Notificación anual de cambios para 2016€¦ · Notificación anual de cambios para 2016 de AlphaCare Total 6 Si usted no cambia su cobertura de Medicare en 2015, lo inscribiremos

AlphaCare Total (HMO SNP) ofrecido por AlphaCare of NewYork, Inc.

Notificación anual de cambios para 2016Usted está actualmente inscrito como miembro de AlphaCare Total. El año que viene, habráalgunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informará acerca delos cambios.

Recursos adicionales

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor,comuníquese con nuestro número de Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 paraobtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) El horario esde 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los 7 días de la semana. Los Servicios para miembros tambiénofrecen servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.

Esta información está disponible, gratuitamente, en otros idiomas. Llame a nuestroDepartamento de Atención al Cliente al 1(855)-652-5742. Los usuarios de TTYdeben llamar al: 711. (Las llamadas a estos números son gratuitas). Horario deatención: domingo-sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

También podemos brindarle información en Braille, en letra grande o en otrosformatos alternativos si lo necesita

Acerca de AlphaCare Total

AlphaCare of New York Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare y uncontrato con New York State Medicaid. La inscripción en AlphaCare of New YorkInc. depende de la renovación del contrato.

Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a AlphaCare of NewYork, Inc.Los términos “plan” o “nuestro plan” se refieren a AlphaCare Total.

H9122__SPANOCEOCDSNPD090115

Form. CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación OMB 0938-1051(Aprobado 03/2014)

Notificación anual de cambios para 2016 de AlphaCare Total 2

Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare.Es importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que va a satisfacersus necesidades el año que viene.

Cosas importantes que debe hacer:

Verificar la evolución de los beneficios y los costos para ver si le afectan a usted.¿Los cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar loscambios en los beneficios y costos para asegurarse de que le servirán para el año queviene. Consulte las Secciones 2.5 para obtener información sobre los cambios en loscostos y beneficios de nuestro plan.

Verifique los cambios a la cobertura de medicamentos recetados para ver si leafectan a usted. ¿Se cubrirán sus medicamentos? ¿Están en un nivel diferente?¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise loscambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará parausted el año que viene. Busque en la Sección 2.6 para obtener información sobre loscambios a nuestra cobertura de medicamentos.

Verificar si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red de serviciosel próximo año . ¿Estarán sus médicos en nuestra red de servicios? ¿Qué pasa conlos hospitales y otros proveedores que utiliza? Busque información sobre nuestroDirectorio de Proveedores en la Sección 2.3.

Piense en los costos generales de su atención médica. ¿Cuánto gastará dedesembolso directo por los servicios y los medicamentos con receta que utilizaregularmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales aotras opciones de cobertura de Medicare?

Piense si está satisfecho con nuestro plan.

Si decide permanecer en AlphaCare Total:

Si quiere quedarse con nosotros el año que viene, es fácil; no necesita hacer nada. Si norealiza un cambio, quedará automáticamente inscrito en nuestro plan.

Si decide cambiar de plan:

Si usted decide otra cobertura mejor a sus necesidades, puede cambiar en cualquiermomento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará en el primer díadel mes después de que usted solicita el cambio. Consulte la Sección 4.2 para aprender másacerca de sus opciones.

Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año


El siguiente cuadro compara los costos del 2015 con los costos del 2016 de AlphaCareTotal en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de loscambios. Es importante que lea el resto de esta Notificación anual de cambios y querevise la Evidencia de cobertura adjunta para saber si otros cambios de beneficios o costoslo afectarán.

Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)

Prima mensual del plan** Su prima puede ser más omenos que esta cantidad.Consulte la Sección2.1 para obtener más detalles.

$36.20 $39.70

Deducible No existe deducible. *$147 de deducible anualpara la mayor parte de lared servicios cubiertos porMedicare, excepto losservicios de prevención,servicios de atenciónmédica en el hogar ovacunas.

*Este importe puedevariar para 2016.

Visitas al consultorio del médico Visitas de atenciónprimaria: $0 decopago por visita

Visitas al especialista: $0de copago por visita

Visitas de atenciónprimaria: $0 de copagopor visita

Visitas al especialista:20% del costo porvisita

Resumen de los costos importantes para 2016



Estadía en el hospital parapacientes hospitalizadosIncluye la hospitalización aguda,rehabilitación de pacienteshospitalizados, hospitales conatención de largo plazo y otrostipos de servicios de hospital parapacientes internados. La atenciónhospitalaria para pacienteshospitalizados inicia el día en queoficialmente se le ingresa alhospital con una orden delmédico. El día antes de que le dende alta es el último día deinternación.

El plan cubre 90 días encada período debeneficios.

Días 1-60: $1,260 dededucible

Días 61-90: $315 pordía

Días 91-150: $630 pordía de reserva vitalicia

El plan cubre 90 díasen cada período debeneficios.

En 2015 las cantidadespara cada período debeneficios fueron:

Días 1-60: $1,260deducible

Días 61-90: $315 por día

Días 91-150: $630 pordía de reserva vitalicia

Estos importespueden variarpara 2016.

Cobertura de medicamentosrecetados de la Parte D(Ver sección 2.6 para más detalles).

Deducible: $320

Coaseguro durante laetapa de coberturainicial:

Nivel 1 de medicamentos:25%





Deducible: $360

Coaseguro durante laetapa de coberturainicial:

Nivel 1 demedicamentos: 25%





Montos máximos de desembolsodirectoEsta es la cantidad máxima queusted pagará de desembolsodirecto por los servicioscubiertos de la Parte A y de laParte B. (Ver Sección 2.2 paramás detalles).

$3,400 $6,700


Notificación anual de cambios para 2016Índice

Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ........................................................ 2

Resumen de los costos importantes para 2016 ........................................................................... 3

SECCIÓN 1 A menos que elija otro Plan, estará inscrito automáticamente en AlphaCareTotal en 2016 .................................................................................................. 7

SECCIÓN 2 Cambios de beneficios y costos para el próximo año........................................ 7Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual ............................................................................ 7Sección 2.2 – Cambios a los montos máximos de gastos de desembolso directo .................... 8Sección 2.3 – Cambios en la Red de Proveedores .................................................................... 8Sección 2.4 – Cambios en la red de farmacias.......................................................................... 9Sección 2.5 – Cambios en los costos y beneficios de servicios médicos ................................. 9Sección 2.6 – Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ............... 13

SECCIÓN 3 Otros Cambios.................................................................................................... 16

SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir ...................................................................................... 16Sección 4.1 – Si desea permanecer en AlphaCare Total ........................................................ 16Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................. 16

SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambio de plan................................................................. 17

SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare .................. 17

SECCIÓN 7 Programas que lo ayudarán a pagar los medicamentos recetados ............... 18

SECCIÓN 8 ¿Preguntas? ........................................................................................................ 19Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de AlphaCare Total........................................................ 19Sección 8.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare.................................................................... 19Sección 8.3 – Cómo obtener ayuda de Medicaid.................................................................... 20


Si usted no cambia su cobertura de Medicare en 2015, lo inscribiremos automáticamenteen nuestro AlphaCare Total. Esto significa que a partir del 1 de enero de 2016 usted obtendrásu cobertura de salud y medicamentos con receta a través de AlphaCare Total. Si desea, puedecambiar a un plan de salud Medicare diferente. También puede cambiar a Medicare Original.

La información contenida en este documento le informa las diferencias entre los beneficiosactuales en AlphaCare Total y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2016 como miembrode AlphaCare Total.

Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual


Prima mensual

(Usted también debe continuarpagando su prima de la Parte B deMedicare a menos que Medicaid laesté pagando por su usted.)

$36.20 $39.70

Su prima mensual del plan será más alta si debe pagar una multa por inscripcióntardía.

Si alguna vez le pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), usteddebe mantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa deinscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro. Si ustedtiene un ingreso más alto, como se informó en su última declaración de impuestos($85,000 o más), tiene que pagar una cantidad adicional cada mes directamente algobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Su prima mensual será menor si usted recibe “Ayuda Adicional” para suscostos de medicamentos recetados.

SECCIÓN 2 Cambios de beneficios y costos para el próximo año

SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, estará inscritoautomáticamente en AlphaCare Total en 2016


Sección 2.2 – Cambios a los montos máximos de gastos de desembolso directo

Para protegerlo, Medicare obliga a todos los planes de salud a limitar cuánto paga usted de“desembolso directo” durante el año. Este límite se denomina “gastos máximos de desembolsodirecto”. Una vez que llegue a los montos máximos de gastos de desembolso directo,generalmente no pagará nada por servicios cubiertos por el resto del año.


Montos máximos de desembolsodirectoDado que nuestros miembrostambién reciben ayuda de Medicaid,muy pocos miembros alcanzan estemáximo de desembolso directo.Sus costos por los servicios médicoscubiertos (como copagos o deducibles)se computan a favor de su montomáximo de desembolso directo. Laprima de su plan y los costos de susmedicamentos recetados no cuentanpara el monto máximo de desembolsodirecto.

$3,400 $6,700Una vez que hayapagado$6,700 de desembolsodirecto por servicioscubiertos, no pagaránada por sus servicioscubiertos por el restodel año calendario.

Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores

Hay cambios a nuestra red de proveedores para el próximo año. En el sobre junto con estefolleto incluimos una copia de nuestro Directorio de Proveedores. Un Directorio deProveedores actualizado se encuentra en nuestro sitio web en www.alphacare.com. Tambiénpuede llamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores opara solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores. Le pedimos que revise elDirectorio de Proveedores de 2016 para ver si sus proveedores (proveedor de atenciónprimaria, especialistas, hospitales, etc.) forman parte de nuestra red de servicios.

Es importante que usted sepa que podemos realizar cambios a los hospitales, médicos yespecialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existe un número demotivos por los que su proveedor podría dejar el plan, pero si su médico o Especialista deja elusted tiene ciertos derechos que usted y protecciones que se resumen a continuación:

A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicareexige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados yespecialistas.


Siempre que sea posible, le daremos aviso con al menos 30 días de anticipación deque su proveedor se retira de nuestro plan para que usted tenga tiempo deseleccionar otro.

Nosotros lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar conel manejo de sus necesidades de atención médica.

Si está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos conusted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario queusted está recibiendo.

Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar asu proveedor anterior o que su atención médica no está siendo debidamenteadministrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si averigua que su médico o Especialista dejará el plan, comuníquese con nosotrospara que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que maneje su atención.

Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias

Los montos que usted pague por sus medicamentos recetados pueden depender de la farmaciaque utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En lamayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se presentan en una de lasfarmacias de nuestra red de servicios.

Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Incluimos una copia de nuestrodirectorio de farmacias en la envoltura con este folleto. Una versión actualizada del Directoriode Farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.alphacare.com. Usted también puedellamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o parasolicitar que le enviemos un Directorio de Farmacias. Le pedimos que revise el Directorio deFarmacias de 2016 para ver qué farmacias están en nuestra red de servicios.

Sección 2.5 – Cambios en beneficios y costos de servicios médicos

Tenga en cuenta que la Notificación anual de cambios solo le indica acerca los cambios en losbeneficios y costos de su Medicare.

Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos para el año que viene. Lasiguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y loscostos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que estácubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura 2016. En este sobre se incluye unacopia de la Evidencia de cobertura.



Deducible No existe deducible. $147* de deducible anualpara la mayor parte de lared servicios cubiertos porMedicare, excepto losservicios de prevención,servicios de atenciónmédica en el hogar ovacunas.

*Este importe puede variarpara 2016.

Estadías en elhospital parapacienteshospitalizados yestadíaspsiquiátricas

El plan cubre 90 días en cadaperíodo de beneficios.

Usted paga $0 o:

Días 1-6: $275 de copagopor día

Día 7+: $0 de copago

El plan cubre 90 días encada período de beneficios.

En 2015 usted paga $0 o

Días 1-60: $1,260 dededucible

Días 61-90: $315 por día

Días 91-150: $630 por día dereserva vitalicia

Estos importes pueden variarpara 2016.

Vistas al especialista Usted paga un copago de $0 Usted paga $0 o 20% delcosto de la visita.

Visitas quiroprácticas Usted paga un copago de $0por atención quiroprácticacubierta por Medicare

Usted paga un copago de $0por hasta 1 visitaquiropráctica de rutina cadatres meses

Usted paga $0 o 20% delcosto de la atenciónquiropráctica cubierta porMedicare.

Usted paga $0 o 20% delcosto por hasta 1 visitaquiropráctica de rutina cadatres meses

Transporte de rutina Usted paga un copago de $0por hasta 8 viajes de ida asitios aprobados por el planpor año.

Usted paga un copago de $0por hasta 24 viajes de ida asitios aprobados por el planpor año.



Servicios médicos denecesidad urgente

Usted paga un copago de $5(hasta $65) por cada visita deurgencia.

Copago exento si elpaciente ingresa alhospital dentro de lassiguientes 24 horas.

Usted paga $0 o 20% delcosto (hasta $65) por cadavisita de urgencia.

Coaseguro exento si elpaciente ingresa alhospital dentro de lassiguientes 24 horas.

Servicios dehospitalización parcial

Usted paga un copago de $0 Usted paga $0 o 20% delcosto de la hospitalizaciónparcial

Centro de enfermeríaespecializada

El plan cubre hasta 100 díasen un SNF.

•Usted paga $ 25 por día porlos días 1 a 20

• $125 de copago por díapara los días 21 a 100

El plan cubre hasta 100 díasen un SNF.

•Usted no paga nada pordías 1 a 20

• $157.50* de copago pordía para los días 21 a 100

*Este importe puede variarpara 2016.

Servicios derehabilitación parapacientes ambulatorios

Usted no paga nada por:

Visitas de fisioterapia Visitas de terapia

ocupacional Visitas de terapia

del habla y dellenguaje

Visitas de rehabilitacióncardíaca

Usted paga $0 o 20% delcosto de:

Visitas de fisioterapia Visitas de terapia

ocupacional Visitas de terapia

del habla y dellenguaje

Visitas de rehabilitacióncardíaca

Servicios derehabilitacióncardíaca

Usted paga un copago de$0 por cada visita deterapia de rehabilitacióncardíaca.

Usted paga $0 o 20% delcosto de cada visita de terapiade rehabilitación cardíaca.



Laboratorio, pruebasde diagnóstico yrayos X

Usted no paga nada por:

Laboratorios Pruebas y

procedimientos dediagnóstico

Radiografías parapacientes ambulatorios

Usted paga $0 o 20% delcosto de: Laboratorios Pruebas y

procedimientos dediagnóstico

Radiografías parapacientes ambulatorios

Servicios dentales Usted no paga nada por losservicios dentales cubiertosde Medicare

Usted paga $0 o 20% delcosto por servicios dentalescubiertos por Medicare.

Servicios de la vista Usted no paga nada porexámenes de diagnóstico dela vista cubiertos porMedicare

Límite de cobertura del plande $200 por anteojoscomplementarios cada dosaños

Usted paga $0 o 20% delcosto por exámenes dediagnóstico de la vistacubiertos por Medicare.

Límite de cobertura del plande $150 por anteojoscomplementarios cada dosaños

Servicios de audición Usted paga un copago de $0por exámenes dediagnóstico de la audicióncubiertos por Medicare

Usted paga $0 o 20% delcosto por exámenes dediagnóstico de la audicióncubiertos por Medicare.

Club de salud/Clase deAptitud Física

Los miembros recibirán unreembolso de hasta por $60cada tres meses por pagosde club o cuotas deadmisión/clases.

Club de salud/Clase deAptitud Física no estácubierto.

Acupuntura La acupuntura no estácubierta.

Usted paga un copago de $0por hasta 12 sesiones deacupuntura por año


Sección 2.6 – Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de laParte D

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de Medicamentos”. Unacopia de nuestra Lista de Medicamentos está en este sobre. La Lista de Medicamentos incluidaen este sobre comprende varios de los medicamentos que cubriremos el próximo año, pero notodos. Si no ve su medicamento en esta lista, aún podría estar cubierto. Usted puede obtenerla lista completa de medicamentos si llama a Servicios para miembros (consulte lacontraportada) o si visita nuestro sitio web (www.alphacare.com)

Hemos hecho cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluidos cambios en losmedicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que se aplican a nuestra coberturapara ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que susmedicamentos estarán cubiertos el año próximo y para ver si habrá alguna restricción.

Si usted está afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede:

Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) y pedirle alplan que cubra el medicamento como excepción. Recomendamos a los actualesmiembros que soliciten una excepción antes del próximo año.

o Para averiguar cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de suEvidencia de cobertura (Qué hacer en caso de tener un problema o reclamo[decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]) o llame a Servicios paramiembros.

Trabajar con su médico (o persona autorizada para recetar) para encontrar unmedicamento diferente que esté cubierto. Usted puede llamar a Servicios paramiembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la mismaafección médica.

En algunas situaciones, durante los primeros 90 días de la cobertura anual del plan, estamosobligados a cubrir por única vez un suministro temporal que no figura en el listado. (Paraobtener más información acerca de cuándo puede obtener un suministro temporal y cómopuede solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura.))Duranteel tiempo en que usted esté recibiendo el suministro temporal de un medicamento, debe hablarcon su médico para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Usted puedecambiar a una medicina diferente cubierta por el plan o bien pedirle al plan que haga unaexcepción para usted y cubra su medicina actual.

Si usted recibe una excepción que vence en 2016 seguirá siendo válida.

Cambios en nuestra Lista de Medicamentos


Nota: Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda Adicional”), lainformación sobre los costos de medicamentos recetados de la Parte D puede noaplicarse a usted. Le enviamos un volante por separado, llamado “Cláusula de la Evidenciade cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para pagar los medicamentosrecetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio para Bajos Ingresos” o la “Cláusula LIS”),que le informa acerca de del costo de sus medicamentos. Si usted obtiene “Ayuda Adicional”y no ha recibido este folleto hasta el 30/09/15, llame a Servicios para miembros y solicite la“Cláusula LIS”. Los números de teléfono de Servicios para miembros están en la Sección 8.1de este folleto.

Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. El importe que usted paga por un medicamentode la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. (Paraobtener más información acerca de las etapas, puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de suEvidencia de cobertura.)

La siguiente información muestra los cambios para el próximo año a las dos primeras etapas: laEtapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros nollegan las otras dos etapas: la Etapa de vacío de cobertura o la Etapa de cobertura catastrófica.Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios oel Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura.)

Cambios en la etapa de deducible

Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)

Etapa 1: Etapa de deducibleanualDurante esta etapa, usted pagael costo total de susmedicamentos de la Parte Dhasta que haya alcanzado eldeducible anual.

El monto del deducible es$0 o $66, según el nivel de“Ayuda Adicional” quereciba.

El monto del deducible es$0 o $74, según el nivel de“Ayuda Adicional” quereciba.

Cambios en sus gastos compartidos en la etapa de cobertura inicial

Para saber cómo funcionan los copagos y el coaseguro, lea el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos decostos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos en suEvidencia de cobertura.

Cambios en los costos de medicamentos recetados


Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)

Etapa 2: Etapa de coberturainicialUna vez que usted paga eldeducible anual, usted pasará ala Etapa de Cobertura Inicial.Durante esta etapa, el plan pagasu parte del costo

El costo para unsuministro para un messurtido en una farmacia dela red con costocompartido estándar:

Genéricos preferidos

de sus medicamentos y ustedpaga su parte del costo.

Los costos de esta fila son para elsuministro de un mes (30 días)cuando la receta se surta en unafarmacia de la red que ofrezcacosto compartido estándar. Paraobtener información sobre costosde suministros por un plazoprolongado, o sobremedicamentos recetados pedidospor correo, consulte el Capítulo6, Sección 5 de su Evidencia decobertura.

Hemos cambiado el nivel dealgunos de los medicamentos ennuestra Lista de Medicamentos.Para ver si sus medicamentosestarán en un nivel diferente,búsquelos en la Lista deMedicamentos.

Usted paga el 25% delcosto total por recetamédica.

Genéricos no preferidosUsted paga el 25% delcosto total

Marcas preferidasUsted paga el 25% delcosto total

Marcas no preferidasUsted paga el 25% delcosto total

Nivel de especialidadUsted paga el 25% delcosto total

Una vez que sus costostotales demedicamentos hayanalcanzado$2,960 usted pasará a lasiguiente etapa (la Etapade vacío de cobertura).

El costo para un suministropara un mes surtido en unafarmacia de la red con costocompartido estándar:

Genéricos preferidos

Usted paga el 25% delcosto total por recetamédica.

Genéricos no preferidosUsted paga el 25% delcosto total

Marcas preferidasUsted paga el 25% delcosto total

Marcas no preferidasUsted paga el 25% delcosto total

Nivel de especialidadUsted paga el 25% delcosto total

Una vez que suscostos totales demedicamentos hayanalcanzado$3,310 usted pasará a lasiguiente etapa (la Etapade vacío de cobertura).

Cambios en la Etapas de vacío de cobertura y de cobertura catastróficaLas otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa de la vacío de cobertura y la Etapade cobertura catastrófica) son para las personas con costos de medicamentos altos. La mayoríade los miembros no llegan a la Etapa de vacío de cobertura o a la Etapa de coberturacatastrófica. Para obtener más información sobre sus costos en estas etapas, consulte suResumen de beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, de su Evidencia de cobertura.


2015 (este año) 2016 (próximo año)

Cambio de Administrador deBeneficios de Farmacia (PBM)

Para el año de contrato 2016,AlphaCare of New York, Inc.incorporó un nuevo Administradorde Beneficios de Farmacia (PBM)que administrará la porción deFarmacia de sus beneficios bajoAlphaCare Renew.

El PBM para 2015 esMedImpact. Encontrarásu información decontacto en el Capítulo2 de su Evidencia decobertura de 2015

Su PBM para 2016 seráMagellan Rx.Encontrará suinformación de contactoen el Capítulo 2 de suEvidencia de coberturade 2016.

Sección 4.1 – Si desea permanecer en AlphaCare Total

Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plandiferente ni se cambia a Medicare Original, automáticamente quedará inscrito como miembrode nuestro plan para el año 2016.

Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan

Esperamos que continúe como miembro el próximo año, pero si desea cambiar para 2016siga estos pasos:

Paso 1: Infórmese y compare sus opciones

Usted puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente

-- O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberádecidir si unirse a un plan de medicamentos de Medicare o si comprar una pólizasuplementaria de Medicare (Medigap).

Para obtener más información acerca de Medicare Original y los diferentes tipos de planes deMedicare, lea Medicare y Usted 2016, llame a su Programa de Asistencia para Seguros deSalud Estatal (State Health Insurance Assistance Program) (consulte la Sección 6), o llame aMedicare (consulte la Sección 8.2).

SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir

SECCIÓN 3 Otros Cambios


Puede encontrar información sobre los planes en su área al usar el Buscador de planes deMedicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Findhealth & drug plans”. Aquí puede encontrar información sobre costos, cobertura ycalificaciones de calidad para planes de Medicare.

Como recordatorio, AlphaCare of New York Inc. ofrece otros planes de medicamentos conreceta médica de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, lospagos mensuales y las cantidades de costos compartidos.

Paso 2: Cambiar su cobertura

Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en elnuevo plan. Automáticamente su afiliación a AlphaCare Total se dará de baja.

Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados,inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente su afiliación aAlphaCare Total se dará de baja.

Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usteddebe:

o Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su inscripción. Comuníquese conServicios para miembros si necesita obtener más información sobre la manerade hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 8.1 de estefolleto).

o – o – Comunicarse con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la baja de suafiliación. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Debido a que usted es elegible tanto para Medicare y Medicaid, usted puede cambiar sucobertura de Medicare en cualquier momento. Usted puede cambiar a cualquier otro saludplan de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiar aMedicare Original (con o sin un separado plan de medicamentos recetados de Medicare) encualquier momento.

El Programa de Asistencia para Seguros de Salud Estatal (State Health Insurance AssistanceProgram, SHIP), es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado.En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento yAsistencia en Seguros de Salud (Health Insurance Information Counseling and AssistanceProgram, HIICAP).

El HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguro ni plan desalud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecerasesoramiento gratuito sobre seguro médico a las personas que tienen Medicare. Los asesores

SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobreMedicare

SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambio de plan


del HIICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare.Pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntasacerca de cambiar de planes. Usted puede llamar a HIICAP al 800-701-0501.Puede conocermás acerca de HIICAP en su sitio web http://www.aging.ny.gov.

Usted puede calificar para recibir ayuda para el pago de medicamentos con receta médica. Acontinuación detallamos los diferentes tipos de ayuda:

“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificarpara recibir “Ayuda Adicional” para pagar los costos de sus medicamentos recetados.Si usted califica, Medicare pagaría hasta 75% o más de los costos de susmedicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta médica,deducibles anuales y coaseguro. Además, aquellas personas que califican no tendrán unvacío de cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas podrían calificar yno lo saben. Para saber si califica, llame a:

o o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048, 24 horas del día, 7 días a la semana;

o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.,de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778(solicitudes); O

o La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

Ayuda de su programa estatal de asistencia farmacéutica. El estado de Nueva Yorktiene un programa llamado Cobertura de Seguro Farmacéutico para personas de laTercera Edad (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) que ayuda a laspersonas a pagar los medicamentos recetados basado en su necesidad financiera, edado condición médica. Para conocer más sobre el programa, revise su Programa deasistencia de seguro médico estatal (el nombre y números de teléfono de estaorganización se encuentran en la Sección 6 de este folleto).

Asistencia en recetas de gastos compartidos para personas con VIH/SIDA. ElPrograma de asistencia de medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug AssistanceProgram, ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles que conviven con elVIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH esenciales para salvarvidas. Las personas deben cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia deresidencia del Estado y condición de VIH, bajos ingresos según lo definido por el Estadoy condición de no asegurados o con seguro insuficiente. Los medicamentos recetados dela Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la ayudade costo compartido a través del ADAP de Nueva York. Para obtener información sobrelos criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en elprograma, por favor llame al 1-800-542-2437.

SECCIÓN 7 Programas que lo ayudarán a pagar los medicamentosrecetados


Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de AlphaCare Total

¿Preguntas? Estamos para ayudarlo. Sírvase llamar a Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 solo TTY , llamar al 7-1-1. Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8:00a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea su Evidencia de cobertura 2016 (contiene información sobre los beneficios y costospara el año próximo)

Esta Notificación anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios ycostos para el 2016. Para obtener más detalles, por favor busque AlphaCare Total en laEvidencia de cobertura 2016. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada delos beneficios de su plan. Explica sus derechos y las normas que debe cumplir para obtener loscuidados médicos que están cubiertos y sus medicamentos con receta médica. En este sobre seincluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en www.alphacare.com. Como recordatorio, nuestrositio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio deProveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de Medicamentos/Formulario).

Sección 8.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información sobre loscostos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud deMedicare. Encontrará información sobre los planes disponibles en su área al usar el Buscadorde planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para acceder a la información acerca delos planes, vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans.”)

Lea Medicare y Usted 2016

Puede leer el Manual Medicare y Usted 2016 . Este manual se envía por correo a las personasque tienen Medicare todos los años en otoño. Este incluye un resumen de los beneficios, losderechos y las protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobreMedicare. Si no tiene una copia de este folleto, lo puede encontrar en el sitio web de Medicare

SECCIÓN 8 ¿Preguntas?


(http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 8.3 – Cómo obtener ayuda de Medicaid

Para obtener información de Medicaid, usted puede llamar al Programa de Medicaid delDepartamento de Salud del estado de Nueva York a la línea directa de Medicaid de NewYork CHOICE: 1-800-505-5678 .

ALPHACARE855-652-5742alphacare.com

2016 EvidenciaDe CoberturaAlphaCare Total (HMO SNP)

H9122__SPANOCEOCDSNPD090115

Spanish TotalEOC_cov_print.pdf 1 9/15/2015 1:32:37 PM

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalÍndice 1

1 de enero – 31 de diciembre de 2016

Evidencia de cobertura:Sus servicios y beneficios para la salud de Medicare, y la cobertura demedicamentos con receta como miembro de AlphaCare Total (HMO SNP)

Este folleto le brinda los detalles de su atención médica de Medicare y Medicaid y de lacobertura de medicamentos recetados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016. Leexplica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetadosque usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, AlphaCare Total, es ofrecido por AlphaCare of New York, Inc. (Cuando estaEvidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a AlphaCare of NewYork, Inc. Los términos “plan” o “nuestro plan” se refieren a AlphaCare Total.)

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquesecon nuestro número de Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 para obtener informaciónadicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1. El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,los 7 días de la semana. Los Servicios para miembros también ofrecen servicios gratuitos deinterpretación para personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Servicesnumber at 1(855)-652-5742 for additional information. (TTY users should call 7-1-1. Hours are8 AM to 8 PM, 7 days a week. Member Services also has free language interpreter servicesavailable for non-English speakers.

También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande o en otros formatosalternativos si lo necesita.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, y/o los copagos/coaseguros puedencambiar el 1 de enero de 2017.

Los copagos y coaseguros pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Porfavor comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Este plan está disponible para cualquier persona que tenga asistencia médica del estado y deMedicare.

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Evidencia de cobertura 2016

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es solo su punto de partida. A fin de obtener másayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Alcomienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Introducción como miembro................................................................................ 5Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómoutilizar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán austed, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimientode su expediente de membresía actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ....................................................19Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (AlphaCare Total) ycon otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa de Asistenciapara Seguros de Salud Estatal (State Health Insurance Assistance Program,SHIP), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid(el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos),programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados yla Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad RetirementBoard).

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .........................40Explica las cosas importantes que debe saber acerca de cómo obtener suatención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el usode los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando ustedtiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios (qué está cubierto y qué paga usted) ................................55Le proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica estáncubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explicala cantidad que pagará como su parte del costo por su atención médicacubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetadosde la Parte D......................................................................................................... 94Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de laParte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos(Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Leindica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tiposde restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos.Explica dónde surtir sus recetas. Proporciona información sobre losprogramas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.


Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D............... 118Le informa acerca de las cuatro fases de la cobertura de medicamentos(Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de vacío decobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectarán loque pagará por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de gastoscompartidos de sus medicamentos de la Parte D y le indica cuánto debepagar por un medicamento en cada nivel de gastos compartidos. Le informaacerca de la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura quehaya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................... 142Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnosque le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicioso medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades...................................................................150Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro denuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se hanrespetado sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) .........................................163

Le indica paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudescomo miembro de nuestro plan.

Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si ustedexperimenta problemas para obtener la atención médica o los medicamentosrecetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnosque hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su coberturapara medicamentos recetados,, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de laatención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera quesu cobertura termina demasiado pronto.

Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, lostiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Finalizar su afiliación al plan .......................................................................... 233Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica lassituaciones en que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales..................................................................................................... 240Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definición de palabras importantes...................................................................243Explica los términos clave usados en este folleto.

CAPÍTULO 1Introducción como miembro

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 1. Introducción como miembro 5

Capítulo 1. Introducción como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................................... 6Sección 1.1 Usted está afiliado a AlphaCare Total, que es un plan Medicare

Advantage especializado (Plan de necesidades especiales) ............................... 6Sección 1.2 ¿Sobre qué trata el folleto de Evidencia de cobertura?....................................... 6Sección 1.3. Información legal sobre la Evidencia de cobertura............................................. 7

SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para afiliarse a un plan?............................................ 8Sección 2.1. Sus requisitos de elegibilidad.............................................................................. 7Sección 2.2 ¿Qué es la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ............................... 8Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .............................................................................................. 8Sección 2.4. A continuación se detalla el área de servicio de AlphaCare Total ..................... 9

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?...................................................... 9Sección 3.1. Su tarjeta de identificación de nuestro plan: Úsela para obtener toda

la atención y los medicamentos con receta cubiertos ......................................... 9Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de

la red del plan ................................................................................................... 10

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de farmacias de nuestra red deservicios ........................................................................................................... 11

Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) ............................... 11Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte

D”): Informes con un resumen de los pagos hechos por susmedicamentos recetados de la Parte D ............................................................. 12

SECCIÓN 4 Su prima mensual de AlphaCare Total............................................................. 12Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?.......................................................... 12Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan................ 14Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?....................... 15

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ................................ 15Sección 5.1 Cómo hacer para garantizar que tengamos información exacta sobre usted .. 15

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ................... 16Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................... 16

SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan .................................................... 17Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? .............................. 17


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está afiliado a AlphaCare Total, que es un plan especializadoMedicare Advantage (Plan para necesidades especiales)

Usted está cubierto por Medicare y Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguro de salud para las personas mayores de 65años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas conenfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varíasegún el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaidobtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personastambién obtienen cobertura para los servicios adicionales y los medicamentos que noestán cubiertos por Medicare.

Usted ha elegido obtener su atención médica de Medicare y su cobertura de medicinasrecetadas a través de nuestro plan, AlphaCare Total.

Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. AlphaCare Total es un Plan MedicareAdvantage especializado (un “Plan de necesidades especiales” Medicare), que significa que susbeneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica.AlphaCare Total está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y quetambién tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

Debido a que usted recibe ayuda de Medicaid, usted pagará menos por algunos de los serviciosde atención médica de Medicare. Medicaid también puede brindarle otros beneficios por lacobertura de servicios de atención médica que por lo general no están cubiertos por Medicare.Usted también puede recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de susmedicamentos recetados de Medicare. AlphaCare Total le ayudará a administrar todos estosbeneficios, para que reciba los servicios de atención médica y asistencia para el pago a los queusted tiene derecho.

AlphaCare Total está operada por una compañía privada. Como todos los planes de MedicareAdvantage, este Plan de Medicare de necesidades especiales está aprobado por Medicare. Elplan también tiene un contrato con el programa de Medicaid de Nueva York para coordinar susbeneficios de Medicaid. Nos complace brindarle su cobertura de atención médica de Medicare,incluida su cobertura de medicinas recetadas.

Este folleto de Evidencia de cobertura le indica cómo obtener su atención médica y susmedicamentos recetados cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica

Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto de Evidencia de cobertura ?


sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembrodel plan.

Este plan, AlphaCare Total, es ofrecido por AlphaCare of New York, Inc. (Cuando estaEvidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a AlphaCare of NewYork, Inc. Los términos “plan” o “nuestro plan” se refieren a AlphaCare Total.)

Es importante que usted conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios estándisponibles para usted. Le recomendamos que dedique un momento a la lectura de este folletode Evidencia de cobertura.

Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquesecon el Servicios para miembros de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en lacontraportada de este folleto).

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo AlphaCareTotal cubre sus necesidades médicas. Otras partes de este contrato incluyen su formulario deinscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier notificación que leenviemos acerca de los cambios en su cobertura o las condiciones que pueden afectar sucobertura. Estas notificaciones, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o“enmiendas”.

El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en AlphaCare Total entre el 1 deenero del 2016 y 31 de diciembre del 2016.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Estosignifica que podemos cambiar los costos y los beneficios de AlphaCare Total después del 31de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en unárea de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año.

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a AlphaCare Totaltodos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro denuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve suaprobación del plan.

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura


SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre que:

Usted tenga tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare (laSección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare)

-- y -- vive en nuestra área de cobertura geográfica (la Sección 2.3 a continuacióndescribe nuestra área de servicio)

-- y -- no tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End-Stage Renal Disease,ESRD), con ciertas excepciones, como si desarrolla ESRD cuando ya es miembro deun plan que ofrecemos o si ya era miembro de un plan diferente que caducó.

-- y - cumple con los requisitos de elegibilidad especial que se describen acontinuación.

Requisitos de elegibilidad especial de nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertosbeneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda conlos costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegiblepara nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y Medicaid.

Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, recibió información acerca de quéservicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados porhospitales (para pacientes internados, centros de enfermería especializada oagencias de cuidado de la salud en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (comoservicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertosartículos (como equipamiento médico duradero y suministros).

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que cuenta comoingresos y recursos, que es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios.Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que cumplan conlos lineamientos federales.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid para ayudar a las personas conMedicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos “Programas de Ahorros

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Sección 2.1. Sus requisitos de elegibilidad


de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinerotodos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar los pagos mensuales dela Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles,coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para losbeneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiarios Especificados de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB): Ayuda apagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegiblespara los beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

Persona elegible (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Discapacitados elegibles y Personas trabajadoras (QDWI): Ayuda a pagar lasprimas de la Parte A.

Si bien Medicare es un programa federal, AlphaCare Total sólo está disponible para laspersonas que viven en nuestra área de servicio. Para continuar siendo miembro de nuestro plan,debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe acontinuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings,Nueva York, Queens

Si tiene planes mudarse a otro estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaiddel estado y preguntar cómo este cambio afectará sus beneficios de Medicaid. Los números deteléfono de Medicaid están en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicios para miembros (lainformación de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto). Cuando usted semude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Originalo inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en sunueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en laSección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 tarjeta de identificación de nuestro plan: Úsela para obtener toda laatención y medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan cadavez que reciba cualquier servicio médico que esté cubierto por este plan y para los

Sección 2.4. A continuación se detalla el área de servicio del plan AlphaCare Total


medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. A continuación se incluye unmodelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca:

Mientras sea miembro de nuestro plan usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul deMedicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigaciónclínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul deMedicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Esto es muy importante porque: Si recibe cuidados médicos que están cubiertos con su tarjetaroja, blanca y azul de Medicare en lugar de nuestra tarjeta de miembro de AlphaCare Totalmientras es miembro del plan, tal vez deba pagar usted mismo el costo completo.

En caso de daño, pérdida o robo de la tarjeta de identificación del plan, llame al Servicios paramiembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono deServicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores de lared del plan

El Directorio de Proveedores enumera nuestros proveedores de la red y proveedores deequipo médico duradero.

¿Qué significa “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, gruposmédicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros deaceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemoscoordinado con estos proveedores para que brinden los cuidados médicos que están cubiertosa los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe estar informado sobre los proveedores que forman parte de nuestrared?

Es importante estar informado sobre qué proveedores forman parte de nuestra red dado que,con ciertas excepciones, mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar los proveedoresde la red para recibir su atención y cuidados médicos. Las únicas excepciones son lasemergencias, los servicios de necesidad urgente cuando la red no esté disponible(generalmente, cuando usted se encuentre fuera del área), los servicios de diálisis fuera del


área y los casos en los que AlphaCare Total autorice el uso de proveedores que no pertenecena la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) paraobtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de lared y fuera del área.

Para encontrar proveedores de la red que también acepten Medicaid del estado de NuevaYork, busque el indicador de Medicaid junto al nombre del proveedor en el Directorio deProveedores/Farmacias.

Si usted no tiene la copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia alServicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de estefolleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas suscalificaciones, puede solicitarla a Servicios para miembros. También puede consultar elDirectorio de Proveedores en www.alphacare.com, o descargarlo de este sitio web. TantoAtención a los Asegurados como el sitio web pueden proporcionarle la información másactualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de farmacias de nuestra red deservicios

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado proveer medicamentoscubiertos para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe estar informado sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Haycambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Incluimos una copia de nuestrodirectorio de farmacias en la envoltura con este folleto. Una versión actualizada del Directoriode Farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.alphacare.com. Usted también puedellamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o parasolicitar que le enviemos un Directorio de Farmacias. Por favor revise el Directorio deFarmacias de 2016 para ver qué farmacias están en nuestra red de servicios.

Si usted no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia al Servicios paramiembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puedellamar en cualquier momento a Servicios para miembros para obtener información actualizadasobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información nuestrositio web en www.alphacare.com .

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La denominamos “Listade Medicamentos”, para abreviar. Le indica cuáles medicamentos recetados de la Parte Destán cubiertos por los beneficios de la Parte D que se incluye en AlphaCare Total. Losmedicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de

Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos por plan (Formulario)


médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare.Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de AlphaCare Total.

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos con recetamédica están cubiertos según sus beneficios de Medicaid. El listado de medicamentos le indicacómo saber qué medicamentos están cubiertos por Medicaid.

La Lista de Medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para lacobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que leenviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizancomúnmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que noestán incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no estáincluido en la Lista de Medicamentos, usted debe visitar nuestro sitio web o comunicarse conServicios para miembros para averiguar si está cubierto. Para obtener la información máscompleta y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio webdel plan (www.alphacare.com) o llamar a Servicios para miembros (los números de teléfono seencuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentosrecetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informeresumido que lo ayudará a comprender los pagos realizados por sus medicamentos recetados dela Parte D y hacer un seguimiento de dichos pagos. Este informe resumido se denominaExplicación de Beneficios (o la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que hagastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado nosotrospor cada uno de estos medicamentos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por losmedicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre el Explicación debeneficios y cómo puede ayudarle a dar seguimiento a la cobertura de sus medicamentos.

También, si lo solicita, puede obtener un resumen de la Explicación de Beneficios de la ParteD. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios para miembros (los númerosde teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de AlphaCare Total

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el año 2016, laprima mensual para AlphaCare Total es de $39.70. Además, debe continuar pagando la primade la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B sea pagada por Medicaid uotro tercero).

Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de la prima de su plan?


En algunos casos, la prima de su plan podría costar más

En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el monto incluidoanteriormente en la Sección4.1. Esta situación se describe a continuación.

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no seinscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasaron a ser elegiblespor primera vez o porque transcurrieron 63 días consecutivos o más sin que tuvieranuna cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa quese espera que la cobertura pague, en promedio y como mínimo, tanto como lacobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Para estosmiembros, se agrega la multa por inscripción tardía a la prima mensual del plan. Lacantidad del pago será el pago mensual del plan más la cantidad de la multa porafiliación tardía.

o Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentosrecetados, no pagará una multa por inscripción tardía.

o Si alguna vez le pierde su subsidio por bajos ingresos que (“AyudaAdicional”), usted debe mantener su cobertura de la Parte D, o podría estarsujeto a una multa de inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en laParte D en el futuro.

o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multadepende de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después deque usted llegó a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa porinscripción tardía.

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, algunos de los miembros deben pagar otrasprimas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 de más arriba, para poder ser elegiblepara nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid como así también tenerderecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayorparte de los miembros de AlphaCare Total , Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted nocalifica para recibirla automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no está pagandosus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuarsiendo miembro del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual; esto seconoce como montos de ajuste mensual relacionados con ingresos, también conocido comoIRMAA. Si sus ingresos son superiores a $85,000 por una persona (o personas casadas quepresentan su declaración por separado) o superiores a $170,000 para parejas casadas, usteddebe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por lacobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro social, no su plan de Medicare, leenviará una carta informándole cuál será el monto adicional. Si usted tuvo algún


evento que haya producido un cambio en su vida y sus ingresos se hayan reducido,puede solicitar Seguro Social reconsiderar su decisión.

Si usted tiene que pagar la cantidad adicional y no la paga, se lo desafiliaráde su plan.

Si desea obtener más información acerca de las primas de la Parte D en base alingreso, consulte el Capítulo 6, Sección 11, de este folleto. También puede visitar elsitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2016 brinda información sobre estas primas en la seccióndenominada “Costos de Medicare para 2016”. Todas las personas que tienen Medicare recibenuna copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Las personas nuevas en Medicare lo recibenen el término de un mes después del ingreso. También puede descargar una copia de Medicarey Usted 2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar unacopia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Hay dos maneras para pagar la prima de su plan.

Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para queentre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su petición de un nuevométodo de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su pago mensualpuntualmente.

Opción 1: Usted puede pagar con cheque

A menos que usted solicite una factura mensual llamando a Servicios para miembros, leenviaremos una factura cada trimestre (cada tres meses). Su pago vence el primer día del mesdespués de que reciba su factura por correo. Usted puede realizar su pago con cheque yenviarlo por correo a:

AlphaCare of New York, Inc.335 Adams StreetSuite 2600Brooklyn NY 11201.

