Nouveau score IRM pour l’évaluation de l’activité des ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/1bf5600a... · - Biologie : CRP, Calprotectine fécale - Endoscopie

Nouveau score IRM pour

l’évaluation de l’activité

maladies inflammatoires

intestinales de l’enfant

I. Biette, J. Vial, C. Baunin, D. Labarre, A. Breton, N. Sans

Imagerie Centrale

Toulouse - Purpan

Liste des abréviations utilisées

• IBD : Inflammatory Bowel Disease

• MC : Maladie de Crohn

• RCH : Rectocolite hémorragique

• CI : Colite indéterminée

• PCDAI : Pediatric Crohn Disease Activity Index

• HB : Harvey Bradshaw

• PUCAI: Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index

Plan

• Rappels – Les IBD de l’enfant

– Evaluer l’activité: un enjeu majeur • Index clinico-biologiques

• Endoscopie

• Imagerie

• Zoom sur l’entéro-IRM et les scores existants

• Objectif de notre étude

• Matériel et méthodes

• Résultats

• Apports de cette étude et questions en suspens

• Messages clés

• QCM

Les IBD de l’enfant

• Incidence en nette augmentation

• ¼ des IBD sont diagnostiquées chez l’enfant

• Symptômes digestifs et extra digestifs très variés => retard au diagnostic

• Symptômes propres à l’enfant: retard de croissance, retard pubertaire, troubles de la minéralisation osseuse

• Poussées entrecoupées de périodes de rémission

Le

s I

BD

de

l’e

nfa

nt

MC RCH

Localisation De la bouche à l’anus, avec intervalles sains

Atteinte continue à partir du rectum, plus souvent pancolite que chez l’adulte

Endoscopie Ulcérations aphtoïdes ou creusantes, pseudopolypes, sténose avec intervalles de muqueuse saine

Aspect friable et hémorragique, atteinte continue

Histologie Atteinte transmurale Granulomes

Atteinte muqueuse

Atteinte extramurale

Fistules, abcès Non

Atteintes associées

Uvéite, arthrite, erythème noeux

Non

Évaluation de l’activité: un enjeu majeur

• Pourquoi? Pour adapter la prise en charge thérapeutique, évaluer résistance aux traitements classiques avant prescription d’immunosuppresseurs ou avant traitement chirurgical, pour conduire des essais en recherche clinique

• Comment? PAS DE « GOLD STANDARD » car chaque méthode a des limites

- Index Cliniques : PCDAI, Score de HB pour la MC et PUCAI pour la RCH

- Biologie : CRP, Calprotectine fécale

- Endoscopie

- Imagerie

Evalu

ation

de

l’a

ctivité

: un

en

jeu

maje

ur Index clinico-biologiques

– Avantages: outil simple, fiable, reproductible, réactif

– Inconvénients: poids des symptômes subjectifs

(douleurs, état général) dans le résultat de ces

scores, données difficiles à quantifier pour les enfants

PCDAI

<10: rémission

10-29: faible

30-49: modérée

>= 50: sévère

Score de HB

HB<4: maladie inactive

4<= HB <12 : maladie active

HB>= 12: maladie sévère

Evalu

ation

de

l’a

ctivité

: un

en

jeu

maje

ur

Biologie:

• CRP: • Marqueur précoce et réactif de l’inflammation, corrélé

au stade d’activité

• Non spécifique

• Calprotectine fécale: • Protéine de dégradation des polynucléaires

neutrophiles (PNN), corrélée au nombre de PNN qui

migrent vers le tube digestif inflammatoire

• Non spécifique

• Augmentée quand > 50 g/kg

Evalu

ation d

e l’a

ctivité: un e

nje

u m

aje

ur

Endoscopie

• Avantages: Evaluation directe de la muqueuse, biopsies

• Inconvénients: Sous AG, risque de perforation surtout en période inflammatoire, exploration limitée au colon et à la partie terminale du grêle, atteinte extramurale ignorée

• Scores tel que CDEIS (Crohn Disease Endoscopy Index of Severity)

• Encore considérée comme « Gold Standard »

MC

RCH

Images: Dr Haennig

Buts de l’imagerie

• Diagnostic positif

• Aide au diagnostic différentiel entre MC et

RCH

• Topographie, étendue des lésions

• Diagnostic des complications (Abcès,

Fistules)

