Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne F.Kohler, E. Toussaint [email protected] [email protected] kohler

Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne

F.Kohler, E. [email protected]@wanadoo.frwww.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler

SPI-EAO Faculté de médecine de Nancy

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Rappels sur la T2A


Rappels sur le PMSI en court séjour

RUM et RSSPour chaque séjour dans une unité médicale, on doit réaliser à la sortie du patient un Résumé d’unité médicale (RUM)L’ensemble des RUM d’un séjour dans l’entité juridique forme le RSS


Rappels sur le PMSI en court séjourContenu du RUM 011

Éléments médico administratifs• N° Administratif du séjour, Date de Naissance, Sexe, Code postal

d’habitationMouvement

• Unité médicale, Type d’autorisation du Lit ou de l’UM• Date d’entrée, mode d’entrée, provenance• Date de sortie, mode sortie, destination• Poids d’entrée si âge < 28J• Séjour programmé

Diagnostics (CIM 10)• Diagnostic principal, Diagnostic relié, Diagnostics associés

significatifs, Diagnostics associés documentairesActes (CCAM)

• Date de réalisation, 8 champs des actes de la CCAM, Nombre d’occurrence

IGS2• Pour les séjours en réanimation, surveillance continue, soins

intensifs


Rappels sur le PMSI en court séjourDu RUM au GHM/GHS en interne

U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3

RUM 1RSS 2

RUM 2RSS 1

RUM 1RSS 1

Chaque unité médicale produit les RUM des patients qui la concerne

Fichier administratif de chaînage

N° SSDte NaissSexe

La chaîne administrative produit le fichier de données nécessaires au chaînage

RUM 2

RUM 1

RUM 1

Fichier de RSS

RSS 1

RSS 2

RSS 3

RUM 1Le DIM produit le fichier de RSS

N° Hospit N° RSS1 12 21 3

FOIN MAGICN° AnoC

N° hospit

Groupeur(PDG)

Fichier de RSSGroupé

sLe DIM traite les fichiers de RSS, de chaînage pour obtenir le fichier de RSS groupés


Les tarifs des GHS et autres éléments

Les tarifs des GHS

Les supplémentsRéanimationDialyses, Chimiothérapie, Radiothérapie

N° GHS N° GHM V9

Libellé du GHM Borne basse Borne haute Tarif du GHS en €

Tarif du EXH en €

170 01M14V Accidents vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA

- (1) 35 4 127,69 288,81

Extrait des tarifs des GHS 2004


Les autres éléments de références

L’échelle nationale de coûtsLes coûts décomposés

Éléments générauxCoûts par posteActivitéÉléments épidémiologiques


L’ENC

N° GHM V9

Nombre de séjours et séances

Coût du GHM

Coeffcient de

variation du GHM

Durée moyenne de séjour nationale

2002

Libellés courts du GHM

01C01S 309 16 677 93% 24,65 Interventions pour aff. syst. nerv. sf craniotomie + CMAS

01C02Z 1 069 8 642 88% 11,34 Craniotomies, âge < 18 ans

01C03V 735 5 377 83% 10,32 Craniotomies pour traumatisme, âge > 17 ans sf CMA

01C03W 566 14 542 112% 22,03 Craniotomies pour traumatisme, âge > 17 ans + CMA

01C04V 4 983 7 992 70% 11,00 Craniotomies hors traumatisme, âge > 17 ans sf CMA

01C04W 1 429 15 772 101% 21,68 Craniotomies hors traumatisme, âge > 17 ans + CMA

01C05V 1 625 5 644 60% 7,86 Interv. sur rachis, moelle pour affections neuro sf CMA

01C05W 222 8 344 70% 12,63 Interv. sur rachis, moelle pour affections neuro + CMA

01C06V 1 141 4 199 40% 6,23 Interventions sur le système vasculaire précérébral sf CMA

01C06W 720 5 557 54% 8,31 Interventions sur le système vasculaire précérébral + CMA

01C07Z 752 1 339 45% 2,46 Libérations du canal carpien

01C08V 1 362 2 839 68% 3,96 Interv. sur nerfs crâniens ou périph., âge < 70 sf CMA

Echelle nationale de coûts 2004données ENC 2001 et 2002

Les coûts sont exprimés en euros 2002Version 9 de la classification

Affections du système nerveux


Les coûts décomposés par GHM

Case MixCode du GHMDMS nationaleBorne InférieureBorne supérieureNb de séjour et séancesDMS ENCNb de séjours partiels


