Nové trendy vo farmakoterapii III. - uniba.sk · 2014. 12. 4. · Nové trendy vo farmakoterapii III. Recezovaý zborík prác Zostavovatelia: doc. RNDr. Soňa Fraňová, PhD., i

1

Martin, 2012

Nové trendy vo farmakoterapii III.

Zborník prác

Nové trendy vo farmakoterapii III. Recenzovaný zborník prác Zostavovatelia: doc. RNDr. Soňa Fraňová, PhD., mim. prof. doc. MUDr. Juraj Mokrý, PhD. Recenzenti: doc. PharmDr. Ján Klimas, PhD. doc. MUDr. Martin Wawruch, PhD. Zborník neprešiel jazykovou korektúrou. Za jazykovú a gramatickú stránku zodpovedajú autori jednotlivých príspevkov. Miesto a rok vydania: Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, 2012 Počet strán: 89 Dostupné online: www. jfmed.uniba.sk ISBN: 978-80-89544-19-6

3

Obsah Antošová et al. Nazálny oxid dusnatý u pacientov s alergickou rinitídou 5

Fraňová et al. Ovplyvnenie respiračných nežiaducich účinkov inhibítorov ACE inha-lačne podaným furosemidom

12

Jošková et al. Kinematika cílií respiračného traktu 18

Kulhan et al. Nové trendy vo farmakoterapii úzkostných porúch 22

Mokrá et al. Oxid dusnatý (NO) a syndróm aspirácie mekónia u novorodencov 31

Mokrý et al. Zmeny in vivo reaktivity hladkej svaloviny dýchacích ciest u zdravých a ovalbumínom senzibilizovaných morčiat po aplikácii rolipramu a BRL50481

37

Nosáľ et al. Novinky v prevencii kardioembolickej náhlej cievnej mozgovej prího-dy u pacientov s fibriláciou predsiení

41

Pavelčíková et al. Účinok Flavinu7 a kombinácie Flavin7 plus salbutamol na zmenu špecifického odporu dýchacích ciest v in vivo podmienkach alergickej astmy

46

Porvazník a Mokrý Súčasné možnosti stanovovania citlivostí na antituberkulotiká 49

Sadloňová et al. CRAC iónové kanály a hladký sval maternice 55

Strapková a Antošová Glutamátové receptory a bronchiálna hyperreaktivita 59

Šnircová et al. Aktuálne možnosti psychofarmakoterapie hyperkinetickej poruchy 66

Šutovská et al. Vzťah chemickej štruktúry a bronchodilatačného účinku polysachari-dov izolovaných z Opilia celtidifolia a Lythrum salicaria

76

Váňa a Mokrý Krvácanie ako komplikácia antikoagulačnej liečby nízkomolekulár-nym heparínom a perorálnymi antikoagulanciami

83

JLF UK v Martine, 2012

4

Predhovor

Po roku sa predstavitelia „Martinskej školy farmakológie“ podujali zosumarizovať ďal-

ší zborník prác, ktorých obsahom sú jednak najnovšie výsledky jednotlivých výskumných tí-

mov ako aj niektoré nové poznatky v klinickej farmakológii známych liečiv.

Tretie vydanie Nových trendov vo farmakoterapii tak ponúka čitateľovi okrem origi-

nálnych výskumných prác aj metodologické a prehľadové práce ako aj kazuistiky poukazujú-

ce na nežiaduce účinky niektorých liečiv.

Zostavovatelia i všetci autori sa snažili i touto cestou zviditeľniť dosiahnuté výsledky

celej akademickej obci a prispieť tak k rozvoju všeobecného poznania v oblasti medicíny

a najmä farmakológie.

V Martine, 15.5.2012

Zostavovatelia

5

Nazálny oxid dusnatý u pacientov s alergickou rinitídou

Martina Antošová1, Alica Benčová2, Eva Rozborilová2

1 Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin, 2 Klinika pneumológie a ftizeológie, Jesseniova lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica Martin, Martin

e-mail: [email protected]

Úvod Oxid dusnatý (NO) je jedným zo zá-

kladných mediátorov fyziologických i patologických procesov prebiehajúcich v dýchacích cestách. Základným substrá-tom pre jeho syntézu je L-arginín, z ktorého vzniká prostredníctvom viace-rých izoforiem tzv. NO-syntáz (NOS). Kon-štitutívne NO-syntázy (cNOS) produkujú v prítomnosti kalmodulínu a vápnika malé, relatívne stabilné množstvá oxidu dusna-tého. Patrí k nim endotelová a neuronálna NO-syntáza. Ich aktivita je stimulovaná viacerými mediátormi ako napr. prítom-nosťou leukotriénov, bradykinínu, hista-mínu, acetylcholínu a pod. Induktívna NO syntáza (iNOS) nevyžaduje k svojej aktivite vápnik ani kalmodulín. Produkuje tisíc ná-sobne vyššie hladiny NO ako konštitutívne izoformy a jej aktivita často pretrváva nie-koľko hodín až dní. Je stimulovaná viace-rými prozápalovými cytokínmi a endoto-xínmi. Existuje určitý predpoklad zapojenia NO-syntáz do fyziologických procesov a taktiež do etiopatogenézy viacerých ochorení vrátane bronchiálnej astmy, akútnych respiračných ochorení, onkolo-gických ochorení a pod.

Expresia a aktivita jednotlivých NO-syntáz sa líši aj v podmienkach alergic-kej rinitídy. V súčasnosti poznáme niekoľ-ko prác, ktoré sa venujú rozdielom v expresii NOS v bunkách epitelu nosovej sliznice u pacientov s alergickou rinitídou a u zdravých jednotlivcov. Kým u zdravých respondentov boli detegované prevažne konštitutívne izoformy (nNOS a eNOS) v bunkách povrchového epitelu, u pa-cientov s alergickou rinitídou bola identifi-

kovaná zvýšená aktivita prevažne induk-tívnej izoformy. Táto bola okrem epitelu lokalizovaná taktiež v svalových vrstvách, bazálnych častiach podslizničných žliaz a perioste (Olthoff et al. 2002). Na druhej strane, Takeno et al. (2001) zistili, že epite-lové bunky nosovej dutiny pri alergickej rinitíde produkujú nadmerné množstvá NO prostredníctvom kooperácie všetkých izoforiem lokalizovaných v epi-teli. Zvýše-ná aktivita iNOS je dôsledkom pretrváva-júceho zápalu sliznice nosovej dutiny. Ako induktor aktivity však môže pôsobiť aj hy-poxia buniek, ktorá vzniká pri opuchu sliz-nice nosa a iné faktory.

Na základe literárnych údajov mô-žeme teda konštatovať, že hlavným zdro-jom produkcie NO v nosovej dutine sú epitelové bunky. Vo fyziologických pod-mienkach je koncentrácia NO vo vnútri nosovej a prínosových dutín niekoľko sto násobne vyššia ako vo vydychovanom vzduchu z dolných dýchacích ciest. Hladiny detegované na úrovni nosa a prínosových dutín sa pohybujú v rozmedzí 500 – 25 000 ppb (parts per bilion). Prínosové dutiny komunikujú s nosovou dutinou a táto ko-munikácia je závislá okrem iného na veľko-sti spojenia (ústí prínosových dutín do no-sovej dutiny), objeme prínosových dutín, prietoku a intranazálneho tlaku (Corbelli a Hammer, 2005). Fyziologická úloha takto vysokých hladín NO nie je zatiaľ úplne presne objasnená. Vo vzťahu k nosovej dutine existuje určitý predpoklad bakte-riostatického pôsobenia a následnej lokál-nej obrany nosovej dutiny a prínosných dutín (Lundberg et al., 1995; Corbelli a Hammer, 2005). Okrem toho máme urči-

mailto:[email protected]


6

té informácie o regulácii mukociliárneho klírensu (Kim et al., 2001).

Obr. 1 Schematické znázornenie hladiny NO v rôznych častiach respiračného traktu – dýchanie nosom, ústami, permanentnou tracheo-stómiou a NO získané katétrom z maxilárnych sínusov u zdravého subjektu (upravené podľa Lundberga a spol., 2008).

Možnosť monitorovania vydycho-vaného oxidu dusnatého (eNO – exhaled nitric oxide) prvýkrát popísal Gustafsson a spol. v roku 1991. Na prítomnosť oxidu dusnatého v nosovej dutine (nNO) pouká-zal Alving at al. (1993), ktorý zároveň za-znamenal niekoľko násobne vyššie hladiny NO v porovnaní s dolnými dýchacími ces-tami.

O vydychovanom NO existuje oveľa viac informácií ako o nazálnom NO, na-priek tomu už dokážeme identifikovať nie-ktoré z faktorov, ktoré ovplyvňujú jeho hladiny. Koncentrácie nNO sú napr. mier-ne znížené u fajčiarov (Olin et al., 1998) či u detí (Artlich et al., 1998). Takmer o 50% klesá hladina nNO pri fyzickom cvičení (Lundberg et al., 1997), pri niektorých ochoreniach ako je napr. akútna rinosínu-sitída, cystická fibróza alebo Kartagenerov syndróm (Struben et al., 2006) a zníženie hladiny o 15% bolo zaznamenané v súvislosti s užívaním dekongestív ako napr. oxymetazolínu a xylometazolínu (Westerveld et al., 2000). Zvýšené hladiny nNO boli popísané práve v súvislosti s alergickou rinitídou.

Detekcia nazálneho NO, podobne ako aj vydychovaného NO patrí medzi at-

raktívne metódy diagnostiky. Ide o neinvazívny postup, ktorý nezaťažuje pacienta a je relatívne ľahko a jednoducho realizovateľný. Umožňuje stanovenie včasnej diagnózy a opakované meranie je možné využiť pri kontrole terapie alergic-kej rinitídy. Na detekciu nazálneho NO boli vyvinuté viaceré postupy, stále však mô-žeme hovoriť len o experimentálnej metó-de. Aj napriek tomu, že zistíme určitú hodnotu, nezískame žiadne informácie o anatomickom zdroji NO. Ten môže po-chádzať z nosovej dutiny, prínosových du-tín, dutiny stredného ucha a nosohltana. Hodnoty nNO u pacientov s alergickou rinitídou sú variabilné a stanovenie štan-dardných hodnôt je pomerne problema-tické. Aj preto je táto metóda výzvou pre viaceré výskumné tímy. V našej práci sme sa zamerali na vplyv atopie, peľovej expo-zície a farmakoterapie na nazálny NO u pacientov s alergickou nádchou.

Materiál a metóda

Vyšetrili sme 26 pacientov so se-zónnou alergickou rinitídou. Probandi boli vybraní zámerným výberom na základe nasledovných vstupných kritérií: vek 18 – 50 rokov, absencia chronického ochorenia

7

dýchacích ciest, absencia akýchkoľvek prí-znakov z dolných dýchacích ciest (kašeľ, dýchavica), odstup aspoň 3 týždne od akútneho respiračného infektu, nefajčiari. Pacienti mali pozitívny kožný alergický test a príznaky typické pre alergickú rinitídu. Vyšetrenie bolo realizované u každého pacienta opakovane v oboch nosných dierkach v nasledovných obdobiach:

a) mimo peľovej sezóny b) na začiatku peľovej sezóny, po ob-

javení sa prvých príznakov alergic-kej rinitídy, pred začatím liečby an-tihistaminikami a/alebo nazálnymi kortikosteroidmi

c) 3 týždne po začatí liečby antihis-taminikami a/alebo nazálnymi kor-tikosteroidmi.

Pacienti boli vyšetrení s použitím chemiluminiscenčného analyzátora NIOX (NIOX®, Aerocrine, Švédsko) v súlade s odporúčaniami Americkej hrudnej spo-ločnosti a Európskej respirologickej spo-ločnosti. Nazálna koncentrácia NO bola meraná v ppb. Výstup predstavoval množ-stvo detegovaného nazálneho NO za štan-dardnú časovú jednotku (20 sekúnd). NIOX patrí k validizovaným chemiluminiscenč-ným NO analyzátorom s možnosťou de-tekcie nazálneho NO v tzv. výskumnom module. Chemiluminiscencia je metóda založená na emisii svetla, ktoré vzniká pri reakcii NO s ozónom (O3) za vzniku NO2. Množstvo emitovaného svetla je priamo úmerné koncentrácii NO.

Obr. 2 Detekcia nNO pomocou chemiluminiscenčného analyzátora NIOX® (dostupné na internete (http://www.aerocrine.com/en/NIOX-

Flex/).

Obr. 3 Schematické znázornenie merania exhalovaného NO chemiluminiscenčnou metódou (upravené podľa Kharitonov a spol., 1997)

http://www.aerocrine.com/en/NIOX-Flex/

http://www.aerocrine.com/en/NIOX-Flex/


8

Na štatistické porovnanie rozdielov medzi pravou a ľavou dierkou v rámci jed-notlivých období sme využili test ANOVA (one-way variance analysis), na porovna-nie rozdielov v závislosti od expozície aler-génom sme využili Mann-Whitney test.

Výsledky

Po vylúčení všetkých známych fak-torov, ktoré by mohli ovplyvniť hladinu nazálneho NO (popísaných v časti metodi-ka), sme u pacientov so sezónnou alergic-kou rinitídou merali hladiny nNO. Detekcia

prebiehala v súlade s časovým harmono-gramom štúdie. Zistili sme, že hladiny nNO boli pred začatím terapie v peľovej sezóne signifikantne zvýšené (p<0.019) v porovnaní s východiskovými hodnotami pred začatím peľovej sezóny. Po začatí liečby sa hodnoty nNO znížili, nedosiahli však úroveň pred peľovou sezónou. Roz-diel v hodnotách detegovaných po ukon-čení terapie v porovnaní so vstupnými hodnotami bol taktiež signifikantný. Pre-hľad hodnôt prezentuje nasledujúca ta-buľka.

Tab. 1 Detekcia nNO u pacientov s alergickou rinitídou (R-nNO – pravá nosná dierka, L- nNO – ľavá nosná dierka).

mimo sezóny (ppb) sezóna bez terapie (ppb) sezóna s terapiou (ppb)

R-nNO 660,7 868,3 847

L-nNO 594,98 924,8 909,3

Obr. 4 Hodnoty nNO u pacientov s alergickou rinitídou mimo peľovej sezóny (žltá), v peľovej sezóne bez liečby (modrá) a v peľovej sezóne 3 týždne po ukončení liečby (ružová).

Zaujímalo nás, či existujú rozdiely v nameraných hodnotách medzi jednotli-vými nosnými dierkami. Signifikantné roz-diely v hodnotách nNO medzi jednotlivými nosnými dierkami sme však nezaznamena-

li a to ani mimo peľovej sezóny, ani v peľovej sezóne. Rozdiely medzi nosnými dierkami neboli závislé ani na používaní terapie, či už systémovej alebo lokálnej.

peľová sezóna

s terapiou

peľová sezóna

bez terapie

mimo peľovej

sezóny

9

Obr.5 Porovnanie hodnôt v pravej a ľavej nosnej dierke u pacientov s alergickou rinitídou v peľovej sezóne bez farmakoterapie a s farmako-terapiou.

Diskusia Monitoring vydychovaného oxidu dusnatého patrí v súčasnosti k bežným metódam využívaným pri diagnostike a kontrole bronchiálnej astmy. Obdobná metóda je hľadaná aj pre diagnostiku a kontrolu alergickej rinitídy. Sledovanie hladín nazálneho NO patrí k neinvazívnym a jednoduchým metódam s reprodukovateľnými výsledkami, ktoré si môžu nájsť svoje uplatnenie v bežnej kli-nickej praxi. Z literárnych údajov je známe, že hodnoty nazálneho NO sú niekoľko 100 násobne vyššie ako hodnoty eNO. Funkčný význam vysokých hladín nNO, okrem predpokladu vazodilatačného účinku a následnej participácie NO na vzniku edému sliznice, v súvislosti s alergickou rinitídou však zatiaľ dokázaný nebol. Ok-rem toho sa predpokladá účasť nNO na priamej modulácie senzorických nervo-vých zakončení čoho výsledkom je partici-pácia na prejavoch alergickej rinitídy ako je napr. zvýšenie nosovej sekrécie, či ký-chanie. Tieto výsledky sme potvrdili aj v našej práci, kedy sa bazálne priemerné hodnoty nNO u pacientov s alergickou rinitídou pohybovali na hodnote 660,7 ppb v pravej nosnej dierke a 594, 98 ppb v ľavej nosnej dierke. Bazálne hodnoty boli namerané mimo peľovej sezóny. Je doká-

zané, že vo fyziologických podmienkach je vysoká produkcia NO podmienená zvýše-nou aktivitou NO-syntáz v paranazálnych sínusoch. Následne sme detegovali hladiny nazálneho oxidu dusnatého v období pe-ľovej sezóny. Zistili sme, že hodnoty nNO sa signifikantne zvýšili a to v pravej nosnej dierke o 207,6 ppb (výsledná hodnota 868,3 ppb) a v ľavej nosnej dierke o 329,82 ppb (výsledná hodnota 924,8 ppb). Zvýšenie bolo pre obidve nosné dierky signifikantné, čo korešponduje s viacerými literárnymi údajmi. Zvýšenú hladinu nNO v peľovej sezóne viacerí auto-ri spájajú s prítomnosťou zápalu a zvýšením aktivity iNOS (Henriksen et al., 1999; Kharitonov et al. 1997). Zvýšenie expresie iNOS je spojené aj so zvýšenou prítomnosťou prozápalových cytokínov v sliznici nosovej dutiny (Durham et al., 1992). Lokálne aplikované kortikosteroidy znižujú hladiny nNO. Kortikosteroidy tiež inhibujú cytokíny sprostredkujúce indukciu iNOS v bunkách epitelu (Robbins et al., 1994).

V imunohistochemických analýzach bolo dokázané, že na tento typ terapie reaguje len NO generovaný prostredníc-tvom iNOS, čo opäť poukazuje na zapoje-nie induktívnej izoformy v patogenéze ochorenia. Aj v našej práci sme zazname-


10

nali pokles hladín nNO po terapii nazálny-mi kortikosteroidmi. Nazálne kortikostero-idy majú v tomto prípade obdobný účinok ako inhalačné kortikoidy (IKS) pri astme. Pacienti s bronchiálnou astmou na inha-lačných kortikoidoch majú normálne hod-noty exhalovaného oxidu dusnatého a pri zvýšení hladín eNO sa im vytitruje dávka IKS. Naša práca zaznamenal pokles hladín nNO po aplikácii nazálnych kortikosteroi-dov, hladiny nNO však boli stále signifi-kantne vyššie ako pred začatím peľovej sezóny. To môže poukazovať jednak na nedostatočný účinok terapie, alebo tiež na zapojenie konštitutívnych izoforiem NO-syntáz pri tvorbe NO v podmienkach aler-gického zápalu v nosovej dutine. Tento výsledok môže smerovať k tomu, že nazá-lny oxid dusnatý nepochádza len z prínosových dutín, ale pri alergickej rini-tíde je tvorený aj priamo v nosovej dutine. Literárne údaje poukazujú ale aj na nejed-noznačnosť terminológie v súvislosti s označením NO-syntáz a v spojení s noso-vou dutinou je tento problém ešte špeci-fickejší. Ukazuje sa, že induktívnu izoformu označujú niektorí autori ako konštitutívnu, pretože aj za fyziologických podmienok sa práve táto izoforma podieľa v nosovej du-tine na tvorbe „vysokých hladín“ NO (Ar-nal et al., 1997).

Zaujímavé sú preto práce, v ktorých autori v podmienkach alergickej rinitídy lokálne aplikovali neselektívne inhibítory NO-syntáz (napr. L-NAME), kto-rý však znížil koncentráciu nazálneho NO len o 22% oproti pôvodným hodnotám. Priama instilácia tohto inhibítora do para-nazálnych sínusov však redukovala hladiny NO takmer o 80% (Lundberg et al., 1994). Pokles hladín nNO môže byť tiež spôsobe-ný zápalom sliznice nosovej dutiny a jej opuchom, ktorý zabraňuje kontaktu s prínosovými dutinami, takže sa do noso-vej dutiny dostáva menej NO ako v „zdra-vom“ stave. Taktiež samotný zápal môže pôsobiť ako faktor zvyšujúci elimináciu NO

prostredníctvom zvýšenia prietoku krvi a cievnej permeability vo fáze akútnej alergickej reakcie (Kharitonov et al., 1997).

Okrem nazálnych kortikosteroidov užívali niektorí pacienti aj systémové anti-histaminiká, ktoré však samotné nemajú na nazálny NO ani na NO-syntázy žiadny vplyv (Wilson et al., 2000). V ďalšej práci sa aj napriek tejto informácii zameriame na vyprofilovanie vzťahu konkrétnej far-makoterapie k hodnotám nazálneho NO v podmienkach alergickej rinitídy.

Sledovanie hladín nazálneho NO je zaujímavou premennou, ktorá môže kore-lovať napr. s prítomnosťou objektívnych nosových symptómov a ich redukciou či s veľkosťou a tvarom nosných dierok. V našej práci sme sa zamerali len na roz-diely hodnôt v pravej a ľavej nosnej dierke, kde sme nezistili signifikantné rozdiely ani po opakovaných meraniach. Hodnoty nNO boli mimo peľovej sezóny vyššie v pravej nosnej dierke a v peľovej sezóne naopak v ľavej nosnej dierke. Tieto rozdiely neboli signifikantné. Podobným rozdielom sa venoval Streuben et.al (2006), ktorý ok-rem rozdielov medzi nosnými dierkami posudzoval veľkosť nosnej dierky a rýchlosť prietoku vzduchu v nosnej dier-ke. Ani táto práca nepoukázala na signifi-kantné rozdiely medzi nosnými dierkami. Môžeme teda konštatovať, že vyšetrenie nemusí byť nutne vykonávané v oboch nosných dierkach a môže byť uskutočnené v ktorejkoľvek nosnej dierke na základe dohody medzi vyšetrujúcim a vyšetrova-ným. Záver Naša práca poukazuje na to, že pacienti s alergickou rinitídou majú výraz-ne vyššie hladiny nazálneho NO v peľovej sezóne. Farmakoterapia redukuje hladiny nNO, tieto však nedosahujú úroveň hod-nôt mimo peľovej sezóny. To môže byť užitočné pri ďalšom štúdiu zápalových zmien prebiehajúcich v nosovej dutine pri

11

alergickej rinitíde a taktiež pri sledovaní odpovede na farmakoterapiu.

Aj napriek tomu že detekcia nazá-lneho NO patrí stále k experimentálnym metódam, jeho potenciál nie je zanedba-teľný. Pretože ide o jednoduché, neinva-zívne a rýchle vyšetrenie, má perspektívu do budúcnosti. Ďalšie práce v tejto oblasti môže zlepšiť možnosti diagnostiky a terapie pacientov s alergickou rinitídou. Podporené Grantom MZ SR 2007/UK-46-11. Zoznam použitej literatúry 1. Alving K, Weitzberg E, Lundberg JM. Increased

amount of nitric oxide in exhaled air of as-thmatics. Eur Respir J 1993;6:1368–1370.

2. Arnal JF, Didier A, Rami J, M'Rini C, CHarlet JP, Serrano, E., Besombes JP. Nasal nitric oxide is increased in allergic rhinitis. Clin Exp Allerg 1997; 27: 358-362.

3. Artlich A, Bush T, Lewandowsky K: Exhaled nitric oxide in preterm infants. Respir Physiol 1998;114:195–200.

4. Corbelli R, Hammer J. Measurement of Nasal Nitric Oxide. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2005, vol 33, pp 181–189

5. Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Kay AB. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5 and granu-locyte-macrophage colony stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen pro-vocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol 1992; 148:2390-4.

6. Gustafsson LE, Leone AM, Persson MG, Wik-lund NP, Moncada S. Endogenous nitric oxide is present in the exhaled air of rabbits, guinea pigs and humans. Biochem Biophys Res Commun 1991;181:852–857.

7. Henriksen AH, Sue-Chu M, Lingaas Holmen T, Langhammer A, Bjermer L. Exhaled and nasal NO levels in allergic rhinitis:relation to sensiti-zation, pollen season, and bronchial hyper-responsiveness. Eur Respir J 1999;13:301–6.

8. Kharitonov S, Alving K, Barnes PJ. Exhaled and nasal nitric oxide measurements: Recom-mendations Eur Respir J 1997; 10: 1683–1693.

9. Kim JW, Min YG, Rhee CS, Lee CH, Koh YY, Rhyoo C, Kwon TY, Park SW: Regulation of mucociliary motility by nitric oxide and ex-pression of nitric oxide synthase in the human

sinus epithelial cells. Laryngoscope 2001;111:246–250.

10. Lundberg JO, Farkas-Szallasi T, Weitzberg E, Rinder J, Lidholm J, Anggaard A, Hokfelt T, Lundberg JM, Alving K: High nitric oxide in human paranasal sinuses. Nat Med 1995;1: 370–373.

11. Lundberg JO, Rinder J, Weitzberg E, Lundberg JM, Alving K. Nasally exhaled nitric oxide in humans originates mainly in the paranasal si-nuses. Acta Physiol Scand 1994; 152(4):431-2.

12. Lundberg JO. Nitric oxide and the paranasal sinuses. Anat Rec 2008;291(11):1479-84.

13. Lundberg JON, Rinder J, Weitzberg E, Alving K: Heavy physical exercise decreases nitric oxide levels in the nasal airways in humans. Acta Physiol Scand 1997;159:51–57.

14. Olin AC, Hellgren J, Karlsson G, Ljungkvist G, Nolkrantz K, Toren K: Nasal nitric oxide and its relationship to nasal symptoms, smoking and nasal nitrate. Rhinology 1998;36:117–121.

15. Olthoff A, Rohrbach S, Faber M, Gotz W, Las-kawi R. Neuronal nitric oxide synthase immu-noreactivity in the nasal mucosa of patients with idiopathic and allergic rhinitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64:180–185.

16. Robbins RA, Barnes PJ, Springall DR, et al. Expression of inducible nitric oxide synthase in human bronchial epithelial cells. Biochem Biophys Res Commun 1994;203:209-18.

17. Struben VMD, Wieringa MH, Feenstra L, de Jongste JC. Nasal nitric oxide and nasal aller-gy. Allergy 2006; 61: 665–670.

18. Struben VMD, Wieringa MH, Mantingh CJ, de Jongste JC, Feenstra L. Nasal NO measure-ment by direct sampling from the nose during breathhold: aspiration flow, nasal resistance and reproducibility. Eur Arch ORL 2006; 263(8):723-728.

19. Takeno S, Osada R, Furukido K, Chen JH, Yajin K. Increased nitric oxide production in nasal epithelial cells from allergic patients – RT-PCR analysis and direct imaging by a fluorescence indicator: DAF-2 DA. Clin Exp Allergy 2001;31:881–888.

20. Westerveld GJ, Voss HP, van der Hee RM, de Haan-Koelewijn GJ, den Hartog GJ, Scheeren RA, Bast A: Inhibition of nitric oxide synthase by nasal decongestants. Eur Respir J 2000; 16:437–444.

21. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. Subjective and objective markers of treat-ment response in patients with seasonal al-lergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:111– 114.

http://www.springerlink.com/content/x8530452l153m707/





12

Ovplyvnenie respiračných nežiaducich účinkov inhibítorov ACE inhalačne podaným furosemidom

Soňa Fraňová, Gabriela Nosáľová, Martina Šutovská

Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin e-mail: [email protected]

Úvod Vo výskume objasnenia patome-

chanizmu nežiaducich respiračných účin-kov ACE-I je otvorená otázka možnej far-makologickej minimalizácie tohto negatív-neho javu pri zachovaní primárnej farma-kologickej účinnosti, kvôli ktorej je táto skupina látok tak široko využívaná v terapii kardiovaskulárnych ochorení.

Pri výbere látok schopných ovplyv-niť respiračné nežiaduce účinky ACE-I je nutné vychádzať z patomechanizmu vzni-ku uvedeného typu kašľa a využiť látky zásahujúce do metabolizmu tachykinínov (substancie P, neurokinínu A, neurokinínu B), kinínov (bradykinínu) a ďalších zápalo-vých mediátorov (prostaglandínov, CGRP atď) (Korpáš a spol., 2006). Potenciálnou látkou, ktorá by mohla znížiť výskyt kašľa po inhibítoroch ACE je inhalačne podaný furosemid (Fraňová a spol., 2001).

Furosemid je kľučkové diuretikum, ktoré ovlyvňuje Na+2Cl-K+ kotransport luminálnej membrány ascendentného ramienka Henleho kľučky nefrónu.

Mechanizmus pozitívneho ovplyv-nenia obranných reflexov dýchacích ciest furosemidom nie je presne objasnený. Inhalačne podaný furosemid lokálnym pôsobením v dýchacích cestách astmati-kov inhibuje bronchokonstrikciu vyvolanú rôznymi stimulmi: záťažou, alergénmi, bradykinínom, metacholínom, leukotrié-nom LTD4. Bronchodilatačný účinok môže byť spojený s inhibíciou Na+2Cl-K+ kotran-sportu a Na+/K+ ATPázy epiteliálnych bu-niek dýchacích ciest. Ovplyvnenie uvede-ných transportných systémov však prav-depodobne nezohráva primárnu úlohu v

bronchodilatačnom účinku furosemidu, pretože inhalačné podanie kľučkového diuretika bumetanidu, ktorý je silnejším inhibítorom Na+2Cl-K+ kotransportu a Na+/K+ ATPázy dosiahlo signifikantne nižší účinok. Bronchoprotektívny účinok furosemidu je blokovaný podávaním ne-steroidných protizápalových látok. Z čoho vyplýva, že na mechanizme účinku uve-denej látky sa pravdepodobne taktiež po-dieľajú bronchodilatačne pôsobiace pros-taglandíny hlavne PGE2 a PGI2 (Berti a spol. 2005). Ďalším pozitívnym efektom furosemidu je inhibícia uvoľňovania his-tamínu.

Inhalačne podaný furosemid môže dosahovať kašeľ tlmiace účinky ovplyvne-ním iónového zloženia periciliárnej tekuti-ny blokádou Cl- kanálov, čím dochádza k desenzibilizácii obidvoch typov kašľových receptorov RARs aj receptorov nemyelini-zovaných C-vlákien (Malini a spol., 2007).

Ďalším potenciálnym mechaniz-mom podieľajúcim sa na antitusickom a bronchodilatačnom účinku furosemidu môže byť inhibícia cholinergickej a taktiež necholinergickej a neadrenergickej neuro-transmisie v dýchacích cestách (Dimitrou a pol., 2010)..

Pozitívne ovplyvnenie obranných reflexov dýchacích ciest môže byť poten-cované aj protizápalovými účinkami furo-semidu, o ktorých však doteraz existuje minimálne množstvo informácií. Furose-mid inhibuje alergénmi indukované uvoľ-nenie histamínu z peritoneálnych masto-cytov králika, a taktiež uvoľnenie hista-mínu a leukotriénov in vitro z pľúcnych prúžkov človeka. Z ďalších zápalových bu-


13

niek furosemid inhibuje proliferáciu eozi-nofilov morčaťa, ľudských neutrofilov a tvorbu alveolárnych makrofágov (Morice, 2004).

Z uvedených údajov vyplýva, že fu-rosemid ovplyvňuje obranné reflexy dý-chacích ciest ovplyvnením širokej škály procesov. S ohľadom na predchádzajúce neúspešné pokusy o elimináciu respirač-ných nežiaducich účinkov ACE-inhibítorov farmakologickým zásahom mohol by byť furosemid potenciálnou látkou, ktorá by minimalizovala, alebo úplne eliminovala tieto nežiaduce účinky. Z uvedených dô-vodov cieľom práce bolo potvrdenie anti-tusického účinku inhalačne aplikovaného furosemidu na kašľový reflex u neanesté-zovaných mačiek a zároveň overiť účin-nosť podávania furosemidu na kašeľ vyvo-laný dlhodobým podávaním inhibítora ACE enalaprilu. Materiál a metodika Vyšetrenie citlivosti mechanicky vyvola-ného kašľového reflexu.

Zmeny kašľových parametrov boli sledované na neanestézovaných mačkách oboch pohlaví o hmotnosti 2000-3000 g, ktoré mali naoperovanú chronickú trache-álnu kanylu.

Na mechanické dráždenie dýcha-cích ciest mačiek bolo použité nylonové vlákno o priemere 0,35 mm. Vlákno sa zasúvalo do oblasti laryngofaryngálnej a trachebronchiálnej vždy na rovnakú vzdia-lenosť. Sliznica dýchacích ciest bola dráž-dená zasúvaním vlákna 5 - krát za sebou.

U kašľa vyvolaného dráždením la-ryngofaryngálnej (LF) a tracheobronchiál-nej (TB) oblasti bol hodnotený počet nára-zov kašľa (PN). Uvedené parametre kašľa sa registrovali pomocou prístrojov Bio-graph a EKG 300T.

Pri vyšetrení kašeľ tlmiaceho účin-ku furosemidu, sme hodnotili PN pred podaním farmaka, čím sme získali hodnoty predstavujúce normu (N) a 0,5, 1, 2 a 5

hodín po aplikácii sledovanej látky. Furo-semid sme podávali inhalačne v dávke 10 mg/kg hmotnosti pomocou Pari boy inha-lera firmy Ferdinad Menzl. Kašeľ tlmiaci účinok furosemidu sme porovnávali s refe-renčnými antitusikami, u ktorých bola an-titusická aktivita zisťovaná identickým spôsobom. Kodeín sme podávali v dávke 10 mg/kg hmotnosti p.o., prenoxdiazín v dávke 30 mg/kg hmotnosti i.p., dropropi-zín v dávke 50 mg/kg hmotnosti i.p..

Pri sledovaní zmien kašľového ref-lexu po podaní enalaprilu sa mechanicky vyvolaný kašľový reflex hodnotil pred po-daním enalaprilu, čím bola získaná u kaž-dej mačky norma (N). Enalapril bol apliko-vaný perorálne v dávke 5mg/kg hmotnosti 1-krát denne počas 15 dní.

Enalaprilom vyvolané zmeny kašľo-vého reflexu sme ovplyvňovali inhalačne podávaným furosemidom v dávke 10mg/kg/deň (15 dňové podávanie). Me-chanicky vyvolaný kašľový reflex bol hod-notený pred podaním látok, čím sa získala u každej mačky normu (N). Zmeny para-metrov kašľa sa hodnotili na 3, 5, 8, 10, 12, 15 deň po podaní enalaprilu (5mg/kg hmotnosti 1-krát denne počas 15 dní), alebo kombinácie enalapilu s furosemi-dom(10 mg/kg hmotnosti inhalačne 1-krát denne počas 15 dní).

K štatistickému spracovaniu vý-sledkov experimentov bol použitý porado-vý test podľa Wilcoxona a Wilcoxa. Stĺpce predstavujú priemerné hodnoty sledova-ných parametrov kašľa. Rozptyl značí strednú chybu priemeru (+ S.E.M.). Štatis-

čili na

bodkami.

Výsledky Zistili sme, že inhalačne podaný fu-

rosemid vyvolal pokles sledovaných para-metrov mechanicky vyvolávaného kašľo-vého reflexu, počtu nárazov kašľa (PN) (obr. 1) z laryngofaryngálnej aj tracheob-


14

ronchiálnej slizničnej oblasti dýchacích ciest.

Na obrázku 2 je porovnanie antitu-sickej aktivity inhalačne podaného furo-semidu s antitusikami bežne používanými v klinickej praxi. Zo skupiny centrálne pô-sobiacich kašeľ tlmiacich látok sme si zvoli-li kodeín, podávaný v dávke 10 mg/kg hmotnosti p.o.. Periférne pôsobiace anti-

tusiká reprezentuje dropropizín (50 mg/kg hmotnosti i.p.) a pre-noxdiazín (30 mg/kg hmotnosti i.p.). Z výsledkov je vidieť, že antitusická aktivita inhalačného furosemi-du (52,4%) nedosiahla hodnoty kašeľ tl-miaceho účinku kodeínu (61,8%), ale vyso-ko presiahla účinok periférne pôsobiaceho dropropizínu (27,3%) a prenoxdiazínu (24,7%).