• Evaluation de l’activité, suivi thérapeutique

= Tout l’enjeu actuel

Challenges à relever

• Les enfants vont subir ces examens de surveillance de manière répétée, tout au long de leur vie, car la maladie évolue par poussées

• Nécessité d’un examen fiable, reproductible, comparable d’une fois sur l’autre, peu coûteux, accessible, NON IRRADIANT

• Supplémentaires à l’enfant : Coopération possible de l’enfant, examen acceptable

Evalu

er

l’activité p

ar

l’im

agerie Echographie

• Avantages: Accessible,

faible coût, non invasif,

très performant avec

sondes hautes fréquences

• Inconvénients: Opérateur

dépendant, certaines

régions difficiles à

explorer (jéjunum, angle

gauche, rectum),

comparaison difficile d’un

examen à l’autre

Evalu

er

l’activité p

ar

l’im

agerie

Signes en rapport avec

l’activité

• Importance de

l’épaississement pariétal

• Doppler couleur

Plus discutés:

• Augmentation volume sanguin circulant dans l’AMS (mais varie en fonction dernier repas, âge, et apnée difficile pour enfants)

• Echographie avec produit de contraste (pas l’AMM chez l’enfant, encore au stade d’étude chez l’adulte)

Echographie

Evalu

er

l’activité p

ar

l’im

agerie Entéro-Scanner

• Avantages: Accessible,

reproductible, fiable,

excellente corrélation

interobservateur

• MAIS IRRADIANT++

• Non acceptable chez

l’enfant.

Evalu

er

l’activité p

ar

l’im

agerie

Signes en rapport avec l’activité

• Importance de

l’épaississement

• PDC pathologique:

• Mesure quantitative du

rehaussement relatif par

rapport à une anse

normale

• Appréciation qualitative

Entéro-Scanner

Evalu

er

l’activité p

ar

l’im

agerie

Zoom sur l’entéro-IRM

• Avantages:

• Explore tout le tube digestif et les structures environnantes

• Non irradiant

• Comparaison facile, reproductible

• Multiplanaire

• Fiable: sensibilité et spécificité de 90% pour la détection des atteintes

• MAIS réservé à l’enfant>5ans, tolérance de la voie veineuse et de la préparation orale par les enfants

Un examen prêt à remplir

tous les challenges

Séquences

T2 BTFE en axial et coronal T1 FS Gado (portal) en axial et coronal

Critère principal de réussite: obtenir une bonne

distension

Critère principal de réussite: obtenir une bonne

distension

Zone difficile à interpréter

Zone non distendue, difficile à interpréter

Signes reconnus en rapport avec l’activité

• Importance de l’épaississement

• Importance de la PDC – Mesure quantitative par des ROI et calcul de ratios

– Appréciation qualitative

• Oedème pariétal

• Aspect peigné de la graisse

• Ulcérations

• Signe du halo

Constants

dans toutes

les études

Plus inconstants

Horsthuis, Eur Radiol. 2009 juin

Importance de l’épaississement pariétal

Epaississement

pathologique

Epaisseur

pariétale

normale

Pathologique quand

>3mm

Pas de valeur seuil

bien établie pour

distinguer différents

stades

Importance de la prise de contraste

Rehaussement

normal

PDC intense

pathologique

Evaluée par rapport au rehaussement du tube digestif normal

Importance de la PDC

• Certains auteurs ont

proposé des mesures

quantitatives de ce

rehaussement en

plaçant des ROI

• Mais ROI difficile à

placer dans paroi

saine, fine et donc

ratios obtenus peu

fiables

Koh (AJR 2001); Rimola ( Gut, 2009); Sharman (Eur Radiol 2009)

Type de rehaussement

• Rehaussement en couche, « signe du halo », a été décrit comme spécifique d’une atteinte active

• Traduit un rehaussement intense de la muqueuse et de la séreuse avec un rehaussement moindre des couches intermédiaires

• Surtout visible quand atteinte ancienne, rarement retrouvé chez l’enfant

Œdème pariétal

• Hypersignal T2 de la

paroi digestive (comparaison au muscle

psoas ou au signal des

autres anses selon les

auteurs)