Les coûts décomposés par GHM

Dépenses des SA cliniques et de réanimation

Salaires médecinsSalaires IDESalaires autresConsommables médicauxMédicamentsAmortissements maintenanceLogistique médicale


Les coûts décomposés par GHMDépenses des SA Médico-TechniquesDépenses de logistiqueCoût échelleRéanimationDépenses de personnel médical et IDE des SA médico- technique et de réanimationDépenses autres des SA médico-techniqueActivité des plateaux médico-techniquesAutres


Exemple

GHM-V9 01M14V dms nationale 10,72 borne inférieure 1 borne supérieure 35 nb sej et séances ENC 8 139 dms ENC 11,79 nb sej partiels 1,41


Suite GHM-V9 01M14V salaires médecin 279 salaires IDE 1 096 salaires autres 278 consommables médicaux 60 médicaments 89 amort. maintenance 16 logistique médicale 74 labo personnel 109 labo autres dépenses 62 imagerie perso 133 imagerie autres dépenses 71 bloc géné perso 18 bloc géné autres dépenses 13 bloc obsté perso 1 bloc obtsé autres dépenses 1 explo fonc perso 53 explo fonc autres dépenses 18 anesthésie 23 salle de réveil 2 radiothérapie 0 dialyse 2 urgences 45 SMUR 22 autres médico-tech 17 restauration 145 blanchisserie 52 log générale 950 actes externes 8 consommables et DPI 28 médicaments 7 sang 5 molecules de chimio 1 coût complet échelle 2004 3 673 coefficient de variation 81 structure 195 réa medecin 12 réa IDE 62 réa autres dépenses 23 salaires médecin M-T 150 salaires IDE M-T 142 salaires autres M-T 189 consommables médicaux M-T 103 médicaments M-T 14 amort. maintenance M-T 38 logistique médicale M-T 23


Suite et fin GHM-V9 01M14V B de labo 1 108 ICR radio 45 ICR de bloc 3 ICR bloc obtsé 0 ICR explo fonc 18 ICR anesthésie 2 passages en salle de réveil 0 ICR radiothérapie 0 ICR dialyse 1 1/2 heure de SMUR 0 oméga de réa tous séjours 3 UO autre medico-tech 6 GHM-V9 01M14V nombre de femmes 50 age 71 taux de 1 an et moins 0 age en jours 143 taux de passage en SMUR 4 taux de passage aux urgences 55 taux de passage en réa 4


Valorisation d’un séjour

Dépend du GHMMais aussi

De la durée de séjour en fonction des bornes haute et basseDes supplémentsOu encore…cas d’un troisième séjour consécutif d’un patient en MCO…

Et si on réfléchit !

GHM X GHM YBI BSTarif 1 500

Tarif 3 000EXH 300DMS 4,5

DMS

Durée de séjour 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Coûts variables 500Couts fixes 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500Dépenses Totale 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500

Recettes 1 500 1 500 1 500 3 000 3 000 3 000 3 000 3 300 3 600 3 900Profits/Pertes 500 0 -500 500 0 -500 -1 000 -1 200 -1 400 -1 600


En conclusion de ce point

Si la structure est adaptéeDans la mesure du possible :

Ne pas garder les malades une nuitNe pas garder les malades plus que la DMS du GHM/GHSGarder les malades au-delà de la borne inférieure du GHM


Les coûts par séjourRappels des principaux mécanismesSéjour de Dupond

10/01 20/01

Description médicaleRSS, RHS…

Service X

10 IDE = 457 347 €…10 000 Journées=> 45,73 €/J 457,35 €

Actes 10/01 RP Rx 111/01 RP Rx 211/01 UIV Rx2

CdAMA687 RP ICR 3A106 UIV ICR 9

ICR Radio = 15€ Radio = 128,06IDE = 457,35

Rx 1= 6 097 960,69 €= 1 000 000 ICR 6,10 €/ICRRx 2= 9 146 941,03 €= 1 000 000 ICR=> 9,15 €/ICR

18,30 €

109,76 €______128,06 €

GHM xx

Coûts


En gestion interne

Le découpage de l’hôpitalL’affectation des charges aux différentes structuresLa répartition de l’activité


L’affection des chargesObjectif : Évaluation des coûts par CRMoyen : Comptabilité analytique par grands postes par CR

Dépenses contrôlables par CR• Fourniture médicale• Amortissement médical• Dépenses induites : entretien maintenance• Recours aux CR médico-techniques