Por favor haga su cheque a “AlphaCare of New York, Inc” y escriba su número de cuenta enel cheque (el número de su cuenta estará impreso en su factura). No haga su cheque a“Medicare”, “CMS” o “HHS”.

Opción 2: Puede deducir su multa por inscripción tardía de su cheque mensual delSeguro Social

Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la primade su plan


Puede deducir el pago del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener másinformación sobre cómo pagar la prima de su plan de esta manera, comuníquese con Serviciospara miembros. Estaremos encantados de ayudarlo a configurar esta opción. (Los números deteléfono de Servicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan

El pago de su prima debe realizarse en nuestras oficinas antes del último día del mes calendario.

Si usted tiene problemas para pagar su: prima a tiempo, por favor comuníquese con Serviciospara miembros para ver si le podemos referir a los programas que le ayudarán con su primadel plan (números de teléfono de servicios al miembro están impreso en la contraportada deeste folleto.)

No. No podemos cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante elaño. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año, le informaremos en septiembre,y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiardurante el año. Esto sucede si pasa a ser elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o sipierde su elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” durante el año. Si un miembrocalifica para recibir “Ayuda Adicional” para los costos de sus medicamentos recetados, elprograma “Ayuda Adicional” pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Unmiembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de suprima mensual. Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en laSección 7 del Capítulo 2.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan

Sección 5.1 Cómo hacer para garantizar que tengamos información exacta sobreusted

Su registro de miembro contiene información de su formulario de inscripción, que incluye sunúmero de teléfono y dirección. Muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo sumédico de cabecera.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener suinformación personal correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de miembropara saber qué servicios y medicamentos incluye su cobertura y los montos de costocompartido para usted. Entonces, es muy importante que nos ayude a mantener actualizadasu información.

Infórmenos acerca de estos cambios:

Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?


Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como suempleador, el empleador de su cónyuge, una Compensación para el Empleado poraccidentes laborales [Worker’s Comp.] o Medicaid).

Si tiene un seguro de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidenteautomovilístico.

Si le han internado en un centro de cuidados médicos no especializados.

Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área ofuera de la red

Si su parte responsable designada (como un cuidador) cambia

Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si cualquiera de estos datos cambia, llame a Servicios para miembros para informarnossobre los cambios (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de estefolleto).

También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su direcciónpostal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Socialen la Sección 5 del Capítulo 2.

Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguroque tenga.

Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguromédico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otracobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más informaciónacerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte laSección 7 en este capítulo).

Una vez cada año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguromédico o de medicamentos que conozcamos. Por favor lea detenidamente esta información. Siestá correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otracobertura que no está listada, sírvase llamar a Servicios para miembros (los númerostelefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal desalud

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de lainformación de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lo querequieren estas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal,consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida


SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?

Cuando tiene otro seguro (como un plan de salud de grupo de su empleador), hay normasestablecidas por Medicare que deciden si nuestro plan u otro seguro paga primero. El seguroque paga primero se denomina el “pagador principal” y paga hasta los límites de su cobertura.El que paga segundo, que se denomina el "pagador secundario”, paga únicamente si hay costosno cubiertos por la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todoslos costos no cubiertos.

Estas normas se aplican para un plan de salud de grupo de empleador o de sindicato:

Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o deun miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número depersonas que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad,discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD):

o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o un miembro de sufamilia está todavía trabajando, el plan de salud grupal paga primero si elempleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan demúltiples empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge están todavía trabajando,el plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 empleados o máso si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de20 empleados.

Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durantelos primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo:

Seguro sin determinación de culpabilidad (incluido seguro de automóvil)

Responsabilidad (incluido seguro para automóvil)

Beneficios por neumoconiosis

Compensación para trabajadores por accidentes laborales

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Ellossólo pagan después de que Medicare o planes de salud de grupo de empleador hayan pagado.

Si tiene otro seguro, dígale a su médico, hospital y farmacia. Si tiene dudas acerca de quién pagaprimero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios para miembros(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Es posible que deba

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?


proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez queusted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2Números de teléfono

y recursos importantes

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 AlphaCare Total Contactos (cómo contactarse con nosotros, incluidocómo contactarse con Servicios para miembros del plan) ......................................21

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programafederal Medicare ) ...................................................................................................29

SECCIÓN 3 Programa de Asistencia para Seguros de Salud Estatal (ayuda gratuita,información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) ................... 30

SECCIÓN 4 Organización de mejora de calidad (pagado por Medicare para controlarla calidad de la atención médica a personas con Medicare) ....................................31

SECCIÓN 5 Seguro social ...................................................................................................... 32

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con loscostos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados.) ...... 33

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar susmedicamentos recetados ............................................................................ 34

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria.......................... 37

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro de grupo” u otro seguro de salud de unempleador?.................................................................................................. 38

SECCIÓN 10 Usted puede obtener ayuda del Departamento de Nueva York paraPersonas Mayores....................................................................................... 39


SECCIÓN 1 AlphaCare Total Contactos(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómocomunicarse con Servicios para Miembros del plan)

Cómo comunicarse con Servicios para miembros de nuestro plan

Para obtener asistencia relacionada con preguntas sobre tarjetas de asegurado, reclamos ofacturación, llame o escriba a Servicios para miembros de AlphaCare Total . Nos complaceráayudarle.

Método Servicios para miembros: Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atenciónes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los 7 días a la semana.

Los Servicios para miembros también ofrecen servicios gratuitos deinterpretación para personas que no hablan inglés.

TTY 711


ESCRIBA A AlphaCare335 Adams St Suite 2600Brooklyn, NY 11201

SITIO WEB www.alphacare.com


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre suatención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su coberturao sobre la cantidad que pagará por sus servicios médicos. Para mayor información acerca decómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica, consulte el Capítulo 9 (Quéhacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica: información decontacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711


ESCRIBA A AlphaCare335 Adams Street, Suite 2600Brooklyn, NY 11201



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos unadecisión de cobertura que hemos tomado. Para mayor información acerca de cómopresentar una apelación acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer sitiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones de la atención médica: información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711





Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de nuestra red,incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputassobre la cobertura o el pago. (Si su problema se refiere a la cobertura del plan o el pago,usted deberá buscar en la sección anterior la información sobre cómo presentar unaapelación.) Para mayor información acerca de cómo presentar una queja acerca de suatención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre la atención médica: información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711



SITIO WEBDEMEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de AlphaCare Totaldirectamente a Medicare. Para presentar una queja en línea aMedicare ingrese awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre susmedicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios ycobertura o sobre el monto que pagará por sus medicamentos recetados cubiertos por elbeneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información acerca de cómosolicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulteel Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas).

Método Decisiones de cobertura para medicamentosrecetados de la Parte D

LLAME AL 1-800-424-5853

Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: las24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitos deintérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.

TTY 711


FAX 1-800-424-5854

ESCRIBA A Magellan Rx MedicareP.O. Box 1433Maryland Heights, MO 63043



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentosrecetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos unadecisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómopresentar una apelación sobre sus medicamentos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9(Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]).

Método Apelaciones de medicamentos recetados de la Parte D:información de contacto

LLAME AL 1-800-424-5853


Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitos deintérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.

TTY 711


FAX 1-800-424-5854




Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentosrecetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida unaqueja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre lacobertura o el pago. (Si su problema se refiere a la cobertura del plan o el pago, usted deberábuscar en la sección anterior la información sobre cómo presentar una apelación.) Paraobtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre sus medicamentosrecetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas).

Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D:información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711



SITIO WEBDEMEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de AlphaCare Totaldirectamente a Medicare. Para presentar una queja en línea aMedicare ingrese awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atenciónmédica o un medicamento que usted haya recibido

Para obtener más información sobre las situaciones en las cuales es posible que usted debasolicitarnos un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor,consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura queusted ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte desu solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte elCapítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,quejas]).


Método Solicitudes de pago de atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711




Método Solicitudes de pago de medicamentos – Información de contacto

LLAME AL 1-800-424-5853

Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención:las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitosde intérprete de idiomas para las personas que no hablaninglés.

TTY 711


FAX 1-800-424-5855




SECCIÓN 2 Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente delprograma federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunaspersonas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad RenalTerminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid(Centers for Medicare and Medicaid Services, “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con lasorganizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Medicare: información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227Las llamadas a este númeroson gratuitas. las 24 horas deldía, los 7 días de la semana.TTY 1-877-486-2048Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamentea personas con dificultades auditivas o del habla.Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.govEste es el sitio web oficial del gobierno sobre Medicare. Este sitio brindainformación actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de Medicare.También tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos,agencias de salud en el hogar y servicios de diálisis. Incluye folletos quepuede imprimir directamente desde su computadora. También puedeencontrar contactos para Medicare en su estado.El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca desu elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con lassiguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona

información del estado de elegibilidad de Medicare. Medicare Plan Finder (Buscador de Planes de Medicare):

Proporciona información personalizada sobre los planes demedicamentos recetados de Medicare, planes de salud de Medicare ypólizas de Medigap (Seguro Complementario de Medicare) en suárea. Estas herramientas ofrecen un cálculo aproximado de loscostos de desembolso directo de los distintos planes de Medicare.


Método Medicare: información de contacto

SITIO WEB(continuación)

También puede usar el sitio web de Medicare para cualquier queja quetenga sobre AlphaCare Total:

Informar a Medicare acerca de su queja: Usted puede presentaruna queja acerca de AlphaCare Total directamente a Medicare.Para presentar una queja a Medicare ingrese awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta informaciónpara ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene computadora, tal vez la biblioteca o el centro para personas dela tercera edad locales puedan facilitarle una para visitar este sitio web. Obien puede llamar a Medicare y solicitarle a un representante lainformación de su interés. Él/ella buscará la información en el sitio web,la imprimirá y se la enviará. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura de este Plancalifica como mínima cobertura esencial (MEC) y cumple conel requisito de responsabilidad compartida individual de la Leyde protección del paciente y el cuidado asequible (ACA). Porfavor visite el sitio web del Servicio de ingresos internos (IRS)en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual- Shared-Responsibility-Provision para obtener másinformación sobre los requisitos de individual para MEC.

SECCIÓN 3 Programa de Asistencia para Seguros de Salud Estatal(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobreMedicare)

El Programa de asistencia de seguro médico estatal (SHIP) es un programa gubernamental quecuenta con asesores capacitados en todos los estados. En el estado de Nueva York, el SHIP sedenomina Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros de Salud (HealthInsurance Information Counseling and Assistance Program, HIICAP).

El HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguro ni plande salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecerorientación gratuita sobre seguros de salud a las personas de la comunidad que tienenMedicare.

Los asesores del HIICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados conMedicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, ayudarlo a presentarquejas sobre su atención o tratamiento médico, y ayudarlo a solucionar problemas con lasfacturas de Medicare. Los asesores HIICAP también pueden ayudarlo a entender susopciones de planes de Medicare y responder sus preguntas acerca los cambios de planes.


Método Programa de Información, Asesoramiento y Asistenciaen Seguros de Salud (HIICAP) de Nueva York

LLAME AL 800-701-0501

ESCRIBA A Department for the Aging2 Lafayette Street, 16th FloorNew York, NY 10007-1392

SITIO WEB www.aging.ny.gov

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad(pagado por Medicare para evaluar la calidad de la atención delas personas que tienen Medicare)

Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. Para Nueva York laOrganización de mejora de la calidad es el programa Livanta BFCC QIO. Livanta cuenta con ungrupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare lepaga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personasque tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestroplan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

Considera que la cobertura para su hospitalización termina demasiado pronto.

Considera que la cobertura para su atención médica en el hogar, su atención en uncentro de enfermería especializada o los servicios de un Centro de RehabilitaciónIntegral Ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)termina demasiado pronto.

Método Programa Livanta BFCC-QIO

LLAME AL 1-866-815-5440Esta llamada es gratuita.

Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 5:00 p.m.

TTY 1-866-868-2289Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.


Método Programa Livanta BFCC-QIO

ESCRIBA A LivantaBFCC-QIO Program9090 Junction Drive, Suite 10Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.bfccqioarea1.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso deinscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más, oque tienen una discapacidad o Enfermedad Renal Terminal y cumplen con determinadascondiciones, son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, laafiliación a Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene queafiliarse a Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de afiliación para Medicare. Parasolicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un montoadicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D, debido a que tienen un ingresomayor. Si usted recibió una carta del Seguro Social diciéndole que tiene que pagar el montoadicional y tiene preguntas acerca de la cantidad o si su ingreso bajó debido a un evento quecambia la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Socialpara informarle.

Método Seguro social: información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7:00 am a 7:00 pm, de lunes a viernes.Puede usar los servicios telefónicos automatizados del SeguroSocial para obtener información grabada y resolver algunosasuntos las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.


Método Seguro social: información de contacto

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con loscostos médicos de algunas personas con ingresos y recursoslimitados)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadaspersonas con ingresos y recursos limitados a pagar sus costos médicos.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid para ayudar a las personas conMedicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos “Programas de Ahorrosde Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinerotodos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar los pagos mensuales dela Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles,coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para losbeneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiarios Especificados de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB): Ayuda apagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegiblespara los beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

Persona elegible (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Discapacitados elegibles y Personas trabajadoras (QDWI): Ayuda a pagar las primasde la Parte A.

Si tiene dudas acerca de la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con el programaMedicaid del Departamento de salud del estado de Nueva York.

Método Programa de Medicaid de Departamento de Salud delEstado de Nueva York – Información de contacto

LLAME AL New York Medicaid CHOICE línea directa: 1-800-505-5678.

ESCRIBA A New York State Department of HealthCorning TowerEmpire State PlazaAlbany, NY 12237

SITIO WEB www.health.ny.gov/health_care/medicaid/


La Oficina Estatal de servicios para personas mayores (State Office for the Aging, SOFA)ayuda a las personas que está inscritas en Medicaid con el servicio o con problemas defacturación. Ellos pueden ayudarlo a presentar un reclamo o apelación a nuestro plan.

Método Oficina Estatal de servicios para personas mayores (SOFA) –Información de contacto

LLAME AL 1-800-342-9871

ESCRIBA A New York StateOffice for the Aging2 Empire State PlazaAlbany, New York 12223-1251


El Programa de ombudsman de la Oficina del estado de Nueva York de Cuidados de largoplazo ayuda a personas a obtener información acerca de hogares para ancianos y a resolverproblemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias.

Método Programa del ombudsman de la Oficina del estado de Nueva York deCuidados de largo plazo – Información de contacto

LLAME AL 1-800-342-9871

SITIO WEB www.ltcombudsman.ny.gov

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a laspersonas a pagar medicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” (“Extra Help”) de Medicare

La mayoría de nuestros miembros califica y ya está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicarepara pagar sus costos de plan de medicamentos con receta médica.

Medicare brinda “Ayuda Adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados paralas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros yacciones, pero no su casa ni su automóvil. Si califica, recibirá ayuda para pagar la primamensual del plan, el deducible anual y los copagos de los medicamentos recetados. Esta“Ayuda Adicional” también cuenta para sus costos de desembolso directo.


Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir “Ayuda Adicional”.Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda Adicional” y no necesitansolicitarla. Medicare les envía una carta a las personas que califican automáticamente para recibir“Ayuda Adicional”.

Si tiene preguntas acerca de “Ayuda Adicional”, llame a:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048, 24 horas del día, 7 días a la semana;

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre las 7:00 a. m. y 7:00 p. m.,de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; O

La Oficina Estatal de Medicaid (Consulte la Sección 6 de este Capítulo para obtenerinformación de contacto).

Si considera que ha calificado para recibir “Ayuda Adicional” y que la cantidad que abona decosto compartido cuando obtiene sus medicamentos recetados en la farmacia es incorrecta ,nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtenerevidencia de su nivel apropiado de copago o, en caso de que ya tenga la evidencia,presentarnos dicha evidencia.

Para solicitar asistencia con la obtención de la mejor evidencia disponible o parabrindar esta evidencia, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono seencuentran en la contraportada de este folleto).

Cuando recibamos la evidencia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestrosistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que obtenga sumedicamento recetado en la farmacia. Si paga más del copago que le corresponde, leharemos un reembolso. Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagó de más oajustaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo consideracomo una deuda suya, es posible que le paguemos directamente a la farmacia. Si unestado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado.Comuníquese con Servicios para miembros si tiene alguna pregunta (los números deteléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos para el Vacío en la Cobertura de Medicare

Dado que AlphaCare Total no tiene vacío de cobertura, el programa de descuento de vacío decobertura de Medicare no le corresponde a usted. En su lugar, el plan continúa cubriendo susmedicamentos con su monto de gastos compartidos regular hasta que califique para la etapa decobertura catastrófica. Por favor, diríjase a Capítulo 6, Sección 5 para obtener más informaciónacerca de su cobertura durante la etapa de cobertura inicial.

Para las personas en planes con vacío de cobertura, el programa de descuento de vacío decobertura de Medicare proporciona descuentos de fábrica sobre medicamentos de marca a losmiembros de la Parte D que hayan alcanzado el vacío de cobertura. Estos miembros tambiénreciben cobertura parcial por los medicamentos genéricos. Si tiene alguna duda sobre el


programa de descuento de vacío de cobertura de Medicare, comuníquese con Servicios paramiembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura del Programa estatal de asistencia farmacéutica(SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State PharmaceuticalAssistance Program, SPAP), o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura por losmedicamentos de la Parte D (que no sea “Ayuda Adicional”), usted igualmente recibe el 50% dedescuento en los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga 5% de los costos de losmedicamentos de marca en el vacío de cobertura. Tanto el 50% de descuento como el 5% pagadopor el plan, se aplican al precio de los medicamentos antes de cualquier SPAP u otra cobertura.

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentoscontra el SIDA (ADAP)? ¿Cuál es Programa de Asistencia para Medicamentos contra elSIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug AssistanceProgram, ADAP) ayuda a que las personas elegibles que conviven con el VIH/SIDA tenganacceso a los medicamentos contra el VIH esenciales para salvar vidas. Los medicamentosrecetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican pararecibir asistencia de costo compartido de la receta médica [inserte información estatalespecífica ADAP]. Nota: Para ser elegible para el ADAP en funcionamiento en su estado, laspersonas deben cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del estadoy condición de VIH, bajos ingresos como define el Estado y condición de no asegurados o conseguro insuficiente.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda con elcosto compartido de las recetas médicas de la Parte D de Medicare para medicamentos incluidosen el Formulario de medicamentos del ADAP. Con el fin de asegurarse de que usted continúerecibiendo esta ayuda, por favor notifique a su trabajador de inscripción del ADAP local decualquier cambio en su número de póliza o nombre del plan de la Parte D de Medicare. Ustedpuede comunicarse con el programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA de NuevaYork (ADAP) al 1-800-542-2437.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómoinscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.

Qué ocurre si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarlo con el pago de loscostos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?

La mayoría de nuestros miembros está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare para pagarsus costos de plan de medicamentos con receta médica. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, elprograma de descuento de vacío de cobertura de Medicare no le corresponde a usted. Si recibe“Ayuda Adicional”, usted ya tiene cobertura para sus costos de medicinas recetadas durante elvacío de cobertura.


¿Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido?

Si considera que ya alcanzó el vacío de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por sumedicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de Beneficios de laParte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de laParte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentosrecetados estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe undescuento, puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por parte delPrograma de Asistencia para Seguros de Salud Estatal (SHIP) (los números de teléfono están enla Sección 3 de este capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Programas de Asistencia Farmacéutica del EstadoMuchos estados cuentan con Programas de Asistencia Farmacéutica del Estado que ayudan aalgunas personas a pagar los medicamentos recetados en función de la necesidad financiera, laedad, la afección médica o las discapacidades. Cada estado tiene diferentes reglas para brindarcobertura de medicamentos a sus miembros.

En Nueva York, el programa estatal de asistencia farmacéutica es Cobertura de SeguroFarmacéutico para personas de la Tercera Edad (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage,EPIC).

Método Cobertura de Seguro Farmacéutico para personas de laTercera Edad (EPIC )– Información de contacto– Informaciónde contacto

LLAME AL 1-800-332-3742

TTY 1-800-390-9138Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA A EPICP.O. Box 15018Albany, NY 12212-5018Envíe un correo electrónico a: [email protected]

SITIO WEB www.health.state.ny.us/health_care/epic/

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria

La Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) es unaagencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para lostrabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de laJunta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios, esimportante que les informe si se muda o cambia su dirección postal


Método Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios: informaciónde contacto

LLAME AL 1-877-772-5772Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 9:00 am a 3:30 pm, de lunes a viernesSi tiene un teléfono de marcación por tonos, tiene a su disposicióninformación grabada y servicios automatizados las 24 horas del día,incluidos los fines de semana y feriados.

TTY 1-312-751-4701Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro desalud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o grupode jubilados como parte de este plan, usted puede llamar al empleador o al administrador debeneficios o a Servicios para miembros si tiene alguna duda. Puede preguntar acerca de losbeneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador o de jubilados(o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos enla contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227;TTY: 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo de empleador ode jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios dedicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionarásu cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.


SECCIÓN 10 Usted puede obtener ayuda del Departamento de NuevaYork para personas mayores

Método Departamento de Nueva York para personas mayores

LLAME AL Dentro de los 5 municipios: 311Fuera de los 5 municipios: (212) 639-9675

TTY (212) 504-4115

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinadoúnicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA A New York City Department for the Aging2 Lafayette Street, 7th FloorNew York, NY 10007-1392

FAX (212) 442-1095

CAPÍTULO 3Utilizar la cobertura

del plan para susservicios médicos

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 3. Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos 41

Capítulo 3. Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica cubiertacomo miembro de nuestro plan ................................................................. 42

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? .................. 42Sección 1.2. Reglas básicas para recibir la atención médica por el plan .............................. 42

SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica ..... 44Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde

y controle su atención ....................................................................................... 44Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación

previa de su PCP? ........................................................................................ 45Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ........... 45Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red ................. 47

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidadurgente de atención o durante una catástrofe ................................................ 47

Sección 3.1. Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica ............................. 47Sección 3.2. Obtener atención cuando se presenta una necesidad urgente .......................... 48Sección 3.3 Cómo obtener atención durante una situación de catástrofe ............................ 49

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura a usted directamente por el costo completo de susservicios cubiertos? ......................................................................................... 50

Sección 4.1. Puede solicitar que paguemos la parte del costo que nos corresponde de losservicios cubiertos ............................................................................................ 50

Sección 4.2 Lo que debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan............ 50

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un “estudiode investigación clínica”?.................................................................................. 51

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? .................................................. 51Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?....... 52

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa noespecializada en servicios médicos” ................................................................. 53

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de servicios de salud? ................... 53Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa no médica de servicios de

salud está cubierta por nuestro plan? ........................................................... 53

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero .................................. 57Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de realizar una cierta

cantidad de pagos dentro de nuestro plan? ....................................................... 57


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atenciónmédica como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber sobre cómo usar el plan para obtener cobertura porsu atención médica. Brinda definiciones de términos y explica las normas que usted debecumplir para obtener los tratamientos médicos, los cuidados médicos y otro tipo de atenciónmédica que están cubiertos por el plan.

Para obtener información detallada sobre la atención médica que está cubierta por nuestroplan y la cantidad que paga como su parte del costo cuando recibe esta atención, use la tablade beneficios que aparece en el próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios , qué estácubierto y qué paga usted).

A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender cómoobtener la atención y los servicios médicos que, como miembro de nuestro plan, usted tienecubiertos:

“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por elestado para la prestación de servicios médicos y atención médica. El término“proveedores” también incluye a los hospitales y a otros establecimientos de atenciónmédica.

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, gruposmédicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo connosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pagototal. Hemos coordinado con estos proveedores para que brinden los servicios cubiertosa los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturandirectamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a unproveedor de la red, usted paga únicamente su parte del costo por los servicioscubiertos que recibe.

Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios médicos, lossuministros y los equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus cuidados médicosque están cubiertos para atención médica se incluyen en la tabla de beneficios queaparece en el Capítulo 4.

Como plan de salud de Medicare, AlphaCare Total debe cubrir todos los servicios cubiertospor Medicare Original y seguir las normas de cobertura del Medicare Original .

Por lo general, AlphaCare Total cubrirá su atención médica siempre que:

La atención que recibe esté incluida en la Tabla de Beneficios del plan (esta tablase encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

Sección 1.2. Reglas básicas para recibir la atención médica por el plan

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicioscubiertos”?


La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamentenecesario” significa que los servicios, suministros o medicinas son necesarios para laprevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con losestándares aceptados de la práctica médica.

Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que le está brindandoatención y lo está supervisando. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir unproveedor de atención primaria o “PCP” de la red (para obtener más información,consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe dar su aprobación poradelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan,tales como especialistas, hospitales, centros de cuidados médicosespecializados o agencias para la atención médica en el hogar. Esto se llamaproporcionarle una “derivación”. Para obtener más información acerca de estetema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o No se requiere una derivación de su PCP en casos de atención de emergenciani de servicios médicos de urgencia. También hay algunas otras clases deatención que puede obtener sin la aprobación previa de su médico deatención primaria (PCP) (para obtener más información acerca de este tema,consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más informaciónacerca de este tema, consulte la Sección 2 de este Capítulo). En la mayoría de loscasos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (unproveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). A continuación se detallantres excepciones:o El plan cubre la atención de emergencia o la atención de urgencia necesaria

que obtenga de un proveedor fuera de la red. Para obtener más informaciónacerca de este tema y para consultar qué significa emergencia o urgencianecesaria, consulte la Sección 3 de este Capítulo.

o Si usted necesita un tipo de atención médica que Medicare exige que nuestroplan cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar estaatención, puede recibirla de un proveedor fuera de la red. Antes de recibircualquier servicio fuera de la red, por favor primero llame a Servicios paramiembros para asegurarse de que los servicios estarán cubiertos. En estecaso, usted pagará lo mismo que hubiera pagado si hubiera obtenido laatención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómoobtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte laSección 2.4 en este capítulo.

o El plan cubre servicios de diálisis de riñones que reciba en unestablecimiento de diálisis certificado por Medicare cuando usted estétemporalmente fuera del área de cobertura del plan.

SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan pararecibir atención médica

Sección 2.1 Usted debe elegir un médico de atención primaria (PCP) para que lebrinde y controle su atención


¿Qué es un “PCP" y qué es lo que hace por usted?Cuando usted se inscribe en nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea sumédico de atención primaria (PCP). El nombre y número de teléfono de su PCP está impresoen el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Su PCP es un profesional de atenciónmédica que cumple con los requisitos del estado y está capacitado para proporcionarle cuidadomédico básico. Como se explica a continuación, su PCP le brindará la mayor parte de suatención básica o de rutina. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos queusted obtiene como miembro del plan. Esto incluye, pero no se limita a:• Rayos X• Análisis de laboratorio Tratamientos y atención continua para sus afecciones crónicas• Terapias• Atención de médicos especialistas• Admisiones hospitalarias que no sean de emergencia• Atención de seguimiento

“Coordinación” de sus servicios incluye consultar con otros proveedores del plan acerca de suatención y evolución médica. Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros, deberá obteneruna aprobación previa de su médico de atención primaria (PCP). En algunos casos, su PCPnecesitará obtener previa de nuestra parte. Debido a que su PCP proporcionará y coordinará suatención médica, usted deberá enviar todos sus expedientes médicos previos al consultorio de suPCP. El Aviso de Privacidad adjunta le indica cómo protegeremos la privacidad de susexpedientes médicos y su información médica personal.

¿Cómo elige a su PCP?Usted puede elegir su PCP ya sea mediante el Directorio de Proveedores de AlphaCare Renew(HMO) o comunicándose con Servicios para miembros al 1-855-652-5742 (los usuarios deTTY deben llamar al 711), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Un representante deServicios para miembros se complacerá en atenderlo con la selección de un nuevo PCP y puedetambién responder cualquier otra pregunta que tenga.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, su PCP podríaretirarse de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP.

Para cambiar de PCP, llame a Servicios para miembros (encontrará aquí arriba y en lacontraportada de este folleto). Servicios para miembros revisará para verificar que el PCP al queusted desea cambiarse esté aceptando nuevos pacientes. Cambiarán su expediente de afiliaciónpara mostrar el nombre de su nuevo PCP e informarle cuándo comenzará el cambio a su nuevoPCP. También le enviarán una nueva tarjeta de identificación con el nombre y número deteléfono de su nuevo PCP.

Si usted tiene un tratamiento especial en curso con un proveedor que se retira de nuestra red,nosotros autorizamos un período de transición de hasta 90 días a partir de la fecha en que elproveedor abandone AlphaCare para asegurar la continuidad de la atención y evitar cualquier


interrupción en su plan de tratamiento. Además, si está en su segundo trimestre del embarazo(más de tres 3 meses de embarazo) cuando su proveedor retira nuestra red de servicios,autorizaremos un período de transición de hasta 60 días después del parto (después delnacimiento del bebé) para asegurar la continuidad de la atención. Usted debe llamar aServicios para miembros para hacer los arreglos atención de transición.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener aprobaciónprevia de su PCP?

Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación por adelantado desu PCP.

La atención médica de rutina de la mujer, que incluye exámenes de mamas,mamografías de detección (mamografías), exámenes de Papanicolaou y exámenespélvicos, siempre y cuando sean realizados por un proveedor de la red.

Inyecciones contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y contra la neumonía,siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

Atención de urgencia necesaria de los proveedores dentro de la red o de proveedoresfuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesiblestemporalmente o, por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del áreade servicio del plan.

Servicios de diálisis del riñón que reciba en un establecimiento de diálisis certificadopor Medicare cuando usted esté temporalmente fuera del área de cobertura del plan.(Si es posible, llame a Servicios para miembros antes de abandonar el área de serviciode modo que podamos ayudar a organizar el servicio de mantenimiento de diálisismientras se encuentre fuera del área de servicio. (Los números de teléfono de Serviciospara miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedado una parte del cuerpo específicas. Existen muchas clases de especialistas. Algunosejemplos son:

Oncólogos, que brindan atención a los pacientes con cáncer.

Cardiólogos, que brindan atención a los pacientes con enfermedades cardíacas.

Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas enfermedades en loshuesos, las articulaciones o los músculos.

Su PCP de la red o nuestro plan deben darle su aprobación previa antes de que puedaconsultar a otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales,centros de cuidados médicos especializados o agencias para la atención médica en elhogar. Si usted recibe servicios de un especialista del plan, y si su especialista considera

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedoresde la red


que necesita un tratamiento especializado, es posible que su especialista deba obtener unaaprobación por anticipado de nuestro plan (esto se llama obtener “autorización previa”).

Para ciertos servicios (por ejemplo, servicios de salud en el hogar o el equipo médicoduradero), su PCP o especialista necesitará obtener “autorización previa” (aprobación poranticipado) de nosotros antes de proporcionarle dichos servicios.

Por favor consulte la Tabla de beneficios del Capítulo 4 para obtener una lista completa detodos los servicios que requieren autorización previa.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

Nosotros podemos realizar cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) queson parte de su plan durante el año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor puederetirarse de su plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos yprotecciones que se resumen a continuación:

A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicareexige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.

Siempre que sea posible, le daremos aviso con al menos 30 días de anticipación deque su proveedor se retira de nuestro plan para que usted tenga tiempo deseleccionar otro.

Nosotros lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuarcon el manejo de sus necesidades de atención médica.

Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotrostrabajaremos con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamientomédicamente necesario que usted está recibiendo.

Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado parareemplazar a su proveedor anterior o que su atención médica no está siendo debidamenteadministrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si averigua que su médico o Especialista dejará el plan, comuníquese con nosotrospara que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que maneje su atención.

Si necesita ayuda para recibir atención mientras usted está cambiando de PCP o deespecialista (o necesita ayuda para recibir los servicios en cualquier otro momento),Servicios para miembros está disponible para ayudarle. Usted puede comunicarse conServicios para miembros del AlphaCare llamando al (1-855-652-5742) (los usuarios deTTY deben llamar al 711) los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

Por lo general, usted debe obtener su tratamiento de proveedores de la red. Sin embargo seaplican algunas excepciones, como si usted necesita servicios de emergencia o atenciónrequerida de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando se encuentrafuera del área) y servicios de diálisis fuera del área. En estas circunstancias, no se requiere unaautorización previa para obtener tratamiento fuera de la red de servicios.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecena la red


Sin embargo, en caso de que usted requiera servicios especializados que no estén disponiblesen nuestra red de servicios, comuníquese con el plan para obtener una autorización previa paraservicios fuera de la red. En caso de que el plan autorice servicios fuera de la red, su costocompartido por los servicios fuera de la red será el mismo que si usted hubiera recibido suatención de un proveedor de la red.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia onecesidad urgente de atención o durante una catástrofe

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted o cualquier otra persona lega prudente, con unconocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos querequieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de una extremidad o lapérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, unalesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 911 para obtener ayuda o acuda a la salade emergencia más cercana o al hospital. Llame a una ambulancia, si es necesario. Nonecesita obtener una derivación ni autorización previa de su médico de atenciónprimaria (PCP).

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informadode su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento posterior a la atención deemergencia. Usted u otra persona deben llamarnos e informarnos sobre su atención deemergencia, normalmente, dentro de un plazo de 48 horas. Puede hacerlo llamando aServicios para miembros al 1-855-652-5742. (Los usuarios de TTY deben llamar al711), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Esta información también aparece enla portada de su tarjeta de identificación médica AlphaCare Resilience (HMO SNP) yen la contraportada de este folleto de Evidencia de cobertura.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir cobertura por atención médica de emergencia cuando la necesite, encualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios deambulancia para situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencia por cualquier otromedio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla deBeneficios que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.

Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica


AlphaCare Total ofrece cobertura limitada de emergencia en el resto del mundo. Por favorconsulte la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 para obtener más información sobreeste beneficio.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están brindando atención deemergencia para ayudar a manejar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que leestán brindando atención de emergencia decidirán cuándo su condición está estable y cuándo hafinalizado la emergencia médica.

Una vez que termine la emergencia, tiene derecho a recibir atención de seguimiento paraasegurar que su condición siga estable. La atención de seguimiento estará cubierta por nuestroplan. Si la atención de su emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red,trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atencióntan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En ocasiones, puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podríarecurrir a atención emergencia si pensaba que su salud corría grave peligro, y el médico puededecirle que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no erauna emergencia, cubriremos su atención siempre que haya creído razonablemente que su saludse encontraba en grave peligro.

Sin embargo, una vez que el médico diga que no se trató de una emergencia, nosotroscubriremos la atención adicional solo si usted obtiene la atención adicional de una de estas dosmaneras:

Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

– o – La atención adicional que recibe se considera “atención de urgencia necesaria”,y usted cumple con las normas para obtener esta atención de urgencia (para obtenermás información acerca de este tema, consulte la Sección3.2 que aparece a continuación).

¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?

“Los servicios necesarios de urgencia” son una situación que no es de emergencia, unaenfermedad inesperada, lesión o condición que requiere atención médica de inmediato.La atención de necesaria de urgencia puede ser proporcionada por los proveedores de la redo proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmenteinaccesibles. Por ejemplo, la condición no prevista podría ser un brote inesperado de unacondición conocida que usted tenga.

¿Qué sucede si se encuentra en el área de cobertura del plan cuando tiene una necesidadurgente de atención?

Sección 3.2. Obtener atención cuando se presenta una necesidad urgente


Siempre debe tratar de obtener servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red.Sin embargo, si los proveedores están temporalmente inaccesibles o no disponibles y no esrazonable esperar para obtener la atención de su proveedor de la red hasta que la red estádisponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia que obtenga de un proveedorde afuera de la red.

Para obtener acceso a servicios necesarios de urgencia, por favor comuníquese con su PCPo acuda al centro de atención de urgencia más cercano.

¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando surge unanecesidad urgente de atención?

Cuando se encuentre fuera del área de cobertura y no pueda obtener atención de un proveedorde la red, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia necesaria que obtenga de cualquierproveedor.

Nuestro plan no cubre atención necesaria de urgencia o de otro tipo de servicios que no sean deemergencia si los recibe fuera de Estados Unidos. Sin embargo, si usted está fuera del país ynecesita tratamiento médico de emergencia, AlphaCare Total proporciona cobertura limitada.Por favor consulte la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 para obtener másinformación .

Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidoso el Presidente de Estados Unidos declaran un estado de catástrofe o emergencia en su áreageográfica, usted tiene derecho a la atención médica de su plan.

Visite el siguiente sitio web: www.alphacare.com para obtener información sobre cómoobtener servicios necesarios durante una situación de catástrofe.

Por lo general, durante una catástrofe, su plan le permitirá obtener atención de proveedoresfuera de la red en costos compartidos dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia dela red de servicios durante una catástrofe, usted puede surtir sus medicamentos recetados enuna farmacia fuera de la red. Por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener másinformación.

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costocompleto de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos la parte del costo que nos corresponde delos servicios cubiertos

Si pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos, o si recibió una factura por elcosto total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar el pago dela parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentoscubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder.

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante una situación de catástrofe


AlphaCare Total cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que seencuentran en la Tabla de beneficios (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), yque se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable por elpago del costo completo de los servicios que nuestro plan no cubra, ya sea debido a que noestán cubiertos por el plan o a que se obtuvieron sin autorización fuera de la red.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que estéconsiderando recibir, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Ustedtambién tiene el derecho a solicitar esto por escrito. Si decidimos que no cubriremos susservicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,quejas]) ofrece más información acerca de qué hacer si desea una decisión de cobertura denuestra parte o desea apelar una decisión que hemos tomado. También puede llamar aServicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono seencuentran en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficio, usted tiene que pagar latotalidad de los gastos de los servicios que obtiene después de haber utilizado el total de subeneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que se haya alcanzado el límite debeneficio, cualquier costo en el que incurra no se tomará en cuenta para un desembolso directomáximo. Puede llamar a Servicios para miembros cuando desee conocer la cantidad de sulímite de beneficio que ya utilizó.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando ustedparticipa en un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica es uno de los métodos que emplean los médicos y loscientíficos para probar nuevos tipos de atención médica, como qué tan efectivo es un nuevomedicamento contra el cáncer. Realizan pruebas de nuevos procedimientos de atenciónmédica o de medicamentos, en las que solicitan voluntarios que colaboren con el estudio.Esta clase de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayudaa los médicos y a los científicos a determinar si un nuevo método es efectivo y seguro.

No todos los estudios de investigación clínica se encuentran disponibles para los miembros denuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa enun estudio que Medicare no haya aprobado, usted será responsable de pagar todos los costosde su participación en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicarácon usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si usted cumple con los

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Sección 4.2 Lo que debe hacer si los servicios no están cubiertos pornuestro plan


requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Puede participar delestudio siempre que reúna los requisitos para este y comprenda y acepte completamente lo queimplica su participación en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de loscostos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando participe en unestudio de investigación clínica, puede seguir estando inscrito en nuestro plan y continuarrecibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con elestudio).

Si desea participar de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no esnecesario que obtenga nuestra aprobación ni la de su PCP. No es necesario que losproveedores que le brindan su atención como parte del estudio de investigación clínica seanparte de la red de proveedores de nuestro plan.

Si bien no es necesario obtener permiso de nuestro plan para participar de un estudio deinvestigación clínica, sí debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio deeste tipo. A continuación le indicamos por qué nos lo debe informar:

1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado porMedicare.

2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio deinvestigación clínica en lugar de los de nuestro plan.

Si planea en participar de un estudio de investigación clínica, comuníquese con Serviciospara Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién pagaqué?

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, tendrá cubiertos los artículos y serviciosmédicos de rutina que reciba como parte del estudio, incluidos:

Habitación y alimentación para una hospitalización que Medicare pagaría incluso sino estuviera participando en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico que sea parte del estudio deinvestigación.

El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan del nuevométodo de atención.

Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibacomo parte del estudio. Una vez que Medicare haya pagado su parte de los costos para estosservicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre elcosto compartido de Medicare Original y el costo compartido que a usted le correspondecomo miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por losservicios que reciba como parte del estudio como lo haría si recibiera estos servicios denuestro plan.


A continuación incluimos un ejemplo de la forma en que funciona el costo compartido:Digamos que usted se hace una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte delestudio de investigación. Digamos también que su parte del costo para este examen esde $20 bajo Medicare Original pero sería solo de $10 bajo los beneficios de nuestroplan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen y nosotrospagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidadque pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.

Para que paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago.Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otradocumentación que muestre cuáles servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe.Para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago, consulte elCapítulo 7.

Cuando usted forme parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro planpagarán nada de lo siguiente:

Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo ni servicio que se estéprobando en el estudio, salvo en los casos en que Medicare cubriría el artículo oel servicio incluso si usted no estuviera participando de un estudio.

Los artículos y los servicios que el estudio les proporcione a usted o a cualquierparticipante de manera gratuita.

Los artículos o los servicios que se proporcionen únicamente para recopilar datos yque no se utilicen para su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagarátomografías computarizadas (TC) mensuales que se realicen como parte del estudiosi su condición normalmente requeriría solo una TC.

¿Desea obtener más información?

Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínicaleyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare andClinical Research Studies) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tambiénpuede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución desalud que no provee servicios médicos”

Una institución religiosa no especializada en servicios médicos es un establecimiento que brindaatención para una afección que, normalmente, sería tratada en un hospital o un centro deenfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de enfermeríaespecializados va en contra de las creencias religiosas de un miembro, en su lugar,proporcionaremos cobertura por la atención en una institución religiosa no especializada enservicios médicos. Puede elegir procurar atención médica en cualquier momento, por cualquier

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no especializada en serviciosmédicos?


motivo. Este beneficio se proporciona únicamente para servicios para pacientes hospitalizados conla Parte A (servicios de salud no médicos). Medicare únicamente pagará por servicios de salud nomédicos que proporcionen instituciones religiosas no especializadas en servicios médicos.

Sección 6.2 ¿Qué atención de instituciones religiosas de salud que no proveenservicios médicos está cubierta por su plan?

Para recibir atención de una institución religiosa no especializada en servicios médicos, debefirmar un documento legal donde declare que usted se opone conscientemente a recibir untratamiento médico “no exceptuado”.

Atención médica o tratamiento “no exceptuado” es cualquier atención médica otratamientovoluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.

Tratamiento médico “exceptuado” es la atención médica o tratamiento que ustedobtiene que no es voluntario o requerido por ninguna ley federal, estatal o local.

Para que la atención que reciba de una institución religiosa no especializada en servicios médicosesté cubierta por nuestro plan, la institución debe cumplir con las siguientes condiciones:

El establecimiento que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos noreligiosos de la atención.

Si usted obtiene los servicios de esta institución en su hogar, nuestro plan cubriráestos servicios únicamente si su estado generalmente cumpliría con las condicionespara la cobertura de servicios brindados por las agencias de salud en el hogar que no son deinstituciones religiosas de salud que no proveen servicios médicos.

Si recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en unestablecimiento, se aplican las siguientes condiciones:o Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir atención

médica cubierta para pacientes hospitalizados o atención en un centro deenfermería especializada.

o – y – debe obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de suingreso al establecimiento; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización.

Sus costos aprobados por estadía serán los mismos que los de atención hospitalaria parapacientes internados (consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtenerinformación adicional).

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de realizaruna cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?


