati-on regarding the DAS28-score. All infor-mation relevant for determination of the DAS28-score is presented (tender joint counts swollen joint counts, ESR and VAS general health). Furthermore, details abo-ut the medication, quality of life (physical and psychological data) and various Visual Analogue Scales are presented. ( Figure 1)

Using CRP or ESR?C-reactive protein (CRP) may be used as an alternative to ESR in the calculation of the DAS or DAS28.24 CRP is a more direct

DAS–4 (CRP)

Figure 2. Scatterplot of the DAS calculated using ESR (y-axis) and CRP (x-axis).

DAS formulas using CRP:DAS28-CRP = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.36*ln(CRP + 1) + 0.014*(General Health) + 0.96

DAS-CRP = 0.54*(RAI) + 0.065(SJC44) + 0.17*ln(CRP +1) + 0.0072*(General Health) + 0.45

measure of inflammation than ESR, and it is more sensitive to short-term changes. CRP production is associated with radio-logical progression in RA, and is consi-dered at least as valid as ESR to measure RA disease activity. Prospectively collec-ted data from the Nijmegen University Hospital cohort of RA patients (N=334) were used for development and testing (split-sample). As ESR and CRP are not identical, the relationship between trans-formations of ESR and CRP was imper-fect, especially in the lower ranges. But the relationship was linear and did not change over time. New DAS and DAS28 formulas including CRP were devised using line-ar regression, with the purpose to give a good estimate of DAS values on group le-vel (Figure 2). However there was a con-siderable lack of individual agreement, therefore DAS28-ESR and DAS28-CRP scores are not interchangeable within in-dividuals. In general the DAS28-CRP sco-res are around 0.2 points lower than the DAS28-ESR scores.25,26

Self monitoring using an online toolIn order to encourage patients to take an active role in their disease management and to enhance the dialogue between healthcare providers and patients, seve-ral online tools have been developed. An example is iMonitor which was developed and made accessible by personal compu-ter, laptop, tablet or smartphone.27 The main feature of iMonitor is the collection of Patient Reported Outcome Measures (PROMs). These PROMs can be filled in by patients at any time, with a maximum

amount of one per day. The programme meets privacy standards and is only acces-sible by a PIN code and data is protected during storage.

Since the disease activity of patients with RA tends to fluctuate between vi-sits28,29 close monitoring is required es-pecially as Welsing et al have shown that radiologic progression in individual pati-ents is not an entirely linear process and

Figure 3. Example of a graph representing PROM-scores of a patient. Red bullets: score higher than threshold, grey bullets: calibration period, black bullet: missing report.

�


that fluctuations in disease activity are directly related to changes in radiologic progression. Patients are able to fill in a PROM at any desired moment, however, reminder emails can be send at fixed time points (for example weekly or monthly), determined by the patient and the health professional. After filling in a PROM/PROMs, a graphs appears with the sco-res (Figure 3). Moreover, when a DAS28 score is available for a patient, this score can be placed next to the PROM-score(s)in the graph by a healthcare professional. This allows the patient as well as the pro-fessional to have an insight in the course of the disease by means of a graph with subjective measures (PROM-scores) as well as objective measures (DAS28-sco-res). Another advantage of iMonitor is the integrated alert system. In case the disease activity exceeds a predetermined threshold, iMonitor sends an alert to the physician. This enables identification of patients whose disease activity is not in line with the target. Patients who need further medical attention can be identified and they could receive additional medical attention between visits. Furthermore, completion of a PROM helps the patient to prepare for their visit and it could im-prove the communication between physi-cian and patient as well as the adherence to the treatment.30

PROMs used in iMonitor are the Health Assessment Questionnaire (HAQ), the Pa-tient derived Disease Activity Score 28 joint count (PtDAS28), the Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index-5 (RA-DAI-5) and the Rheumatoid Arthritis Im-pact of Disease (RAID). These PROMs have shown to correlate well with objec-tively assessed measures and have good psychometric properties. Furthermore, they bring additional information about other domains (for example functional status and impact of disease) beyond joint counts or acute phase reactants.31

References1. Riel van PLCM, Putte van de LBA. Clinical as-

sessment and clinical trials in rheumatoid ar-thritis. Current opinion in Rheumatology 1994;6:132-139

2. Van der Heijde DMFM, Van ‘t Hof MA, Van Riel PLCM, Van de Putte LBA. Validity of single va-riables and indices to measure disease activity in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 1993;20:538-41

3. Van der Heijde DMFM, Van ‘t Hof MA, Van Riel PLCM, Theunisse HAM, Lubberts EW, Van Le-euwen MA, Van Rijswijk MH, Van de Putte LBA. Judging disease activity in clinical practice in rheumatoid arthritis: first step in the develop-ment of a disease activity score. Ann Rheum Dis 1990;49:916-20.

4. Fuchs HA, Brooks RH, Callahan LF, Pincus T. A simplified twenty-eight-joint quantitative ar-ticular index in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1989;32:531

5. Prevoo MLL, Van ‘t Hof MA, Kuper HH, Van Le-euwen MA, Van de Putte LBA, Van Riel PLCM. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1995;38(1):44-48

6. Van der Heijde DMFM, Van ‘t Hof MA, Van Riel PLCM, Van Leeuwen MA, Van Rijswijk MH, Van de Putte LBA. Validity of single variables and composite indices for measuring disease activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1992;51:177-81.

7. Van der Heijde DMFM, Van Riel PLCM, Van Le-euwen MA, Van ‘t Hof MA, Van Rijswijk MH, Van de Putte LBA. Prognostic factors for ra-diographic damage and physical disability in early rheumatoid arthritis. A prospective fol-low-up study of 147 patients. Br J Rheumatol 1992;31:519-25.

8. Welsing PMJ, Van Gestel AM, Swinkels HL, Kiemeney LALM, Van Riel PLCM. The rela-tionship between disease activity, joint de-struction, and functional capacity over the course of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44(9):2009-17.