Dépenses non directement contrôlables• Logistique• Restauration• Blanchisserie


L’affectation des charges

Difficulté : Affectation des charges de personnel

Répartition du temps de travail • Médical• Paramédical

Clé de répartition• Journée simple• Journée pondérée par la charge en soins


L’affectation des charges

Difficulté : Choix de l’unité d’œuvre des activités médico-techniques

Lettre clé de la NGAPICR du CdAM et de la CCAMBiais lié au transcodage CdAM ou CCAM vers la NGAP

Difficulté de choix d’une clé quand des dépenses normalement directement imputables au séjour ne le sont pas

Médicaments…


La répartition de l’activité entre structures

Cas des séjours mono structurePas de difficultés

Cas des séjours multi structuresIl s’agit de répartir le RSS et les différents critères qui lui sont liés

• Recettes générées par le séjour• Valeurs théoriques des coûts décomposés• Durée de séjour théorique• …

À chacune des structures ayant participé à la prise en charge


Les modèles de répartitionSont limités par l’imagination mais 3 grands concepts sont retrouvés

Ventilation au prorata de la durée de séjour dans les différentes structures fréquentées en attribuant le même poids à chaque structure.Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure sans tenir compte de l'information médicale ou soignante dont celle contenue dans les RUM de chaque structure.Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure en tenant compte de l'information médicale ou soignante de chacune d’elles.


Au prorata de la durée de séjour dans chaque unité

Le séjour de 12 jours produit par 2 structures A et B est classé dans le GHM 01M14V "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA" valorisé 4 127,69 €.Pendant ce séjour, le malade est resté 2 jours dans la structure A et 10 jours dans la structure B. Il a donc effectué 2/12 ième de son séjour dans la structure A soit 0,167 équivalent RSS et 10/12 soit 0,833 équivalent RSS dans la structure B.


Au prorata de la durée de séjour

Répartition de l’activité

Valorisation

• A : 0,116 * 4 127,69 = 687,95 €• B : 3 439,74 €

N° GHS N° GHM V9

Libellé du GHM Borne basse Borne haute Tarif du GHS en €

Tarif du EXH en €

170 01M14V Accidents vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA

- (1) 35 4 127,69 288,81

Extrait des tarifs des GHS 2004

GHM Structure A Structure B Total01M14V 2/12 = 0,167 10/12 = 0,833 1

Tableau des équivalents RSS par Strutures


Au prorata de la durée de séjourAvantages

Simplicité des traitementsInconvénients

Est-ce raisonnable si « A » est une réanimation ?La méthode ne correspond pas aux besoins des maladesElle incite à garder plus longtemps que nécessaire les malades

Adapté si le taux de multi structures est faible avec traitement particulier des exceptions

Exemple : APHP entre établissements géographiques


Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure sans tenir compte d’information médicale ou soignante

On attribue à dire d’expert un poids à chaque structure, exemple un prix de journée

Poids de « A » 1200 €/jour ; de « B » 430 €/jour

Répartition de l’activitéGHM Structure A Structure B Total

01M14V

(2*1200)/(2*1200 + 10*430) =

0,358

(10*430)/(2*1200 + 10*430) =

0,642

1

Tableau des équivalents RSS par Strutures


Avantages/inconvénients

AvantagesEncore simple à réaliser

InconvénientsIdem à la durée de séjourDifficulté de déterminer des poids qui soient acceptés et acceptables


Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure en tenant compte de l'information médicale ou soignante de chaque structure

PrincipeLe poids de chaque structure est attribué en fonction d'informations médicales ou soignantes.Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil d’informations supplémentaires mais d’autres font appel à des informations qui ne sont pas contenues dans le RSS comme la charge en soins


3 méthodes parmi d’autres

Au prorata des recettes que générerait le RUM de chaque structure s’il constituait à lui seul le RSS Au prorata de la charge en soins mesurée dans chaque structureAu prorata de la recette moyenne des séjours mono structure


Une fois la répartition d’activité réalisée

Utilisation du modèle de détermination du budget théorique de 1997Élaboration de tableau coût/case mix


Modèle d’allocation budgétaire

Utilisation d’échellesCoûts completsCoûts partiels

On prend un GHM calant (accouchement par voie basse)On fabrique une échelle ad hoc à l’aide des coûts décomposés

Exemple coût des médicaments


Le modèleParamètres

– x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini)

– t = Taux de reconduction automatique en % (t<100)– s = seuil d’incertitude en % (s>0)– p = plafond

Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ]100*(100-t)