El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros para oxígeno, sillas deruedas, andadores ortopédicos y camas de hospital ordenados por un proveedor para uso en elhogar. Ciertos artículos como prótesis siempre son propiedad del afiliado. En esta sección, seanalizan otros tipos de equipos médicos duraderos que se deben alquilar.

En Medicare Original, las personas que alquilan cierto tipo de equipo médico duradero sevuelven propietarias del equipo después de realizar copagos por el artículo durante 13 meses.Como miembro de AlphaCare Total, sin embargo, usted no adquiere la propiedad del equipomédico duradero alquilado sin importar cuantos copagos haga por el artículo mientras sea unasegurado de nuestro plan.

¿Qué ocurre con los pagos que ha realizado por el equipo médico duradero si cambia aMedicare Original?

Si usted cambia a Medicare Original después de ser un afiliado de nuestro plan: Si no adquirióla propiedad del equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, deberá hacer 13nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras está en Medicare Original para adquirir lapropiedad del artículo. Los pagos previos que hizo mientras estuvo en nuestro plan no seconsideran dentro de estos nuevos 13 pagos consecutivos.

Si realizó pagos por equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de inscribirse ennuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco se tendrán en cuenta paralos 13 nuevos pagos consecutivos. Deberá hacer 13 pagos consecutivos para el artículo bajoMedicare Original para adquirir la propiedad del artículo. No hay excepciones para este casocuando usted regresa a Medicare Original.

CAPÍTULO 4Tabla de beneficios

(lo que está cubierto y lo que usted paga)

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) 56

Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubiertoy lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Entender los gastos de desembolso directo por los servicios cubiertos .......... 57Sección 1.1. Tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por los servicios

cubiertos ........................................................................................................... 57Sección 1.2 ¿Cuál es su deducible del plan? ........................................................................ 57Sección 1.3 Nuestro plan también cuenta con un deducible para ciertos tipos servicios

de ...................................................................................................................... 58Sección 1.4 ¿Cuánto es el máximo que usted pagará por los servicios médicos

cubiertos? .......................................................................................................... 58Sección 1.5. Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una “factura de

saldo” ............................................................................................................... 59

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para averiguar qué está cubierto ycuánto deberá pagar usted.................................................................................. 60

Sección 2.1. Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan .......................... 60

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan O por Medicare? ..................... 90Sección 3.1 Servicios no cubiertos por el plan o por Medicare (exclusiones) ..................... 90


SECCIÓN 1 Cómo entender los costos de desembolso directo por losservicios cubiertos

Este capítulo se refiere a qué servicios están cubiertos: y lo que usted paga por estos servicios.Incluye una Tabla de beneficios, que presenta una lista servicios cubiertos y le indica cuántopagará como afiliado de AlphaCare Total por cada servicio médico cubierto. Más adelante eneste capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos.También explica los límites en ciertos servicios.

Sección 1.1 Tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por losservicios cubiertos

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estarinformado sobre los tipos de costos de desembolso que paga por sus cuidados médicos queestán cubiertos.

El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por los servicios médicos antes deque nuestro plan comience a pagar su parte. (Sección 1.2 explica más acerca de sudeducible del plan.) (Sección 1.3 explica más acerca de sus deducibles para ciertascategorías de los servicios.)

Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertosservicios médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el serviciomédico. (La Tabla de Beneficios en la Sección 2 brinda más información acerca desus copagos).

“Coaseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos serviciosmédicos. Usted paga un coaseguro en el momento en que recibe el servicio médico.(La Tabla de Beneficios de la Sección 2 brinda más información acerca de sucoaseguro).

Su deducible es de $0 o $147* (según su nivel de elegibilidad de Medicaid.) Este importepuede variar para 2016. Esta es la cantidad que usted tiene que pagar de desembolso directoantes de que paguemos nuestra parte por los servicios médicos cubiertos. Hasta que ustedhaya pagado la cantidad del deducible, usted debe pagar el costo total de los servicioscubiertos. Una vez que usted haya pagado su deducible, comenzaremos a pagar nuestra partede los costos por los servicios médicos cubiertos y usted pagará la suya (su monto de copagoo coaseguro) durante el resto del año calendario.

El deducible no corresponde a algunos de los servicios. Esto significa que pagaremosnuestra parte de los costos por estos servicios, aun si usted todavía no ha pagado sudeducible. El deducible no corresponde a los siguientes servicios:

Sección 1.2 ¿Cuál es su deducible del plan?


Servicio para pacientes hospitalizados: Agudos

Servicio para pacientes hospitalizados: Psiquiátricos

Atención de centro de enfermería especializada Atención de Emergencia

Atención de Urgencia Necesaria

Servicios de prevención cubiertos por Medicare

Servicios de atención en el hogar

Servicios de educación de la enfermedad renal

Capacitación para el automanejo de diabetes

Servicios de la vista de rutina

Además del deducible del plan que se aplica a todos los servicios médicos cubiertos, nosotrostambién tenemos un deducible para ciertos tipos de servicios.

El plan tiene un monto deducible por los siguientes tipos de servicios:

Nuestro monto deducible para la atención hospitalaria para pacientes internados es $0o $1,260 (según su nivel de elegibilidad de Medicaid) en 2015. Este importe puedevariar para 2016. Hasta que usted haya pagado la cantidad del deducible, usted debepagar el costo total de la atención hospitalaria para pacientes internados. Una vez queusted haya pagado su deducible, nosotros pagaremos nuestra parte de los costos porestos servicios y usted deberá pagar su parte de copago por el resto del año calendario.

Nuestro monto deducible para el servicio para pacientes psiquiátricos internados es $0o $1,260 (según su nivel de elegibilidad de Medicaid) en 2015. Este importe puedevariar para 2016. Hasta que usted haya pagado la cantidad del deducible, usted debepagar el costo total de la atención hospitalaria para pacientes psiquiátricos internados.Una vez que usted haya pagado su deducible, nosotros pagaremos nuestra parte de loscostos por estos servicios y usted deberá pagar su parte de copago por el resto del añocalendario.

Nota: Dado que nuestros miembros también reciben ayuda de Medicaid, muy pocosmiembros alcanzan este máximo de desembolso directo.

Dado que usted está afiliado a un plan Medicare Advantage, existe un límite a la cantidad quedebe pagar como costo de desembolso directo cada año por los servicios médicos cubiertos por

Sección 1.4 ¿Cuánto es el máximo que usted pagará por los serviciosmédicos cubiertos?

Sección 1.3 Nuestro plan también cuenta con un deducible para ciertostipos servicios


su plan (vea la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2, más abajo). Este límite sedenomina gastos máximos de desembolso por servicios médicos.

Como miembro de AlphaCare Total, el máximo que usted deberá pagar como desembolsodirecto por servicios cubiertos en 2016 es $6,700. La cantidad que pague por los deducibles,copagos y coaseguro por servicios de la red cubiertos se cuenta a favor de este monto máximode desembolso directo. (Los montos que pagua por las primas de su plan y por susmedicamentos recetados de la Parte D no se cuentan como parte su monto máximo dedesembolso directo.) Si llega al monto máximo de desembolso directo de $6,700, no tendrá quepagar ningún costo de desembolso directo por el resto del año por servicios cubiertos dentro dela red. No obstante, debe continuar pagando la prima del plan y la prima de la Parte B deMedicare (a menos que la prima de la Parte B sea pagada por Medicaid u otra entidad terciaria).

Como afiliado de AlphaCare Total, una protección importante para usted es que una vez quecompleta los deducibles, sólo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuandoobtenga servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedoresagreguen cargos adicionales por separado, lo cual se domina “facturación de saldo”. Estaprotección (que usted nunca pagará más de la cantidad del costo compartido del plan) seaplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicioe incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se indica cómo funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, porejemplo, $15.00), entonces usted paga solo esa cantidad por cualquier serviciomédico de un proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales),entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo dependedel tipo de proveedor que vea:

o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga elporcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso delplan (según lo determine el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa conMedicare, deberá pagar el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa depagos de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubrelos servicios de los proveedores fuera de la red solo en determinadassituaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia).

o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participacon Medicare, deberá pagar el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasade pagos de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plancubre los servicios de los proveedores fuera de la red solo en determinadassituaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia).

Sección 1.5. Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una“factura de saldo”


Si usted considera que un proveedor le ha facturado un saldo, llame a Servicios paraMiembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios para averiguar qué estácubierto y cuánto deberá pagar usted

La Tabla de beneficios que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios quecubre AlphaCare Resilience y lo que usted paga de desembolso directo por cada servicio. Losservicios incluidos en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos únicamente cuando secumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios médicos cubiertos por Medicare deben proporcionarse de acuerdo conlas pautas de cobertura establecidas por Medicare.

Sus servicios (incluida la atención médica, los servicios, los suministros y el equipo)deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que losservicios, suministros o medicinas son necesarios para la prevención, el diagnósticoo el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de lapráctica médica.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no secubrirá la atención que usted reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3proporciona más información sobre los requisitos para consultar proveedores de la redy sobre las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que proporciona y supervisa suatención.] En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle aprobación poranticipado antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto sellama proporcionarle una “derivación”. El Capítulo 3 brinda más información sobrecómo obtener una derivación y sobre las situaciones en las que no necesita unaderivación.

Algunos de los servicios incluidos en la lista de la Tabla de beneficios médicos soloestán cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobaciónpor adelantado (en ocasiones, denominada “autorización previa”). Los servicioscubiertos que requieren aprobación por adelantado están marcados con una acotaciónen la Tabla de beneficios médicos.

Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre MedicareOriginal. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original,consulte su manual Medicare y Usted 2016. Véalo en línea enhttp://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048).

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan


Por todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo con MedicareOriginal, nosotros también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, sitambién le están tratando o controlando una afección médica ya existente durante lavisita del servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por laafección médica ya existente.

Algunas veces, Medicare agrega cobertura bajo el Medicare Original para serviciosnuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura de cualquier servicio durante el2016, Medicare o nuestro plan cubrirán los servicios.

Usted verá esta manzana al lado de los servicios de prevención en la Tabla de Beneficios.


Tabla de beneficios

Servicios cubiertos para ustedQué debe pagar cuandoobtiene estos servicios

Examen de aneurisma aórtico abdominalUn examen de detección de ultrasonido que se realiza una solavez para las personas en riesgo. El plan cubre sólo esta pruebade detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y si ustedobtiene una derivación por la misma de su médico, asistentemédico, enfermera practicante o especialista en enfermeríaclínica.

No hay coaseguro,copago o deducible parabeneficiarios elegiblespara este examen dedetección preventivo.

Servicios de acupunturaEl plan cubre hasta 12 tratamientos de acupuntura por año.

$0 de copago

Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de

ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre alestablecimiento correspondiente más cercano que puedaofrecer la atención, solo si la afección médica delasegurado es tal que otros medios de transporte estaríancontraindicados (ya que pondrían en peligro la salud de lapersona) o si está autorizado por el plan.

El transporte en ambulancia que no sea de emergencia esadecuado si se documenta que el estado del miembro es talque otros medios de transporte son contraindicados (esdecir, pondrían en peligro la salud de la persona) y que eltransporte en ambulancia es médicamente necesario.

0% o 20% coaseguro

Visita anual de bienestar físicoSi ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse unexamen anual para desarrollar o actualizar un planpersonalizado de prevención basado en sus riesgos y en suestado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12meses.Nota: El primer examen de bienestar anual no se puede realizardentro de los 12 meses de su visita preventiva de “Bienvenida aMedicare”.Sin embargo, no es necesario que se haya realizado elexamen “Bienvenida a Medicare” para tener cobertura parala visita de bienestar anual si ha tenido la Parte B por 12meses.

No hay coaseguro,copago o deducible parala visita de bienestaranual.



Densitometría óseaPara personas calificadas (por lo general, esto significa laspersonas en riesgo de perder masa ósea o con riesgo deosteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24meses o con más frecuencia si son médicamente necesarios:procedimientos para identificar la densidad ósea, detectarpérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida lainterpretación de un médico de los resultados.

No hay coaseguro, copagoo deducible por ladensitometría ósea que estácubierta por Medicare.

Detección de cáncer de mama (mamografías)Los servicios médicos cubiertos incluyen: una mamografía inicial para mujeres entre los 35 y 39 años; una mamografía de control cada 12 meses para mujeres

mayores de 40 años; y exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.

No hay coaseguro,copago o deducible paramamografías dedetección cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíacaLos programas integrales de servicios de rehabilitacióncardíaco que incluyen ejercicio, educación y asesoría estáncubiertos para los miembros que cumplen con ciertascondiciones con una orden del médico.El plan también cubre programas de rehabilitación cardíacaintensiva que son generalmente más rigurosos o más intensosque los programas de rehabilitación cardíaca.

0% o 20% coaseguro

Visita para reducción del riesgo de enfermedadcardiovascular (terapia para la enfermedadcardiovascular)Cubrimos 1 visita al año con su médico de atención primariapara ayudarlo a reducir su riesgo de enfermedadcardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutirel uso de la aspirina (si corresponde), verificar su presiónarterial y darle consejos para asegurarse de que estécomiendo bien.

No hay ningún coaseguro,copago o deducible para elbeneficio preventivo deterapia integral intensivadel comportamiento paraenfermedad cardiovascular.

Examen de enfermedad cardiovascularAnálisis de sangre para la detección de enfermedadescardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un altoriesgo de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años(60 meses).

No hay coaseguro, copagoo deducible para exámenesde enfermedadcardiovascular que estáncubiertos una vez cada 5años.



Examen de detección de cáncer cervical y vaginalLos servicios médicos cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: Los exámenes de Papanicolaou y

exámenes pélvicos se cubren cada 24 meses. Si usted tiene un alto riesgo de tener cáncer cervical o ha

tenido una prueba de Papanicolaou anormal y está en edadfértil: un examen de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coaseguro,copago o deducible paraPapanicolaou y exámenespélvicos preventivoscubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticosLos servicios médicos cubiertos incluyen: Manipulación manual de la columna vertebral para corregir

subluxaciones Cubrimos hasta 1 examen de atención quiropráctica de

rutina cada tres meses.

0% - 20% de coaseguropara la manipulaciónmanual de la columnavertebral

20% de coaseguro paravisitas quiroprácticas derutina.

Detección de cáncer colorrectalPara personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente: Sigmoidoscopia flexible (o examen de detección por

enema de bario, como alternativa) cada 48 meses Prueba de sangre oculta en heces, cada 12 mesesPara personas que tienen un riesgo alto de sufrir cáncercolorrectal, cubrimos lo siguiente:

Examen de colonoscopia (o examen con enema de bariocomo alternativa) cada 24 meses

Para personas que no tienen un riesgo alto de sufrir cáncercolorrectal, cubrimos lo siguiente: Examen de colonoscopia cada 10 años (120 meses),

pero no dentro de los 48 meses posteriores a unasigmoidoscopia.

No hay coaseguro, copagoo deducible para el examende detección de cáncercolorrectal cubierto porMedicare.



Servicios dentalesEn general, los servicios dentales preventivos (como limpieza,exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos porMedicare Original.Cubrimos:• Hasta 1 examen oral cada seis meses• Hasta 1 limpieza cada seis meses• Hasta 1 tratamiento con flúor cada seis meses• Hasta 1 conjunto de radiografías dentales cada seis meses

$0 de copago

Detección de depresiónCubrimos 1 prueba de detección de depresión por año. Laprueba de detección se debe hacer en un ambiente de atenciónprimaria que brinde tratamiento de seguimiento yderivaciones.

No hay coaseguro,copago o deducible parala visita anual dedetección de depresión.

Detección de diabetesCubrimos esta prueba de detección (incluidas las pruebas deglucosa en ayunas) si usted tiene alguno de los siguientesfactores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historialde niveles anormales de colesterol y de triglicéridos(dislipidemia), obesidad o antecedentes de nivel alto de azúcaren sangre (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir siusted cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y tenerantecedentes familiares de diabetes.Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegiblepara que le hagan hasta dos pruebas de detección de diabetescada 12 meses.

No hay coaseguro,copago o deducible paralas pruebas de detecciónde la diabetes cubiertaspor Medicare.



Capacitación para el auto control de la diabetes,servicios y suministros para diabéticosPara todas las personas que tienen diabetes (usuarios deinsulina y no usuarios de insulina). Los serviciosmédicos cubiertos incluyen: Suministros para controlar su glucosa en sangre:

Monitor de glucosa en sangre, tiras reactivas paradeterminar glucosa en la sangre, lancetas ydispositivos con lancetas y soluciones para control deglucosa para verificar la precisión de las tiras reactivasy monitores.

Para las personas con diabetes que tienen enfermedaddiabética grave de los pies: Un par por año calendario decalzado terapéutico hecho a medida (incluidas lasplantillas provistas con los zapatos) y dos paresadicionales de plantillas, o un par de zapatos profundos ytres pares de plantillas (no incluye las plantillas removiblesno personalizadas que vienen con los zapatos). Lacobertura incluye el ajustado del zapato.

En determinadas circunstancias, la capacitación para elautomanejo de la diabetes está cubierta.

Autorización previa necesaria para el calzado terapéutico oplantillas de más de $500

$0 de copago

Equipo médico duradero y suministros relacionados(Si desea ver la definición de “equipo médico duradero”consulte el Capítulo 12 de este manual.)Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillasde ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusiónintravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andadorortopédico.Cubrimos todos los equipos médicos duraderos que seanmédicamente necesarios cubiertos por Medicare Original. Sinuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricanteen particular, usted puede solicitarle a ellos que le hagan unaorden especial.

Autorización previa necesaria por equipo médico duradero(DME) de más de $500

0% o 20% coaseguro



Atención de emergenciaServicios de atención de emergencia se refiere a los serviciosque son: Proporcionados por un proveedor calificado para dar

servicios de emergencia, y necesarios para evaluar o estabilizar una afección

médica de emergencia.Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otrapersona prudente con un conocimiento promedio de medicina ysalud consideran que usted presenta síntomas médicos querequieren atención médica inmediata para evitar la pérdida dela vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida delfuncionamiento de una extremidad. Los síntomas médicospueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o unaafección médica que empeora rápidamente.

También cubrimos atención de emergencia cuando serecibe fuera de Estados Unidos hasta un máximo de$25,000 por año.

$75 de copago

Si es admitido en elhospital dentro de las 24horas por la mismaafección, está exento decopago.

$0 de copago poratención de emergenciafuera de Estados Unidos.

Si recibe atención deemergencia en un hospitalfuera de la red y necesitaatención como pacientehospitalizado después deque se estabilice sucondición de emergencia,debe regresar a un hospitalde la red a fin de que secontinúe cubriendo suatención O debe recibir laatención como pacientehospitalizado en unhospital que no pertenece ala red autorizada por elplan y su costo es el costocompartido más altoque pagaría en un hospitalde la red.



Programas de educación de salud y bienestarEste plan cubre los siguientes programas complementarios deeducación/bienestar

Educación para la salud - Incluye, pero no se limita aprogramas de educación de salud diseñados paramiembros de educación sobre la importancia y elacceso a los servicios de prevención. También incluyeinformación sobre el manejo de enfermedades.Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Línea directa de enfermería - Una línea directa deenfermería las 24 horas disponible los 7 días a lasemana para que los miembros hablen con unenfermero registrado que los ayudará a determinar elnivel de atención médica que necesitan. Comuníquesecon el plan para obtener detalles.

$0 de copago

Servicios de audiciónEvaluaciones de equilibrio y audición proporcionadas por suproveedor para determinar si usted necesita tratamientomédico están cubiertas como servicio de paciente ambulatoriocuando las evaluaciones son suministradas por un médico,especialista u otro proveedor calificado.

También cubrimos:

Hasta un examen rutinario de la audición por año Hasta un ajuste/evaluación de dispositivo de corrección

auditiva por añoHasta un máximo de $1,500 cada tres años por undispositivo de corrección auditiva.

0% a 20% de coaseguropor los exámenes dediagnóstico de la audicióncubiertos por Medicare

$0 de copago porexámenes de audición derutina

$0 de copago porajuste/evaluación dedispositivo decorrección auditiva

$0 de copago pordispositivo de correcciónauditiva



Detección de VIHPara personas que solicitan un examen de VIH o quetienen un mayor riesgo de sufrir una infección de VIH,cubrimos lo siguiente: Un examen cada 12 meses para lasmujeres embarazadas, cubrimos: un máximo de tres exámenes durante un embarazo.

No hay coaseguro, copagoo deducible para losbeneficiarios elegiblespara la detección de VIHpreventiva cubierta porMedicare.

Cuidado de la salud en el hogarAntes de recibir los servicios de salud en el hogar, un médicodebe certificar que usted necesita servicios de salud en elhogar y ordenará los servicios de salud en el hogar de unaagencia de salud en el hogar. Usted debe estar confinado a sucasa, lo cual significa que salir de su casa es un esfuerzoconsiderable.Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermeras

especializadas y ayudantes de atención médica en el hogar(para obtener el beneficio de esta cobertura, sus serviciosde enfermería especializada y de ayudantes de atenciónmédica en el hogar juntos deben sumar, en total, menos de8 horas al día y 35 horas a la semana)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipos y materiales médicos

Requiere autorización previa

$0 de copago



Atención en un centro de cuidados paliativos (servicio dehospicio)Puede recibir atención por parte de cualquier programa decuidados paliativos certificado por Medicare. Usted eselegible para el beneficio de hospicio cuando su médico y eldirector médico del centro de cuidados paliativos le hayandado un pronóstico terminal que certifique que usted tieneuna enfermedad terminal y que le quedan 6 meses o menos devida si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico delhospicio puede ser tanto un proveedor de la red como unproveedor fuera de la red. Los servicios médicos cubiertosincluyen: Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del

dolor Atención de relevo de corto plazo Atención en el hogar

Cuando se inscribe en unprograma de hospiciocertificado por Medicare,los servicios de hospicio ylos servicios de la Parte Ay Parte B relacionados consu enfermedad terminalson pagados por MedicareOriginal, no porAlphaCare Total.



Cuidado de hospicio (continuación)Para los servicios de hospicio y para los servicios que estáncubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y estánrelacionados con su enfermedad terminal: MedicareOriginal (en lugar de nuestro plan) pagará por susservicios de hospicio relacionados con su enfermedad terminal.Mientras se encuentre en el programa de hospicio, suproveedor de hospicio le facturará a Medicare Original por losservicios que Medicare Original paga.Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o Parte Bde Medicare y no están relacionados con su enfermedadterminal: Si necesita servicios que no son de emergencia oque no son de atención urgente que están cubiertos por laParte A o Parte B de Medicare y que no están relacionadoscon su enfermedad terminal, su costo por estos serviciosdepende de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestroplan: Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red,

usted únicamente pagará el monto del costo compartido delplan para servicios dentro de la red.

Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedorfuera de la red, usted paga el costo compartido por latarifa por servicio de Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por AlphaCare Totalpero que no están cubiertos por la Parte A o Parte B deMedicare: AlphaCare Total continuará cubriendo los servicioscubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A oParte B, estén o no estén relacionadas con su enfermedadterminal. Usted paga su costo compartido del plan por estosservicios.Para los medicamentos que podrían estar cubiertos por la ParteD del plan de beneficios: Los medicamentos nunca estáncubiertos por el hospicio y por nuestro plan al mismo tiempo.Para obtener más información, por favor consulte el Capítulo 5,Sección9.4 (Qué sucede si usted está en el hospicio certificado por Medicare?)Nota: Si necesita atención que no es de hospicio (atenciónque no está relacionada con su afección terminal), debecomunicarse con nosotros para coordinar sus servicios.Obtener atención que no es de hospicio para enfermosterminales a través de los proveedores de la red reducirá suparte de los costos por los servicios.



Nuestro plan cubre los servicios de consulta de hospicio (sólouna vez) para una persona con una enfermedad terminal que

no ha optado por el beneficio de hospicio.


VacunasLos servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen: Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año, en otoño o invierno Vacuna contra la Hepatitis B si corre riesgo alto o medio de

contraer Hepatitis B Otras vacunas si usted está en riesgo y si cumplen con

las reglas de cobertura de la Parte B de MedicareTambién cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficiode medicamentos con receta de la Parte D.

No hay coaseguro,copago o deducible paralas vacunas contra laneumonía, la gripe y lahepatitis B.



Atención hospitalaria para pacientes internadosIncluye la hospitalización aguda, rehabilitación de pacientesinternados, hospitales con atención de largo plazo y otros tiposde servicios de hospital para pacientes internados.La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia eldía en que oficialmente se le ingresa al hospital con una ordendel médico. El día antes de que le den de alta es el último díade hospitalización.Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital parapacientes internados.Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”.Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía enel hospital es de más de 90 días, usted puede utilizar estos díasadicionales. Pero una vez que han utilizado estos 60 díasadicionales, su cobertura de hospital para pacienteshospitalizados se limita a 90 días.Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Una habitación semiprivada (o una habitación

privada, si es médicamente necesaria) Comidas, incluidas las dietas especiales Servicios comunes de enfermería. Costos de unidades de cuidados especiales (como

unidades de cuidados intensivos o coronarios) Medicinas y medicamentos Exámenes de laboratorio Radiografías y otros servicios radiológicos Suministros quirúrgicos y médicos necesarios Uso de accesorios, como sillas de ruedas Costos de salas de operación y recuperación Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del

lenguaje Servicios por abuso de sustancias para pacientes

hospitalizados

En 2015 las cantidadespara cada período debeneficios son $0 o:

•Días 1 a 60:$1,260 dededucible•Días 61 a 90: $315 decopago por día•Días de reserva vitalicia:$630 de copago por día

Estos importes puedenvariar para 2016.

Un período de beneficioscomienza el día queingresa a un hospital. Elperíodo de beneficiostermina cuando usted no harecibido ninguna atenciónhospitalaria para pacientesinternados durante 60 díasconsecutivos. Si ingresa alhospital o centro deenfermería especializadadespués de que se hayaterminado un período debeneficio, comenzará unonuevo. No hay límite parala cantidad de períodos debeneficios



Atención hospitalaria para pacientes internados(continuación) Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes

están cubiertos: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón,hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célulasmadre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante,coordinaremos una revisión de su caso por parte de uncentro de trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá siusted es un candidato para que le realicen un trasplante. Losproveedores de trasplante de pueden ser locales o estarfuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplantedentro de la red están en un lugar distante, usted podríaelegir asistencia local o a distancia, siempre que losproveedores de trasplante local estén dispuestos a aceptar latarifa de Medicare Original.Si AlphaCare Total brinda servicios de trasplante en unaubicación distante (fuera del área de servicio) y usted optapor recibir el trasplante en dicha ubicación, arreglaremos opagaremos los costos de alojamiento y transporteadecuados para usted y un acompañante.

Sangre: incluidos el almacenamiento y la administración.La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos comienzacon la primera pinta de sangre que usted necesita

Servicios médicosNota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debeescribir una orden para que lo admitan formalmente comopaciente hospitalizado del hospital. Incluso si se queda en elhospital durante la noche, es posible que se lo sigaconsiderando como “paciente ambulatorio”. Si no está segurosi usted es un paciente ambulatorio o un pacientehospitalizado, usted debe preguntarle al personal del hospital.Puede encontrar más información en la hoja informativa deMedicare llamada “¿Es usted un paciente internado oambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" Esta hojainformativa se puede obtener en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf ollamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puedellamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7días de la semana.


Si recibe atenciónautorizada para pacientesinternados en un hospitalfuera de la red después de

que se estabiliza suafección de emergencia, su

costo es el costocompartido más alto quepagaría en un hospital de

la red.



Atención de salud mental para pacientes hospitalizadosLos servicios médicos que están cubiertos incluyen losservicios de salud mental que requieran hospitalización.

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atenciónmental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico.El límite de atención hospitalaria para pacientes internadosno corresponde a los servicios para pacientes mentalesinternados provistos en un hospital general.


•Días 1 a 60: $1,260 dededucible•Días 61 a 90: $315 decopago por día•Días de reserva vitalicia:$630 de copago por día


Un período de beneficioscomienza el día queingresa a un hospital. Elperíodo de beneficiostermina cuando usted noha recibido ningunaatención hospitalaria parapacientes hospitalizadosdurante 60 díasconsecutivos. Si ingresaal hospital o centro deenfermería especializadadespués de que se hayaterminado un período debeneficio, comenzará unonuevo. No hay límitepara la cantidad deperíodos de beneficios

Si recibe atenciónautorizada para pacienteshospitalizados en unhospital fuera de la reddespués de que seestabiliza su afección deemergencia, su costo es elcosto compartido más altoque pagaría en un hospitalde la red.



Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados duranteuna estadía no cubierta como paciente hospitalizadoSi ha agotado sus beneficios como paciente hospitalizado o sisu estadía en el hospital como paciente hospitalizado no esrazonable y necesaria, no cubriremos su estadía. Sin embargo,en algunos casos cubriremos ciertos servicios que usted recibedurante una estancia en el hospital o un centro de enfermeríaespecializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entreotros: Servicios médicos Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio) Radiografías, terapia con radio e isótopos, incluidos los

materiales y los servicios técnicos Vendajes quirúrgicos Entablillados, yesos y otros aparatos que se utilizan para

tratar fracturas y dislocaciones Prótesis de rehabilitación y ortótica (que no sean

dentales) que reemplacen total o parcialmente un órganocorporal interno (incluido el tejido contiguo) o lafunción inadecuada o la disfunción permanente de este,incluidos los reemplazos o las reparaciones de dichosaparatos

Aparatos ortopédicos del cuello, la pierna, el brazo y laespalda; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales,incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazosnecesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambio de lacondición física del paciente

Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional


0% o 20% de coaseguropor cada visita de atenciónprimaria

0% o 20% de coaseguropor cada visita alespecialista

0% o 20% de coaseguropor pruebas de laboratorio,rayos X y pruebas yprocedimientos dediagnóstico

0% o 20% de coaseguropor servicios radiológicosterapéuticos

0% o 20% de coaseguropor servicios radiológicosde diagnóstico

0% o 20% de coaseguropara prótesis, aparatosortopédicos y equipomédico duradero (apósitoquirúrgico, férulas, yesos,etc.)

0% o 20% de coaseguropara fisioterapia, terapiadel habla y terapiaocupacional



Terapia de nutrición médicaEste beneficio es para personas que sufren de diabetes,enfermedad renal (del riñón) (pero que no se someten adiálisis) o que recibieron un trasplante, cuando el médicorealiza el pedido.Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramientopersonalizado durante el primer año en que reciba losservicios de terapia de nutrición médica con Medicare (estoincluye nuestro plan, cualquier otro plan de MedicareAdvantage u Medicare Original), y 2 horas por año despuésde eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia,también podría recibir más horas de tratamiento con unaorden del médico. Un médico debe recetar estos servicios yrenovar la orden anualmente si usted necesita el tratamientopor un año calendario más.

No hay coaseguro,copago o deducible paralos beneficiarioselegibles para serviciosde terapia de nutriciónmédica cubierta porMedicare.



Medicamentos recetados de la Parte B de MedicareEstos medicamentos están cubiertos por la Parte B deMedicare Original. Los afiliados de nuestro plan recibencobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan.Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente: Medicamentos que usualmente no se autoadministra el

paciente y que se inyectan o infunden mientras ustedrecibe servicios de un médico, como paciente ambulatorioen un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria.

Medicamentos que toma utilizando equipo médicoduradero (como los nebulizadores) que fueronautorizados por el plan

Factores de coagulación que usted se los inyecta si tienehemofilia.

Medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en la ParteA de Medicare en el momento del trasplante de órgano

Medicamentos inyectables contra la osteoporosis, si estáconfinado en el hogar, tiene una fractura de hueso que unmédico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosisposmenopáusica, y no se puede administrar solo elmedicamento.

Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra las

náuseas Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la

heparina, el antídoto para heparina cuando seamédicamente necesario, anestésicos tópicos y agentesestimulantes de la eritropoyesis (tales como Epogen,Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en elhogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetadosde la Parte D, incluidas las reglas que deben seguir para quese cubran las recetas médicas. En el Capítulo 6, encontraráinformación sobre lo que paga por sus medicamentosrecetados de la Parte D a través de nuestro plan.


0% o 20% coaseguro



Terapia para promover la pérdida de pesoprolongada y pruebas de detección de la obesidadSi usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más,cubrimos asesoría intensiva para ayudarlo a perder peso. Estaorientación está cubierta si la obtiene en un ambiente deatención primaria, donde puede ser coordinada con su plan deprevención integral. Hable con su médico de atención primariapara obtener más información.

No hay coaseguro,copago o deducible parapruebas de detección yterapia preventiva de laobesidad.

Exámenes de diagnóstico para pacientes ambulatorios yservicios y suministros terapéuticosLos servicios cubiertos incluyen, entre otros: Rayos X Terapia de radiación (radio e isotopos) incluyendo

materiales y suministros del técnico Material quirúrgico, como vendajes Entablillados, yesos y otros aparatos que se utilizan para

tratar fracturas y dislocaciones Análisis de laboratorio Sangre: incluidos el almacenamiento y la administración.

La cobertura de almacenamiento y administracióncomienza con la primera pinta de sangre que ustednecesite

Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Autorización previa necesaria para el diagnóstico yservicios radiológicos terapéuticos y pruebas genéticas

0% o 20% coaseguro



Servicios hospitalarios para pacientes ambulatoriosCubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibeen el departamento de pacientes ambulatorios de un hospitalpara el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o unalesión.Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Servicios en un departamento de emergencia clínica o

para pacientes ambulatorios, como los servicios deobservación o cirugía ambulatoria

Pruebas diagnósticas y de laboratorio facturadas por elhospital

Atención de salud mental, incluida la atención en unprograma de hospitalización parcial, si un médicocertifica que, de no brindarse, requerirá tratamiento comopaciente internado

Radiografías y otros servicios radiológicos cobrados por elhospital

Suministros médicos, como entablillados y yesos Ciertos exámenes de detección y servicios preventivos Ciertas medicinas y productos biológicos que no puede

administrarse usted mismoNota: Al menos que el proveedor escriba una orden paraadmitirlo como paciente internado en el hospital, usted es unpaciente ambulatorio y paga las cantidades del costocompartido por los servicios de hospital para un pacienteambulatorio. Incluso si se queda en el hospital durante lanoche, es posible que se lo siga considerando como “pacienteambulatorio”. Si usted no está seguro de si es un pacienteambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.Puede encontrar más información en la hoja informativa deMedicare llamada “¿Es usted un paciente internado oambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" Esta hojainformativa se puede obtener en el sitiowebhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdfo llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puedellamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7días de la semana.


0% o 20% coaseguro



Servicios de salud mental para pacientes ambulatoriosLos servicios médicos cubiertos incluyen:Servicios de salud mental brindados por un médico, psicólogoclínico, trabajador social clínico, especialista en enfermeríaclínica, enfermera profesional, asistente médico u otroprofesional de salud mental calificado por Medicare, según lopermitan las leyes estatales aplicables.

0% o 20% coaseguro

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatoriosLos servicios médicos cubiertos incluyen: fisioterapia,terapia ocupacional y terapia del habla.Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatoriosse proporcionan en diversos ambientes, como departamentosde hospital para pacientes ambulatorios, consultorios deterapeutas independientes y en centros ambulatorios derehabilitación integral (Comprehensive OutpatientRehabilitation Facilities, CORF).


0% o 20% coaseguro

Servicios de abuso de sustancias para pacientesambulatoriosLos servicios cubiertos incluyen servicios de abuso desustancias tóxicas que se proporcionan en el departamento depacientes externos de un hospital para pacientes que han sidodados de alta de una estadía como paciente hospitalizadopara el tratamiento de abuso de sustancias tóxicas o querequieren de tratamientos, pero no requieren ladisponibilidad y la intensidad de los servicios que seencuentran en el lugar de hospital para pacienteshospitalizados.

0% o 20% coaseguro

Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos losservicios que brindan los hospitales para pacientesambulatorios y los centros quirúrgicos ambulatoriosNota: Si va a tener una cirugía en un hospital, debe verificarcon su proveedor si usted será un paciente hospitalizado o unpaciente ambulatorio. A menos que el proveedor escriba unaorden para admitirlo como paciente hospitalizado en elhospital, usted será un paciente ambulatorio y pagará lascantidades del costo compartido por los servicios de hospitalpara un paciente ambulatorio. Incluso si se queda en elhospital durante la noche, es posible que se lo sigaconsiderando como “paciente ambulatorio”.Requiere autorización previa

0% o 20% coaseguro



Artículos de venta libre (OTC)El plan cubre los artículos de venta libre hasta $75 al mes.Cualquier porción no utilizada no puede ser acumulada para elmes siguiente. Para obtener una lista de todos los artículoscubiertos de OTC, por favor comuníquese con el plan.Los artículos de OTC se pueden comprar solo para uso delafiliado

$0 de copago

Servicios de hospitalización parcialLa “hospitalización parcial” es un programa estructurado detratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en unhospital para pacientes ambulatorios o en un centro de saludmental comunitario, que es más intenso que la atención que serecibe en el consultorio de un médico o terapeuta, y queconstituye una alternativa a la hospitalización.


0% o 20% coaseguro

Servicios médicos, incluidas visitas al consultoriomédicoLos servicios médicos cubiertos incluyen: Los servicios médicamente necesarios o quirúrgicos

proporcionados en el consultorio del médico, un centrocertificado de cirugía ambulatoria, el departamento depacientes ambulatorios del hospital o cualquier otraubicación.

Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de unespecialista.

Exámenes básicos de la audición y del equilibrio,proporcionados por su especialista, si su médico los indicapara determinar si necesita tratamiento médico

Segunda opinión previa a la cirugía por parte de otroproveedor de la red.

Atención dental que no sea de rutina (los cuidados médicosque están cubiertos se limitan a la cirugía de mandíbula ode las estructuras relacionadas, al tratamiento de lasfracturas de mandíbula o de los huesos faciales, a laextracción de piezas dentales a fin de preparar lamandíbula para tratamientos de radiación por enfermedadneoplásica cancerosa, o a los servicios que estaríancubiertos cuando los brinda un médico).

Copago de $0 porcada visita de atenciónprimaria

0% o 20% de coaseguropor cada visita alespecialista



Servicios de podologíaLos servicios médicos cubiertos incluyen: El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de

lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo enmartillo o espolón calcáneo).

La atención de rutina del pie para miembros conciertas condiciones médicas que afectan lasextremidades inferiores.

Hasta 1 examen de atención rutinaria de podología cada tresmeses.

$0 de copago

Exámenes para detectar cáncer de próstataLos siguientes servicios están cubiertos una vez cada12 meses para hombres de 50 años o más: Examen digital rectal Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific

Antigen, PSA).

No hay coaseguro,copago o deducible parael examen anual de PSA.

Dispositivos prostéticos y suministros relacionadosDispositivos (excepto dentales) que sustituyen todo o parte deuna parte del cuerpo o una función del cuerpo. Estos incluyenpero no se limitan a: bolsas de colostomía y materialesdirectamente relacionados con la atención de colostomía,marcapasos, órtesis, zapatos ortopédicos, prótesis de miembrosy prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después deuna mastectomía). Incluye determinados suministrosrelacionados con dispositivos prostéticos y la reparación oreemplazo de dispositivos prostéticos. Además incluye parte dela cobertura después de la extracción o la cirugía de cataratas.Si desea obtener más detalles, consulte “Atención de la vista”más adelante en esta sección.

Se requiere autorización previa por suministros médicos/deprótesis superiores a $500.

0% o 20% coaseguro

Servicios de rehabilitación pulmonarLos programas intensivos de rehabilitación pulmonar estáncubiertos para los miembros que tengan una enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a muy grave, yuna orden de rehabilitación pulmonar del médico que trata laenfermedad respiratoria crónica.


0% o 20% coaseguro



Detección y asesoría para reducir el mal uso de alcoholCubrimos una prueba de detección de uso indebido de alcoholpara adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas)que hacen uso indebido del alcohol pero no son dependientes.Si su prueba por el uso indebido del alcohol es positiva, ustedpuede obtener hasta 4 breves sesiones personales deorientación por año (si durante la orientación usted está atentoy en condiciones) provistas por un médico calificado deatención primaria o un profesional en un ambiente de atenciónprimaria.

No hay coaseguro, copagoo deducible para elbeneficio preventivo dedetección y asesoría parareducir el mal uso dealcohol cubiertos porMedicare.

Detección para infecciones de transmisión sexual (STI) yasesoría para prevenir las STICubrimos las pruebas de detección de infecciones detransmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y lahepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para las mujeresembarazadas y para ciertas personas que están en mayorriesgo de una ITS cuando las pruebas son ordenadas por unproveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas unavez cada 12 meses o en ciertos momentos durante elembarazo.También cubrimos hasta 2 sesiones de 20 a 30 minutosintensivas y personalizadas de orientación de conducta cadaaño para adultos sexualmente activos que tienen mayor riesgode contraer una ITS. Sólo cubrimos estas sesiones deorientación como un servicio preventivo si sonproporcionadas por un proveedor de atención primaria y sonllevadas a cabo en un ambiente de atención primaria, comoun consultorio médico.

No hay coaseguro, copagoo deducible para elbeneficio preventivo dedetección y asesoría deITS cubiertos porMedicare para prevenciónde las ITS.



Servicios para tratar la enfermedad renal y condicionesrenalesLos servicios médicos cubiertos incluyen: Servicios de educación para enfermedades de los riñones

para enseñar el cuidado de los riñones y para ayudar a losmiembros a tomar decisiones informadas sobre su atenciónmédica. Para los miembros que tienen enfermedad renalcrónica en etapa IV y reciben una referencia de su médico,cubriremos hasta seis sesiones de servicios de educaciónpara enfermedades de los riñones de por vida.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios(incluidos los tratamientos de diálisis cuando se encuentretemporalmente fuera del área, como se explicó en elCapítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados(si lo admiten como paciente hospitalizado en unhospital para atención especial)

Capacitación de autodiálisis (incluye capacitación parausted y cualquier persona que lo ayude con sustratamientos de diálisis en el hogar)

Equipos y suministros para diálisis en el hogar Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo,

visitas por parte de trabajadores capacitados en diálisispara que examinen su diálisis en el hogar, lo ayuden enemergencias y examinen su equipo de diálisis y elsuministro de agua, cuando sea necesario)

Algunos medicamentos para diálisis se cubren con el beneficiode medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtenerinformación sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B,visite la siguiente sección “Medicamentos recetados de la ParteB de Medicare”.

Se requiere autorización previa para los servicios de laenfermedad renal en fase terminal (sin incluir serviciosde diálisis fuera del área)

0% o 20% de coaseguropor servicios de condiciónrenal en fase terminal

Copago de $0 porservicios de educación dela enfermedad renal ycapacitación de autodiálisis



Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)(Para conocer la definición de “centro de enfermeríaespecializada” consulte el Capítulo 12 de este manual. Loscentros de enfermería especializada, en ocasiones, sedenominan “SNF”).El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios.No se requiere hospitalización previa.Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Una habitación semiprivada (o una habitación

privada, si es médicamente necesaria). Comidas, incluidas las dietas especiales Servicios de enfermería especializada Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Medicinas que se le administran como parte de su plan de

atención (esto incluye sustancias que se encuentranpresentes naturalmente en el organismo, como los factoresde coagulación de la sangre).

Sangre: incluidos el almacenamiento y la administración. .La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos comienzacon la primera pinta de sangre que usted necesita.

Los suministros médicos y quirúrgicos que brindannormalmente los SNF.

Las pruebas de laboratorio que, normalmente, se realizan enlos SNF.

Radiografías y otros servicios radiológicos que,normalmente, se realizan en los SNF.