Obr. 1 Účinok inhalačne podaného furosemidu v dávke 10mg/kg hmotnosti na počet nárazov kašľa

Obr. 2 Porovnanie antitusickej účinnosti inhalačne podaného furosemidu s antitusickou účinnosťou opioidného antitusika kodeínu, peri-

férne pôsobiacich antitusík prenoxdiazínu (prenox) a dropropizínu (dropro).

Z výsledkov experimentov, v kto-rých sme sledovali zmeny citlivosti kašľo-vého reflexu na mechanický stimul u nea-nestézovaných mačiek oboch pohlaví po-čas 15 dňového podávania enalaprilu (dávka 5mg/kg hmotnosti p.o.) vyplýva, že 15-dňová aplikácia enalaprilu vyvolala šta-tisticky významné zvýšenie počtu nárazov kašľa (PN) z laryngofaryngeálnej aj tra-

cheobronchiálnej oblasti dýchacích ciest (obr. 3).

Perorálne podávanie enalaprilu (5 mg/kg/deň) súčasne s inhalačnou apliká-ciou furosemidu (dávka 10 mg/kg hmot-nosti) viedlo v porovnaní s kontrolou k zníženiu počtu nárazov kašľa z laryngofa-ryngeálnej aj tracheobronchiálnej oblasti dýchacích ciest (obr. 4).

Norma 0,5 1 2 50

2

4

6

8

10

**

* **

**

****

**

PN

hodina

LF

TB

0

20

40

60

80

kodeín dropro prenox furosemid

15

Obr. 3 Zmeny počtu nárazov mechanicky vyvolávaného kašľa (PN) z laryngofaryngálnej (LF) a tracheobronchiálnej (TB) oblasti dýchacích

ciest u neanestézovaných mačiek, ktorým bol po dobu 15 dní podávaný enalapril v dávke 5 mg/kg/deň p.o. Kontrola predstavuje hodnoty kašľa pred podaním enalaprilu.

Obr. 4 Zmeny počtu nárazov mechanicky vyvolávaného kašľa (PN) z laryngofaryngálnej (LF) a tracheobronchiálnej (TB) oblasti dýchacích

ciest u neanestézovaných mačiek, ktorým bol po dobu 15 dní podávaný enalapril v dávke 5 mg/kg/deň p.o. v kmbinácii s furosemi-dom (10 mg/kg inhalačne). Kontrola predstavuje hodnoty kašľa pred podaním farmák.

Diskusia ACE-inhibítory sú v súčasnosti prá-

vom považované za lieky prvej voľby pri mnohých ochoreniach kardiovaskulárneho systému, preto trendom klinických a expe-rimentálnych štúdií je možnosť farmakolo-gickej minimalizácie respiračných nežiadu-cich účinkov ACE-inhibítorov. Podmienkou uvedenej minimalizácie je samozrejme zachovanie primárnej farmakologickej účinnosti, kvôli ktorej sú ACE-inhibítory tak

široko využívané v klinickej praxi (Chan a spol., 2010). Preto cieľom experimentu bola možnosť minimalizácie kašľa poten-covaného podávaním enalaprilu. Vychá-dzajúc z našich predchádzajúcich experi-mentálnych prác sme ako vhodného kan-didáta schopného potlačiť nežiaduce účin-ky ACE-inhibítorov v respiračnom trakte vyselektovali inhalačne aplikovaný furo-semid (Fraňová a spol., 2001).


16

Furosemid je kľučkové diuretikum, ktoré po inhalačnom podaní preukázalo v našich experimentálnych podmienkach výrazný antitusický účinok. V našich expe-rimentálnych podmienkach akútne inha-lačné podanie furosemidu vyvolalo štatis-ticky významný pokles parametrov me-chanicky indukovaného kašľa počas 5 ho-dín. Pri porovnaní celkovej antitusickej aktivity furosemidu s antitusikami bežne používanými v klinickej praxi je zrejmé, že aj keď furosemid nedosiahol aktivity kode-ínu, vysoko presiahol kašeľ tlmiaci účinok periférne pôsobiacich antitusík dropropi-zínu a prenoxdiazínu. Aj keď centrálne pôsobiace antitusiká dosahujú najvýraz-nejší kašeľ tlmiaci účinok, sú neúčinné pri potlačení kašľa vyvolaného podávaním inhibítorov ACE.

Mechanizmus antitusického účinku furosemidu je pravdepodobne komplex-ným javom, ktorý nie je zatiaľ presne de-finovaný. Furosemid je inhibítorom Na+/K+/2Cl- kotransportu epiteliálnych buniek dýchacích ciest, čím môže ovplyv-ňovať zloženie periciliárnej tekutiny. V protektívnom účinku inhalačného furose-midu na dýchací systém sa môže uplatniť inhibícia degranulácie mastocytov a vypla-vovania histamínu, zvýšenie syntézy PGE2 a PGI2, zníženie hladiny LTD4, proliferácie eozinofilov a neutrofilov, a pravdepodob-ne aj zásah do metabolizmu ďalších zápa-lových buniek (Kastelnik a spol., 2005).

Podľa výsledkov našich experimen-tov týkajúcich sa dlhodobej liečby inhibí-tormi ACE dochádza k výraznému zvýšeniu citlivosti kašľového reflexu vyvolaného mechanickou stimuláciou laryngofaryngál-nej aj tracheobronchiálnej oblasti dýcha-cích ciest neanestézovaných zvierat. Vzhľadom na to, že mechanické dráždenie je vysoko selektívnym stimulom aktivizu-júcim RARs naše experimentálne údaje potvrdili participáciu uvedeného recepto-ra v mechanizme kašľa spojeného s dlho-dobým podávaním enalaprilu.

Výrazný antitusický efekt furose-midu, zistený počas 5 hodín od jeho apli-kácie, nás inšpiroval k vyšetreniu ovplyv-nenia kašľových parametrov počas dlho-dobého simultánneho podávania enalapri-lu s furosemidom. Pozitívnym prvkom kombinácie je aj fakt, že furosemid prav-depodobne neruší antihypertenzívny, kar-dioprotektívny, neuroprotektívny, a ne-froprotektívny efekt inhibítorov ACE.

Pri ovplyvnení kašľa, ktorý bol po-tencovaný dlhodobým podávaním enalap-rilu sme zistili, že inhalačne podávaný furosemid znížil výskyt kašľa, ktorý bol potencovaný podávaním enalaprilu. 15-dňové podanie furosemidu a enalaprilu v porovnaní s monoterapiou enalaprilom vyvolalo signifikantný pokles počtu nára-zov kašľa z laryngofaryngálnej aj tracheob-ronchiálnej oblasti dýchacích ciest. Práca bola realizovaná za podpory „Centra experimentálnej a klinickej respirológie“ spolu-financované z EÚ zdrojov. Zoznam použitej literatúry 1. Berti F, Rossoni G, Buschi A, Zuccari G, Villa

LM. Inhaled furosemide prevent immunologi-cal respiratory changes and mediator release in guinea pig. Eur Resp J 2005; 4: 445.

2. Dimitriou D, Papakonstantinou D, Stavrou EF. Association of circulating angiotensin conver-ting enzyme activity with respiratory muscle function in infants Respiratory Research 2010; 11:57-63.

3. Fraňová S, Nosáľová G. Antitussive effect of diltiazem in experimental Conditions. Brati-slavské lekárske listy 2004; 105: 203-206.

4. Fraňová, S, Nosáľová, G, Antošová, M., No-sáľ, S. Enalapril and diltiazem Co-administration and respiratory side effects of enalapril. Physiological Research 54: 515-520, 2005.

5. Fraňová, S, Nosáľová, G. ACE-inhibitors and defence reflexes of the airways. Acta Physio-logica Hungarica 85: 359-366, 1999.

6. Fraňová, S. The influence of inhaled furose-mide on adverse affects of ACE-inhibitors in airways. Bratislavské lekárske listy 102: 309-313, 2001.

7. Chan KKY, Ing AJ, Laks L, Cossa G, Rogers P, Birring SS. Chronic cough in patients with sle-

17

ep-disordered breathing. Eur Respir J 2010; 35: 368 - 372.

8. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, Thompson RH, Re-dington AE, and Morice AH. Investigation and management of chronic co-ugh using a probability-based algorithm Eur Respir J 2005; 5: 235 – 243.

9. Korpáš J, Paintal S, Anand A et al. Cough: from lab to clinic. New Delhi: Ane Books India 2006; 1st ed: 348 p.

10. Malini, P.L., Strocchi, E., Zanardi, M., Milani, M., Ambrosioni, E.: Thromboxane antagonism and cough induced by angiotensin converting -enzyme inhibitor. Lancet 350: 15 - 17, 2007.

11. Morice AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481 - 492.

12. Nicholls, GM, Gilchrist, NL. Cough with ACE Inhibitors: A Bigger Problem in Some Racial Groups? Cardiovascular Drugs and Therapy. 2005; 19: 173–175.


18

Kinematika cílií respiračného traktu

Marta Jošková1, Vladimíra Sadloňová1, Dušan Koniar2, Libor Hargaš2, Stanislav Štofan2, Miroslav Hrianka2, Soňa Fraňová1

1Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin,

2Katedra mechatroniky a elektroniky, Žilinská univerzita, Žilina e-mail: [email protected]

Takmer vo všetkých bunkách ľud-

ského tela bola potvrdená prítomnosť cílií, či už ide o bunky embryonálne, bunky ob-ličiek alebo mozgu. Niektoré cílie plnia senzorické funkcie, iné tzv. motilné cílie svojim pohybom umožňujú pohyb napr. vajíčka vo vajíčkovodoch, cerebrospinál-neho moku v mozgu, ako aj transport hlie-nu v dýchacích cestách (DC). Nedávno však bolo potvrdené, že cílie respiračného epitelu patria aj k chemoreceptorom (Shan et al., 2009).

V dýchacom systéme sú cílie dôle-žitou hybnou jednotkou sliznice DC a zo-hrávajú rozhodujúcu úlohu v obrane respi-

račného traktu. Tvoria povrchovú vrstvu respiračného epitelu, obklopenú perici-liárnou tekutinou, ktorá chráni povrch epiteliálnych buniek pred mukóznym hlie-nom.

Každá ciliárna bunka má na svojom povrchu približne 200 cílií. Cília je tvorená axonémou, zloženou z 9 párov mikrotubu-lov, sústredených okolo jedného centrál-neho páru. Axonéma je obklopená špe-ciálnou ciliárnou membránou, ktorá je oddelená od bunkovej membrány precho-dovou zónou, tvorenou vláknami. Dvojice 9 párov mikrotubulov sú pospájané biel-kovinou - nexínom.

Obr. 1 Pohyb cílií v respiračnom epiteli (http://en.wikibooks.org).

Cílie vykonávajú rytmický kmitavý pohyb rýchlosťou okolo 17 cyklov za se-kundu. Hovoríme o frekvencii kmitania riasiniek (CBF), ktorá určuje rýchlosť mu-kociliárneho trasportu (MCT) v DC. V priebehu každého cyklu sa úvodným účinným úderom posúva hlien hrotmi cílií orálnym smerom do faryngu. V druhej, zotavovacej fáze sa riasinky vracajú naspäť

do svojej pôvodnej polohy (Obr. 1). K tomuto pohybu dochádza v prítomnosti enzýmu dyneínu (ATP-áza), ktorý interagu-je so susednými mikrotubulmi. Kmitavý pohyb riasiniek je výsledkom zvýšenej in-tracelulárnej koncentrácie kalcia, cAMP a cGMP (Salathe, 2007).

Cílie sa navzájom odlišujú svojou dĺžkou a denzitou, ktorá sa znižuje po-



19

stupne smerom k periférnym DC, čo súvisí so zvýšením MCT smerom k orofaryngu. Experimentálne štúdie ukázali, že zvýšená intracelulárna koncentrácia cAMP aktivuje signálny enzým, proteín kinázu A (PKA), čím zvyšuje frekvenciu kmitania riasiniek. PKA sa viaže na iné bunkové proteíny, napr. ASP proteín, ktorý potvrdil svoju kľúčovú úlohu v regulácii pohybu cílií (Fiedler et al., 2012). Okrem vplyvu nukle-otidov (ATP, cAMP, UTP, cGMP) sa CBF zvyšuje aj v odpovedi na mechanické po-škodenie, oxid dusnatý a β-agonistov (Wong a Yeats, 1992; Dechun et al., 2000; Shiima-Kinoshita et al., 2004). Naopak CBF v malých DC je udržiavaná na maxime (Delmotte a Sanderson, 2006). Útlm po-hybu riasiniek bol potvrdený vplyvom nie-ktorých anestetík (izoflurán, halotan), opioidov a benzodiazepínov (Melville a Iravani, 1975; Johnston et al., 1997; Matsuura et al., 2006).

Experimentálne štúdie potvrdili participáciu muskarínových receptorov na mukociliárnom transporte, sprostredko-vanom cíliami. Zatiaľ čo, M3 receptory stimulujú, M2 receptory inhibujú pohyb riasiniek. M1 receptory stimulujú kinema-tiku cílií len v prítomnosti blokády M2 a M3 receptorov (Klein et al., 2009).

Poškodenie alebo strata funkčnosti cílií je príčinou poškodenia fyziologického mukociliárneho transportu, vedúceho k rozvoju chronických respiračných infek-cií. Rozhodli sme sa preto na našom ústave venovať aj problematike kinematiky cílií respiračného traktu, ktorá by nám bližšie objasnila zmeny MCT, ku ktorým dochádza v priebehu niektorých respiračných ocho-rení. V súvislosti s prípravou nových expe-rimentov, venovaných tejto problematike, sme si potrebovali najprv overiť predpo-kladaný tlmivý alebo stimulačný účinok niektorých látok na pohyb cílií. Tie by mali byť využité ako negatívna alebo pozitívna kontrola pre naše nasledujúce experimen-ty. Pre potvrdenie predpokladaného tlmi-

vého účinku na MCT sme si zvolili kodeín, známy svojim antitusickým pôsobením v klinickej praxi. Ide o exogénneho μ-opioidného agonistu, ktorý v niektorých in vitro experimentálnych štúdiách dokázal v závislosti od dávky potlačiť CBF (Melville a Iravani, 1975).

Naše experimenty boli realizované na zdravých samcoch morčiat kmeňa Trik o hmotnosti 300-400 g. Zvieratá boli roz-delené do 2 skupín: 1. kontrolná skupina zdravých morčiat, liečená fyziologickým roztokom a 2. skupina zdravých morčiat, ktorej bol podávaný kodeín v terapeutickej dávke 10 mg/kg/d perorálne v priebehu 5 nasledujúcich dní. Po ukončení terapie bol v podmienkach in vitro realizovaný ster sliznice trachey u každého morčaťa „brus-hingovou metodikou“ za udržiavania štan-dardných podmienok (teplota miestnosti, vlhkosť vzduchu, teplota použitého fyzio-logického roztoku). Zo získaného materiálu sme do kvapky fyziologického roztoku pri-pravili mikroskopický preparát. Pomocou svetelného mikroskopu napojeného na Basler 504KC kameru sme pri 240-násobnom zväčšení vyselektovali miesta s prítomnosťou funkčných cílií a zaznamenali krátke 10 sekundové video-sekvencie, ktoré boli vyhodnotené pomo-cou počítačového softvéru Ciliary analysis. Hodnotiacim parametrom bola frekvencia kmitania cílií (CBF). Každý výsledok bol konfrontovaný s videozáznamom. Zistili sme, že 5 dňové podávanie kodeínu v terapeutických dávkach viedlo k nesig-nifikantnému zvýšeniu CBF (Obr. 2).

Spomenutý výsledok sme síce neo-čakávali, ale treba podotknúť, že naše ex-perimenty boli len preliminárne a mohli byť ovplyvnené nedostatočným počtom zvierat v jednotlivých skupinách, potreb-ných k získaniu signifikantných výsledkov. Existuje aj ďalšia skutočnosť, ktorá už bola vyššie uvedená, že kodeín vykazuje dávko-vú závislosť sledovaného účinku. My sme sledovali len účinok jednej dávky, štan-


20

dardne používanej v klinickej praxi pre dosiahnutie antitusického účinku. Čiastoč-ne však naše výsledky boli v súlade s expe-rimentálnymi štúdiami, ktoré nepotvrdili štatisticky významné zmeny CBF po intra-

venóznom podaní kodeínu v rovnakej dáv-ke 10 mg/kg hmotnosti. Dávka kodeínu 15 mg/kg/d v spomenutej štúdii vyvolala len mierny nesignifikantný pokles CBF.

Obr. 2 Frekvencia kmitania cílií trachey v podmienkach in vitro. CBF (Hz) - frekvencia kmitania cílií. Kontrola- zdravé morčatá liečené 5 dní

fyziologickým roztokom. Kodeín- skupina morčiat perorálne liečená kodeínom v dávke 10 mg/kg/d počas 5 dní. Vyznačené odchýlky označujú štandardnú chybu priemeru ± SEM; n=4.

Výsledky experimentálnych štúdií, venovaných problematike pôsobenia ko-deínu na kinematiku cílií v závislosti od dávky, nie sú rovnaké. V poslednej uvede-nej štúdii 10 dňové podávanie kodeínu v dávkach 3, 10 a 30 mg/kg neovplyvnilo hodnotu CBF (Karttunen et al., 1991). Hoci bol kodeín použitý vo vyššej ako terapeu-tickej koncentrácii, jeho vplyv na CBF bol minimálny. Je možné, že ciliostatický vplyv kodeínu je nadhodnotený, a že v terapeutických dávkach dokonca frek-venciu kmitania cílií neovplyvňuje, čo sme čiastočne ukázali aj v našom experimente.

Nedostatky našej preliminárnej štúdie však musia byť v blízkej budúcnosti odstránené. Zvýšime počet morčiat v skupinách a vyhodnotíme aj vplyv kodeí-nu na frekvenciu kmitania cílií v závislosti od dávky. Potom budeme môcť ponúknuť verejnosti dôkaz, podložený našimi vý-sledkami. Práca bola podporená nasledovnými projek-tami: „Dobudovanie centra experimentálnej a

klinickej respirológie II (CEKR II“), „Meranie kinetiky cílií respiračného traktu“ a „Podpora rozvoja ľudských zdrojov s využitím najmoder-nejších postupov a foriem vzdelávania na JLF UK v Martine“ podporené EU a ESF. Zoznam použitej literatúry 1. Dechun L., Shirakami G, Zhan X, Johns RA.

Regulation of ciliary beat frequency by the nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate signaling pathway in rat airway epithelial ce-lls. Am J Respir Cell Mol Biol 2000; 23: 175-181.

2. Delmotte Ph and Sanderson MJ. Ciliary beat frequency is maintained at a maximal rate in the small airways of mouse lung slices. Am J Respir Cell Mol Biol 2006; 35: 110-117.

3. Fiedler SE, Sisson JH, Wyatt TA, Pavlik JA, Gambling TM, Carson JL, Carr DW. Loss of ASP but not ROPN1 reduces mammalian ciliary motility. Cytoskeleton 2012, 69: 22-32.

4. http://en.wikibooks.org 5. Johnston M, Watts S, Drake-Lee A. In vitro

effects of diazepam on human ciliary fun-ctions. Acta Otolaryngologica 1997; 117: 856-859.

6. Karttunen P, Silvasti M, Saano V, Nuutinen J, Joki S, Muranen A, Virta P. Effect of codeine on rat and guinea pig tracheal ciliary beat fre-

0

2

4

6

8

10

12

14

16

CB

F (H

z)

Frekvencia kmitania cílií trachey in vitro

kontrola

kodeín

http://en.wikibooks.org/


21

quency. Arzneimittelforschung 1991; 41: 1095-1097.

7. Klein MK, Haberberger RV, Hartmann P, Faul-hammer P, Lips KS, Krain B, Wess J, Kummer W, König P. Muscarinic receptor subtypes in ciliary driven transport and airway epithelial development. European Respiratory Journal 2009; 33: 1113-1121.

8. Matsuura Sh, Shirakami G, Iida H, Tanimoto K, Fukuda K. The effect of sevoflurane on ciliary motility in rat cultured tracheal epithelial ce-lls: a comparison with isoflurane and halotha-ne. Anesth Analg 2006; 102: 1703-1708.

9. Melville GN, and Iravani J. Factors affecting ciliary beat frequency in the intrapulmonary airways of rats. Can J Physiol Pharmacol 1975; 53: 1122-1128.

10. Salathe Matthias. Regulation of mammalian ciliary beating. Annu Rev Physiol 2007; 69: 401-422.

11. Shan AS, Ben-Shahar Y, Moninger TO, Kline JN, Welsh MJ. Motile cilia of human airway epithelia are chemosensory. Science 2009; 325: 1131-1134.

12. Shiima-Kinoshita Ch, Min KY, Hanafusa T, Mo-ri H, Nakahari T. β2-adrenergic regulation of ciliary beat frequency in rat bronchiolar epit-helium: potentiation by isosmotic cell shrin-kage. J Physiol 2004; 554: 403-416.

13. Wong LG and Yeates DB. Mechanisms of tra-cheal ciliary beat frequency. Am J Respir Cell Mol Biol 1992; 7: 447-454.


22

Nové trendy vo farmakoterapii úzkostných porúch

Tomáš Kulhan, Igor Ondrejka, Jacqueline Alvarez Ordaz, Eva Šnircová, Gabriela Nosáľová

Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin

email: [email protected]

Úvod Úzkosť je definovaná jednak ako

normálna emocionálna reakcia, ale aj ako psychická porucha. Za abnormálnu reak-ciu sa považuje vtedy, keď je neprimerane intenzívna pre daný stresor, alebo sa obja-ví pri absencii stresoru, prípadne vedie k závažnému diskomfortu a zníženiu vý-konnosti. Úzkostné poruchy sa vyznačujú značnou prevalenciou a tendenciou k dlhému pretrvávaniu. Často sa vyskytujú v rodinách, jednak ako následok zdieľa-ných mechanizmov vnímania strachu a učenia sa úzkostných vzorcov správania, ako aj pre význačný podiel genetických komponentov. Množstvo týchto pacientov vyhľadáva pomoc u praktických lekárov a na pohotovostných príjmoch, čo vedie k nemalej finančnej záťaži pre zdravotný systém (Nutt, 2005). Pritom, časť pacien-tov predtým ako majú diagnostikova-nú úzkostnú poruchou sa sťažuje len na somatické ťažkosti. Pre súčasnú psychiat-riu je hlavným cieľom optimalizácia pre-vencie a terapie úzkostných porúch, na-koľko tieto poruchy sú z duševných porúch najčastejšie, zvyšujú riziko pre vznik ko-morbidity s poruchou nálady a závislosti od psychoaktívnych látok, a výrazne sa podieľajú na celkovo vyššej miere záťaže jednotlivca (Koen and Stein, 2011).

Klinický obraz úzkostných porúch

Klinická manifestácia úzkosti môže byť rozdielna, od nešpecifických telesných symptómov až po obraz extrémne vyčer-pávajúceho ochorenia. Z toho dôvodu dia-gnostikovanie chronických úzkostných

porúch môže byť zložité. Nešpecifické a neurčité symptómy môžu byť prekryté komorbiditou inej poruchy, alebo bývajú pacientom popisované a vyjadrované ne-presne a často aj neprimerane. Telesné symptómy ako bolesť na hrudníku, únava, bolesť hlavy, nespavosť, dýchavičnosť, závrate, nevoľnosť, palpitácie a tŕpnutie sú často nešpecifické a môžu imitovať ko-morbiditu inej zdravotnej ťažkosti (Arikian and Gorman, 2001), čo ešte viac kompliku-je diferenciálnu diagnostiku úzkostnej po-ruchy. Okrem toho, úzkosť môže byť spus-tená aj iným základným ochorením napr. hypoparatyroidizmom, feochromocytó-mom, alebo srdcovocievnymi ochoreniami (Culpepper, 2003). Ďalším častým dôvo-dom pre objavenie sa príznakov úzkosti je iniciálne štádium rozvoja syndrómu z náhleho prerušenia liečby napr. antipsy-chotikami, kortikosteroidmi, tyreoidnými hormónmi psychostimulanciami a ďalšími (Arikian and Gorman, 2001). Úzkosť je často spojená s depresívnou poruchou alebo demenciou. Veľmi dôležité je aj odlí-šenie chronických úzkostných porúch od akútnej úzkosti iniciovanej životnými uda-losťami a stresormi, prípadne jej odlíšenie od inej psychiatrickej poruchy (DeVane et al., 2005). Terapeutické možnosti

Vo všeobecnosti existujú dve tera-peutické možnosti úzkostných porúch: psychoterapia a farmakoterapia.

V závislosti od toho, o ktorú kon-krétnu úzkostnú poruchu sa jedná, môže byť efektívna buď každá možnosť zvlášť,



23

alebo môžu byť použité v kombinácii. Ok-rem špecifických fóbií, ktoré sú úspešne liečiteľné kognitívne behaviorálnou tera-piou a expozíciou, všetky ostatné úzkostné poruchy priaznivo reagujú na spektrum farmakologických, ako aj psychologických terapeutických možností (Nutt, 2005). Úzkosť ako symptóm je dobre známa už od dávnych čias a anxiolytické prípravky boli po dlhú dobu súčasťou armamentária tradičných liečiteľov a predchodcov prak-tických lekárov. Neskoršie liečebné pro-striedky (napr. barbituráty) mali nevýhod-ný pomer riziko: benefit liečby. Objav ben-zodiazepínov a tricyklických antidepresív (TCA) predstavoval výrazný liečebný posun (DuPont et al., 1996). Ďalším významným krokom bolo použitie selektívnych inhibí-torov reuptaku serotonínu (SSRI) a inhibítorov reuptaku serotonínu a noradrenalínu (SNRI).

K liečbe úzkostných stavov v súčas-nosti používame liečivá zo skupiny: a) Anxiolytík: benzodiazepíny a neben-

zodiazepínové liečivé prípravky, b) Antidepresív: zahŕňajúce široké spek-

trum liečiv z rôznych chemických sku-pín;

c) Iné farmaká s anxiolytickým efektom a) Anxiolytiká – benzodiazepínové sú liečivá ovplyvňujúce receptory gama-aminomaslovej kyseliny typu A (GABAA). Kyselina gama-aminomaslová je hlavný inhibičný neurotransmiter v mozgu (Nutt, 2005). V mechanizme účinku benzodiaze-pínov sa uplatňuje zvýšenie frekvencie otvárania chloridových kanálov, zvýšenie influxu chloridových iónov do cytoplazmy a prehĺbenie postsynaptického inhibičné-ho potenciálu. Anxiolytický efekt je rýchly, často do 30 minút od podania. Výhodou tiež je, že nevyvolávajú počiatočné neprí-jemné pocity aké sa pozorujú po aplikácii antidepresív (Nutt and Ballenger, 2003). Výrazným benefitom je, že skracujú dobu zaspávania a zvyšujú subjektívnu kvalitu

spánku, teda faktory, ktoré sú u úzkostných porúch narušené. Nedostat-kom je, že pri komorbidite depresívnej poruchy, ktorá môže byť prítomná až u 50% pacientov s úzkostnou poruchou, sú neúčinné (Nutt and Ballenger, 2003). Sú dobre znášané a relatívne bezpečné. Pred-sa len existuje tu riziko vzniku tolerancie, závislosti a rebound fenoménu. U starších ľudí môžu byť nežiaduce účinky podstatne výraznejšie, čo súvisí so spomalením me-tabolizmu a vylučovania liečiv. Benzodia-zepíny môžu potencovať a byť potencova-né etanolom. To pravdepodobne prispieva k ich zneužívaniu a predstavuje hlavnú výzvu pre vývoj nových anxiolytík (Nutt and Ballenger, 2003). Niektoré benzodia-zepíny majú potenciál pre farmakokinetic-ké interakcie, pretože podliehajú oxidatív-nemu metabolizmu v pečeni. Oxazepam, lorazepam a temazepam sú konjugované priamo a nie sú problémové z hľadiska spomínaných interakcií, na základe čoho sú preferované najmä u pacientov s poruchami pečene (Nutt and Ballenger, 2003).

Použitie benzodiazepínov v liečbe úzkostných stavov nepatrí k hlavným te-rapeutickým postupom. Ich použitie by malo byť obmedzené len na akútnu fázu terapie úzkosti v dĺžke trvania od 2 do 4 týždňov, alebo na zvládnutie nežiaducich prejavov liečby antidepresívami v iniciálnom štádiu. Prípadne ich možno použiť na príležitostnej báze pri exponácii úzkosť vyvolávajúcim alebo obávaným situáciám (Nutt, 2005). U pacientov, u ktorých sa nepozoruje zlepšenie do 2 týždňov liečby, je pokračovanie v terapii benzodiazepínmi kontraindikované (Ric-kels and Rynn , 2002).

Anxiolytiká – nebenzodiazepínové sú to agonisty 5-HT1A receptorov. Predsta-viteľ buspiron je parciálnym agonistom na postsynaptickom 5-HT1A receptore, čo sa prejavuje v efektívnosti pri terapii genera-lizovanej úzkostnej poruchy a symptó-


24

moch úzkosti spojených s depresiou. Podľa Nutta (2003) je buspiron u iných foriem úzkostných porúch, najmä panickej poru-chy neúčinný. K nástupu anxiolytického efektu dochádza po niekoľkých týždňoch. U pacientov, ktorí v nedávnej dobe užívali benzodiazepíny je jeho efektivita nižšia. Buspiron je vo všeobecnosti dobre tolero-vaný, bezpečný a nejaví sa ako potenciálny vyvolávateľ syndrómu z náhleho preruše-nia liečby. V porovnaní s benzodiazepínmi má výrazne nižší sedatívny potenciál a hypnotický efekt sa nedosiahol ani po dávke vyššej ako 50 mg. Nevyvoláva svalo-vú relaxáciu a je neúčinný v tlmení kŕčov. Z nežiaducich prejavov treba spomenúť závrate a nevoľnosť najmä na začiatku terapie. Ich zmiernenie môžeme docieliť pomalým zvyšovaním dávok systémom 10mg/denne po dobu jedného týždňa a následne pridávaním dávky 10mg na deň každý týždeň, až na konečných 40-50 mg/denne.

Príbuzní 5-HT1A agonistov - gepiron a tandospiron boli taktiež predmetom štú-dií pri úzkostných poruchách, ale iba tan-dospiron sa v Japonsku používa na liečbu generalizovanej úzkostnej poruchy. Me-chanizmus účinku týchto agonistov nie je celkom objasnený. V experimentálnych štúdiách sa ukázalo, že myši u ktorých tento receptor chýba, majú úzkostný feno-typ. S použitím pozitrónovej emisnej to-mografie a 5-HT1A stopovacieho izotopu 11C-WAY100635 pri závažnej úzkosti (pa-nická porucha) sa dokázal úbytok uvede-ných receptorov vo viacerých oblastiach v mozgu (Nash et al., 2003).

b) Antidepresíva:

Už od počiatkov používania týchto liečiv (koniec 50-tych rokov minulého sto-ročia) sa ukázalo, že mnohé liečivá zo sku-piny antidepresív (tricyklické antidepresí-va, inhibítory monoaminooxidásy MAOI) majú aj anxiolytické účinky. V skupine tri-cyklických antidepresív je anxiolytický

efekt sprostredkovaný primárne inhibíciou reuptaku 5-HT a noradrenalínu. Desipra-mín ovplyvňuje iba jeden mediátor a to noradrenalín. Blokádou histamínových receptorov vyvolávajú liečivá tejto skupiny sedáciu, ktorá prispieva k ich terapeutic-kému benefitu (Nutt, 2005). Placebom kontrolované štúdie priniesli výsledky uka-zujúce na prospešnosť klomipramínu a imipramínu pri panickej poruche, imip-ramínu pri generalizovanej úzkostnej po-ruche, klomipramínu pri obsesívno-kompulzívnej poruche (OCD) a amitryptilí-nu pri posttraumatickej stresovej poruche (PTSD). Ich aplikácia je však často sprevá-dzaná závažnými nežiaducimi účinkami ako sú ospalosť, zápcha, priberanie na hmotnosti a posturálna hypotenzia. Pre-dávkovanie je spojené s vysokou mortali-tou. Okrem toho, ich širšiemu klinickému využitiu v porovnaní s benzodiazepínmi bránil aj oneskorený nástup účinku. Ne-prehliadnuteľná záťaž v podobe nežiadu-cich účinkov, možnosť vzniku anticholí-nergného delíria a ich podiel na vzniku pádov a zlomenín bedrových kĺbov z tricyklických antidepresív vytvára zvlášť nevhodnú voľbu pre starších pacientov. To sú dôvody, prečo sa v poslednej dobe už táto skupina v liečbe úzkosti neodporúča (DeVane et al., 2005).

Klasické inhibítory monoamíno-oxidázy (MAOI) phenelzín a tranylcypro-mín zvyšujú synaptickú dostupnosť séro-tonínu, noradrenalínu a dopamínu. Tento efekt je vyvolaný prostredníctvom ich ireverzibilnej väzby na intracelulárne me-tabolické enzýmy. Ich používanie v klinic-kej praxi bolo podporené kontrolovanými štúdiami pri panickej poruche, PTSD a sociálnej úzkostnej poruche (SAD). Dnes však vieme, že tieto liečivá pri predávko-vaní sú toxické a majú závažný profil ved-ľajších účinkov, ktorý zahŕňa poruchy spánku, bolesti hlavy, priberanie na hmot-nosti a sexuálne dysfunkcie. Dnes je zná-me, že moklobenid, v porovnaní so starší-


25

mi MAOI, je lepšie tolerovaný (Bonnet 2003). Počas liečby MAOI musia byť zo stravy vylúčené jedlá obsahujúce tyramín pre možnosť vzniku hypertenznej krízy (“syrová reakcia“). Okrem toho, pri zmene liečby z MAOI na inú skupinu antidepresív sa odporúča dodržať 2 týždňová periódu, tzv. vymývacie obdobie (Nutt and Ballen-ger, 2003).

Objavením selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu (SSRI) sa situácia v liečbe úzkostných stavov zmenila. A tak sa v poslednom období te-rapeutické postupy posunuli a dnes sa skupina SSRI v uvedenej indikácii preferu-je. Dôvodom prioritného použitia SSRI pred liečivami zo skupiny TCA a MAOI je hlavne výraznejšia bezpečnosť a zvýšená znášanlivosť (Bandelow et al., 2002). Ok-rem toho, je to dané aj ich dokázanou účinnosťou v liečbe úzkosti ako aj často prítomných komorbídnych depresívnych symptómov. Terapeutický profil umožňuje ich použitie v liečbe panickej poruchy, ob-sedantne-kompulzívnej poruchy, bulímie, sociálnej fóbie, posttraumatickej stresovej poruchy, premenštruačnej dysforickej po-ruchy, migrény, dystýmie a ďalších cho-robných príznakov.

Podľa Bremnera (2000) v minulosti prevládala myšlienka, že účinok antidepre-sív je daný pozdvihovaním nálady, takže úľava od úzkosti bola považovaná za ved-ľajší fenomén. Táto predstava je v súčasnosti považovaná za neopodstat-nenú, keďže tieto liečivá ukazujú svoju účinnosť aj u pacientov bez depresie. Ok-rem toho sa ukázalo, že anxiolytický efekt je dosahovaný v iných časových horizon-toch a často aj v iných účinných dávkach ako v terapii depresívnych porúch (Nutt and Ballenger, 2003). Základným princí-pom uplatňujúcim sa v mechanizme účin-ku SSRI je blokáda špecifického transpor-téra sérotonínu (pumpy spätného vychy-távania sérotonínu). Týmto mechanizmom sérotonín zostáva v ponuke v synaptickom

priestore. Zvyšovanie hladín 5-HT v rôznych oblastiach mozgu zmierňuje symptómy depresie a úzkosti podľa toho, v ktorej oblasti došlo k jeho zvýšeniu.