9. Welsing PMJ, Landewe RB, Van Riel PLCM, Van Gestel AM, van der Linden S, Swinkels HL, van der Heijde DM. The relationship between disea-se activity and radiological progression in pati-ents with rheumatoid arthritis: a longitudinal analysis. Arthritis and Rheum 2004;50:2082-93

10. Van Gestel AM, Haagsma CJ, Van Riel PLCM. Validation of rheumatoid arthritis im-provement criteria that include simplified joint counts. Arthritis Rheum 1998;41(10):1845-50

11. Van Gestel AM, Anderson JJ, Van Riel PLCM, Boers M, Haagsma CJ, Rich B, Wells G, Lan-ge MLM, Felson DT. ACR and EULAR im-provement criteria have comparable validity in rheumatoid arthritis trials. J Rheumatol 1999;26:705-11

12. Felson DT, Smolen JS, Wells G et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum 2011;63:573-586

13. Punder YMR, Fransen J, Kievit W, Houtman PM, Visser H, Laar van de MAFJ, Riel van PLCM. The prevalence of clinical remission in RA patients treated with anti –TNF: results from the Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring (DREAM) re-gistry. Rheumatology 2012;51:1610-1617

14. Prevoo MLL, Van Gestel AM, Van ‘t Hof MA, Van Rijswijk MH, Van de Putte LBA, Van Riel PLCM. Remission in a prospective study of pati-ents with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:1101-5

15. Fransen J, Welsing PMJ, Van Riel PLCM. Remis-sion in RA: Agreement of the Disease Activity Score (DAS28) with the ARA preliminary re-mission criteria. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl 1):68

16. Van Riel PLCM, Van Gestel AM. Clinical outcome measures in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000;59(suppl I):i28-i31

17. Punder de YMR, Jansen TLThA, ede van AE, Broeder den AA, Riel van PLCM, Fransen J. Persomalizing treatment targets in rheumatoid arthritis by using a simple prediction model. J Rheumatol 2015;42(3):398-404

18. Moreland LW, Russell AS, Paulus HE. Manage-ment of rheumatoid arthritis: the historical con-text. J Rheumatol 2001;28:1431-52

19. Van Riel PLCM, Schumacher HR. How does one assess early rheumatoid arthritis in daily clinical practice? Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15(1):67-76

20. Van Riel PLCM, Van Gestel AM. Area under the curve for the American Col-lege of Rheumatology improvement criteria: a valid addition to existing criteria in rheu-matoid arthritis? Arthritis and Rheumatism 2001;44(7):1719-22

21. Fransen J, Stucki G, Van Riel PLCM. The merits of monitoring: should we follow all our rheumatoid arthritis patients in daily prac-tice? Rheumatology-Oxford 2002;41:601-4

22. Wolfe F, Cush JJ, O’Dell JR, Kavanaugh A, Kremer JM, Lane NE et al. Consensus recom-mendations for the assessment and treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2001;28:1413-30

23. Transparency in Healthcare B.V. (TiH) (2016) Available from: http://www.tihealthcare.nl/en

24. Fransen J, Welsing PMJ, De Keijzer RMH, Van Riel PLCM. Development and vali-dation of the DAS28 using CRP. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl 1):10

25. Riel van PLCM, Fransen J, Scott DL. EULAR handbook of clinical assessments in rheumatoid arthritis. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications 2004

26. Siemons L, Vonkeman HE, Klooster ten PM, Riel van PLCM, Laar van de MAFJ. Inter-changeability of 28-joint disease activity scores using the erythrocyte sedimentation rate or the C-reactive protein as inflammatory marker. Clin Rheumatol 2014;33:783-789

27. Medical and Educational Goods and Servi-ces (MEGS): iMonitor (2016). Available from: http://www.pfizer.co.uk/content/medical-and-educational-goods-and-services-megs-imonitor

28. Berthelot J, Blanchais A, Marhadour T, Le Goff B, Maugars Y, Saraux A. Fluctuations in disease activity scores for inflammatory joint disease in clinical practice: do we need a soluti-on? Joint Bone Spine, 2009. 76(2): p. 126-128.

29. Berthelot JM, Tortellier L, Lavy-Brege-on D, Le Goff B, Maugars Y. High intraindividual week-to-week variability in BASDAI and BASFI values: Are several evaluations needed before starting or stopping TNFα antagonist therapy for spondyloarthropathies? Joint Bone Spine, 2008. 75(2): p. 167-171.

30. El Miedany Y. PROMs in inflammatory arthritis: moving from static to dynamic. Clinical rheumatology, 2013. 32(6): p. 735-742.

31. Gossec L, Dougados M, Dixon W. Patient-repor-ted outcomes as end points in clinical trials in rheumatoid arthritis. RMD Open, 2015. 1(1): p. e000019.

PIET L.C.M. VAN RIELScientific Institute for Quality of Healthcare

Radboud University Medical CenterNijmegen, The Netherlands

Department of Rheumatology, BernhovenUden, The Netherlands


Svensk Revmauke 2016

Svensk Reumatologisk Förenings (SRF) største møte er Reumaveckan. For tre år siden fikk disse dagene sin nåværende form, og 13.–16. september 2016 var det Umeå som stod som vertskap. I tillegg til det vanlige strukturerte vitenskape-lige programmet ble det også markert at SRF har fylt 70 år.

Sammen med Gerd-Marie Alenius, som representerte den lokale verts-foreningen, hilste SRFs ordstyrer

Ralph Nisell alle velkommen til Umeå.– Det er ca. 350 påmeldte deltakere, et

antall vi synes er veldig bra, sa Ralph.Han takket alle som hadde bidratt til

Reumaveckans innhold – organisasjonene som stod bak, og sponsorene som gjorde det mulig å gjennomføre arrangementet.

– Vi i SRF er glade for at det er så mange som vil gi sin støtte, avsluttet han.

Gerd-Marie fortsatte med å fortelle om Umeås historie, en by der universitetet et-ter hvert har fått stor betydning.

Åpningsforelesningen og det påfølgen-de symposiet ble derfor viet emner der Umeå Universitet har fått oppmerksom-het for sin forskning. Åpningsforelesnin-gen ble holdt av Carl Johan Boraxbekk, som arbeider på Umeå Center for Func-tional Brain Imaging (UFBI).

Hvordan påvirkes hjernen av fysisk tre-ning, var tittelen på Carl Johans foredrag.

Fysisk trening er bra for hjernenDen delen av hjernen som kalles hippo-campus, og som er viktig for korttidsmin-net, begynner å krympe etter 65 års alder. En studie fra 2009 har påvist en sammen-heng mellom oksygenopptaksevnen og størrelsen på hippocampus. Det ble der-for påbegynt en studie ved UFBI som ble kalt PHIBRA (Physical Influences on Brain Ageing). Her ble 60 eldre pasienter randomisert i to grupper – en gruppe der man satte i gang med aerob kondisjonstre-ning med maksimalt oksygenopptak, og en gruppe som fikk vanlig veiledning og tra-disjonell balanse- og styrketrening.

– Senere kunne vi påvise at når det gjaldt kognitive tester, økte det kognitive poengtallet hos gruppen med kondisjons-trening. Deltakerne var mellom 65 og 79 år gamle – akkurat der "dippen" i kogni-sjon pleier å inntreffe, fortalte Carl Johan.

Likevel ble det ikke oppdaget vesentlige strukturelle forandringer – bortsett fra at størrelsen på hippocampus økte ved høyt oksygenopptak, noe man mente var en in-tervensjonseffekt.

– Data fra PHIBRA så langt viser at trening hadde effekt på hukommelsen, størrelsen på hippocampus og dopamin-systemet. Det finnes altså sterkt belegg for å si at det er en forbindelse mellom fysisk aktivitet og funksjonene i hjernen. Fysisk aktivitet kan bremse aldringen og føre til strukturelle forandringer i hjernen. Carl Johan avsluttet med følgende: "Be smart – exercise your heart".