El uso de accesorios, como sillas de ruedas, quenormalmente se proveen en los SNF.

Servicios médicosPor lo general, usted recibe su atención de los SNF en losestablecimientos de la red. Sin embargo, en determinados casosque se detallan a continuación, es posible que usted puedeobtener su cuidado de un centro que no sea proveedor de la red,si el centro acepta las cantidades que paga nuestro plan. Un hogar de ancianos o un centro de atención continua

para jubilados donde usted estaba viviendo antes de serhospitalizado (siempre y cuando se brinde atención deenfermería especializada).

Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento enque usted sale del hospital.



•Días 1 a 20: $0 decopago

• Días 21 a 100:$157.50 de copago pordía


Un período de beneficioscomienza el día que ingresaa un centro de enfermeríaespecializada. El períodode beneficios terminacuando usted no harecibido ninguna atenciónespecializada durante 60días consecutivos. Siingresa a un centro deenfermería especializadadespués de terminado unperíodo de beneficio,comenzará un períodonuevo. No hay límite parala cantidad de períodos debeneficios.



Dejar de fumar y de usar tabaco (orientación paradejar de fumar o consumir tabaco)Si consume tabaco, pero no presenta signos o síntomas deenfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dossesiones de asesoramiento para intentar dejar de fumar dentrode un período de 12 meses como un servicio preventivo sincosto para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hastacuatro visitas personales.Si utiliza tabaco y le diagnosticaron una enfermedadrelacionada con el tabaco, o toma algún medicamento quepodría ser afectado por el tabaco: Cubrimos los servicios deorientación para dejar de fumar. Cubrimos dos asesoramientosde intento para dejar de fumar dentro de un período de 12meses; sin embargo, usted pagará el correspondiente costocompartido. Cada intento con asesoramiento incluye hastacuatro visitas personales.

No hay coaseguro,copago o deducible parael beneficio preventivopara dejar de fumar y deusar tabaco cubierto porMedicare.

Transporte (rutina)

El plan cubre hasta 20 viajes de ida a sitios aprobados por elplan cada año. El plan cubrirá el transporte de rutina paracasos de salud, en autobús, metro, van o transporte médico.

$0 de copago

Servicios médicos de necesidad urgenteEl servicio médico de necesidad urgente es la atención que seproporciona para tratar una enfermedad o lesión que no es deemergencia o es inesperada, o una condición que requiereatención médica de inmediato. La atención de necesaria deurgencia puede ser proporcionada por los proveedores de la redo proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la redestén temporalmente inaccesibles.

También cubrimos atención de emergencia/urgencia cuandose recibe fuera de Estados Unidos hasta un máximo de$25,000 por año.

0% o 20% coaseguro

Si es admitido en elhospital dentro de las 24horas por la mismaafección, está exento decopago.



Cuidado de la VistaLos servicios médicos cubiertos incluyen: Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones delos ojos, incluido el tratamiento para la degeneraciónmacular relacionada con la edad. Medicare Original nocubre exámenes de la vista de rutina (refracción ocular)para anteojos/lentes de contacto.

Los siguientes servicios están disponibles para personas quetienen un alto riesgo de glaucoma, como las personas quetienen antecedentes familiares de glaucoma, las personasdiabéticas y los afroamericanos de 50 años de edad ymayores: detección de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cadacirugía de catarata que incluye la inserción de un lenteintraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas,no puede reservar el beneficio después de la primera cirugíay comprar dos pares de anteojos después de la segundacirugía).

Hasta un (1) par complementario de anteojos (lentes ymarcos) por año

Hasta un (1) par complementario de lentes de contacto poraño

Hasta un (1) examen de rutina de la vista por añoExiste un límite de cobertura del plan de $150 por anteojoscomplementarios cada dos años

0% o 20% por eldiagnóstico ytratamiento deenfermedades de losojos.

$0 de copago porexámenes de rutina de lavista.

$0 de copago por anteojos

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”El plan cubre la visita preventiva por una sola vez de“Bienvenida a Medicare”. La visita incluye una revisión de susalud, así como educación y orientación sobre los serviciospreventivos que usted necesita (incluidos ciertos exámenes yvacunas), y referencias para la atención adicional si fueranecesario.Importante: Cubrimos la visita preventiva de “Bienvenida aMedicare” sólo dentro de los primeros 12 meses en que ustedtiene la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe enel consultorio médico que le gustaría programar su visitapreventiva de “Bienvenida a Medicare”.

No hay coaseguro, copagoni deducible para la visitapreventiva de “Bienvenidaa Medicare”.


SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan OMedicare?

Esta sección le indica qué servicios están “excluidos” por Medicare. Excluido significa que elplan O Medicare no cubren estos servicios. En algunos casos, Medicaid cubre los artículos oservicios que están excluidos por Medicare. Para obtener más información sobre beneficios deMedicaid, llame a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto).

El siguiente cuadro describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan Opor Medicare bajo cualquier condición o están cubiertos por el plan O por Medicareúnicamente bajo condiciones específicas.El cuadro también le indica si el servicio o artículo está cubierto por Medicaid.

Nosotros O Medicare no pagaremos por los servicios médicos excluidos descritos en el cuadroa continuación, excepto bajo las condiciones específicas enumeradas. La única excepción:Pagaremos por un servicio del cuadro a continuación si después de una apelación secomprueba que un beneficio de la lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamoshaber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobrecómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte elCapítulo 9, Sección 6.3 de este folleto).

Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la Tabla de beneficios oen el cuadro siguiente.

Servicios no cubiertos porMedicare

No estáncubiertos bajoningunacondición

Cubiertos únicamente bajocondiciones específicas

Servicios considerados norazonables ni necesarios deacuerdo con los estándares deMedicare Original

√

Sección 3.1 Servicios no cubiertos por el plan o por Medicare (exclusiones)





Procedimientos médicosexperimentales y quirúrgicos,equipamiento y medicamentos.

Elementos y procedimientosexperimentales son aquelloselementos y procedimientosdeterminados por nuestro plan yMedicare Original como noaceptados generalmente por lacomunidad médica.

√Pueden estar cubiertos porMedicare Original en un estudio deinvestigación clínica de aprobadopor Medicare o por nuestro plan.

(Vea el Capítulo 3, Sección 5 paraobtener más información sobre losestudios de investigación clínica.)

Habitación privada en un hospital. √Cubierta únicamente cuandosea médicamente necesario.

Elementos personales en suhabitación en un hospital o unsanatorio especializado, como unteléfono o una televisión.

√

Atención de enfermería detiempo completo en su hogar.

√

Medicaid cubre servicios deatención privada de enfermería deacuerdo con el médico que loordena, asistente médicoregistrado o plan de tratamientopor escrito de un profesionalcertificado.

*El cuidado de custodia es laatención proporcionada en unhogar de ancianos, hospicio o enotra instalación cuando no serequiere atención médicaespecializada o atención deenfermería especializada.

√

Cobertura de Medicaid provistacuando es elegible y ordenada por el

médico

Los servicios de empleadadoméstica incluyen ayuda en elhogar, incluidas tareasdomésticas menores opreparación de comidaslivianas.

√

Cobertura de Medicaid provistacuando es elegible y ordenada por el

médico





Cargos por atención cobradospor sus familiares cercanos omiembros de su hogar.

√

Cubiertos por el ProgramaConsumer Directed Assisted(CDPAP) de Medicaidcuando se autoricen.

Cirugía oprocedimientoscosméticos

√ Cubiertos en casos de una

lesión causada por unaccidente o para elmejoramiento de la funciónde un miembro del cuerpocon malformaciones.

Cubierta para todas lasetapas de reconstrucción delseno después de unamastectomía,así como para el seno noafectado para lograr unaspecto simétrico.

Atención dental no rutinaria. √La atención dental requerida paratratar una enfermedad o lesiónpuede estar cubierta como cuidadode paciente hospitalizado o depaciente ambulatorio.

Calzado ortopédico √Si el calzado ortopédico forma partede un aparato ortopédico parapierna y se incluye en el costo delaparato, o el destinatario sea unapersona con la enfermedad del piediabético.

Dispositivos de apoyo para los pies √Calzado ortopédico o terapéuticopara las personas con enfermedaddiabética de los pies.

Queratotomía radial, cirugíaLASIK, terapia visual y otrosaparatos de corrección visual.

√





Reversión de procedimientosde esterilización y/osuministros deanticonceptivos sin receta.

√

Servicios de naturopatía(utilizan tratamientosnaturales o alternativos).

√

*Cuidado de custodia es la atención de personal que no requiere de la atención continua depersonal médico o paramédico capacitado, como la atención que lo ayuda en las actividades dela vida diaria, como bañarse o vestirse.

CAPÍTULO 5Cómo usar la cobertura del

plan para sus medicamentos recetadosde la Parte D

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 94

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentosrecetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ....................................................................................................... 97Sección 1.1. Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ...... 97Sección 1.2. Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ...... 98

SECCIÓN 2 Surta su receta médica en una farmacia de la red a través delservicio de pedidos por correo del plan....................................................... 99

Sección 2.1. Para que su receta médica esté cubierta, debe usar una farmacia de la red ..... 99Sección 2.2. Buscar farmacias de la red ............................................................................... 99Sección 2.3. Utilizar los servicios de pedidos por correo del plan ..................................... 100Sección 2.4. ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?.................... 101Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan?..... 102

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan .. 102Sección 3.1. La “Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D que están

cubiertos......................................................................................................... 102Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de

Medicamentos ................................................................................................ 104Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de

Medicamentos? ............................................................................................... 104

SECCIÓN 4 Hay restricciones de cobertura para algunas medicinas................................. 104Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................... 104Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?............................................................................ 105Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones corresponde a sus medicamentos? ................. 106

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usteddesearía que esté cubierto?...................................................................... 106

Sección 5,1. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de laforma que usted desearía que esté cubierto ................................................. 106

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista demedicamentos o si está restringido de alguna manera?............................... 107

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartidoque cree que es demasiado alto? .................................................................. 109

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentoscambia? ..................................................................................................... 110

Sección 6.1. La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ............................... 110Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted toma? .... 111

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ........................ 112


Sección 7.1. Tipos de medicamentos que no cubrimos ........................................................ 112

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surtauna receta médica..................................................................................... 113

Sección 8.1. Muestre su tarjeta de identificación ............................................................... 113Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de identificación? ........................ 113

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situacionesespeciales ................................................................................................... 114

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada poruna estadía que está cubierta por el plan? ....................................................... 114

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (LTC)? .. 114Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos de

un plan de grupo del empleador o de jubilación? ........................................... 115Sección 9.4 Qué sucede si usted está en el hospicio certificado por Medicare? .................. 115

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos ................ 116Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma

segura ............................................................................................................. 116Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los

miembros a manejar sus medicamentos.......................................................... 116


Cómo obtener información sobre los costos de su medicamento si está recibiendo“Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados de la Parte D?

La mayoría de nuestros miembros califica y está recibiendo “Ayuda Adicional” deMedicare para pagar sus costos de plan de medicamentos con receta médica. Si seencuentra en el programa de “Ayuda Adicional”, cierta información de estaEvidencia de cobertura acerca de los costos de la Parte D de medicamentos puedenno corresponderle a usted. Le enviamos un encarte separado, llamado la “Cláusulade la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para pagarlos medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio para BajosIngresos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de su cobertura demedicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicios para miembrosy pida la “Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios para miembros estánimpresos en la contraportada de este folleto).


Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para los medicamentos de laParte D. En el próximo capítulo, encontrará información sobre lo que paga por losmedicamentos Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de laParte D).

Además de su cobertura de medicamentos Parte D, AlphaCare Total también cubre algunosmedicamentos junto con los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura debeneficios de Medicare A, nuestro plan por lo general cubre los medicamentos que se leadministran durante estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermeríaespecializada. A través de su cobertura de beneficios de la parte B de Medicare, nuestro plancubre los medicamentos incluyendo ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertosmedicamentos inyectables que se le administran durante una visita al consultorio y losmedicamentos que se le administran en un centro de diálisis. Capítulo 4 (Tabla de beneficiosmédicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa acerca de los beneficios y costosde medicamentos durante una estadía cubierta en el hospital o centro de enfermeríaespecializada, así como sus beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos podrían estar cubiertos por Medicare Original, si se encuentra en el hospiciode Medicare. Nuestro plan únicamente cubrirá los servicios de las Partes A, B y D de Medicarey los medicamentos que no estén relacionadas con su pronóstico terminal y afeccionesrelacionadas y por lo tanto, no están cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare. Paraobtener más información, por favor consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en elhospicio certificado por Medicare.) Para obtener información sobre la cobertura de hospicio,consulte la Sección de cuidados paliativos del Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo queestá cubierto y lo que usted paga).

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos dela Parte D


Las siguientes secciones hablan sobre la cobertura de sus medicamentos según las reglas delbeneficio de la Parte D del plan. Sección 9, Cobertura de medicamentos de la parte D ensituaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la parte D y MedicareOriginal.

Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos con recetamédica están cubiertos según sus beneficios de Medicaid. Para conocer más acerca de lacobertura de medicamentos de Medicaid por favor, comuníquese con Servicios para miembros.Los números de teléfono de Servicios para miembros están en la Sección 8.1 de este folleto.

Por lo general, el plan cubre sus medicamentos, siempre que usted cumpla con estas normasbásicas:

Debe hacer que un proveedor (un médico u otro profesional que recete) extienda sureceta.

Quien prescribe la receta debe aceptar Medicare o presentar documentación ante CMSque demuestre que él o ella está calificado para extender recetas médicas, o su reclamode la parte D será denegado. Usted deberá preguntar a sus médicos si cumplen con esterequisito la próxima vez que los llame o visite. De lo contrario, tenga en cuenta quepresentar la documentación necesaria para procesar su documentación lleva tiempo.

Debe usar una farmacia de la red para obtener su medicamento recetado. (Consulte laSección 2, Surtir sus medicinas recetadas en una farmacia de la red o a través delservicio de orden por correo del plan.)

Su medicamento debe formar parte de la Lista de Medicamentos Cubiertos(Formulario) del plan (la denominamos “Lista de Medicamentos”, para abreviar).(Consulte la Sección 3, Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista demedicamentos del plan”.)

Su medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. Una“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que es ya seaaprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado porciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más informaciónsobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta su receta médica en una farmacia de la red o a travésdel servicio de pedidos por correo del plan

En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se presentan en una de

Sección 2.1 Para que se cubra su receta médica, debe usar una farmaciade la red

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la ParteD del plan


las farmacias de nuestra red de servicios. (Consulte la Sección 2.5 para obtener informaciónsobre circunstancias en que cubriríamos recetas médicas surtidas en farmacias que nopertenecen a la red).

Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proporcionarle susmedicamentos recetados cubiertos. El término “medicinas cubiertas” hace referencia a todas lasmedicinas recetadas de la Parte D que están cubiertas en la Lista de Medicamentos del plan.

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red en su Directorio de Farmacias, visite nuestro sitioweb (www.alphacare.com), o llame a Servicios para miembros (los números de teléfono seencuentran en la contraportada de este folleto).

Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.

¿Qué sucede si la farmacia que había estado usando deja de pertenecer a la red?

Si la farmacia que ha estado usando deja de pertenecer a la red del plan, deberá buscar unanueva farmacia que forme parte de la red. Para encontrar otra farmacia de la red de servicios ensu área, usted puede obtener ayuda de Servicios para miembros (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto) o recurrir al Directorio de Farmacias. Tambiénpuede encontrar esta información nuestro sitio web en www.alphacare.com ,

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

En ocasiones, los medicamentos recetados deben obtenerse en una farmacia especializada.Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:

Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

Las farmacias que suministran medicamentos para los residentes de unestablecimiento de cuidados a largo plazo (long-term care, LTC). Por lo general,un establecimiento de cuidados a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene supropia farmacia. Si usted está en un centro LTC, debemos asegurarnos de queusted pueda recibir rutinariamente sus beneficios de la parte D a través de nuestrared de farmacias de la LTC, que por lo general es la farmacia que utiliza el centroLTC. Si tiene cualquier dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en uncentro LTC, por favor comuníquese con Servicios para miembros.

Las farmacias que brindan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programade Salud Indígena/Urbano/Tribal (no disponible en Puerto Rico). Exceptoen casos de emergencia, solo los estadounidenses nativos y los nativos deAlaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

Las farmacias que suministran determinadas medicamentos que la Administraciónde Alimentos y Medicamentos (FDA) limita a determinados lugares o que

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red


requieren manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso.(Nota: Esta situación debería producirse en raras ocasiones).

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame aServicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de estefolleto).

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar servicios de pedidos por correo dela red del plan. Por lo general, los medicamentos que se proporcionan a través de pedidospor correo son medicamentos que usted toma de manera regular, para una afección médicacrónica o de largo plazo.

El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le requiere ordenar un suministro de 90 días.

Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir las recetas por correo,comuníquese con Servicio al cliente.

Por lo general, usted recibirá la orden de la farmacia de pedidos por correo en no más de14 días. La farmacia de Magellan Rx se comunicará con usted si se retrasa en entregar unareceta médica. Los retrasos pueden deberse a varias razones que incluyen pero no se limitana aclaración del médico que receta, autorización previa, pago, reposición demasiado prontoy no disponibilidad de medicamentos. Los miembros siempre pueden ver el estado de supedido/entrega en nuestro sitio web o al comunicarse con Servicio al cliente por teléfono.

Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.La farmacia automáticamente surtirá y enviará recetas nuevas que recibe deproveedores de atención médica, sin antes verificar con usted en primer lugar, si ya sea:

usted ha utilizado los servicios de pedidos por correo con este plan en el pasado, o

usted se inscribe para entrega automática de todas las recetas nuevas recibidosdirectamente de proveedores de atención médica. Usted puede solicitar laentrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momentohasta [inserte instrucciones].

Si usted recibe una receta médica automáticamente por correo que usted no desea, y nose han comunicado con usted para comprobar si usted la quería, usted está encondiciones de recibir un reembolso.

Si usted ha utilizado pedidos por correo en el pasado y no desea que la farmaciaautomáticamente surta y envíe cada receta nueva, por favor comuníquese con nosotrosllamando a Servicio al cliente.

Si usted nunca ha utilizado nuestra prestación de pedidos por correo y/o si decidesuspender el surtido automático de recetas nuevas, la farmacia se comunicará conusted cada vez que se reciba una nueva receta de un proveedor de atención médicapara ver si desea que el medicamento se llene y envíe de inmediato. Esto le dará una

Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D100

oportunidad para asegurarse de que la farmacia esté proporcionado el medicamentocorrecto (incluida la potencia, la cantidad y la forma de administración) y, si esnecesario, le permita detener o retrasar la orden antes de que se le facture y envíe. Esimportante que usted responda cada vez que la farmacia lo contacte, y les haga saber loque deben hacer con la nueva receta y para evitar cualquier retraso en el envío.

Para excluirse de la entrega automática de recetas nuevas recibidas directamente delconsultorio de su proveedor de atención médica, por favor comuníquese con nosotrosllamando a Servicio al cliente.

Resurtido de recetas médicas de pedidos por correo. Por reposiciones, por favorcomuníquese con su farmacia 20 días antes de que usted crea que los medicamentos sele terminarán para asegurarse de que su siguiente orden se le envíe a tiempo.

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío,asegúrese de informar a la farmacia cuál es la mejor manera de comunicarse con usted. Porfavor, llame a Servicio al cliente para proporcionar su número de contacto preferido

Cuando usted obtiene el suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido podríaser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también llamadosuministro extendido) de medicamentos de “mantenimiento” incluidos en la Lista deMedicamentos de nuestro plan. (Las medicamentos de mantenimiento son medicamentos queusted toma en forma regular para tratar una afección médica crónica o de largo plazo). Ustedpuede ordenar este suministro a través de correo (consulte la sección 2.3) o usted puede acudira una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro alargo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Farmacia le indicaqué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo demedicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para miembrospara obtener más información (los números de teléfono se encuentran en lacontraportada de este folleto).

2. Puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. El servicio depedidos por correo de nuestro plan requiere que ordene un suministro delmedicamento de 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más informaciónsobre cómo usar nuestros servicios de pedidos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red delplan?

Sus medicamentos recetados pueden estar cubiertos en ciertas situaciones

Por lo general, cubrimos los surtidos de recetas en una farmacia que no pertenece a la red solocuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarlo, contamos con farmaciasde la red fuera de nuestra área de cobertura, donde puede obtener sus medicamentos recetados

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largoplazo?


como miembro de nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia de la red de servicios, estasson las circunstancias en las que cubriríamos las recetas médicas surtidas en una farmaciafuera de la red:

Ejemplo 1: Usted está de viaje fuera del área de servicio y se le terminan o pierde susmedicamentos cubiertos de la Parte D, o se enferma y necesita un medicamento cubiertode la Parte D y no puede tener acceso a una farmacia de la red de servicios.

Ejemplo 2: Usted debe surtir una receta médica de un medicamento cubierto de la Parte Den un lapso determinado y ese medicamento cubierto de la Parte D en particular (porejemplo, una especialidad farmacéutica que por lo general se envía directamente de fábricao de proveedores especiales) no se encuentra regularmente almacenado en las farmaciasminoristas accesibles de la red o de pedidos por correo.

Ejemplo 3: Se le proporcionan medicamentos cubiertos de la Parte D surtidos por unafarmacia basada en una institución fuera de la red mientras usted es paciente en unasala de emergencia, una clínica basada en un proveedor, cirugía ambulatoria o en otrasituación de paciente ambulatorio.

Ejemplo 4: Durante cualquier declaración de catástrofe federal u otra declaración deemergencia de salud pública en la que nuestros miembros sean evacuados o de algunaotra manera desplazados de sus lugares de residencia y no puedan esperar de manerarazonable para obtener los medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red.

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista demedicamentos” del plan

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia decobertura, la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo demédicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare.Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

El listado de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare(anteriormente en este capítulo, la sección 1.1 explica acerca de los medicamentos de la Parte D).Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos con receta médicaestán cubiertos según sus beneficios de Medicaid. Para conocer más acerca de la cobertura demedicamentos de Medicaid por favor, comuníquese con Servicios para miembros. Los números deteléfono de Servicios para miembros están en la Sección 8.1 de este folleto.

Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre ycuando usted siga las demás reglas de la cobertura que se explican en este capítulo y que el usodel medicamento sea una indicación aceptada médicamente. Una “indicación médicamenteaceptada” significa el uso de un medicamento que es ya sea:

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” indica los medicamentos de laParte D que están cubiertos


aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir, que la Administraciónde Drogas y Alimentos haya aprobado la medicina para el diagnóstico o la afección para lacual se está recetando).

-- o bien -- apoyada por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son de laAmerican Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX InformationSystem; y el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la National Comprehensive CancerNetwork and Clinical Pharmacology o sus sucesores.)

La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activosque el medicamento de marca. Generalmente, es igual de efectivo que el medicamento de marca yusualmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos disponibles que sustituyen a muchosmedicamentos de marca.

Medicamentos de venta libre

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos sin receta médica. Algunos medicamentosde venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta médica y funcionanigualmente bien. Para obtener más información, llame a Servicios para miembros (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué no incluye la Lista de medicamentos?

Los medicamentos cubiertos por Medicaid no están incluidos en el listado de medicamentos. Paraconocer más acerca de la cobertura de medicamentos de Medicaid por favor, comuníquese conServicios para miembros. Los números de teléfono de Servicios para miembros están en laSección 8.1 de este folleto.

El plan no cubre todas las medicinas recetadas.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos demedicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 eneste capítulo).

En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en nuestra Listade Medicamentos.

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles decosto compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto esel costo del medicamento para usted:

Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidosNivel 2 Genéricos no preferidosNivel 3 Medicamentos de marca preferidos

Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costo compartido” para losmedicamentos de la Lista de Medicamentos


Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidosNivel 5 Medicamentos especializados

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Listade Medicamentos del plan.

El monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestraen el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Revisar la Lista de Medicinas más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.alphacare.com). La Lista de Medicamentosdel sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llamar a Servicios para miembros para averiguar si un medicamento enparticular forma parte de la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar unacopia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios para miembros estánimpresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunosmedicamentos

Para determinados medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo ycuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas paraayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos en la forma más efectiva. Estasnormas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, loque hace que su cobertura de medicamentos sea más accesible.

Por lo general, nuestras normas recomiendan obtener un medicamento que sea efectivo para suafección médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menorcosto tenga la misma eficacia médica que un medicamento de mayor costo, las normas del planestán diseñadas para recomendarle a usted y a su proveedor que usen dicha opción de menorcosto. También debemos cumplir con las normas y reglamentaciones de Medicare relacionadascon la cobertura de medicamentos y con el costo compartido.

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o suproveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si desea queeliminemos la restricción para usted, deberá usar el proceso de apelaciones formal ysolicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar la eliminación de la restricciónque solicitó. (Para obtener información sobre la solicitud de excepciones, consulte el Capítulo9, Sección 7.2).

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está enla Lista de Medicamentos?


Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestralista de medicamentos. Esto es porque diferentes restricciones o costo compartido puedenaplicar con base en factores como la potencia, el monto o la forma de administración de losmedicamentos recetados por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg comparadocon 100 mg; una por día frente a dos por día; En comprimidos comparado con líquido).

Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usenlos medicamentos en la forma más efectiva. En las siguientes secciones, se le explicará mássobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restringimos los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” es igual de efectivo que un medicamento de marcay usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando hay disponible una versióngenérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán laversión genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando estédisponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razónmédica por la que el medicamento genérico sirve para usted, o ha escrito "No sustituir" en lareceta médica de un medicamento de marca, o nos ha informado la razón médica por la que niel medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afección sirvenpara usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costopara el medicamento de marca sea mayor que para el medicamento genérico).

Obtener la aprobación del plan por adelantado

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del planantes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. En ocasiones esto se llama“autorización previa”. Algunas veces el requisito de obtención de aprobación por adelantadoayuda a fomentar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, sumedicamento podría no estar cubierto por el plan.

Probar primero otro medicamento

Este requisito le recomienda probar medicinas menos costosas pero igualmente efectivas antesde que el plan cubra otra medicina. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento Btratan la misma afección médica, el plan puede requerirle que pruebe primero el medicamentoA. Si el medicamento A no es efectivo en su caso, entonces cubriremos el medicamento B.Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama “terapia escalonada” (oterapia de pasos).

Límites de cantidadPara ciertos medicamentos limitamos la cantidad de medicamento que usted puede obtener allimitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que usted surta su recetamédica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla al día para

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?


un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a unmáximo de una pastilla al día.

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritasanteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento quetoma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información másactualizada, llame a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran en lacontraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio web (www.alphacare.com)

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted osu proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si elmedicamento que desea tomar tiene alguna restricción, debe comunicarse con el Serviciospara miembros para averiguar lo que usted o su proveedor deben hacer para obtener lacobertura del medicamento. Si desea que eliminemos la restricción para usted, deberá usar elproceso de apelaciones formal y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o noaceptar la eliminación de la restricción que solicitó. (Para obtener información sobre lasolicitud de excepciones, consulte el Capítulo 9, Sección 7.2).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no estácubierto de la forma que usted desearía?

Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubiertode la forma que usted desearía

Esperamos que la cobertura de medicamentos le resulte adecuada. Pero es posible que haya unmedicamento recetado que esté tomando actualmente o uno que usted y su proveedor crean quedebería estar tomando y no esté incluido en nuestro listado de medicamentos o se encuentre ennuestro listado de medicamentos con restricciones. Por ejemplo:

Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O, quizás,una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca quedesea tomar no está cubierta.

El medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales encuanto a la cobertura del mismo. Como se explica en la Sección 4, algunos de losmedicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales que restringen su uso.Por ejemplo, es posible que usted deba probar primero otra medicina, para ver si esefectiva, antes de que se cubra la medicina que desea tomar. O podría haber límites enla cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) cubierta durante un período detiempo específico. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos larestricción para usted.

El medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que haceque su costo compartido sea más caro de lo que usted considera que debería ser. Elplan pone cada medicamento cubierto en uno de los cinco niveles de costo

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?


compartido diferentes. Lo que usted paga por su medicamento recetado depende, enparte, del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento.

Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera enque le gustaría. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento estárestringido, vaya a la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costosea mayor de lo que pensaba, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no está en el listadode medicamentos o si el medicamento está restringido de algunamanera?

Si su medicamento no forma parte de la Lista de Medicamentos o está restringido, acontinuación se incluye lo que puede hacer:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros endeterminadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará austed y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento o parapresentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o queelimine las restricciones del medicamento.

Puede obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle el suministro temporal de unamedicina cuando la misma no forma parte de la Lista de Medicinas o está restringida de algúnmodo. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y paratomar una decisión.

A fin de ser elegible para obtener un suministro temporal, debe cumplir con los dosrequisitos que se incluyen a continuación:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos decambios:

El medicamento que ha estado tomando ya no forma parte de la Lista deMedicamentos del plan.

-- o -- el medicamento que usted toma ahora está restringido de alguna forma (laSección 4 de este capítulo informa sobre las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:


Para aquellos miembros que sean nuevos o hayan estado en el plan el añopasado y no residan en un centro de cuidado a largo plazo (LTC):Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 díasde su membresía en el plan si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días delaño calendario si pertenecía al plan el año pasado. Este suministro temporal será porun suministro máximo de 30 días. Si su receta médica indica menos días, autorizaremosmúltiples surtidos para proporcionar hasta un máximo de 30 días del medicamento. Elmedicamento recetado debe obtenerse en una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que sean nuevos o hayan estado en el plan el añopasado y residan en un centro de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 díasde su afiliación al plan si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del añocalendario si pertenecía al plan el año pasado. La provisión total será por unsuministro máximo de 91 días y puede ser de hasta 98 días. Si su receta médica indicamenos días, permitiremos múltiples surtidos para proporcionar hasta un máximo de 91días de suministro del medicamento y puede ser un suministro de hasta 98 días. (Tengaen cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle elmedicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio.)

Para los miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y residen enun establecimiento de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro deinmediato:Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos, si sureceta médica indica menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidadosa largo plazo antes mencionado.

Si usted experimenta un cambio en el nivel de su atención, tal como el traslado de unhospital al hogar, y usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestrolistado de medicamentos o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada,cubriremos un suministro temporal por una sola vez de hasta 30 días (o 31 días si ustedes un residente de atención a largo plazo) en una farmacia de la red. Durante esteperíodo, usted debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener coberturacontinua del medicamento después de que haya finalizado el suministro temporal.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (los números deteléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Durante el período en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con suproveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Usted puedecambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o bien pedirle al plan que haga unaexcepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuaciónbrindan más información sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan quepodría ser igual de efectivo para usted. Usted puede llamar a Servicios para miembros parasolicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta listapuede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo


para usted. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos en lacontraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra elmedicamento de la manera en que a usted le gustaría. Si su proveedor dice tener razonesmédicas que justifican solicitarnos una excepción, este puede ayudarlo a solicitar unaexcepción a la norma. Por ejemplo, usted puede solicitar que el plan cubra un medicamentoincluso si este no forma parte de la Lista de Medicamentos del plan. O bien puede solicitar queel plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y un medicamento que está tomando será retirado del formulario orestringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite unaexcepción al formulario con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquiercambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Usted pueden pedir una excepciónantes del próximo año, y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de querecibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que receta). Si aprobamos susolicitud, nosotros autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 7.4, seinforma qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas porMedicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costocompartido que usted cree que es demasiado alto?

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muyalto, a continuación se detalla lo que puede hacer:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto,empiece por hablar con su proveedor. Quizás haya otro medicamento en un nivel de costocompartido más bajo que podría ser igual de efectivo para usted. Usted puede llamar aServicios para miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la mismaafección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamentocubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios paramiembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos del Nivel 4 usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga unaexcepción en el nivel de costo compartido para el medicamento para que usted pague menos poreste. Si su proveedor indica que usted tiene motivos médicos que justifican que nos solicite quehagamos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.


Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 7.4, seinforma qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas porMedicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Los medicamentos en nuestro nivel de especialidad no son elegibles para este tipo deexcepción. No reducimos el monto de costo compartido para los medicamentos de este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de susmedicamentos cambia?

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen a principios de cadaaño (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista deMedicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Hay nuevosmedicamentos disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Quizás, elgobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones,un medicamento se retira del mercado, y decidimos no cubrirlo. O bien podríamoseliminar una medicina de la lista porque se ha determinado que no es efectiva.

Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (paraobtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte laSección 4 de este capítulo).

Reemplazar una medicina de marca con una medicina genérica.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación por parte de Medicare de los cambiosque hacemos en la Lista de Medicamentos del plan.

¿Cómo sabrá que la cobertura de su medicamento ha cambiado?

Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan leinformará mediante una notificación. Normalmente, le informaremos al respecto, al menos,con 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado en forma repentina porque se hadeterminado que no es seguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan eliminará,inmediatamente, el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de estecambio inmediatamente. Su proveedor también sabrá acerca de este cambio y puede trabajarcon usted, a fin de buscar otro medicamento para su afección.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento queusted toma?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año


¿Los cambios en su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?

Si algunos de los siguientes tipos de cambios afectan un medicamento que está tomando, elcambio no lo afectará hasta el 1 de enero del próximo año, si sigue en el plan:

Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si aplicamos una nueva restricción en su uso del medicamento.

Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque se retiróen forma repentina del mercado ni porque un nuevo medicamento genérico lo hareemplazado.

Si sucede alguno de estos cambios en un medicamento que está tomando, el cambio noafectará su uso ni lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del próximoaño. Hasta esa fecha, es probable que no vea ningún aumento en sus pagos ni ningunarestricción adicional en su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año,los cambios lo afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevomedicamento genérico, el plan debe notificarle con al menos 60 días de anticipación oproporcionarle una reposición de su medicamento de marca por 60 días en una farmaciade la red.

o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para pasar a lamedicina genérica o a otra medicina que cubramos.

o O bien usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción y quecontinúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Si desea informaciónsobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Nuevamente, si un medicamento se retira del mercado en forma repentina porque seha determinado que no es seguro o por otras razones, el plan eliminaráinmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremosde este cambio inmediatamente.

o Su proveedor también sabrá acerca de este cambio y puede trabajar conusted, a fin de buscar otro medicamento para su afección.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por elplan?

Esta sección indica qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto significa queMedicare no paga por estos medicamentos.

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos


No pagaremos por los medicamentos que se encuentran en esta sección. La única excepción: Sidespués de una apelación se comprueba que el medicamento solicitado es un medicamento noexcluido en la Parte D y deberíamos haberlo cubierto debido a su situación específica. (Paraobtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir unmedicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 7.5 de este folleto). Si los medicamentos sonexcluidos por nuestro plan, usted debe pagar por ellos.

A continuación, se incluyen tres normas generales sobre los medicamentos que los planes demedicamentos de Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir unmedicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidosy sus territorios.

Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso no indicado en la etiqueta. El “usono indicado en la etiqueta” es cualquier uso distinto de los que se indican en la etiquetade un medicamento, según lo aprobado por la Administración de Alimentos yMedicamentos.

o Por lo general, la cobertura del “uso no indicado en la etiqueta” está permitidasolo cuando está respaldada por determinados libros de referencia. Estos librosde referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, elDRUGDEX Information System, para el cáncer, el National ComprehensiveCancer Network and Clinical Pharmacology, o sus sucesores. Si el uso no estárespaldado por alguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puedecubrir su “uso no indicado en la etiqueta”.

Además, por ley, las categorías de medicamentos que se indican a continuación no estáncubiertas por Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertospor usted por su cobertura de medicamentos de Medicaid. Para obtener más informaciónsobre la cobertura de medicamentos de Medicaid, por favor comuníquese con Servicios paramiembros. Los números de teléfono de Servicios para miembros están en la Sección 8.1 deeste folleto.

Las medicinas sin receta (también denominadas de venta libre)

Las medicinas que se utilizan para estimular la fertilidad

Las medicinas que se utilizan para aliviar los síntomas de la tos o el resfriado

Las medicinas que se utilizan con fines cosméticos o para estimular el crecimientocapilar

Las vitaminas y los productos minerales recetados, excepto las vitaminasprenatales y los preparados de flúor

Las medicinas que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Las medicinas que se utilizan para el tratamiento de la anorexia y de la pérdida o elaumento de peso


Las medicinas para pacientes ambulatorios cuando, como condición de venta, elfabricante solicite que los exámenes relacionados o los servicios de observación serealicen exclusivamente con él

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de miembro del plan cuandosurta una receta médica

Para obtener su medicamento recetada, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmaciade la red que elija. Cuando usted presente su tarjeta de identificación del plan, la farmacia de lared automáticamente le facturará al plan nuestra parte del de sus medicamentos recetadoscubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamentorecetado.

Si no tiene con usted su tarjeta de miembro del plan cuando obtiene su medicamento recetado,pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costocompleto del medicamento recetado cuando lo retire. (Luego, puede solicitar el reembolsode nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre cómosolicitar el reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D ensituaciones especiales

Sección 9.1 Qué sucede si usted está en un hospital o centro de enfermeríaespecializada por una estadía cubierta por el plan?

Si es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada para una internacióncubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durantesu internación. Una vez que salga del hospital o el centro de enfermería especializada, el plancubrirá sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras reglas decobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las reglas paraobtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentosrecetados de la Parte D) le proporciona más información sobre la cobertura de medicamentosy lo que usted paga.

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largoplazo (LTC)?

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de miembro?

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro


Por lo general, un establecimiento de cuidados a largo plazo (LTC) (como un asilo) tiene supropia farmacia o una farmacia que suministra las medicinas a todos sus residentes. Si resideen un establecimiento de cuidados a largo plazo, puede recibir sus medicinas recetadas a travésde la farmacia del establecimiento, siempre que forme parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de Farmacias para saber si la farmacia de su centro de atenciónmédica de largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte, o si usted necesita másinformación, por favor comuníquese con Servicios para miembros (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto).

Qué sucede si reside en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y pasa a ser unnuevo miembro del plan?

Si necesita una medicina que no forma parte de nuestra Lista de Medicinas o está restringidade algún modo, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicina durante los primeros90 días de su afiliación. La provisión será por un suministro máximo de días 91 y puede ser unsuministro de hasta 98 días o menos si su receta médica indica menos días. (Tenga en cuentaque la farmacia de cuidado a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en cantidadesmenores en algún momento para evitar el desperdicio.) Si ha sido asegurado del plan durantemás de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte de nuestra Lista deMedicamentos, o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, nosotroscubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta médica indica menos días.

Durante el período en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar consu proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Quizáshaya otro medicamento cubierto por el plan que podría ser igual de efectivo para usted. O bienusted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra elmedicamento de la manera en que a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitaruna excepción, en el Capítulo 9, Sección 7.4, se informa qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también está obteniendo cobertura demedicamentos de un plan de grupo del empleador o de un plan degrupo de jubilados?

¿Tiene, en la actualidad, otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupoempleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, póngase en contacto con eladministrador de beneficios de ese grupo. Le puede ayudar a determinar cómo funciona sucobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que lebrindemos será secundaria a la de su grupo empleador o de jubilados. Eso significa que sucobertura de grupo pagaría en primer lugar.

Nota especial sobre “cobertura acreditable”:

Cada año su grupo empleador o de jubilados debería enviarle una notificación que indique si sucobertura de medicinas recetadas para el próximo año calendario es “acreditable” y lasopciones disponibles de cobertura de medicinas.


Si la cobertura de su plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura demedicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos la misma cantidad que lacobertura estándar de medicamentos de Medicare.

Conserve estas notificaciones sobre la cobertura válida, ya que es posible que las necesiteposteriormente. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura demedicamentos de la Parte D, usted podría necesitar estos avisos para mostrar que hamantenido cobertura acreditable. Si usted no recibió un aviso sobre cobertura acreditada delplan de su grupo del empleador o de jubilación, puede obtener una copia con su administradorde beneficios del plan del empleador o de jubilación o con el empleador o sindicato.

Los medicamentos no están cubiertos por un centro de cuidados paliativos y por nuestro planal mismo tiempo. Si usted está inscrito en el centro de cuidados paliativos de Medicare yrequiere un medicamento contra las náuseas, laxantes, medicamentos para el dolor oansiolíticos que no estén cubiertos por su centro de cuidados paliativos debido a no estarrelacionados con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibiruna notificación de la persona que receta o de su proveedor del centro de cuidados paliativosque indique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir elmedicamento. Para evitar demoras en la recepción de todos los medicamentos no relacionadosque deberían estar cubiertos por nuestro plan, usted puede consultar a su proveedor decuidados paliativos o persona que receta para asegurarse de que tenemos la notificación de queel medicamento no está relacionado antes de que usted solicite una farmacia para surtir sureceta médica.

En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o le den de alta delcentro de cuidados paliativos nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitarcualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos deMedicare, usted debe traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta.Consulte las partes anteriores de esta sección que le informan acerca de las reglas para obtenercobertura de medicamentos de la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por susmedicamentos recetados de la Parte D) proporciona información adicional sobre la coberturade medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de losmedicamentos

Realizamos revisiones del uso de medicamentos entre nuestros miembros, a fin de ayudar acerciorarnos de que reciban cuidados seguros y apropiados. Estas revisiones son

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar losmedicamentos de forma segura

Sección 9.4 Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare?


especialmente importantes para los asegurados a quienes más de un proveedor les receta susmedicinas.

Realizamos una revisión cada vez que obtiene un medicamento recetado. También revisamosnuestros registros en forma regular. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas,como:

Posibles errores con los medicamentos

Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otromedicamento para tratar la misma afección médica

Medicamentos que pueden no ser seguros ni adecuados por su edad o género

Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicarlo si se tomanal mismo tiempo

Recetas médicas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de una medicina que esté tomando.

Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedorpara corregirlo.

Sección 10.2 Programa de Manejo de terapia de medicamentos (MTM) paraayudar a los miembros a manejar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades complejas desalud. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas, toman diferentesmedicamentos al mismo tiempo y tienen costos elevados de medicamentos.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos ymédicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurar quenuestros miembros reciban el máximo beneficio de los medicamentos que toman. Nuestroprograma se llama un programa de Manejo de terapia de medicamentos (Medication TherapyManagement, MTM). Algunos de los miembros que toman medicamentos para afeccionesmédicas diferentes puede obtener servicios por medio de un programa MTM. Un farmacéuticou otro profesional médico le dará una revisión completa de todos sus medicamentos. Ustedpuede hablar acerca de la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos y cualquierproblema o pregunta que tenga acerca de su receta médica y medicamentos de venta libre.Usted recibirá un resumen impreso de esta discusión. El resumen tiene un plan de acción demedicamento que recomienda lo que puede hacer para hacer el mejor uso de susmedicamentos, con un espacio para que usted tome notas o escriba las preguntas deseguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal que incluirá todas losmedicamentos que está tomando y por qué los toma.

Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita de “bienestar”anual, para que pueda hablar con su médico acerca de su lista de medicamentos y el plan deacción. Traiga su lista de medicamentos y el plan de acción con usted a su visita o en cualquiermomento hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica.