100 + x

Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; ]100*(100-t)

100+x

100-t

s - 100

Si +s>x > -s f(x) = 100

Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x


Exemple

Modèle d'allocation budgétaireCHU DE Nancy 2003 Dépenses de médicament hors molécules onéreuses

Paramètres5,00

80,00 Valeur CHU du point 0,055,00 Ligne Ajustement CHU 8 362 949

Structures ISA Total Dotation réélle Dotation théorique

Coefficient de dotation en %

Budget proposé

% de variation

1 000 7 518 970 279 414,77 345 913 -19,22 293 386 5,001 020 16 988 005 1 771 664,74 781 539 126,69 1 417 332 -20,001 030 4 541 246 2 825 210,98 208 922 1252,28 2 260 169 -20,001 040 51 130 086 5 552 034,73 2 352 258 136,03 4 441 628 -20,001 050 11 829 463 717 643,94 544 219 31,87 677 053 -5,661 070 7 385 080 1 353 554,66 339 753 298,39 1 082 844 -20,001 090 22 144 363 1 995 912,78 1 018 759 95,92 1 613 891 -19,141 100 15 264 509 635 134,14 702 249 -9,56 656 297 3,331 110 7 259 269 414 210,01 333 965 24,03 397 617 -4,011 160 7 625 683 433 258,10 350 822 23,50 416 386 -3,891 180 5 163 555 618 557,73 237 551 160,39 494 846 -20,001 200 3 962 014 357 285,87 182 274 96,02 288 825 -19,161 220 8 451 794 1 212 119,16 388 828 211,74 969 695 -20,001 240 6 063 096 327 726,66 278 935 17,49 319 108 -2,631 250 4 619 806 634 983,49 212 536 198,77 507 987 -20,001 280 1 067 516 8 452,50 49 111 -82,79 8 875 5,001 310 8 964 143 700 117,87 412 399 69,77 604 655 -13,641 320 42 443 257 5 504 576,43 1 952 617 181,91 4 403 661 -20,001 330 4 060 439 183 709,16 186 802 -1,66 183 709 0,001 350 7 018 512 198 231,05 322 889 -38,61 208 143 5,001 360 13 707 418 1 106 207,23 630 615 75,42 942 215 -14,821 400 76 211 884 7 462 370,11 3 506 155 112,84 5 969 896 -20,001 440 3 887 286 127 435,71 178 836 -28,74 133 807 5,001 460 17 620 762 879 805,77 810 649 8,53 873 266 -0,742 030 19 672 844 1 457 051,74 905 056 60,99 1 285 303 -11,792 040 12 676 849 708 309,73 583 203 21,45 683 777 -3,462 050 4 809 309 996 186,39 221 254 350,25 796 949 -20,002 070 4 496 627 361 229,84 206 869 74,62 308 287 -14,662 080 18 835 152 2 233 657,17 866 518 157,77 1 786 926 -20,002 110 9 458 045 484 606,70 435 121 11,37 478 105 -1,342 150 9 986 016 415 778,58 459 410 -9,50 429 537 3,312 160 42 890 975 2 781 821,27 1 973 215 40,98 2 571 111 -7,572 200 63 686 706 5 076 183,75 2 929 930 73,25 4 346 787 -14,372 220 - 0 0,00 0 0,002 270 - 0 0,00 0 0,002 300 14 218 380 386 031,01 654 122 -40,98 405 333 5,002 310 7 403 003 885 143,71 340 578 159,89 708 115 -20,002 400 374 553 457 356,68 17 231 2554,20 365 885 -20,002 410 6 658 434 41 267,80 306 324 -86,53 43 331 5,002 420 7 193 663 977 664,46 330 947 195,41 782 132 -20,002 450 583 526 069 841 789,87 26 845 324 -96,86 883 879 5,00

Seuil d'incertitudeTaux de reconduction automatiquePlafonnement des sous-dotés


Tableau coût/ case mixApplique les coûts décomposés à l’éventail des cas traités en équivalent RSS de chaque structure