En visjon om å behandle før RA- symptomer opptrerUnder symposiet fortalte Göran Hallmans fra enheten for biobankforskning og en-heten for ernæringsforskning om den medisinske biobanken. "En gullgruve for forskningen", kalte han den.

– Medisinsk biobank er et samlebegrep som omfatter blodprøvetaking, innsam-ling av spørreskjemaer og oppbygging av en database. Til sammen utgjør den man-ge biobanker, forklarte han.

Det var ved hjelp av data fra bl.a. Umeå at det ble oppdaget at humant papillom-avirus forårsaker livmorhalskreft – noe som ga forskeren Joakim Dillner en No-belpris. Det er også påvist en tydelig kob-

ling mellom høy BMI og dødelighet ved prostatakreft.

– Solbritt Rantapää Dahlquist har arbei-det med å hente ut data for revmatologi fra biobanken. Visjonen er å få til en behand-ling av revmatisk sykdom før symptome-ne kommer, ved å identifisere citrullinerte antistoffer, fortsatte Göran.

Han fortalte også om forskning på Alz-heimers sykdom og Parkinson. Det arbei-des med materialet for å finne personer før de blir syke.

– Da regner man med at det er mulig å gjøre mye mer, sa han.

Prosessen med å finne prosjekter og in-teresserte forskere går videre, sa Göran som avslutning.

Virus og RALinda Johansson fra Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin/Reu-matologi presenterte en studie som un-dersøkte om antistoffer mot citrullinert histon (H4) eller citrullinerte proteiner fra Epstein-Barr-virus (EBV) har betydning for utviklingen av RA.

Bakgrunnen er at det er funnet en økt mengde nøytrofile ekstracellulære feller (NET) hos RA-pasienter, og også økte ni-våer av antistoffer mot NET, f.eks. citrul-linert histon (H4).

– Det antas at NET er en potensiell endo-gen kilde for citrullinerte peptider, sa Linda.


RA-pasienter har 10 ganger så mange EBV-smittede B-lymfocytter som kon- trollgruppen. Det er også oppdaget for-høyede nivåer av antistoffer mot Epstein-Barr nukleært antigen-1.

– EBV kan ha en potensiell rolle i utvik-lingen av ACPA-testen, fortsatte hun.

Studiens konklusjon var at antistoffer mot VCP (viral citrullinated peptides) og HCP (histone-4 citrullinated peptides) kan påvises flere år før RA-sykdom oppstår.

– Konsentrasjonen og antallet antistof-fer øker signifikant flere år før symptom-debuten.

Antistoffer mot VCP og HCP kan ha be-tydning for utviklingen av RA i en gruppe RA-pasienter, men mellom disse antistof-fene ser vi ikke noe hierarki, oppsummer-te Linda.

Ingen sammenheng mellom D-vitamin-nivå og risiko for RA Flere studier har påvist at mellom 40 og 100 % av eldre menn og kvinner i USA og Europa har utilstrekkelig nivå av, el-ler mangel på, D-vitamin. Det er vist in vitro at den aktive formen av D-vitamin har antiproliferativ, antibakteriell samt anti-inflammatorisk effekt. Lavere nivå-er av D-vitamin er blitt koblet til RA på utbruddstidspunktet for sykdommen – i likhet med mange andre autoimmune syk-dommer.

– Men finnes det en kobling til økt risi-ko for RA? Mange studier er koblet til food frequency questionnaires (FFQ), noe som er upålitelig. Studier med analyse av D-vi-tamin i blodprøver har gitt ulike konklu-sjoner. En slik kobling fantes i en studie, men ikke i to andre, sa Mikael Brink.

Han presenterte en studie som hadde til formål å undersøke konsentrasjonen av D-vitamin og relaterte faktorer hos personer før symptomdebut av RA.

Ved hjelp av den medisinske bioban-ken fikk de identifisert 521 pasienter før symptomdebut, såkalt presymptomatiske personer. Disse ble sammenliknet med en kontrollgruppe.

– Ved å sammenlikne disse gruppene så vi i våre preliminære resultater ingen signifikant forskjell mellom gruppene når vi justerte for prøvetakingsmåned (det er årstidsvariasjoner for D-vitamin), BMI og kjønn. Resultatene våre viser ingen sam-menheng mellom D-vitaminnivå og risiko for RA, oppsummerte Mikael.

Naturlig RA-forløp er ikke lineærtÅrets Nanna Swartz-forelesning ble gitt av Christopher Buckley fra Universitetet i Birmingham i Storbritannia. Tittelen var Towards early arthritis management – pre-vention or cure.

Han innledet med et diagram som viste den store forskjellen i utfall som blir resul-tatet hvis pasienten kommer til behand-ling innen 12 uker etter symptomdebut. Christopher kalte dette for "behandlings-vinduet".

– Denne viser jeg til hver eneste syke-husdirektør jeg kan. De trenger å se bevi-set for at 12 uker er avgjørende, sa han.

Men for å kunne behandle sykdommen tidlig, må man også oppdage den tidlig. Slik er det ikke i dag, og Christopher listet opp en rekke grunner til det. Det tar tid fra pasienten oppdager symptomet og til han/hun går til fastlegen, det tar tid før le-gen henviser til revmatolog, og det tar tid før pasienten får time hos revmatologen.

– En kvinne som oppdager en kul i brystet, venter ikke med å gå til lege! Men leddproblemer tror man skyldes alderen, konstaterte han.

Christopher redegjorde for det natur-lige forløpet for RA, men understreket at det ikke er en lineær utvikling – det kan

variere fra person til person.– Lars Klareskogs arbeid om gener og

miljøfaktorer har vært avgjørende!En, ifølge ham, avgjørende studie fra

2013 om utviklingen av klinisk artritt hos anti-CCP-positive personer med ikke-spesifikke muskel-/skjelettsymptomer, viste at det er mulig å forutsi hvor stor risi-ko man har for å utvikle RA i løpet av 5 år.

– Det innebærer et stort fremskritt!

Det finnes et tak for respons på biolo-giske legemidlerEULARs anbefalinger om terapi slår fast at det fremste målet for behandling er å oppnå remisjon. Regelmessig overvåking av sykdomsaktivitet og alvorlige hendelser skal være førende for beslutninger om valg av og endringer i terapi. Artrittaktiviteten skal vurderes med 1–3 måneders mellom-rom så lenge det ikke er oppnådd remisjon eller god respons.

– Men det finnes ingen retningslinjer for hva man skal gjøre før sykdomsdebu-ten, fortsatte Christopher.

En randomisert studie fra 2014 der man sammenliknet etanercept + metotreksat med placebo + metotreksat ved tidlig in-flammatorisk artritt (EMPIRE), viste at den kliniske responsen på ETN + MTX ble oppnådd tidligere sammenliknet med placebo + MTX.

Når det gjelder forebygging, viste stu-dien PRARIE at en infusjon av anti-CD20-antistoffet rituximab kan forsinke RA i opptil ett år hos personer med høy risiko for å utvikle sykdommen. Studien APIPPRA har samme utgangspunkt, bare med abatacept, og pågår fremdeles, fortal-te Christopher.