Además, lleve consigo su lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación) en caso deque usted vaya al hospital o la sala de emergencia.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos, automáticamente alprograma y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos delprograma. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

CAPÍTULO 6Lo que usted paga por sus

medicamentos recetados de laParte D

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 118

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de laParte D

SECCIÓN 1 Introducción..................................................................................................... 121Sección 1.1. Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de

medicamentos ............................................................................................. 121Sección 1.2. Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por medicamentos

cubiertos ..................................................................................................... 122

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué etapa depago de medicamentos” se encuentre cuando reciba el medicamento .. 122

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros deAlphaCare Total? ....................................................................................... 122

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y enqué etapa de pago se encuentra ................................................................ 125

Sección 3.1 Enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la ParteD” (la “EOB de la Parte D”) ....................................................................... 125

Sección 3.2. Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos demedicamentos ............................................................................................. 125

SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de susmedicamentos.............................................................................................. 126

Sección 4.1 Usted permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $0 - $74 porsus medicamentos cubiertos ........................................................................ 126

SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del suscostos de medicamentos y usted paga su parte ....................................... 127

Sección 5.1. Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugardonde surte su receta médica...................................................................... 127

Sección 5.2. Una tabla que muestra sus costos de suministro de un medicamentopor un mes ................................................................................................... 128

Sección 5.3 Si su médico le receta suministro de menos de un mes completo, es posible queno tenga que pagar el costo de todo el mes del suministro ........................ 130

Sección 5.4. Una tabla que muestra su costo por el suministro a largo plazo por 90 días desuministro de un medicamento................................................................... 130

Sección 5.5. Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo total pormedicamentos del año alcance los $3,310................................................... 131

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de vacío cobertura, usted recibirá un descuento en losmedicamentos de marca y no pagará más del 58% de los costos demedicamentos genéricos............................................................................. 132

Sección 6.1. Usted permanece en la Etapa de vacío de cobertura hasta que sus gastos dedesembolso directo alcancen los $4,850 ................................................... 132


Sección 6.2. De qué manera Medicare calcula los costos de desembolso directo paramedicamentos recetados............................................................................. 133

SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor partede los costos de sus medicamentos ........................................................... 135

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, ustedpermanecerá en esta etapa durante el resto del año .................................... 135

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas que están cubiertas por la parte Ddependerá de cómo y dónde las recibe ..................................................... 135

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener cobertura de la parte D para el medicamento de lavacuna en sí mismo y por los costos de aplicarle la vacuna por separado . 135

Sección 8.2 Recomendamos que llame a Servicios para miembros antes de recibir unavacuna ......................................................................................................... 137

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de laParte D”? ..................................................................................................... 137

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D”?.............................. 137Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ................ 138Sección 9.3. En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar

la multa ....................................................................................................... 139Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía? 140

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a susingresos? ...................................................................................................... 140

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos? ..... 140Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?..................................................... 140


¿Cómo obtener información sobre los costos de su medicamento si estárecibiendo “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados de laParte D?

La mayoría de nuestros miembros califica y está recibiendo “Ayuda Adicional” deMedicare para pagar sus costos de plan de medicamentos con receta médica. Si seencuentra en el programa de “Ayuda Adicional”, cierta información de estaEvidencia de cobertura acerca de los costos de la Parte D de medicamentos puedenno corresponderle a usted. Le enviaremos un volante por separado, llamado“Cláusula de la Evidencia de cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicionalpara pagar los medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio paraBajos Ingresos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de la cobertura de susmedicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicios para miembrosy pida la “Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios para miembros estánimpresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que expliquen sucobertura de medicamentos

Este capítulo se concentra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D.Para hacer las cosas más simples, en este capítulo, usamos el término “medicamento” parahacer referencia a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5,no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D; algunos medicamentos estánexcluidos de la cobertura de la parte D por la ley. Algunos de los medicamentos excluidos de lacobertura de la parte D están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare [insertar sicorresponde: o bajo Medicaid].

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe saberlos fundamentos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde obtener sus medicamentosrecetados y qué normas cumplir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. A continuación,se incluyen materiales que explican estos fundamentos:

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, lallamamos “Lista de Medicamentos”.o Esta Lista de Medicamentos indica qué medicinas tiene cubiertas.o Además, le indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se

encuentra el medicamento y si existe alguna restricción a la cobertura delmedicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de estefolleto). Usted también puede encontrar el listado de medicamentos en nuestro


sitio web en www.alphacare.com. El listado de medicamentos en el sitio webes siempre el más actualizado.

Capítulo 5 de este manual. En el Capítulo 5 se proporcionan los detalles de lacobertura de medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir al recibir susmedicamentos recetados. Además, el Capítulo 5 le indica los tipos de medicamentosrecetados que no están cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debeutilizar una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte elCapítulo 5 para obtener los detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista delas farmacias de la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red puedenproporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, cómo surtiruna receta médica para suministro de tres meses).

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estarinformado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos.La cantidad que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido” y hay tresmaneras por las que se le pedirá que pague.

El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos antes deque nuestro plan comience a pagar su parte.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que obtiene unamedicina recetada.

“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total de la medicinacada vez que obtiene una medicina recetada.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la“etapa de pago de medicamentos” en la que usted seencuentra al recibir el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembrosde AlphaCare Total?

Como se muestra en la tabla a continuación, existen “etapas de pago de medicamentos” parasu cobertura de la Parte D de Medicare de medicamentos con receta en AlphaCare Total. Loque usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momentode obtener un suministro de un medicamento recetado o resurtido. Tenga en cuenta queusted siempre es responsable de la prima mensual del plan, independientemente de la etapade pago del medicamento.

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar porlos servicios cubiertos


Etapa 1Etapa de deducible

anual

Etapa 2Etapa de

cobertura inicial

Etapa 3Etapa de vacíode cobertura

Etapa 4Etapa decobertura

catastrófica


Etapa 1Etapa de deducible

anual

Etapa 2Etapa de

cobertura inicial

Etapa 3Etapa de vacíode cobertura

Etapa 4Etapa decobertura

catastrófica

Usted ingresa en esta etapacuando obtiene su primermedicamento recetado delaño.Durante esta etapa, ustedpaga el costo total de susmedicamentos.Permanece en esta etapahasta que haya pagado $0 a$74 por sus medicamentos($0 a $74 es el monto de sudeducible).

Durante estaetapa, el plan pagasu parte del costode susmedicamentos yusted paga suparte del costo.

Usted permaneceen esta etapa hastaque su “costo totalde medicamentos”del año a la fecha(sus pagos máscualquier pago dela Parte D delplan) alcance los$3,310.

(Hay másinformación enla Sección 5 deeste capítulo).

Durante estaetapa, usted pagael 45% del precio

de losmedicamentos demarca (además de

una parte de latarifa de despacho)

y el 58% delprecio de los

medicamentosgenéricos.

Usted permaneceen esta etapa hastaque sus “gastos dedesembolsodirecto” del año ala fecha (suspagos) alcanzan untotal de$4,850. Estacantidad y lasnormas decontabilización decostos para estacantidad han sidoestablecidas porMedicare.(Los detalles estánen la Sección 6 de

este capítulo).

Durante estaetapa, el planpagará lamayor partedel costo de susmedicamentospor el resto delaño calendario(hasta el 31 dediciembrede 2016).(Hay másinformación enla Sección 7 deeste capítulo).

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de susmedicamentos y en qué etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios dela Parte D” (el" EOB D de parte”)

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagosque ha realizado cuando obtiene sus medicamentos recetados o se reabastece de ellos en lafarmacia. De esta manera, podemos informarle cuándo ha pasado de una etapa de pago de


medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos de los cuales hacemos unseguimiento:

Hacemos un seguimiento de lo que usted ha pagado. Esto se conoce como costos de“desembolso directo”.

Llevamos el registro de su “total de costos de medicamentos”. Esta es la cantidadque usted paga de desembolso directo u otras personas pagan en su nombre, más lacantidad que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la ParteD(en ocasiones denominado “EOB de la Parte D”) cuando usted haya obtenido uno o másmedicamentos recetados a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de lasrecetas médicas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales demedicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en sunombre.

Totales del año desde el 1 de enero. Esto se conoce como información “anual hastala fecha”. Refleja el costo total por medicamentos y los pagos totales de susmedicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagosde medicamentos

Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza pormedicamentos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. A continuación, sedescribe cómo puede ayudarnos a mantener actualizada y correcta su información:

Muestre su tarjeta de identificación cuando obtenga una medicina recetada.Para asegurarse de que sepamos acerca de las recetas que surte y lo que paga,muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta sus medicamentos.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Haymomentos en que puede pagar por los medicamentos con receta médicacuando nosotros no obtendremos automáticamente la información quenecesitamos parallevar un registro de sus costos de desembolso directos. Para ayudarnos a hacer unseguimiento de sus costos de desembolso, usted puede brindarnos copias de los recibosde los medicamentos que haya comprado. (Si se le cobra un medicamento cubierto,puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo. Para conocer lasinstrucciones sobre el modo de hacerlo, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de estefolleto.) A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que esrecomendable enviarnos copias de los recibos de sus medicinas para asegurarse de quetengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicinas:

o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a unprecio especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte delbeneficio de nuestro plan.


o Cuando realiza un copago por los medicamentos que seproporcionan a través de un programa de asistencia al paciente deun laboratorio farmacéutico.

o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuerade la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubiertoen circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros hayan realizado por usted. Lospagos que efectúen ciertas personas y organizaciones también cuentan para sus costosde desembolso directo y le ayudan a reunir los requisitos de cobertura catastrófica. Porejemplo, los pagos realizados por un programa estatal de asistencia farmacéutica, unprograma de asistencia de medicamentos de SIDA (ADAP), el Servicio de SaludIndígena (Indian Health Service), y la mayoría de instituciones de beneficencia secuentan como parte de sus costos de desembolso directos. Debe mantener un registro deestos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.

Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación deBeneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D) por correo, léala detenidamente paraasegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que faltainformación en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos demedicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo totalde sus medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $0-$74 por sus medicamentos

La mayoría de nuestros miembros obtienen “Ayuda Adicional” con sus costos demedicamentos con receta médica, para que la etapa de deducible no se aplique a muchosde ellos. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, el monto de su deducible depende del nivelde “Ayuda Adicional” que recibe; usted :

No pagará un deducible

--o-- pagará un deducible de $74.

Busque en el folleto por separado (la “cláusula adicional de LIS”) para obtener informaciónacerca de la cantidad de su deducible.

Si no recibe “Ayuda Adicional”, la etapa de deducible es la primera etapa de pago por sucobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando surta su primera receta médica del año.Cuando se encuentra en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo total de susmedicamentos hasta que alcance el monto del deducible del plan, que es de $0 a $74 para 2016.


Su “costo total” es por lo general más bajo que el precio total normal delmedicamento, debido a que nuestro plan ha negociado costos más bajos para lamayoría de los medicamentos.

El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por sus medicamentos recetadosde la Parte D antes de que el plan empiece a pagar su parte.

Una vez que usted haya pagado $0 a $74 por sus medicamentos, puede dejar la Etapa dededucible y pasará a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de coberturainicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la partedel costo que le corresponde de los costos de susmedicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento ydel lugar donde surte su receta médica

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentosrecetados cubiertos, y usted paga su parte (su cantidad de coaseguro). La parte del costo que lecorresponde variará según el medicamento y el lugar donde compra su receta médica.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles decosto compartido. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costocompartido, más alto es el costo del medicamento para usted:

Nivel 1 Medicamentos genéricospreferidos

Nivel InferiorNivel 2 Genéricos no preferidosNivel 3 Medicamentos de marca preferidosNivel 4 Medicamentos de marca no

preferidosNivel 5 Medicamentos especializados Nivel Superior

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en laLista de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

Lo que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en:

Una farmacia minorista que forma parte de la red de nuestro plan

Una farmacia que no forma parte de la red del plan

La farmacia con servicio de pedidos por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetasmédicas, consulte el Capítulo 5 de este manual y el Directorio de Farmacias del plan.


Sección 5.2 Una tabla muestra sus costos de suministro de un medicamento para unmes

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será uncoaseguro.

“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total de la medicinacada vez que obtiene una medicina recetada.

Como se muestra en la siguiente tabla, la cantidad del copago o el coaseguro dependen delnivel de costo compartido en el que se encuentre el medicamento. Tenga en cuenta losiguiente:

Cubrimos los medicamentos recetados surtidos en las farmacias fuera de la red soloen situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtenerinformación acerca de cuándo cubriremos un surtido de un medicamento recetadoque se obtiene en una farmacia fuera de la red.

La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro para unmes de un medicamento recetado cubierto por la Parte D:

Gastoscompartidospor menorestándar(dentro de lared)

(unsuministro dehasta 30 días)

Costocompartidoen farmaciade pedidospor correo

(unsuministro dehasta 90días)

Costocompartidode atención alargo plazo(LTC)

(unsuministrode hasta 31días)

Nivel

Costo compartidoen farmaciafuera de la red

(La coberturaestá limitada aciertassituaciones;consulte elCapítulo 5 paraobtener másdetalles).(un suministro dehasta 30 días)

Nivel 1 de costocompartido

Medicamentosgenéricospreferidos

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro


Genéricos nopreferidos

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro



Medicamentos demarca preferidos

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro


Medicamentos demarca nopreferidos

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro


Medicamentosespecializados

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro

25%coaseguro

Sección 5.3 Si su médico le receta suministro de menos de un mes completo, esposible que no tenga que pagar el costo de suministro de todo el mes

Por lo general, el monto que paga por un medicamento recetado cubre el suministro de unmes completo del medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle suministrode medicamentos para menos de un mes. Habrá ocasiones en que usted deba preguntarle a sumédico acerca de la receta para menos de un mes de suministro de un medicamento (porejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectossecundarios graves). Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo,usted no tendrá que pagar por el suministro de la totalidad del mes de ciertos medicamentos.

El monto que paga cuando obtiene el suministro de menos de un mes completo dependeráde si usted es responsable por el pago de coaseguro (un porcentaje del costo total) o uncopago (una cantidad fija de dinero).

Si es responsable por el coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total delmedicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta espara el suministro de un mes completo o para una cantidad menor de días. Sinembargo, debido a que el costo total del medicamento será más bajo si usted obtiene elsuministro para menos de un mes completo, la cantidad que usted pagará será menor.

Si usted es responsable por el copago del medicamento, su copago se basará en lacantidad de días del medicamento que usted recibe. Vamos a calcular la cantidad queusted paga por día para su medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) ymultiplíquelo por el número de días del medicamento que usted recibe.

o A continuación incluimos un ejemplo: Digamos que el copago para sumedicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días)es de $30. Esto significa que el monto que paga por día para su medicamento esde $1. Si usted recibe el suministro del medicamento para 7 días, su pago seráde $1 por día multiplicado por 7 días, por un pago total de $7.


El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona para ustedantes de que tenga que pagar por el suministro de un mes completo. Usted también puedesolicitar a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le suministre, menos de un mescompleto de un medicamento o medicamentos, si esto lo ayuda a planificar mejor la fecha dereposición de diferentes recetas médicas, para que realice menos viajes a la farmacia. El montoque paga dependerá de los días de suministro que reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra su costo por el suministro a largo plazo por 90días de suministro de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (tambiéndenominado “suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento recetado. Un suministroa largo plazo es un suministro de 90 días. (Si desea detalles sobre dónde y cómo recibir unsuministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo de90-días) de una medicina.

La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro de largoplazo de un medicamento recetado cubierto por la Parte D:

Nivel

Costo compartidominorista estándar(dentro de la red)(suministro de 90 días)

Costo compartido enfarmacia de pedidospor correo

(suministro de 90 días)

Nivel 1 de costocompartido Medicamentosgenéricos preferidos

25% de coaseguro 25% de coaseguro

Nivel 2 de costocompartido Medicamentosgenéricos no preferidos


Nivel 3 de costo compartidoMedicamentos de marcapreferidos


Nivel 4 de costocompartido Medicamentosde marca no preferidos



Nivel 5 de costocompartidoMedicamentos deespecialidades

Un suministro a largo plazo no está disponible para losmedicamentos en el Nivel 5.

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costototal por medicamentos del año alcance los $3,310.

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total por losmedicamentos recetados que usted haya surtido y de los cuales se haya reabastecido alcance ellímite de $3,310 para la Etapa de cobertura inicial

Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted ha pagado y lo que laParte D del plan haya pagado:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibidodesde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte laSección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costosde desembolso directo.) Esto incluye:

o Los $360 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos

durante la Etapa de cobertura inicial. Lo que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa

de cobertura inicial. (Si estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquiermomento durante el año 2016, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa decobertura inicial también cuenta para sus costos totales por medicamentos).

La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudará allevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, han gastado en sunombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,310 en un año.

Le informaremos si llega a esta cantidad de $3,310. Si alcanza esta cantidad, usted dejará depermanecer en la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de vacío de cobertura

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de vacío de cobertura, usted recibirá undescuento en los medicamentos de marca y no pagarámás del 58% de los costos de medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de vacío de cobertura hasta que sus gastosde desembolso directo alcancen los $4,850

Cuando está en la Etapa de vacío de cobertura, el Programa de Descuentos para el Vacío deCobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantes en medicamentos de marca.Usted paga 45% del precio negociado y una porción de la cuota de despacho de medicamentos


de marca. La cantidad que usted paga y la cantidad descontado por el fabricante cuentan paralos gastos de desembolso directo como si hubiera pagado esa cantidad y le ayuda a pasar elperíodo sin cobertura.

También recibe cobertura parcial por los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58%del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentosgenéricos, la cantidad que paga el plan (42%) no cuenta como parte de los costos dedesembolso directo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase labrecha en la cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no másdel 58% de los costos por los medicamentos genéricos hasta que sus costos de desembolsodirecto anuales alcancen la cantidad máxima que Medicare ha establecido. En 2016, esacantidad es $4,850.

Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta parasus costos de desembolso directo. Cuando alcanza un límite de costos de desembolsodirecto de $4,850 usted deja de permanecer en la Etapa de vacío de cobertura y pasa a laEtapa de cobertura catastrófica.

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus costos de desembolso directo pormedicamentos recetados

A continuación se incluyen las normas de Medicare que debemos cumplir cuando hacemos unseguimiento de sus costos de desembolso para sus medicinas.

Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando suma sus costos de desembolso de desembolso directo, usted puede incluir lospagos que aparecen a continuación (siempre que correspondan a los medicamentoscubiertos por la Parte D y usted cumpla con las normas de cobertura de medicamentos quese explican en el Capítulo 5 de este folleto):

La cantidad que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en una delas siguientes etapas de pago de medicamentos:o La Etapa de deducible.o La Etapa de cobertura inicial.o La Etapa de vacío de cobertura.

Cualquier pago que realizó durante este año calendario como miembro de un plandiferente de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Quién paga es importante:

Si usted mismo realiza estos pagos, estos se incluyen en sus costos de desembolsodirecto.


Estos pagos también se incluyen si los realizan por su cuenta otras personas uorganizaciones. Esto incluye pagos por medicamentos que haya hecho un amigo ofamiliar, por la mayoría de las organizaciones de beneficencia, por programas deasistencia para medicamentos contra el SIDA, por un programa estatal de asistenciafarmacéutica calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud Indígena (IndianHealth Service). También se incluyen los pagos que realiza el Programa de “AyudaAdicional” de Medicare.

Se incluyen algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuentos para elVacío de Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por susmedicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por susmedicinas genéricas.

Cómo pasar a la Etapa de cobertura catastrófica:Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,850 en costos dedesembolso directo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de vacío decobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.

Estos pagos no están incluidos en sus gastos de desembolso directo

Al sumar sus costos de desembolso directo usted no tiene autorización para incluirninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados:

La cantidad que usted paga por su prima mensual. Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen con los

requisitos de cobertura fuera de la red del plan. Pagos que realiza por medicinas recetadas que, generalmente, no están cubiertas

en un Plan de Medicinas Recetadas de Medicare. Pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos si está en el vacío en la

cobertura. Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluidos los

planes de salud del empleador. Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguros de salud y

programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración deVeteranos.

Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legalde pagar los costos de medicamentos recetadas (por ejemplo, Compensaciónpara trabajadores por accidentes laborales [Worker’s Compensation]).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las mencionadas anteriormente, pagaparte o la totalidad de sus costos de desembolso por medicinas, usted debe informarle anuestro plan al respecto. Llame a Servicios para miembros para comunicarnos estasituación (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).


¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de su desembolso directo?

Lo ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) quele enviamos incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso directo (la Sección3 en este capítulo brinda información sobre este informe). Cuando alcance un total de$4,850 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que hadejado la Etapa de vacío de cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 leindica lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que ustedha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga lamayor parte del costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que usted está en la etapa de cobertura catastrófica, ustedpermanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted califica para la etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de desembolso directoshayan alcanzado el límite de $4,850 por año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapade cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, loque resulte mayor de las siguientes cantidades:o – ya sea – un coaseguro del 5% del costo del medicamentoo –o – $2.95 para un medicamento genérico o un medicamento que se trata

como medicamento genérico, y$7.40 por todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la ParteD depende de cómo y en dónde las reciba

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener cobertura de la parte D para elmedicamento de la vacuna en sí mismo y por los costos de aplicarle lavacuna por separado

Nuestro plan le brinda cobertura de la Parte D para un número de vacunas. También cubrimoslas vacunas que se consideran beneficios médicos. Para averiguar acerca de la cobertura dedichas vacunas, puede consultar la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.


Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento para la vacuna en sí.La vacuna es un medicamento recetado.

La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicación de la vacuna.(En ocasiones, esto se denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué se lo vacuna).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para averiguar sobre lacobertura de estas vacunas, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios (lo queestá cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrarestas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. El lugar donde obtiene el medicamento para la vacuna.3. ¿Quién le proporciona la vacuna?

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar segúnlas circunstancias. Por ejemplo:

En ocasiones, cuando se le aplique su vacuna, usted deberá pagar el costo total delmedicamento de la vacuna y su aplicación. Puede solicitar a nuestro plan el reembolsode la parte del costo que nos corresponde.

En otras ocasiones, cuando reciba el medicamento para la vacuna o la vacuna, ustedpagará sólo su parte del costo.

Para saber cómo funciona esto, a continuación se incluyen tres formas comunes en quepodría obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos loscostos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de deducibley de vacío de cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en lafarmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde vive.Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas).

Usted tendrá que pagar en la farmacia la cantidad de su coaseguro porla vacuna y el costo por administrarle la vacuna.

Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: 2:Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.


Al recibir la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna yla administración.

Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte delcosto mediante el uso de los procedimientos que se describen en elCapítulo 7 de este manual (Cómo solicitarnos el pago de la parte quenos corresponde de una factura recibida por servicios médicos omedicamentos cubiertos).

Se le reembolsará la cantidad que usted pague menos sucoaseguro normal por la vacuna (incluida la aplicación)

Situación 3: 3:Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y, luego lalleva al consultorio de su médico donde se le aplicará la vacuna.

Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su coaseguro porla vacuna en sí.

Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo totalde este servicio. Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de laparte del costo que nos corresponde mediante el uso de losprocedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este manual.

Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por la administración de la vacuna

Sección 8.2 Recomendamos que llame a Servicios para miembros antes de recibiruna vacuna

Las normas de cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Lerecomendamos que llame primero a Servicios para Miembros cada vez que esté planificandoobtener una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos en lacontraportada de este folleto).

Podemos informarle acerca de cómo nuestro plan cubrirá su vacuna y explicarlesu parte del costo.

Podemos informarle acerca de cómo mantener bajo su propio costo al usarproveedores y farmacias de nuestra red.

Si no puede usar un proveedor o una farmacia de la red, podemos informarle loque debe hacer para obtener el pago de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripcióntardía” de la Parte D?

Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados,no pagará una multa por inscripción tardía.

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?


Si alguna vez le pierde su subsidio por bajos ingresos que ("Ayuda Adicional"), usted debemantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa de inscripción tardía sialguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.

La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a la prima de la Parte d. Ustedpuede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de quetermine el período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivoscuando usted no tuvo la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable.(“Cobertura de medicamentos con receta médica acreditable” es la cobertura que cumple conlos estándares mínimos de Medicare debido a se espera que pague, en promedio, por lo menosla misma cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) El monto de la multadepende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentoscon receta médica acreditable, en cualquier momento después de la finalización de su períodoinicial de inscripción, o cuántos meses calendario completos usted estuvo sin cobertura demedicamentos con receta acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga lacobertura de la Parte D.

La multa por inscripción tardía se agrega a su prima mensual. Cuando inscribe por primeravez en AlphaCare Total, le informamos el monto de la multa.

La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan.

Medicare determina el monto de la multa. A continuación se incluye cómo funciona:

En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado eninscribirse a un plan de medicamentos de Medicare, después de pasar a ser elegiblepara dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante loscuales no tuvo cobertura acreditable de medicinas recetadas, si el vacío de coberturafue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo coberturaacreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%.

Luego, Medicare determina la cantidad del pago mensual promedio para los planes demedicamentos de Medicare en el país respecto del año anterior. Para 2016, el importepromedio de la prima es de $34.10.

Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pagomensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos. En el esteejemplo, sería el 14 % multiplicado por $34.10, que equivale a $4.774 y se redondeaa $4.78. Esta cantidad se agregaría al pago mensual de una persona que tiene unamulta por afiliación tardía.

Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta respecto de esta multa de pago porinscripción:

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D?


En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, dado que el pago mensualpromedio puede cambiar cada año. Si el pago promedio nacional (según lodetermine Medicare) aumenta, su multa aumentará.

En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante elperíodo en que esté inscrito a un plan que tenga beneficios de medicamentos de laParte D de Medicare.

En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y, actualmente está recibiendo beneficiosde Medicare, la multa por inscripción tardía quedará en cero cuando cumpla 65 años.Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses enque no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial por vejez paraMedicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener quepagar la multa

Incluso si ha demorado en inscribirse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicarecuando pasó a ser elegible por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa porinscripción tardía.

No deberá pagar una multa de pago por inscripción tardía si se encuentra en una de lassiguientes situaciones:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, enpromedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetadosestándar de Medicare. Medicare la llama “cobertura acreditable demedicamentos”. Tenga en cuenta lo siguiente:

o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de unempleador o sindicato anterior, de TRICARE o del Departamento de Asuntosde Veteranos. Su compañía de seguros o su departamento de recursos humanosle informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una coberturaacreditable. Esta información se le puede enviar en una carta o incluirse en unboletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si seinscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Tenga en cuenta que: Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de

cobertura acreditable” cuando su cobertura de salud termina, podríano significar que su cobertura de medicamentos recetados eraacreditable. El aviso debe indicar que usted tuvo una cobertura demedicamentos recetados “acreditable” que se espera que pague tantocomo lo que paga el plan estándar de medicamentos recetados deMedicare.

o Los siguientes no están en la cobertura de medicamentos recetadosacreditable: las tarjetas de descuento de medicamentos recetados, clínicasgratuitas y sitios web de descuento de medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte elManual Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-


800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puedellamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 díasseguidos.

Si está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.

Si alguna vez le pierde su subsidio por bajos ingresos que (“Ayuda Adicional”), usteddebe mantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa deinscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripcióntardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante puedensolicitar que revisemos la decisión relacionada con su multa por inscripción tardía. Por logeneral, debe solicitar esta revisión dentro de 60 días a partir de la fecha en que recibió lacarta indicando que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios paramiembros para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte Ddebido a sus ingresos?

La mayoría de las personas deberá realizar un pago mensual estándar por la Parte D. Sinembargo, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a su ingreso anual. Si susingresos son de $85,000 o superiores para una persona (o personas casadas que presentan sudeclaración por separado) o de $170,000 o superiores para parejas casadas, usted debe pagar unmonto adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar una cantidad adicional, Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviaráuna carta para informarle cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidadadicional se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, La Junta de Jubilación deEmpleados Ferroviarios o la Oficina de Administración de Personal, independientemente decómo suele realizar el pago mensual, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente paracubrir la cantidad adicional que adeuda. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrirla cantidad adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto adicionalal gobierno. No puede pagar con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a losingresos?


Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como se reportó en su declaración deimpuestos ante el IRS es superior a cierta cantidad, usted pagará un importe además de suprima mensual del plan.

La siguiente tabla muestra la cantidad adicional basada en su ingreso.

Si presentó unadeclaración deimpuestosindividual y suingreso en 2015fue:

Si estabacasado peropresentó unadeclaración deimpuestosseparada y suingreso en2015 fue:

Si presentó unadeclaración deimpuestos conjunta ysu ingreso en 2015fue:

Este es el costomensual de sucantidad adicionalde la Parte D (apagar además de laprima de su plan)

Igual o inferior a$85,000

Igual o menorde $85,000

Igual o menorde $170,000

$0

Superior a$85,000 einferior o igual a$107,000


$12.70



$32.80




$52.80

Superior a$214,000

Superior a$129,000

Superior a$428,000

$72.90

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidadadicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con el pago de la cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitara Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo,comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

La cantidad adicional se paga directamente al el gobierno (no a plan de Medicare) por su

Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad adicional de laParte D?


cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar la cantidad adicional y no lapaga, se cancelará su inscripción al plan. Siempre que usted esté recibiendo la "AyudaAdicional" con sus costos de medicamentos con receta médica, usted continuará teniendocobertura de la parte D, pero no en nuestro plan.

CAPÍTULO 7Cómo solicitar que paguemos nuestraparte de una factura que usted recibiópor servicios médicos o medicamentos

cubiertos

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted

recibió por servicios o medicamentos cubiertos 142

Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura queusted recibió por servicios o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en que debe solicitar que paguemos por los servicios omedicamentos cubiertos ........................................................................... 144

Sección 1.1 Si usted paga por los servicios o medicamentos cubiertos, o si usted recibeuna factura, usted puede solicitarnos el pago ............................................ 144

SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le reembolsemos o que paguemos una factura querecibió........................................................................................................... 146

Sección 2.1. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago ..................................................... 146

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos afirmativa onegativamente.............................................................................................. 147

Sección 3.1. Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuántoadeudamos.................................................................................................. 147

Sección 3.2. Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica oel medicamento, puede presentar una apelación ....................................... 148

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias 148Sección 4.1. En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a dar

seguimiento a sus gastos de desembolso directo por medicamentos ......... 148



SECCIÓN 1 Situaciones en que debe solicitar que paguemos por losservicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga por los servicios o medicamentos cubiertos, o si ustedrecibe una factura, usted puede solicitarnos el pago

Nuestra red de proveedores le facturan al plan directamente por sus servicios y medicamentoscubiertos– usted no debe recibir una factura por los servicios o medicamentos cubiertos. Sirecibe una factura por el costo total de la atención médica o medicamentos que usted harecibido, debe enviarnos esa factura para que nosotros podamos pagarla. Cuando nos envíe lafactura, la analizamos y decidimos si los servicios deberían estar cubiertos. Si decidimos quedeben cubrirse, pagaremos directamente al proveedor.

Si usted ya pagó por los servicios o medicamentos que están cubiertos por el plan, ustedpuede solicitar al plan que le devuelva el dinero (devolver el dinero con frecuencia se llama“reembolsar”). Tiene derecho a que el plan le reembolse el dinero cuando haya pagado másde la parte que le corresponde del costo de los servicios médicos o medicamentos cubiertospor nuestro plan. Cuando nos envíe una factura que usted ya haya pagado, la analizamos ydecidimos si los servicios o medicamentos deberían estar cubiertos. Si decidimos quedeberían estar cubiertos, le devolveremos el pago de los servicios o medicamentos.

A continuación se brindan ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite pedir anuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que usted ha recibido.

1. Cuando haya recibido atención médica de urgencia o emergencia de un proveedor queno pertenece a la red de nuestro planPuede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor, ya sea quepertenezca a nuestra red o no. Cuando usted recibe atención de emergencia o urgencia deun proveedor que no pertenezca a nuestra red, usted debe pedirle al proveedor que le cobraal plan.

Si usted paga el monto total en el momento en que recibe la atención, debe pedirnosque le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo. Envíenos la factura, juntocon la documentación de cualquier pago que haya hecho.

A veces, puede recibir una factura del proveedor pidiendo un pago que usted creeque no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pagoque ya haya realizado.

o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos a él directamente.o Si ya ha pagado más que su parte del costo por el servicio, determinaremos

cuánto le debemos y le devolveremos el dinero correspondiente a nuestraparte del costo.



2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que nodebe pagarLos proveedores de la red deben facturar siempre al plan directamente. Pero en ocasionespueden cometer errores y solicitarle que pague más de lo que le corresponde.

Usted sólo tendrá que pagar el monto de su costo compartido cuando obtenga servicioscubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores agreguencargos adicionales por separado, lo cual se domina “facturación de saldo”. Estaprotección (que usted nunca pagará más de la cantidad del costo compartido del plan)se aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por unservicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Paraobtener más información acerca de la “facturación del saldo”, vaya al Capítulo 4,Sección 1.6.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted crea que esmás de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremosdirectamente con el proveedor y solucionaremos este problema de facturación.

Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red de servicios, pero siente queusted pagó de más, envíenos la factura junto con los documentos de cualquier pagoque haya realizado. Usted debe solicitar que le reembolsemos la diferencia entre lacantidad que pagó y el monto que debía pagar de acuerdo al plan.

3. Si se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan.Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significaque el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede hasta haberocurrido el año pasado).

Si se inscribió en nuestro plan de manera retroactiva y pagó el desembolso directo porcualquiera de sus servicios y medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción,puede solicitarnos que le reembolsemos la parte de los costos que nos corresponde. Deberápresentar documentación para que nos ocupemos del reembolso. Llame a Servicios paramiembros para obtener información adicional acerca de cómo pedir un reintegro y lasfechas límite para presentar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios paramiembros están impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento recetadoSi se dirige a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para obtenerun medicamento recetado, es posible que la farmacia no nos pueda presentar directamentela reclamación. Cuando esto suceda, tendrá que pagar el costo total de su receta médica.(Cubrimos los medicamentos recetados obtenidos en las farmacias fuera de la red solo enunas pocas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtenerinformación adicional.) Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que lereintegremos el pago de nuestra parte del costo.



5. Cuando paga el costo completo de un medicamento recetado porque notiene con usted su tarjeta de miembro del planSi no lleva su tarjeta de miembro del plan, puede solicitar a la farmacia que llame al plan oconsulte su información de inscripción al plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtenerde inmediato la información de inscripción que necesita, quizá usted deba pagar el costocompleto del medicamento. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite quele reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

6. Cuando paga el costo completo de un medicamento recetado en otras situacionesEs posible que tenga que pagar el costo total de la receta porque descubre que elmedicamento no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos(Formulario) del plan; o puede tener un requisito o restricción del que usted no sabíao piensa que no debe aplicar para usted. Si decide obtener inmediatamente lamedicina, es posible que deba pagar su costo completo.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos elpago. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información desu médico para que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y tomaremos unadecisión sobre si el servicio o medicamento debería estar cubierto. Esto se llama tomaruna "decisión de cobertura.” Si decidimos que debería estar cubierto, pagaremos nuestraparte del costo por el servicio o medicamento. Si es denegamos su solicitud de pago,usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este manual (Qué hacer si tieneun problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) se incluyeinformación sobre cómo realizar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o quepaguemos una factura que recibió

Sección 2.1 Cómo y adónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos la solicitud de pago, junto con la factura y la documentación de cualquier pago quehaya hecho. Es buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para conservarla en susregistros.

Envíenos por correo la solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:

AlphaCare of New York, Inc.Attn: Claims335 Adams Street, Suite 2600Brooklyn, NY 11201-9816

Para la solicitud de pago de medicamentos recetados:



Envíe su solicitud de pago, junto con el recibo que documenta el pago que haya realizado. Esconveniente hacer una copia de la los recibos para conservarla en sus registros.

Para asegurarse de que nos está brindando toda la información que necesitamos para tomar unadecisión, puede completar nuestro formulario de reclamación para solicitar el pago.

No está obligado a usar el formulario, pero nos ayudará a procesar más rápido lainformación.

Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web(http://Medicare.magellanrx.com) o llame al Servicio al Cliente y pida el formulario.(Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada deeste folleto).

Envíenos por correo la solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta

dirección: Magellan Rx MedicareP.O. Box 1433Maryland Heights, MO 63043

También puede llamar a nuestro plan para solicitar el pago. Para mayores detalles, consulteel Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada Dónde enviar la solicitud de pago dela parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido.

Usted debe presentar su reclamo dentro de los siguientes 90 días de la fecha en que recibióel servicio, el artículo o el medicamento. Comuníquese con Servicios para miembros si tienealguna duda (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si nosabe lo que debería haber pagado o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemosayudarlo. También puede llamarnos si desea que le brindemos más información sobre unasolicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemosafirmativa o negativamente

Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuántoadeudamos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le avisaremos si necesitamos que nos brindeinformación adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisiónde cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted cumpliócon todas las reglas para la obtención de la atención o el medicamento, pagaremos laparte del costo que nos corresponde. Si ya ha pagado el servicio o medicamento, leenviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo a usted. Si no aún hapagado el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente alproveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que se deben cumplir para obtener la



cobertura de los servicios médicos. El Capítulo 5 explica las reglas que se deben cumplirpara obtener la cobertura de los medicamentos con receta médica de la Parte D).

Si decidimos que los servicios médicos o el medicamento no están cubiertos, o ustedno cumplió con todas las reglas, no pagaremos la parte del costo que noscorrespondería. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones porlas cuales no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esadecisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atenciónmédica o el medicamento, puede presentar una apelación

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago, o no está deacuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede presentar una apelación. Lapresentación de una apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos ladecisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener detalles sobre cómo presentar una apelación, vaya al Capítulo 9 de este manual(Qué hacer si usted tiene un problema o reclamación [decisiones de cobertura, apelaciones,reclamos]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados yfechas límite importantes. Si es la primera vez que realiza una apelación, le resultará útilcomenzar leyendo la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección introductoria queexplica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones detérminos, como “apelación”. Después de leer la Sección 5, puede ir a la sección en el Capítulo9 qué dice qué debe hacer según su situación:

Si desea presentar una apelación sobre el reembolso de un servicio médico,consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación sobre el reembolso de un medicamento, consultela Sección 7.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos yenviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos paraayudarnos a mantener un registro de sus costos de desembolso directode medicamentos

En algunas situaciones, debería informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos.En estos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de ello, nos está informando suspagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto puedeayudar a que reúna más rápido los requisitos para la Etapa de Cobertura para Eventos MédicosCatastróficos.

A continuación incluimos un ejemplo de una situación en que usted debe enviarnos copiasde los recibos e informarnos acerca de los pagos que haya realizado por sus medicamentos:



2.Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al pacienteofrecido por un laboratorio farmacéutico

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por unlaboratorio farmacéutico, que no forma parte de los beneficios del plan. Si obtienemedicamentos a través de un programa ofrecido por el fabricante de un medicamento, esposible que deba pagarle un copago al programa de asistencia al paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar suscostos de desembolso directo, a fin de que usted reúna los requisitos para laEtapa de cobertura catastrófica.

Tenga en cuenta que: Debido a que está obteniendo su medicamento a través delprograma de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, nopagaremos ninguna parte de los costos de este medicamento. Pero si nos envía unacopia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus gastos de desembolso ypuede ayudar a que usted reúna los requisitos más rápido para la Etapa de Coberturapara Eventos Médicos Catastróficos.

Debido a que usted no solicita un pago en el caso que se descrito anteriormente, esta situaciónno se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación encaso de no estar de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 150

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan................... 152Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una forma que a usted le sirva

(en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letras grandes u otrosformatos alternativos, etc.) .......................................................................... 152

Sección 1.2. Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento ............................ 153Sección 1.3. Debemos garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y

medicamentos cubiertos .............................................................................. 153Sección 1.4. Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal.......... 154Sección 1.5. Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de

proveedores y sus servicios cubiertos ........................................................ 155Sección 1.6. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención............... 156Sección 1.7. Usted tiene derecho a presentar reclamos y a pedirnos que

reconsideremos las decisiones que hayamos tomado.................................. 158Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se lo está tratando injustamente o no

se están respetando sus derechos? ............................................................... 159Sección 1.9. Cómo obtener información adicional sobre sus derechos .............................. 159

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .................... 160Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................. 160


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembrodel plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea adecuadapara usted (en otros idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letrasgrandes u otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información sobre nosotros de un modo que sea conveniente para usted, llameal Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada deeste folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder laspreguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos brindarle información enBraille, en letra grande o en otros formatos alternativos si lo necesita. Si es elegible paraMedicare debido a una discapacidad, debemos brindarle información sobre los beneficios delplan que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información sobre nosotros de unmodo que sea conveniente para usted, llame al Servicios para miembros (los números deteléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a cuestiones deidioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si desea que le enviemos información en un formato que funcione para usted, llame a nuestroDepartamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera deeste manual).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas pararesponder preguntas de miembros que no hablan inglés. También podemos ofrecerleinformación en Braille, letra grande u otros formatos distintos, si la necesita. Si es elegible paraMedicare, a razón de una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobrelos beneficios del plan en un formato accesible y adecuado para usted.

Si se le dificulta obtener información de nuestro plan, a razón de problemas relacionados con elidioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas al día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

從們處資，請電會員務（電話號碼冊）。

們計劃費語傳譯務，為講語會員問題。們時、

、資給。傷殘況聯醫療險資，們

訴適計劃資。

語傷殘況從們計劃獲資煩，請電聯醫療險1-800-


MEDICARE (1-800-633-4227），時，，訴訴。TTY 電

1-877-486-2048

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen de la discriminación o del trato injusto.No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad,incapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, informacióngenética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o eltrato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y ServiciosHumanos al 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, llame al Servicios paramiembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Si tieneuna queja, como un problema de acceso con la silla de ruedas, los Servicios para miembrospueden ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios ymedicamentos cubiertos

Como afiliado de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria(PCP) de la red del plan que le brinde y organice sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explicamás sobre esto). Llame a Servicios para miembros para conocer qué médicos están aceptandopacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como unginecólogo), sin una remisión.

Como afiliado del plan, tiene derecho a concertar citas y recibir los servicios cubiertos de losproveedores de la red del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a obtenersin demora los servicios de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. Además, tienederecho a surtir o recibir una reposición de sus recetas en cualquier farmacia de la red singrandes demoras.

Si considera que no recibe la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte Ddentro un plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 10, de este manual le informa lo que puedehacer. (Si le negamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está deacuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, le informa lo que puede hacer.)

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y dela información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lorequieren estas leyes.

Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento


Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos brindócuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra informaciónmédica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtenciónde información y el control de cómo se utiliza su información médica. Leproporcionamos una notificación escrita denominada “Aviso de Prácticas dePrivacidad”, que brinda información sobre estos derechos y explica cómo protegemos laprivacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o alteren su expediente.

En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos la información sobre su salud acualquier persona que no le brinde ni pague su atención, primero estamos obligados aobtener su permiso por escrito. Al permiso por escrito, lo puede dar usted o algunapersona que tenga poder legal para tomar decisiones por usted.

Hay ciertas excepciones en las cuales no debemos obtener primero su permisoescrito. Estas excepciones están permitidas o exigidas por la ley.o Por ejemplo, debemos divulgar información de salud a agencias

gubernamentales que controlan la calidad de la atención.o Dado que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos

brindarle a Medicare su información de salud, incluida la información sobre susmedicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información parainvestigaciones u otros usos, dicha divulgación se realizará conforme las leyes yreglamentaciones federales.

Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otraspersonas.

Tiene derecho a ver sus registros médicos en poder del plan y a obtener una copia de sus registros.Nos permite cobrarle una cuota por hacer las copias. También tiene derecho a solicitarnos queagreguemos información o corrijamos sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto,trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otraspersonas para cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, llame aServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de estefolleto).