• Traduit un oedème de

la sous-muqueuse

Signal T2

normal

Hypersignal

pariétal

Aspect peigné de la graisse

• « Comb sign »

• En rapport avec

hypertrophie des

vaisseaux

mésentériques

• Sur séquences T2

Ulcérations pariétales

• Séquences T2

• Signe difficile:

résolution spatiale de

l’IRM, nécessite une

distension++

Combiner ces paramètres…les SCORES

• Certains auteurs en ont dégagé des scores IRM

- 50 patients adultes

- Données IRM: épaississement pariétal, œdème, ulcères et mesure quantitative du rehaussement relatif corrélées aux

résultats endoscopiques, au score de HB, à la CRP et ils sont prédictifs de lésions ulcérées à l’endoscopie

- Dégage un score par segment : 1,5 x Epaisseur (mm) + 0,02 x Rehaussement relatif + 5 x œdème + 10 x ulcères

Inflamm Bowel Dis, 2010

- 50 patients adultes

- Valide le score précédent et que le score global correspond à la somme des scores par segments

Les s

core

s IR

M

• MAIS..

1,5 x Epaisseur (mm)

+ 0,02 x Rehaussement relatif

+ 5 x œdème

+ 10 x ulcères

– Formule complexe ++

– Mesure du rehaussement relatif nécessite de mettre ROI dans

paroi pathologique et saine, de calculer le ratio, et de répéter ce

processus trois fois pour en faire une moyenne: prend du

temps++, peu applicable en pratique courante

– Analyse du colon et de la dernière anse

Les s

core

s IR

M

-75 enfants

- Analyse de la dernière anse : épaississement (<3mm: 0 pt; 3,1-6 mm : 1 pt; >6 mm : 2 pt) et réhaussement

pariétal semi-quantitatif (0: absent; 1: modéré; 2: intense). Score de 0 à 4.

- Gold standard: endoscopie

-Excellente corrélation avec score endoscopique, histologique et PCDAI

MAIS…

- Analyse uniquement de la dernière anse alors que MC peut

toucher n’importe quel segment digestif

A partir des données encourageantes de ces études et de leurs

limites, nous avons voulu construire un score…

• Simple

• Avec des paramètres reconnus

• S’intéressant à l’ensemble du tube digestif

• Reproductible

• Qui permette d’aider les cliniciens à savoir si l’enfant est en poussée active et de les guider dans leurs choix thérapeutiques

• Objectif principal de l’étude: savoir si ce score IRM permet de différencier les différents stades d’activité des IBD

Matériel et méthodes

• Etude rétrospective : ensemble des entéro-IRM réalisées

dans notre centre entre 2002 et 2011 chez des enfants avec

une IBD prouvée

• 60 examens

• IRM 1,5T, préparation orale, aucune entéroclyse, séquences

T2 BTFE dans un plan coronal et axial et T1FS injectées au

temps portal en coronal et en axial, pas d’antispasmodique

• 2 radiologues en aveugle l’un de l’autre et de l’ensemble des

données cliniques, biologiques ou endoscopiques

• Lecture IRM standardisée

• Références utilisées : scores clinico-biologiques reconnus

PCDAI et score de HB pour la MC et PUCAI pour la RCH

Maté

riel et m

éth

ode

s

• Tube digestif divisé en 8 segments S1: Jéjunum; S2: Iléon; S3: Dernière anse; S4: Caecum; S5: Colon droit; S6: Colon

transverse; S7: Colon gauche; S8: Rectosigmoïde

• Pour chaque segment:

– mesure de l’épaississement max

– analyse du signal en T2

– analyse de l’importance de la PDC

– analyse de la graisse adjacente

• Score global= somme des scores par segment

• Pour faciliter la lecture, tableau de recueil

standardisé

Score par segment

Nom S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 Global

Ep

(mm)

Ep global

Score

Ep

<3 mm: 0 pt

3,1-5,9 mm: 1 pt

6-7,9 mm: 2 pt

>= 8 mm: 3 pt

T2 Hypo/iso: 0 pt T2 global

Hyper: 1 pt

Très hyper: 2 pt

PDC Absente: 0 pt PDC

globale Modérée: 1 pt

Intense: 2 pt

APG Absent: 0 pt

Présent: 1 pt

Score Par segment=

Somme des pts

Somme=

IRM

Score

Résultats

Filles, n (%) 23 (38,3)