Zo súčasne dostupných SSRI je možné k liečbe úzkostných porúch použiť ako liečivá prvej voľby citalopram, fluoxe-tín, fluvoxamín, paroxetín, sertralín a escitalopram (S-enantiomér citalopra-mu). Z nich najmä paroxetín má najvyšší potenciál blokovať reuptake, čo ho pred-určilo k širokému klinickému využitiu v liečbe úzkostných porúch (Nutt, 2003). Liečivá zo skupiny SSRI sú vysoko účinné, dobre tolerované, relatívne bezpečné pri predávkovaní a tým sú ideálnou voľbou na terapiu úzkosti a to aj pre staršiu populá-ciu (Kessler et al., 2005). K výhodám apli-kácie liečiv zo skupiny SSRI je aj jednodu-ché dávkovanie a širšie spektrum účinku. Z nežiaducich prejavov sa po ich podaní a to hlavne na začiatku terapie môže ob-javiť nauzea, zvýraznenie úzkosti, nervozi-ta a nespavosť. Uvedené nežiaduce účinky môžu byť korigované pomalým titrovaním dávky, alebo krátkodobým použitím ben-zodiazepínov. Dlhodobé užívanie môže viesť k sedácii, asténii, cefalei, poteniu a sexuálnym dysfunkciám (Nutt, 2003). U staršej populácie občas sa môžeme stretnúť so vznikom hyponatrémie. Miera úmrtnosti po predávkovaní je podstatne nižšia ako pri predávkovaní TCA. Najzávaž-nejším vedľajším účinkom je tzv. sérotoní-nový syndróm. Ide o toxickú koncentráciu sérotonínu v centrálnych sérotonínerg-ných synapsách. Pre toto riziko, ako aj rizi-ko hypertenznej krízy, sa SSRI nemôžu podávať súčasne s inhibítormi MAO alebo ďalšími sérotonínergne pôsbiacimi prí-pravkami. Vo vnútri skupiny je značná via-riabilita týkajúca sa potenciálnych interak-cií s cytochrómom P-450. SSRI sú metabo-lizované prostredníctvom CYP 450 a zároveň sú jeho inhibítorom. Najnižší potenciál pre tieto interakcie majú citalop-ram a escitalopram (Nutt, 2003). Dnes sú


26

evidované aj isté kontroverzné vyhlásenia ohľadom ich možného návykového poten-ciálu. Nutt (2003) popísal príznaky, ktoré sa objavili po náhlom prerušení liečby (ne-voľnosť, nauzea a cefalea). Z toho dôvodu by prerušenie terapie malo byť dôsledne plánované a naviac s citlivým postupným znižovaním dávky. Okrem SSRI sa v liečbe úzkostných stavov používajú aj inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI). Predstaviteľ tejto skupiny venlafa-xín, na rozdiel od TCA, má nízku afinitu k muskarínovým, histamínovým a alfa-adrenergickým (alfa1) receptorom. V nižších dávkach sa správa ako SSRI, ale v dávkach >150mg/denne začína byť do-minantná blokáda reuptaku noradrenalí-nu. Podľa Kesslera (2005) dôvodom jeho použitia v liečbe depresívnej poruchy s výraznými prejavmi úzkosti sú jeho účin-ky na generalizovanú úzkostnú poruchu (GAD). Ten istý autor uvádza aj dôkazy o jeho účinnosti v liečbe sociálnej úzkost-nej poruchy (SAD). Profil nežiaducich účin-kov je podobný ako u SSRI, so vzácnym stúpaním krvného tlaku pri vyšších dáv-kach. Môžu sa objaviť aj prejavy syndrómu z vysadenia.

Mirtazapín je antidepresívum s novým mechanizmom účinku, ktorý podporuje anxiolytický efekt. Blokuje pre-synaptické alfa-adrenoreceptory, zvyšuje synaptické uvoľňovanie sérotonínu a nor-adrenalínu a blokuje postsynaptické 5-HT2 a 5-HT3 receptory ako aj histamínové H1 receptory. Je účinný v liečbe prejavov úzkosti spojených s depresívnou poru-chou. Z hľadiska nežiaducich prejavov má jedinečný profil. Nezhoršuje iniciálne po-city úzkosti, má priaznivý vplyv na zaspá-vanie a neboli zaznamenané symptómy z vysadenia. Po jeho podaní môže sa obja-viť sedácia, zvýšená chuť do jedla a prírastok na hmotnosti (Nutt, 2003).

Agomelatín je melatonergický agonista MT1 a MT2 receptorov

a antagonista 5-HT2C receptorov. Existuje niekoľko dôkazov o možnej účinnosti me-latonínu pri GAD. Milan (2005) v experimentálnej štúdii poukázal na jeho anxiolytické vlastnosti. Ukázalo sa, že u pacientov s depresívnou poruchou ago-melatín redukuje symptómy úzkosti. Podľa Steina (2008) v dávkach 25-50 mg/denne sa javí ako účinný pri GAD. Pozoruhodná skutočnosť je aj to, že agomelatín bol rov-nako dobre tolerovaný ako placebo a pacienti netrpeli typicky sa objavujúcimi symptómami pri vysadení medikácie. Sľubné sú tiež prvé výsledky štúdií z oblasti prevencie relapsu (Koen and Stein, 2011). c) Iné farmaká s anxiolytickým potenciá-lom Blokátory beta-adrenergických recepto-rov

V súčasnosti existujú určité klinické skúsenosti s ich použitím pri všetkých úz-kostných poruchách, ale chýbajú presved-čivé výsledky z kontrolovaných klinických štúdií. Dávnejšie štúdie boli zamerané na propranolol a atenolol a novšie sa záujem presunul aj na pindolol, ktorý podporuje aj aktivitu 5-HT (Koen and Stein, 2011). Vzhľadom na výskyt nežiaducich účinkov spojených s ich aplikáciou, ako aj rizikom, ktoré predstavujú pre pacientov s astmou bronchiale a metabolickými poruchami sa ich používanie neodporúča. Ich indikačné pole sa zúžilo na prevenciu úzkosti, ktorá je spojená napr. s verejným vystupovaním (herci, hudobníci a pod.). Antipsychotiká K opodstatnenému použitiu kla-sických antipsychotík (“veľkých trankvili-zérov“) pri úzkostných poruchách v klinickej praxi chýbajú kontrolované klinické štúdie (El-Khavat and Baldwin, 1998). Novšie tzv. atypické antipsychotiká majú nižšiu afinitu k dopamínovým D2 re-ceptorom a blokujú tiež 5-HT2 receptory.


27

Zo starších štúdií vyplýva opodstatnenosť použitia olanzapínu pri sociálnej úzkostnej poruche. Antikonvulzíva

Dnes sa preferuje ich použitie v rámci terapie druhej voľby, alebo len ako podporná terapia úzkosti. Karbamazepín a valproát sodný majú istú históriu v klinickej praxi pri terapii panickej poru-chy a postraumatickej stresovej poru-chy (PTSD), ale významnejšie kontrolované štúdie na ich podporu chýbajú (Nutt and Ballenger, 2003). Gabapentín prejavil svo-ju účinnosť pri panickej poruche a sociálnej úzkostnej poruche. U pacientov s anamnézou závislosti, alebo abúzu alko-holu po aplikácii gabapentínu v dávkach 100-900 mg/denne došlo k výraznému klinickému zlepšeniu úzkosti. Ukázalo sa, že dávka 800 mg redukuje úzkosť vyvola-nú verejným vystupovaním. Pregabalín - ako príbuzná substancia - sa ukazuje ako účinný pri GAD aj sociálnej úzkostnej po-ruche (Nutt, 2005). Lamotrigín má doká-zaný účinok pri bipolárnej afektívnej poru-che a kontrolované štúdie potvrdili jeho účinnosť pri PTSD (Nutt and Ballenger, 2003). Stahl (2004) publikoval, že tiaga-bín, topiramát, and vigabatrín majú an-xiolytický efekt pri panickej poruche.

Lítium je účinné v liečbe porúch ná-lady. Dnes nie je ešte presne známy me-chanizmus účinku. Pravdepodobne ide o modifikáciu systému vnútrobunkových messengerov. Existujú záznamy o je-ho účinkoch pri augmentácii terapie OCD a panickej poruchy. Zatiaľ však chýbajú presvedčivé kontrolné klinické štúdie (Nutt and Ballenger, 2003). Centrálne pôsobiaci antagonista histamí-nových H1 receptorov

Hydroxyzín - jeho pomerne dlho-dobé používanie je podporené novšími priaznivými výsledkami v kontrolovaných

štúdiách u GAD (Llorca et al., 2002). Anxio-lytický efekt nastupuje veľmi rýchlo, neboli zaznamenané žiadne prejavy syndrómu z vysadenia a sedatívne účinky sú v porovnaní s benzodiazepínmi menej vý-razné (Nutt and Ballenger, 2003). Alternatívne spôsoby liečby obsesívne-kompulzívnej poruchy.

Závažnou skutočnosťou je, že až do 50 % pacientov s OCD, ktorý podstúpia adekvátnu liečbu SSRI reaguje na liečbu len čiastočne. Práce z oblasti psychobioló-gie OCD odkrývajú fakty, že aj iné neuro-transmitery ako sérotonín môžu zohrávať dôležitú úlohu v patogenéze tohto ocho-renia. Objavili sa údaje o významnej úlohe glutamátergického systému v procesoch OCD. Z toho dôvodu bola snaha použiť glutamát ovplyvňujúce substancie, ako augmentáciu pri liečbe rezistentných prí-padov OCD. Jedným z takýchto prípravkov je topiramát, ktorý inhibuje glutamáter-gickú neurotransmisiu a podľa Stahla (2004) by mohol byť užitočný k liečbe OCD. Pittenger (2006) ukázal, že aj riluzol inhibuje uvoľňovanie kyseliny glutámovej a zároveň blokuje glutamátergickú neuro-transmisiu. Ďalšia glutamátergická látka memantín má tiež potenciálnu účinnosť pri liečbe rezistentných foriem OCD (Ste-wart et al, 2010).

V súčasnosti sa objavili pokusy o použitie parciálneho agonistu NMDA receptorov cykloserínu v kombinácii s CBT pri liečbe OCD (Koen and Stein, 2011).

V štádiu výskumu sú aj niektoré ďalšie možnosti terapeutických postupov z oblasti somatickej medicíny. Jednou z nich je použitie antagonistu 5-HT3 recep-tora ondasetronu. Druhou možnosťou, použitie imunoglobulínov a plazamferézy u pacientov s pediatrickými autoimunit-nými neuropsychiatrickými ochoreniami súvisiacimi so streptokokovou infekciou (PANDAS). Tretia možnosť vychádza z výskumov venovaných nervovým okru-


28

hom pri OCD a poukazuje na možnosti neurochirurgických výkonov pri odstraňo-vaní špecifických lézií, alebo hlbokej moz-govej stimulácie po implantácii elektród. Pre budúcnosť sa tieto prístupy javia ako nádejný manažment zvládnutia farmako-rezistentných prípadov OCD (Koen and Stein, 2011). Odporúčané postupy terapie úzkostných porúch 1. Mierna až stredná závažnosť, bez ťažšej komorbidity

Psychoterapia 12-16 sedení : - kognitívne behaviorálna terapia - skupinová dynamická, alebo interper-

sonálna terapia - krátka psychodynamická psychotera-

pia - iné systematické psychoterapie

Farmakoterapia 8-12 týždňov: - antidepresíva zo skupiny SSRI prípad-

ne SNRI - anxiolytiká bezodiazepínové/nebenzo-

diazepínové - antikonvulzívum - pregabalín - antihistaminikum – hydroxizín -

2. Ťažký obraz, závažná komorbidita: - kombinácia antidepresív a kognitívnej

behaviorálnej terapie, alebo inej psy-choterapie

- kombinácia antidepresív s antipsy-chotikom v nízkej dávke

- kombinácia antidepresív s benzodia-zepínom

Hodnotenie uvedenej liečby po 4-6 týž-dňoch a) účinok je zreteľný - Psychoterapia - pokračovať intenzitou

12-16 sedení - Farmakoterapia - pokračovať 8-12

týždňov b) účinok je čiastočný - Kombinácia farmakoterapie a psycho-

terapie

- Zvýšenie resp. rozšírenie kombinácií o benzodiazepíny, buspirón, antihis-taminiká, antikonvulzíva, blokátory beta-receptorov alebo kvetiapín

c/ liečba je bez efektu - Zmeniť psychoterapeutický prístup,

alebo kombinácie liečiv - Zmeniť farmakoterapiu vo vnútri skupiny SSRI vybrať inú skupinu antidepresív

(klomipramín, imipramín, venlafaxín, mirtazapín, bupropion)

prejsť na pregabalín prejsť na quetiapín presť na benzodiazepíny

Ak ani po tejto úprave nedôjde

k remisii odporúča sa: - kombinácia dvoch antidepresív z rôz-

nych skupín - kombinácia s antipsychotikom

Po dosiahnutí remisie je potrebné pokračovať vo farmakoterapi a psychote-rapii ešte 12-18 mesiacov v intenzite se-dení 6-10x za rok (Raboch a spol., 2010) Záver

Venovať pozornosť práve tejto ob-lasti medicíny vyplýva z faktu, že úzkostné poruchy sú časté a znižujú kvalitu života pacienta. Pozitívom je, že stále narastajú vedomosti o biologickom podklade úz-kostných porúch. Dnes sú dôkazy svedčia-ce pre dysfunkciu gabaergného a séroto-nínergného systému, čo tvorí základný patofyziologický mechanizmus väčšiny úzkostných porúch a umožňuje účinnejšie využiť rôzne terapeutické postupy pre ich zvládnutie. Ukazuje sa, že zvyšovanie funkcie GABA receptorov pomocou liečiv akými sú benzodiazepíny, alebo zvyšova-nie funkcie 5-HT systému pomocou anti-depresív, najmä zo skupiny SSRI, predsta-vuje efektívny spôsob redukcie a tera-peutického zvládnutia úzkosti. V klinickej praxi sa potvrdilo, že z hľadiska zvládnutia uvedeného patologického stavu je tera-


29

peuticky najefektívnejšia kombinácia liečiv obidvoch farmakologických skupín. Tým sa dosiahne nielen zvýšenie efektivity liečby, ale aj zníženie nežiaducich prejavov. Veľká nádej sa vkladá do pokroku v oblasti špeci-fickej farmakológie GABA systému a z neho vyplývajúcho potenciálneho vzni-ku benzodiazepínom podobných substan-cií, ktoré by mali iba minimum nežiaducich prejavov, čo by bolo prospešné pre klinic-kú prax (Nutt, 2005). Táto práca bola podporená projektom „Identi-fikácia nových markerov v diagnostickom pa-neli neurologických ochorení", ITMS: 26220220114 spolufinancovaným zo zdrojov EÚ a Európskeho fondu regionálneho rozvoja. Zoznam použitej literatúry 1. Arikian SR, Gorman JM. A review of the dia-

gnosis, pharmacologic treatment, and eco-nomic aspects of anxiety disorders. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001; 3: 110-117.

2. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiat-ry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry 2002; 3: 171-199.

3. Bonnet U. Moclobemide: therapeutic use and clinical studies. CNS Drug Rev 2003; 9: 97-140.

4. Bremner JD, Innis RB, White T, et al. SPECT [I-123] iomazenil measurement of the benzo-diazepine receptor in panic disorder. Biol Psy-chiatry 2000; 47: 96-106.

5. Culpepper L. Use of algorithms to treat anxie-ty in primary care. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 2): 30-33.

6. Delgado PL, Miller HL, Salomon RM, et al. Tryptophan-depletion challenge in depressed patients treated with desipramine or fluoxe-tine: implications for the role of serotonin in the mechanism of antidepressant action. Biol Psychiatry 1999; 46: 212-220.

7. DeVane LC, Chiao E, Franklin M, et al. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Chal-lenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care 2005; 11: 344-353.

8. DuPont RL, Rice DP, Miller LS, et al. Economic costs of anxiety disorders. Anxiety 1996; 2: 167-172.

9. El-Khayat R, Baldwin DS. Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalized anxiety disor-der. J Psychopharmacol 1998; 12: 323-329.

10. Flint A. Generalized anxiety disorder in elderly patients: epidemiology, diagnosis and treat-ment options. Drugs Aging 2005; 22: 101-114.

11. Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW. Inapprop-riate medications for elderly patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 122-139.

12. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Life-time prevalence and age-of-onset distribu-tions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 593-602.

13. Koen N. Stein JD. Pharmacotherapy of anxiety disorders: a critical review. Dialogues Clin Ne-urosci 2011; 13: 423-437.

14. Llorca PM, Spadone C, Sol O, et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3-month double-blind study. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1020-1027.

15. Millan MJ, Brocco M, Gobert A, et al. Anxioly-tic properties of agomelatine, an antidepres-sant with melatoninergic and serotonergic properties: role of 5-HT2C receptor blockade. Psychopharmacology 2005; 177: 448-458.

16. Nash JR, Sargent PA, Rabiner EA, et al. Altered 5HT1A binding in panic disorder demonstra-ted by PET scanning. J Psychopharmacology 2003; 17: 30.

17. Nutt DJ. Overview of diagnosis and drug tre-atments of anxiety disorders. CNS Spectr 2005; 10(1): 49-56.

18. Nutt DJ, Ballenger JC. Anxiety Disorders. Lon-don, England: Blackwell Science; 2003.

19. Nutt DJ. Death and dependence: current controveries over the SSRIs. J Psychopharma-col 2003; 17: 355-364.

20. Paterniti S, DuFouil C, Alperovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decli-ne in the elderly: the Epidemiology of Vascu-lar Aging Study. J Clin Psychopharmacol 2002; 22: 285-293.

21. Pittenger C, Krystal JH, Coric V. Glutamate-modulating drugs as novel pharmacotherape-utic agents in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Neurotherapeutics 2006; 3: 69-81.

22. Raboch J, Anders M, Hellerová P, et al. Psy-chiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče III. Tribun EU 2010; 42-44.

23. Rickels K, Mangano R, Khan A. A double-blind, placebo-controlled study of a flexible dose of venlafaxine ER in adult outpatients with gene-


30

ralized social anxiety disorder. J Clin Psycho-pharmacol 2004; 24: 488-496.

24. Rickels K, Rynn M. Pharmacotherapy of gene-ralized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 14): 9-16.

25. Stahl SM. Anticonvulsants as anxiolytics, part 1: tiagabine and other anticonvulsants with actions on GABA. J Clin Psychiatry 2004; 65: 291-292.

26. Stein DJ, Ahokas AA, de Bodinat C. Efficacy of agomelatine in generalised anxiety disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 561-566.

27. Stewart SE, Jenike EA, Hezel DM, et al. A sing-le-blinded case control study of memantine in severe obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 34-39.


31

Oxid dusnatý (NO) a syndróm aspirácie mekónia u novorodencov

Daniela Mokrá1, Andrea Čalkovská1, Juraj Mokrý2

1Ústav fyziológie, 2Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin


Syndróm aspirácie mekónia (MAS) MAS je závažné ochorenie novoro-

dencov narodených v termíne a po termí-ne, spôsobené aspiráciou mekónia (smol-ky) počas intrauterinného gaspingu alebo počas prvých dychov po narodení. Sym-ptómy MAS sa v prípade ľahkej formy ochorenia objavujú v priebehu niekoľkých hodín po narodení, zatiaľ čo pri závažnej forme MAS je možné zistiť perzistentnú

pľúcnu hypertenziu (PPHN) a príznaky re-spiračného zlyhávania už krátko po naro-dení (Dargaville et al. 2006). Aspirované mekónium uzatvára stredné a malé dýcha-cie cesty. S postupom mekónia distálne dochádza k postupnej inaktivácii pľúcneho surfaktantu, rozvoju zápalu, pľúcneho edému, pľúcnej vazo- a bronchokonstrik-cie (Obr. 1).

Plodová voda znečistená mekóniom

Aspirácia mekónia

Dozrievanie plodu Stimulácia n. vagus Intrauterínna hypoxia

Obštrukcia

horných DC

Obštrukcia

dolných DC

Dysfunkcia

surfaktantuZápal

Pľúcny

edém

Hypoxia

Hyperkapnia

Acidóza

PPHN

Reaktivita DC

Akútna

hypoxia

Čiastočná Úplná

„Ventilová“

obštrukcia DCAtelektáza

Pneumotorax

PaCO2

Pravo-ľavé

pľúcne skraty

PaO2

CL

Aktivácia buniek

cytokíny

Vazoaktívne

mediátory

Obr. 1 Prehľad patomechanizmov MAS. CL: poddajnosť pľúc.

Zložité vzájomné interakcie medzi jednotlivými patomechnizmami spôso-bujú, že liečba závažných foriem MAS je problematická a u značnej časti pacientov aj málo účinná. Nakoľko výsledky nedáv-nych experimentálnych štúdií poukázali na kľúčový význam zápalu v patogenéze MAS, výskum v oblasti MAS sa v súčasnosti ori-entuje na dôkladnejšie preskúmanie zapo-jenia jednotlivých zápalových kaskád

v patogenéze ochorenia a tiež na možnosti ich terapeutického ovplyvnenia najrôznej-šími protizápalovými látkami (Mokrá a Mokrý 2010). Jednou z látok zohrávajúcich významnú úlohu v patogenéze MAS je aj oxid dusnatý.

Oxid dusnatý (NO)

Za fyziologických okolností sa NO ako silný vazodilatátor uplatňuje



32

v regulácii cievneho tonusu a proliferácii hladkého svalstva ciev (Bernátová et al. 2009). Okrem toho funguje ako neuro-transmiter, ovplyvňuje adhéziu neutrofilov

a trombocytov, prestup tekutiny do tkanív a množstvo ďalších procesov v organizme (Obr. 2).

L-arginín L-citrulín

iNOS

IL-1 TNFα IFN-γ LPS

NO

GTP cGMP GMP

sGCPDE

• vazorelaxácia

• inhibícia adhézie leukocytov

• inhibícia agregácie trombocytov

• inhibícia proliferácie cievnej svaloviny

• stimulácia rastu endotelových buniek

Biologické účinky

Inhibítory iNOS

GK

Inhibítory GC

Inhibítory PDE

Obr. 2 Biologické účinky NO v organizme a niektoré možnosti farmakologickej modulácie. cGMP: cyklický guanozínmonofosfát, GK: gluko-

kortikoidy, GMP: guanozínmonofosfát, GTP: guanozíntrifosfát, IFN: interferón, IL: interleukín, LPS: lipopolysacharidy, iNOS: indukova-teľná NO syntáza, PDE: fosfodiesteráza, sGC: rozpustná guanylátcykláza, TNF: tumor nekrotizujúci faktor.

Pri zápale rôznej etiológie vrátane MAS prozápalové cytokíny (napr. TNFα, IL-1, IL-6) a oxidanty zvyšujú expresiu indu-kovateľnej NO syntázy (iNOS), čo vedie k zvýšenej tvorbe NO (Ricciardolo 2003, Ko-pincová et al. 2011). Vytvorený NO rýchlo reaguje so superoxidovými radikálmi a vzniká veľmi silný oxidant peroxynitrit (ONOO-). NO teda môže mať prospešné i škodlivé účinky, a to v závislosti od množ-stva a miesta pôsobenia (Ricciardolo et al. 2004). Nadmerné množstvo NO vytvorené pri MAS a s tým súvisiaci oxidačný stres potencuje poškodenie pľúcneho tkaniva a inaktiváciu pľúcneho surfaktantu, zvyšuje permeabilitu cievnej steny (Ricciardolo et al. 2004) a urýchľuje apoptózu epitelových buniek dýchacích ciest (Holopainen et al. 1999) (Obr. 3).

Zvýšená expresia iNOS sa pozoro-vala v alveolárnych makrofágoch (Li et al. 2001) ako aj v homogenáte pľúcneho tka-

niva (Kytola et al. 2003) experimentálnych zvierat s aspiráciou mekónia. K intenzív-nemu uvoľňovaniu NO došlo aj v ľudských epitelových bunkách dýchacích ciest po ich in vitro expozícii mekóniu (Khan et al. 2002). Využitie NO v liečbe MAS

Priaznivé účinky NO je možné vyu-žiť aj v liečbe MAS, a to predovšetkým je-ho vazodilatačný efekt a schopnosť ovplyvnenia adhézie a aktivácie neutrofi-lov a trombocytov. NO aktivuje rozpustnú guanylátcyklázu (sGC) v bunkách hladkého svalstva. Následné zvýšenie cyklického guanozínmonofosfátu (cGMP) a zníženie koncentrácie vápnika v bunkách vedie k relaxácii hladkého svalu ciev a dýchacích ciest (Obr. 2). Exogénne podanie NO, napr. inhalačne, okrem vazo- a bronchodilatácie spôsobuje aj zníženie adhézie a agregácie trombocytov, proliferácie fibroblastov


33

a syntézy rastových faktorov a vazokon-strikčných látok (Kemming et al., 2002), ako aj zníženie mikrovaskulárnej permea-bility a adhézie neutrofilov na endotel (Walley et al. 1999). Po podaní do pľúc NO selektívne ovplyvňuje pľúcnu cirkuláciu,

keďže rýchla reakcia s hemoglobínom za-braňuje systémovej vazodilatácii (Widlitz a Barst 2003). Zníženie pľúcnej vaskulárnej rezistencie má za následok zmenšenie pravo-ľavých pľúcnych skratov a zlepšenie oxygenácie.

L-arginín L-citrulín

NO

iNOS

ONOO-

nitrotyrozín

O2

O2-

OH-

• poškodenie DNA (apoptóza)

• modifikácia proteínov

• peroxidácia lipidov

H2O2 H2O + O2GTP

cGMP

sGC

tyrozín

kataláza

vitamín E

β-karotén

flavonoidy

glutatión

GSH Px

ASC Px

SOD

Obr. 3 Úloha NO pri oxidačnom strese a niektoré možnosti farmakologickej modulácie. ASC Px: askorbátperoxidáza, cGMP: cyklický guano-

zínmonofosfát, GSH Px: glutatiónperoxidáza, GTP: guanozíntrifosfát, iNOS: indukovateľná NO syntáza, O2-: superoxidový anión, OH-: hydroxylový anión, ONOO-: peroxynitrit, sCG: rozpustná guanylátcykláza, SOD: superoxiddizmutáza.

Výskyt možných nežiaducich účin-kov stúpa s dávkou inhalačne podaného NO. Kým dávky do 20 ppm sú relatívne bezpečné (Finer a Barrington 2006), vyso-ké dávky NO môžu byť neurotoxické, cyto-toxické a karcinogénne (Davidson et al. 1998, Al-Sa΄doni a Ferro 2000). NO rýchlo oxiduje na NO2, ktorý môže poškodiť dis-tálne dýchacie cesty, alveoly a endotel ciev. Okrem toho majú NO a reaktívne formy dusíka prozápalový účinok, zvyšujú extravazáciu plazmy, poškodzujú mukoci-liárny transport a urýchľujú apoptózu (Ric-ciardolo et al. 2004). Pri zápale a pri vyso-kých koncentráciách inspirovaného kyslíka môže NO konvertovať na vysoko reaktívny peroxynitrit, ktorý poškodzuje pľúcny sur-faktant a epitel alveol (Weinberger et al. 1999) (Obr. 3). Okrem toho môže byť nit-rozylhemoglobín, produkt väzby NO na hemoglobín, oxidovaný na methemoglo-bín. Nadmernému zvýšeniu methemoglo-

bínu v krvi napomáha aj nižšia aktivita methemoglobínreduktázy v novorodenec-kom veku (Steinhorn et al. 1995). NO zvy-šuje aj koncentráciu cGMP v trombocy-toch a v bunkách hladkého svalu ciev, čo môže viesť k predĺženiu doby krvácania a zvýšenému výskytu intrakraniálneho krvá-cania (Steinhorn et al. 1995). Časť pacien-tov na liečbu inhalovaným NO nereaguje. Častým nálezom je aj tolerancia na liečbu či „rebound“ hypertenzia a hypoxémia po ukončení podávania iNO (Lundin et al. 1999).

Napriek tomu sa inhalácia prime-raných dávok NO ukázala ako pomerne bezpečný a účinný spôsob liečby perzis-tentnej pľúcnej hypertenzie novorodencov (PPHN) vrátane novorodencov s MAS. V multicentrických klinických štúdiách inha-lačné podávanie NO u donosených novo-rodencov zlepšilo oxygenáciu a znížilo mortalitu a nutnosť použitia mimotelovej


34

membránovej oxygenácie (NINOS 1997, Sadiq et al. 2003, Chotigeat et al. 2007). Hoci u väčšiny pacientov inhalácia NO ne-bola spojená s výraznejšími komplikáciami (NINOS 2000, Finer a Barrington 2006, Chotigeat et al. 2007), v ojedinelých prípa-doch sa zistil výskyt chronickej choroby pľúc, spomalenie vývoja či zhoršenie slu-chu (Chotigeat et al. 2007). Navyše, podá-vanie inhalovaného NO nebolo jednoznač-ne účinné u všetkých pacientov s MAS, pravdepodobne v dôsledku horšej distri-búcie NO v pľúcach s výraznou obštrukciou dýchacích ciest a difúznymi zmenami pľúcneho parenchýmu (Ko et al. 1998).

V experimentálnych prácach účin-nosť inhalovaného NO závisela od proto-kolu experimentov a druhu laboratórneho zvieraťa. Podávanie NO u experimentál-nych zvierat s MAS okrem iného znížilo koncentráciu endotelínu-1 v plazme (Tru-og et al. 2002), znížilo počet buniek v BAL tekutine, aktivitu myeloperoxidázy, stupeň poškodenia pľúcneho tkaniva (Lu et al. 2005), redukovalo pľúcnu hypertenziu bez ovplyvnenia systémovej hemodynamiky a znížilo oxidačné poškodenie mozgovej štruktúry vysoko citlivej na oxidačný stres – hipokampu (Aaltonen et al. 2007).

Distribúciu inhalovaného NO v pľú-cach je možné zlepšiť použitím techník zvyšujúcich objem pľúc, ako je napr. vyso-kofrekvenčná oscilačná ventilácia (HFOV) (Rais-Bahrami et al. 2000) alebo jeho po-danie spolu s exogénnym surfaktantom (Hu et al. 2005) či s perfluórokarbónmi (Barrington et al. 1999).

Okrem inhalácie je možné koncen-tráciu NO v pľúcach zvýšiť aj intratracheál-nym podaním resp. nebulizáciou tzv. solu-bilných donorov NO (Al-Sa΄doni a Ferro, 2000).

Nízku odpoveď na inhalovaný NO u časti pacientov v dôsledku up-regulácie iNOS v pľúcach by bolo možné zlepšiť nie-koľkými spôsobmi: inhibíciou rozkladu cGMP (Shekerdemian et al. 2004), bloká-

dou iNOS (Ricciardolo et al. 2004, Antošo-vá et al. 2006), inhibíciou rozpustnej gua-nylátcyklázy (Antošová et al. 2005), či po-daním vychytávačov voľných radikálov (Lu et al. 2005, Lakshminrusimha et al. 2006). Záver

Nadmerné množstvá NO vytvore-ného pri zápale sa významným spôsobom podieľajú na poškodení pľúc pri MAS. Na druhej strane, primerané koncentrácie exogénne podaného NO môžu byť pre pacientov s MAS prospešné, nakoľko vedú k pľúcnej vazodilatácii a potlačeniu zápalu. Na základe výsledkov experimentálnych i klinických štúdií je teda možné predpokla-dať, že v budúcnosti bude výskum v tejto oblasti smerovať k hľadaniu možností vyu-žitia prospešných účinkov a zároveň mini-malizácie nežiaducich účinkov NO.

Práca vznikla s podporou projektov „Dobudo-vanie Centra excelentnosti pre perinatologický výskum – CEPV II“ a „Dobudovanie Centra experimentálnej a klinickej respirológie – CEK-RII“, spolufinancovaných z prostriedkov EÚ a Grantu VEGA č. 1/0057/11. Zoznam použitej literatúry 1. Aaltonen M, Soukka H, Halkola L, Jalonen J,

Kalimo H, Holopainen IE, Kääpä PO. Inhaled nitric oxide treatment inhibits neuronal injury after meconium aspiration in piglets. Early Hum Dev 2007; 83: 77-85.

2. Al-Sa'doni H, Ferro A. S-Nitrosothiols: a class of nitric oxide-donor drugs. Clin Sci (Lond). 2000; 98: 507-520.

3. Antošová M, Strapková A, Nosáľová G, Mokrý J. Effect of nitric oxide synthases inhibitors on exogenous irritant-induced bronchial hyper-reactivity in guinea pigs. Gen Physiol Biophys 2006; 25: 137-147.

4. Antošová M, Turčan T, Strapková A, Nosáľová G. Inhibition of guanylyl cyclase in the airways hyperreactivity. Bratisl Med J 2005; 106: 243-247.

5. Barrington KJ, Singh AJ, Etches PC, Finer NN. Partial liquid ventilation with and without in-haled nitric oxide in a newborn piglet model of meconium aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1922-1927.


35

6. Bernátová I, Conde VM, Kopincová J, Gonzá-lez CM, Púzserová A, Arribas SM. Endothelial dysfunction in spontaneously hypertensive rats: focus on methodological aspects. J Hypertens 2009; 27 (Suppl 6): S27-S31.

7. Dargaville PA, Copnell B, Australian and New Zealand Neonatal Network. The epidemiology of meconium aspiration syndrome: Incidence, risk factors, therapies, and outcome. Pediat-rics 2006; 117: 1712-1721.

8. Davidson D, Barefield ES, Kattwinkel J, Dudell G, Damask M, Straube R, Rhines J, Chang CT. Inhaled nitric oxide for the early treatment of persistent pulmonary hypertension of the term newborn: A randomized, double-masked, placebo-controlled, dose-response, multicenter study. Pediatrics 1998; 101: 325-334.

9. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for res-piratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD000399.

10. Holopainen R, Aho H, Laine J, Halkola L, Kääpä P. Nitric oxide inhalation inhibits pulmonary apoptosis but not inflammatory injury in por-cine meconium aspiration. Acta Paediatr 1999; 88: 1147-1155.

11. Hu X, Cao L, Lam LK, Zhu L, Guo C, Sun B. Mit-igation of meconium-induced lung injury by surfactant and inhaled nitric oxide is associat-ed with suppression of nuclear transcription factor kappa B. Biol Neonate 2005; 87: 73-81.

12. Chotigeat U, Khorana M, Kanjanapattanakul W. Inhaled nitric oxide in newborns with se-vere hypoxic respiratory failure. J Med Assoc Thai 2007; 90: 266-271.

13. Kemming G, Habler O, Kleen M, Kisch-Wedel H, Welte M, Zwissler B.Searching the ideal in-haled vasodilator: from nitric oxide to prosta-cyclin. Eur Surg Res. 2002; 34: 196-202.

14. Khan AM, Lally KP, Elidemir O, Colasurdo GN. Meconium enhances the release of nitric oxi-de in human airway epithelial cells. Biol Neo-nate 2002; 81: 99-104.

15. Ko SY, Chang YS, Park WS. Clinical response to inhaled nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Korean Med Sci 1998; 13: 500-506.

16. Kopincová J, Púzserová A, Bernátová I. Bio-chemical aspects of nitric oxide synthase fe-edback regulation by nitric oxide. Interdiscip Toxicol 2011; 4: 63-68.

17. Kytola J, Kääpä P, Uotila P. Meconium aspira-tion stimulates cyclooxygenase-2 and nitric oxide synthase-2 expression in rat lungs. Pediatr Res 2003; 53: 731-736.

18. Lakshminrusimha S, Russell JA, Wedgwood S, Gugino SF, Kazzaz JA, Davis JM, Steinhorn RH. Superoxide dismutase improves oxygenation and reduces oxidation in neonatal pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1370-1377.

19. Lu MP, Du LZ, Gu WZ, Chen XX. Nitric oxide inhalation inhibits inducible nitric oxide syn-thase but not nitrotyrosine formation and cell apoptosis in rat lungs with meconium-

induced lung injury. Acta Pharmacol Sin 2005 26: 1123-1129.