Llámenos o visite nuestro sitio web si desea obtener más información acerca de nuestrasprácticas de privacidad.

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de


proveedores y servicios cubiertos

Como miembro de AlphaCare Total, tiene derecho a que le brindemos varios tipos deinformación. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que lebrindemos información en un formato que entienda. Esto incluye recibir la información enotros idiomas que no sean inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto):

Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estadofinanciero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelacioneshechas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluso cómoha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes desalud de Medicare.

Información sobre los proveedores de la red, incluidas las farmacias de la red.o Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros acerca de las

calificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo lespagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para ver la lista de proveedores en la red del plan, consulte el Directoriode Proveedores de AlphaCare

o Para ver la lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio deFarmacias de AlphaCare.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores ofarmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfonose encuentran en la contraportada de este manual) o visitar nuestro sitio webenwww.alphacare.com.

Información sobre su cobertura y normas que debe cumplir cuando usa sucobertura.o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que

tiene cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las normas que debeseguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de laParte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este manual y la Lista de MedicamentosCubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos estáncubiertos y explican las reglas que debe cumplir y las restricciones a sucobertura para determinados medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame al Servicios paramiembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de estefolleto).

Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para

usted, o si su cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una


explicación escrita. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso siobtuvo el servicio médico o medicamento de un proveedor o una farmaciafuera de la red.

o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobrequé atención médica o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tienederecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar quecambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobrequé hacer si algo no está cubierto para usted en la forma en que usted piensadebería estar cubierto, consulte el Capítulo 9 de este manual. Brindainformación detallada sobre cómo presentar una apelación si desea quecambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le informa cómo presentaruna queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otrasinquietudes).

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague la parte que le correspondede una factura recibida por atención médica o un medicamento recetadode la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este manual.

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar de lasdecisiones sobre sus servicios médicos

Tiene derecho a obtener información completa sobre los médicos y otros proveedores deatención médica cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle suafección médica y sus opciones de tratamiento en una forma que usted pueda entender.

También tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre su atención médica.Para ayudarlo a tomar decisiones junto con los médicos sobre el tratamiento que más leconviene, tenga en cuenta los siguientes derechos:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen todaslas opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, independientementedel costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que le informensobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrarsus medicamentos y a usar los fármacos en forma segura.

El derecho a conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le indiquen los riesgosinvolucrados en su atención. Se le debe informar de antemano si alguna atenciónmédica o algún tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación.Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir “no”. Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamientorecomendado. Esto incluye abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si elmédico le recomienda que no lo haga. También tiene derecho a interrumpir susmedicamentos. Por supuesto, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar losmedicamentos, usted acepta la plena responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpocomo consecuencia.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre laatención


El derecho a recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención.Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le negó laatención médica que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación,deberá pedirnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual le informacómo solicitar que el plan tome una decisión de cobertura.

Tiene derecho a brindar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomardecisiones médicas usted mismo.

En ocasiones, debido a accidentes o a una enfermedad grave, las personas no pueden tomar porsí solas decisiones sobre atención médica. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si seencuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

Complete un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal necesariapara tomar decisiones médicas por usted si, en algún momento, no puede hacerlousted mismo.

Dé a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo desea que manejen suatención médica si no puede tomar decisiones usted mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus instrucciones por anticipado enestas situaciones se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos deinstrucciones anticipadas y distintas formas de nombrarlas. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder legal para decisiones médicas” son algunos ejemplos deinstrucciones por anticipado.

Si desea usar una “directiva anticipada” para dar instrucciones, a continuación se describe loque debe hacer:

Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener unformulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina.En ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre Medicare puedensuministrarle los formularios del mandato para el tratamiento médico deseado en elfuturo.

Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario,tenga en cuenta que constituye un documento legal. Debería considerar laposibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.

Entregue copias a las personas que correspondan. Deberá entregar una copia delformulario a su médico y a la persona designada en el formulario como la elegida paratomar decisiones por usted cuando usted no pueda hacerlo. Si lo desea, puede entregarcopias a amigos cercanos y a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia ensu hogar.

Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado un mandato para el tratamientomédico deseado en el futuro, lleve consigo una copia cuando vaya al hospital.

Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de mandato para eltratamiento médico deseado en el futuro y si lo ha traído.


Si no ha firmado un formulario de directiva anticipada, el hospital tiene a disposiciónformularios, y se le preguntará si quiere firmar uno.

Recuerde que es usted quien decide si quiere preparar un mandato para el tratamientomédico deseado en el futuro (incluso si quiere firmar uno mientras está en el hospital). Deacuerdo con la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarlo porque haya firmado o dejado defirmar una directiva anticipada.

¿Qué sucede si no se cumplen sus instrucciones?Si ha firmado una voluntad anticipada y cree que un médico u hospital no ha seguido lasindicaciones que se incluyen en ella, puede presentar una queja ante el Departamento de Saluddel Estado de Nueva York llamando al 1-800-804-5447 o por escrito:

Departamento de Salud del Estado de Nueva YorkBureau of Managed Care Certification and SurveillanceComplaint Unit Room2019 Corning Tower ESPAlbany, New York 12237-0062

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar reclamos y a pedirnos quereconsideremos las decisiones tomadas

Si tiene algún problema o duda sobre la atención médica o los servicios cubiertos, el Capítulo9 de este manual le indica qué pueda hacer. Brinda información detallada sobre cómo manejartodos los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para resolver un problema o unainquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar que nuestro plan tome unadecisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión decobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, (solicitar una decisión decobertura, presentar una apelación o presentar una queja) debemos tratarlo justamente.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejasque otros miembros han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener estainformación, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en lacontraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se lo está tratando injustamente ono se han respetado sus derechos?

Cuando se trate de un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.

Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados pormotivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o país deorigen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud yServicios Humanos al 1-800-368-1019 o, si usa TTY, al 1-800-537-7697, o a su Oficina deDerechos Civiles local.

¿Tiene que ver con algún otro motivo?


Si usted considera que ha sido tratado injustamente o no se han respetado sus derechos, y noes un caso de discriminación, puede obtener ayuda para tratar con el problema que ustedtiene:

Puede llamar a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentranen la contraportada de este folleto).

Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguros de Salud Estatal. Paraobtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarsecon ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguros de Salud Estatal. Paraobtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarsecon ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

Puede comunicarse con Medicare.o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación

“Sus Derechos y Protecciones de Medicare” (“Your Medicare Rights &Protections”). (La publicación está disponible en:http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembrodel plan

A continuación se describe lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene preguntas,llame a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran en la contratapa deeste libro). Estamos para ayudarlo.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir paraobtener estos servicios cubiertos. Utilice este manual de Evidencia de Cobertura

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos


para saber qué servicios tiene cubiertos y conocer las normas que debe cumplir paraobtenerlos.

o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos,inclusive lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debeseguir y lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 brindan información sobre su cobertura demedicamentos recetados de la Parte D.

Si tiene cualquier otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentoscon receta médica además de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos.Llame a Servicios para miembros para comunicarnos esta situación (los números deteléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).o Debemos respetar las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de

que usted esté utilizando toda su cobertura en combinación al obtener losservicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación debeneficios” porque implica coordinar los beneficios médicos y demedicamentos que recibe usted de nuestro plan con los demás beneficiosmédicos y de medicamentos que tenga disponibles. Lo ayudaremos a coordinarsus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación debeneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1).

Informe a su médico y otros proveedores de atención médica que usted estáinscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que recibeatención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

Ayude a que sus médicos y otros proveedores puedan asistirlo brindándolesinformación, haciendo preguntas y cumpliendo con su atención.o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le

brinden la mejor atención, obtenga la mayor cantidad de información posiblesobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobreusted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted ylos médicos acuerden..

o Asegúrese de que los médicos tengan conocimiento de todos los medicamentosque usted toma, incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas ysuplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus médicos y otros proveedoresde atención médica deberían explicar las cosas de manera que usted puedaentenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelvaa preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos delos otros pacientes. También esperamos que actúe de manera que ayude alfuncionamiento ordenado del consultorio de su médico, los hospitales y otrosconsultorios.

Pague lo que adeuda. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos:o Debe pagar los pagos de su plan para seguir siendo asegurado de nuestro plan.o Con el fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener la Parte A de

Medicare y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan


deben pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de losmiembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare continuarsiendo miembros del plan.

o Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o medicamento. Estoserá un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total).El Capítulo 4 le informa lo que debe pagar por los servicios médicos. ElCapítulo 6 le informa lo que debe pagar por los medicamentos de receta Parte D.

o Si recibe cualquier servicio médico o medicamento que no esté cubierto pornuestro plan o por otro seguro que tenga, usted debe pagar el costo completo. Si está en desacuerdo con nuestra decisión para denegar la cobertura

para un servicio o medicamento, puede presentar una apelación.Consulte el Capítulo 9 de este manual para obtener más informaciónsobre cómo presentar una apelación.

o Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa paramantener su cobertura de medicamentos recetados.

o Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a suingreso anual, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno paracontinuar siendo miembro del plan.

Notifíquenos si se muda. Si tiene planeado mudarse, es importante que nos locomunique de inmediato. Llame a Servicios para miembros (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede permanecercomo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 proporciona información acercade nuestra área de servicio.) Podemos ayudarlo a determinar si se está mudandofuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, usted tendrá unperíodo de inscripción especial para inscribirse en cualquier plan de Medicaredisponible en su nueva área. Nosotros le informaremos si contamos con un planen su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de cobertura, de todos modos debemosconocer esta información para que podamos mantener actualizado su registro deasegurado y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante explicarle a Seguro Social (o la Junta deJubilación para Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números deteléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo2.

Llame a Servicios para miembros para obtener ayuda si tiene preguntas oinquietudes. También agradecemos cualquier sugerencia que tenga para mejorarnuestro plan.

o Los números de teléfono y horarios de Servicios para Miembros seencuentran en la contraportada de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluidanuestra dirección de correo postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9Qué debe hacer si tiene un problema o

una queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas)

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 162

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisionesde cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ................................................................................................................... 167

SECCIÓN 1 Introducción ..................................................................................................... 167Sección 1.1. Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud..................................... 167Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ............................................................. 167

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estánrelacionadas con nosotros .......................................................................... 168

Sección 2.1. Dónde obtener más información y asistencia personalizada ........................... 168

SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ............... 169Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de

Medicaid?........................................................................................................ 169

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE................................... 170

SECCIÓN 4 Manejo de problemas acerca de sus beneficios de Medicare ...................... 170Sección 4.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?

¿O debe usar el proceso de presentación de quejas? ................................... 170

SECCIÓN 5 Una guía sobre los fundamentos de las decisiones de coberturay las apelaciones............................................................................................... 171

Sección 5.1 Solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: el panorama general.. 171Sección 5.2. Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o haga una

apelación...................................................................................................... 172Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación? ............... 173

SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura, opresentar una apelación ............................................................................. 173

Sección 6.1. En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener lacobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la partedel costo que nos corresponde de su atención ............................................. 174

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle anuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atenciónmédica que usted desea) ............................................................................. 175

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir unarevisión de una decisión de cobertura de atención médica tomadapor nuestro plan).......................................................................................... 179

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación del Nivel 2 .................................. 182



Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos la parte del costo que nos correspondede una factura que usted recibió por atención médica? ............................. 184

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación.....................................185

Sección 7.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener unmedicamento de la parte D o si desea que le reembolsemos unmedicamento de la parte D......................................................................... 185

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................... 187Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones ............... 189Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una

excepción ..................................................................................................... 190

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel 1 (cómo solicitar unarevisión de una decisión de cobertura realizada por nuestro plan) ........... 193

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 .......................................... 196

SECCIÓN 8 Cómo solicitar la cobertura de una estadía en el hospital másprolongada si considera que el médico le está dando dealta antes de tiempo ....................................................................................198

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibiráuna notificación por escrito de Medicare que le informa acerca desus derechos ................................................................................................ 199

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar sufecha de alta del hospital ............................................................................. 200

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar sufecha de alta del hospital ............................................................................. 203

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se vence el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1?............ 204

Sección 9 Cómo solicitar que continuemos cubriendo ciertos serviciosmédicos si cree que su cobertura termina demasiado pronto ................207

Sección 9.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de cuidado dela salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada yen un Centro integral de rehabilitación para pacientes(CORF) ambulatorios .................................................................................. 207

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura................... 208Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel 1 para que nuestro plan

cubra su atención por más tiempo ............................................................... 209Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel 2 para que nuestro plan

cubra su atención por más tiempo ............................................................... 211Sección 9.5 ¿Qué sucede si se vence el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1?............ 213



SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias................................. 216Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico............... 216Sección 10.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D..................... 217

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, eltiempo de espera, servicio al cliente, u otras inquietudes........................219

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? ....................... 219

Sección 11.2 El nombre formal para "hacer un reclamo" es "presentar una queja" ............. 222Sección 11.3 Paso a paso: Presentar una queja..................................................................... 223Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la

Organización de mejora de calidad ............................................................ 224Sección 11.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja ............................ 224

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID.................................... 225

SECCIÓN 12 Manejo de problemas acerca de sus beneficios de Medicaid .................... 225




Este capítulo explica los procesos para el manejo de problemas e inquietudes. El proceso queutilice para manejar su problema depende de dos cosas:

1. Si su problema es acerca de los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Sidesea ayuda para tomar la decisión de si se debe utilizar el proceso de Medicare o elproceso de Medicaid o ambos, por favor comuníquese con Servicios para miembros(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. El tipo de problema que tiene:

o Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso de decisiones decobertura y presentación de apelaciones.

o Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso de presentación de quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar un manejo justo yadecuado de sus problemas, cada proceso cuenta con un conjunto de normas, procedimientosy fechas límite que nosotros y usted debemos cumplir.

¿Cuál usa? La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que deberá usar.

Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados en este capítulocontienen términos legales técnicos. La mayoría de las personas no conocen muchos de estostérminos y les puede resultar difícil entenderlos.

Para hacer las cosas más simples, este capítulo explica los procedimientos y las normaslegales usando palabras más simples, en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en estecapítulo generalmente se habla de “realizar una queja” en lugar de “presentar una quejaformal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o“determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de“Entidad Revisora Independiente”. También utiliza la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil —y, en ocasiones, bastante importante— conocer los términoslegales correctos para la situación en que se encuentra. Conocer los términos que debe usar loayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneje su problema, y a obtenerla ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

ANTECEDENTES



debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómomanejar tipos específicos de situaciones.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizacionesgubernamentales que no están relacionadas connosotros

En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguiradelante con dicho proceso. Esto puede ser particularmente cierto si no se siente bien o tienepoca energía. Otras veces, usted puede no tener el conocimiento necesario para dar el próximopaso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero, en algunas situaciones, le recomendamosobtener ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Puede comunicarsesiempre con su Programa de Asistencia para Seguros de Salud Estatal (State HealthInsurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado asesores entodos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía deseguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender quéproceso debería usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder a suspreguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en laSección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarsecon Medicare. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener información directamentede Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Puede obtener ayuda e información de MedicaidPara obtener información de Medicaid, usted puede llamar al Programa de Medicaid delDepartamento de Salud del estado de Nueva York a la línea directa de New York MedicaidCHOICE: 1-800-505-5678.

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada



SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debeutilizar?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para los beneficios de Medicare o losbeneficios de Medicaid?

Debido a que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid, usted tiene diferentesprocesos que puede utilizar para manejar su problema o queja. Qué proceso usar depende desi el problema es acerca de los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid. Si suproblema se refiere a un beneficio cubierto por Medicare, usted debe utilizar el proceso deMedicare. Si su problema se refiere a un beneficio cubierto por Medicaid, usted debe utilizarel proceso de Medicaid. Si desea ayuda para tomar la decisión de si se debe utilizar el procesode Medicare o el proceso de Medicaid, por favor comuníquese con Servicios para miembros(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de estecapítulo. Para saber qué parte debe leer, utilice el siguiente cuadro.

Para averiguar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o preocupación específicos,COMIENCE AQUÍ

¿Es su problema acerca de los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?

(Si desea ayuda para decidir si su problema es acerca de los beneficios de Medicare o losbeneficios de Medicaid, por favor comuníquese con Servicios para miembros (Los númerosde teléfono de Servicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).

Mi problema es acerca de los beneficios de Medicare.

Pasar a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, "Manejar losproblemas acerca de Medicare y sus beneficios.”

Mi problema es acerca de la cobertura de Medicaid.

Avance a la Sección 12 de este capítulo, "Manejar los problemas acercade sus beneficios de Medicaid.”



SECCIÓN 4 Manejo de problemas acerca de sus beneficios deMedicare

Sección 4.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿Odebe usar el proceso de presentación de quejas?

Si tiene un problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican asu situación. La siguiente tabla lo ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo paraproblemas o quejas acerca de los beneficios cubiertos por Medicare.

Para averiguar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o preocupación acercade sus beneficios de Medicare, use esta tabla:

¿Su problema o inquietud se relacionan con sus beneficios o con su cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicinas recetadasen particular están cubiertas o no, la forma en que están cubiertas y los problemasrelacionados con el pago de la atención médica o las medicinas recetadas).

Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.

Vaya a la próxima sección de este capítulo, la Sección 5: “Una guía sobrelos fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre los beneficios o la cobertura.

Avance a la Sección 11 al final de este capítulo: “11 Cómo hacer unreclamo sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios alMiembro u otras inquietudes.”

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE



SECCIÓN 5 Una guía sobre los fundamentos de las decisiones decobertura y las apelaciones

Sección 5.1 Solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: el panorama general

El proceso de decisiones de cobertura y solicitudes de apelaciones se encarga de los problemasrelacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con recetamédica, incluidos problemas relacionados con el pago. Este proceso se usa para cuestionestales como si algo está cubierto o no y la manera en que algo está cubierto.

Cómo pedir decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura osobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos unadecisión de cobertura por usted cada vez que decidimos lo que usted tiene cubierto y lacantidad que pagamos: Por ejemplo, el médico de la red de su plan toma un decisión(favorable) de cobertura para usted siempre que usted recibe atención médica de él o si elmédico de su red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también puedencomunicarse con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro desi cubriremos un servicio médico en particular o se niega a brindarle la atención médica queusted cree que necesita. En otras palabras, en caso de que desee saber si cubriremos un serviciomédico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura.

En algunos casos podemos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto oMedicare ya no lo cubre en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura,usted puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” ladecisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos unadecisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se llama una apelación del Nivel 1.Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado paracomprobar si lo hemos actuado conforme a todas las normas. Su apelación es manejada porrevisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamoscompletado la revisión, le informaremos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que sediscuten más adelante, usted puede solicitar una "decisión de cobertura rápida" o expeditiva ouna apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si no aprobamos todo o parte de su Apelación de Nivel 1, puede pasar al Nivel 2 deApelación. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente,que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviaráautomáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si eso



sucede, se lo informaremos. En otras situaciones, usted necesitará solicitar una Apelación deNivel 2.) Si no está satisfecho con la decisión tomada en la Apelación de Nivel 2, ustedpuede recurrir a muchos otros niveles de apelación.

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o hagauna apelación

¿Desea obtener ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use sidecide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Usted puede llamar a Servicios para miembros (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no estárelacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa de Asistencia paraSeguros de Salud Estatal (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar una solicitud por usted.o Para recibir atención médica, su médico puede solicitar una decisión de

cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su solicitud es denegadaen el Nivel 1, será enviada automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquierapelación después del Nivel 2, su médico deben ser designado como surepresentante.

o Para medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra personaautorizada para recetar puede solicitar una decisión de cobertura o unaApelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquierapelación después del Nivel 2, su médico u otra persona autorizada pararecetar deben ser designados como sus representantes.

Puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otrapersona para que actúe por usted como su “representante”, a fin de solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado paraactuar como su representante, conforme a la ley estatal.

o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor u otra personasea su representante, llame a Servicios al miembro (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario“Designación de Representante”. (El formulario también está disponible en elsitio web de Medicare enhttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf [insertar planes:o en nuestro sitio web en [Inserte el sitio web o enlace al formulario]].) Elformulario le da a esa persona el permiso para actuar en su nombre. Debe estarfirmado por usted y por la persona que usted desearía que actúe en su nombre.Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre.Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de laasociación de abogados de su localidad u otro servicio de referencias. También existen



grupos que le proporcionarán asistencia legal sin costo, si califica para recibirla. Noobstante, no es obligatorio que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo dedecisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación?

Hay cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones de cobertura yapelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, proporcionamoslos detalles de cada una en una sección independiente:

Sección 6 de este capítulo: “La atención médica: cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómosolicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en elhospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes detiempo”

Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos con la cobertura deciertos servicios médicos si piensa que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Aplicasólo a estos servicios: servicios de cuidado de la salud en el hogar, atención en uncentro de enfermería especializada y en un Centro Ambulatorio de RehabilitaciónIntegral (CORF).

Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios para Miembros (losnúmeros de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). También puedeobtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa deAsistencia para Seguros de Salud Estatal (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene losnúmeros de teléfono de este programa).

SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación

Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de "conceptos básicos" de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que lalea antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas paraobtener cobertura de atención médica o si usted desea que lereembolsemos nuestra parte del costo de su atención

Esta sección es acerca de sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios sedescriben en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo queusted paga) Para simplificar, por lo general nos referimos a “cobertura de atención médica” o



“atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “tratamiento o atención oservicios médicos” cada vez.

Está sección le informa lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cincosituaciones:

1. No recibe determinada atención médica que desea y considera que está cubiertapor nuestro plan.

2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor médicodesea proporcionarle y usted considera que dicha atención está cubierta por el plan.

3. Recibió los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan, perohemos determinado que no pagaremos esa atención.

4. Usted recibió y pagó los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir elplan y desea solicitar a nuestro plan el reembolso de esa atención.

5. Se le notifica que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo yque aprobamos con anterioridad se reducirá o interrumpirá, y considera que lareducción o interrupción podría perjudicar su salud.

NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá corresponde a los servicios deinternación, cuidado de la salud en el hogar, atención en un centro deenfermería especializada o en un Centro Ambulatorio de RehabilitaciónIntegral (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo dado que paraestos tipos de atención se aplican normas especiales. Aquí le indicamos qué debeleer en estas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitar la cobertura de una estadía en elhospital más prolongada si considera que el médico le está dando de altaantes de tiempo.

o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitar que continuemos cubriendodeterminados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizandoantes de tiempo Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: servicios decuidado de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermeríaespecializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitación Integral (CORF).

Para todas las demás situaciones que implican que se le informe que se interrumpirála atención médica que ha estado recibiendo, utilice esta sección (Sección 6) comoguía para saber qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación: Puede hacer lo siguiente:



¿Desea averiguar si cubriremos laatención médica o servicios que usteddesea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisiónde cobertura.Vaya a la siguiente sección de este capítulo,Sección 6.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos nipagaremos un servicio médico de lamanera en que usted desea que seacubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Significa quenos pide que lo reconsideremos).Avance a la Sección 6.3de este capítulo:

¿Desea solicitarnos que le reembolsemosel pago de atención médica o serviciosque ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura.Avance a la Sección 6.5de este capítulo:

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarque autoricemos o proporcionemos la cobertura de atención médica queusted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura estárelacionada con su atención médica, sedenomina “determinación deorganización”.

Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura respecto ala atención médica que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debepedirnos que tomemos una “decisión rápida.”

Términos legales

Una "decisión de cobertura rápida" se llama“determinación expeditiva.”

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que usted desea

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer susolicitud para que nosotros proporcionemos la atención médica que desea. Aesto lo puede hacer usted, su médico o su representante.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte laSección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con



nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atenciónmédica.

Por lo general, usamos los plazos estándar para tomar nuestra decisión.Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándares”, a menosque hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de coberturaestándar significa que le daremos una respuesta en los siguientes 14 días después derecibir su solicitud.

Sin embargo, puede tomarnos hasta 14 días corridos adicionales si usted solicitamás tiempo o si necesitamos información (como registros médicos de fuera de la red)que puede beneficiarlo. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar unadecisión, se lo haremos saber por escrito.

Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “quejarápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una quejarápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (El proceso depresentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura yapelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas,incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Si su salud así lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida””

Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las72 horas.o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días corridos más si

consideramos que hace falta cierta información (como expedientes médicosde proveedores de fuera de la red) o si usted necesita tiempo paraproporcionarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos díasadicionales, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Paraobtener más información acerca del proceso para presentar quejas,incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de estecapítulo). Nosotros lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dosrequisitos:o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si

solicita cobertura de atención médica que todavía no haya recibido. (Nopuede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud estárelacionada con el pago de atención médica que ya recibió).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si utilizarlos plazos estándares podría ocasionar un daño grave a su salud oafectar a su capacidad de desempeño.

Si su médico nos informa que su salud requiere de una “decisión decobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión decobertura rápida.



Si nos solicita una decisión de cobertura rápida usted mismo, sin el apoyo de sumédico, decidiremos si su estado de salud exige que le demos una decisión decobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de unadecisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta de rechazo (y, en sulugar, usaremos las fechas límite estándares).

o En esta carta se le informará que si su médico solicita una decisión decobertura rápida, automáticamente la emitiremos.

o La carta también le informará cómo puede presentar una “queja rápida” sobrenuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de ladecisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más informaciónacerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas de respuestarápida, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le comunicamosnuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta enun lapso de 72 horas.o Como se explicó antes, podemos demorar hasta 14 días calendario más en

determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales paratomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presentauna queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Paraobtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidasaquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o si hay un períodoprorrogado al final de ese período), tiene derecho a apelar. La Sección 6.3 leinforma cómo presentar una apelación.

Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar oproporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado otorgar, dentrode las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si prolongamos eltiempo que necesitamos para tomar la decisión, le brindaremos la cobertura alfinal de ese período prorrogado.

Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que ustedsolicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito de las razones dedicho rechazo.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar”

Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestrarespuesta en un lapso de 14 días posteriores a la recepción de su solicitud.



o Podemos demorar hasta 14 días calendario más (“período ampliado”) endeterminadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales paratomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Sipresenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas.(Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas,incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de estecapítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 14 días (o si hay unperíodo ampliado al final de este período), usted tiene derecho a apelar. LaSección 6.3 le informa cómo presentar una apelación.

Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar oproporcionar la cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 14 díasposteriores a la recepción de su solicitud. Si prolongamos el tiempo quenecesitamos para tomar la decisión, le brindaremos la cobertura al final de eseperíodo prorrogado.

Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que ustedsolicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dichorechazo.

Paso 3: Si no aprobamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide sidesea presentar una apelación.

Si no la aprobamos, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, y quizás quecambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar unaapelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica queusted desea.

Si decide presentar una apelación, significa que pasará al Nivel 1 del proceso deapelaciones (consulte la Sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomónuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisiónde cobertura de atención médica sedenomina “reconsideración”.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere unarespuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.



Qué debe hacer

Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debecomunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse connosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo2, Sección 1, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros parapresentar una apelación relacionada con su atención médica.

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito, enviando unasolicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamando a nuestronúmero de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómocomunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con suatención médica).

o Si otra persona que no sea su médico está presentando por usted la apelacióna nuestra decisión, su apelación debe incluir un formulario de Designaciónde Representante que autorice a que esa persona lo represente. (Para obtenerel formulario, llame a Servicio Miembro (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario“Designación de Representante”. También está disponible en el sitio web deMedicare alhttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdfhttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web enwww.alphacare.com Aunque podemos aceptar una solicitud de apelaciónsin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta recibirlo. Sino recibimos el formulario en los siguientes 44 días después de recibir susolicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre suapelación), su solicitud de apelación se enviará a la Organización deRevisión Independiente para su anulación. Si esto sucede, le enviaremos unanotificación por escrito, explicando su derecho a solicitar la Organización deRevisión Independiente que reconsidere nuestra decisión.

Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al númerode teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse connosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación en el término de 60 días calendariodesde la fecha de la notificación escrita que enviamos para responder su solicitudde decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivoválido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Losejemplos de buenas causas para no cumplir con el plazo límite incluyen que ustedhaya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o leproporcionamos la información incorrecta o incompleta acera del plazo límite parasolicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información con respecto a su decisiónmédica y agregar más información para respaldar su apelación.o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada

con su apelación. Estamos autorizados a cobrarle honorarios por copiary enviarle esta información a usted.



o Si lo desean, usted y su médico pueden darnos información adicionalque respalde su apelación.

Si su estado salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar unasolicitud por teléfono).

Términos legales

Una "apelación rápida" también sedenomina “reconsideración expeditiva.”

Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención queaún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesitan una“apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para presentar una “apelación rápida” son losmismos que para presentar una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar unaapelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de coberturarápida. (Dichas instrucciones se detallaron antes en esta sección).

Si su médico nos informa que su salud exige una “apelación rápida”, le daremos unaapelación rápida.

Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta.

Cuando nuestro plan revisa su apelación, repasamos minuciosamente una vez mástoda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica.Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

Recopilaremos más información si la necesitamos. Tal vez nos comuniquemos conusted o con su médico para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

Cuando usamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en unlapso de 72 horas después de que recibamos su apelación. Podremos darle unarespuesta antes si el estado de su salud así lo exigiese.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más informaciónque pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Sidecidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremossaber por escrito.

o Si no le damos una respuesta en un lapso de 72 horas (o al final del períodoampliado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar susolicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada por unaorganización independiente. Más adelante en esta sección le informaremossobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del procesode apelaciones.



Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar oproporcionar la cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de las 72 horasposteriores a la recepción de su solicitud.

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremosun aviso de negativa por escrito para informarle que enviamos su apelación a laOrganización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Plazos para una apelación “estándar”

Si estamos usando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuestaen un lapso de 30 días corridos después de que recibamos su apelación siésta tiene que ver con la cobertura de servicios que aún no ha recibido.Podremos darle una respuesta de nuestra decisión antes, si el estado de susalud así lo exigiese.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir másinformación que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hastaotros 14 días calendarios.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “quejarápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtenermás información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas derespuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta dentro del plazo anteriormente establecido (o alfinal del periodo de tiempo adicional, si nos hubiésemos tomado tiempoadicional), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones,en donde una organización externa independiente la evaluará. Más adelante enesta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión yexplicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar oproporcionar la cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 30 díasposteriores a la recepción de su solicitud.

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremosun aviso de negativa por escrito para informarle que enviamos su apelación a laOrganización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de su apelación, su casoautomáticamente se enviará para el siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al rechazar su apelación,debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”.Cuando hacemos esto, significa que su apelación está pasando al siguiente nivel delproceso de apelación, que es el Nivel 2.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación del Nivel 2



Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, se enviará su caso automáticamente al siguiente niveldel proceso de apelaciones. Durante la apelación del Nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide sila decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización deRevisión Independiente” es “Entidad deRevisión Independiente”. Algunas vecesse denomina el "IRE.”

Paso 1: La Organización de revisión independiente evalúa su proceso.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada connosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresaindependiente elegida por Medicare para cumplir el trabajo de Organización deRevisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Nosotros le enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. A estainformación se le llama “expediente de caso”. Tiene derecho a solicitarnos unacopia del expediente de su caso. Estamos autorizados a cobrarle honorarios porcopiar y enviarle esta información a usted..

Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente informaciónadicional para respaldar su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si se le proporcionó una "apelación rápida" en el Nivel 1, también se le proporcionaráuna "apelación rápida" en el Nivel 2

Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelaciónrápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a suapelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de suapelación.

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir másinformación que pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días corridos más.

Si se le proporcionó una apelación “estándar” en el Nivel 1, también se leproporcionará una apelación “estándar” en el Nivel 2 Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación

estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a suapelación de Nivel 2 dentro de las 30 días corridos posteriores a la recepción de suapelación.

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir másinformación que pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días corridos más.



Paso 2: La Organización Revisora Independiente le informa su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y leexplicará los motivos.

Si la organización de revisión aprueba parcial o totalmente lo que ustedsolicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un lapso de 72horas o proporcionar el servicio en un lapso de 14 días corridos posteriores a larecepción de la decisión de la organización de revisión.

Si esta organización rechaza su apelación, ya sea de forma parcial o total,significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) decobertura de atención médica no debe autorizarse. (Esto se conoce como“mantener la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).

o si la organización de revisión independiente "mantiene la decisión " ustedtiene derecho a una apelación del Nivel 3. Sin embargo, para hacer otraapelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atenciónmédica que solicita debe alcanzar cierto monto mínimo. Si el valor endólares de la cobertura solicitada es demasiado bajo, no puede realizar otraapelación, lo cual significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. Lanotificación por escrito que recibe de la Organización de RevisiónIndependiente le indicará cómo determinar el monto en dólares paracontinuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea continuar con suapelación.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2(lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos paracontinuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 ypresentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo aparece en elaviso por escrito que recibió después de la Apelación de Nivel 2.

Un juez de derecho administrativo maneja la Apelación de Nivel 3. En laSección 10 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.5 Qué sucede si usted nos solicita que le reembolsemos nuestra parte deuna factura que recibió por atención médica?

Si usted desea solicitarnos que paguemos por atención médica, empiece por leer el Capítulo 7de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ustedrecibió por servicios o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situacionesen que usted puede solicitar el reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor.También se indica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el pago.

La solicitud de reembolso es una solicitud de decisión de cobertura de nuestra parte



Si envía la documentación para solicitarnos el reembolso, está solicitando que tomemos unadecisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte laSección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, evaluaremos si la atenciónmédica que pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de beneficios (lo que estácubierto y lo que usted paga) También evaluaremos si usted siguió todas las reglas para el usode su cobertura de atención médica (dichas reglas se proporcionan en el Capítulo 3 de estemanual: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y usted cumplió con todas las normas, leenviaremos el pago de la parte del costo que nos corresponde por su atención médica enlos siguientes 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó losservicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. El envío del pago implicaaceptar su solicitud de decisión de cobertura.

Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, no enviaremosel pago. En su lugar, le enviaremos una carta informándole que no pagaremos losservicios y nuestros motivos de esa decisión. (El hecho de que rechacemos su solicitudde pago es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita el pago y nosotros le informamos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación.Presentar una apelación significa pedirnos que cambiemos la decisión de cobertura quetomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para realizar esta apelación, siga el proceso de apelaciones descrito en la parte 5.3 de estasección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estasinstrucciones, tenga en cuenta:

Si hace una apelación por reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si solicita el reembolso delpago por la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar unaapelación rápida.)

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago,debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor en un lapso de 30 díascalendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelacionesposterior al Nivel 2, debemos enviar el pago solicitado a usted o al proveedor en lossiguientes 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómosolicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación



Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de "conceptos básicos" de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la leaantes de comenzar con esta sección.

Sección 7.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtenerun medicamento de la parte D o si usted desea que le reembolsemos unmedicamento de la parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura de muchos medicamentosrecetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan). Para tenercobertura, el medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que es ya sea aprobado por laAdministración de Alimentos y Drogas o apoyado por ciertos libros de referencia. (Consulte elCapítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Esta sección trata únicamente sus medicamentos de la Parte D. Para simplificarlas cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez derepetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamentode la Parte D” cada vez.

Para obtener más información sobre el significado de medicamentos de la Parte D, laLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones en lacobertura y la información sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar lacobertura de nuestro plan para sus medicamentos de la Parte D) y el Capítulo 6 (Loque usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).).

Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D

Como se analizó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisiónque tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad quepagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

La decisión inicial de cobertura sobresus medicamentos de la Parte D sedenomina una “determinación de lacobertura”.

A continuación se incluyen ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicitótomar respecto de sus medicinas de la Parte D.

Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Solicitar que cubramos un medicamento de la Parte D que no forma parte dela Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

o Solicitarnos que eliminemos una restricción de cobertura de una medicina delplan (por ejemplo, límites en la cantidad de la medicina que puede obtener).



o Solicitar el pago de una cantidad de costo compartido más baja por unmedicamento no preferido cubierto.

Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con losrequisitos para la cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicina forma parte de la Listade Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos que obtenganuestra aprobación antes de que cubramos este medicamento).

o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le informa que no puede obtener sumedicamento recetado como está escrito, recibirá un aviso escrito que leexplica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión decobertura.

Usted nos solicita que paguemos por un medicamento recetado que ya compró.Esto es una solicitud de decisión de cobertura relacionada con el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestradecisión.

Esta sección brinda información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y sobre cómosolicitar una apelación. Use la siguiente tabla que lo ayudará a determinar qué parte tieneinformación aplicable a su situación:

¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación: Puede hacer lo siguiente:¿Necesita un medicamento que no estáincluido en nuestra Lista deMedicamentos o necesita que eliminemosuna norma o restricción sobre unmedicamento cubierto?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción.(Es un tipo de decisión de cobertura.)Comience en la Sección 7.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamentoincluido en nuestra Lista deMedicamentos y considera que cumplecon todas las normas o restricciones(como obtener una aprobaciónanticipada) para el medicamento quenecesita?

Puede solicitarnos que tomemos unadecisión de cobertura. Avance a laSección 7.4de este capítulo:

¿Quiere solicitar que nuestro plan lereintegre un pago por un medicamentoque usted ya recibió y pagó?

Puede solicitarnos que hagamos un reembolso.(Es un tipo de decisión de cobertura.)Avance a la Sección 7.4de este capítulo:

¿Ya le informamos que no cubriremos opagaremos por un medicamento de laforma en que usted lo desea?

Puede presentar una apelación. (Significa quenos pide que lo reconsideremos).Avance a la Sección 7.5de este capítulo:

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?



Si un medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría, nos puede solicitar quehagamos una “excepción”. Es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otrostipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelarnuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para extender recetasdeberán explicar las razones médicas por las que usted necesita la aprobación de la excepción.Luego, consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o sumédico u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:

1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestra Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario).(La denominamos “Lista de Medicinas”, para abreviar).

Términos legales

Solicitar cobertura de un medicamento queno forma parte de la Lista deMedicamentos, en ocasiones, se denominasolicitar una “excepción al formulario”.

Si aceptamos realizar una excepción y cubrimos un medicamento no incluido en lalista de medicamentos, deberá pagar la cantidad de costo compartido correspondientea medicamentos del Nivel 4.. No puede solicitar una excepción a la cantidad decopago o coseguro que le requerimos que pague por el medicamento.

2. Eliminación de una restricción de nuestra cobertura de un medicamento cubierto.Existen normas o restricciones adicionales que rigen para ciertos medicamentos de nuestraLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya alCapítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción decobertura de un medicamento, en ocasiones,se denomina solicitar una “excepción alformulario”.

Las normas y restricciones adicionales de cobertura de determinadas medicinasincluyen:

o Requisito de usar la versión genérica de una medicina en lugar de lamedicina de marca.

o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemoscubrir el medicamento. (Esto, en ocasiones, se denomina “autorizaciónprevia”).

o Requisito de probar primero otra medicina, antes de que aceptemos cubrirla medicina que está solicitando. (Esto, en ocasiones, se denomina “terapiaescalonada”).



o Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existenrestricciones en la cantidad de medicamento que puede recibir.

Si aceptamos hacer una excepción y eliminar una restricción, puede solicitar unaexcepción en la cantidad de copago o coaseguro que le solicitamos que pague porel medicamento.

3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior.Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los tres nivelesde costo compartido. Por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costocompartido, menos pagará como su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio más bajo por unmedicamento cubierto no preferidoalgunas veces se denomina solicitar una“excepción de nivel”.

Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4 usted puede solicitar que locubramos a la cantidad de costo compartido que aplica a los medicamentos enel Nivel 3. Esto reducirá su parte del costo del medicamento.

Usted no puede solicitar que cambiemos el nivel de costo compartido decualquier medicamento en el Nivel 5: medicamentos de especialidad.

Su médico debe informarnos las razones médicasSu médico u otra persona autorizada para extender recetas deben proporcionarnos unadeclaración que explique las razones médicas por las que se solicita una excepción. Para unadecisión más rápida, cuando solicita la excepción, incluya esta información médicaproporcionada por su médico u otra persona autorizada para extender recetas.

Normalmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar unacondición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos“alternativos”. Si un medicamento alternativo resulta igual de efectivo que el medicamentoque solicita y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas médicos, por lo general,no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación, por lo general, es válidahasta el fin del año del plan. Esto se aplica, siempre que su médico continúe

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud deexcepciones



recetándole el medicamento y que dicho medicamento siga siendo seguro y efectivopara el tratamiento de su condición.

Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestradecisión al presentar una apelación. En la Sección 7.5 se indica cómo presentar unaapelación en caso de que rechacemos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida unaexcepción.

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida unaexcepción

Paso 1: Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura acerca delmedicamento o el pago que necesite. Si su salud requiere una respuesta rápida, debepedirnos que tomemos una “decisión rápida.” Usted no puede solicitar una decisión decobertura rápida si nos solicita el reintegro del pago de un medicamento que ya hacomprado.

Qué debe hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desee. Comience por llamarnos,escribirnos o enviarnos un fax para realizar la solicitud. Usted, su representanteo su médico (u otra persona autorizada para extender recetas) pueden hacerlo.También puede tener acceso al proceso de la decisión de cobertura a través denuestro sitio web. Para obtener información detallada, consulte la Sección 1 delCapítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotroscuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetadosde la Parte D. O bien, si nos está solicitando que le reembolsemos el costo deun medicamento, vaya a la sección titulada, Dónde debo enviar una solicitudque nos pida que paguemos nuestra parte del costo por atención médica o unmedicamento que ha recibido.

Usted o su médico, u otra persona que actúe en su nombre, pueden solicitaruna decisión de cobertura. La sección 5 de este capítulo le informa cómo puedeotorgar un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante.También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre.

Si usted desea solicitar que le reembolsemos un medicamento, comience porleer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitar que paguemos nuestra parte deuna factura que haya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertosEl Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede ser necesario solicitar unreembolso. También indica cómo enviarnos la documentación mediante la cualse nos solicita que reintegremos el pago de nuestra parte del costo de unamedicina por la que usted haya pagado.

Si usted solicita una excepción, proporcione la "Declaración de apoyo.” Sumédico u otro profesional que receta debe proporcionar los motivos médicos dela excepción de medicamentos que está solicitando. (Esto se conoce como



“mantener la decisión”.) Su médico u otro profesional que receta puedeenviarnos por fax o correo la declaración. O bien, su médico u otra personaautorizada para extender recetas pueden informarnos al respecto por teléfono y,luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si es necesario.Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de lassolicitudes de excepción.

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitudenviada en el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura delModelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Si su salud así lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida””

Términos legales

Una "decisión de cobertura rápida" se llama“determinación de cobertura expeditiva.”

Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites“estándares”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”.Una decisión de cobertura estándar significa que le responderemos en el términode 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión decobertura rápida significa que le responderemos en el término de 24 horasdespués de recibir la declaración de su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dosrequisitos:o Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita un medicamento

que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de coberturarápida si nos pide el reintegro del pago de un medicamento que ya hacomprado).

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de losplazos estándar podría ocasionar daño grave a su salud o dañar sucapacidad para desempeñarse.