– Når det gjelder drømmen om å kun-ne kurere RA, må vi innse at det finnes et responstak for biologiske legemidler som handler om leukocytter og adaptiv re-

Carl Johan Boraxbekk. Göran Hallmans. Linda Johansson. Mikael Brink.

�


spons. Sykdommen kommer alltid tilbake når legemidlet fjernes. Selv synes jeg ikke det betyr at sykdommen er kurert.

Han avsluttet med å fortelle om en ko-hort i Birmingham der man følger pasi-entene i de ulike stadiene – fra artralgi og videre frem – med biopsier.

– Vi har konstatert at stromale markø-rer uttrykkes på en annen måte ved RA. Så kanskje sykdomsfremkallende stroma kan være et nytt terapeutisk satsningsområde?

Med dette spørsmålet avsluttet Chris-topher sitt foredrag.

Kliniker bør kunne evaluere bilderDet første temaforedraget dreide seg om spondyloartritt (SpA). Lennart Jacobsson innledet med å snakke om hva vi kan lære av studiene DESIR og SPACE.

DESIR er en fransk studie som omfat-ter 708 pasienter med inflammatoriske ryggsmerter og en symptomvarighet på mellom 3 måneder og 3 år. De skal følges i 10 år. SPACE omfatter ca. 650 pasienter i Leiden og ellers i Europa. Lennart beskrev disse mer i detalj, og mente at de kommer til å være klargjørende for det naturlige forløpet av SpA.

– I begge studiene undersøker man hvordan resultatet fra MRI av ryggra-den stemmer overens med ryggsmertene. DESIR – og EULAR – har konstatert at MRI er å foretrekke ved tidlig aksial SpA. Ved langtkommet sykdom kan CT være et godt alternativ, sa Lennart.

Han oppfordret tilhørerne til å være oppmerksomme både på inflammatoris-ke og strukturelle lesjoner som vises med MRI, i deres kliniske virksomhet.

– Degenerative endringer av ryggra-den er mer assosiert med smerte enn hva vi tidligere har trodd. Vi kan også konsta-tere at bedring er relativt uvanlig ved tid-lig SpA.

Han avsluttet med en oppsummering og benyttet anledningen til å komme med noen personlige betraktninger.

– Vi skal ikke tro at bilder enten er svar-te eller hvite – for det meste går det i grått. Jeg mener også at vi klinikere burde for-søke å skaffe oss erfaring med å evaluere bilder. Det burde være en integrert del av utdannelsen for å bli revmatolog!

Hvordan magen og tarmen fungerer sammenEva Klingberg snakket om gastrointestinal involvering ved SpA.

– 17–20 % av pasienter med inflamma-torisk tarmsykdom (IBD) får perifer art-ritt, sacroileitt rammer 10–20 % og fremre uveitt 0,5–3 %, kunne Eva fortelle.

Hun sa også at mellom 40 og 60 % av pa-sienter med AS eller SpA har mikroskopisk intestinal inflammasjon, og at mellom 5 og 10 % utvikler IBD, særlig Crohns sykdom.

– Den mikroskopiske tarminflamma-sjonen ved AS eller SpA kan deles inn i to typer: akutt inflammasjon og kronisk in-flammasjon. 7 % i den siste gruppen utvi-kler over tid Crohns sykdom.

Eva beskrev de felles genetiske anleg-gene for AS/SpA og IBD: polymorfismer i IL-23R, CARD15/NOD2 og CARD 9, samt HLAB27, som er en risikofaktor for sacroileitt for IBD-pasienter. Hun avslut-tet med å redegjøre for en hypotese om hvordan mage og tarm interagerer.

I korthet går den ut på at genetiske faktorer i kombinasjon med en endret tarmflora (dysbiose) fører til aktivering av Paneth-celler som produserer IL-23. Dette fører til en oppjustering av IL-17 og IL-22, og bidrar til fremvekst av artritt og sacroileitt.

Indikasjon på beskyttende effekt av TNF-hemmereProfilerasjon av osteoblaster ved AS, me-kanismer og virkning av NSAID og TNF-hemmere var overskriften på Helena Forsblad d'Elias forelesning. Hun kon-staterte at den spinale radiologiske pro-gresjonen vil variere over tid, men at den utvikles også etter lang sykdomsvarighet, også hos pasienter med lav sykdomsakti-vitet.

– Prediktorer for progresjon er at man er mann, HLAB27, syndesmofytter, CRP, ASDAS samt røyking, fortalte Helena.

Det arbeides med flere lovende biomar-kører for strukturell spinal endring, men de må valideres i fremtidige studier.

Hvordan påvirkes den radiologiske pro-gresjonen av NSAID? Helene viste til en fersk studie som har sammenliknet kon-tinuerlig bruk av diklofenak med behand-ling etter behov i løpet av to år.

– Overraskende nok kunne det ikke konstateres noen signifikant forskjell mel-lom gruppene, noe man tidligere fant med celecoxib.

Når det gjelder TNF-hemmere, er det ikke funnet beskyttende effekt i kliniske undersøkelser ved sammenlikning av en historisk kohort med AS, men i enkeltstå-ende observasjonsstudier med lengre opp-følgingstid er det en viss indikasjon på at det finnes en beskyttende effekt på spinal radiologisk progresjon.

Rask effekt av secukinumabHvilken rolle spiller blokkering av IL-17A for behandling av AxSpA? Dette spørs-målet var overskriften på innlegget til Dominique Baeten fra Universitetet i Am-sterdam i Nederland.

Standardterapi for AxSpA er NSAID og lokale steroider samt TNF-hemmere.

– Legg merke til at systemiske steroider ikke er tatt med – enda det er så mange pa-sienter som får det, påpekte hun.

Det er et stort behov for alternativ be-handling av AxSpA. Bare en tredjedel av pasientene har god respons på TNF-inhi-bitorer, en tredjedel har moderat respons – og en tredjedel har ingen respons i det hele tatt, eller er intolerante.

– Og de som responderer, får raskt resi-div hvis behandlingen avsluttes. Anti-TNF

Christopher Buckley sammen med moderator Christopher Sjöwall.


har ingen klart påvist virkning på profile-rasjon av osteoblaster, men det finnes ikke noe alternativt biologisk legemiddel.

Dominique presenterte tre legemidler som blokkerer IL-17. Et av disse, secuki-numab – et monoklonalt anti-IL-17A-anti-stoff – er i dag godkjent til bruk for PsO, PsA og AS. Ixekizumab er et annet, og der pågår arbeidet med å få godkjennelse for PsO, PsA og AxSpA. For det tredje lege-midlet, brodalumab, finnes det i dag ingen data for AxSpA.

Studiene MEASURE I og II på secuki-numab omfattet pasienter med alvorlig AS. De viste at secukinumab oppfylte samtlige sluttpunkter. Effekten holdt seg i 52 uker.