20. Lundin S, Mang H, Smithies M, Stenqvist O, Frostell C. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. The European Study Group of Inhaled Nitric Oxide. Intensive Care Med 1999; 25: 911-919.

21. Mokrá D, Mokrý J. Meconium aspiration syn-drome. From pathomechanisms to treatment. Nova Science Publishers, New York, 2010, 130 s.

22. Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respira-tory failure. N Engl J Med 1997; 336: 597-604.

23. Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group: Inhaled nitric oxide in term and near-term in-fants: Neurodevelopmental follow-up of The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). J Pediatr 2000; 136: 611-617.

24. Rais-Bahrami K, Rivera O, Seale WR, Short BL. Effect of nitric oxide and high-frequency oscil-latory ventilation in meconium aspiration syndrome. Pediatr Crit Care Med 2000; 1: 166-169.

25. Ricciardolo FLM, Sterk PJ, Gaston B, Folkerts G. Nitric oxide in health and disease of the respiratory system. Physiol Rev 2004; 84: 731-765.

26. Ricciardolo FLM. Multiple roles of nitric oxide in the airways. Thorax 2003; 58: 175-82.

27. Sadiq HF, Mantych G, Benawra RS, Devaskar UP, Hocker JR. Inhaled nitric oxide in the treatment of moderate persistent pulmonary hypertension of the newborn: a randomized controlled, multicenter trial. J Perinatol 2003; 23: 98-103.

28. Shekerdemian LS, Ravn HB, Penny DJ. Interac-tion between inhaled nitric oxide and intra-venous sildenafil in a porcine model of meco-nium aspiration syndrome. Pediatr Res 2004; 55: 413-418.

29. Steinhorn RH, Milliard SL, Morin FC. Persis-tent pulmonary hypertension of the newborn: role of nitric oxide and endothelin in patho-


36

physiology and treatment. Clin Perinatol 1995; 22: 405-428.

30. Truog WE, Pallotto E, Clark P, Banks B, Kaftan HA, Ekekezie II, Norberg M, Ballard RA. Inter-action of endogenous endothelin-I and in-haled nitric oxide in term and preterm in-fants. Clin Sci 2002; 103 (Suppl. 48): S294-297.

31. Walley KR, McDonald TE, Higashimoto Y, Hayashi S. Modulation of proinflammatory cy-tokines by nitric oxide in murine acute lung

injury. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 698-704.

32. Weinberger B, Heck DE, Laskin DL, Laskin JD. Nitric oxide in the lung: therapeutic and cellu-lar mechanisms of action. Pharmacol Ther 1999; 84: 401-411.

33. Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hyper-tension in children. Eur Respir J 2003; 21: 155-176.


37

Zmeny in vivo reaktivity hladkej svaloviny dýchacích ciest u zdravých a ovalbumínom senzibilizovaných morčiat po aplikácii rolipramu a BRL50481

Juraj Mokrý, Marta Jošková, Ingrid Christensen, Hedviga Miškovičová, Gabriela Nosáľová

Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin


Úvod Hoci sa v liečbe ochorení spojených

s hyperreaktivitou dýchacích ciest (DC) používajú rôzne liekové skupiny, zlyhanie účinnosti, výskyt nežiaducich účinkov, prí-padne interakcií liekov nútia k hľadaniu nových látok s priaznivejším terapeutic-kým profilom.

Jednou z perspektívnych skupín sa javia aj inhibítory fosfodiesterázy (PDE), ktorej viaceré izoenzýmy sa nachádzajú aj v dýchacom systéme ako aj v imunitných bunkách. Celkovo je známych až 11 rodín fosfodiesteráz, z ktorých sa v dýchacích cestách skúmajú najmä inhibítory PDE1, 3, 4, 5 a 7 [5,9].

Cieľom tejto práce bolo zistiť, ako ovplyvnia selektívne inhibítory PDE4 (ro-lipram) a PDE7 (BRL50481) špecifický od-por DC ako možný marker in vivo reaktivity ich hladkej svaloviny, a to po ich samo-statnej ako aj súčasnej aplikácii. Metodika Na sledovanie in vivo reaktivity DC sme použili morčatá s hmotnosťou 150-300 g. Zvieratá boli chované v centrálnom zverinci samostatne v klietkach. Pred i po-čas trvania experimentov dostávali plno-hodnotnú potravu a vodu ad libitum. Do laboratória Ústavu farmakológie JLF UK boli prinesené minimálne 30 minút pred pokusom. Počas celého experimentu sme sledovali ich správanie ako aj príjem po-travy a vody. Navodenie hyperreaktivity DC

Senzibilizácia morčiat alergénom – ovalbumínom, ktorá vyvoláva zmeny reak-

tivity DC na imunologickom podklade, tr-vala dva týždne. Alergén (1% ovalbumín) sme zvieratám aplikovali nasledovne: 1. deň subkutánne (0,5 ml) a intra-peritoneálne (0,5 ml), 3. deň len intraperi-toneálne (1,0 ml) a 14. deň len inhalačne (20 sekúnd). Subkutánne sme látku apliko-vali pod kožu v oblasti krku, intraperitone-álne do niektorého z horných kvadrantov brušnej oblasti zvieraťa. Inhalačnú apliká-ciu sme zabezpečovali použitím celotelo-vého pletyzmografu [10,16]. Aplikácia testovaných látok

Zdravé aj senzibilizované morčatá boli rozdelené vždy do 4 skupín po 6-8 morčiat. Prvá skupina dostávala 7 dní po sebe vehikulum 10 % dimetylsulfoxid (DMSO, Sigma Aldrich) v dávke 3,0 ml/kg intraperitoneálne. Druhá skupina dostáva-la rolipram (inhibítor PDE4, substancia Sigma Aldrich) v dávke 1,0 mg/kg v 10 % DMSO, tretia skupina BRL50481 (inhibítor PDE7, substancia Sigma Aldrich) v dávke 1,0 mg/kg v 10 % DMSO a štvrtá skupina dostávala rolipram aj BRL50481 v rovnakej dávke 0,5 mg/ml 10 % DMSO. Meranie špecifického odporu DC

Na sledovanie zmien reaktivity hladkej svaloviny DC in vivo sme použili metodiku hodnotenia zmien špecifického odporu dýchacích ciest v dvojkomorovom celotlovom pletyzmografe [1,11,13]. Zvie-ratá boli pred pokusmi opakovane nacvi-čované na podmienky pletyzmografu, aby vydržali v kľude cca 15 minút. Špecifický odpor dýchacích ciest sa vypočítaval podľa Pennockovho princípu z posunu v prietoku



38

vzduchu medzi nosovou a hrudníkovou komorou (čím väčší rozdiel/oneskorenie medzi nimi, tým väčší bol špecifický odpor dýchacích ciest).

Hodnoty boli merané po dvojminú-tovej inhalácii aerosolu histamínu v kon-centrácii 10-6 mol.l-1. Štatistické spracovanie výsledkov

Údaje v grafoch sú vyjadrené ako priemer ± štandardná chyba priemeru (±SEM). Na štatistické spracovanie sme použili štatistický softvér programu Micro-soft Excel. Významnosť rozdielov bola hodnotená Studentovým t-testom. Za šta-tisticky významný rozdiel sme považovali p<0,05.

Všetky experimenty sme robili v sú-lade so základnými etickými normami a

Helsinskou deklaráciou z roku 1975, revi-dovanou v roku 1983. Čiastkové úlohy boli schválené nezávislou Etickou komisiou JLF UK v Martine a Štátnou veterinárnou a potravinovou správou. Výsledky

Zistili sme, že aplikácia rolipramu, BRL50481 ani ich kombinácie neviedla v intraperitoneálnej dávke 1,0 mg/kg u zdravých morčiat k významným zmenám špecifického odporu dýchacích ciest. Na-proti tomu u senzibilizovaných morčiat sme pozorovali významný pokles špecific-kého odporu DC po aplikácii jednotlivých selektívnych inhibítorov PDE ako aj ich kombinácie, pričom najvýznamnejší účinok bol pozorovaný po aplikácii inhibítora PDE7 BRL50481 (obr. 1).

Obr. 1 Zmeny špecifického odporu DC spôsobených dvojminútovou inhaláciou aerosolu histamínu (10-6 mol.l-1) po aplikácii vehikula

(DMSO), rolipramu, BRL50481 a ich vzájomnej kombinácie u zdravých morčiat (vľavo) a u morčiat senzibilizovaných ovalbumínom (vpravo). * p<0,05 oproti DMSO.

0

5

10

15

20

25

Healthy Ovalbumin-sensitized

Špe

cifi

cký

od

po

r D

C (

ml/

s)

DMSO rolipram BRL50481 rolipram+BRL50481

+

*

*

*

Zdravé morčatá Morčatá senzibilizované ovalbumínom


39

Diskusia Z vyššie uvedených výsledkov vy-

plýva, že použitie selektívnych inhibítorov PDE môže hrať významnú úlohu v ovplyvnení reaktivity dýchacích ciest, a to nielen u zdravých morčiat, ale najmä v podmienkach experimentálne navode-ného eozinofilného zápalu spojeného s hyperreaktivitou DC. V našich predchá-dzajúcich experimentoch [11,12] sme sa zamerali na hodnotenie pôsobenia nese-lektívnych ako aj selektívnych inhibítorov PDE3 (cilostazol) a PDE4 (citalopram). V súlade s literárnymi údajmi bolo ich pô-sobenie na reaktivitu DC priaznivé, čo na-značuje ich perspektívne uplatnenie v rámci liečby chronických zápalových ochorení dýchacích ciest spojených s hyperreaktivitou.

Výsledky prezentované v tejto prá-ci ukázali, že rolipram ako štandardne po-užívaný inhibítor PDE4 s protizápalovým pôsobením v experimentálnych podmien-kach nemal pri nami zvolenom dávkovaní a modeli hyperreaktivity významný vplyv na špecifický odpor DC. Naopak u senzibilizovaných morčiat viedla jeho aplikácia k významnému poklesu špecific-kého odporu DC, čo naznačuje aj jeho možné priame ovplyvnenie hladkej svalo-viny. Podobný nález sme potvrdili aj v skôr publikovaných experimentoch in vitro pri sledovaní reaktivity prúžkov pľúcneho a tracheálneho tkaniva (10). Nakoľko sme však takýto priaznivý efekt nepozorovali v tracheálnom prúžku, je pravdepodobné, že svoju úlohu tu zohráva aj hladká svalo-vina ciev, ktorá sa v pľúcnom tkanive na-chádza popri hladkej svalovine DC.

Naše predchádzajúce výsledky [11] ako aj výsledky iných autorov [7] ukázali, že po inhibícii PDE3, resp. 4 dochádza po-pri znížení špecifického odporu dýchacích ciest aj k ovplyvneniu kašľa. Aj preto sa považuje za sľubnú inhibícia PDE3 alebo PDE4, prípadne ich duálna inhibícia [8,15].

My sme sa rozhodli zistiť, či bude mať vplyv na reaktivitu DC in vitro aj inhi-bícia PDE7, resp. súčasná inhibícia PDE4 a 7. Zistili sme, že ich účinok sa u morčiat prejavil len v podmienkach ovalbumínom navodenej hyperreaktivity, kde došlo po podaní BRL50481 samostatne k najvýz-namnejšiemu zníženiu špecifického odpo-ru dýchacích ciest. Ich súčasné podanie v polovičnej dávke (každý inhibítor po 0,5 mg.kg-1 v porovnaní s jednotlivým poda-ním v dávke 1,0 mg.kg-1) viedol tiež k významnému poklesu špecifického od-poru DC, ktorý bol väčší ako po podaní rolipramu a menší ako po aplikácii BRL50481 samostatne. Naznačuje to ich význam v podmienkach zápalu. Podobný nález sme zistili aj v našich prechádzajú-cich pokusoch, kde sa však za najúčinnej-šiu javilo práve podanie kombinácie oboch látok [4,10]. Potvrdenie tohto predpokla-du si však vyžaduje aj vyšetrenie labora-tórnych markerov zápalu. Zároveň tento rozdiel vo výsledkoch ukazuje nevyhnut-nosť in vivo sledovania a overovania vý-sledov dosiahnutých v podmienkach in vitro.

V súčasnosti sa testujú v klinických podmienkach najmä inhibítory PDE4 dru-hej generácie (cilomilast, piklamilast, ro-flumilast), u ktorých sa predpokladá aj ich protizápalové pôsobenie pri menšom vý-skyte vedľajších účinkov v porovnaní s neselektívnymi inhibítormi PDE [6]. Ich účinnosť po perorálnom podaní je porov-nateľná s teofylínom pri relatívne nižšom výskyte vedľajších účinkov [7,11]. Za veľmi sľubný cieľ možno povaovať aj duálnu in-hibíciu PDE4 a PDE7 [1]. Podobne môže byť prínosné samotné podávanie PDE7 inhibítorov, najmä v podmienkach lymfo-cytárneho zápalu s prevahou T-lymfocytov [2,3].

Záver

Na základe našich vyššie uvede-ných zistení môžeme konštatovať, že apli-


40

kácia selektívneho inhibítora PDE4 rolip-ramu a PDE7 BRL50481 vedie k význam-nému zníženiu špecifického odporu DC ako možného markera in vivo reaktivity DC len u senzibilizovaných morčiat. Naznačuje to, že jednotlivá ako aj duálna inhibícia týchto enzýmov má najmä protizápalové pôso-benie a nepredpokladá sa ich priamy rela-xačný vplyv na hladkú svalovinu DC.

Podporené grantom VEGA č. 1/0030/11. Práca bola podporená projektom "Dobudovanie centra experimentálnej a klinickej respirológie" spolufinancovaným zo zdrojov ES. Zoznam použitej literatúry 1. Fraňová S, Nosáľová G, Pecháňová O, Šutov-

ská M. Red wine polyphenolic compounds in-hibit tracheal smooth muscle contraction du-ring allergen-induced hyperreactivity of the airways. J Pharm Pharmacol 2007; 59: 727-32.

2. Giembycz MA. Life after PDE4: overcoming adverse events with dual-specificity phosphodiesterase inhibitors. Curr Opin Pharmacol 2005a; 5: 238-44.

3. Giembycz MA. Phosphodiesterase-4: Selective and Dual-Specificity Inhibitors for the Therapy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc American Thor Soc 2005b; 2: 326-33.

4. Christensen I, Miskovicova H, Porvaznik I, Jos-kova M, Mokra D, Mokry J. Selective inhibi-tion of phosphodiesterase 7 (PDE7) by BRL50481 in healthy and ovalbumin sensiti-zed guinea pigs. Acta Med Martiniana 2012; 12(Suppl 1): 16-23.

5. Chung KF. Phosphodiesterase inhibitors in airways disease. Eur J Pharmacol 2006; 533(1-3): 110-7.

6. Karish SB, Gagnon JM. The potential role of roflumilast: the new phosphodiesterase-4 in-hibitor. Ann Pharmacother 2006; 40: 1096-104.

7. Matsuda F, Sugahara K, Sugita M, Sadohara T, Kiyota T, Terasaki H. Comparative effect of

amrinone, aminophylline and diltiazem on rat airway smooth muscle. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 763-6.

8. Mokrá D, Drgová A, Pullmann R St., Čalkovská A. Selective phosphodiesterase-3 inhibitor ol-prinone alleviates oxidative lung injury indu-ced by meconium. In: Zborník abstraktov, XXII. Biochemický zjazd, Martin: JLF UK, 2010, s. 218.

9. Mokra D, Mokry J, Calkovska A. Anti-inflammatory drugs in the treatment of me-conium aspiration syndrome. Acta Med Mar-tiniana 2011; Suppl 1: 13-21.

10. Mokrý J, Jošková M, Christensen I, Nosáľová G. Zmeny reaktivity hladkej svaloviny dýcha-cích ciest u zdravých a ovalbumínom senzibili-zovaných morčiat po aplikácii rolipramu a BRL50481. Nové trendy vo farmakoterapii II. Recenzovaný zborník, JLF UK Martin, 2011; 31-4.

11. Mokry J, Mokra D, Nosalova G, Beharkova M, Feherova Z. Influence of selective inhibitors of phosphodiesterase 3 and 4 on cough and air-way reactivity. J Physiol Pharmacol 2008; 59 (suppl. 6): 473-82.

12. Mokry J, Nosalova G, Mokra D. Influence of xanthine derivatives on cough and airway re-activity in guinea pigs. J Physiol Pharmacol 2009; 60 (Suppl. 6): 87-91.

13. Mokry J, Nosalova G. Evaluation of the cough reflex and airway reactivity in toluene- and ovalbumin- induced airway hyperresponsiveness. J Physiol Pharmacol 2007; 58 (Suppl 5): 419-26.

14. Mokrý J. Využitie inhibítorov fosfodiesteráz v ovplyvnení niektorých patologických stavov spojených s hyperreaktivitou dýchacích ciest. Habilitačná práca, JLF UK Martin, 2008, 176 s.

15. Spina D. PDE4 inhibitors: current sttus. Br J Pharmacol 2008; 155: 308-15.

16. Sutovska M, Franova S, Sutovsky J. The influ-ence of animal species on the relationship between ATP-sensitive potassium ion chan-nels and defense reflexes of the airways. Bra-tisl Med J 2009; 110 (5), 269-75.


41

Novinky v prevencii kardioembolickej náhlej cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení

Vladimír Nosáľ, Štefan Sivák, Egon Kurča

Neurologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK a UNM, Martin E-mail: [email protected]

Fibrilácia predsiení (FP) je najčas-tejšia supraventrikulárna srdcová tachya-rytmia, ktorá postihuje 2.3 milióna obyva-teľov Severnej Ameriky a 4.5 milióna oby-vateľov Európskej Únie (7). Prevalencia FP s vekom stúpa, čomu nasvedčujú aj epi-demiologické údaje, kde prevalencia u osôb mladších ako 55 rokov je 0.1%, u starších ako 60 rokov je 3.8% a u osôb starších ako 75 rokov je až 10% (2,20). U detí je FP zriedkavá s výnimkou pacien-tov po operácii srdca (1). FP sa vyskytuje signifikantne častejšie u mužov než u žien bez ohľadu na vek (7).

FP je jedným z významných nezá-vislých rizikových faktorov vzniku ische-mickej NCMP (iNCMP). V odbornej litera-túre sa udáva, že 15-20% iNCMP pacien-tov starších ako 60 rokov je zapríčinených FP (12, 19, 20). NCMP kardioembolická predstavuje približne 25% zo všetkých iNCMP.

FP je možné klasifikovať nasledov-ne:

1. paroxyzmálna FP: FP sa spontánne ukončí do 48 hodín (aj keď môže trvať do 7 dní, no zvyčajne po 48-hodinovom intervale už len zriedka dochádza k spontánnemu ukončeniu), 2. perzistujúca FP: príznaky trvajú dlhšie ako 7 dní a k ukončeniu FP je po-trebná kardioverzia, 3. dlhodobo perzistujúca FP: príznaky trvajú 1 a viac rokov a 4. permanentná FP: FP je dlhodobo akceptovaná pacientom ako aj lekárom.

Jednou z najzávažnejších kompliká-cií FP je embolizácia do CNS s následným vývojom iNCMP. Embolický materiál (trombus) najčastejšie vzniká v ušku ľavej predsiene srdca na podklade stázy krvi, ktorá je podmienená porušenou elektro-mechanickou funkciou predsiene. U vytvo-reného trombu následne hrozí jeho uvoľ-nenie alebo jeho fragmentácia a následná embolizácia s možným vznikom kardioem-bolickej iNCMP.

FP sa izolovane vyskytuje iba u 10-15% prípadov, často je prítomná spolu s ďalšími ochoreniami ako je arteriálna hypertenzia, kardiálne zlyhávanie, diabe-tes mellitus a s ním asociované ochorenia srdca, ischemická choroba srdca a rôzne typy kardiomyopatií (14). Je známe, že koexistencia FP s ďalšími rizikovými fak-tormi významne zvyšuje riziko vzniku kar-dioembolickej iNCMP (18). Riziko iNCMP u pacientov s FP vo veku 50-59 rokov je približne 1.5% a dosahuje až 30% u pacien-tov vo veku 80-89 rokov. Podľa údajov Framinghamskej štúdie je FP spojená pri-bližne s 1.5-1.9 násobkom vyššieho rizika úmrtia, sčasti v dôsledku kardioembolic-kých príhod (20).

Starostlivosť o pacientov s FP by mala byť komplexná a zohľadňuje nasle-dovné aspekty (3): liečba samotnej FP a preventívna liečba vzniku komplikácií FP. Liečba samotnej FP spočíva najmä v použi-tí antiarytmík, kardioverzie, prípadne ab-lačnej liečby. Preventívnu liečbu vzniku komplikácií predstavuje predovšetkým použitie antiagregancií, antikoagulancií a manažment prítomných rizikových fakto-



42

rov. Zvláštnou skupinou sú medikamenty, ktoré ovplyvňujú FP a zároveň sa využívajú v prevencii komplikácií a liečbe rizikových faktorov. Do tejto skupiny patria predo-všetkým ACE alebo AT inhibítory a statíny.

Pacientov s FP je vhodné stratifiko-vať podľa miery rizika vzniku embolizácie. Je to najmä z toho dôvodu, že pacienti s relatívne nízkym rizikom embolizácie ne-musia užívať potenciálne rizikovú antikoa-gulačnú liečbu, naopak pacienti s vyšším rizikom embolizácie by mali byť adekvátne terapeuticky chránení. Za týmto účelom boli vyvinuté rôzne skórovacie systémy. Aktuálne sa používajú najmä dva z nich - jednoduchší CHADS2 (6) a o niečo kom-plexnejšia forma CHA2DS2VASc (3). Skratka CHADS2 vyjadruje rizikové faktory (cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke - kardiálne zlyhanie, arteriálna hyperten-zia, vek, diabetes a anamnéza NCMP čísel-ný index vyjadruje dvojnásobné riziko toh-to faktoru) a CHA2DS2VASc (congestive heart failure, hypertension, age ≥75, dia-betes, stroke, vascular disease, age 65 – 74, and sex category (female) - kongestív-ne srdcové zlyhanie, arteriálna hyperten-zia, vek 75 a viac rokov, diabetes, anamné-za NCMP, cievne ochorenie, vek 65-75 rokov a pohlavie (ženské), pričom vek ≥75rokov a anamnéza NCMP zdvojnásobu-je riziko). Okrem toho je možné rizikové faktory zjednodušenejšou formou rozdeliť na hlavné rizikové faktory a klinicky rele-vantné vedľajšie rizikové faktory - detaily sú uvedené v tabuľkách číslo 1 a 2.

Zníženie rizika vzniku alebo recidívy NCMP ischemickej pri FP pozostáva z nefarmakologických a farmakologických opatrení. Nefarmakologickými opatrenia-mi upravujeme životosprávu pacientov s výsledným odstránením (ovplyvniteľné rizikové faktory) a/alebo modifikáciou (čiastočne ovplyvniteľné rizikové faktory) predisponujúcich rizikových faktorov.

Farmakologická časť prevencie spočíva v medikamentóznej liečbe ovplyv-

niteľných a čiastočne ovplyvniteľných rizi-kových rizikových faktorov (primeraná liečba arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, hyperlipidémie a pod.). Tab. 1 CHA2DS2VASc skóre

Rizikový faktor Skóre

kongestívne srdcové zlyhanie/ dysfunkcia ľavej komory (EF < 40%)

1

Arteriálna hypertenzia 1

Vek ≥75 rokov 2

Diabetes mellitus 1

NCMP/TIA/systémová embolizácia 2

Cievne ochorenie (infarkt myokardu, peri-férne arteriálne ochorenie, plaq aorty)

1

vek 65-74 1

ženské pohlavie 1

Spolu 9

Maximálne skóre je 9 bodov

Tab. 2 Rozdelenie rizikových faktorov

Hlavné rizikové

faktory

Klinicky relevantné vedľajšie

rizikové faktory

Prekonaná iNCMP, TIA alebo systémo-vá embolizácia Vek ≥ 75 rokov

Kardiálne zlyhanie alebo stredná prípadne ťažká systo-lická dysfunkcia (EF< 40%), arteriálna arteriálna hyperten-zia, diabetes mellitus, ženské pohlavie, vek 65-74 rokov, vaskulárne ochorenie (preko-naný IM, periférne ochorenie artérií, plaq aorty)

Ťažisko primárnej ako aj sekundár-nej preventívnej liečby spočíva v ovplyv-není zrážania krvi. Podľa miery rizika em-bólie je možné podávať antiagregačnú a antikoagulačnú liečbu. Liečebná stratégia je podmienená mierou rizika vzniku embo-lizácie (napríklad využitie vyššie uvede-ných skórovacích systémov). Liečbu anti-agreganciami je potrebné zvážiť vtedy, ak nie sú u pacienta prítomné žiadne, prípad-ne iba marginálne rizikové faktory (CHA2DS2VASc skóre = 0 alebo 1), ako aj v prípade kontraindikácie antikoagulačnej liečby. V ostatných prípadoch sú indikova-


43

né perorálne antikoagulanciá. Podávanie perorálnych antikoagulancií je odporúčané u pacientov, ktorí majú prítomný aspoň jeden z hlavných rizikových faktorov, prí-padne dva vedľajšie (CHA2DS2VASc 2 a viac bodov). Podľa súčasných názorov sa odpo-rúča zvážiť (dokonca preferovať) perorálnu antikoagulačnú liečbu aj u pacientov s FP a jedným klinicky relevantným rizikovým faktorom, kde ako alternatíva prichádza do úvahy liečba kyselinou acetylsalicylo-vou. Okrem warfarínu sa momentálne do klinickej praxe zaviedol nový prípravok - dabigatran etexilát, u ktorého bola ok-rem prevencie hlbokej žilovej trombózy schválená aj indikácia primárnej a sekun-dárnej prevencie iNCMP u pacientov s FP a minimálne dvomi rizikovými faktormi. Da-bigatran etexilát patrí do skupiny priamych inhibítorov trombínu a podľa výsledkov klinickej štúdie RE-LY je jeho účinnosť v dávke 110 mg 2x denne porovnateľná s warfarínom, pričom výskyt hemoragických komplikácií je signifikantne nižší. Dabigat-ran etexilát podávaný v dávke 150 mg 2x denne je signifikantne účinnejší než warfa-rín pri porovnateľnej frekvencii hemora-gických komplikácií (4). Veľkou výhodou oproti liečbe warfarínom je to, že pacienti nemusia mať pravidelne monitorované koagulačne parametre.

V decembri 2011 bola americkou FDA (5) prehodnocovaná bezpečnosť lieč-by vzhľadom na zvýšený počet epizód krvácania u pacientov liečených dabigat-ranom v Japonsku a Austrálii. FDA odpo-ručilo pokračovanie v liečbe dabigatra-nom. Podľa predbežných analýz zvýšený počet krvácavých komplikácií môže súvi-sieť s vyšším vekom (80 a viac rokov) a porušenou renálnou funkciou resp. nižšou telesnou hmotnosťou. U takýchto pacien-tov autori odporúčajú prehodnotiť nutnosť liečby dabigatranom. V prípade výskytu krvácavých komplikácií neexistuje antido-tum dabigatranu. U takýchto pacientov sa odporúča prerušenie/zastavenie liečby,

forsírovanie diurézy a event. zváženie dia-lýzy. V prípade potreby presnejšieho mo-nitorovania účinnosti dabigatranu sa od-porúča sledovanie aktivovaného parciál-neho tromboplastínového času (aPTT), prípadne presnejšieho kalibrovaného dilučného trombínového času (dTT).

Klinickou štúdiou ROCKET AF (16) sa potvrdila účinnosť a bezpečnosť ďal-šieho nového perorálneho antikoagulan-cia, rivaroxabanu. Výsledky štúdie potvrdili účinnosť a bezpečnosť liečby rivaroxaba-nom porovnateľnú s warfarínom (profyla-xia NCMP u pacientov s FP a výskyt závaž-ných hemoragických komplikácií). Rivaro-xaban je inhibítor faktora Xa a na Sloven-sku má aktuálne schválenú indikáciu v prevencii iNCMP u pacientov s FP.

Najzávažnejšími komplikáciami an-tikoagulačnej liečby sú hemoragické kom-plikácie a to predovšetkým veľká, život ohrozujúca hemoragia, prípadne intrakra-niálne krvácanie. Stratifikovať pacientov užívajúcich antikoagulačnú liečbu podľa rizika vzniku hemoragie je možné pomo-cou tzv. HAS-BLED skóre (17) . Detaily jed-notlivých položiek sú uvedené v tabuľke číslo 3. Tab. 3 HAS-BLED skóre upravené podľa Pistersa et al. (2010).

Písm. Klinické príznaky Počet bodov

H Hypertenzia 1

A Abnormálna hepatálna alebo renálna funkcia (každý 1 bod)

1 al. 2

S NCMP (stroke) 1

B Krvácanie (bleeding) 1

L Nestabilné INR (labile INRs) 1

E Vek > 65 rokov (elderly) 1

D Drogy a alkohol (každý 1 bod) 1 al. 2

Max. 9 bodov


44

Spomenuté rizikové faktory sú de-finované nasledovne: hypertenzia >160 mmHg, abnormálna hepatálna funkcia je definovaná ako prítomnosť cirhózy alebo laboratórnych známok hepatálneho po-škodenia - napr. hodnota bilirubínu vyššia ako 2-násobok normálnej hodnoty, prí-padne 3-násobný vzostup hepatálnych enzýmov v porovnaní s normálnymi hod-notami a pod. Abnormálna renálna funkcia je chápaná ako poškodenie obličiek s nut-nosťou chronickej dialýzy alebo vzostup hladiny sérového kreatinínu ≥200 mmol/l. Hodnota HAS-BLED skóre ≥3 bodov pred-stavuje vysoké riziko krvácania u pacienta a v takomto prípade je potrebné perorálnu antikoagulačnú ako aj antiagregačnú lieč-bu starostlivo zvážiť. Podľa nášho názoru je zvýšená opatrnosť potrebná aj v skupine pacientov, ktorí po prekonaní NCMP v dôsledku zníženej mobility majú vysoké riziko pádu, prípadne u ktorých v dôsledku poškodenia kognitívnych funkcií nie je možné zabezpečiť dostatočnú compliance v užívaní liečby. Medzi ďalšie rizikové fak-tory intracerebrálnej hemoragie najmä u warfarinizovaných pacientov patrí dôkaz drobných intracerebrálnych hemorágií - tzv. cerebral microbleeds pomocou mag-netickej rezonancie (13).

Podľa súčasných názorov liečba dabigatranom môže byť na základe HAS-BLED skóre upravená podľa miery rizika. U pacientov s vyšším rizikom krvácania (HAS-BLED=3 body) je možné podanie nižšej dávky dabigatranu (2x110 mg) a u pacien-tov s nízkym rizikom (HAS-BLED = 0 alebo 1 bod) je možné podanie vyššej dávky 2x150 mg (3).

Názory na začiatok podávania pe-rorálnej antikoagulačnej liečby v rámci sekundárnej prevencie NCMP ischemickej pri FP sa rôznia. Vo všeobecnosti sa však s liečbou odporúča začať s časovým odstu-pom 2-6 týždňov od vzniku príhody, pri-čom pred začiatkom liečby je potrebné zrealizovať CT/MR vyšetrenie mozgu za

účelom vylúčenia intracerebrálnej hemo-ragie. V medziobdobí sa odporúča liečba nízkomolekulovými heparínmi (9).

Záver

Použitie warfarínu doteraz patrilo medzi zlatý štandard preventívnej liečby u pacientov s FP. Napriek tomu, že liečba warfarinom môže byť v dnešnej dobe po-merne precízne monitorovaná (vrátane genetických parametrov) (8, 10, 11), dote-rajšia bežná klinická prax nás presvedčuje, že použitie warfarinu je značne limitované a množstvo pacientov spĺňajúcich indikač-né kritériá na začatie liečby takto lieče-ných z viacerých dôvodov nebolo. Tieto fakty potvrdzujú aj naše klinické skúsenos-ti (15). Príchod nových antikoagulancií predstavuje pre pacienta porovnateľnú prípadne vyššiu účinnosť v prevencii iNCMP pri porovnateľnej alebo lepšej bez-pečnosti liečby. Ďalšou nespornou výho-dou nových perorálnych antikoagulancii je jednoduchší manažment bez potreby mo-nitorovania koagulačných parametrov. Na druhej strane je potrebné si uvedomiť, že závažné hemoragické komplikácie nie sú úplne eliminované a s možnosťou aj fatál-neho krvácania je potrebné počítať aj u pacientov nastavených na nové antikoagu-lanciá. Opatrnosť je tak potrebná u pa-cientov s porušenými renálnymi ako aj hepatálnymi funkciami a starých pacien-tov, rovnako ako je potrebné zohľadniť aj súčasne užívanú liečbu inými preparátmi potenciálne ovplyvňujúcimi koaguláciu.

O adekvátnom manažmente pa-cienta s FP stále platí conditio sine qua non, kde je nevyhnutný komplexný dia-gnosticko-terapeutický prístup podmiene-ný úzkou interdisciplinárnou spoluprácou (internista, kardiológ, neurológ, diabetológ a pod.). Zoznam použitej literatúry 1. Abdel Latif A, Messinger-Rapport BJ. Should

nursing home residents with atrial fibrillation


45

be anticoagulated?. Cleve Clin J Med. 2004; 71: 40-4.

2. Albers GW, Dalen JE, Laupacis A et al. Anti-thrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001; 119: 194S–206S.

3. Camm, AJ., Kirchhof, P., Lip, Gyh., et al. Gui-delines for the management of atrial fibrilla-tion: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010; 1-61.

4. Diener, H., Connolly, S., Ezekowitz, M., et al. Dabigatran compared with warfarin in pa-tients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a sub-group analysis of the RE-LY trial. The Lancet Neurology 2010; 9: 1157-1163.

5. Food and Drug Administration. Pradaxa (dabi-gatran etexilate mesylate): Drug safety com-munication—Safety review of post-market reports of serious bleeding events. December 7, 2011.

6. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boech-ler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of cli-nical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864 – 2870.

7. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: na-tional implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370 –5.

8. Higashi, M., Veenstra, DL., Kondo, LM., et al. Association Between CYP2C9 Genetic Variants and Anticoagulation-Related Outcomes Du-ring Warfarin Therapy. JAMA 2002; 287:. 1690-1698.

9. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low molecular- weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, do-sing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001; 119: 64S–94S.

10. International Warfarin Pharmacogenetics Consortium, KLEIN, TE., ALTMAN, RB., et al. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009; 360: 753-764.

11. Joffe, H., Xu, R., Johnson, F., et al. Warfarin dosing and cytochrome P450 2C9 polymor-

phisms. Thromb Haemost 2004; 91: 1123-1128.

12. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB et al. The na-tural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba. Follow-Up Study. Am J Med 1995; 98: 476–484.

13. Lee, SH., Ryu, WS., Roh, JK. Cerebral microb-leeds are a risk factor for warfarinrelated in-tracerebral hemorrhage. Neurology 2009; 72: 171-176.

14. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framin-gham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042-6.

15. Nosáľ V., Kurča E., Koprušáková M., Putišová M., Adamičová L.: Fibrilácia predsiení a pre-vencia vzniku alebo recidívy ischemickej NCMP – podcenený problém? Neurológia 2006; 2: 90-92.

16. Patel, MR., Mahaffey, KW., Jyotsna Garg, J., Pan, G., Singer, ED., Hacke, W., Breithardt, G., Halperin, JL., Hankey, GJ., Piccini, JP., Becker R., Nessel, CC., Paolini, JF., Berkowitz, SD., Fox, KAA., Califf, CBRM., and the ROCKET AF Steering Committee for the ROCKET AF Inves-tigators. Rivaroxaban versus Warfarin in Non-valvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.

17. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user- friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Eu-ro Heart Survey. Chest 2010. ; 138(5): 1093–1100. Chýba rozsah strán

18. Stöllberger C, Chnupa P, Abzieher C, Länger T, Finsterer J, Klem I, et al. Mortality and rate of stroke or embolism in atrial fibrillation during long-term follow-up in the embolism in left atrial thrombi (ELAT) study. Clin Cardiol 2004; 27: 40-6.

19. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrilla-tion: a major contributor to stroke in the el-derly. The Framingham Study. Arch Intern Med 1987; 147: 1561–1564.

20. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrilla-tion as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983–8.


46

Účinok Flavinu7 a kombinácie Flavin7 plus salbutamol na zmenu špecifického odporu dýchacích ciest v in vivo podmienkach alergickej astmy

Darina Pavelčíková, Vladimíra Sadloňová, Marta Jošková, Soňa Fraňová

Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin e-mail: [email protected]

Bronchiálna astma je chronické zá-palové ochorenie dýchacích ciest, ktoré sa vyznačuje kašľom, dýchavičnosťou a sťa-ženým dýchaním. Pre bronchiálnu astmu je charakteristická nadmerná expresia cytokínov TH2 lymfocytov a to IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 a TNF-α, zvyšovanie počtu eozino-filov, mastocytov a ďalších zápalových buniek. Bronchiálna hyperreaktivita je definovaná ako hyperreaktivita dýchacích ciest na rôzne farmakologické, chemické a fyzikálne podnety (Meurs H, 2008).

Na liečbu akútneho stavu astmy sa používajú lieky, ktoré môžu rýchlo zvrátiť bronchokonstrikciu a zmierniť príznaky astmy (Rebuck AS, 1982, Scalabrin DMF, 1996). Tieto lieky sú známe ako uvoľňova-če - látky zo skupiny beta-2-agonistov (sal-butamol, salmeterol, formoterol, atď.). Pôsobením na receptory v bronchoch ve-dú k uvoľneniu svalového napätia a rozši-rujú priedušky. Ako prevencia astmatic-kých záchvatov sa používajú kontrolóry, látky s dlhodobým účinkom, protizápalo-vým a bronchodilatačným účinkom (dlho-dobo pôsobiace beta 2 agonisty, kortikos-teroidy, antagonisty leukotriénov a teofy-lín).

Cieľom farmakologických štúdií, vzťahujúcich sa na liečbu astmy, je nájsť iné zdroje látok s bronchodilatačnou a antiflogistickou účinnosť. Mnohé epide-miologické štúdie preukázali, že pravidelný príjem potravy bohatej na polyfenoly, ve-die k zníženiu exacerbácie astmy (Middle-ton EJR, 2000). Polyfenoly predstavujú širokú skupinu látok (flavonoidy, stilbény, fenolové kyseliny a ďalšie).

Z mnohých biologických účinkov flavonoindov sú najzaujímavejšie: antiskle-rotické účinky, pozitívny vplyv na pevnosť a pružnosť cievnych stien, antikancero-génny účinok, regeneračný vplyv na pe-čeň, ureoseptický a diuretický účinok, anti-ischemická a antioxidačná účinnosť (Pe-chanova O, 2006, Galleano, 2010, Zenebe, 2003).

Naše predchádzajúce štúdie ukáza-li, že Flavin7® znižuje kontraktilitu hladkej svaloviny trachey na bronchokonstrikčné mediátory v in vivo a in vitro podmien-kach, znižuje hladiny zápalových cytokí-nov, hladiny IL-4 a IL-5 v tekutine získanej bronchoalveolárnou lavážou u morčiat senzibilizovaných ovalbumínom a znižuje počet eozinofilov v tracheálnom tkanive (Franova S, 2007, 2009, Bateman ED, 2008).

Cieľom experimentu bolo porovnať akútny bronchodilatačný účinok Flavinu7 s látkami využívanými v klinickej praxi.

Na modeli experimentálnej astmy vyvolanej inhaláciou OVA porovnať zmeny odporu dýchacích ciest po akútnom poda-ní Flavinu7 v kombinácii s klinicky použí-vaným ß2-mimetikom salbutamolom v podmienkach in vivo. Morčatá (samce, Trik, 250-300g) boli náhodne rozdelené do 5 skupín. Skupina 1) (kontrolná) liečená po dobu 21 dní fyziologickým roztokom, sku-pina 2) senzibilizácia 21 dní s OVA, skupina 3) OVA senzibilizované a liečené Flavin7® (2ml/kg, p.o.) 1 hodinu pred meraním, skupina 4) OVA senzibilizované a liečené salbutamolom (10-5mol.l-1 inhalačne po dobu 2 minút) 1 hodinu pred meraním,



47

skupina 5) OVA senzibilizované a súčasne liečené Flavin7® (1ml/kg, p.o.) a salbuta-molom (10-5mol.l-1 inhalačne po dobu 1 minúty) 1 hodinu pred meraním. Počet zvierat v každej experimentálnej skupine bolo 10 kusov. Experimentálne štúdie boli schválené etickou komisiou Jesseniovej Lekárskej fakulty v Martine. Morčatá boli senzibilizované podaním alergénu oval-bumínu. 5 mg ovalbumínu (OVA s 1mg hydroxidu hlinitého) v 1 ml fyziologického roztoku bol aplikovaný v 1.deň senzibilizá-cie intraperitoneálne aj subkutánne (V=5ml). Následne morčatá boli senzibili-zované 21 dní s opakovaným i.p. OVA in-jekcie raz za 3 dni. Posledných 5 dní boli morčatá vystavené nebulizácii OVA (1% roztok). Táto schéma senzibilizácie pred-stavuje chronický typ zápalu dýchacích ciest u morčiat (Andersson P, 1981). Zme-ny rezistencie dýchacích ciest boli merané po 7., 14., 21. dni OVA senzibilizácie (me-

ranie sa uskutočnilo 24 hodín po posled-nom podaní OVA).

In vivo reaktivita dýchacích ciest bola hodnotená pomocou dvojkomorové-ho celotelového bodypletyzmografu (pre malé laboratórne zvieratá dvojkomorovým pletyzmografom, Hugo Sachs-Elektronik Harvard, typ 855 s HSE Pulmodyn Pennock softvér W). Za indikátor reaktivity dýcha-cích ciest boli považované zmeny v rezis-tencii dýchacích ciest (RxW) po krátkodo-bej inhalácii (2 min.) bronchokonstrikčné-ho mediátora (histamín-10-6 mol.l-1 vo fyziologickom roztoku). Medzi expozíciami histamínu a odporom dýchacích ciest bol interval 5 min. Počas tohto intervalu bol do komory vháňaný čerstvý vzduch.

Štatistická analýza bola vykonaná pomocou ANOVA testu. Rozdiely boli po-važované za štatisticky významné pri p<0,05. Všetky výsledky sú vyjadrené ako priemer ±SEM.

Obr. 1 Špecifický odpor dýchacích ciest (RxV/ml/s) morčiat po inhalácii histamínom: 7(A), 14 (B), 21(C) dní po senzibilizácii ovalbumínom 1

hod. po podaní Flavin7 (p.o.) a salbutamolu (inhalačne) in vivo. Kontrola-morčatá bez liečby, OVA-ovalbumínom senzibilizované mor-čatá bez preliečenia, FOVA-ovalbumínom senzibilizované morčatá preliečené s Flavin7, SOVA-ovalbumínom senzibilizované morčatá preliečené salbutamolom, FSOVA-ovalbumínom senzibilizované morčatá preliečené s Flavin7+salbutamol. Vyznačené odchýlky ozna-čujú štandardnú chybu priemeru ± SEM; n = 10; *** p<0,001

NO + O2-


48

Výsledky našich experimentov pre-ukázali, že Flavin7 po akútnom podaní znižuje odpor dýchacích ciest v podmien-kach experimentálne vyvolanej astmy po-čas 21 dňovej senzibilizácie OVA.

Na liečbu akútneho stavu astmy vyznačujúceho sa hyperreaktivitou hladkej svaloviny dýchacích ciest sa používajú bronchodilatancia-krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty s rýchlym nástupom účin-ku. Pri inhalačnom podaní dôjde k rýchlej-šej bronchodilatácii pri nižších dávkach a tým minimalizácii nežiaducich účinkov ako v prípade perorálneho alebo intravenóz-neho podania. V našich experimentálnych podmienkach kombinácia Flavin7 plus sal-butamol má aditívny synergický účinok na reaktivitu hladkého svalu trachey. Mecha-nizmus akútneho bronchodilatačného účinku salbutamolu je založený na aktivácii cAMP syntázy a zvýšení cAMP v bunkách hladkej svaloviny.

Flavin7 znižoval reaktivitu dýcha-cích ciest u morčiat signifikantne po 7. a 21.dni OVA senzibilizácie. Po 14.dni senzi-bilizácie morčiat bol pozorovaný nesignifi-kantný pokles reaktivity dýchacích ciest, pričom účinok Flavinu7 a salbutamolu má synergický účinok.

Kombinácia Flavin7 a salbutamol preukázala štatisticky signifikantný pokles reaktivity dýchacích ciest u morčiat po 7., 14. aj 21. dni OVA senzibilizácie. Flavin7 je polyfenolická zlúčenina, ktorá obsahuje flavonoidy: kvercetín, rutín, miricetín, kampferol, izoramnetín, malvidín-3-glykozid, katechín, chrizín, galangín, api-genín, fizetín, luteolín a ďalšie stopové množstvá flavonoidov. V 1 ml prípravku Flavin7 je obsiahnutých 0,85mg flavonoi-dov a 8,5.10-4mg resveratrolu. Účinok môže byť založený na pôsobení resverat-rolu a aditívnom pôsobení ďalších polyfe-nolických látok. Predchádzajúce štúdie preukázali, že aj nízka jednorazová dávka resveratrolu (10mg/kg/deň) dokáže vyvo-lať biologickú odpoveď v podmienkach

experimentálnej astmy. Tieto dávky boli dostačujúce na vyvolanie akútneho bron-chodilatačného účinku. Práca bola realizovaná za podpory grantu VEGA 1/0020/11 , Centra experimentálnej a klinickej respirológie II, Podpora rozvoja ľud-ských zdrojov s využitím najmodernejších po-stupov a foriem vzdelávania na JLF UK v Mar-tine, GUK 170/2011. Zoznam použitej literatúry 1. Andersson P, Bergstrand H: Antigen-induced

bronchial anaphylaxis in actively sensitized guinea-pigs: Effect of long term treatment with sodium cromoglycate and aminophylli-ne. In British Journal of Pharmacology 74, s. 601-609, 1981

2. Bateman ED et al: Global strategy for asthma management and prevention. Eur Respir J 31, s. 143-178, 2008

3. Franova S et al: Red wine polyphenolic com-pounds inhibit tracheal smooth muscle con-traction during allergen induced hyperreacti-vity of the airway. Journal of Pharmacy and Pharmacology 59, s. 727-732, 2007

4. Franova S et al: Effects of Flavin7 on allergen induced hyperreactivity of airways. Eur J Med Res 7, s. 78-81, 2009

5. Galleano et al: Hypertension, nitric oxyde, oxidants and dietary plants polyphenols. Curr Pharm Biotechnol 11, s. 837-848, 2010

6. Meurs H, Gosens R, Zaagsma J: Airway hyper-responsiveness in asthma: lessons from n vit-ro model systems and animal models. Eur Respir J 32, s. 487-502, 2008

7. Middleton EJR, Kandaswami C, Theohardes TC: The effect of plant flavonoids on mamma-lian cells: Implications for inflammation, heart disease and clear. In Pharmacol Rev 52, s. 673-751, 2000

8. Pechanova O et al: Beneficial effect of provi-nols: cardiovascular systém and kidney. Phy-siol Res 55, s. 17-30, 2006

9. Rebuck AS, Champan KR, Braude AC: Anticho-linergic therapy of asthma. Chest 82, s. 55-57, 1982

10. Scalabrin DMF, Sole D, Naspitz CHK: Efficacy and side effect of ß2-agonists by inhaled rou-te in acute asthma in children: comparison of salbutamol, terbutaline and fenoterol. J As-thma 33, s. 407-415, 1996

11. Zenebe et al: Red wine polyphenols induce vasorelaxation by in creased nitric oxide bio-activity. Physiol Res 52, s. 425-432, 2003


49

Súčasné možnosti stanovovania citlivostí na antituberkulotiká

Igor Porvazník1,2, Juraj Mokrý2

1Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy,

2Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin

E-mail: [email protected]

Úvod Napriek tomu, že Slovensko patrí

ku krajinám s relatívne nízku incidenciou tuberkulózy, rastúca migrácia obyvateľ-stva a jej vysoký výskyt v niektorých kraji-nách najmä tretieho sveta nesie so sebou riziko prinesenia rôznych rezistentných foriem tuberkulózy. Aj preto je nevyhnut-né, aby sa pri každom individuálnom prí-pade preverila na začiatku ako aj počas liečby rezistencia na dostupné antituber-kulotiká (AT) a zabezpečila sa tak cielená farmakoterapia tohto závažného ochore-nia a zároveň jeho ďalšie šírenie.

Metodiky testovania citlivosti na antitu-berkulotiká

Testovanie citlivostí na AT má dva hlavné ciele - individuálny manažment liečby tuberkulózy a surveillance rezis-tencie na AT v nemocnici, regióne, kraji-ne.

Testy citlivostí na prvolíniové AT (streptomycín, izoniazid, ethionamid, ri-fampicín a pyrazínamid) sú povinné u všetkých pacientov s pozitívnou kultivá-ciou Mycobacterium tuberculosis a to hlavne z dôvodu celosvetového nárastu rezistencie na AT. Rezistencia na AT je zvyčajne vyššia u recidivujúcich prípadov (akvirovaná, resp. sekundárna rezistencia) ako u novozistenej TBC (primárna rezis-tencia). Rozdiely varírujú podľa jednotli-vých krajín alebo epidemiologickej situá-cie [1]. Rezistencia na AT, ktorá vznikla počas liečby a je označovaná ako akviro-vaná, resp. sekundárna rezistencia, je dô-sledkom pomnoženia rezistentných mu-

tantov nachádzajúcich sa v mykobak-teriálnej populácii už pred liečbou. Pri-márnou rezistenciou nazývame rezisten-ciu, ktorú pozorujeme už pred liečbou a ktorá je následkom expozície rezistent-ného zdroja infekcie [3].

Citlivosti na druholínivé AT (cyklo-serín, ethionamid, aminoglykozidy, poly-peptidy a fluorochinolóny) sú povinné v prípade multirezistentnej tuberkulózy a u pacientov, ktorí nimi už boli liečení v predchádzajúcom období. V prípade, že kultivácie sú stále pozitívne, je potrebné testy citlivostí po 3 mesiacoch zopakovať [4].

Stanovenie citlivostí na AT kvantitatív-nym proporčným testom [1]

Vznik odolnosti mykobaktérií proti AT je podmienený rozmnožením myko-bakteriálnych mutantov prirodzene rezis-tentných proti jednotlivým liekom, t.j. odolných jedincov prítomných v každej populácii mykobakérií v pomere 1:10.000 až 1:1.000.000 k citlivým jedincom. Pri správnej liečbe tuberkulózy sa preto musí zabrániť nielen rozmnožovaniu citlivých mykobaktérií, ale aj rastu týchto rezis-tentných mutantov. Dosiahnuť sa to dá kombináciou niekoľkých súčasne podáva-ných AT, pretože každý z liekov obmedzu-je rozmnožovanie mutantov rezistentných proti druhému lieku a naopak.

Jedným z prvých testov na testova-nie citlivosti (dodnes považovaným za re-ferenčnú metódu) je proporčný test, kto-rý je založený na poznatku, že klinicky významný neúspech liečby tuberkulózy sa



50

prejavuje vtedy, keď sa v populácii myko-baktérií nachádza viac ako 1% rezistent-ných mutantov. Tento podiel sa označuje ako klinická proporcia [2] a stanovuje sa následným spôsobom: Pripravia sa vaječné pôdy podľa Lö-

wenstein–Jensena bez škrobu s obsa-hom AT, a to tak, že sa bezprostredne pred koaguláciou pridajú jednotlivé AT v tzv. kritických koncentráciách (Tab. 1). Pôdy sa po pridaní AT dô-kladne premiešajú, rozplnia po 4 ml do sterilných skúmaviek a koagulujú pri teplote 84°C po dobu 40 minút

v šikmej polohe. Teplotu a čas zráža-nia je potrebné presne dodržať, lebo ich zvýšenie znižuje aktivitu príprav-kov, najmä streptomycínu a ethion-amidu.

Suspenzia sa pripraví v skúmavke s 2 ml destilovanej vody a sklenenými perličkami tak, že z narastenej kultúry sa odoberie 5 – 10 mg mykobaktério-vej masy. Skúmavka sa dobre zazátku-je a homogenizuje na vortexe, aby sa dosiahlo inokulum 0,5 stupňa zákalo-vej stupnice podľa Mc Farlanda.

Tab. 1 Kritické koncentrácie antituberkulotík

Antituberkulotiká Kritická koncentrácia mg/l

mg(mg/l)(mg/l)

Rozpúšťadlo

Streptomycín 4 Destilovaná voda

Izoniazid 0,2 Destilovaná voda

Ethambutol 2 Destilovaná voda

Rifampicín 40 Etylénglykol

Cykloserín 40 Destilovaná voda

Ethionamid 40 Etylénglykol

Kanamycín 30 Destilovaná voda

Viomycín 30 Destilovaná voda

Kapreomycín 40 Destilovaná voda

Amikacín 40 Destilovaná voda

Ofloxacín 2 0,1 M NaOH

Moxifloxacín 2 0,1 M NaOH

Zo základnej suspenzie testovaného kmeňa sa pripravia riedenia 10-1 až 10-

5 , t.j. 1:10 až 1:10.000. Kontroly sa inokulujú z riedení 10-1, 10-3 a 10-5. Z riedenia 10-3 sa inokulujú aj pôdy s antituberkulotikami. Na každú pôdu sa inokuluje 0,1 ml suspenzie. Naoč-kované inokulum, rovnomerne roz-prestreté po celom povrchu pôdy, sa nechá dobre zaschnúť. Z tohto dôvo-du musia byť skúmavky prvých 24 ho-dín inkubované vo vodorovnej polohe. V ďalšom období je možné skúmavky inkubovať vertikálne pri teplote 37°C.

Výsledky testov citlivostí sa hodnotia po 3 týždňoch inkubácie. Podmienkou

na správne hodnotenie výsledkov je rozmnoženie inokula aspoň v jednej z kontrolných pôd v počítateľných ko-lóniách. Pri kmeňoch, ktoré nemajú dostatočne narastené kontroly, sa predlžuje inkubáciu o ďalšie 1 – 2 týždne. Výpočet percenta rezistent-ných mutantov sa robí podľa vzorca

,

kde „a“ je počet kolónií narastených na pôde s AT a „b“ je počet kolónii v rovnakom riedení na kontrolnej pô-de. Kritická proporcia rezistentných zárodkov je pri všetkých AT 1,0 %. Ako


51

citlivé sa hodnotia kmene, pri ktorých percento narastených kolónií nepre-siahne 1,0 %, ako rezistentné kmene sa hodnotia naopak tie, kde percento túto hodnotu prevyšuje.

Stanovenie minimálnych inhibičných kon-centrácií (MIC) E-testom

Pre začatie čo najúčinnejšej liečby tuberkulózy je potrebné hľadať viac efek-tívnych postupov v stanovení citlivostí na AT. Jednou z možností je E-test – jednodu-chá kvantitatívna technika určená pre stanovenie MIC príslušného druhu antibio-tika a pre detekciu mechanizmu rezisten-cie [3].

E-test pozostáva z plastického prúžku s rozmermi 5x57 mm, na ktorom je vyznačená stupnica MIC v µg/ml. Na spod-nej strane plastického nosiča je nanesený a fixovaný preddefinovaný gradient anti-mikrobiálnej látky v rozsahu 15 dvojná-sobných riedení konvenčnej metódy tes-tovania MIC.

Akonáhle sa E-test prúžok položí na povrch pôdy s naočkovaným inokulom, do agaru sa okamžite uvoľní exponenciálny gradient príslušnej antimikrobiálnej látky. Kontinuálny a preddefinovaný gradient, vytvorený pozdĺž prúžka, zostáva stabilný dlhší čas, než sú kritické kultivačné časy väčšiny mikroorganizmov. Po odporúčanej dĺžke kultivácie vznikne okolo prúžka sy-metrická inhibičná elipsa v centre s prúžkom. Hodnota MIC sa odčítava na stupnici prúžku v mieste, kde okraj inhi-bičnej elipsy pretína prúžok.

Ako médium na stanovenie citlivostí na AT E-testom sa používa agarové mé-dium Middlebrook 7H10. Sterilným tam-pónom sa rovnomerne nanesie na povrch platne s agarom suspenzia mykobakteriál-neho kmeňa. Je nevyhnutné počkať, kým agar úplne absorbuje prebytočnú vlhkosť. Pred aplikáciou E-test prúžku je potrebné

sa presvedčiť, že povrch agaru je úplne suchý.

E-test prúžok sa uloží sterilnou pin-zetou na povrch agaru stupnicou MIC na-vrch. Celá spodná strana prúžka s antibiotickým gradientom sa musí dotý-kať povrchu agaru. Prúžkom uloženým na agar sa už nehýbe a ani sa neposúva. Odčí-tava sa po 14 dňoch. Hodnoty MIC, ktoré sa nachádzajú medzi dvoma hodnotami dvojnásobných riedení konvenčných me-tód testovania MIC sa zaokrúhlia pred in-terpretáciou nahor. Hranice MIC pre jednotlivé antituberkulo-tiká:

Izoniazid 0,016 – 0,064 µg/ml Etambutol 0,016 – 0,064 µg/ml Streptomycín 0,25 – 1,0 µg/ml Rifampicín 0,064 – 0,25 µg/ml Ethionamid 0,016 – 0,064 µg/ml

Výhodou použitia E-testu je jeho presnosť a rýchlosť pri stanovení citlivostí v porovnaní s klasickým proporčným tes-tom. Nehrozí chyba pri dávkovaní a inaktivácii AT, ako je tomu pri príprave tuhých médií. Umožňuje použiť širokú šká-lu liekov a nie je obmedzený ponukou len štyroch základných AT. Problémom môže byť jediné správne nastavenie hustoty mykobakteriálneho inokula a jeho opti-málny rast na platniach. Tu môže nastať problém pri konečnom odčítaní presnej hladiny MIC. Niekedy sa môže vyskytnúť problém s vysychaním média na platniach. Pri dodržaní predpísanej teploty a dostatočnej vlhkosti počas inkubácie je však táto metóda ideálna pre stanovenie MIC a možno ju použiť aj pre malý počet kmeňov prakticky po narastení mykobak-teriálnej kultúry. Metóda je certifikovaná CE značkou a používa sa v mikrobiológii aj pri iných mikroorganizmoch.


52

Obr. 1 Príklady stanovenia MIC E testom (zdroj: autor) Molekulárno-genetická diagnostika

Zásadnú zmenu do mikrobiologikej diagnostiky ako aj do epidemiológie rezis-tentných foriem tuberkulózy vnášajú mo-lekulárno genetické metódy, vychádzajúce zo znalosti mykobakteriálneho genómu. Využitie týchto metód v mykobakteriológii je pomerne široké. Tieto metódy slúžia na priamu detekciou mykobaktérií vo vzorke, ich identifikáciu, detekciou faktorov rezis-tencie na AT a nakoniec aj na epidemiolo-gickú analýzu.

Testovanie citlivosti M. tuberculosis na AT je vzhľadom na pomalý rast myko-baktérií pomerne zdĺhavá záležitosť. Dôle-žitou informáciou pri liečbe TBC je rezis-tencia na rifampicín, pretože pri tejto re-zistencii je možné predpokladať, že ide o MDR – TB. Táto skutočnosť sa dá stano-viť detekciou mutácií v génoch, ktoré naj-častejšie spôsobujú rezistenciu. Podobne je možné stanoviť rezistenciu aj na iné AT, napr. izoniazid, etambutol a fluoro-chinolóny. GenoType® MTBDR plus

Test GenoType® MTBDR plus je za-ložený na technológii DNA Strip® a umožňuje molekulárno-genetickú identi-fikáciu komplexu M. tuberculosis a deteguje jeho rezistenciu na izoniazid alebo rifampicín z kultivačne pozitívnych

vzoriek alebo mikroskopicky pozitívneho pľúcneho materiálu. Identifikácia rezisten-cie na rifampicín je založená na detekcii najvýznamnejších mutácií génu rpoB (kó-duje β – podjednotku RNA polymerázy). Identifikácia rezistencie na izoniazid je založená na detekcii promoterovej inhA (kóduje NADH enyol ACP reduktázu).

Celý postup je rozdelený do troch krokov: izolácia DNA z materiálu, multi-plexná PCR s biotinylovanými primermi a reverzná hybridizácia. Hybridizácia zahrňuje nasledujúce kroky : chemická denaturácia amplifikova-

ných produktov, hybridizácia reťazcových, biotínom

značených amplikónov so sondami fixovanými na prúžku nitroceluló-zovej membrány,

premytie, pridanie konjugátu streptavi-

dín/alkalická fosfatáza, ktorá vedie k vizualizácii farebných prúžkov na stripoch nitrocelulózovej membrá-ny.

Nakoniec nasleduje pomerne ľahké a rýchle vyhodnotenie výsledkov podľa priloženej šablóny a zápis výsledkov do formulára na vyhodnotenie.


53

Obr. 2 Negatívny a pozitívne stripy, indikujúce rezistenciu na izoniazid a rifampicin (zdroj: www.hain-lifescience.de)

Obmedzenia testu

Ako každý test založený na detekcii DNA aj tento test skúma iba sekvenciu DNA a nie sekvenciu aminokyselín. Preto je možné, že mutácia DNA, ktorá nespôso-bí zámenu aminokyselín (tichá mutácia), a tým pádom neovplyvní vznik rezistencie, znemožní väzbu amplikonu na príslušnú wild type sondu a kmeň sa bude javiť ako rezistentný, napriek tomu, že v skutočnosti je citlivý. Najnovšie dáta ukazujú, že napriek výskytu L533P mutácie môže byť daný kmeň M. tuberculosis na rifampicín citlivý. Preto je potrebné zvážiť výsledky fenoty-povej rezistencie aj pokiaľ chýba prúžok WT8 a nebol detekovaný pozitívny signál pri rpoB MUT 3 prúžku.

V posledných rokoch boli publiko-vané ďalšie mutácie vyskytujúce sa v testovanej oblasti génu rpoB a spôsobujúce vznik rezistencie na rifam-picín. Vzhľadom na to, že ide o zriedkavo sa vyskytujúce mutácie, neboli dostupné

pre validačné účely tohto testu, ale boli detegované iba in silico. Táto detekcia však nevylučuje možnosť, že niektoré z týchto mutácií nemôžu byť zachytené aj v podmienkach in vitro. Test deteguje iba tie rezistencie komplexu M. tuberculosis, ktoré sú spôso-bené mutáciami v génoch rpoB, katG a inhA. Rezistencie spôsobené mutáciami v iných génoch, resp. génových oblastiach, alebo iné neznáme izoniazidové a rifampicínové rezistencie alebo mecha-nizmy nebudú týmto testom zachytené. Preto je nevyhnutné negatívny výsledok overiť klasický testom citlivostí. Interpretáciu výsledkov tohto testu môže komplikovať aj prítomnosť iných bakteriálnych druhov (zmiešanej bakte-riálnej flóry). Teoreticky môže rezistencia existo-vať aj v prípade „wild type“ profilu. Pokiaľ vyšetrovaná vzorka obsahuje kmeň, u ktorého sa vyvinula čiastočná rezisten-cia, ktorá nie je detegovaná mutovanými


54

sondami, bude detegovaný „wild type“ profil. V prípade, že vzorka obsahuje viac ako jeden kmeň M. tuberculosis (zmesná kultúra alebo kontaminácia) a jeden z nich obsahuje mutáciu, ktorá nie je detegovaná sondami s mutáciou, bude „wild type“ profil detegovaný aj v tomto prípade. Rov-nako ako aj iné diagnostické testy je mož-né výsledky tohto testu interpretovať iba v kombinácii s ďalšími laboratórnymi a klinickými dátami dostupnými pre leká-ra.

Záver V súčasnosti je k dispozícii viacero

testov na stanovenie citlivosti na antitu-berkulotiká. Vyššia rýchlosť najmä novších spôsobov testovania pomocou molekulár-no-genetických metód ide však ruka v ruke aj s cenou. Limitáciou ale môže byť sku-točnosť, že sa týmto vyšetrením nehodnotí priamo rezistencia, ale len prítomnosť genetických zmien v genóme mykobaktérií typických pre jednotlivé formy rezistencie, a preto je potrebné ich výsledok potvrdiť

priamym stanovením citlivosti na AT. Na-priek tomu je však nevyhnutné, aby boli takéto metodiky neustále k dispozícii a zabezpečili tak čo dokonalejšiu diagnos-tiku, a tým umožnili cielenú a účinnú far-makoterapiu tuberkulózy aj v našich pod-mienkach. Zoznam použitej literatúry 1. Canetti G, Rist N, Grosset J. Primary Drug Re-

sistance in Tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1964 Nov;90:792-9.

2. David HL. Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected populations of Mycobacterium tuberculosis. Appl Micro-biol. 1970 Nov;20(5):810-4.

3. Hausdorfer J, Sompek E, Allerberger F, Dierich MP, Rüsch-Gerdes S. E-test for susceptibility testing ofMycobacterium tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 1998 Sep;2(9):751-5.

4. Solovič, I. 2008. Tuberkulóza, vybrané kapitoly. Vyšné Hágy : Národný ústav Tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, 2008. ISBN 978-80-970024-4-2.

5. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.Geneva: WHO; 2008.

6. www.hain-lifescience.de. Dostupné 21.4.2012

http://www.hain-lifescience.de/


55

CRAC iónové kanály a hladký sval maternice

Vladimíra Sadloňová1, Martina Šutovská1, Karol Dókuš2, Marta Jošková1, Soňa Fraňová1

1Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin, 2Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK a UNM, Martin


Súčasný vývoj v oblasti iónových kanálov, ktoré predstavujú farmaceuticky účinne modulované bunkové štruktúry, poskytuje sľubné ciele pre rozvoj nových liečiv. Abnormálna funkčnosť resp. nefun-kčnosť iónových kanálov môže mať vážny dopad na funkcie bunky, prostredníctvom ovplyvnenia vnútrobunkových signálnych dráh. Iónové kanály sú dôležité v celom množstve fyziologických procesov, akými sú napríklad svalová kontrakcia a neuronálna signálna transmisia. Poško-denie funkcie iónových kanálov môže viesť k vzniku mnohých ochorení organizmu (Xie et al., 2004).

Pokojový membránový potenciál je udržiavaný na základe nerovnomernej distribúcie draslíkových, vápnikových, so-díkových a chloridových iónov v extra-celulárnom a intracelulárnom prostredí. Myocyty maternice zohrávajú úlohu pa-cemakera, avšak na rozdiel od kardiálnych myocytov, ich činnosť nie je obmedzená len na určitú špecifickú skupinu buniek. Výsledkom spontánnej myogénnej aktivity hladkého svalu maternice sú tzv. pomalé vlny. V gravidnom myometriu v termíne pôrodu sa táto myogénna aktivita myo-metria výrazne mení - zvyšuje, a to vo forme akčných bunkových potenciálov ako výsledok kontrakčnej činnosti hladkého svalu maternice (Khan et al., 2001) .

Hladký sval maternice je charakte-rizovaný prítomnosťou rôznorodých re-ceptorov a iónových kanálov, ktorých akti-vitu je možné farmakologicky modulovať. Prevažná väčšina receptormi riadených fyziologických procesov je následne regu-

lovaná cez iónové kanály. Iónové kanály zohrávajú dôležitú úlohu v regulácii bun-kového membránového potenciálu, a tým majú kľúčové postavenie v ovplyvnení re-aktivity hladkého svalu maternice (Wray, 1993; Kawarabayashi, 1994). Sú však veľmi citlivé a variabilné. Ich prítomnosť v myometriu maternice môžu ovplyvňovať viaceré faktory. Rozdiely sú v experimentálnych prácach so zvieratami (Mandi et al., 2005; Novakovic et al., 2007;) a rovnako aj v klinických prácach v ľudskom myometriu (Brainard et al., 2007; Gao et al., 2009; Sadloňová et al., 2011). V ľudskom myometriu prítomnosť iónových kanálov závisí predovšetkým od funkčného stavu myometria tzn. rozdiely sú v gravidnom a negravidnom resp. pato-logickom myometriu. Čo sa týka gravidné-ho myometria, zastúpenie jednotlivých typov iónových kanálov v myometriálnych bunkách sa mení v priebehu tehotenstva, ďalej pred pôrodom, v termíne pôrodu a po termíne pôrodu a v nemalej miere závi-sí aj od prítomnosti resp. neprítomnosti kontrakčnej činnosti maternice.

V procesoch kontrakcie a relaxácie hladkého svalu maternice sa najvýznam-nejšou mierou podieľajú kalciové a káliové iónové kanály. Kalciové a káliové ióno-vé kanály predstavujú širokú rodinu ióno-vých kanálov, ktoré sú početne zastúpené v hladkom svale vrátane myometria (Yo-ung et al., 1993; Brainard et al., 2007). Ide predovšetkým o kalciové iónové kanály T-typu a L-typu, vysoko vodivé kalcium de-pendentné (BKCa2+) káliové iónové kanály a ATP-senzitívne (KATP) káliové iónové kaná-



56

ly. V súčasnosti sa nemalá pozornosť venu-je aj kalciovým CRAC (calcium release-activated calcium channels) iónovým ka-nálom, ktoré sú zodpovedné za kontrakč-né plateau bunky hladkej svaloviny a sek-rečné funkcie imunokompetentných bu-niek (Prakriya, 2009). Najviac preskúmaná je ich úloha v imunitnej reakcii, menej po-znatkov je o ich úlohe v kontrakcii buniek hladkej svaloviny vrátane myometriálnych, na povrchu ktorých sú tiež prítomné.

CRAC iónové kanály prvýkrát popí-sal v roku 1981 Reinhold Penner. CRAC

iónový kanál je kalcium selektívny iónový kanál, kódovaný u človeka a ostatných cicavcov ORAI1 génom. ORAI1 proteínový kanál plazmatickej membrány (PM) a STIM1 (stromal interaction molecule 1) proteín endoplazmatického retikula (ER) predstavujú hlavné komponenty CRAC iónového kanála (Obr. 1). Pri poklese kon-centrácie intracelulárneho Ca2+ dochádza k aktivácii CRAC iónových kanálov a vtoku vápnika do bunky.

Obr. 1 a. Mechanizmus aktivácie CRAC iónového kanála. b. Schematická štruktúra STIM1 v membráne endoplazmatického retikula. c.

Schematická štruktúra ORAI1 v plazmatickej membráne (Parekh, 2010).

Aktivácia fosfolipázy C cez rôzne receptory, prítomné v PM buniek, vedie k zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie vnútrobunkového druhého posla inozitol trifosfátu, čo je stimulom pre uvoľnenie

Ca2+ z ER. Dochádza k poklesu koncentrá-cie Ca2+ v ER, čo aktivuje STIM1 - senzor koncentrácie Ca2+ v ER. Výsledkom aktivá-cie STIM1 je oligomerizácia t.j. spojenie STIM1 bielkovín v membráne ER


57

a následná interakcia STIM1 proteínov ER s ORAI1 kanálmi v PM. Aktivácia - otvore-nie ORAI1 kanálov zabezpečí vtok Ca2+ do cytoplazmy bunky. Stúpajúca koncentrácia Ca2+ v cytoplazme bunky vedie k postup-

nej inaktivácii - uzavretiu ORAI1 kanálov mechanizmom Ca2+ závislej inaktivácie (Derler et al., 2012) (Obr. 1, 2).

Obr. 2 Schematické znázornenie štruktúry a funkcie CRAC iónového kanála v inaktivovanom a aktivovanom stave (Parekh, 2010).