Si su médico u otra persona autorizada para extender recetas nosinforma que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”,aceptaremos, automáticamente, tomar una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de sumédico u otra persona autorizada para extender recetas), nosotros decidiremos si susalud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de unadecisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta de rechazo (y, en sulugar, usaremos las fechas límite estándares).

o Esta carta le indicará que, si su médico u otra persona autorizada paraextender recetas solicitan la decisión de cobertura rápida, tomaremos,automáticamente, una decisión de cobertura rápida.



o La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestradecisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisiónde cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una "queja rápida",lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en el término de 24horas. (El proceso de presentación de una queja es diferente del proceso dedecisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre elproceso para presentar reclamos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideraremos su solicitud y le daremos una respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

Si usamos las fechas límite rápidas, debemos responderle en el términode 24 horas.

o Por lo general, esto significa en el término de 24 horas después de haberrecibido su solicitud. Si solicita una excepción, le responderemos en eltérmino de 24 horas después de recibir la declaración de su médico querespalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externaindependiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobreesta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 deApelación.

Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,debemos brindar la cobertura que hemos aceptado brindar en el término de 24 horasdespués de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalde susolicitud.

Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dicho rechazo.También le informaremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un medicamento que aúnno recibió

Si usamos las fechas límite estándares, debemos responderle en el término de72 horas.o Por lo general, esto significa en el término de 72 horas después de haber

recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuestaen las siguientes 72 horas después de recibir la justificación del médico querespalde su solicitud. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organizaciónindependiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobreesta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 deApelación.

Si aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó –



o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la coberturaque hemos aceptado brindar en el término de 72 horas después de haberrecibido su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.


Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un pago por un medicamentoque ya compró

Debemos responderle en el término de 14 días calendario después de haberrecibido su petición.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud alNivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por unaorganización independiente. Más adelante en esta sección,brindaremos información sobre esta organización de revisión yexplicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,debemos efectuar el pago para usted en el término de 14 días calendario después dehaber recibido su petición.


Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar unaapelación.

Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación.Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente,cambiemos, la decisión que tomamos.

Sección 7.5 Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomónuestro plan)

Términos legales

Una apelación ante el plan sobre unadecisión de cobertura de un medicamentode la Parte D se denomina“redeterminación” del plan.

Paso 1: Se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su saludrequiere una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.



Qué debe hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante, su médico u otrapersona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros.

o Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotrospor teléfono, fax o correo, por cualquier fin relacionado con suapelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la seccióndenominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta unaapelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando unapetición por escrito. También puede solicitar una apelación llamando anuestro número de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1(Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación acercade los medicamentos con receta médica de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede hacer su apelación por escrito opuede llamarnos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 delCapítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelaciónsobre sus medicamentos recetados de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitudenviada en el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura delModelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Debe presentar su solicitud de apelación en el término de 60 días calendariodesde la fecha de la notificación escrita que enviamos para responder su solicitudde decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivoválido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación.Algunos ejemplos de justa causa para no cumplir con la fecha límite puedenincluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o sile proporcionó información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite parasolicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregarmás información.o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada

con su apelación. Estamos autorizados a cobrarle honorarios por copiary enviarle esta información a usted.

o Si así lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para extenderrecetas pueden brindarnos información adicional para respaldar suapelación.

Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida”.

Términos legales

Una "apelación rápida" también sedenomina “redeterminación expeditiva.”



Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no harecibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán decidir sinecesitan una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos queaquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida” y que figuran en laSección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta.

Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda lainformación sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas lasnormas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con sumédico u otra persona autorizada para extender recetas, a fin de obtener másinformación.

Plazos para una apelación “rápida”

Si usamos las fechas límite rápidas, debemos responderle en el término de 72horas después de que hayamos recibido su apelación. Le responderemos antessi su salud así lo requiere.

o Si no le respondemos en el término de 72 horas, debemos enviar su solicitud alNivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organizaciónde Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, brindaremosinformación sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucedeen el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos proporcionar lacobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de las 72 horas posteriores a larecepción de su solicitud.

Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dicho rechazo ycómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar”

Si usamos las fechas límite estándares, debemos responderle en el término de 7días corridos después de que hayamos recibido su apelación. Le informaremosnuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su afección médicaasí lo requiere. Si piensa que el estado de su salud lo exige, debe solicitar unaapelación “acelerada”.

o Si no le informamos una decisión en el término de 7 días calendario, debemosenviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisadapor una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en estasección, brindaremos información sobre esta organización de revisión yexplicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó –



o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la coberturaque hemos aceptado brindar tan pronto como lo requiera su salud, pero amás tardar, 7 días corridos después de haber recibido su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reintegro del pago de una medicina que yacompró, debemos enviarle el pago en el término de 30 días corridosdespués de haber recibido su solicitud de apelación.

Si en nuestra respuesta rechazamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,le enviaremos una declaración escrita que explique las razones de dicho rechazo ycómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso deapelaciones y presentar otra apelación.

Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar estadecisión o hacer otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 delproceso de apelaciones (consulte más adelante).

Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otraapelación. Si elige pasar al Nivel 2 de apelaciones, la Organización de RevisiónIndependiente evalúa la decisión que tomamos cuando no aprobamos su primera apelación.Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales


Paso 1: Para hacer una apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otrapersona autorizada para recetar) debe comunicarse con la Organización de RevisiónIndependiente y solicitar una revisión de su caso.

Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviemosincluirá indicaciones sobre cómo hacer una apelación de Nivel 2 en laOrganización de Revisión Independiente. Estas instrucciones indicarán quiénpuede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe cumplir ycómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presente una apelación a la Organización de Revisión Independiente, leenviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. Aesta información se le llama “expediente de caso”. Tiene derecho a solicitarnos unacopia del expediente de su caso. Estamos autorizados a cobrarle honorarios porcopiar y enviarle esta información a usted.

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2



Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente informaciónadicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una revisión de suapelación y le responde.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionadacon nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañíaelegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de laParte D con nosotros.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organizaciónle informará su decisión por escrito y explicará las razones que la avalan.

Plazos para una "apelación rápida" en el Nivel 2

Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de RevisiónIndependiente una “apelación rápida”.

Si la organización de revisión acepta proporcionarle una “apelación rápida”, laorganización de revisión debe responder a su Apelación de Nivel 2 en el términode 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta la totalidad o partede lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura de medicamentos queaprobó la organización de revisión en el término de 24 horas después dehaber recibido la decisión de la organización de revisión.

Plazos para una "apelación estándar" en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión deberesponder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 7 días corridos después dehaber recibido su apelación.

Si la Organización de evaluación independiente aprueba todo o parte delo que usted solicitó–o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de

cobertura, debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó laorganización de revisión en el término de 72 horas después de haber recibidola decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud dereintegro del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle unpago en el término de 30 días calendario después de haber recibido ladecisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?Si esta organización no aprueba su apelación, significa que la organización está de acuerdo connuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como “mantener la decisión”.También se denomina “rechazar su apelación”).



Si la organización de revisión independiente "mantiene la decisión" usted tiene el derecho a unaapelación del Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor endólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe cumplir con una cantidad mínima. Siel valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otraapelación, y la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la Organizaciónde Revisión Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa paracontinuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con el requisito, usteddecide si desea seguir apelando.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (loque equivale a un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos paracontinuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 ypresentar una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detallessobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de susegunda apelación.

Un juez de derecho administrativo maneja la Apelación de Nivel 3. En laSección 10 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8 Cómo solicitar la cobertura de una estadía en elhospital más prolongada si considera que el médico leestá dando de alta antes de tiempo

Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho a obtener todos sus servicios hospitalarioscubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtenermás información sobre la cobertura del plan de su atención hospitalaria, incluidos los límites enesta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios (lo que está cubierto ylo que usted paga

Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán junto a ustedpara prepararlo para el día de su alta. Además, le ayudarán a organizar la atención que pudieranecesitar después de salir del hospital.

El día que sale del hospital se denomina su “fecha de alta.”

Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se loharán saber.

Si piensa que se le está pidiendo que abandone el hospital demasiado rápido, puedesolicitar una estancia más larga en el hospital y su solicitud se tomará enconsideración. Esta sección le explica cómo solicitarla.



Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital para pacientes internados, ustedrecibirá un aviso de Medicare que le informa acerca de sus derechos

Durante su estadía en el hospital, se le dará un aviso por escrito denominado MensajeImportante de Medicare sobre sus Derechos. Todas las personas con Medicare obtienen unacopia de este aviso al ingresar al hospital. Alguien del hospital (por ejemplo, una enfermera oasistente social) deberá entregársela en un plazo de dos días a partir de su admisión en elhospital. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda,llame al Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran en la contraportada deeste folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso atentamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso leinforma acerca de sus derechos como paciente de un hospital, incluido lo siguiente:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de suestancia en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho asaber en qué consisten estos servicios, quién pagará por ellos, y dónde puedeobtenerlos.

Su derecho a participar en cualquier decisión con respecto a su estancia en elhospital y quién pagará por ella.

Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atenciónhospitalaria.

Su derecho de apelar la decisión de su alta si cree que el hospital le da el altademasiado pronto.

Términos legales

La notificación por escrito de Medicare leindica cómo puede ”solicitar unarevisión inmediata”. Solicitar unarevisión inmediata es una manera formal ylegal de solicitar una demora en la fechade su alta y de esta manera cubriremos loscuidados de hospital por más tiempo. (LaSección 8.2 a continuación le informacómo puede solicitar una revisióninmediata.)

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende cuálesson sus derechos. Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La sección 5 de

este capítulo le informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien paraque actúe como su representante).



Firmar el aviso únicamente muestra que recibió la información sobre sus derechos.El aviso no incluye la fecha de alta (su médico o el personal del hospital leinformarán la fecha de alta). Firmar el aviso no significa que acepta la fecha dealta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para tener la información sobre cómopresentar una apelación (o expresar una inquietud acerca de la calidad de laatención) a mano en caso de necesitarla.

Si firma el aviso más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copiaantes de que esté programada su alta.

Para ver una copia de este aviso por anticipado, usted puede llamar a Servicios almiembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de estefolleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puedetambién verlo en línea en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiarsu fecha de alta del hospital

Si quiere solicitar que le cubramos los servicios de hospital por más tiempo, deberá utilizarel proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, conozca qué debehacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dosniveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender yrespetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquiermomento, llame al Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentranen la contraportada de este folleto). O llame a su State Health InsuranceAssistance Program, una organización gubernamental que proporciona asistenciapersonalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejora de calidad evalúa suapelación. Controla si su fecha de alta programada es clínicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización de Mejora de la Calidad de su estado y soliciteuna “revisión rápida” de su alta médica. Debe actuar rápidamente.

Una “evaluación rápida” también se denomina “evaluación inmediata”.



¿En qué consiste la Organización de mejora de la calidad?

Esta organización tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención de lasalud financiados por el gobierno federal. Estos expertos no pertenecen a nuestroplan. Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar lacalidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Esto incluye laevaluación de las fechas de alta de los miembros de Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre susDerechos) le informa cómo puede comunicarse con esta organización. (O busque elnombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de laCalidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este manual).

Actúe rápidamente:

Para hacer su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejora de laCalidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada.(Su “fecha de alta programada” es la fecha que se le asignó para que usted abandoneel hospital).

o Si cumple con este plazo, puede quedarse en el hospital después de la fechade su alta sin tener que pagar su estadía mientras espera la decisión de suapelación a la Organización de Mejora de la Calidad.

o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de lafecha de su alta programada, tal vez deba pagar todos los costosrelacionados con la atención médica que reciba luego de su fecha de altaprogramada.

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramientode la Calidad con respecto a su apelación, en su lugar puede hacer la apelacióndirectamente a nuestro plan. Para obtener más detalles sobre esta otra forma dehacer una apelación, consulte la Sección 8.4.

Cómo solicitar una “revisión rápida”:

Debe solicitar una “revisión rápida” de su alta a la Organización deMejoramiento de la Calidad. Solicitar una “evaluación acelerada” significa queestá pidiendo a la organización que use los plazos acelerados para evaluar unaapelación en lugar de usar los plazos estándares.

Términos legales

Una “revisión rápida” también seconoce como “revisión inmediata” o“revisión expeditiva”.



Paso 2: La Organización de mejora de la calidad realiza una evaluación independientede su caso.

¿Qué sucede durante esta evaluación?

Los profesionales de la salud de esta organización (para abreviar, podemos llamarlos“los revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debecontinuar la cobertura de los servicios. No es necesario preparar nada por escrito,pero puede hacerlo si lo desea.

Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico yexaminarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado.

Antes del mediodía del día posterior al cual los revisores le informen a nuestroplan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito queproporcionará su fecha de alta planificada y explicará los motivos por los cualessu médico, el hospital y nosotros creemos que es correcto (médicamenteapropiado) que sea dado de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación escrita se denomina el"Notificación detallada de alta.” Ustedpuede obtener una muestra de este avisoal llamar a Servicios para miembros (losnúmeros de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto) o al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),24 horas del día, 7 días a la semana(Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048). O también puedeobtener una muestra del aviso en línea enhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: En un plazo de un día posterior a que haya recibido toda la informaciónnecesaria, la Organización de mejora de la calidad le dará una respuesta a suapelación.

¿Qué sucede si se aprueba la apelación?

Si la organización de revisión aprueba su apelación, deberemos continuarproporcionándole los servicios hospitalarios para pacientes internadoscubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.

Deberá seguir pagando su parte de los costos (como los deducibles o copagos, sicorrespondiera). Además, pueden existir limitaciones en los servicios médicoscubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este manual).



¿Qué sucede si no se aprueba la apelación? Si la organización de revisión no aprueba su apelación, significa que considera

que la fecha de su alta programada es médicamente apropiada. Si esto sucede,nuestra cobertura para sus servicios para pacientes internados terminarán amediodía del día posterior a que la Organización de mejora de la Calidad le dé larespuesta de su apelación.

Si la organización de revisión no aprueba su apelación y usted decide permaneceren el hospital, entonces tal vez deba pagar el costo completo de la atenciónmédica que reciba a partir del mediodía del día siguiente a la recepción de larespuesta de la Organización de mejora de la Calidad en relación con suapelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacerotra apelación.

Si la Organización de mejora de la Calidad rechazó su apelación y ustedpermanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentarotra apelación. Hacer otra apelación significa pasar al “segundo nivel” del procesode apelaciones.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiarsu fecha de alta del hospital

Si la Organización de mejora de la Calidad rechazó su apelación, y permanece en el hospitaldespués de la fecha de alta programada, entonces puede realizar una Apelación de Nivel 2.Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización de Mejoramiento de laCalidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si laOrganización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible queusted deba pagar el costo completo de la estancia después de la fecha de alta programada.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:

Paso 1: Debe comunicarse con la Organización de mejora de la calidad nuevamente ysolicitar otra revisión.

Debe solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días calendario posteriores al díaen que la Organización de Mejoramiento de la Calidad haya rechazado suapelación de Nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si permaneció en elhospital después de la fecha en que su cobertura de atención médica finalizó.

Paso 2: La Organización de mejora de la calidad realiza una segunda revisión de susituación.

Nuevamente, los evaluadores de la Organización de mejoramiento de la calidadconsiderarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.



Paso 3: Dentro de los siguientes 14 días corridos después de haber recibido su solicitudpara una segunda revisión, los revisores de la Organización de mejora de calidadtomarán una decisión sobre su apelación y le informarán su decisión.

Si la organización de revisión aprueba su apelación:

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria querecibió desde el mediodía del día posterior a la fecha que la Organización de mejorade la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos continuar proporcionandocobertura para su atención hospitalaria como paciente internado durante eltiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe seguir pagando su proporción de los costos y podrían aplicarselímites de cobertura.

Si la organización de revisión no aprueba su apelación:

Significa que está de acuerdo con la decisión que se tomó con respecto a suApelación de Nivel 1 y no la cambiará.

El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea seguir conel proceso de apelación. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximonivel de apelación que es administrado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso deapelación, es decir, pasar al Nivel 3.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo queequivale a un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisiónrechaza su apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 yhacer otra apelación. Un juez evalúa su apelación en el tercer nivel.

En la Sección 10 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3,4 y 5 del proceso de apelación.

Puede solicitar una apelación a nuestro plan

Como se explicó más arriba en la sección 8.2, debe actuar rápidamente y comunicarse con laOrganización de mejora de la calidad para realizar su primer apelación respecto de su altamédica. (“Rápido” significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de altaprogramada.) Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otramanera de hacer su apelación.

Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionande manera diferente.

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se vence el plazo para hacer su Apelación deNivel 1?



Paso a paso: Cómo presentar una apelación Alternativa de Nivel 1

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,puede hacernos una apelación por medio de una solicitud de “revisión rápida”. Una revisiónrápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelaciónrápida”) también se conoce como“revisión acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación acelerada”.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte laSección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarsecon nos plan cuando presenta una apelación acerca de su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “evaluación acelerada”. Esto significa que nossolicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugarde los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de su fecha de alta programada y verificamos quela decisión haya sido médicamente adecuada.

Durante esta revisión, nuestro plan consulta toda la información sobre su estanciaen el hospital. Verificamos si la fecha de su alta médica es médicamente adecuada.Evaluamos si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y si siguiótodas las reglas.

Ante esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándarpara darle una respuesta acerca de esta revisión.

Paso 3: Le informaremos acerca de nuestra decisión en un plazo de 72 horas posterior a susolicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted enque necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y le seguiremosproporcionando los servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamentenecesario. También significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de loscostos de atención que usted recibió desde la fecha que dijimos que su coberturafinalizaría. (Debe pagar su parte de los costos y tal vez existan limitaciones decobertura).

Si no aprobamos su apelación rápida, significa que consideramos que la fecha desu alta programada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de serviciosmédicos finaliza el día que le informamos que la cobertura finalizaría.

o Si permaneció el hospital después de su fecha de alta programada, entonces talvez deba pagar los costos médicos completos de la atención médica que recibiódespués de la fecha de su alta programada.



Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso automáticamente se enviará al siguientenivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al rechazar su apelaciónrápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente alNivel 2 del proceso de Apelaciones.

Paso a paso: Nivel 2 Procesos alternativos de apelación

Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, se enviará su caso automáticamente al siguiente niveldel proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión que tomamos cuando no aprobamos su “apelación rápida”.Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales


Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisiónindependiente.

Debemos enviar la información relacionada con su Apelación de Nivel 2 a laOrganización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir delmomento en el que no aprobamos su primera apelación. (Si considera que noestamos cumpliendo con esta u otras fechas límite, puede presentar una queja. Elproceso de quejas es diferente al proceso de apelación. La Sección 11 de estecapítulo le informa cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una “revisión rápida" de suapelación. Los revisores le brindan una respuesta en un plazo de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada connuestro plan ni tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es unaempresa independiente elegida por Medicare para cumplir el trabajo deOrganización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarándetalladamente toda la información relacionada con su apelación sobre el alta delhospital.

Si la organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (pagarle)nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido a partir dela fecha de su alta planificada. Además, debemos continuar la cobertura del plan delos servicios hospitalarios durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted



debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en lacobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de cobertura delos servicios médicos a nuestro cargo.

Si esta organización rechaza su apelación, esto significa que están de acuerdocon nosotros en que su fecha de alta planificada del hospital fue médicamenteapropiada.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente leinformará por escrito qué puede hacer si desea seguir con el proceso derevisión. Éste le proporcionará detalles sobre cómo pasar a una Apelaciónde Nivel 3, de la cual se encarga un juez.

Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted eligesi desea continuar con el proceso de apelación.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (loque equivale a un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan suApelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 ypresenta una tercera apelación.

En la Sección 10 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3,4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 9 Cómo solicitar que continuemos cubriendodeterminados servicios médicos si considera que sucobertura está finalizando antes de tiempo

Sección 9.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de cuidadode la salud en el hogar, atención en un centro de enfermeríaespecializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitación Integral(CORF).

Esta sección explica solamente: los siguientes tipos de atención médica:

Servicios de atención médica en el hogar que usted está recibiendo.

Atención de enfermería especializada que usted está recibiendo como paciente enun centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos paraconsiderarse un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12titulado, Definiciones de palabras importantes.)

Atención de Rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en unCentro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado porMedicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por unaenfermedad o por haber sufrido un accidente o que se está recuperando de unaoperación compleja. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulteel Capítulo 12, titulado Definiciones de términos importantes.)



Cuando recibe alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo susservicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite esa atención paradiagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre los servicioscubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación de cobertura que puedaaplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios (lo que está cubierto y loque usted paga

Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tiposde atención, debemos informárselo con anticipación. Cuando su cobertura de esos serviciosfinalice, dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de su atención médica.

Si piensa que estamos finalizando la cobertura de su atención médica demasiado pronto,puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo realizar una apelación.

1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestroplan deje de cubrir su atención, usted recibirá un aviso.

El aviso por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrirle la atención.

El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar quenuestro plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirlacubriendo durante un período de tiempo más largo.

Términos legales

Al decirle a usted lo que usted puede hacer, lanotificación por escrito le está diciendo cómo puedesolicitar una ”apelación por vía rápida”. La solicitudde una apelación por vía rápida constituye una maneraformal y legal de solicitar un cambio en nuestradecisión de cobertura en cuanto al momento deinterrumpir su atención. (En la Sección 9.3 acontinuación se indica cómo puede solicitar unaapelación por vía rápida).

La notificación por escrito se denomina el "Notificaciónde no cobertura de Medicare.” Para obtener una copiade la muestra, llame a Servicios para miembros (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportadade este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, 24 horas del día, 7 días de la semana. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).También puede ver una copia en línea enhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará sucobertura



Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 leinforma cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien para que actúecomo su representante).

Firmar el aviso sólo significa que recibió la información acerca de la cancelaciónde la cobertura. Firmarlo no implica que está de acuerdo con el plan en que esmomento de interrumpir el servicio de atención.

Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel 1 para quenuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si desea pedirnos que prolonguemos la cobertura de su atención, deberá usar el proceso deapelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, conozca qué debe hacer y cuálesson los plazos.

Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dosniveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprendery seguir los plazos correspondientes según lo que deba hacer. Además, existenplazos que nuestro plan debe respetar. (Si piensa que no estamos cumpliendocon nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 11 de este capítulole explica cómo presentar una queja).

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquiermomento, llame al Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentranen la contraportada de este folleto). O llame a su State Health InsuranceAssistance Program, una organización gubernamental que proporciona asistenciapersonalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad evalúasu apelación y decide si es correcto modificar la decisión que nuestro plan tomó o no.

Paso 1: Hacer su apelación del Nivel 1: comuníquese con la Organización deMejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuarrápidamente.

¿En qué consiste la Organización de mejora de la calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médicacuyos honorarios paga el gobierno Federal. Estos expertos no pertenecen a nuestroplan. Ellos controlan la calidad de la atención que reciben las personas que tienenMedicare y revisan las decisiones del plan en cuanto al momento en que seinterrumpirá la cobertura de ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió le informa cómo ponerse en contacto con estaorganización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la



Organización de Mejoramiento de la Calidad en su estado en el Capítulo 2,Sección 4 de este manual).

¿Qué debe solicitar?

Solicite que esta organización realice una apelación rápida (para realizar unarevisión independiente) con respecto a si es médicamente apropiado quefinalicemos la cobertura de sus servicios médicos.

Plazo para comunicarse con esta organización.

Debe contactar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar suapelación antes del mediodía del día posterior a la recepción del aviso por escritodonde se le informa que dejaremos de cubrir su atención.

Si no pudo cumplir con el plazo para comunicarse con la Organización deMejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelacióndirectamente con nosotros. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de haceruna apelación, consulte la Sección 9.5.

Paso 2: La Organización de mejora de la calidad realiza una evaluación independiente desu caso.

¿Qué sucede durante esta evaluación?

Los profesionales de la salud de esta organización (para abreviar, podemos llamarlos“los revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debecontinuar la cobertura de los servicios. No es necesario preparar nada por escrito,pero puede hacerlo si lo desea.

Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico yconsultarán la información que el hospital y nuestro plan les hayanproporcionado.

Hacia el final del día en el que los evaluadores nos informan acerca de suapelación, además recibirá un aviso por escrito de nuestra parte explicándolelos motivos por los cuales finalizamos la cobertura de sus servicios.

Términos legales

Esta explicación por escrito seconoce como “ExplicaciónDetallada de No Cobertura”.

Paso 3: Durante el día posterior a la recepción de toda la información que necesitan, losrevisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aprueban su apelación?

Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir proporcionandosus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.



Deberá seguir pagando su parte de los costos (como los deducibles o copagos, sicorrespondiera). Además, pueden existir limitaciones en los servicios cubiertos(consulte el Capítulo 4 de este libro).

¿Qué sucede si los revisores no aprueban su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, entonces la cobertura de sus serviciosfinalizará en la fecha que le comunicamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de loscostos de esta atención en la fecha que aparece en la notificación.

Si decide continuar recibiendo el cuidado de la salud en el hogar, la atención en uncentro de enfermería especializada o los servicios del Centro Ambulatorio deRehabilitación Integral (CORF) después dela fecha de finalización de la cobertura,entonces deberá pagar usted el costo completo de esta atención médica.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacerotra apelación.

Esta primera apelación es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisoresno aprueban su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo atenciónmédica después de que la cobertura de su atención médica finalizó, entoncespuede hacer otra apelación.

Hacer otra apelación significa pasar al “segundo nivel” del proceso de apelaciones.

Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel 2 para quenuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si la Organización de mejora de la Calidad rechazó su apelación y usted elige seguir recibiendoatención después de que su cobertura para la atención haya terminado, puede presentar unaApelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización deMejoramiento de la Calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primeraapelación. Si la Organización de mejora de calidad rechaza su apelación de Nivel 2, tal vezdeba pagar el costo total de sus cuidados de la salud en el hogar, o de la atención médica en uncentro de enfermería especializada o los servicios del Centro Ambulatorio de RehabilitaciónIntegral (CORF) a partir del día posterior a la fecha que dispusimos que finalizara lacobertura.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:

Paso 1: Debe comunicarse con la Organización de mejora de la calidad nuevamente ysolicitar otra revisión.

Debe solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días posteriores al día en el que laOrganización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1.Puede solicitar esta evaluación sólo si continuó recibiendo atención médica despuésde la fecha en que su cobertura de atención médica finalizó.



Paso 2: La Organización de mejora de la calidad realiza una segunda revisión de susituación.

Nuevamente, los evaluadores de la Organización de mejoramiento de la calidadconsiderarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los siguientes 14 días de la recepción de su solicitud de apelación, losrevisores tomarán una decisión sobre su apelación y le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención médica querecibió a partir de la fecha en la que le informamos que la cobertura finalizaría.Debemos continuar proporcionando cobertura de su atención durante eltiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible queapliquen límites de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión no aprueba su apelación?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos con respecto a suApelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea seguir conel proceso de apelación. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximonivel de apelación que es administrado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso deapelación.

Después del Nivel 2, existen tres niveles de apelación adicionales, es decir un totalde cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2,puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. Un juezevalúa su apelación en el tercer nivel.

En la Sección 10 de este capítulo se proporciona más información sobre losNiveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Puede solicitar una apelación a nuestro plan

Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, debe actuar rápidamente y comunicarse conla Organización de mejora de la calidad para presentar su primer apelación (en un plazo de unoo dos días, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización,existe otra manera de hacer su apelación. Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dosprimeros niveles de apelación funcionan de manera diferente.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación Alternativa de Nivel 1

Sección 9.5 ¿Qué sucede si se vence el plazo para hacer su Apelación deNivel 1?



Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de laCalidad, puede hacernos una apelación por medio de una solicitud de “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación alterna de Nivel 1:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelaciónrápida”) también se conoce como“revisión acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación acelerada”.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consultela Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómocomunicarse con nos plan cuando presenta una apelación acerca de suatención médica.

Asegúrese de solicitar una “evaluación acelerada”. Esto significa que nossolicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugarde los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una "revisión rápida" de la decisión que tomamos sobre cuándofinalizar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, consultamos nuevamente toda la información sobre su caso.Evaluamos si fuimos justos y si seguimos todas las reglas cuando establecimos lafecha para finalizar la cobertura del plan para los servicios que usted estabarecibiendo.

Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándares para darle la respuestarespecto de esta revisión.

Paso 3: Le informaremos acerca de nuestra decisión en un plazo de 72 horas posterior a susolicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aprobamos su solicitud de apelación rápida, significa que estamos de acuerdocon el hecho de que usted necesita los servicios médicos por más tiempo y quecontinuaremos proporcionándole los servicios cubiertos mientras sea médicamentenecesario. También significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costosde atención que usted recibió desde la fecha que dijimos que su cobertura finalizaría.(Debe pagar su parte de los costos y tal vez existan limitaciones de cobertura).

Si no aprobamos su solicitud de apelación rápida, entonces su coberturafinalizará en la fecha que le informamos y no continuaremos pagando después deesta fecha.

Si continuó recibiendo el cuidado de la salud en el hogar, atención en un centrode enfermería especializada o los servicios del Centro Ambulatorio deRehabilitación Integral (CORF) después dela fecha que le informamos finalizaría



la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta atenciónmédica.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso automáticamente se enviará al siguientenivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al rechazar su apelaciónrápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente alNivel 2 del proceso de Apelaciones.

Paso a paso: Nivel 2 Procesos alternativos de apelación

Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, se enviará su caso automáticamente al siguiente niveldel proceso de apelaciones. Durante la apelación del Nivel 2, la Organización de revisiónindependiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su "apelación rápida.” Estaorganización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización deRevisión Independiente” es “Entidad deRevisión Independiente”. Algunas veces sedenomina el "IRE.”

Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisiónindependiente.

Debemos enviar la información relacionada con su Apelación de Nivel 2 a laOrganización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir delmomento en el que no aprobamos su primera apelación. (Si considera que noestamos cumpliendo con esta u otras fechas límite, puede presentar una queja. Elproceso de quejas es diferente al proceso de apelación. La Sección 11 de estecapítulo le informa cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una “revisión rápida" de suapelación. Los revisores le brindan una respuesta en un plazo de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada connuestro plan ni tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es unaempresa independiente elegida por Medicare para cumplir el trabajo deOrganización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si la organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (pagarle)nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido a partir de la fecha quedijimos que finalizaría su cobertura. También debemos continuar proporcionando



cobertura para su atención médica hasta que sea clínicamente necesario. Usted debecontinuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura,estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de cobertura de losservicios médicos a nuestro cargo.

Si esta organización no aprueba su apelación, significa que está de acuerdo conla decisión que nuestro plan tomó respecto de su primera apelación y no lamodificará.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le informarápor escrito qué puede hacer si desea seguir con el proceso de revisión. Lebrindará detalles acerca de cómo pasar al tercer nivel de apelaciones.

Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige sidesea continuar con el proceso de apelación.

Después del Nivel 2, existen tres niveles de apelación adicionales, es decir un totalde cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación del Nivel 2,usted puede elegir aceptar esa decisión, o ir al Nivel 3 y hacer otra apelación. Unjuez evalúa su apelación en el tercer nivel.

En la Sección 10 de este capítulo se proporciona más información sobre losNiveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y unaApelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor monetario del artículo o servicio médico por el que apeló alcanza ciertos montosmínimos, usted podría pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferioral nivel mínimo, usted no podrá seguir apelando. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto,la respuesta escrita que reciba respecto de su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debecomunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles deapelación funcionan de manera bastante similar. A continuación se describe quién maneja larevisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Si la respuesta del juez es afirmativa, el proceso de apelaciones puede o no haberconcluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión al Nivel 4. A diferencia del

Nivel 3 de Apelación Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelacióny le responderá. Este juez se lo denomina “Juez de derechoadministrativo”.

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del serviciomédico



Nivel 2 (Organización Revisora Independiente), tenemos el derecho de apelar unadecisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle elservicio en un lapso de 60 días después de recibir la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud deApelación de Nivel 4 con los documentos que la acompañan. Tal vez esperemosrecibir la decisión de la apelación de cuarto nivel antes de autorizar oproporcionar el servicio en cuestión.

Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso deapelaciones puede terminar o no.o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá

terminado el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso derevisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el avisoque usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación sidesea continuar con el proceso de apelación.

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza su solicitud derevisar una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelacionespuede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión alNivel 5. A diferencia del Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos elderecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle elservicio en un lapso de 60 días posteriores a la recepción de la decisión delConsejo de Apelaciones

o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud derevisión, el proceso de apelaciones puede o no haberse terminado.o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá

terminado el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, podría avanzar al siguiente nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso queobtenga le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Silas normas le permiten pasar al siguiente nivel, la notificación escrita también leindicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuarcon su apelación.

Nivel 4 de Apelación El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará unarespuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobiernofederal.



Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y unaApelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor en dólares de el medicamento que ha apelado cumple con determinados nivelesmínimos, usted puede pasar a los niveles de apelación adicionales. Si el monto en dólares esmenor, ya no puede apelar. La respuesta escrita que reciba respecto de su Apelación de Nivel 2explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles deapelación funcionan de manera bastante similar. A continuación se describe quién maneja larevisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que ustedsolicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura demedicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de 72horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 díascorridos después de que recibamos la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede haber terminado o no.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habráterminado el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso derevisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el avisoque usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación sidesea continuar con el proceso de apelación.

Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que ustedsolicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura demedicamentos que haya sido aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de lassiguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago nodespués de 30 días corridos después de que recibamos la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede haber terminado o no.

Nivel 4 de Apelación El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará unarespuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Nivel 3 de Apelación Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación yle responderá. Este juez se lo denomina “Juez de derechoadministrativo”.

Sección 10.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D

Nivel 5 de Apelación Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.



o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habráterminado el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, podría avanzar al siguiente nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que obtengale indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si lasnormas le permiten pasar al siguiente nivel, la notificación escrita también leindicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuarcon su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de laatención, tiempos de espera, Servicios al Cliente u otrasinquietudes

Si su problema tiene que ver con decisiones relacionadas con beneficios,cobertura o pago, esta sección no se aplica a usted. En su lugar, debe usar elproceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 5 de estecapítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas seusa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionadoscon la calidad de la atención, los tiempos de espera y el Servicios al Cliente que usted recibe. Acontinuación se incluyen ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el proceso dequejas.

Nivel 5 de Apelación Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.



Si tiene alguno de estos tipos de problemas, usted puede “presentar una queja”



Queja Ejemplo

Calidad de laatenciónmédica

¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que recibió(incluida la atención en el hospital)?

Respeto de suprivacidad

¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o quecompartió información sobre usted que considera debería serconfidencial?

Falta de respeto,atencióninadecuada deservicio al cliente,u otroscomportamientosnegativos

¿Alguien lo trató mal o fue irrespetuoso con usted? ¿Está insatisfecho con el trato que recibió de Atención a los

Asegurados? ¿Considera que se lo está alentando a retirarse del plan?

Tiempos de espera ¿Tiene problemas para conseguir una cita o espera demasiado paraconseguirla?

¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos uotros profesionales de la salud? ¿O por Atención a losAsegurados u otros integrantes del personal del plan?o Entre los ejemplos se incluye esperar demasiado en el teléfono,

en la sala de espera, cuando se solicita una receta médica o enla sala de exámenes.

Limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica,un hospital o el consultorio de un médico?

Información queobtiene denosotros

¿Cree que no le hemos entregado una notificación que debíamosdarle?

¿Cree que la información escrita que le dimos es difícil deentender?



Queja Ejemplo

Puntualidad(Estos tipos dequejas estánrelacionados conla puntualidad denuestras accionesrelacionadas condecisiones decobertura yapelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y realizarapelaciones se explica en las Secciones 4 a 10 de este capítulo. Sisolicita una decisión de cobertura o presenta una apelación, debe usarese proceso, no el proceso de quejas.Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó unaapelación, y cree que no respondemos lo suficientemente rápido,también puede presentar una queja sobre nuestra tardanza. Aquíincluimos algunos ejemplos: Si solicitó una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación

rápida”, y hemos rechazado su petición, puede presentar unaqueja.

Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas límite paratomar una decisión de cobertura o responder una apelación queusted presentó, puede presentar una queja.

Cuando se evalúa una decisión de cobertura que tomamos y se nosindica que debemos cubrirle o reembolsarle determinados serviciosmédicos o medicamentos, existen plazos que aplican. Si consideraque no estamos cumpliendo estas fechas límite, puede presentaruna queja.

Cuando no tomamos una decisión a tiempo, debemos remitir sucaso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lohacemos dentro de la fecha límite requerida, puede presentar unaqueja.

Sección 11.2 El nombre formal para "hacer un reclamo" es "presentar una queja"

Términos legales

Lo que esta sección se llama un “reclamo”también se le llama una "queja.”

Otro término para “iniciar un reclamo”es “presentar una queja”.

Otra forma de decir “usar el proceso dereclamos” es “usar el proceso parainiciar una queja.”



Paso 1: Póngase en contacto con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, llamar a Servicios para miembros es el primer paso. Si esnecesario que usted haga algo más, Servicios para miembros se lo informará.Llámenos al 1(855)-652-5742, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.(TTY llamar 7-1-1)

Si no desea llamar (o llamó y no está conforme), puede plantear su queja porescrito y enviárnosla. Si planteó su queja por escrito, responderemos a su quejapor escrito.

o Enviar su queja por escrito a:AlphaCare of New York, Inc.335 Adams StreetSuite 2600Brooklyn, NY 11201Atención: Appeals & Grievance Department

o Le responderemos a su solicitud por escrito dentro de los siguientes 30 días.Podemos tomar otros 14 días si usted nos lo solicita o si le solicitamos tiempoadicional para responder.

o Si usted presenta una queja acerca de nuestra decisión de denegar unadeterminación expeditiva de la organización y de la cobertura oreconsideración/nueva determinación, esto se considera un reclamoexpeditivo y le responderemos a su queja por escrito dentro de las siguientes24 horas.

o Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta, usted tiene otras opciones.

Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato conServicios para miembros. La queja debe realizarse en el término de 60 díascalendario posteriores al surgimiento del problema sobre el cual desea presentar laqueja.

Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de “respuestarápida” a una decisión de cobertura o apelación, le otorgaremos,automáticamente, una "queja rápida." Si tiene una "queja rápida", significa que leresponderemos en el término de 24 horas.

Términos legales

Lo que esta sección llama una "queja rápida”también se le llama una "queja expeditiva.”

Sección 11.3 Paso a paso: Presentar una queja



Paso 2: Analizamos su queja y le respondemos.

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja,podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición médicanos exige que respondamos rápidamente, lo haremos.

La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Sinecesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total)para responder a su queja.

Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con parte de su queja, o no asumimosninguna responsabilidad por el problema sobre el cual se queja, le informaremos alrespecto. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemosresponder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Sección 11.4 Usted también puede presentar una queja acerca de la calidad de laatención a la Organización de mejora de calidad

Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el procesopaso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es por la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de laCalidad. Si prefiere, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atenciónque recibió directamente a esa organización (sin presentarnos la queja a nosotros).

o La Organización de mejoramiento de calidad es un grupo de médicospracticantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobiernofederal para revisar y mejorar la atención que se da a los pacientes deMedicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte laSección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja a estaorganización, trabajaremos con ella para resolver su queja.

O bien puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, nos puedepresentar su queja acerca de la calidad de la atención y también a la Organización parael Mejoramiento de la Calidad.

Usted puede presentar una queja acerca de AlphaCare Total directamente a Medicare. Parapresentar una queja a Medicare, visitewww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas

Sección 11.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja



seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa deMedicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si usted considera que el plan no estáabordando su situación, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios deTTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 12 Manejo de problemas acerca de sus beneficios deMedicaid

Como miembro doblemente elegible de nuestro plan, la forma en que usted hace las quejas yapelaciones acerca de sus servicios dependerá de si el AlphaCare Total determina que losservicios están cubiertos por Medicare o Medicaid.

o Para quejas y apelaciones sobre un servicio cubierto sólo por Medicare (por ej.o los servicios quiroprácticos), se le dará seguimiento a las reglas descritas en el

capítulo 9 de la Evidencia de cobertura de al de AlphaCare Totalo Para quejas y apelaciones sobre un servicio cubierto sólo por Medicaid (por ejemplo,

enfermería privada), se le dará seguimiento a las reglas de Medicaid que aparecen acontinuación.

o Para quejas y apelaciones sobre todos los demás servicios cubiertos porAlphaCare, usted puede elegir seguir ya sea las reglas de Medicare que sedescriben en la Evidencia de cobertura Capítulo 9 de AlphaCare Total o lasreglas de Medicaid que se describen a continuación.

Si usted elige seguir las reglas de Medicare, usted no puede utilizar sus derechos de queja yapelaciones de Medicaid, incluyendo el derecho a una audiencia justa del estado en relacióncon el reclamo o apelación. Pero si usted elige seguir las reglas de Medicaid, usted tendráhasta 60 días desde la fecha de notificación de AlphaCare Total de denegación de coberturapara usar sus derechos de queja y apelaciones de Medicare.AlphaCare le explicará los procesos de quejas y apelaciones disponibles según de la queja quetenga. Llame a Servicios para miembros a 1(855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días de la semana,de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. para obtener más información sobre sus derechos y las opcionesdisponibles para usted.

REGLAS DE MEDICAID PARA QUEJAS Y APELACIONES

Apelaciones de acción

Si usted no está satisfecho con nuestras decisiones sobre su atención de Medicaid, existenpasos que puede tomar.

Su proveedor puede solicitar una reconsideración:

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID



Si hemos tomado la decisión de que su solicitud de autorización de servicio no eramédicamente necesaria o era experimental o de investigación; y no hablamos con sumédico, su médico puede solicitar hablar con el Director médico del plan. El Directormédico hablará con su médico dentro de un día hábil.

Usted puede presentar una apelación de acción:

o Si usted no está satisfecho con una acción que tomamos o con lo que decidimos acercade su solicitud de autorización de servicio, usted tiene 60 días hábiles, pero no más de90 días corridos después de tener noticias nuestras, para presentar una apelación deacción.

o Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien en quien usted confíe que presente laapelación de acción por usted. Llame a Servicios para miembros al 1(855)-652-5742(TTY: 711), 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. si necesita ayuda parapresentar una apelación de acción.

o No lo trataremos de manera diferente o actuaremos en su contra porque usted hayapresentado una apelación de acción.

o La apelación de acción puede hacerse por teléfono o por escrito. Si presenta unaapelación de acción por teléfono debe darle seguimiento por escrito.

Su apelación de acción será revisada por el proceso de vía rápida:o Si usted o su médico piden que su apelación de acción sea revisada bajo el proceso de

la vía rápida. Su médico podría tener que explicar cómo un retraso causaría daño a susalud.

o Si se deniega su solicitud por vía rápida, le informaremos y su apelación de acciónserá revisada por el proceso estándar; O

o Si su solicitud fue denegada cuando usted solicitó continuar recibiendo la atenciónque está recibiendo ahora o necesita extender un servicio que se le ha proporcionado;O

o Si su solicitud fue denegada cuando usted solicitó atención en el hogar cubierta porMedicaid después de haber estado en el hospital.

Las apelaciones de acción de vía rápida pueden hacerse por teléfono y no es necesario darseguimiento por escrito.