ExempleCHU de Nancy cout/casemix 2003 ENC 2004Service

Référence RéelNb Eq. RSS Total 2 952,54 Salaires médecin 368 788,08 Salaires IDE 1 228 003,88 Salaires autres 377 339,36 Consommables médicaux 95 735,59 Médicaments 112 007,21 Amort. maintenance 29 153,17 Logistique médicale 106 813,68 Labo personnel 284 035,04 Labo autres dépenses 206 569,55 Imagerie perso 162 969,58 Imagerie autres dépenses 102 872,38 Bloc géné perso 49 379,13 Bloc géné autres dépenses 34 091,42 Bloc obsté perso 4 911,16 Bloc obtsé autres dépenses 1 848,75 Explo fonc perso 50 182,58 Explo fonc autres dépenses 20 808,43 Anesthésie 63 048,66 Salle de réveil 10 193,85 Radiothérapie 39 091,39 Dialyse 4 041,33 Urgences 31 529,28 SMUR 12 223,44 Autres médico-tech 5 473,98 Restauration 155 734,79 Blanchisserie 54 086,14 Log générale 1 005 484,32 Actes externes 31 187,13 Consommables et DPI 15 448,53 Médicaments 29 054,24 Sang 26 101,09 Molecules de chimio 12 197,98 Coût complet échelle 2004 4 730 416,86 Structure 208 248,93 Réa medecin 9 712,43 Réa IDE 31 396,76 Réa autres dépenses 17 358,60 Salaires médecin M-T 240 352,21 Salaires IDE M-T 154 607,88 Salaires autres M-T 327 350,05 Consommables médicaux M-T 262 873,44 Médicaments M-T 22 898,72 Amort. maintenance M-T 74 747,95 Logistique médicale M-T 41 453,81 B de Labo 2 692 494,63 ICR radio 46 010,53 ICR de Bloc 9 033,81 ICR Bloc obtsé 738,76 ICR explo fonc 16 795,65 ICR anesthésie 6 906,54 passages en salle de réveil 233,92 ICR radiothérapie 4 442,90 ICR dialyse 721,01 1/2 heure de SMUR 122,90 Oméga de réa tous séjours 1 200,00 UO autre medico-tech 1 958,21 Age 47,65 Taux de femmes 59,98 Taux de 1 an et moins 1,91 Taux de passage en SMUR 0,78 Taux de passage aux urgences 12,14 Taux de passage en réa 0,75

1000


Le GHM est-il la bonne unité d’œuvre pour la gestion interne ?

Les GHM sont issus des DRGConstruction macro-économiste pour expliquer une prix de revient sans passer par une analyse microéconomiqueLogique de classification ascendante par agrégation de cas sans rapport avec la logique clinique

Expériences européennes : beaucoup ont renoncé à utiliser le DRG en gestion interne Autres classifications

AméricainesOAP

Mais comment faire pour les activités transversales

Cancérologie, Allergologie…


Autres approches

Direct costingOptimiser le case mix en fonction des moyens et du savoir faire de l’hôpitalDétermination du case mix idéal

Dépenses Médicales constatées = N1 * Dépense théorique Personnel Médical GHM1 +N2 * Dépense théorique Personnel Médical GHM2+…

Dépenses IDE constatées = N1 * Dépense théorique IDE GHM1 +N2 * Dépense théorique IDE GHM2 +…

Où N1, N2, N… sont les effectifs recherchés.


ConclusionsLe PMSI sert à de multiples fins

Projet d’établissementQualité des soins…

Il a permis les comparaisons entre établissementsSans attendre d’avoir une comptabilité analytique par séjour il peut participer à la gestion interneMais il n’y a pas de modèle parfait

En fonction du découpage il est pertinent ou non d’utiliser l’un d’entre eux => Intérêt du panachage des modèlesIl faut intégrer les autres éléments de la T2A si l’on veut préparer des EPRD par structure

• MIGAC

Qui doit déciderDu découpageDes modèles


ConclusionsLes réflexions sur le découpage et les méthodes sont un préalable à la contractualisationL’étude des flux entre structures alimente la structuration des pôlesLes difficultés ne sont pas du coté du PMSI mais du coté du système d’information « administratif »

StructureSystème d’information financièreRecueil des actes…


ConclusionsLa gestion d’un établissement ne doit pas oublier qu’il s’agit d’abord de gérer la prise en charge des malades au niveau des services cliniques et logistiques de l’établissement. L’information médicale utile dans cette prise en charge est dans le dossier du patient. Cependant, le dossier ne permet pas de prendre en compte la coordination entre les membres de l’équipe soignante d’une unité et entre les différents services d’un établissement ou d’un réseau de soins. Le rôle que pourrait jouer une information médicale dans l’agencement dans le temps et l’espace de ces prestations reste à développer.


Validité de la ReprésentationIllusion

Appropriation

Vision isolée / globale

Les deux infinis


Fin

Documents

Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne F.Kohler, E. Toussaint [email protected] [email protected] kohler