Aktivácia CRAC iónových kanálov spojená so zvýšením plazmatickej koncen-trácie Ca2+ iónov sa podieľa na mediácii celej rady bunkových odpovedí ako sú sek-récia, metabolizmus, génová expresia, rast a bunková proliferácia. Je známe, že CRAC iónové kanály zohrávajú dôležitú úlohu v aktivácii lymfocytov, mastocytov a iných hematopoetických buniek. Okrem toho existujú dôkazy, že poškodenie funk-cie CRAC iónových kanálov môže byť príči-nou vzniku rôznych ochorení ako sú imu-nodeficitné ochorenia, autoimunitné po-ruchy, alergie a zápalové črevné ochorenia (Parekh, 2010).

Kalciové CRAC iónové kanály boli identifikované na bunkovej membráne ľudských, ako aj animálnych myometriál-nych buniek, ale ich funkcia nie je zatiaľ dostatočne preskúmaná. Podľa Zhunge et al. (1995) kalciové CRAC iónové kanály sa dominantnou mierou podieľajú na náraste vnútrobunkovej koncentrácie kalcia po stimulácii myometria oxytocínom. Uvažuje sa, že by sa mohli výraznou mierou po-dieľať na kontrakčnej činnosti gravidného myometria maternice. Ich úloha sa dáva do súvisu aj so vznikom a progresiou my-

ómov maternice. Významné uplatnenie by v tejto oblasti mohli predstavovať blokáto-ry CRAC iónových kanálov, a to nielen v prevencii predčasných sťahov maternice, ktoré môžu byť príčinou predčasného pô-rodu, ale aj v prevencii a liečbe myómov maternice. Podporené grantom VEGA 1/0062/11. Zoznam použitej literatúry 1. Brainard AM, Korovkina VP, England SK. Po-

tassium channels and uterine function. Semin Cell Dev Biol 2007; 18: 332-339.

1. Derler I, Madl J, Schütz G, Romanin CH. Structure, regulativ and biophysics of I(CRAC), STIM/Orai1. Adv Exp Med Biol 2012; 740: 383-410.

2. Gao L, Cong B, Zhang L, Ni X. Expression of the calcium-activated potassium channel in upper and lower segment human myometrium du-ring pregnancy and parturition. Reprod Biol Endocrinol 2009; 7: 27.

3. Kawarabayashi T. Electrophysiology of the human myometrium. In: Chard T, Grudzinskas JG, editors. The Uterus. Cambridge: Cambrid-ge University Press; 1994; 148-172.

4. Khan RN, Matharoo-Ball B, Arulkumaran S. Potassium channels in human myometrium. Exp Physiol 2001; 86: 255-264.

5. Mandi G, Sarkar SN, Mishra SK, Raviprakash V. Effects of calcium channel blocker, mibef-


58

radil, and potassium channel opener, pinaci-dil, on the contractile response of mid-pregnant goat myometrium. Indian J Exp Biol 2005; 43: 795-801.

6. Novakovic R, Milovanovic S, Protic D, Djokic J, Heinle H, Gojkovic-Bukarica L. The effect of potassium channel opener pinacidil on the non-pregnant rat uterus. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2007; 101: 181-186.

7. Parekh AB. Store-operated CRAC channels: function in health and disease. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 399-410.

8. Prakriya M. The molecular physiology of CRAC channels. Immunol Rev 2009; 231: 88-98.

9. Sadloňová V, Fraňová S, Dókuš K, Janíček F, Višňovský J, Sadloňová J. Participation of BKCa2+ and KATP potassium ion channels in the contractility of human term pregnant myo-metrium in in vitro conditions. J Obstet Gy-naecol Res 2011; 37: 215-221.

10. Wray S. Uterine contraction and physiological mechanisms of modulation. Am J Physiol. 1993; 264: 1-18.

11. Xie M, Holmqvist MH, Hsia AY. Ion channel drug discovery expands into new disease area. [online] April 2004 [cit. 2012-04-20]. Dostupné na internete: [http://www.currentdrugdiscovery.com/].

12. Young RC, Smith LH, McLaren MD. T-type and L-type calcium currents in freshly dispersed human uterine smooth muscle cells. Am J Ob-stet Gynecol 1993; 169: 785-792.

13. Zhuge R, Li S, Chen TH, Hsu WH. Oxytocin induced a biphasic increase in the intracellu-lar Ca2+ concentration of porcine myometrial cells: participation of a pertussis toxin-insensitive G-protein, inositol 1.4.5-trisphosphate-sensitive Ca2+ pools, and Ca2+ channels. Mol Reprod Dev 1995; 41: 20-28.

http://www.currentdrugdiscovery.com/


59

Glutamátové receptory a bronchiálna hyperreaktivita

Anna Strapková, Martina Antošová

Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin E-mail: [email protected]

V roku 1999 zistili Said a spol. prí-tomnosť glutamátových receptorov v res-piračnom systéme a poukázali na ich úlo-hu v patogenéze akútneho poškodenia pľúc a bronchiálnej astmy. V roku 2006 Hoang a spol. vyslovili zaujímavú hypoté-zu, podľa ktorej je astma a niektoré jej symptómy výsledkom nadmernej aktivity práve glutamátových NMDA receptorov. Nadmerná aktivácia NMDA receptorov vedie k excitotoxicite a poškodeniu bu-niek, výsledkom čoho je zápal a broncho-konstrikcia. Excitotoxicita môže byť spô-sobená nielen zvýšeným uvoľnením glu-tamátu, ale aj tvorbou reaktívnych foriem kyslíka a dusíka, čo vedie ku tkanivovému poškodeniu vyvolaného vlastne oxidač-ným stresom (Beal, 1992). Účasť neuro-transmisie sprostredkovanej glutamátom nielen vo fyziologických ale aj patologic-kých podmienkach môže byť tak jedným z doposiaľ nepoznaných mechanizmov zá-palu a hyperreaktivity dýchacích ciest. Na základe týchto záverov charakterizovali niektorí autori astmu ako periférne ocho-renie s centrálnym neurogénnym mecha-nizmom podobné epilepsii, migréne alebo neuralgii trigeminu (Hoang, 2010).

V literatúre je veľmi málo údajov sledujúcich vzťah glutamátergického sys-tému k bronchiálnej hyperreaktivite. To bol dôvod, pre ktorý sme sa rozhodli sle-dovať tento vzťah v našich experimentál-nych podmienkach. Volili sme hyperreak-tivitu vyvolanú alergénom, ktorá simuluje situáciu pri humánnych zápalových respi-račných ochoreniach. Aktivita NMDA re-ceptorov môže byť modulovaná na nie-koľkých úrovniach. My sme použili jednak

ich aktiváciu agonistom (N-metyl-D-aspartát - NMDA) a jednak inhibíciu anta-gonistami týchto receptorov - selektívny nekompetitívny antagonista (dizocilpín - MK-801) a selektívny kompetitívny anta-gonista (kyselina DL-2-amino-5-fosfonovalerová - AP-5).

Materiál a metódy Na experimenty sme použili morča-

tá o hmotnosti 200-250 g. Zvieratá boli chované v centrálnom zverinci samostat-ne v klietkach. Pred i počas trvania expe-rimentov dostávali plnohodnotnú potravu a vodu ad libitum. Použili sme 4 skupiny zvierat (n=8). Jedna skupina dostala NMDA v dávke 4mg/kg/ml intraperitone-álne (i.p.) 30 minút pred aplikáciou oval-bumínu v 1., 3. a 14. deň senzibilizácie. Druhej skupine sme aplikovali MK-801 v dávke 1mg/kg/ml i.p. 30 minút pred apli-káciou ovalbumínu v 1., 3. a 14. deň sen-zibilizácie. Zvieratá tretej skupiny dostali AP-5 v dávke 4mg/kg/ml i.p. 30 minút pred aplikáciou ovalbumínu v 1., 3. a 14. deň senzibilizácie. Kontrolná skupina do-stala namiesto sledovaných látok fyziolo-gický roztok v dávke 1ml/kg i.p. 30 minút pred aplikáciou ovalbumínu v 1., 3. a 14. deň senzibilizácie. Všetky substancie sme

získali od firmy (Sigma Aldrich). Vyvolanie hyperreaktivity dýchacích ciest

Na vyvolanie hyperreaktivity dý-chacích ciest sme použili ovalbumín (100

mol.ml-1 vo fyziologickom roztoku), kto-rý bol zvieratám aplikovaný v stanove-ných časových intervaloch – v 1. deň 0. 5 ml i.p. a 0.5 ml s.c., na 3. deň 1 ml i.p. a na 14. deň 1 ml inhalačne. Na inhaláciu



60

ovalbumínu sme použili celotelový ple-tyzmograf (Hugo Sachs Electronic, type 885, Germany) pre potkany a malé zviera-tá. Sledovanie reaktivity dýchacích ciest

Zmeny reaktivity dýchacích ciest sme sledovali v podmienkach in vitro. Zvieratá sme usmrtili 24 hodín po posled-nej aplikácii ovalbumínu. Pripravili sme preparáty z trachey a pľúcneho tkaniva, ktoré boli inkubované v orgánovom kúpeli a Krebsovým-Henseleitovým roztokom (110.0 mmol/l NaCl, 4.8 mmol/l KCl, 2.35 mmol/l CaCl2, 1.20 mmol/l MgSO4, 1.20 mmol/l KHPO4, 25.0 mmol/l NaHCO3 a glukóza 10.00 mmol/l v destilovanej vo-de). Roztok bol saturovaný pneumoxidom (95 % O2 + 5% CO2) pri teplote 37 ± 0,5 ºC a pH 7,5 ± 0,1 a vymieňaný každých 10 minút. Na zmeny reaktivity sme použili „In vitro Isolated Tissue Bath System“ (Experimetria Ltd., Hungary). Sledovali sme odpovede hladkosvalových prepará-tov na kumulatívne dávky (10-8 – 10-3 mol.l-1) histamínu alebo acetylcholínu

(Sigma Aldrich). Štatistické spracovanie výsledkov

Na štatistické spracovanie sme po-užili štatistický softvér programu Micro-soft Excel. Rozdiely v odpovedi boli hod-

notené ANOVA testom. Za štatisticky výz-namne rozdielne boli považované hodno-

ty p0.05. Výsledky

Obr. 1 ukazuje zmeny reaktivity hladkého svalu trachey u morčiat senzibi-lizovaných ovalbumínom (čierne stĺpce) v porovnaní s kontrolnou skupinou (šedé stĺpce). Tejto skupine sme namiesto oval-bumínu aplikovali v rovnakých časových intervaloch fyziologický roztok. Obidve skupiny dostali agonistu NMDA recepto-rov N-metyl-D-aspartát – NMDA v dávke 4mg/kg/ml i.p. 30 minút pred podaním ovalbumínu alebo fyziologického roztoku na 1., 3. a 14. deň. Podanie NMDA zvýšilo reaktivitu hladkého svalu trachey na ace-tylcholín (b) u zvierat s hyperreaktivitou vyvolanou ovalbumínom - p<0.05 pri kon-centrácii 10-6 a 10-4 mol.l -1, p<0.01 pri koncentrácii 10-8 a 10-7 mol.l -1. Amplitúda kontrakcie tracheálneho hladkého svalu nebola štatisticky významne zmenená u histamínu (a). Podobne nebola zmenená ani odpoveď hladkého svalu pľúcneho tkaniva na obidva mediátory bronchos-pazmu, hoci u histamínu možno pozoro-vať určitú tendenciu poklesu amplitúdy kontrakcie (obrázky neuvádzame).

Obr. 1 Zmeny reaktivity hladkého svalu trachey na histamín (a) a acetylcholín (b) v kontrolnej skupine (fyziologický roztok - šedé stĺpce) a u senzibilizovaných zvierat (ovalbumín - čierne stĺpce). Obidvom skupinám bol aplikovaný NMDA. Stĺpce predstavujú priemerné hodnoty ±SEM.** (p<0,01), * (p<0,05).


61

Na obr. 2 prezentujeme porovna-nie účinkov obidvoch antagonistov NMDA receptorov (MK-801 v dávke 1mg/kg/ml i.p. – bodkované stĺpce a AP-5 v dávke 4mg/kg/ml i.p – šrafované stĺpce) so sku-pinou zvierat, ktorej bol aplikovaný NMDA v dávke 4mg/kg/ml i.p. (šedé stĺp-ce) na reaktivitu tracheálneho hladkého svalu na acetylcholín. U zvierat všetkých skupín bola hyperreaktivita vyvolaná ovalbumínom. Hoci efekt použitých látok

bol vcelku mierny, obidva antagonisty vy-volali zníženie amplitúdy kontrakcie hlad-kého svalu trachey v porovnaní so skupi-nou NMDA. Zníženie odpovede malo po-dobný charakter u obidvoch látok, avšak štatisticky výraznejší pokles sme zazna-menali po podaní selektívneho nekompe-titívneho antagonistu (MK-801) - p<0.05 pri koncentrácii 10-8 a 10-7 mol.l -1 a pri koncentrácii 10-5 a 10-4 mol.l -1.

Obr. 2 Porovnanie účinku MK-801 (bodkované stĺpce) alebo AP-5 (šrafované stĺpce) s NMDA (šedé stĺpce) na reaktivitu hladkého svalu

trachey na acetylcholín. *p0.05.

Pre ilustráciu uvádzame porovna-nie účinku obidvoch antagonistov (MK-801 - bodkované stĺpce, AP-5 – šrafované stĺpce) s NMDA (šedé stĺpce) na reaktivitu hladkého svalu pľúcneho tkaniva u zvierat s hyperreaktivitou dýchacích ciest vyvola-nou ovalbumínom na acetylcholín. Odpo-veď preparátov sa štatisticky významne nemenila, pričom charakter odpovede bol u všetkých skupín zvierat takmer identic-ký. Diskusia

Funkčná úloha NMDA receptorov bola charakterizovaná najmä v oblasti centrálneho nervového systému (CNS). O fyziologickej a patofyziologickej dôležitos-ti týchto receptorov v respiračnom sys-téme je pomerne málo informácií. Podľa

niektorých autorov (da Cunha a spol. 2010) však práve ich up-regulácia môže byť jeden z doposiaľ neznámych mecha-nizmov poškodenia tohto systému. Len veľmi málo prác je pritom venovaných vzťahu NMDA receptorov k hyperreaktivi-te dýchacích ciest. Said a spol. (2005) zis-tili, že podanie vysokých dávok glutamátu alebo agonistov NMDA receptorov môže vyvolať akútne poškodenie pľúc s pľúc-nym edémom a konstrikciou dýchacích ciest. Molekulárne mechanizmy excitoto-xicity NMDA receptorov neboli však de-tailne objasnené (Shen a spol. 2010). Keď-že je predpoklad účasti týchto receptorov v patogenéze hyperreaktivity dýchacích ciest, zamerali sme sa v našej práci na pô-sobenie látok modulujúcich aktivitu NMDA receptorov práve v podmienkach


62

hyperreaktivity. Použili sme agonistu (NMDA) a antagonistov NMDA receptorov

- kompetitívny (AP-5) a nekompetitívny (MK-801).

Obr. 3 Porovnanie účinku MK-801 (bodkované stĺpce) alebo AP-5 (šrafované stĺpce) s NMDA (šedé stĺpce) na reaktivitu hladkého svalu

pľúcneho tkaniva na acetylcholín.

Z našich výsledkov vyplýva, že lát-ky, ktoré ovplyvňujú glutamátové recep-tory v CNS vyvolávajú aj zmeny odpovede preparátov dýchacích ciest v podmienkach hyperreraktivity. Podanie NMDA pred ovalbumínom zvýšilo reakti-vitu dýchacích ciest týchto zvierat v porovnaní so zvieratami, ktorým bol ap-likovaný NMDA pred fyziologickým rozto-kom. Najmarkantnejšiu odpoveď sme za-znamenali u hladkého svalu trachey na acetylcholín. Odpoveď tracheálneho svalu na histamín nebola štatisticky významná, ale pri vyšších koncentráciách tohto me-diátora bronchospazmu mala tendenciu poklesu. Podobne reagoval aj hladký sval pľúcneho tkaniva, ale tendenciu poklesu vidieť pri všetkých koncentráciách hista-mínu. Tento výsledok je v rozpore so sku-točnosťou, že glutamát pôsobí v CNS pri-márne excitačne a že stimulácia NMDA receptorov vedie k bronchokonstrikcii (Sato a spol. 1998). Ako tento rozpor vy-svetliť? Je možné, že histamín indukuje produkciu NO cez aktiváciu NO syntáz, čo

nakoniec moduluje odpoveď hladkého svalu (Li a Hatton, 2000). Nguyen-Duong (2010) vysvetľujú stratu kontraktility a reaktivity v hladkých svaloch ciev komple-xom mechanizmov, ktoré zahŕňajú ovplyvnenie rôznych enzýmových systé-mov resp. tvorbu reaktívnych foriem kys-líka a dusíka. Podobné, alebo aj iné než NMDA mechanizmy sa môžu uplatňovať aj v dýchacích cestách. Relaxačný účinok na hladký sval dýchacích ciest môže byť tiež obdobou relaxačného pôsobenia glu-tamátu na hladký sval ciev, ktorý je cha-rakteristický pre tzv. syndróm čínskych reštaurácií pripisovaný práve tejto amino-kyseline (Olney 1990).

Zaujímavé je zistenie výraznejšej odpovede preparátov na acetylcholín. Možno ho dať do súvisu s niekoľkými fak-tormi. NMDA receptory exprimované cen-trálnymi štruktúrami môžu hrať úlohu v autoregulácii presynaptického uvoľnenia a postsynaptickej odpovede na glutamát (Aicher a spol. 1999). Kc a Martin (2010) predpokladajú, že kontrakcia hladkých


63

svalov dýchacích ciest navodená stimulá-ciou senzorických zakončení, vazodilatácia a hypersekrécia sú vyvolané hlavne choli-nergickými mechanizmami prostredníc-tvom signálnej dráhy zahŕňajúcej gluta-mát a AMPA receptory, ktorá následne aktivuje NMDA receptory. Bronchokon-strikčné impulzy sú z dýchacích ciest do centrálnych štruktúr prenášané primárne signálnou cestou s glutamátovými recep-tormi. Okrem toho môže acetylcholín tiež facilitovať uvoľnenie glutamátu na nervo-vých zakončeniach inervujúcich vagové preganglionické oblasti. Je teda zrejmé, že signálna dráha glutamát-AMPA-NMDA receptor hrá dôležitú úlohu v transmisii bronchokonstrikčných impulzov z dýchacích orgánov do centrálnych štruk-túr, kde sú signály spracované, modulo-vané a prenesené k vagovým parasympa-tickým neurónom inervujúcim dýchacie cesty (Corbett a spol. 2003). Haxhiu a spol. (2000) predpokladajú, že stimulácia senzorických zakončení alergénom zvyšu-je uvoľnenie glutamátu v centrálnych štruktúrach s navodením kontrakcie hlad-kých svalov dýchacích ciest.

V našich experimentoch sme za-znamenali rozdiel v odpovedi hladkého svalu trachey a pľúcneho tkaniva. Toto môže súvisieť s rozdielnou expresiou a aktivitou rôznych subtypov NMDA recep-torov v pľúcach a dýchacích cestách ako to ukázala Dickman a spol. (2004). Ich údaje predpokladajú expresiu NMDA 1 receptora vo všetkých oblastiach pľúc a dýchacích ciest. Tento subtyp je exprimo-vaný v hladkom svale dýchacích ciest a podieľa sa na inhibícii kontrakcie izolova-ných prstencov trachey v odpovedi na acetylcholín (Nassar et al. 2010). NMDA 2D receptor je exprimovaný hlavne v peri-férnych oblastiach pľúc. Expresia NMDA 2D mRNA sa zvyšuje napr. pri hyperoxii (Wang a spol. 2009). Tieto receptory spo-lu s NMDA 2C receptormi dokázali autori v stredných a veľkých dýchacích cestách,

v oblasti steny alveol, bronchiálnom hlad-kom svale a epiteli. NMDA 2B receptor bol exprimovaný v neurónoch horných dýchacích ciest (Robertson a spol., 1997). Rozdiely v odpovedi však môžu byť spoje-né aj s rozdielnou lokalizáciou ostatných typov receptorov (muskarínových, hista-mínových atď.) alebo rozdielnymi aktivi-tami antioxidačných mechanizmov, pre-tože reaktívne formy kyslíka a dusíka hra-jú úlohu v patomechanizmoch bronchiál-nej hyperreaktivity. Ďalším dôležitým fak-torom sú druhové a vekové rozdiely (Mal-lick, 2007) ako aj spôsoby aplikácie látok (Garattini, 1979).

Vzhľadom na predpokladanú parti-cipáciu NMDA receptorov pri hyperreak-tivite dýchacích ciest sme hodnotili modu-láciu hyperreaktivity vyvolanej ovalbumí-nom podaním ireverzibilného selektívne-ho nekompetitívneho antagonistu MK-801 (dizocilpínu) ako aj selektívneho kompetitívneho antagonistu AP-5. Pred-pokladali sme, že tieto látky by mohli zmierniť excitačné účinky NMDA a zabrániť tak manifestácii hyperreaktivi-ty. Obidve látky vyvolali zníženie reaktivi-ty tracheálneho hladkého svalu zvýšenej ovalbumínom výraznejšie na acetylcholín. Odpoveď na histamín nebola štatisticky významná. Podobne sa neprejavil efekt látok pri hladkom svale pľúcneho tkaniva, hoci v odpovedi na histamín sme pozoro-vali tendenciu zvýšenia amplitúdy kon-trakcie. Vcelku sme zaznamenali výraznej-šie pôsobenie látky MK-801. V literatúre sa nachádzajú údaje o preventívnom pô-sobení MK-801 pri poškodení pľúc exo-génnym NMDA a oxidatívnym stresom (da Cunha et al. 2011). MK-801 inhibuje expresiu NF-kB, uvoľnenie zápalových mediátorov, čo prispieva k jeho protek-tívnemu účinku aj pri pľúcnom poškodení vyvolanom hyperoxiou (Tang et al. 2005).

Sme si plne vedomí, že nemôžeme robiť jednoznačné závery len na základe týchto experimentov. Môžeme však kon-


64

štatovať, že v našej práci aktivácia NMDA receptorov N-metyl-D-aspartátom vyvola-la zvýšenie reaktivity tracheálneho hlad-kého svalu na acetylcholín u zvierat s hyperreaktivitou vyvolanou ovalbumí-nom. Podanie nekompetitívneho (MK-801 - dizocilpín) ako aj kompetitívneho (AP-5) antagonistu zmiernila hyperreaktivitu vy-volanú ovalbumínom. Získané výsledky priniesli nové poznatky a rozšírili počet informácií týkajúcich sa otázky vzťahu zá-palových respiračných ochorení a gluta-mátergického systému.

Práca vznikla v rámci Centra experimentálnej a klinickej respirológie „Projekt je spolufinan-covaný zo zdrojov ES“ – ERDF – Európskeho fondu regionálneho rozvoja a za podpory grantu VEGA 1/0010/10.

Zoznam použitej literatúry 1. Aicher SA, Sharma S, Pickel VM. N-methyl-D-

aspartate receptors are present in vagal affe-rents and their dendritic targets in the nucleus tractus solitarius. Neurosci 1999; 91: 119–132.

2. Beal MF. Mechanisms of excitotoxicity in neu-rological diseases. FASEB J 1992; 6: 3338-3344.

3. Corbett EK, Saha S, Deuchars J, McWilliam PN, Batten TF. Ionotropic glutamate receptor subu-nit immunoreactivity of vagal preganglionic ne-urones projecting to the rat heart. Auton Neu-rosci 2003; 105: 105–117.

4. da Cunha AA, Pauli V, Saciura VC, Pires MGS, Constantino LC , de Souza B , Petronilho F, de Oliveira JR, Ritter C , Romão PRT, Rodrigues Bo-eck C, Roesler R , Quevedo J, Dal-Pizzol F. N -Methyl- D -Aspartate Glutamate Receptor Bloc-kade Attenuates Lung Injury Associated With Experimental Sepsis. Chest 2010; 137: 297–302.

5. da Cunha AA, Nunes FB, Lunardelli A, Pauli V, Amaral RH, de Oliveira LM, Saciura VC, da Silva GL, Pires MG, Donadio MV, Melo DA, Dal-Pizzol F, Moreira JC, Behr GA, Reichel CL, Rosa JL, de Oliveira JR. Treatment with N-methyl-D-aspartate receptor antagonist (MK-801) pro-tects against oxidative stress in lipopolysaccha-ride-induced acute lung injury in the rat. Int Immunopharmacol 2011; 11: 706-711.

6. Dickman KG, Youssef JG, Mathew SM, Said SI. Ionotropic Glutamate Receptors in Lung and Airways. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 30: 139-144.

7. Garattini S. Evaluation of the neurotoxic effects of glutamic acid. Nutr Brain 1979; 4: 79–124.

8. Haxhiu MA, Chavez JC, Pichiule P, Erokwu B, Dreshaj IA. The excitatory amino acid glutamate mediates reflexly increased tracheal blood flow and airway submucosal gland secretion. Brain Res 2000; 883: 77–86.

9. Hoang BaX, Levine SA, Shaw DG, Pham P, Ho-ang C. Bronchial epilepsy or broncho-pulmonary hyper-excitability as a model of as-thma pathogenesis Med Hypothes 2006; 67: 1042-1051.

10. Hoang BX, Shaw DG, Pham P, Levine SA. Trea-ting asthma as neuroelectrical disorder. In-flamm Allergy Drug Targets 2010; 9: 130-134.

11. Kc P, Martin RJ. Role of central neurotransmis-sion and chemoreception on airway control. Respir Physiol Neurobiol 2010; 173: 213–222.

12. Li Z, Hatton GI. Histamine Suppresses Non-NMDA Excitatory Synaptic Currents in Rat Sup-raoptic Nucleus Neurons. J Neurophysiol 2010; 83: 2616-2625.

13. Mallick HN. Understanding safety of glutamate in food and brain. Indian J Physiol Pharmacol 2007; 51: 216–234.

14. Nassar T, Yarovoi S, Abu Fanne R, Akkawi S, Jamal M, Allen TC, Idell S, Cines DB, Al-Roof Hi-gazi A. Regulation of Airway Contractility by Plasminogen Activators through NMDA Recep-tor-1. Am J Respir Cell Mol Biol 2010; 43: 703-711.

15. Nguyen-Duong H. Effects of glutamate and zinc ions on the contractility of vascular smooth muscle preparations. J Elementol 2010; 15: 559–572.

16. Olney JW. Excitotoxic amino acids and neurop-sychiatric disorders. Annu Rev Pharmacol Toxi-col 1990; 30: 47-71.

17. Robertson B, Dey RD, Huffman LJ, Polak MJ, Said SI. Autoradiographic localization of NMDA receptors to the rat lung, and implications in lung injury. Soc Neurosci 1997; 23: 931.

18. Said SI. Glutamate receptors and asthmatic airway disease. TIPS 1999; 20: 132-135.

19. Said SI, Dey RD, Dickman K. Glutamate signal-ling in the lung. Trends Pharmacol Sci 2001; 22: 344-345.

20. Said S. Glutamate Receptors in Peripheral Tis-sue: Excitatory Transmission Outside the CNS. Glutamate Toxicity in Lung and Airway Disease. Biomed Life Sci 2005; Part II, 191-196.

21. Sato T, Hirota K, Matsuki K, Zsigmond EK, Rabi-to SF. The Role of the N-Methyl-D-Aspartic Acid Receptor in the Relaxant Effect of Ketamine on Tracheal Smooth Muscle. Anesth Analg 1998; 87: 1383-1388.


65

22. Shen L, Li L, She H, Yue SJ, Li Ch, Luo ZQ. Inhibi-tion of Pulmonary Surfactants Synthesis during N-Methyl-D-Aspartate-Induced Lung Injury. Ba-sic Clin Pharmacol Toxicol 2010; 107: 751–757.

23. Tang F, Yue S, Luo Z, Feng D, Wang M, Qian Ch, Zhen X, Duan Y. Role of N-Methyl-D-Aspartate

Receptor in Hyperoxia-Induced Lung Injury. Pe-diatr Pulmonol 2004; 40: 437–444.

24. Wang M, Luo Z, Liu S, Li L, Deng X, Huang F, Shang L, Jian Ch, Yue S. Glutamate Mediates Hyperoxia-Induced Newborn Rat Lung Injury through N-Methyl-D-Aspartate Receptors. Am J Respir Cell Mol Biol 2009; 40: 260-267.


66

Aktuálne možnosti psychofarmakoterapie hyperkinetickej poruchy

Eva Šnircová1, Tomáš Kulhan1, Igor Ondrejka1, Gabriela Nosáľová2

1Ústav farmakológie, 2Psychiatrická klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin


Hyperkinetická porucha ( HKP ale-bo Attention deficit hyperactivity disorder-ADHD podľa DSM-IV) je chronic-ká, najčastejšie sa vyskytujúca neurovývo-jová porucha detského veku. Biologická podstata ochorenia dáva základ medika-mentóznej terapii, ako jedinej, efektívnej možnosti liečby. Aj napriek dokázanej účinnosti prvolíniových medikamentov existujú nonrespondéri a veľký počet pa-cientov s komorbídnymi ochoreniami, u ktorých sa v klinickej praxi musí siahať po off-label terapii. Z tohto dôvodu je ďalší výskum zameraný na zefektívnenie terapie nevyhnutný.

Epidemiologické údaje o ADHD u detí a adolescentov varírujú od 2,2% do 17,8% s častejším výskytom u chlapcov v porovnaní s dievčatami, 6:2 (Skounti et al. 2007). Podľa MKCH-10 je HKP defino-vaná prítomnosťou 3 jadrových symptó-mov, a to nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Uvedené príznaky sa obja-vujú pred 7 rokom života, trvajú minimál-ne 6 mesiacov a sú spojené so zhoršeným sociálnym fungovaním dieťaťa minimálne v dvoch oblastiach života (MKN-10, 1996). Aj keď presná etiopatogenéza ADHD nie je zatiaľ známa, doterajšie výskumy dospeli ku konsenzu, že ide jednoznačne o neurobiologické ochorenie, pričom psy-chosociálne faktory nemajú žiaden význam na jeho vzniku. Nespochybniteľnú neuro-biologickú podstatu ochorenia podporuje i pozorovanie Charlesa Bradleyho z roku 1937, ktorý po podaní benzedrínu niekoľ-kým hyperaktívnym deťom pozoroval ich náhle „skľudnenie“, zlepšenie ich akade-mického výkonu a ich „primeranejšie“

emocionálne odpovede (Hort et al., 2000). Rok, v ktorom je opísaný tento „paradox-ný“ efekt psychostimulancií u pacientov s ADHD je pokladaný za začiatok celosve-tových výskumných aktivít v tejto oblasti ako aj za začiatok detskej psychofarmako-terapie, ktorá takto má de facto dlhšiu históriu ako „dospelá“ psychofarmakoló-gia (Stártková, 2008). Na vzniku ADHD sa podieľa predovšetkým monoamínová dys-regulácia, pri ktorej je prítomný deficit dopaminergickej a noradrenergickej neu-rotransmisie v niektorých oblastiach moz-gu. Výskum patofyziológie ADHD sa opiera o anatomicky alebo funkčne definované cerebrálne dráhy. Súčasné výsledky štúdií potvrdzujú hypotézu, že pri ADHD najpra-vedepodobnejšie ide o dysfunkciu funk-čných dráh vo fronto-striato-talamo-kortikálnych okruhoch. Tieto oblasti sú dôležité pre reguláciu behaviorálnych od-povedí ako je arousal, pozornosť a exekutívne funkcie (Barkley, 1997). Dôle-žitú úlohu majú aj genetické faktory, na-koľko hyperkinetická porucha je polygéno-vo podmienená porucha s mutáciou viace-rých génov. Ďalej sa na jej vzniku podieľajú biologické faktory prostredia a to v prenatálnom, perinatálnom a skorom postnatálnom období, ktoré spôsobujú mierne poškodenie mozgu a vedú k ľahkej dysfunkcii vo viacerých systémoch mozgu (Malá, 2006).

Klinický obraz ADHD sa mení s po-stupujúcou maturáciou CNS v priebehu vývojových etáp dieťaťa (Medřická et al., 2007). Už v kojeneckom období možno pozorovať poruchu základných biorytmov (spánok - bdenie) (Hort et al., 2000).



67

V batoľivom a predškolskom období sa môže porucha prejavovať dezinhibíciou, pretrvávajúcim vzdorom, divokosťou a výraznými záchvatmi hnevu. Dominant-ným príznakom v školskom veku sa stáva porucha v kognitívnej oblasti, popri ktorej nastupujú aj rôzne behaviorálne zmeny a mimointelektové zlyhania. V tomto ob-dobí sa môžu subtilné prejavy manifesto-vať až v záťažových situáciách, ktoré po dieťati vyžadujú vedomé utlmenie impul-zov (Hort et al. 2000). U pacientov adoles-centného a dospelého veku môžu byť prí-tomné iba pocity nervozity, neschopnosť zotrvať v sedavých aktivitách. Prejavy im-pulzivity vedú k problémom sebaovláda-nia, k disciplinárnym piestupkom a k riziku rozvoja delikvencie. Môžu sa manifestovať komorbídne poruchy správania, možná je aj prítomnosť sociálnej maladptácie spo-jenej s kriminalitou. V polovici prípadov je pravdepodobnosť spontánneho ústu-pu poruchy približne v 12. roku života (Medřická et al., 2007).

Diagnostika hyperkinetickej poru-chy zahŕňa komplexný proces vychádzajúci z diagnostických kritérií MKCH-10 či DSM-IV. Pre stanovenie diagnózy HKP je nevy-hnutné, aby boli splnené diagnostické kri-tériá MKCH-10 pre diagnózu F 90 – symp-tomatika a jej časová charakteristika vzni-ku a trvania. Porucha zároveň nespĺňa kritériá iných duševných porúch. V diagnostike nám napomáhajú posudzo-vacie škály, napr. Connersovej škála pre rodičov a učiteľov, ADHD- rating scale IV-home version. Vyšetrenie dopĺňame o psychologické vyšetrenie zamerané na jemné organické poškodenie CNS, intelekt, pozornosť, pamäť a osobnostnú štruktúru. Typický je nízky výkon pri normálnom intelekte (Ondrejka, 2007). V rámci dife-renciálnej diagnostiky sa realizuje aj neu-rologické vyšetrenie vrátane EEG. V neurologickom náleze sa u časti hyper-kinetických detí zisťujú drobné, subtílne, „soft sign“ neurologické odchýlky ozrejmu-

júce mierne organické poškodenie mozgu. V diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť aj primárnu poruchu spánku so sekundár-nou hyperaktivitou cez deň (Ondrejka, 2007).

Hyperkinetická porucha je výz-namným dispozičným faktorom pre vývoj celého spektra komorbídnych psychických porúch. Údaje o výskyte komorbidít varí-rujú podľa použitého zdroja. Biederman a spol. (2007) vo svojej štúdii uviedli, že až 60 % detí s ADHD trpí aspoň jedným ko-morbídnym ochorením, pričom k najčastejším (až 40%) patrí opozičná vzdorovitá porucha, ďalej úzkosť, poruchy správania, špecifické poruchy učenia. Pod-ľa Szatmari a spol. (1989) 32 % pacientov trpí dvoma ďalšími poruchami a 11 % tro-ma a viacerými psychickými poruchami. Zásady liečby a výber prípravkov

Zistené neuroanatomické abnor-mality spojené s ADHD poskytujú teoretic-ký základ pre psychofarmakoterapiu tohto ochorenia. Ondrejka (2007) poukázal, že najdôležitejšia je dlhodobá, komplexná a multidisciplinárna liečba. Liekom prvej voľby sú u nás stimulancia a atomoxetín. Zatiaľ, čo stimulanciá vykazujú výrazný dopaminergný účinok, nestimulančné lát-ky zvyšujú výrazne noradrenergickú transmisiu. V CNS dochádza v detstve k postupnému dozrievaniu noradrenergic-kých a dopaminergických neurónov, no-radrenergická transmisia sa v priebehu dospievania zvyšuje a dopaminergická transmisia sa znižuje. Noradrenalín zvyšuje relevantné signály a dopamín potláča sig-nály irelevantné. Farmakoterapetucikú liečbu je vhodné začať pred 12. rokom života dieťaťa, teda pred obdobím puber-ty, v ktorom dochádza k vývojovým zme-nám v oblasti neurostransmiterových sys-témov (Hellerová a Uhlíková, 2003). Eu-rópska skupina expertov pre ADHD publi-kovala pod záštitou pedopsychiatrických spoločností guidelines ESCAP (European Society for Child and Adolescent Psychiat-


68

ry). Pre liečbu HKP je možné podľa názo-rov expertov pracovnej skupiny Global ADHD Working group aplikovať pos-tup Global konsensus on ADHD. Princípy liečby sú zhodné, rozdielna je dostupnosť preparátov. Pre liečebné štandardy je roz-hodujúce, či sa jedná o čistú formu ADHD alebo sú prítomné i komorbidiy.