Garçons, n (%) 37 (61,7)

Age, moy (extrêmes) 12 (4 – 18)

MC, n (%) 39 (65)

CI, n (%) 14 ( 23)

RCH, n (%) 7 (11,7)

Index de HB, med (extrêmes) 4 (0 – 15)

Index de HB>4, n (%) 27 (45)

Index PCDAI, med (extrêmes) 20 (0 – 57,5)

Index de PCDAI>=30, n (%) 13 (22)

Index de PUCAI, med

(extrêmes)

37 (0 – 75)

CRP, moy (extrêmes) 21,6 (0,2 – 157)

CRP<5 mg/l, n(%) 19 (31,7)

CRP>20 mg/l, n(%) 18 (30)

Caractéristiques

cliniques et

biologiques des

patients inclus

Résultats

• La corrélation inter-observateur était bonne pour

l’ensemble des paramètres et pour le calcul du score

global (coefficient=0,7)

Résultats

• Les paramètres étudiés étaient corrélés au

PCDAI et au HB

• Epaississement : r= 0,52 (HB) et r= 0,6 (PCDAI)

• Signal T2 : r= 0,49 (HB) et r= 0,52 (PCDAI)

• PDC : r= 0,42 (HB)

Résultats

• Ils étaient statistiquement différents en fonction du stade

de la maladie (p<0,05)

Résultats

Le score global IRM était également corrélé aux scores

clinicobiologiques HB et PCDAI

r=0,68 ; p<0,0001

r= 0,54; p<0,0001

Résultats

Le score global IRM était statistiquement différent en

fonction des stades de la maladie (Analyse en ANOVA)

p=0,001

p<0,001

Résu

ltats

Courbes ROC

HB:

Aire sous la courbe: 0,79 (0,65-0,89)

PCDAI:

Aire sous la courbe: 0,85 (0,67- 0,95)

Résultats

• A partir de ces courbes ROC, il a été établi une VALEUR

SEUIL

• Un score IRM supérieur à 10 points permet de distinguer

les enfants avec une atteinte active de ceux avec une

atteinte inactive avec une sensibilité de 67% (HB) – 92%

(PCDAI) et une spécificité de 88% (HB) – 79% (PCDAI)

Résultats

• Et pour la RCH?

• Notre échantillon, trop petit pour être interprétable (7

enfants), n’a pas permis de confirmer que ce score était

applicable et pertinent dans cette pathologie

• Les résultats ne sont pas statistiquement significatifs

Apports de cette étude

• Confirme que les paramètres (épaississement pariétal,

œdème pariétal, importance de la prise de contraste,

modifications de la graisse adjacente et nombre de

segments atteints) sont pertinents

• Dégage un score global, s’intéressant à tout le tube

digestif, fiable pour distinguer différents stades d’activité

des IBD de l’enfant

• Score IRM>= 10 points permet de séparer enfants avec

atteinte active de ceux avec une atteinte inactive

Questions qui restent en suspens

• Et les enfants avec une RCH?

• Ce score est-il réactif? Se modifie-t-il

suffisamment sous traitement pour qu’il puisse

servir de critère de surveillance? Quelle

diminution de score attend-on lors d’une

réponse thérapeutique?

• Peut-on imaginer un score global avec les

données cliniques, biologiques et d’imagerie?

Messages Clés

• Les IBD de l’enfant sont en nette augmentation.

En l’absence de traitement, les complications

peuvent être sévères.

• Evaluer l’activité de la maladie est difficile, car

pas de méthode « gold-standard » unique.

• Or, cette évaluation doit être régulière et a des

répercussions thérapeutiques majeures (risque

des ttt corticoïdes et immunosuppresseurs)

Messages Clés

• L’IRM est un examen non irradiant, bien toléré,

pertinent pour distinguer les stades d’activité de

ces IBD.

• Signes sémiologiques en rapport avec activité

dans cette étude: épaississement, signal T2,

PDC, aspect de la graisse et nombre de

segments atteints.

• Un score IRM global >= à 10 points permet de

séparer de façon fiable les enfants avec une

atteinte active de ceux avec une atteinte inactive

QCM 1

Quelles sont les réponses VRAIES?