– Dessuten så man at secukinumab ga rask effekt.

Flere spørsmål gjenstårDerfor er spørsmålet hvor secukinumab passer inn i behandlingsalgoritmen for AxSpA, fortsatte Dominique.

– Ved inkomplett terapirespons for an-ti-TNF, er ett av svarene. Dessuten er det et alternativ til annen biologisk behand-ling. Men spørsmålet om også secukinu-mab, når det er trukket tilbake, fører til raskt residiv, og om hvordan legemidlet påvirker profilerasjon av osteoblaster – der har vi ingen data foreløpig.

Som oppsummering presenterte han noen flere spørsmål som det gjenstår å besvare. Et av disse er om effekten holder seg over lang tid, og det samme gjelder sik-kerheten. (Foreløpig er det ikke registrert noen sikkerhetssignaler.)

– Vi har ingen sammenlikninger med anti-TNF, og et av spørsmålene er hvilke pasienter som skal selekteres til secuki-numab. Vi vet heller ikke noe om effekten

ved andre fenotyper av SpA. Det trengs nå sammenliknende undersøkelser med anti-TNF for å se om IL-17-blokkering gir stør-re reduksjon i radiologisk progresjon. Det finnes indikatorer på at det kan være slik, avsluttet Dominique.

Nye EULAR-kriterier på gangNeste temaforedrag var forbeholdt SLE.

Først ute var Søren Jacobsen fra Dan-mark, som spurte hvordan vi skal define-re SLE.

– Det er et viktig, men vanskelig spørs-mål, sa han.

Han fortsatte med å beskrive utred-ning av pre-/subklinisk og kronisk sykdom samt forhøyet dødelighet.

– Dødeligheten skyldes ofte komorbi-diteter eller skader forårsaket av sykdom-men.

Når det gjelder diagnosekriterier, fin-nes det både kliniske og immunologiske kriterier. Systemic Lupus International Collaborating Clinics' klassifikasjonskri-terier for SLE (SLICC) gir et bedre bilde av SLE når det gjelder hudforandringer og nevrologiske samt immunologiske mani-festasjoner, sammenliknet med ACR-82.

– Nye EULAR-kriterier er under utar-beiding. Der har man særlig fokus på tid-lig SLE, og på pasienter som likner på SLE. Vi jobber med ulike biter av puslespillet, men har ingen nye brikker å føye til, fort-satte Søren.

Han forklarte at det er ønskelig å finne pasientene tidlig, for å forhindre organ-skader. En studie viser at tidlig oppdagelse fører til det – og til lavere sykehuskostna-der.

Søren sa avslutningsvis at vi må fort-sette med translasjonell forskning som

tar utgangspunkt i tidlige kliniske mani-festasjoner.

– Vi kan få hjelp av kjente genetiske og immunologiske manifestasjoner. Likevel tror jeg det aller viktigste er ny kunnskap – rundt patogenese (f.eks. mikropartikler og NET), men også om slikt som vi i dag ikke kjenner til overhodet, var hans opp-summering.

Metabolomikk som diagnoseverktøyForskjeller i metabolske profiler, der man har sammenliknet SLE med Sjøgren Syn-drom (SS), systemisk sklerose (SSc ) og en matchende kontrollgruppe, er blitt un-dersøkt i en studie som ble presentert av Johan Trygg.

– Metabolitten vi fant som skilte seg mest ut, var tryptofan, som hadde lavere nivåer hos SLE-pasienter, fortalte han.

Metabolomikk kan spille en potensiell rolle som diagnoseverktøy for å skille SLE både fra friske kontrollpersoner og fra an-dre liknende immunologiske sykdommer som SSc og SS, fortsatte Johan.

– Dessuten – dersom teknologien blir etterprøvd – kan den gi oss svært etter-lengtede diagnostiske og terapeutiske valgmuligheter for SLE-pasienter, kon-staterte han.

Signaturer for SLE i serum og urinRekombinante mikromatriser (micro-arrays) er etablert som høytpresterende plattformer for å oppdage biomarkører i ubearbeidede proteomer – som serum. Klinisk immun-proteomikk (en gren av biologien som undersøker store mengder data om proteiner i ulike sammenhenger) kan benyttes for å avkode autoimmune sykdomsassosierte biomarkørers signa-

Lennart Jacobsson, Dominique Baeten og Helena Forsblad d´Elia.

�


turer i serum, fortalte Christer Wingren.– SLE-assosierte signaturer for biomar-

kører i serum og urin er blitt kartlagt, og dermed er det tatt et nytt steg mot å forbe-dre diagnoser og klassifisere og overvåke sykdomsaktivitet, fortsatte Christer.

Definisjonen av disse signaturene bi-drar også til vår forståelse av den un-derliggende biologien for sykdommen, konstaterte han.

Foredraget ble deretter avsluttet med en paneldebatt mellom de tre foredrags-holderne.

Ny interesse for andre prosesser enn åreforkalkning Kardiovaskulær komorbiditet var em-net for det tredje temaforedraget. Lotta Ljung innledet med å beskrive epidemio-logien for kardiovaskulær sykdom ved in-flammatorisk revmatisk sykdom.

Lotta viste at pasienter med RA i stør-re utstrekning dør av hjerteinfarkt, sam-menliknet med bakgrunnsbefolkningen i Västerbotten. De har også lavere overle-velsesgrad etter akutt hjerteinfarkt, sam-menliknet med den øvrige befolkningen.

Georg Kitas fra Universitetet i Man-chester i Storbritannia snakket om hva som er galt med det vaskulære systemet ved RA. Han begynte med å fastslå at hjer-te- og karsykdom er en viktig komorbidi-tet til RA – men at den ikke lenger er like dødelig som før.

– Det finnes evidens for akselerert ate-rosklerose, som fremskyndes av klassiske risikofaktorer. Det er nødvendig å arbei-de intenst for å identifisere disse pasien-tene. Hvordan RA best kan håndteres, er fremdeles uvisst, men det er helt nødven-dig å få kontroll på lipider og blodtrykk, sa Georg.

Det finnes også god evidens for økt forekomst av ustabilt (dvs. med risiko for å sprekke) plakk i karveggen. Denne frem-skyndes i høy grad av inflammatoriske mekanismer, og Georg mente at aggressiv bekjempelse av inflammasjonen kan være til hjelp.

– Betydningen av andre prosesser enn aterosklerose, først og fremst ved mi-krovaskulær sykdom, har begynt å vek-ke interesse. Det er nødvendig med mye forskning rundt patogenese, den kliniske betydningen og hvilken relevans den har for utfallet.

Det er nødvendig med spesifikt ut-formede studier rundt dette, men de er vanskelige å gjennomføre og kan kreve internasjonalt samarbeid, oppsummerte Georg.

Glukokortikoider skal brukes i henhold til retningslinjeneEr glukokortikoder ved revmatisk sykdom venn eller fiende? Spørsmålet ble stilt i overskriften for Eva Baecklunds foredrag.