Qué sucede después de haber recibido su apelación de acción:o Dentro de los 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando

sobre su apelación de acción.o Las apelaciones de acción de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de

atención médica calificados que no participaron de la primera decisión, por lo menosuno de los cuales será un revisor clínico.

o Las decisiones no clínicas serán llevadas a cabo por personas que trabajan en unnivel más alto que las personas que participaron de su primera decisión.

o Antes y durante el proceso de apelación, usted o su encargado pueden consultar elarchivo de su caso, incluyendo expedientes médicos y otros documentos y registrosusados para tomar una decisión sobre su caso;

o Usted también puede proporcionar información que se usará en tomar la decisión,en persona o por escrito.

o Se le darán las razones de nuestra decisión y nuestro fundamento clínico, sicorresponde. Si aún no está satisfecho, cualquier derecho de apelación posterior que



tenga le será explicado a usted o a alguien en quien usted confíe que puede presentaruna queja con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-206-8125.

o Si usted apela nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no fuedistinto de un servicio que está disponible en nuestra red de servicios, pídale a sumédico que nos envíe:

1. Una declaración escrita de que el servicio que solicitó es diferente al servicioque tenemos en nuestra red de servicios; y

2. Dos piezas de evidencia médica (artículos publicados o estudios científicos) quedemuestren que el servicio que solicitó es mejor para usted y no le causará másdaño que el servicio que tenemos en nuestra red de servicios.

Períodos de tiempo para apelaciones de acción:

o Apelaciones estándar de acción: Si contamos con toda la información que necesitamosle informaremos nuestra decisión en 30 días después de su apelación de acción. Se leenviará una notificación por escrito de nuestra decisión dentro de los 2 días laboralesdesde que tomemos la decisión.

o Apelaciones de acción de vía rápida: Si contamos con toda la información quenecesitamos , las decisiones de apelación de vía rápida se harán en 2 días hábiles de suapelación de acción. Le informaremos en 3 días laborales después de que hayapresentado su apelación de acción, si necesitamos más información. Le informamosnuestra decisión por teléfono y le enviaremos una notificación por escrito más adelante.

Si necesitamos más información para tomar decisiones estándar o de vía rápida sobre suapelación de acción:o Le escribiremos y le diremos qué información se necesita. Si su solicitud se

encuentra en una vía rápida de revisión, nosotros lo llamaremos de inmediato y leenviaremos una notificación por escrito más adelante.

o Le informaremos por qué el retraso es conveniente para usted;o Tome una decisión no más tarde de los 14 días desde que le solicitamos más

información.

Usted, su proveedor, o alguien en quien usted confíe también pueden solicitar que tomemos mástiempo para tomar una decisión. Esto puede ser debido a que tiene más información para darle alplan que ayude a decidir su caso. Esto puede realizarse llamando a Servicios para miembros al1(855)-652-5742 (TTY: 711 ), 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o por escrito.

Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja con el plan si no está de acuerdo connuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su apelación de acción. Usted o alguien suconfianza también puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión con el Departamentode Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125.

Si su rechazo original fue debido a que le indicamos que el servicio no era médicamentenecesario o que los servicios eran experimentales o de investigación, o que el servicio fuera dela red no era distinto a un servicio que está disponible en nuestra red de servicios, y nosotros nole informamos nuestra decisión sobre su apelación de acción a tiempo, le se puede revertir ladenegación original en su contra. Esto significa que se aprobará su solicitud de autorización deservicio.



Ayuda para continuar mientras apela una decisión sobre su atención:

En algunos casos, usted puede continuar con los servicios mientras espera que su caso deapelación de acción se decida. Usted puede continuar con los servicios que estánprogramados para terminar o reducirse si solicita una audiencia imparcial:

o Dentro de los diez días desde que se deniega su solicitud o cambia la atención; Oo Para la fecha en que el cambio de servicios esté programado.

Si su audiencia imparcial resulta en otra denegación podrá tener que pagar el costo de cualquierbeneficio continuo que haya recibido. La decisión que reciba del funcionario de audienciaimparcial será definitiva.

Apelaciones externas

Si el plan decide denegar la cobertura de un servicio médico que usted y su médico hayansolicitado debido a que no es una necesidad médica o debido a que es experimental o deinvestigación o porque el servicio fuera de la red no es distinto de un servicio que estádisponible en nuestra red de servicios, puede solicitar al Estado de Nueva York una apelaciónexterna independiente. Esto se llama una apelación externa debido a que se decide por medio derevisores que no trabajan para el plan de salud ni para el estado. Estos revisores son personascalificadas aprobadas por el Estado de Nueva York. El servicio debe estar en el paquete debeneficios del plan o ser un tratamiento experimental, estudio clínico o el tratamiento de unaenfermedad rara. Usted no tiene que pagar por una apelación externa.

Antes de apelar al estado:

1. Usted debe presentar una apelación de acción con el plan y obtener ladeterminación adversa final del plan; O2. Si usted tuvo una apelación de acción de vía rápida y no está satisfecho con ladecisión del plan, usted puede optar por presentar una apelación estándar de acción conel plan o dirigirse directamente a una apelación externa; O3. Usted y el plan podrían estar de acuerdo en omitir el proceso de apelaciones delplan e ir directamente a presentar una apelación externa.

Usted tiene 45 días después de que reciba la determinación adversa final del plan para solicitaruna apelación externa. Si usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelaciones del plan,entonces usted debe solicitar la apelación externa dentro de los 45 días a partir de que se haga eseacuerdo.

Las apelaciones adicionales a su plan de salud pueden estar disponibles si usted deseautilizarlas. Sin embargo, si usted desea una apelación externa, debe presentar la solicitud alDepartamento de Seguros del estado dentro de 45 días desde el momento en que el plan leproporciona la notificación de la determinación adversa final o de cuando usted y el planacordaron renunciar al proceso de apelación del plan.

Usted perderá su derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud deapelación externa a tiempo.



Para solicitar una apelación externa, llene una solicitud y envíela al Departamento de Segurosdel estado. Llame a Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días de lasemana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. si necesita ayuda para presentar una apelación. Usted y susmédicos tendrán que proporcionar información acerca de su problema médico. La solicitud deapelación externa dice qué información será necesaria.

Estas son algunas maneras de obtener una solicitud:

o Llame al Departamento de Seguros del estado, 1-800-400-8882o Diríjase al sitio web del Departamento de Seguros del estado www.ins.state.ny.uso Comuníquese con AlphaCare of New York, Inc. al 1(855)-652-5742 (TTY: 711 ), 7 días

de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Su apelación externa se decidirá en 30 días. Mástiempo (hasta cinco días hábiles) puede ser necesario si el revisor externo de la apelaciónpide más información.

Usted y el plan serán informados sobre la decisión final dentro de los siguientes dos díasdespués de que la decisiónesté tomada. Usted puede obtener una decisión más rápida si su médico dice que un retrasole causará daño severo a su salud. Esto se llama una apelación externa expeditiva . Elrevisor externo de apelación decidirá una apelación expeditiva en tres días o menos. Elrevisor le indicará inmediatamente a usted y al plan la decisión por teléfono o fax. Más tarde,se le enviará una carta que le indicará la decisión.

Usted también puede solicitar una audiencia imparcial si el plan decidió negar, reducir oterminar la cobertura de un servicio médico. Usted puede solicitar una audiencia imparcial ysolicitar una apelación externa. Si usted solicita una audiencia imparcial y una apelación externa,la decisión del funcionario de la audiencia justa será la que cuente.

Quejas

Esperamos que nuestro plan le sirva. Si tiene algún problema, por favor llame a Servicios paramiembros al 1 855-652-5742 (TTY: 711 ), 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Porfavor recuerde que las quejas acerca de los servicios que son sólo un beneficio bajo el planMedicare deben ser manejadas por medio delproceso de quejas de AlphaCare Total. Las quejas sobre los servicios cubiertos sólo porMedicaid deben ser manejadas a través del proceso de quejas de Medicaid de AlphaCare TotalUsted puede elegir utilizar el proceso de quejas de Medicare o Medicaid para quejas acerca delos servicios que AlphaCare of New York Inc. determine que son un beneficio tanto bajoMedicare como Medicaid.

La mayoría de problemas se pueden resolver inmediatamente. Los problemas que no seresuelvan por teléfono y cualquier queja que se produzca sobre un servicio de Medicaid, semanejarán de acuerdo con los procedimientos descritos a continuación. Puede pedir a alguienque confíe (como representante legal, un miembro de su familia o amigo) que presente la quejaen su nombre. Si necesita nuestra ayuda debido a un impedimento de la vista o la audición, o sinecesita servicios de traducción, podemos ayudarlo. No le haremos las cosas más difíciles otomaremos ninguna acción en su contra porque presente una queja.



Cómo presentar una queja con el Plan:

Para presentar una queja por teléfono, llame a Servicios para miembros al 1 (855)-652-5742(TTY: 711 ), 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

También puede escribirnos con su queja . Se debe enviar por correo a:

AlphaCare of New York, Inc.335 Adams StreetSuite 2600Brooklyn, NY 11201Atención: Appeals & Grievance Department

Qué sucede después:

Si no resolvemos el problema inmediatamente por teléfono o después de haber recibido su quejapor escrito, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles. La carta le dirá:o Quién está trabajando en su quejao Cómo comunicarse con esta personao Si necesitamos más información

Se revisará su queja por una o más personas calificadas. Si su queja involucra asuntosclínicos su caso será revisado por uno o más profesionales calificados de atención médica.

Después de que revisemos su queja:

o Le haremos saber nuestra decisión en 45 días a partir de que contemos con toda lainformación que necesitamos para responder a su queja, pero usted tendrá noticiasnuestras en no más de 60 días de la fecha de en que recibamos su queja. Lonotificaremos por escrito y le informaremos las razones de nuestra decisión.

o Cuando un retraso pudiera poner en riesgo su salud, nosotros le haremos saber nuestradecisión en 48 horas a partir de que contemos con toda la información quenecesitamos para responder a su queja, pero tendrá noticias nuestras en no más de 7días de la fecha en que hayamos recibido su queja. Lo llamaremos con nuestradecisión o trataremos de comunicarnos con usted para informarle. Usted recibirá unacarta de seguimiento de nuestra comunicación en 3 días hábiles.

o Se le hará saber cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho y se incluirácualquier formulario que pueda necesitar.

o Si no es posible tomar una decisión acerca de su queja porque no tenemos suficienteinformación, le enviaremos una carta para informarle.

Apelaciones de la queja:

Si usted no está de acuerdo con una decisión que tomamos acerca de su queja, usted o alguien enquien usted confíe puede presentar una apelación de la queja con el plan.

Cómo presentar una apelación de la queja:



o Si usted no está satisfecho con lo que decidimos, tiene 60 días hábiles después detener noticias nuestras para presentar una apelación;

o Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien en quien usted confíe que presente laapelación por usted;

o La apelación debe hacerse por escrito. Si presenta una apelación por teléfono debe darleseguimiento por escrito. Después de su llamada, le enviaremos un formulario que es unresumen de su apelación telefónica. Si usted está de acuerdo con nuestro resumen, debefirmar y devolvernos el formulario.

Usted puede hacer los cambios necesarios antes de enviarnos el formulario de vuelta.

Qué sucede después de que hayamos recibido su apelación de la queja:

Después de haber recibido su apelación de la queja le enviaremos una carta dentro de los 15 díashábiles. La carta le dirá:o Quién está trabajando en la apelación de su quejao Cómo comunicarse con esta personao Si necesitamos más información

La apelación de su queja será revisada por una o más personas calificadas con un nivel superioral de quienes tomaron la primera decisión acerca de su queja. Si la apelación de su quejainvolucra asuntos clínicos su caso será revisado por uno o más profesionales médicoscalificados, con por lo menos un revisor clínico, que no haya estado involucrado en tomar laprimera decisión acerca de su queja.

Si contamos con toda la información que necesitamos, tendrá nuestra decisión en 30 días hábiles.Si un retraso pudiera poner en riesgo su salud, usted obtendrá nuestra decisión en 2 días hábilesdesde cuando contemos con toda la información que necesitamos para tomar una decisión sobre laapelación. Se le darán las razones de nuestra decisión ynuestro fundamento clínico, si corresponde. Si usted es aún no está satisfecho, usted oalguien en su nombre puede presentar una queja en cualquier momento con el Departamentode Salud del Estado de Nueva York al 1-800-206-8125.

Audiencias imparciales

En algunos casos, usted puede solicitar una audiencia imparcial al Estado de Nueva York.o Usted no está satisfecho con una decisión que su Departamento local de Servicios

Sociales o el Departamento Estatal de Salud haya tomado acerca de su permanencia osalida del programa de Advantage de Medicaid.

o Usted no está satisfecho con una decisión que AlphaCare of New York, Inc. tomó enrelación con uno de los servicios que usted recibía. Siente la decisión limita sus beneficiosde Medicaid o que el plan no tomó la decisión en un período de tiempo razonable.

o Usted no está satisfecho con una decisión que AlphaCare of New York tomó quedenegó los servicios. Considera que la decisión limita sus beneficios de Medicaid oque AlphaCare of New York no tomó la decisión en un período de tiempo razonable

o No está satisfecho con una decisión de que su médico no le ordenara uno de losservicios de Medicaid que usted quería. Considera que la decisión del médico impide olimita sus beneficios de Medicaid. Usted debe presentar una queja y una apelación con



AlphaCare of New York. Si AlphaCare of New York está de acuerdo con su médico,usted puede solicitar una audiencia imparcial al estado.

o En algunos casos, usted puede continuar recibiendo la atención de la misma formamientras espera su audiencia imparcial.

Si usted presentó un reclamo o apelación según las reglas de Medicare, usted no puede luegosolicitar una audiencia imparcial del estado acerca del mismo reclamo o apelación.

Usted puede utilizar una de las siguientes vías para solicitar una audiencia imparcial:

o Por teléfono. Llame gratis al 1-800-342-3334o por fax al 1-518-473-6735o Por Internet: www.otda.state.ny.us/oah/forms.aspo Por correo:

Sección de Audiencia ImparcialNYS Office of Temporary and Disability AssistanceP.O. Box 1930Albany, New York 12201

Recuerde, usted puede presentar una queja en cualquier momento al Departamento de Saluddel Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125.

CAPÍTULO 10Finalizar su afiliación al plan

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 10. Finalizar su afiliación al plan 230

Capítulo 10. Finalizar su afiliación al plan

SECCIÓN 1 Introducción ..................................................................................................... 235Sección 1.1. Este capítulo se enfoca en la cancelación de su afiliación a nuestro plan ....... 235

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación a nuestro plan? ...................... 235Sección 2.1 Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento............................. 235Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su

afiliación? .................................................................................................. 236

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su afiliación a nuestro plan?.................................... 236Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación al inscribirse en otro plan ........... 236

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su afiliación, usted debe continuar recibiendosus servicios médicos y medicamentos a través denuestro plan ................................................................................................ 238

Sección 4.1. Hasta que finalice su afiliación, usted sigue siendo afiliado de nuestro plan .. 238

SECCIÓN 5 AlphaCare Total debe cancelar su afiliación al plan enciertas situaciones........................................................................................ 238

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan?...................................... 238Sección 5.2 No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón

relacionada con su salud 228 Sección 5.3 Usted tiene derecho apresentar una queja si cancelamos su afiliación en nuestro plan ................ 239

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos suafiliación a nuestro plan .............................................................................. 239



La finalización de su afiliación en AlphaCare Total puede ser voluntaria (decisión propia) oinvoluntaria (no es su decisión):

Usted podría retirarse de nuestro plan porque decidió que desea hacerlo.

o Puede finalizar su afiliación al plan en cualquier momento. La Sección 2 leinforma acerca de los tipos de planes en que usted puede inscribirse y cuándocomienza su inscripción en su nueva cobertura.

o El proceso para finalizar voluntariamente su membresía varía según el tipode la nueva cobertura que elija. La Sección 3 le informa cómo finalizar suafiliación en cada situación.

También existen algunas situaciones limitadas donde usted no decide retirarse del plan,pero nos vemos obligados a finalizar su membresía. La Sección 5 brinda informaciónsobre situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si se cancela su membresía de nuestro plan, debe continuar recibiendo la atención médica através de nuestro plan hasta que termine su inscripción.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestroplan?

Usted puede finalizar su afiliación a AlphaCare Total en cualquier momento.

Cuándo puede finalizar su afiliación? La mayoría de personas con Medicare puedefinalizar su afiliación únicamente durante ciertos períodos del año. Sin embargo,dado que usted recibe ayuda de Medicaid, usted puede finalizar su afiliación enAlphaCare Total en cualquier momento.

¿A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiarse a un nuevo plan,puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubramedicamentos recetados o uno que no los cubra).

o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicareindependiente. Si usted cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan

separado de Medicare para medicamentos con receta, Medicare puede

Sección 2.1 Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento

Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la finalización de su membresía ennuestro plan


inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted ha elegidosalir de la inscripción automática.

Nota: Si cancela su inscripción a una cobertura de medicamentos recetados deMedicare y carece de cobertura acreditable de medicamentos recetados, esposible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plande medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significaque se espera que la cobertura pague, en promedio, tanto como lo que ofrece lacobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte elCapítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa porinscripción tardía.

Comuníquese con su oficina estatal de Medicaid para obtener informaciónacerca de sus opciones de planes de Medicaid (los números de teléfono están enel Capítulo 2, Sección 6 de este folleto).

¿Cuándo finalizará su membresía? Por lo general, se cancelará su afiliación elprimer día del mes siguiente a que recibamos su solicitud de cambio de plan. Suinscripción en el nuevo plan empezará también en este día.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelarsu afiliación?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar sumembresía:


Usted puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted2016.

o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Ustedcada año en otoño. Las personas que recién ingresan en Medicare la reciben enel término de un mes después de suscribirse.

o También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa llamandoa Medicare, al número que aparece a continuación.

Puede comunicarse con Medicare si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela usted su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación al inscribirseen otro plan

Por lo general, para finalizar su afiliación a nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otroplan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan al Medicare Original perono ha seleccionado un plan separado de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar


la cancelación de su inscripción en nuestro plan. Existen dos maneras en que puede cancelarsu inscripción:

Nos puede hacer una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios paramiembros si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (losnúmeros de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

--o--Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su inscripción a nuestro plan.

Si desea pasarse de nuestro plan a: Debe hacer lo siguiente:

Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de saludde Medicare. Cuando inicie lacobertura de su plan nuevo,automáticamente se cancelará suafiliación de AlphaCare Total.

Medicare Original con un plan demedicamentos recetados de Medicareindependiente.

Afiliarse al nuevo plan de medicinasrecetadas de Medicare.Cuando inicie la cobertura de su plannuevo, automáticamente se cancelarásu afiliación de AlphaCare Total.

Medicare Original sin un plan demedicamentos recetados de Medicareindependiente.o Si usted cambia a Medicare Original y no

se inscribe en un plan separado deMedicare para medicamentos con receta,Medicare puede inscribirlo en un plan demedicamentos, a menos que usted haelegido salir de la inscripción automática.

o Si cancela su inscripción a una coberturade medicamentos recetados de Medicare ycarece de cobertura acreditable demedicamentos recetados, es posible quedeba pagar una multa por inscripcióntardía si se inscribe en un plan demedicamentos de Medicare más adelante.Consulte el Capítulo 6, Sección 10, paraobtener más información acerca de lamulta por inscripción tardía.

Envíenos una solicitud escrita paracancelar su inscripción. Comuníquesecon Servicios para miembros si necesitaobtener más información sobre cómohacer esto (los números de teléfono seencuentran en la contraportada de estefolleto).

O puede comunicarse con Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)las 24 horas, los 7 días de la semana, ypedir que se cancele su inscripción. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Se cancelará automáticamente suinscripción de AlphaCare Totalcuando comience su cobertura enMedicare Original.


SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguirrecibiendo sus servicios médicos y medicamentos através de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su afiliación, usted sigue siendo afiliado de nuestroplan

Si se retira de AlphaCare Total, es posible que transcurra un tiempo hasta que se cancele suafiliación y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 paraobtener información sobre cuándo inicia su nueva cobertura.) Durante este período, debecontinuar recibiendo atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Usted debe seguir usando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicinasrecetadas hasta que finalice su afiliación a nuestro plan. Por lo general, susmedicamentos con receta médica únicamente se cubren si se surten en una farmacia dela red, incluso a través de nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo.

Si es hospitalizado el día que finalice su afiliación, por lo general su estadía enel hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (aunquesea dado de alta después de que inicie su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 AlphaCare Total debe cancelar su afiliación al plan enciertas situaciones

AlphaCare Total debe cancelar su afiliación en el plan si sucede cualquiera de lassiguientes situaciones: Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Si usted ya no es elegible para Medicaid. Según se indica en el Capítulo 1, Sección2.1, nuestro plan es para las personas que son elegibles para Medicare y Medicaid. Sipierde su elegibilidad para Medicaid, usted ya no estará calificado para AlphaCareTotal y se cancelará su afiliación. Si esto sucede, le proporcionaremos por escrito unaviso con respecto a la pérdida de su estado de necesidades especiales y tendrá laoportunidad de demostrar que sigue siendo elegible para AlphaCare Total. Si tienealguna duda, comuníquese con Servicios para miembros

Si se muda fuera del área de servicio.

Si usted está fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios para Miembros paraaveriguar si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestroplan. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos enla contraportada de este folleto).

Si es encarcelado (va a prisión).

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?


Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene y que brinda coberturade medicamentos recetados.

Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe ennuestro plan y esta información afecta a los requisitos de acceso a nuestro plan. (Nopodemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primeroobtengamos permiso de Medicare.)

Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulta que nosotrosdemos atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemospedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamospermiso de Medicare.)

Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de miembro para obtener atenciónmédica. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menosque primero obtengamos permiso de Medicare.)o Si finalizamos su membresía por esta razón, Medicare puede solicitar al

Inspector General que investigue su caso.

Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y ustedno la paga, Medicare cancelará la inscripción en nuestro plan.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

Puede llamar a Servicios para miembros para obtener más información (los númerosde teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razónrelacionada con su salud

AlphaCare Total no tiene autorización de solicitar que se retire de nuestro plan por ningunarazón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer en ese caso?

Si considera que se le solicita que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con susalud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación anuestro plan

Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle nuestras razones por escritopara finalizar su membresía. También debemos explicar cómo puede presentar una quejaacerca de nuestra decisión de finalizar su membresía. También puede consultar la Sección 9del Capítulo 11 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 11Avisos legales

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 11. Avisos legales 237

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente ................................................................... 242

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación ............................................................................. 242

SECCIÓN 3 Aviso de los derechos de subrogación de Medicare comopagador secundario ......................................................................................... 242

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 11. Avisos legales 238

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora

Varias leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionalespodrían aplicarse porque la ley así lo establece. Esto puede afectar sus derechos yresponsabilidades, aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. Laprincipal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social ylas reglamentaciones creadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS.Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes delestado en el que usted reside.

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación

No discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo,edad o país de origen. Todas las organizaciones que proporcionan planes de MedicareAdvantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la discriminación, queincluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973,la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades,todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales y cualquierotra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso de los derechos de subrogación de Medicare comopagador secundario

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare paralos que Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con CMS regulaciones en 42 CFR lassecciones 422.108 y 423.462, AlphaCare Total, como una organización de MedicareAdvantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejercita el Secretario segúnnormas CMS en Subpartes B a D de la Parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en estasección sustituyen cualquier ley estatal.

CAPÍTULO 12Definiciones de

términos importantes

Evidencia de cobertura 2016 para AlphaCare TotalCapítulo 12. Definiciones de términos importantes 240

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes

Centro de cirugía ambulatoria: Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad quefunciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios apacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía en el centro no se espera queexceda las 24 horas.

Apelación: Una apelación es lo que puede hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión derechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados, oel pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación sino está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Porejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio queusted considera que tiene derecho a recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, inclusoel proceso para presentar una apelación.

Facturación de saldo: Cuando un proveedor (como un medico u hospital) facturan al pacientemás del monto de costo compartido permitido por el plan. Como afiliado de AlphaCare Total,usted sólo debe pagar el costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestroplan. Nosotros no permitimos a los proveedores “facturar el saldo” o cobrarle más del monto decostos compartidos que su plan establece que debe pagar.

Período de beneficios: La forma en que tanto nuestro plan y Medicare Original miden su uso delos servicios de hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility,SNF). Un período de beneficios inicia el día en que ingresa en un hospital o centro deenfermería especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido atenciónhospitalaria para paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 díasconsecutivos. Si se le ingresa en el hospital o centro de enfermería especializada después de quese haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. No hay límite para lacantidad de períodos de beneficios.

Medicamento de Marca: Una medicina recetada cuya fabricación y comercialización dependende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló la medicina. Losmedicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genéricadel medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otrosfabricantes de medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patentedel medicamento de marca haya expirado.

Etapa de cobertura catastrófica: Aquella etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte Den que usted abona un copago o coaseguro menor por sus medicamentos, después de que usted uotro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $4,850 en medicamentos cubiertosdurante el año de la cobertura.

Centros de Servicio a los Programas de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federalque administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS.

Coaseguro: La cantidad que se le puede pedir que pague como la parte del costo que lecorresponde por servicios o medicamentos recetados después del pago de cualquier deducible.Por lo general, el coaseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).


Queja: El nombre formal de “hacer un reclamo” es “presentar una queja.” El proceso dequejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemasrelacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera y el servicio al cliente querecibe. Vea también "Queja", en esta lista de las definiciones.

Centro Ambulatorio de Rehabilitación Integral (CORF): Un centro que principalmenteproporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona unavariedad de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos,terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje y servicios de evaluación del entornodel hogar.

Copago: Es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o suministros, comopor ejemplo la visita médica, la atención en el hospital como paciente ambulatorio o unmedicamento. Un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, puede que lecobren $10 o $20 por la visita médica o el medicamento recetado.

Costo compartido: Costo compartido hace referencia a las cantidades que debe pagar elmiembro por los medicamentos o servicios recibidos. (Esto es además de la prima mensual delplan). Costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1)cualquier monto del deducible que un plan puede imponer antes de que los servicios o losmedicamentos estén cubiertos; (2) cualquier monto fijo “copago” que el plan exige cuando unservicio específico o medicamento se recibe; o (3) cualquier monto de “coaseguro”, unporcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuandose recibe un medicamento de servicio específico. Una “tarifa de costo compartido diaria” puedeaplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertosmedicamentos y se le requerirá pagar un copago.

Nivel de costo compartido: Todos los medicamentos que forman parte de la lista demedicamentos cubiertos se encuentran en uno de los cinco niveles de costo compartido. Engeneral, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto el costo de su medicamento.

Determinación de cobertura: Una decisión sobre si un medicamento recetado está cubierto porel plan y la cantidad, si la hubiera, que usted debe pagar por la receta médica. En general, silleva su receta médica a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamentorecetado, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan parasolicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan“decisiones de cobertura” en este manual. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos unadecisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: El término que utilizamos para referirnos a todas losmedicamentos recetados que cubre nuestro plan.

Servicios cubiertos: El término general que usamos para referirnos a todos los servicios ysuministros médicos cubiertos por nuestro plan.

Cobertura acreditable de medicamentos recetados: Cobertura de medicamentos recetados(por ejemplo, por parte de un empleador o sindicato) que promete pagar, en promedio, almenos tanto como lo que cubre la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para Medicare,


generalmente, pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más adelante,afiliarse a una cobertura de medicinas recetadas de Medicare.

Cuidado de custodia: El cuidado de custodia es la atención proporcionada en un hogar deancianos, hospicio o en otra instalación cuando no se requiere atención médica especializada oatención de enfermería especializada. Cuidado de custodia es la atención personal que puede serproporcionada por personas que no tengan habilidades o entrenamiento, profesional, tal comoayuda con las actividades del diario vivir como bañarse, vestirse, comer, levantarse de una camao silla, movilizarse y usar el baño. También puede incluir las actividades que la mayoría de laspersonas hacen por sí mismas, como colocarse las gotas en los ojos. Medicare no paga por estetipo de cuidado.

Tarifa diaria de costo compartido: Una “tarifa de costo compartido diaria” puede aplicarcuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertosmedicamentos y se le requerirá pagar un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es elcopago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes.A continuación incluimos un ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de unmedicamento es de $30, y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su“tarifa diaria de costo compartido” es $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por elsuministro de cada día cuando surta su receta médica.

Deducible: La cantidad que usted debe pagar por los servicios médicos o las recetas antes de quenuestro plan comience a pagar.

Dar de Baja la Afiliación o Darse de Baja: El proceso por el cual se da por finalizada suafiliación a nuestro plan. La baja de la afiliación puede ser voluntaria (por decisión propia) oinvoluntaria (sin decisión propia).

Tarifa de suministro: Una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamentocubierto para pagar el costo de surtir la receta. La tarifa de suministro cubre costos como eltiempo del farmacéutico para preparar el paquete y el medicamento recetado.

Persona doblemente elegible: una persona que califica para la cobertura de Medicare yMedicaid.

Equipo médico duradero: Determinados equipos médicos solicitados por el médico paraque utilice en el hogar. Algunos ejemplos son caminadoras, sillas de ruedas o camas dehospital.

Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona lega prudente,con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicosque requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de una extremidad ola pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad,una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.

Atención de emergencia: Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedorcalificado para ofrecer servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar oestabilizar una afección médica de emergencia.


Constancia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información de Divulgación:Este documento, junto con su formulario de afiliación y cualquier otro anexo, cláusula adicionalu otra cobertura opcional seleccionada, que explica sus beneficios, nuestras obligaciones, susderechos y sus responsabilidades como asegurado de nuestro plan.

Excepción: Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener unmedicamento que no forma parte de la Lista de Medicamentos cubiertos del patrocinador de suplan (una excepción de la lista) o le permite conseguir un medicamento no preferido a un nivelmenor de costo compartido (una excepción de nivel). Usted también puede solicitar unaexcepción si el patrocinador de su plan exige que pruebe otro medicamento antes de recibir elmedicamento que pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento quesolicita (una excepción de la lista de medicamentos cubiertos).

Ayuda Adicional: Un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos ybajos ingresos a pagar los costos de la cobertura de medicamentos recetados, tales comoprimas, deducibles y el coaseguro.

Medicamento genérico: Un medicamento recetado que cuenta con la aprobación de laAdministración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA) por contener el (los)mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Generalmente, unmedicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca, ynormalmente cuesta menos.

Queja: Un tipo de queja que realiza sobre nosotros o uno de los proveedores o las farmaciasde nuestra red, incluida una queja relacionada con la calidad de la atención. Este tipo de quejano abarca disputas por cobertura ni pago.

Asistente de cuidado de la salud en el hogar: Un asistente de cuidado de la salud en elhogar proporciona servicios que no necesitan de la experiencia de un profesional enenfermería autorizado o un terapeuta, como ayuda con el cuidado personal (como bañarse, iral baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los ayudantes de salud en el hogar notienen una licencia de enfermería ni proporcionan terapia.

Hospicio: Un miembro que tenga 6 meses o menos de vida tiene el derecho de elegir unhospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de hospicios en su áreageográfica. Si elige el centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas, usted siguesiendo miembro de nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicamentenecesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidadospaliativos le proporcionará tratamiento especial de su estado.

Estadía en el hospital para pacientes hospitalizados: Una estadía en el hospital cuando ha sidoadmitido formalmente al hospital por servicios médicos especializados. Incluso si se queda en elhospital durante la noche, es posible que se lo siga considerando como "paciente ambulatorio".

Cantidad de ajuste mensual relacionada con el ingreso (IRMAA): Si su ingreso está porencima de ciertos límites, deberá pagar un monto de ajuste relacionado con el ingreso mensualademás de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos de más de $85.000 yparejas casadas con ingresos más de $170.000 deben pagar un monto mayor por la Parte D deMedicare (seguro médico) y por la prima de la cobertura de medicamentos recetados de


Medicare. Esta cantidad adicional se denomina cantidad de ajuste mensual relacionada con elingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo tanto, la mayoríade personas no pagará una prima más alta.

Límite de Cobertura Inicial: El límite de cobertura máximo bajo la Etapa de CoberturaInicial.

Etapa de cobertura inicial: Esta es la etapa anterior a que sus costos totales demedicamentos, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan pagó en sunombre para el año alcancen $3,310.

Período de inscripción inicial: Cuando pasa a ser elegible para Medicare por primera vez, elperíodo de tiempo cuando usted puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare. Porejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, el período de inscripcióninicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes que usted cumpla 65 años,incluye el mes en que cumple 65 años y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65años.

Plan de Necesidades Especiales (SNP) Institucional: Un Plan de necesidades especiales queinscribe a las personas elegibles que continuamente residen o se espera que continuamenteresidan durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros desalud de LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería(NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR);o un centro de hospitalización psiquiátrica. Una Plan de necesidades especiales institucional queproporcione servicios a los residentes de centros de salud de LTC de Medicare debe tener unacuerdo contractual (o tener y operar) con los centros de LTC específicos.

Plan de Necesidades Especiales (SNP) Equivalente Institucional: Una plan de necesidadesespeciales institucional que inscribe a las personas elegibles que viven en la comunidad, peroque requiere un nivel institucional de la atención con base en la evaluación del Estado. Laevaluación se deberá realizar con la misma herramienta de evaluación del nivel de atención delEstado y administrada por otra entidad que no sea la organización que ofrece el plan. Este tipode Plan de necesidades especiales puede restringir el período de inscripción para las personasque viven en un centro de vivienda asistida (ALF) contratada, si es necesario para asegurar laentrega uniforme de atención especializada.

Multa por inscripción tardía: Una cantidad que se suma a su pago mensual para la coberturade medicinas de Medicare si transcurren 63 días consecutivos o más sin que usted tengacobertura acreditable (una cobertura que promete pagar, en promedio, al menos tanto como lacobertura de medicinas recetadas estándar de Medicare). Usted pagará esta cantidad más altadurante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunasexcepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costosde su plan de medicamentos recetados, usted no pagará una multa por inscripción tardía. Sialguna vez le pierde su subsidio por bajos ingresos que (“Ayuda Adicional”), usted debemantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa de inscripción tardía sialguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): Lista demedicamentos recetados cubiertos por el plan. Nuestro plan, con la ayuda de médicos y


farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye medicinas de marca ygenéricas.

Subsidio por Bajos Ingresos (LIS): Consulte “Ayuda Adicional”.

Monto máximo de desembolso directo: Cantidad máxima que usted paga como desembolsodirecto durante el año calendario para los servicios cubiertos dentro de la red. Los montos queusted paga por sus primas y medicamentos recetados de Parte A y Parte B de Medicare no sesuman para calcular el máximo de desembolso directo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 paraobtener información sobre el monto de desembolso directo máximo.

Medicaid (o Medical Assistance): Es un programa federal y estatal conjunto que ayuda con loscostos médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas deMedicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud estáncubiertos si califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6,para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: Un uso del medicamento que es ya sea aprobado por laAdministración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por ciertos libros de referencia.(Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicaciónmédicamente aceptada).

Médicamente necesario: Los servicios, suministros y medicamentos necesarios para laprevención, diagnóstico o tratamiento de su problema de salud y que cumplen con los estándaresaceptados de la buena práctica médica.

Medicare: El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, ciertaspersonas menores de 65 años con alguna discapacidad, y personas con Enfermedad RenalTerminal (en general, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o untrasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura médica deMedicare Original, un plan Medicare Cost, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage (MA): A veces llamado Parte C de Medicare. Es un plan ofrecidopor una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos losbeneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser unPlan HMO, PPO, un plan Privado de Pago por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS) o unplan de Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos de Medicare (Medicare Medical SavingsAccount, MSA) Cuando está inscrito en una Plan Medicare Advantage, los servicios deMedicare se cubren a través del plan y no se pagan dentro del Medicare Original. En la mayoríade los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (coberturade medicamentos recetados). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage conCobertura de Medicamentos Recetados. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B deMedicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca ensu área, excepto aquellas personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que se apliquendeterminadas excepciones).

Programa de Descuentos para el Vacío de Cobertura de Medicare: Un programa queproporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D a losmiembros en la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de vacío de cobertura y que aún no estén


recibiendo “Ayuda Adicional”. Descuentos se basan en los acuerdos entre el Gobierno Federal yalgunos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todas, las medicinasde marca tienen descuentos.

Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los serviciosque están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de salud de Medicare: Un plan médico de Medicare ofrecido por una compañía privadaque tiene un contrato con Medicare para bridarles a los beneficiarios inscritos todos los serviciosde las Partes A y B de Medicare. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage,los Medicare Cost Plans, los programas piloto y los Programs of All-Inclusive Care for theElderly (PACE).

Cobertura de Medicinas Recetadas de Medicare (Parte D de Medicare): Es un seguro paraayudar a los pacientes ambulatorios a pagar las medicinas recetadas, las vacunas, losproductos biológicos y algunos suministros que no cubren la Parte A ni la Parte B deMedicare.

Póliza “Medigap” (Seguro Suplementario a Medicare): Seguro suplementario a Medicareque venden las compañías de seguros privadas para cubrir “falencias” en MedicareOriginal. Las pólizas Medigap funcionan únicamente con Medicare Original. (Un PlanMedicare Advantage no es una póliza Medigap).

Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro del Plan”): Una persona con Medicare, quees elegible para obtener cuidados médicos que están cubiertos, que se inscribió en nuestro plan ycuya inscripción fue confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Servicios para miembros: Un departamento dentro de nuestro plan, que se encarga deresponder sus preguntas sobre la afiliación, los beneficios, los reclamos y las apelaciones.Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Atención alCliente.

Farmacia de la Red: Una farmacia de la red es aquella donde los miembros de nuestro planpueden obtener sus beneficios de medicinas recetadas. Las llamamos “farmacias de la red”porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicinas recetadassolo están cubiertas si las obtiene en una de las farmacias de nuestra red.

Proveedor de la red: Término general que se utiliza para denominar a médicos, otrosprofesionales de la salud, hospitales y demás centros de atención médica que están autorizados ocertificados por Medicare y por el Estado para ofrecer servicios de atención médica. Losllamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro Plan para aceptarnuestro pago como pago total y en algunos casos, para coordinar y proporcionar servicioscubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según elacuerdo que tenga con ellos o si dichos proveedores aceptan proporcionar servicios cubiertos porel plan. También se los puede denominar “proveedores del plan”.

Determinación de la organización: El plan Medicare Advantage hace una determinación de laorganización cuando toma una decisión acerca de si los artículos o servicios están cubiertos o la


cantidad que tiene que pagar por artículos o servicios cubiertos. Proveedor o centro de la reddel plan de Medicare Advantage también ha realizado una determinación de la organizacióncuando esta le brinda un artículo o servicio, o los envía a un proveedor fuera de la red por unartículo o servicio. En este manual, a las determinaciones de la organización se las denomina“decisiones de cobertura”. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión decobertura.

Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare “Pago por servicio”): MedicareOriginal es un plan ofrecido por el gobierno, y no un plan de salud privado como losPlanes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con MedicareOriginal, los servicios de Medicare están cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales yotros proveedores de atención médica de las cantidades establecidas por el Congreso. Ustedpuede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepteMedicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada porMedicare, y usted paga la suya. Medicare Original consta de dos partes: Parte A (Segurohospitalario) y la Parte B (Seguro médico), y está disponible en todos Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan paracoordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal comose explica en esta Constancia de Cobertura, la mayoría de las medicinas que recibe defarmacias fuera de la red no están cubiertas por nuestro plan, a menos que se cumplandeterminadas condiciones.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o centro con quienes nohemos acordado coordinar ni proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Losproveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados, propiedad o dirigidos pornuestro plan o no son contratados para proporcionarle los servicios cubiertos. El uso de losproveedores o centros que no pertenecen a la red se explica en el Capítulo 3 de este manual.

Costos de desembolso directo: Consulte la definición de “costo compartido”. El requisito decosto compartido del miembro de pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidostambién se conoce como requisito de costos de “desembolso directo”.

Plan PACE: Un plan PACE (Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido) combina losservicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para las personas débiles para ayudarlesa mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un centro decuidados médicos no especializados) siempre que sea posible, mientras que reciben la atenciónde alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto losbeneficios de Medicare como los de Medicaid a través del plan.

Parte C: Consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: El Programa voluntario de Beneficios de Medicinas Recetadas de Medicare. (Para mayorfacilidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).

Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que pueden ser cubiertos por la Parte D. Podemoso no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su lista de medicamentosaprobados para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías


de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura demedicamentos de la Parte D.

Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Es un Plan Medicare Advantageque dispone de una red de proveedores contratados que acordaron atender a los miembros delplan por el pago de una cantidad específica. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios, tantosi se reciben de parte de proveedores de la red como fuera de la red del plan. Los costoscompartidos de los miembros generalmente serán más elevados cuando se reciben los beneficiosdel plan por parte de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual sobrelos gastos de desembolso directo para los servicios recibidos de proveedores de la red(preferidos) y un límite superior sobre los gastos de desembolso directo combinados totales porservicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Prima: El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o a un plan médico para lacobertura de salud o medicamentos recetados.

Médico de atención primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otroproveedor a quien consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella seasegura de que usted reciba la atención que necesita para que se mantenga saludable. Tambiénes el que lo deriva a otro proveedor de la salud y habla con otros médicos sobre su cuidado. Enmuchos planes de salud de Medicare, antes de ver a cualquier otro médico, usted debe consultarprimero a su médico de cuidado primario. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtenerinformación sobre el médicos de atención primaria.

Autorización previa: Aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos quepueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red únicamenteestán cubiertos si su médico o equipo de atención primaria obtienen “autorización previa” denuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en laTabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos únicamente si sumédico u otro proveedor de la red obtiene “autorización previa” de nuestra parte. Losmedicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están señalados en la lista demedicamentos.

Aparatos protésicos y ortopédicos: Estos son dispositivos médicos, ordenados por su médico uotro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a, brazo,espalda y aparatos ortopédicos de cuello; miembros artificiales; ojos artificiales; y aparatosnecesarios para reemplazar una parte del cuerpo interno o una función, incluyendo materiales deestoma y terapia de nutrición parenteral y enteral.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): Un grupo de médicos y otrosexpertos en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para controlar y mejorar laatención que se les brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2para obtener información sobre cómo comunicarse con QIO para su estado.

Límites de Cantidad: Una herramienta de administración que se diseñó para limitar el uso deciertas medicinas por razones de calidad, seguridad u otros motivos de utilización. Para ciertasmedicinas, puede haber límites en la cantidad de la medicina que cubrimos por receta médica odurante un período definido.


Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y dellenguaje, y terapia ocupacional.

Área de servicio: El área geográfica donde su plan acepta miembros si es que limita lainscripción a los miembros que viven en dicha zona. Para los planes que requieren que usteduse sus médicos y hospitales, es también el área donde se brindan los servicios médicos (que nosean de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda fuera del área decobertura del plan.

Cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF): Cuidado de enfermería especializaday de rehabilitación que se ofrece de manera continua y a diario en un centro de enfermeríaespecializada. Los ejemplos de atención en centros de enfermería especializada incluyen terapiafísica o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser administradas por una enfermera registradao médico.

Plan de Necesidades Especiales: Un tipo especial de Plan Medicare Advantage queproporciona atención médica más enfocada en grupos de personas específicos, por ejemplo,quienes tienen Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de ancianos o quienes tienenciertas condiciones médicas crónicas.

Terapia Escalonada: Una herramienta de utilización que le exige que primero pruebe otramedicina para tratar su condición médica antes de que cubramos la medicina que su médicopodría haber recetado inicialmente.

Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI): Un beneficio mensual que paga el Seguro Social alas personas con ingresos y recursos limitados que sufren de discapacidades, son ciegas o tienen65 o más años de edad. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social.

Atención de urgencia necesaria: El servicio médico de necesidad urgente es la atención que seproporciona para tratar una enfermedad o lesión que no es de emergencia o es inesperada, o unacondición que requiere atención médica de inmediato. La atención de necesaria de urgencia puedeser proporcionada por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando losproveedores de la red estén temporalmente inaccesibles.

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