• L’entéro-IRM:

– A: est moins fiable que l’entéro-scanner pour

la détection des lésions liées aux IBD

– B: nécessite une entéroclyse, mal tolérée par

les enfants

– C: doit comporter au moins des séquences T2

et T1FSGado

– D: peut remplacer l’endoscopie au moment du

diagnostic positif

QC

M 1





les enfants


et T1FSGado


diagnostic positif

QC

M 1




Les performances de l’entéro-scanner et de l’entéro-

IRM sont au moins équivalentes pour la détection

des lésions et des complications, avec une

sensibilité et spécificité proches de 90%. Seule la

concordance interobservateur est supérieure au

TDM (0,81 versus 0,72).

Lee, Radiology 2009; Horthuis, Radiology 2008

QC

M 1



les enfants

Aucun étude n’a permis de le démontrer: même si la

distension est meilleure, la détection des lésions

n’est pas supérieure et la tolérance nettement

diminuée. On recommande donc la prise orale de

produit de distension isoosmotique.

QC

M



et T1FSGado

QC

M 1



diagnostic positif

Pour le diagnostic positif, l’endoscopie avec

réalisations de biopsies étagées est indispensable.

Ces données apportent des renseignements

incontournables. L’IRM pourrait se substituer à

l’endoscopie dans le cadre de la surveillance.

QCM 2

• L’analyse de l’entéro-IRM:

– A: l’épaisseur pariétale est pathologique

quand elle est supérieure à 3 mm.

– B: les seuils d’épaississement pour distinguer

un segment faiblement atteint d’un segment

avec une atteinte active sont bien définis

– C: permet de savoir si au niveau d’un

segment donné, l’atteinte est plutôt

inflammatoire ou fibrosante.

– D: apporte des arguments pour évaluer

l’activité globale de la maladie.

QC

M 2




– B: les seuils d’épaississement pour distinguer


avec une atteinte active sont bien définis.






QC

M 2




• C’est la valeur seuil reconnue quel que soit

l’examen d’imagerie, en augmentant cette valeur

seuil on augmente la spécificité de notre examen

mais on en diminue sa sensibilité.

QC

M 2


– B: les seuils d’épaissisement pour distinguer


avec une atteinte active sont bien définis.

• NON, mais dans toutes les études l’importance de

l’épaississement pariétal est corrélée au degré de

gravité des lésions endoscopiques et histologiques

ou à la gravité générale de la maladie.

QC

M 2





QC

M 2




• Les paramètres décrits dans notre étude et le

score IRM Global sont statistiquement différents

en fonction du stade d’activité de la maladie. Une

valeur seuil de 10 points au score IRM global

permet de distinguer enfants avec une atteinte

active de ceux avec une atteinte inactive de façon

fiable.

QCM 3

• L’évaluation de l’activité des IBD:

– A: permet d’adapter la prise en charge

thérapeutique

– B: repose essentiellement sur l’endoscopie

– C: doit être répétée

– D: l’entéro-Scanner est l’examen le plus

accessible et le plus adapté dans cette

indication

QC

M 3



thérapeutique





indication.

QC

M 3



thérapeutique

• INDISPENSABLE afin de ne pas méconnaître et

sous-traiter une atteinte active et de ne pas traiter

par des médicaments potentiellement dangereux

(tels que les immunosuppresseurs) une atteinte

inactive.

QC

M 3



• L’endoscopie est essentielle au moment du

diagnostic positif. Mais, elle est dangereuse en

période inflammatoire et est trop invasive pour être

un examen de surveillance de l’activité adapté.

QC

M 3



QC

M 3




indication.

• L’entéro-scanner est très performant mais est très

IRRADIANT. On considère que si on continue à surveiller les

enfants atteints d’IBD par scanner, 60% d’entre eux auront

reçu plus de 50 mSv avant 35 ans. Les dégâts liés à

l’irradiation par scanner sont réels. On estime que le nombre

de cancers liés à l’irradiation par scanner pourrait atteindre

2% de la totalité des cancers. N’est pas adapté en examen

de surveillance de l’activité, surtout chez l’enfant.

Brenner, NEJM 2007; Brenner, Gut 2008

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