– De fleste av oss kjenner til probleme-ne og har meninger om saken. Spørsmålet er vanskelig å besvare. Det er også vanske-lig å skille virkningen av den revmatiske sykdommen – altså inflammasjonen – fra virkningen av glukokortikoid-terapien, sa Eva.

Vi har mer enn 60 års erfaring med glu-kokortikoider, noe som er enestående lang tid. Svaret på spørsmålet har også variert i dette tidsrommet. Eva presenterte en oversikt over fordelene og ulempene med dem, og landet på at EULARs anbefalin-ger er det beste dokumentet man kan sto-le på i dag.

– Der fastslår man at risikoene knyttet til glukortikoider som terapi over lang tid

bestemmes både av legemiddelspesifikke faktorer som dose og varighet, og av pasi-entspesifikke faktorer – individuelle risi-kofaktorer og forebyggende tiltak.

Eva konkluderte med at det rådende sy-net er at glukokortikoider er mer venn enn fiende.

– Men de må brukes i henhold til ret-ningslinjene! Vi må fortsette å veie for-deler opp mot risikoer og balansere dose, varighet, individuelle risikofaktorer og forebyggende tiltak.

Kombinasjon av kardiovaskulære risikofaktorer gir økt risiko for RAFlere kjente risikofaktorer for kardiovas-kulær sykdom kan gjenfinnes hos per-soner før de utvikler RA. Hos kvinner viste det seg at både røyking og en for-høyet ApoB/ApoA1 (= kvoten mellom S-apolipoprotein B og S-apolipoprotein A1, den såkalte "apo-kvoten") var signifikant assosiert med fremtidig RA. For menn var røyking, BMI høyere enn 25 og diabetes signifikant assosiert med fremtidig RA.

Dette har kommet frem i en studie som ble presentert av Heidi Kokkonen. I stu-dien ble det identifisert 547 presympto-matiske personer, og deretter ble funnene sammenliknet med blodprøver fra bioban-ken med normalbefolkningen. Andre fak-torer ble også analysert, som røyking, BMI over 25 og diabetes.

– Blant de presymptomatiske perso-nene ble tre eller flere kardiovaskulæ-re risikofaktorer gjenfunnet hos 41,5 %. Kombinasjonen av kardiovaskulære risi-kofaktorer viste seg å medføre høyest ri-siko for fremtidig RA hos unge personer, sa Heidi.

Hennes konklusjon var at disse resulta-tene oppfordrer til tidlig kardiovaskulær forebygging for pasienter så snart de blir diagnostisert med RA.

Resten av denne andre konferanseda-gen ble benyttet til kvalitets- og virksom-hetsutvikling samt priser og foredrag.

Menn har oftere progredierende ASEt foredrag med utvalgte sammendrag innledet Reumaveckans tredje dag. Anne Deminger innledet med en studie på spi-nal radiografisk progresjon hos pasienter med AS.

– Kunnskapene på dette området er begrenset. Formålet med studien vår var å kartlegge radiografisk progresjon i ryg-graden og dens prediktorer hos pasienter med AS i hele gruppen – og inndelt etter kjønn.

Man bruker vanlig røntgen av øvre del av ryggen og korsryggen for å gradere pro-

Sören Jacobsen, Christer Wingren og Johan Trygg.


filerasjon av osteoblaster med modifisert Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS), samt spørreskjemaer, blodprø-ver og kliniske undersøkelser.

Resultatet Anna rapporterte, var at mennene hadde oftere progredierende AS enn kvinnene i mSASSS. Prediktorene var forskjellige mellom kjønnene.

– Prediktorer for mSASSS høyere enn 4 på fem år for menn var at de hadde vært røykere en eller annen gang i livet, fore-komster av syndesmofytter ved baseline og fortsatt CRP-økning. For kvinner var det at de ikke hadde vært røykere en el-ler annen gang i livet og høy BASMI, men ikke forekomst av syndesmofytter og in-gen fortsatt CRP-økning.

P.gingivalis spiller en etiologisk rolleLinda Johansson har undersøkt om anti-stoffer mot anti-P.gingivalis (Porphyromo-nas gingivalis er en oral bakterie) kan være involvert i utviklingen av RA.

– Parodontitt kan initiere utviklingen av RA. P.gingivalis P.PAD-enzym kan både citrullinere bakterieproteiner og vertspro-teiner, og forhøyede nivåer av antistoffer mot P.gingivalis er blitt påvist hos RA-pa-sienter, særlig hos dem med ACPA-positiv RA, forklarte Linda.

Studien viste at konsentrasjonene av antistoffer mot P.gingivalis økte flere år før RA-sykdommen brøt ut, og også ved symptomdebut.

– Til sammen understøtter disse resul-tatene hypotesen om at P.gingivalis spil-ler en etiologisk rolle i utviklingen av RA – uavhengig av øvrige risikofaktorer, var Lindas sluttord.

Autoinflammatorisk hindrer ikke alltid smerter og tretthetJoakim Lindqvist har studert smerter – til tross for inflammatorisk kontroll – ved tidlig RA. Data fra ca. 1200 pasienter kom

fra Epidemiological Investigation of RA (EIRA) samt Svensk Reumatologisk kva-litetsregister (SRQ).

– 19 % av pasientene hadde refraktæ-re smerter 1 år etter diagnose. Refraktæ-re smerter etter 1 år var sterkt assosiert med generelle smerter, uttalt tretthet, og to år senere, søvnproblemer. Vi fant også at pasienter med generelle smerter etter 3 år hadde signifikant dårligere livskvali-tet knyttet til helse, oppsummerte Johan.

Han la til at funnene tyder på at anti-revmatisk behandling ikke er nok for å hindre smerteproblemer og tretthet hos en del av våre pasienter.

– Dette bør man være oppmerksom på!

Tilheling av erosjoner vanligere enn antattForekomsten av tilheling av erosjoner gjennom 8 år i en stor innledningskohort med pasienter med RA ble undersøkt i en studie presentert av Kristina Forslind.

– Foruten å undersøke prevalensen for tilheling så vi også på noen faktorer som ville kunne ha betydning for denne, sa Kristina.

Man studerte 395 pasienter fra BAR-FOT (Better Anti-Rheumatic Farmaco-therapy)-kohorten. 72 % av dem var kvinner, gjennomsnittsalderen var 54 år, 63 % var RF-positive, 49 % anti-CCP-po-sitive og 30 % var røykere.

– Vi oppdaget at behandling med DMARD og Prednisolon ikke hadde be-tydning for forekomsten av tilheling, fort-satte Kristina.

De fant likevel at tilheling var vanligere enn det som hadde vært beskrevet tidlige-re. Frekvensen av tilheling økte i løpet av den 8-årige studien.