Psychostimulanciá sú doporučova-né ako terapia prvej voľby, hlavne pokiaľ sa jedná o HKP bez komorbidít (AACAP, 2007; NICE, 2008). Predpokladaným me-chanizmom ich účinku je blokáda reuptaku dopamínu a noradrenalínu na presynap-tických neurónoch a zvyšené uvolňovanie týchto neurotransmiterov do synaptickej štrbiny. Psychostimulancia pôsobia dopa-minergicky v nucleus accumbens, kde spô-sobujú oddialenie odpovede, ovplyvňujú pracovnú pamäť a ovplyvňujú tiež nored-renergickú aferentáciu z locus coeruleus do prefrontálneho kortexu. Do tejto sku-piny liečiv patrí amfetamím a u nás do-stupný metylfenidát. Podávanie stimulan-cií bolo sprevádzané obavami z rizika vzni-ku závislosti. Výskumy však ukazujú, že dlhodobé užívanie stimulancií v detstve a adolescencii nevedie k riziku závislosti, naopak, toto riziko znižuje (Biederman, 2008). Na začiatku liečby sa podávajú čo najnižšie dávky lieku (dostupné sú 18, 36 a 54 mg tablety). Tieto dávky sa stanovujú podľa veku pacienta, komorbídnych psy-chických porúch, intenzity psychopatolo-gických prejavov a možných nežiaducich účinkoch liečby. V prípade nedostatočnej efektivity sa môžu dávky zvyšovať, až kým sa nedosiahne žiaduceho zlepšenia psy-chopatologických prejavov. Pri vysadení liečby je potrebné počítať so zvýraznením hyperkinetickej symptomatiky (Ondrejka a Drímalová, 2004). Počas dlhého obdobia sa preferovalo používanie stimulancií s krátkym polčasom vylučovania (v ČR sa Ritalin - používa dodnes). Ich nevýdohou je, že účinok trvá iba 2 - 3 hodiny a preto je nevyhnutné ich podávať 2 – 3 krát den-

ne. Okrem toho, z dôvodu krátkeho biolo-gického polčasu dochádza v priebehu dňa ku kolísaniu plazmatickej hladiny liečiva. Podľa Drtílkovej (2007) u dieťaťa sa pozo-ruje po rannej dávke krátkodobé zlepšenie jeho pozornosti, ktoré však postupne do-znieva a bez ďalšej dávky liečiva sa jeho koncentrácia a výkon znižuje. Vzhľadom na to, že stimulanciá patria do skupiny omamných a psychotropných látok, je riskantné, aby ho dieťa alebo jeho učiteľ držali na verejne dostupných miestach. Mohol by sa dostať do rúk nepovolaným osobám a viesť k zneužitiu látky k iným ako liečebným účelom. Práve tieto nevý-hody látok s krátky polčasom vylučovania viedli k snahám hľadať prípravky s predĺženým účinkom (6-8 hodín prípad-ne 12 hodín), ktoré stačí podať 1-krát denne. Na Slovensku je registrovaná Con-certa XR. Účinnou látkou je metylfenidát, ktorého uvoľňovanie je riadené originál-nou technológiou OROS (Osmotic-controlled Oral delivery System), ktorá udržuje v priebehu dňa relatívne stabilnú hladinu metylfenidátu v plazme a umožňu-je jeho aplikáciu len jedenkrát denne (Marcia and Buck, 2011). O účinnosti a bezpečnosti metylfenidátu existuje množstvo štúdií (MTA Cooperative Group, 2001). V porovnaní s Ritalinom prináša Concerta viaceré výhody, medzi ktoré pat-rí: jednoduché dávkovanie, odpadáva po-vinnosť dávky v priebehu vyučovania, zni-žuje riziko zneužitia (najmä okolím), znižu-je riziko stigmatizácie dieťaťa, stabilita účinku počas dňa (nedochádza k zmenám klinickej účinnosti), vyššia compliance, nižší výskyt nežiaducich účinkov súvisiaci so stabilnou hladinou metylfenidátu v plazme. Pred začatím terapie je potreb-ná kontrola kardiovaskulárneho systému pacienta, a to predovšetkým tlaku krvi a frekvencie srdca, vzhľadom k možným komplikáciám vyplývajúcim z mechanizmu pôsobenia. Je potrebné zistiť v ktorom percentile tlaku krvi a frekvencie srdca sa


69

pacient nachádza a dynamiku týchto pa-rametrov sledovať minimálne 6 týždňov. Liečba metylfenidátom sa neodporúča pri manifestovanej tikovej poruche, úzkosti a afektívnych poruchách, pri ktorých by psychostimulancium mohlo tieto symptó-my zvýrazniť. V minulosti boli trendom tzv. „liekové prázdniny“, pri ktorých sa liek na určené obdobie vysadil, aby mohla byť korigovaná decelerácia rastu dieťaťa. Dnes sa k tomu pristupuje výnimočne, a to iba vtedy, ak sa zaznamená neprirodzené spomalenie rastu pacienta. K najčastejším nežiadúcim účinkom liečby metylfenidá-tom patrí nespavosť, strata chuti do jedla, zhoršenie či novoobjavenie úzkosti a motorických tikov.

K látkam so stimulačným účinkom ďalej patrí modafinil, ktorý aktivuje moz-gový kortex. Pre schopnosť zvyšovať vigili-tu je schválený v liečbe hypersomnie. V literatúre sú údaje o priaznivom účinku na symptómy ADHD (predovšetkým na pozornosť), i keď oficiálne schválenie v tejto indikácii nemá (Biederman, 2007). Je iba niekoľko prípadov s podávaním modafinilu a to vtedy, ak metylfenidát nebol úspešný (off label therapy). V dávke 170-425 mg/deň bol dobre tole-rovaný a efektívny u detí a adolescentov s ADHD vo všetkých škálach a dávky 200-300 mg/deň boli lepšie v porovnaní s placebom (Kahbazi et al., 2009)

Nestimulačné látky. Na Slovensku sa liekom prvej voľby hlavne u pacientov s prítomnými komorbídnymi poruchami (alebo s kontraindikáciou na stimulancia) či nonrespondérov na stimulancia (25-30%) stal atomoxetín. Hlavným mecha-nizmom účinku atomoxetínu je vysokose-lektívna inhibícia spätného vychytávania noradrenalínu v prefrontálnom kortexe vyúsťujúca do zvýšenej noradrenergickej transmisie, ktorá je dôležitá pre pozor-nosť, učenie, pamäť a adaptívnu odpoveď (Barton, 2005). Ide o prípravok s predĺženým- 24 hodinovým účinkom,

ktorého plný efekt sa rozvíja až po 2-4 týž-dnoch. Jeho účinnosť je porovnateľná s rýchlo sa uvolňujúcim metylfenidátom, no signifikatne nižšia ako OROS forma me-tylfenidátu s predĺženým účinkom, či po-stupne sa uvolňujúcimi amfetamínovými soľami. Atomoxetín sa môže podávať v jednej alebo dvoch denných dávkach, pričom sa začína s iniciálnou dávkou 0,5 mg/kg/deň a po 7 dňoch sa zvyšuje na terapeutickú dávku 1,2- 1,8 mg/kg/deň. Dávky vyššie ako 1,8 mg/kg/deň nepreu-kázali vyšší efekt. Vyznačuje sa výbornou znášanlivosťou, nižším výskytom nežiadu-cich účinkov. K najčastejším nežiadúcim účinkom patrí bolesť hlavy, abdominálna bolesť, znížená chuť do jedla, vomitus, ospalosť a nauzea (Garnock-Jones and Gillian, 2009). Po aplikácii atomoxetínu môže dôsjť u pacientov s ADHD ku klinicky nevýznamnému zvýšeniu frekvencie srdca a krvného tlaku. Aj napriek počiatočnému pozorovaniu poklesu v raste a telesnej hmotnosti, tento rozdiel sa postupne vy-rovnáva. Nezhoršuje úzkosť ani tiky (Allen et al., 2005), naopak podľa niektorých štú-dií úzkosť zmierňuje (Geller et al., 2007). Prítomnosť komorbídnych porúch ne-vplyvňuje účinnosť atomoxetínu. V mnohých prípadoch sa pozorovalo zlep-šenie symptómov koexistujúcich porúch pri jeho liečbe (Garnock-Jones and Gillian, 2009). Atomoxetín, na rozdiel od stimu-lancií nemá efekt jednej dávky ani nena-vodzuje eufóriu, nemá teda návykový po-tenciál. V USA je ďalej zo skupiny NARI na liečbu ADHD používaný i reboxetín, ktoré-ho denná dávka 4-6 mg bola rovnako efek-tívna ako 20-50 mg metylfenidátu denne (Arabgol et al, 2008).

Antipsychotiká. V liečbe farmako-rezistených stavov a pacientov s výraznou agresivitou pretrváva trend použiť v terapii atypické antipsychotiká (risperidon). Vy-chádza sa z predpokladu, že nízke dávky antipsychotík zvyšujú obrat dopamínu blokádou presynaptických inhibičných


70

receptorov, event. pôsobia na noradre-nergických synapsách v prefrontálnom laloku, kde môžu ovplyvňovať systém ne-urón-astroglie (Todd et al. 2001). Je však dôležité dodržiavať dávkovanie 1mg ma-ximálne 2 mg na deň.

Tricyklické antidepresíva. Tricyk-lické antidepresíva (TCA) predstavujú ďal-šiu alternatívu liečby ADHD u non-respondérov na stimulanciá. Predstavujú tretiu voľbu liečby HKP. Tricyklické anti-depresíva blokujú reuptake serotonínu a noradrenalínu. Mnohí autori (Pactl, 2009) zdôrazňujú význam zníženej aktivity noadrenergického systému v terapii ADHD. K najpoužívanejším z tejto skupiny patrí desipramín, nortriptylín a imipramín a to v dávke 10-150 mg/ deň aj keď nie-ktorí autori (Wilens et al. 1995) udávajú ich účinnosť už pri nízkych dávkach (25-50 mg). Odporúčajú sa najmä u detí s tikmi, anxietou a depresiou. Pred nasadením a v priebehu liečby (Paclt et al., 2007) je nutné monitorovanie EEG a dôsledné mo-nitorovanie kardiovaskulárnych paramet-rov (pozorovaný je výskyt predĺženia QTc intervalu, a s ním spojenej náhlej smrti už pri nízkych dávkach)

Selegelín patrí k ireverzibilným in-hibítorom monoaminooxidázy B, a vykazuje rovnaký efekt u detí a adoles-centov s ADHD ako metylfenidát (Mo-hammadi et al. 2004).

Bupropion - ide o nestimuljúci in-hibítor spätného vychytávania noradrena-línu a dopamínu, s hlavnou indikáciou v liečbe depresívnych porúch. I napriek zvyšujúcim sa dôkazom o jeho účinnosti v liečbe ADHD, jeho použitie zostáva otázne. Účinnosť preukázal v dávkach do 450 mg/deň (Wilens et al. 2005) s trendom podávať Bupropion XL s predĺženým uvol-ňovaním, kedy je postačujúce podanie lieku 1-krát denne. Barrickman a spol. (1995) v dvojito zaslepnej metyfendátom kontrolovanej štúdii potvrdili jeho účin-nosť. Pred jeho využitím je však potrebné

vykonať EEG vyšetrenie, aby sa vylúčilo riziko epileptickej aktivity (Bazire, 2011). Klinické štúdie s použitím tabliet bupro-pionu s riadením uvoľňovaním po dávke 450 mg/deň ukázali, že celkový výskyt záchvatov bol približne 0,1%.

Alfa-2 agonisty. V poslednom ob-dobí vzrástol záujem o študium úlohy al-fa2-adrenoreceptorov v kognitívnych funkciách. Klonidín a ďalšie alfa2-adrenergické agonisty preukázali zlepšenie pracovnej pamäte u zvierat so zníženou hladinou noradrenalínu (Galeotti et al. 2004). Alfa2-adrenoreceptorové agonisty sa použili na liečbu rezistentných foriem ADHD nereagujúcich na prvolíniovú tera-piu. Klonidín je centrálne pôsobiace anti-hypertenzívum, agonista alfa2-adrenergických receptorov, ktorý inhibuje uvoľňovanie noradrenalínu v mozgu, čo je pravdepodobne mechanizmom účinku, ktorý sa uplatňuje pri hyperkinetickom syndróme a poruchách chovania. Podľa Hunta a spol. (1991) klonidín nezlepšuje dráždivosť a hostilitu, ale zlepšuje poruchy spánku a frustračnú toleranciu. V USA veľký počet kontrolovaných štúdií potvrdil jeho účinnosť, či už v monoterapii alebo v kombinácii s inými prípravkami. Jeho širšiemu využitiu bráni výskyt nežiaducich účinkov (výrazná sedácia, bradyardia, po-turálna hypotenzia), preto sa u nás použí-va skôr výnimočne. Účinnosť je pozorova-ná pri dávkach 0,1-0,3 mg/deň (Palumbo et al. 2008). Guanfacín je relatívne selektívny alfa2A - adrenergický agonista, ktorý inhibuje pro-dukciu cyklického AMP a zatvára HCN ka-nály. Jeho výhoda v porovnaní s kloni-dínom spočíva v 20-krát vyššej selektivite k alfa2A receptorom než k alfa2B alebo al-fa2AC, ktoré sú spojené s krvným tlakom a možnými vedľajšími účinkami tejto sku-piny liečiv u pacientov s ADHD. Nežiaduce prejavy liečby, medzi ktoré patrí hypoten-za, sedácia, únava a iné, odoznievajú pod-


71

ľa Randala a White (2009) po 2 týžňoch od začiaku liečby.

Stabilizátory nálady. Ich použitie je rovnako ako pri antipsychotikách indi-kované predovšetkým u farmakorezisten-tných pacientov a pacientov výrazne im-pulzívnych, ako i u pacientov s epilepti-formnými grafmi. Systematickejšie štúdie zameriavajúce sa na účinnosť stabilizáto-rov nálady (lithium carbonicum, kyselina valproová a karbamazepín) preukázali efekt u pacientov s poruchami správania, pričom časť týchto pacientov trpela záro-veň hyperkinetickým syndrómom (Pactl et al. 1998).

Memantín (1-amino-3, 5-dimetyladamantán) je nekompetitívny antagonista N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorov. NMDA receptor je aktivovaný naviazaním glutamátu, ktorý je hlavným excitačným neurtransmiterom CNS. I napriek jeho jedinej registrácii, a to v liečbe Alzheimerovej demencie, sa jeho účinnosť predpokladá pri viacerých psy-chiatrických ochoreniach spojených s glutamátergickou dysfunkciou. Jeho efektivita, bezpečnosť, tolerancia a farmakokinetika u pediatrických pacien-tov s diagnózou ADHD bola hodnotená v pilotnej štúdii Findlingom a spol. (2007). Výsledky poukázali na jeho bezpečnosť a účinnosť u pacientov s ADHD- RS a CGI- S. Dávka 20 mg/deň bola spojená s výraznejším zlepšením symptómov ADHD v porovnaní s terapeutickou dávkou 10 mg/deň. Štúdie farmakokinetických vzťahov poukazujú na závislosť odpovede od dávky memantínu, po počiatočnej pra-hovej koncetrácie (Findling et al., 2007).

Iné, neregistrované liečebné po-stupy. Posledné roky so sebou priniesli závery mnohých pozorovaní možných spô-sobov liečby ADHD. Ide o pozorovania za-merané na využitie eliminačných diét, sup-lementácia minerálov, vitamínov, amino-kyselín, esenciálnych mastných kyselín,

koenzýmu Q10 , či použitie antioxidačných látok a mnohé iné možnosti liečby ADHD.

Diétne opatrenia dnes patria k najčastejším neregistrovaným možnos-tiam terapie ADHD. Už v roku 1975 Fein-gold poukázal na fakt, že u 50% zo sledo-vanej vzorky detí s ADHD bez salicylátov a aditív v diéte sa redukovali hyperkineric-ké prejavy, ktoré sa následne pri návrate k diéte s problematickými potraviny obja-vili znovu.

Za posledných 15 rokov dvojito za-slepené, placebom kontrolované štúdie poukazovali na nejednotné výsledky vply-vu potravinových alergénov na toto ocho-renie (Carter , 1993; Boris et al., 1994). Eliminačné diéty zlepšili správanie mlad-ších detí, ale len u tých, ktoré ma-li pozitívnu anamnézu atopických ochore-ní, migrén a alergických reakcií na potravi-ny.

Neustále pretrváva mýtus pojedná-vajúci o tom, že konzumácia cukru a aspartámu môže spôsobiť vznik hyper-aktívneho správania. I napriek Prinzovým zisteniam prítomnosti korelácií medzi množstvom skonzumovaného cukru a stupňa pozorovaného nevhodného sprá-vania, tieto závery nepreukazujú kauzálnu súvislosť. Ďalšie štúdie (Wolraich et al., 1994) poukazujú na neefektívnosť neslad-kej a bezaspartámovej diéty na správanie detí.

Vplyv podávania multivitamínov (kombinácia B6, niacínamid, kyselina as-korbovej a pantoténu) u detí s ADHD bol sledovaný v dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej a skríženej štúdii. Výsledky tejto štúdie nepreukázali zlepšenie v správaní sledovanej skupiny detí (Has-lam, 1992). Navyše vznikli obavy z toxicity z nadmerného množstva užívaných vita-mínov (Canadian Paediatric Society Nutri-tion Committee, 1990).

Štúdie zaoberajúce sa významom hladín železa u pacientov s ADHD preuká-zali, že nedostatok železa má značný efekt


72

na centrálny nervový systém, vedúci k poruchám správania. Železo je esenciál-ne pre syntézu dopamínu, ktorý má cieľo-vé postavenie vo farmakoterapii ADHD. Konofal (2005) vo svojej štúdii zistil, že hladiny feritínu u ADHD detí sú približne polovičné ako u zdravých deťoch, a ich hladina korelovala so symptómami ADHD. Autor tiež poukazuje, že znížená hladina železa je spojená predovšetkým s kognitívnymi zmenami a to nepozornos-ťou a poruchami učenia. Avšak, otvorený pokus s náhradou železa u neželezo-deficietných chlapcov s ADHD nepreuká-zal zlepšenie v učiteľských škálach hodno-tiacich správanie a to i napriek zlepšeniu uvádzanému v škálach rodičovských (Sever et al. 1997)

Coleman a spol. (1979) vo svojej dvojito-zaslepenej štúdii poukázali na zlepšenie správania u detí s ADHD, ktorým bol podávaný pyridoxín, v porovnaní s metylfenidátom a placebom. (Coleman et al. 1979). Predpokladaný mechanizmus stojaci za zlepšením symptomatiky ADHD sa spája s podporou maturácie nervových buniek prostredníctvom vitamínu skupiny B. Táto súvislosť však nebola uspokojivo preukázaná inými štúdiami.

Toren a spol. (1996) vo svojej štú-dii pozorovali nižšie hladiny zinku u detí s ADHD v porovnaní so zdravými deťmi. Arnold a spol. (2000) vo svojej štúdii pozo-rovali lepšiu odpoveď na liečbu u detí s ADHD liečených dextroamfetamínom po podaní zinku. Vzhľadom k tomu, že nejde o kontrolované štúdie, suplementácia zinku v liečbe ADHD nemá svoje opodstat-nenie.

Niekoľko štúdií demonštrovalo roz-diely v hladinách omega-3-MK v plazme a membránach erytrocytov u pacientov s ADHD v porovnaní so zdravými kontro-lami. Omega-3-MK majú protizápalové vlastnosti a môžu ovplyvňovať fluiditu membrán buniek CNS a ich fosfolipidovú stavbu. Zmeny fluidity membrán CNS mô-

žu ovplyvniť serotonínovú a dopamínovú transmisiu. K zisteniu efektivity suplemen-tácie omega-3-mastných kyselín na symp-tomatológiu ADHD bola v roku 2011 vyko-naná metaanalýza zdrojom PubMed. Zisti-lo sa malé, no signifikantné zlepšenie ADHD symptomatiky. Predovšetkým sup-lementácia eikozapentaénových kyselín korelovala so zistenou zmenou v porovnaní s podávanou farmakotera-piou. Ako efektívna sa javí kombinácia podávania omega-3-MK so psychofarma-koterapiou (Bloch and Qawasmi, 2011).

Ginkgo biloba vzbudzovalo záujem pre liečbu ADHD kognitívnych príznakov. Ukázalo sa ako menej efektívne v porovnaní s metylfenidátom, ale nevie sa, či je účinnejšie ako placebo (Salehi et al 2010).

Pycnogenol je extrakt z kôry fran-cúzskej prímorskej borovice (Pinus marti-ma) a je mimoriadne silný antioxidant od-straňujúci voľné radikály, ktoré poškodzu-jú imunitný systém. Jeho antioxidačné účinky sú asi 20 krát silnejšie ako má vita-mín C a dokonca 50 krát výraznejšie ako má vitamíne E. Výsledky placebom kon-trolovanej štúdie, do ktorej bolo zahrnu-tých 61 detí, potvrdili na základe dotazní-kového hodnotenia stavu detí rodičmi a učiteľmi, že prírodný extrakt Pycnogenol podávaný deťom v dávke 1 mg/kg už po 1 mesiaci zmierňuje prejavy hyperaktivity a zlepšuje pozornosť, ako aj vizuálno-motorickú koordináciu a koncentráciu detí s ADHD (Trebatická et al., 2006). Záver

Všeobecným trendom liečby hy-perkinetickej poruchy sa dnes stáva vý-skum a ovplyvnenie nielen jadrovej symp-tomatiky ADHD, ale i komorbídnych po-rúch, ktoré sú prítomné u viac ako polovi-ce pacientov. I napriek tomu, že posledné roky so sebou prinášajú aj výskumy zame-rané na použitie iných alternatív farma-koterapie ADHD, nemalý význam má vý-


73

skum účinnosti už známych registrovaných medikamentov (metylfenidát, atomoxetín) práve na koexistujúce ochorenia.

Práca bola realizovaná za podpory grantu LPP-0317-09 a APVV-0030-07 a „Centra experi-mentálnej a klinickej respirológie“ spolufinan-cované z EÚ zdrojov.

Zoznam použitej literatúry 1. Allen A., Kurlan R., Gilbert D. L., Coffey B.J.,

Linger S.L. et al.. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorder. Neurology 2005; 65: 1941-1949.

2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practise parameter for the assesement and treatment of children and adolescents with ADHD. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46, 2007, 894-921.

3. Arabgol F., Panaghi L., Hebrani P. Reboxetine versus methylphenidate in treatment of chil-dren and adolescents with attention deficit-hyperactivity disorder. European Child & Ado-lescent Psychiatry 2009; 18:53-59.

4. Arnold LE, Pinkham SM, Votolato N. Does zinc moderate essential fatty acid and ampheta-mine treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder? J Child Adolesc Psychopharmacol 2000;10:11-117.

5. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive function: construct-ing an unifying theory of ADHD. Psychological Bull. 1997; 121: 65-94.

6. Barrickman LL, Perry PJ, Allen AJ, et al. Bu-propion versus methylphenidate in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:649-57.

7. Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the man-agement of attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2005; 90: 26-29.

8. Bazire S. Psychotropic drug directory 2012, Gutenberg Press Limited Malta 2012; 1. edit: 540p.

9. Biederman J, Monuteaux MC, Spencer T, Wilens TE, MacPherson HA, Faraone SV. Stimulant therapy and risk for subsequent substance use disorders in male adults with ADHD: a naturalistic controlled 10-year fol-low-up study. Am J Psychiatry 2008; 165:597-603.

10. Biederman J, Pliszka SR. Modafinil improves symptoms of attention-deficit/hyperactivity

disorder across subtypes in children and ado-lescents. J Pediatr. 2008;152: 394-9.

11. Biederman J, Spencer TJ, Newcorn JH, Gao H, Milton DR, Feldman PD, Witte MM: Effect of comorbid symptoms of oppositional defiant disorder on responses to atomoxetine in chil-dren with ADHD: A meta-analysis of con-trolled clinical trial data. Psychopharmacology 2007; 190:31–41.

12. Bloch MH, Qawasmi A., Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of chil-dren with attention-deficit/hyperactivity dis-order symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011; 50:991-1000.

13. Boris M, Mandel F. Foods and additives are common causes of the attention deficit hy-peractivity disorder in children. Ann Allergy 1994;72:462-7.

14. Breakey J. The role of diet and behaviour in children. J Paediatr Child Health 1997;33:190-4.

15. Canadian Paediatric Society Nutrition Com-mittee. Megavitamin and megamineral ther-apy in childhood. CMAJ 1990;143:1009-13.

16. Carter CM, Urbanowicz, Hemsley R, et al. Ef-fects of a few food diet in attention deficit disorder. Arch Dis Child 1993;69:564-8.

17. Coleman M, Steinberg G, Tippett J, et al. A preliminary study of the effect of pyridoxine administration in a subgroup of hyperkinetic children: A double-blind crossover compari-son with methylphenidate. Biol Psychiatry 1979;14:741-51.

18. Drtílková, I. (2007). Farmakologická léčba hyperkinetické poruchy. In I. Drtílková, O. Šerý. Hyperkinetická porucha. ADHD. (pp. 131 - 166). Praha: Galén.

19. Feingold BF. Why Your Child is Hyperactive. New York Random House, 1975:71-8.

20. Findling et al., J Acad Adolesc Psychopharmacol 2007; 17: 19-33.

21. Geller D., Donelly C., Lopez F., Rubin R., Newcorn J. et al.: Atomoxetine treatment for pediatrics patients with ADHD with comorbid anxiety disorder. J. Am. Child Adolesc Psy chiatry 2007; 46: 1119-1127.

22. Galeotti N., Bartolini A., Ghelardini C. Alpha-2 agonist-induced memory impairment is medi-ated by the alpha-2A-adrenoceptor subtype. Behavioural Brain Research 2004; 153: 409–417.

23. Garnock-Jones, Gillian M. Keating, Karly P. Atomoxetine A Review of its Use in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents, Pedicjtl Drugs 2009; 11: 203-226.


74

24. Haslam R. Is there a role for megavitamin therapy in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder? Adv Neurol 1992;58:303-10.

25. Helmut Remschmidt, Global consensus on ADHD/HKD. European Child & Adolescent Psychiatry 2005; 14:127-137.

26. Hort, V., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. et al. (2000). Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha Portál 2000; vyd. 1: 496s.

27. Hellerová, P., Uhlíková, P. Perinatální rizika a hyperkinetický syndrom. Psychiatrie pro praxi 2003; 6: 244-246.

28. Hrdlička, M.. Postavení atomoxetinu v léčbě hyperkinetické poruchy u dětí a adolescentů. Česká a slovenská psychiatrie 2007; 103: 230-239.

29. Hunt, R.D., Lau, S., Ryu, J.: Alternative thera-pies for ADHD. In: Greenhill, L.L., Osamn, B.B.(Eds):Ritalin : theory and patient managment. New York, mary Ann Liebert 1991, 75-95.

30. Kahbazi M., Ghoreishi A., Rahiminejad F., Mohammadi M.R. , Kamalipour A., Akhondzadeh S. A randomized, double-blind and placebo-controlled trial of modafinil in children and adolescents with attention defi-cit and hyperactivity disorder. Psychiatry Res 2009; 168:237-7.

31. Konofal, Is Iron Deficiency Causative of Atten-tion-Deficit/Hyperactivity Disorder? Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 788.

32. Malá E. Jsou hyperkinetické poruchy mýtem? Čes. a slov. Psychiat. 2006; 102: 142-148.

33. MKN-10. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kritéria pro výzkum. SZO Ženeva. Praha: Psychiatrické centrum 1996: 141-146.

34. Marcia L. Buck . Management Options for Attention Deficit/Hyperactivity: Methylpheni-date OROS Tablets. [online] April 2011 [cit. 2011-4-4] Dostupné na: http://www.medscape.com/viewarticle/739959.

35. Medřická, H., Kunčíková, M., Novák, V. ADHD. Neurologie pro praxi 2007; 8:219-221.

36. Mohammadi MR, Ghanizadeh A, Alaghband-Rad J, Tehranidoost M, Mesgarpour B, Soori H. Selegiline in comparison with methylphenidate in attention deficit hyperac-tivity disorder in children and adolescents in a double-blind, randomized clinical trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:418-25.

37. MTA Cooperative Group: A 14- month ran-domized clinical trial of treatment strategies for ADHD. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086.

38. Ondrejka I. Hyperkinetická porucha v detskom veku. Česko-slovenská pediatria 2007; 6: 406-414.

39. Ondrejka, I., Drímalová, M. Hyperkinetická porucha a syndróm z aspektu psychoterapie. Psychiatrie pro praxi 2004; 1: 31-33.

40. Paclt I, Florian J. Psychoterapie dětskeho a dorostoveho věku. Grada Praha 1998; 1.vyd:397s.

41. Pactl I a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Grada Praha 2007; 1.vyd: 240s.

42. Palumbo D. R.,. Sallee F. R, Pelham W. E., Bukstein O. G., W. Daviss B., McDermott M. P. Clonidine for Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: I. Efficacy and tolerability outocomes. J Am Acad Child Adolesc Psychia-try 2008;47:180-98.

43. Prinz RJ, Roberts WA, Hantmann E. Dietary correlates of hyperactive behavior in children. J Consult Clin Psychol 1980;48:760-9.

44. Sever Y, Ashkenazi A, Tyano S. Iron treatment in children with attention deficit disorder. Neuropsychobiology 1997;35:178-80.

45. Stárková, L. Stimulancia v ambulantní pedopsychiatrické praxi. Psychiatrie pro praxi 2008; 4: 174-176.

46. Randall F. White, MD. New Data on the Pharmacotherapy and Neurobiology of ADHD: An Expert Interview With Floyd R. Sallee, MD, PhD [online] November 2009 [cit. 2010-11-19]

47. Dostupné na internete: http://www.medscape.org/viewarticle/712432

48. Remschmidt H. Global consensus on ADHD/HKD. Eur. Child Adolesc.Psychiatry 2005; 3:127-137.

49. Skounti M, Philalithis A, Galanakis E. Varia-tions in prevalence of attention deficit hyper-activity disorder worldwide. Eur J Pediatr 2007; 166:117–123.

50. Szatmari P., Offord D.R., Boyle M.H. Ontario child health study: prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity. J Child Psychol. Psychiatry 1989; 30: 219-230.

51. Salehi B, Imani R, Mohammadi MR, Fallah J, Mohammadi M, Ghanizadeh A, Tasviechi AA, Vossoughi A, Rezazadeh SA, Akhondzadeh S. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010, 34:76-80.

52. Todd, R. D, Botteron, K. N. Is Attention-Deficit/hyperactivity Disrder na Energy Defi-ciency Syndrome? Society of Biological Psy-chiatry 2001; 50 : 151-158.

53. Trebatická J, Kopasová S, Hradecná Z, Cinovský K, Skodácek I, Suba J, Muchová J, Zitnanová I, Waczulíková I, Rohdewald P,


75

Duracková Z., Treatment of ADHD with French maritime pine bark extract, Pycnogenol. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 6:329-35.

54. Toren P, Eldar S, Sela BA, et al. Zinc deficiency in attention-deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1996;40:1308-10.

55. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, et al. Bu-propion XL in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005; 57:793-801.

56. Wilens TE, Biederman J, Mick E, et al. A sys-tematic assessment of tricyclic antidepres-sants in the treatment of adult attention-deficit hyperactivity disorder. J Nerv Ment Dis 1995; 183:48-50.

57. Wolraich ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD, Appelbaum MI, Kiritsy MC. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994;330:301-7.


76

Vzťah chemickej štruktúry a bronchodilatačného účinku polysacharidov izolovaných z Opilia celtidifolia a Lythrum salicaria

Martina Šutovská1, Soňa Fraňová1, Michaela Kocmálová1 a Peter Capek2

1Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin 2Chemický ústav, Slovenská akadémia vied, Bratislava


Úvod Svetová zdravotnícka organizácia

(WHO) odhaduje, že pre až 80 % africkej populácie sú bežné lieky prakticky nedo-stupné a je odkázaná len na tradičnú me-dicínu. Používanie liečivých rastlín je preto veľmi rozšírené a je súčasťou kultúry a tradícií. Jednou z rastlín, ktorá sa odpo-rúča na liečbu rôznych tropických ochorení je Opilia celtidifolia (Guill. & Perr. Endl. ex Walp.) z rodiny Opiliaceae (obr. 1A). Listy a korene rastliny používali tradiční liečitelia napr. v Mali pri kožných ochoreniach a

malárii [1,2]. Rastlina je tiež známa ako aperitív a účinný prostriedok pri liečbe intestinálnych helmintóz [3]. Odvary z lis-tov sa používajú aj na Pobreží Slonoviny ako prostriedok proti horúčke. O. celtidifo-lia našla tiež široké uplatnenie v tradičnej medicíne Senegalu, kde sa používa ako kloktadlo pri liečbe zubných abscesov, na zmiernenie opuchov, pri lepre a pri liečbe bolestí hlavy. Okrem toho soľný macerát rastliny sa odporúča nalačno u detí trpia-cich enterobiózou [4].

Obr. 1 A. Opilia celtidifolia (Guill. & Perr. Endl. ex Walp.) - rastlina s plodmi; B. kvitnúca Lythrum salicaria.

Lythrum salicaria L. (obr. 1B) je by-linná trvalka patriaca do čeľade Lythrace-ae. Je rozšírená predovšetkým v Európe, Ázii, Afrike, Severnej Amerike a Austrálii. Rastlina sa vyznačuje bohatými červeno-fialovými kvetmi, ktoré kvitnú počas celé-ho leta. L. salicaria sa dokáže ľahko prispô-sobiť životnému prostrediu, preferuje však vlhké lúky, okolie riek, rybníkov a močiare. Medicínske použitie L.salicaria má v ľudo-vom liečiteľstve dlhú tradíciu. Kvitnúce

časti a korene tejto rastliny sa používali na urýchlenie hojenia rán pre svoje adstrin-gentné a antibiotické účinky. Adstringent-ný efekt sa osvedčil aj pri liečbe hnačky a úplavice. Účinné látky rastliny majú hemo-styptický efekt a preto sa L. salicaria pova-žuje za prostriedok určený na liečbu vnú-torného krvácania, krvácania z nosa alebo výrazného menštruačného krvácania. Ex-trakt z rastliny bol používaný aj na liečbu

rôznych vredov, rán alebo ekzémov [5-7.