– Tilheling var sterkt assosiert med an-tall eroderte ledd, og med erosjonsskåren til Sharp van der Heide. Forekomsten av reumatoid faktor og anti-CCP var signifi-

Kristina Forslind.Joakim Lindqvist. Martina Flodlund. Anna Deminger.

kant høyere hos pasienter med tilheling, mens vi ikke kunne påvise noen sammen-heng mellom tilheling og kjønn, røykeva-ner eller sykdomsaktivitet, konkluderte Kristina.

Fosfolipidantistoffer og sykdomsmani-festasjonerMartina Frodlund presenterte en studie som har undersøkt forbindelsen mellom fosfolipidantistoffer og sykdomsmanifes-tasjoner ved SLE.

– Formålet med prosjektet var å kart-legge forekomstene av isotypene IgG, IgA og IgM kardiolipin- og beta-2-glykoprote-in1-antistoffer, og studere deres forbindel-se til sykdomsmanifestasjoner ved SLE, fortalte hun.

De hadde brukt data fra en registerko-hort med 254 pasienter fra Östergötland (hvorav 88 % var kvinner) med SLE-diag-nose.

– IgA-isotypen av kardiolipin eller beta2-glykoprotein1 ble funnet hos nes-ten en sjuendedel (14 %) av svenske SLE- pasienter, hvorav halvparten ikke hadde fått påvist en samtidig forekomst av IgG og/eller IgM. I sju av disse tilfellene (3 %) med forekomst av isolert IgA fant vi fore-komst av APS-relaterte manifestasjoner, oppsummerte Martina resultatet.

TularemiDen siste dagen ble innledet med videreut-danning for revmatologer. Opplæringsan-svarlig i SRF, Katarina Almehed, innledet med å informere om de til sammen seks regionale opplæringskoordinatorene:

Lena Innala (Norr), Mats Dehlin (VGR), Iva Gunnarsson (Stockholm), Aladdin Mohammad (Södra sjukvårdsre-gionen), Åsa Reckner-Olsson (Sydöstra) samt Annika Söderbergh og Per Salomon-sson (Uppsala/Örebro).

– Meningen er at de skal oppfattes �


som en hjelp til oss spesialister i vår fag-lige videreutvikling, en parallell til ST- legenes regionale studierektorer, forklar-te hun.

Deretter startet selve foredraget som hadde tittelen Harepest, musepest og bær-plukkersyke – angår de oss?

Clas Ahlm snakket om tularemi (hare-pest) som er beskrevet hos ca. 300 ulike dyrearter.

– Den er blitt beskrevet som en sykdom fra Norrland, men det stemmer ikke helt. Vi har tilfeller ned til Örebro og Göteborg, påpekte Clas.

I Sverige finnes tularemi først og fremst hos hare, men også hos lemen, ekorn, små-gnagere og bever. Når mennesker blir smittet, får de sår, feber og lungebeten-nelse som behandles med antibiotika.

– Ulceroglandulær tularemi gir sår og oppsvumlet regional lymfekjertel. Det er den vanligste formen, og representerer 90 % av alle tilfellene i Sverige.

Viktig å vite for en revmatologMusepest er en svensk bløderfeber, og sykdommen forårsakes av et hantavirus. Det tilhører virusfamilien bunyaviridae, der flere andre typer bløderfeber inngår. Årlig regner man med at 200 000 mennes-ker blir syke over hele verden av ulike han-tavirus-infeksjoner.

– Nord-Sverige er høyendemisk for mu-sepest. Dødeligheten er under 1 %, men vanskelige tilfeller forekommer ofte. 30 % av disse blir innlagt på sykehus – og 5 % av dem på intensivavdeling, kunne Clas for-telle.

Det klassiske sykdomsforløpet har fem faser, men det er sjelden like tydelige over-ganger mellom fasene i musefeber som ved andre mer virulente hantavirus.

Bærplukkersyken skyldes et sindbis-virus som har fugler som vertsdyr. Virus overføres fra dem til mennesker via mygg

– Kliniske symptomer er feber, hudut-slett og leddsymptomer, fortsatte Clas.

Han siterte en artikkel publisert i Ar-thritis Research & Therapy i år 2008, der forfatterne uttrykte at ”We believe that the knowledge of these key diagnostic and therapeutic features of virus-associated ar-thritides is important for the rheumatolo-gist of the 21st century”.

Åsa Ribers avsluttet med å fortelle om en studie som hadde fulgt opp de 51 pa-sientene nord for 63. breddegrad som ble diagnostisert med bærplukkersyken i aug./sep. 2013. Formålet var å kartlegge gjenværende symptomer og det kliniske bildet 6 måneder etter at bærplukkersy-ken brøt ut.

– 18 av de 46 pasientene vi fikk kontakt med, hadde fremdeles plager 6 måneder etter infeksjonen. 1 av 17 (6 %) hadde en artritt ved oppfølging etter 6 måneder, og 4 av 17 (24 %) hadde hudpsoriasis – noe som er bemerkelsesverdig høyt, rappor-terte Åsa.

"Øyelegenes store skrekk"Reumaveckans siste forelesning ble gitt av Leif Tallstedt, som snakket om øyema-nifestasjoner ved revmatisk sykdom. Leif begynte med en kort gjennomgang av øy-ets anatomi. Han fortsatte med å beskrive ulike diagnoser, og hvordan man deler inn uveitter.

Ca. 25 % av pasienter med RA får tørre øyne. De kan også få episkleritt og skleritt.

– Oppfordre pasientene til å blunke ofte, unngå trekk, tørr luft, forurenset luft og allergifremkallende stoffer. Korriger eventuelle øyelokkforandringer. Behand-le med et tåresubstitutt – det finnes veldig mange ulike typer, og for mer informasjon kan du gå til www.janusinfo.se, sa Leif.

Ved AS er det vanlig med akutt iritt, noe som er ganske enkelt å behandle, fortsat-te han.

– Hvis ikke pasienten responderer på kortisonøyedråper, bruker jeg Predniso-lon.

Ved juvenil idiopatisk artritt (JIA) skal ANA-positive med oligoartritt kontrolle-res av øyenlege hver tredje måned opp til tenåringsalder.

– De kan få inflammasjon opp i voksen alder som er vanskelig å behandle.

Ved kjempecellearteritt har 40 % øye-symptomer, og den vanligste er uspesi-fisert konjuntivitt. Behcets sykdom kan være ganske aggressiv – pasienten kan

miste synet ganske raskt. Temporalisar-teritt er "øyenlegenes store skrekk" – på grunn av risikoen for at blindhet setter inn svært raskt.

Adalimumab godkjent for uveitt i år Leif avsluttet med å presentere noen gene-relle behandlingsprinsipper.

– Episkleritt behøver ikke å behandles – eventuelt kan man gi en svak steroiddrå-pe. Skleritt bør alltid behandles, lokal be-handling er sjelden tilstrekkelig. NSAID kan være tilstrekkelig ved diffus fremre skleritt, ellers bør man gi steroider eller annet immunhemmende middel. Bakre uvetter og retinale vaskulitter behandles dersom pasienten ser dårlig eller har end-ringer som vi tror vil få konsekvenser.

Helt til slutt fortalte Leif hvilke TNF-hemmere som er aktuelle for uveitter.

– Det er infliximab og adalimumab, som antakelig er likeverdige. Adalimumab ble i 2016 godkjent for indikasjonen uveitt. Man er også enige om at etanercept ikke fungerer ved uveitter.

Dermed var Reumaveckan 2016 over. Boel Mörck takket Malmö Kongressbyrå som arrangerte alt det praktiske, og Gerd-Marie Alenius overlot en symbolsk sta-fettpinne til Milad Rizk fra Västerås – der uken vil gå av stabelen i september neste år.

PER LUNDBLAD

Clas Ahlm, Katarina Almehed og Åsa Ribers.


The 1st Advanced Scandinavian course in Rheumatological Ultrasonography

22.-24. May 2017

VenueThe University Hospital of Tromsø, NorwayCourse opening: Monday 22nd of May at 9.00Course closing: Wednesday 24th of May at 15.00

Program committee:Hilde Berner Hammer, NorwayLene Terslev, DenmarkAndreas Diamantopolous, NorwayHamed Rezaei, SwedenErik af Klint, Sweden

Local organizers:Gunnstein Bakland and Monica Lian, Norway

Teaching faculty:Hilde Berner Hammer, NorwayLene Terslev, DenmarkIngrid Möller, SpainEsperanza Naredo, SpainMaria-Antonietta D’Agostino, FranceAnnamaria Iagnocco, ItalyGeorge Bruyn, the NetherlandsDavid Bong, SpainPeter Mandl, AustriaEmilio Filippucci, ItalyAndreas Diamantopolous, NorwayStephen Kelly, UK.Hamed Rezaei, Sweden Sandrine Jousse-Jouline, France

Course fee: NOK 8000

Number of delegates; Up to 50

Official languages: English

Questions regarding the course: Hilde Berner Hammer via e-mail: [email protected]

Educational ObjectivesDiscussion of several advanced topics in rheumatologic clinical practice including:– Physics of US– How to score synovitis, tenosynovitis and enthesitis– US in osteoarthritis– US of tendon pathology; inflammatory versus

degenerative changes– US in patients with hip pain syndromes– US of the spine – US in gout– US biopsies– US of children with inflammatory joint diseases– US in connective tissue diseases– US of vessels and nerves– Advanced US guided injections

This course is primariy theoretical, but with live demo of US during some of the lectures.High-end machines will be available for additional live-demonstrations as well as possibilities of practical exercising for particiapants together with dedicated tutors (faculty members with individual competences on different topics).

Norsk revmatologisk foreningNorsk Revmatologisk Forening

�


PROGRAM

Monday, 22nd of May

Welcome09.00 – 09.10 Welcome and practical information – Hilde Berner Hammer US physics and new technologies09.10 – 09.40 Doppler; Physics and use in clinical rheumatology – Lene Terslev09.40 – 10.10 Current evidence for the use of US in clinical practice – Esperanza Naredo

10.10 – 10.30 Coffee break

Scoring of joint synovitis, tenosynovitis, paratenonitis and enthesitis10.30 – 11.00 Videoclips of synovitis of joints, tendons, paratenonitis and enthesitis; what are the challenges? – George Bruyn11.00 – 11.30 Scoring systems for joint synovitis published up till now, their reliability and suggestion of the preferred method

– Hamed Rezai11.30 – 12.00 Scoring systems for tenosynovitis and paratenonitis published up till now, their reliability and suggestion of

the preferred method – Esperanza Naredo12.00 – 12.30 Scoring systems for entesitis published up till now, their reliability and suggestion of the preferred method – Maria-Antonietta D’Agostino

12.30-14.00 Lunch

14.00 – 15.00: Discussion of scoring of joint synovitis, tenosynovitis and enthesitis; – is it possible to agree on a scoring system?

– referring to resent results; when should we perform scoring? – Faculty members; Convenor: Hilde Berner Hammer

US in osteoarthritis15.00 – 15.45 US of joints in osteoarthritis; validity, reliability and suggestion of future use in the clinics – Annamaria Iagnoccio

15.45-16.00 Coffee break

16.00 – 16.20 US of foot OA; techniques and reliability – Peter Mandl16.20 – 16.40 Measuring cartilage; use and pitfalls – Peter Mandl

US of degenerative tendons16.40 – 17.00 US of tendon pathologies; how to differentiate between inflammatory and degenerative tendon pathologies

– George Bruyn

US guided injections17.00 – 17.30 Advances in US guided injections – David Bong

The 1st Advanced Scandinavian course in Rheumatological Ultrasonography

22.-24. May 2017


Tuesday, 23rd of May

US of patients with hip pain syndromes09.00 – 09.50 US of the posterior pelvic region; anatomy and possible causes of pain; with live demo – David Bong09.50 – 10.40 US of the anterior pelvic region; anatomy and poosible causes of pain; with live demo – Ingrid Möller

10.40 – 11.00 Break

US of the spine and nerves11.00 – 11.40 US of the spine including live demo. Application in rheumatology – Ingrid Möller

11.40 – 12.00 Nerve entrapments; what is the present knowledge, and which nerves and how to assess? Hilde Berner Hammer

US of the carotids12.00 – 12.30 US of the carotids for detection of plaques in inflammatory joint diseases; should this assessment be performed by

rheumatologists? – Andreas Diamantopolous

12.30 – 14.00 Lunch

US in gout14.00 – 14.45 US pathology in gout patients; definitions, validity and reliability – Lene Terslev14.45 – 15.30 Discussion of – How to optimize US for diagnostification? – A role of US in follow-up of gout patients? – Faculty members; Convenor Lene Terslev

Looking around in Tromsø

Dinner for faculty and participants

Wednesday, 24th of May

US in juvenile arthritides09.00 – 09.40 How to evaluate synovitis and tenosynovitis in patients with JIA? – Sandrine Jousse-Joulin09.40 – 10.00 How to evaluate enthesitis in juvenile SpA? – Maria-Antonietta D’Agostino

US of vessels10.00 – 10.40 Advances in US of vasculitis; validity, reliability and clinical use – Andreas Diamantopolous

10.40 – 11.00 Coffee break

US in Mb Sjøgren and scleroderma 11.00 – 11.20 US of salivary glands – Sandrine Jousse-Joulin11.20 – 11.40 US of skin in scleroderma – Emilio Filippucci

US guided biopsies11.40 – 12.30 US guided biopsies in rheumatology; methodology, validity, reliability and how to proceed? – Stephen Kelly

12.30 – 13.40 Lunch

13.40 – 14.10 New US technologies in rheumatology, now and in the future – Emilio Filippuccio

The future for rheumatological US14.10 – 14.55 Future direction of US in rheumatology; Expert opinions (each lecture 15 min) – Stephen Kelly (biopsies in rheumatology) – Esperanza Naredo (SpA) – Maria-Antonietta D’Agostino (RA)

14.55 – 15.00 Farewell – Hilde Berner Hammer