77

Nedávne experimentálne práce potvrdili antimikrobiálne, protizápalové, antioxi-dačné, antinociceptívne a hypoglykemické

účinky extraktov z L. salicaria [8-11 a prokoagulačnej aktivity polyfenolicko-

polysacharidových konjugátov [12, 13. V predchádzajúcich experimentoch

[14 bola z listov O. celtidifolia a kvetov L. salicaria izolovaná polysacharidová frakcia (Oc a Ls), ktorá mala viacero spoločných vlastností. V oboch prípadoch bolo pri HPLC analýze zistené dominantné zastú-penie polysacharidov pektínového typu s prevahou ramnogalakturonanu, arabino-galaktánu a glukuronoxylánu. Zároveň sa pri spektroskopickej analýze zistil v prípade oboch vzoriek vysoký podiel po-lyfenolickej zložky. Vzhľadom na zastúpe-nie polysacharidov a predchádzajúce štú-die týkajúce sa polyfenolov a flavonoidov

[15, 16 sme sa rozhodli experimentálne overiť vplyv izolovaného polysacharidu a glykokonjugátu na reaktivitu dýchacích ciest v podmienkach in vivo u nesenzibilizovaných morčiat.

Materiál a metodika

Ako animálny model boli použité morčatá- samce kmeňa Trik, ktorých tele-sná hmotnosť bola v rozmedzí 150-300 g. Zvieratá, rozdelené do 8-členných skupín, pochádzali z akreditovaného chovu (Ústav experimentálnej farmakológie, SAV, Dobrá

Voda. Pred vlastnou realizáciou experi-mentov boli sedem dní adaptované na podmienky centrálneho zverinca a následne na naše laboratórne podmien-ky.

V rámci experimentov sme použili na-sledovných 6 skupín zvierat: 1. Oc 50 – skupina morčiat (n=8), ktorej

sme podali polysacharid z O. celtidifo-lia v perorálnej dávke 50 mg.kg-1 hmotnosti zvieraťa;

2. Oc 75 – skupina morčiat (n=8), ktorej sme podali polysacharid z O. celtidifo-

lia v perorálnej dávke 75 mg.kg-1 hmotnosti zvieraťa;

3. Ls 25 – skupina morčiat (n=8), ktorej sme podali glykonjugát z L. salicaria v perorálnej dávke 25 mg.kg-1 hmot-nosti zvieraťa;

4. Ls 50 – skupina morčiat (n=8), ktorej sme podali glykonjugát z L. salicaria v perorálnej dávke 50 mg.kg-1 hmot-nosti zvieraťa;

5. Ls 75 – skupina morčiat (n=8), ktorej sme podali glykonjugát z L. salicaria v perorálnej dávke 75 mg.kg-1 hmotnos-ti zvieraťa;

6. Salbutamol – pozitívna kontrolná sku-pina morčiat, ktorej bol podaný salbu-tamol v dávke 10 mg.kg-1 intraperito-neálne.

Bdelé zvieratá boli počas pokusu

umiestnené do dvojkomorového pletyz-mografu firmy Hugo Sachs Elektronik, HSE (typ 855) pre malé laboratórne zvieratá, ktorý pozostáva z dvoch samostatných

komôrok (nazálnej a torakálnej. Obe časti sú oddelené elastickým prstencom, ktorý pevne prilieha na krk zvieraťa a zabraňuje cirkulácii vzduchu medzi jednotlivými ko-môrkami pletyzmografu. Súčasťou zaria-denia je pneumotachograf a zosilňovač, prostredníctvom ktorých dochádza k registrácii zmien prietoku vzduchu počas kašľa a následne k softvérovej transformá-cii zaznamenaných údajov.

Okrem už uvedených je tiež súčas-ťou prístroja softvér HSE Pulmodyn Pen-nock W (Hugo Sachs Elektronik, Nemec-

ko. Tento umožňuje vypočítať na základe časového posunu tlakových zmien medzi jednotlivými komôrkami bodypletyzmo-grafu hodnotu tzv. špecifického odporu

dýchacích ciest (sRaw, ktorý je výborným prediktorom reaktivity hladkého svalstva dýchacích ciest v in vivo podmienkach [17]. Princíp merania spočíva v tom, že medzi zmenou tlaku v torakálnej komôrke, ktorá je spôsobená roztiahnutím hrudníka


78

zvieraťa a zmenou tlaku v nazálnej komôr-ke spôsobenej inspiráciou vzduchu je urči-tý časový posun. Čím je výraznejšia bron-chokonstrikcia, tým väčší je uvedený časo-vý posun a tým vyššia je teda hodnota špecifického odporu dýchacích ciest. Ako bronchokonstriktor sme použili kyselinu citrónovú v koncentrácii 0.3 M.

Štatistická signifikantnosť bola vy-hodnotená Studentovým t-testom pre párne zoradené súbory. Stĺpce v grafickom znázornení reprezentujú priemernú hod-

notu sRaw S.E.M. Štatistická výz-

namnosť je vyjadrená nasledovne: p

0.05, p 0.01. Hodnoty sRaw sme vyhodnocovali

u všetkých skupín zvierat pred (N hodnoty v grafoch) a v osvedčených časových inter-valoch po podaní príslušnej látky (60, 120 a 300 min). Dávky použitého kontrolného liečiva salbutamolu boli zvolené na základe predchádzajúcich experimentov [18].

Salbutamol a kyselina citrónová bo-li získané z firmy Sigma - Aldrich (Sloven-

sko) a rozpustené vo fyziologickom rozto-ku. Výsledky Vplyv polysacharidov z O. celtidifolia na reaktivitu dýchacích ciest

Výsledky experimentálnych prác potvrdili, že obe použité dávky polysacha-ridu, ktorý bol izolovaný z listov O. celtidi-folia, štatisticky signifikantne znižujú hod-noty špecifického odporu dýchacích ciest, ktorý predstavuje veľmi citlivý indikátor zmien reaktivity hladkej svaloviny dýcha-cích ciest v podmienkach in vivo. Paradox-ne však nižšia použitá dávka polysacharidu (50 mg.kg-1) dosiahla signifikantnejší úči-nok ako vyššia dávka (75 mg.kg-1) aj ako kontrolné bronchodilatačné liečivo salbu-tamol v intraperitoneálnej dávke 10 mg.kg-

1. Zároveň sme zaznamenali pri podaní vzorky v nižšej testovanej dávke dlhšie trvanie bronchodilatačného účinku ako v prípade salbutamolu (obr. 2).

Obr. 1 Hodnoty špecifického odporu dýchacích ciest (sRaw) pred (N) a po podaní glykokonjugátu izolovaného

z listov O.celtidifolia v dávke 50 mg.kg-1

(Oc50) a 75 mg.kg-1

(Oc75) a kontrolného liečiva salbutamolu (dávka 10 mg.kg

-1 i.p.). * p≤0.05; ** p≤ 0.01.


79

Vplyv polysacharidov z L. salicaria na re-aktivitu dýchacích ciest Glykokonjugát izolovaný z rastliny L. salicaria bol testovaný v troch rôznych perorálnych dávkach - 25 mg.kg-1 (Ls25), 50 mg.kg-1 (Ls50) a 75 mg.kg-1 (Ls75). Uká-zalo sa, že bronchodilatačná aktivita poly-sacharidu má dávkovo závislý charakter. Na rozdiel od účinku salbutamolu a oboch nižších dávok rastlinného polysacharidu

izolovaného z kvetov L. salicaria pretrváva štatisticky signifikantný útlm hodnôt sRaw v prípade najvyššej dávky glykokonjugátu aj pri poslednom meraní – po 5 hodinách od podania látky. Charakter krivky poklesu hodnôt sRaw rôznych dávok rastlinného glykokonjugátu a salbutamolu má koreš-pondujúci charakter (obr. 3).

Obr. 2 Hodnoty špecifického odporu dýchacích ciest (sRaw) pred (N) a po podaní glykokonjugátu izolovaného

z kvetov L.salicaria v dávke 25 mg.kg-1

(Ls25), 50 mg.kg-1

(Ls50) a 75 mg.kg-1

(Ls75) a kontrolného liečiva salbutamolu (dávka 10 mg.kg

-1 i.p.). * p≤0.05; ** p≤ 0.01.

Diskusia a záver V súčasnosti môžeme pozorovať

výrazný nárast popularity užívania rastlin-ných preparátov ako významnej alternatí-vy k dostupným štandardným liekom v rámci širokej škály ochorení. Dôvody tohto nárastu sa zakladajú na dlhoročných výsledkoch tradičnej medicíny, ale v mno-hých prípadoch chýba vedecký podklad danej aplikácie. Takisto dávkovanie rast-linných liečiv vychádza z empírie, pričom nie je možné vylúčiť ich nepriaznivé, resp. aj škodlivé účinky na ľudský organizmus. Napriek týmto faktom sú rastlinné prepa-

ráty u širokej verejnosti akceptované ako liečivá s minimálnymi, alebo takmer žiad-nymi vedľajšími nežiaducimi, škodlivými a potenciálne toxickými účinkami.

Pracovisko Ústavu farmakológie JLF UK v Martine sa v rámci svojich vý-skumných aktivít už takmer 30 rokov ve-nuje problematike fytofarmakologického ovplyvnenia obranných reflexov dýchacích ciest. Viaceré predchádzajúce práce reali-zované v našich experimentálnych pod-mienkach ukázali, že rastlinné polysacha-ridy by mohli predstavovať účinnú alterna-tívu syntetických liečiv pri tlmení patolo-


80

gického kašľa alebo hyperreaktivity dýcha-cích ciest.

Špecifický odpor dýchacích ciest (sRaw) sa v respiračnej fyziológii používa na objektivizáciu mechanických faktorov brániacich adekvátnemu prísunu vzduchu do pulmonálnych alveolov – charakterizuje prietok vzduchu v dýchacích cestách a je teda veľmi citlivým indikátorom broncho-konstrikcie/bronchodilatácie. Jeho vzťah ku kašľovému reflexu je predmetom roz-siahlych diskusií a doposiaľ nebol uspoko-jivo vysvetlený. Napriek tomu je všeobec-ne akceptované, že látky s broncho-dilatačným pôsobením môžu viesť ku sup-resii kašľa [19]. Podobne, viaceré antitu-sicky aktívne substancie, vrátane tých, ktoré pochádzajú z rastlinných zdrojov (napr. Opilia celtidifolia, Adhatoda vasica či Plantago lanceolata), majú zároveň spazmolytický efekt alebo tlmia kontrakciu hladkej svaloviny dýchacích ciest [20, 21]. V experimentoch sú takéto liečivá schopné znížiť amplitúdu kontrakcie hladkej svalo-viny dýchacích ciest v podmienkach in vit-ro, alebo hodnoty sRaw v podmienkach in vivo [22]. Naše práce ukázali, že polyfenol-polysacharidové komplexy Oc a Ls, u ktorých sme v rámci predchádzajúcich experimentov potvrdili antitusický efekt, sú zároveň schopné znížiť hodnoty sRaw podobne ako klasické bronchodilatačné liečivo salbutamol. V prípade Ls glykokon-jugátu má tento účinok dokonca dávkovo – závislý charakter. V predchádzajúcich štúdiách sme sa tiež zaoberali vzťahom medzi chemickou štruktúrou rastlinných polysacharidov a ich vplyvom na obranné reflexy dýchacích ciest. Bronchodilatačný účinok rastlinných polysacharidov sa spájal predovšetkým so zastúpením ramnogalak-turonanov, arabinogalaktánov a glukuro-noxylánov [23]. Uvedené komponenty tvoria dominantný podiel polysacharidovej štruktúry Oc aj Ls vzorky. Zároveň sa zisti-lo, že na chemickej štruktúre oboch izolá-tov podstatnou mierou participuje aj poly-

fenolická zložka, ktorá môže byť vysoko pravdepodobne spoluzodpovedná za do-kázaný bronchodilatačný účinok oboch polyfenol-polysacharidových komplexov. Podobný výsledok získali aj Prisenžňáková a spol. [24], ktorí u morčiat popísali bron-chodilatáciu po podaní pšeničnej polysa-charidovej frakcie s vysokým podielom polyfenolov. Okrem nich, Fraňová a spol. [25] potvrdili, že viaceré polyfenolické lie-čivá sú schopné antagonizovať kontrakciu hladkej svaloviny dýchacích ciest vyvolanú histamínom a acetylcholínom v podmien-kach alergického zápalu.

Výsledky prezentovaných experi-mentov potvrdili, že okrem už popísaných antimikrobiálnych, protizápalových, antio-xidačných, antinociceptívnych a hypogly-kemických účinkov [2-10], majú polyfenol-polysacharidové frakcie izolované z O. cel-tidifolia a L. salicaria výrazný bronchodila-tačný efekt. Zároveň sme potvrdili opod-statnenosť ich používania v tradičnej me-dicíne. Táto práca vznikla vďaka podpore grantov VEGA 1/0020/11, VEGA 1/0062/11, UK/231/2012 a Centra experimentálnej a kli-nickej respirológie II spolufinancovaného zo zdrojov EÚ. Zoznam použitej literatúry 1. I.M. Shihata, A. El-Gendi, M.M. Abd El-Malik.

Pharmacochemical studies on saponins fraction

of Opilia celtidifolia. Planta Med. 31 (1997) 60-

67.

2. K. Inngjerdingen, C.S. Nergard, D. Diallo, P.P.

Mounkoro, B.S. Paulsen. An ethnopharmacolo-

gical survey of plants used for wound healing in

Dogonland, Mali, West Africa. J. Ethnophar. 92

(2004) 233-244.

3. D. Diallo, C. Sogn, F.B. Samake, B.S. Paulsen,

T.E. Michaelsen, A. Keita. Wound healing plants

in Mali, the Bamako region. An ethnobotanical

survey and complement fixation of water ex-

tracts from selected plants. Pharm. Biol. 40

(2002) 117-128.

4. A. Togola, D. Diallo, S. Dembele, H. Barsett, B.S.

Paulsen. Ethnopharmacological survey of diffe-


81

rent uses of seven medicinal plants from Mali,

(West Africa) in the regions Dioila, Kolokani and

Siby. J. Ethnobiol. Ethnomed. 1 (2005) 7-15.

5. A. Chevallier. The Encyclopedia of Medicinal

Plants: A Practical Reference Guide to over 550

Key Herbs and Their Medicinal Uses. DK Publis-

hing (Dorling Kindersley), American ed.

1996, ISBN-13: 9780789410672.

6. R. Chiej. Encyclopaedia of Medicinal Plants.

Edinburgh, MacDonald, 1984, ISBN 0-356-

10541-5.

7. S. Foster, J.A. Duke. A Field Guide to Medicinal

Plants: Eastern and Central North America. Bos-

ton 1990, Houghton Mifflin, ISBN 0395467225.

8. M. Lamela, I. Cadavid, J. M. Calleja. Effects of

Lythrum salicaria extracts on hyperglycemic

rats and mice. J. Ethnopharm. 15 (1986). 153–

160.

9. M. P. Kahkonen, A. I. Hopia, H. J. Vuorela, J. P.

Rauha, K. Pihlaja, T. S. Kujala, et al. Antioxidant

activity of plant extracts containing phenolic

compounds. J. Agric. Food Chem. 47 (1999)

3954–3962.

10. Z. Tunalier, M. Kosar, E. Kupeli, I. Calis, K.H.C.

Baser. Antioxidant, antiinflammatory, anti-

nociceptive activities and composition of Lyt-

hrum salicaria L., extracts. J. Ethnopharm. 110

(2007) 539–547.

11. I. Pawlaczyk, L. Czerchawski, W. Pilecki, L. La-

mer-Zarawska, R. Gancarz. Polyphenolic- poly-

saccharide compounds from selected medicinal

plants of Asteraceae and Rosaceae families:

Chemical characterization and blood anticoagu-

lant activity. Carbohydr. Res. 77 (2009) 568–

575.

12. I. Pawlaczyk, L. Czerchawski, J. Kanska, J. Bijak,

P. Capek, A. Pliszczak-Krol, R. Gancarz. An acidic

glycoconjugate from Lythrum salicaria L. with

controversial effects on haemostasis. Int. J.

Biol. Macromol. 131 (2010) 63–69.

13. I. Pawlaczyk, P. Capek, L. Czerchawski, J. Bijak,

M. Lewik-Tsirigotis, A. Pliszczak-Krol, R. Gan-

carz. An anticoagulant effect and chemical cha-

racterization of Lythrum salicaria L. glycoconju-

gates. Carbohydr. Polym. 86 (2011), 277-284.

14. M. Sutovska, S. Franova, L. Prisenznakova, G.

Nosalova, A. Togola, D. Diallo, B.S. Paulsen, P.

Capek. Antitussive activity of polysaccharides

isolated from the Malian medicinal plants. Int.

J. Biol. Macromol. 44 (2009) 236- 239.

15. M. Sutovska, G. Nosalova, S. Franova, A. Kardo-

sova. The antitussive activity of polysaccharides

from Althaea officinalis L., var. Robusta, Ar-

ctium lappa L., var. Herkules, and Prunus persi-

ca L., Batsch. Bratisl. Lek. Listy 108 (2007) 93 –

99.

16. S. Fraňová, G. Nosáľová, O. Pechanová, M.

Šutovská. Red wine polyphenolic compounds

inhibit tracheal smooth muscle contraction du-

ring allergen-induced hyperreactivity of the

airways. J. Pharm. Pharmacol. 59 (2007) 727-

732.

17. B.E. Pennock, C.P. Pennock, R.M. Rogers, W.A.

Cain, J.H. Wells. A noninvasive technique for

measurement of changes in specific airway re-

sistance. J. Appl. Physiol. 13 (1979) 399-412.

18. J. Mokry, G. Nosáľová. Evaluation of the cough

reflex and airway reactivity in toluene- and

ovalbumin-induced airway hyperresponsive-

ness. J. Physiol. Pharmacol. 58 (2007) 419-426.

19. K.F. Chung, Drugs to suppress cough. Expert.

Opin. Investig. Drugs 14 (2005) 19-27.

20. M. Šutovská, G. Nosáľová, J. Šutovský, S. Fraňo-

vá, L. Prisežňáková, P. Capek. Possible mecha-

nisms of dose-dependent cough suppressive ef-

fect of Althaea officinalis rhamnogalacturonan

in guinea pigs test system. Int. J. Biol. Macro-

mol. 45 (2009) 27-32.

21. M. Šutovská, S. Fraňová, V. Sadloňová, T.E.

Grønhaug, D. Diallo, B.S. Paulsen, P. Capek. The

relationship between dose-dependent antitus-

sive and bronchodilatory effects of Opilia celti-

difolia polysaccharide and nitric oxide in guinea

pigs. Int. J. Biol. Macromol. 47 (2010) 508-513.

22. I. Pavord, K.F. Chung. Management of chronic

cough. Lancet 371 (2008) 1375-1384.

23. G. Nosáľová, P. Capek, M. Šutovská, S. Fraňová,

J. M. Matulová. Antitussive active polysacchari-

des from ornamental-medicinal plants. In J. A.

Teixeira da Silva (Ed.), Floriculture ornamental

and plant biotechnology: Advances and topical

issues (1st ed., Vol. 4, pp. 472–481). London

2006, Global Science Books Ltd. ISBN: 4-

903313-09-3.

24. L. Prisežňáková, G. Nosáľová, Z. Hromadková, A.

Ebringerová. The pharmacological activity of

wheat bran polysaccharides. Fitoterapia 81

(2010) 1037-1044.

25. S. Fraňová, M. Jošková, M. Šutovská, E. Nova-

ková, K. Adamicová, O. Pechanová, G. Nosáľo-

http://www.ethnobiomed.com/sfx_links?ui=1746-4269-5-15&bibl=B59


82

vá. The efficiency of polyphenolic compounds

on allergen induced hyperreactivity of the air-

ways. Biomedicine & Preventive Nutrition 1

(2011) 232–235.


83

Krvácanie ako komplikácia antikoagulačnej liečby nízkomolekulárnym heparínom a perorálnymi antikoagulanciami

Juraj Váňa1, Juraj Mokrý2

1Chirurgické oddelenie, Fakultná nemocnica s poliklinikou, Žilina 2Ústav farmakológie, Jesseniova lekárska fakulta UK, Martin


Úvod Antitrombotická prevencia, resp.

liečba má svoje nezastupiteľné miesto v súčasnom manažmente ochorení spoje-ných s tzv. protrombotickým stavom. Ok-rem protidoštičkových liekov, zameraných najmä na ovplyvnenie aktivácie doštičko-vej hemostázy (niekedy sa označujú aj ako antiagreganciá), sa používajú aj liečivá zasahujúce priamo do koagulačnej kaská-dy – antikoagulanciá. Nakoľko v oboch prípadoch je hlavným cieľom znížiť riziko trombóz, jeden z hlavných nežiaducich účinkov je práve krvácanie. Z tohto pohľa-du sa za rizikovejšie javia práve antikoagu-lanciá. Aj preto je monitoring ich účinku u jednotlivých pacientov nevyhnutné pra-videlne sledovať, aby riziká spojené s ich podávaním neprevýšili ich nepopierateľný prínos. Antikoagulanciá

Antikoagulanciá sa už historicky de-lia do troch základných skupín – heparíny a ich deriváty, hirudíny a ich deriáty a antagonisty vitamínu K. Prvé dve skupiny sa môžu aplikovať len parenterálne a ich účinok na koagulačnú kaskádu je spro-stredkovaný buď nepriamo na trombín alebo faktor Xa prostredníctvom tzv. anti-trombínu (deriváty heparínu), alebo pôso-bia inhibične priamo na trombín (hirudí-ny). Aj preto je asi najviac používaná tretia skupina antikoagulancií – antagonisty vi-tamínu K, kde na slovenskom trhu dostup-ný je perorálne podávaný warfarín. Ani ten sa však nevyhol niektorým ďalším rizikám

vedľajších účinkov a interakcií (Šutovská a Fraňová, 2011).

V nasledujúcej časti sme sa preto rozhodli zosumarizovať najmä nežiaduce účinky perorálne (antagonista vitamínu K - warfarín) a parenterálne podávanej anti-koagulačne pôsobiacej látky (nízkomoleku-lárny heparín LMWH - enoxaparín) a demonštrovať ich riziká pri súčasnom podávaní na dvoch klinických prípadoch, ktoré sa skončili až fatálne. Warfarín (Orfarin®, Lavarin®)

Warfarín ako jediný u nás registro-vaný predstaviteľ perorálne podávaných antagonistov vitamínu K. Mechanizmus jeho účinku je odvodený od inhibície en-zýmu vitamín K epoxid-epoxidázy, ktorý je nevyhnutný pre správne pôsobenie vita-mínu K v pečeni pri prenose karboxylových skupín na koagulačné faktory tzv. prot-rombínového komplexu. Ide najmä o faktory II, VII, IX a X, ako aj proteínu S a C (Rang et al., 2012).

K najvážnejším komplikáciám liečby warfarínom patrí samozrejme krvácanie. Warfarín ako látka s vysokým interakčným potenciálom na úrovni farmakokinetiky (rezorpcia, distribúcia) ako aj farmakody-namiky (indukcia alebo inhibícia jeho me-tabolizmu v pečeni), resp. ovplyvnenie jeho účinku zložením potravy (prítomnosť vitamínu K v potravinách) si vyžaduje pra-videlný monitoring jeho účinnosti. Využíva sa na to tzv. tromboplastínový test vyjad-rená ako INR – International Normalized Ratio – čo je pomer medzi tromboplastí-



84

novým časom pacientovej plazmy a plazmy fyziologickej meranej v danom laboratóriu. Tento pomer by podľa indiká-cie mal byť najčastejšie v rozmedzí 2-3. Jeho zvýšenie tak zvyšuje riziko krvácania, ktoré môže byť v kombinácii s ovplyvnením aj iných koagulačných stupňov fatálnym. Z ďalších komplikácií to môže byť kožná nekróza v typických lokali-tách (stehná, prsníky), syndróm purpuro-vých prstov, prípadne osteorporóza pri dlhodobom podávaní (Šutovská a Fraňová, 2011). Enoxaparín (Clexane®)

V prípade heparínov s nízkou mo-lekulárnou hmotnosťou ide o upravenú molekulu heparínu spôsobom depolymeri-zácie (enzymatickej, resp. chemickej). Na rozdiel od nefrakcionovaných heparínov, ktoré sa uplatňujú prostredníctvom anti-trombínu aj v inhibícii trombínu, nizkomo-lekulárny heparín má podstatne vyššiu schopnosť inhibovať aktivitu aktivovaného kolagulačnéhio faktora X. Oproti nefrak-cionovaným heparínom sa viaže oveľa menej na plazmatické bielkoviny, čo za-bezpečuje udržiavanie relatívne vysokých plazmatických hladín pri bolusovom podá-vaní – umožňuje to preto väčší dávkovací interval po ich subkutánnom podávaní pri prevencii venóznej trombembolickej cho-roby (Buckley Sorkin, 1992).

Z hľadiska výskytu nežiaducich účinkov patrí k najčastejším práve krváca-nie, ktoré v niektorých prípadoch (menej ako 5%) môže končiť vážnejšími kompliká-ciami. V porovnaní s nefrakcionovaným heparínom je významne redukované riziko trombocytopénie, a to najmä pri aplikácii chirurgickým pacientom. Z hľadiska moni-toringu sa nízkomolekulárne heparíny po-važujú za preparáty, ktoré pri subkutánnej aplikácii v dávke fixne prepočítanej na hmotnosť pacienta nevyžadujú laboratór-nu kontrolu. Táto sa môže vyžadovať u pacientov s extrémnym rizikom krváca-

nia, dlhotrvajúcej liečbe alebo pri nedosta-točnosti obličiek, keďže práve na obličkách je závislá jeho eliminácia. V týchto prípa-doch sa posudzuje účinnosť liečby na zá-klade plazmatických hladín anti-Xa (Šutov-ská a Fraňová, 2011). Klinický prípad č. 1

62-ročný pacient s chronickou ob-štrukčnou chorobou pľúc (štádium GOLD IV) na domácej oxygenoterapii (DDOT), fibrózou pľúc na systémovej kortikoterapii bol prijatý na interné oddelenie pre bilate-rálnu bronchopneumóniu s vysokou zápa-lovou aktivitou. Odobraté boli kultivácie s negatívnym nálezom, do liečby bola nasa-dená kombinácia antibiotík (Sulperazon, Genatmicín, Fluconazol), na ktorej bol po-zorovaný pokles zápalovej aktivity. Pre paroxyzmus tachyfibrilácie bol pacient preložený na jednotku intenzívnej starost-livosti, kde bol pokus o chemickú verziu neúspešný, následne elektrokardioverzia, len s krátkym trvaním sínusového rytmu. Preto bola zvažovaná antikoagulačná lieč-ba (podaný bol Lavarin® 2x), pri kontrole INR zistená prewarfarinizácia (deň pred objavením hematómu mal neuveriteľných 14.0), bez akýchkoľvek známok krvácania. Následne bola vysadená liečba LMWH (Clexane®). Večer sa objavila u pacienta bolesť v podbruší s hmatnou rezistenciou, bez retencie moču. Doplnené bolo USG abdomenu, kde bola popisovaná tumo-rózna masa v hypogastriu k dif.dg. Privola-ný chirurg s odporučením ďalšieho postu-pu.

V krvnom obraze bez poklesu, pre-chodne hypotenzia, preto boli pacientovi podávané volumexpandery, čerstvá zmra-zená plazma. Doplnené bolo aj urologické vyšetrenie. Pacient s je polyvalentnou alergiou, realizovaná skrátená príprava s následným CT abdomenu s nálezom zakr-vácania do musculus rectus abdomenis l.sin. (obr. 1- obr. 3). Z tohto dôvodu bol konzultovaný chirurg s odporučením stabi-


85

lizácie pacienta a následného prekladu na chirurgické oddelenie. Do rána sa obnovila diuréza, pacient bol tlakovo stabilizovaný, hemodynamicky hranične kompenzovaný.

Obr. 1 Prípad č.1 - CT predoperačné s nálezom

hematómu


hematómu


hematómu

Z hľadiska antikoagulačnej liečby

užíval pacient Lavarin® v dávke (5 mg - 2 dni) a Clexane® v dávke (2x0.8 mg - 8 dní) Bezprostredne po preklade došlo k zástave vitálnych funkcií, preto bola začatá KPCR, pacient bol zaintubovaný, napojený na

umelú pľúcnu ventiláciu a ako pokračujúca resuscitácia indikovaný k urgentnej operá-cii. Rez bol vedený vľavo transrektálne vzhľadom k popisu hematómu na CT vľavo a smerom k ľavej obličke. Cez fasciu m. rectus sa tlačil hematóm, ťahal sa pomedzi svalstvo a peritoneum až k ľavej obličke, smerom kaudálne kompletne rozbredlý mechúr.

Vykonaná bola evakuácia množstva koagúl. Nakoľko sa našiel perforačný otvor na peritoneum do dutiny brušnej, bolo otvorené peritoneum v dutine brušnej, kde sa nachádzalo približne 3l krvi a koagúl. Postupne bola vykonaná kom-pletná toaleta dutiny brušnej, zavedené drény vpravo subhepatálne, kaudálne do Douglasu, zľava, horný v subfréniu pri sle-zine, v strede parasigmálne až do Dougla-su a kaudálny bol zavedený do Retziho priestoru. Jednoznačný zdroj krvácania sa nenašiel, naslepo bol opichnutý niekoľký-mi stehmi m. rectus, hematóm sa v retro-peritoneu ťahal po celej prednej brušnej stene infraumbilikálne, dozadu vľavo k obličke, ale tu nepresakuje vpravo k céku,

Pooperačne bol pacient prevezený na OAIM. Pacient išiel už areflexný a ani po operácii sa neprebral. Po operácii na 9. deň mal pacient operačné rany zhojené a drény povyberané a z chirurgického hľa-diska bol zhojený. Po zrušení tlmenia však bola konštatovaná mozgová smrť.

Klinický prípad č. 2 68-ročná pacientka bola prijatá s

anamnézou dyspnoe de novo, s pozitivitou d-dimérov. Realizované bolo angio-CT s nálezom embolizácie do arteria pulmonalis bilaterálne. Preložená bola na JIS a začalo sa s liečbou LMWH, ako antikoagulačná terapia, t.č. už účinne antikoagulovaná. Echokardiograficky ľahká pľúcna hyperten-zia, duplexné sono ciev dolnýc končatín bez príznakov trombózy. Sonograficky v oblasti horného pólu pravej obličky vidieť echogénny ložiskový útvar veľkosti cca


86

15mm - v.s. angiomyolipóm, preto bolo odporučené kontrolné USG. Plánované bolo aj doplnenie urologického vyšetre-nia. Z kardiálnej stránky došlo u pacientky k hemodynamickému zlepšeniu, subjek-tívne zvýšená tolerancia námahy, tlakovo stabilizovaná. Po 10 dňoch od začatia apli-kácie Clexane® sa objavili bolesti v pravom mezogastriu, doplnené bolo preto RTG natív abdomenu+kontrolný sono abdome-nu, CT vyšetrenie malej panvy, kde bol zistený nález objemného hematómu v panve a menšieho hematómu v muscu-lus rectus abdominis l.dx. Konzultovaný bol preto chirurg s odporúčaním prekladu na CH-JIS. Pri chirurgickom zákroku bol pacientke odstránené oba hematómy (obr. 4 – obr. 6). Pooperačný priebeh bol bez komplikácii, pacientka po zhojení ope-račnej rany bola preložená späť k liečbe na interné oddelenie, a odtiaľ následne do ambulatnej starostlivosti.

Obr. 4 Prípad č. 2 - hematóm m. rectus l. dx.

Obr. 5 Prípad č. 2 - hematóm m. rectus l. dx.

Obr. 6 Prípad č. 2 - operačný nález hematómu

V rámci antikoagulačnej farmako-

terapie pacientka užívala Orfarin® (5mg - 8 dní) a Clexane® ( 2 x 0.8 mg - 10 dní). INR mala v deň krvácania 1,96. Okrem toho pacientka užívala aj Lozap a Chondrosulf. Diskusia

Oba vyššie uvedené klinické prípa-dy dokumentujú riziko krvácania pri apli-kácii antikoagulačnej liečby, najmä pri kombinovaní perorálnej liečby warfarínom a parenterálnej liečby LMWH enoxaparí-nom.

Ku tak masívnemu krvácaniu mohlo dôjsť z viacerých príčin. Jednak možno z dôvodu nedôslednej kontroly INR pri podávaní warfarínu, zmien v metabolizme a aktivite oboch látok počas vývoja vývoja základného ochorenia, snahy predísť opa-kovaniu embolizácie agresívnejšou antiko-agulačnou liečbou, či zmene aktivity oboch látok z dôvodu interakcií s inými podáva-nými farmakami.

Chirurgické odstránenie hematómu je liečbou voľby, nasledovať však musí dôsledná pooperačná starostlivosť a opatrné nastavenie na ďalšiu antikoagu-lačnú liečbu. V prípade menších hemató-mov je možný konzervatívny postup, sa-mozrejme za dôkladného sledovania a monitoringu pacienta. V prípade, že veľ-kosť hematómu progreduje alebo dôjde k jeho prevaleniu do dutiny brušnej, je potrebná urgentná chirurgická intervencia


87

(Luhmann a Williams, 2006). Najčastejším zdrojom krvácania sú dolné epigastrické cievy, nájsť však presnú lokalitu môže byť z dôvodu hematómom zmenených tkanív veľmi náročné.

V literatúre sa objavujú aj ďalšie problémy spôsobené zvýšenou krvácavos-ťou po aplikácii enoxaparínu a warfarínu. Napríklad Chousou et al (2011) popisujú pri ich súčasnom podávaní dva prípady postupného zlyhávania funkcie nadobli-čiek, kde sa zistilo, že došlo k zakrvácaniu do nich z dôvodu aplikácie antikoagulačnej liečby pri hlbokej venóznej trombóze v rámci prevencie embolizácie. Autori zároveň upozorňujú, že aj v minulosti sa zakrvácanie do nadobličiek ako kompliká-cia liečby vyskytovala takmer u 2% pacien-tov, čo pri zvýšenom používaní tejto liečby nabáda na dôkladný monitoring.

Ďalšou krvácavou komplikáciou môže byť aj hyféma (zakrvácanie do oka), ktorú popisuje v súvislosti s liečbou eno-xaparínom po operácii oka Sharan et al (2005).

Krvácanie ako komplikáciu súčasnej liečby warfarínom a enoxaparínom popisu-jú aj tureckí autori (Kurtoglu et al., 2010), ktorí v celonárodnej štúdii zistili v ojedinelých prípadoch zakrvácanie do mozgu, prípadne metrorágiu. Nakoľko však išlo o veľmi raritné prípady, odporú-čajú túto kombináciu ako veľmi efektívnu v rámci ambulantnej liečby hlbokej venóz-nej trombózy dolných končatín.

Za blízku k našim prípadom možno považovať sériu štyroch prípadov zakrvá-cania bolesti v oblasti brucha, kedy došlo k zakrvácaniu do púzdra priameho bruš-ného svalu (Luhmann a Williams, 2006). Išlo o pacientov vo veku 50-67 rokov, všet-ko ženy, ktoré boli liečené na hlbokú ve-nóznu trombózu. V jednom z prípadov bola predchádzajúca liečba warfarínom a INR až 6,2 – kľudový režim a konzervatívna liečba viedla k vyliečeniu. V ďalšom prípade kombinácia Clexanu®

135 mg a warfarínom – napriek vysadeniu warfarínu a okamžitej chirurgickej liečbe táto pacientka do 36 hodín od prijatia zo-mrela (INR mala 4,2). Posledný prípad predstavovala opäť čisto warfarizovaná pacientka – INR bolo 3,6. Po obnovení zrá-žania vitamínom K a čerstvou zmrazenou plazmou sa vykonala urgentná laparotó-mia, ktorá odhalila veľký hematóm v pošve priameho brušného svalu. Po vypustení hematómu a pooperačnej starostlivosti došlo k zhojeniu a neboli žiadne ďalšie ťažkosti (Luhmann a Williams, 2006).

Záver

V liečba viacerých ochorení spoje-ných s rizikom trombembólie majú pero-rálne i parenterálne antikoagulanciá svoje nezastupiteľné miesto. Treba však myslieť aj na možnosť výskytu komplikácií spoje-ných s krvácaním a riziko rozvoja hema-tómov. Aj preto je nevyhnutné sústrediť sa na monitoring liečby a zároveň zohľadňo-vať rôzne faktory, ktoré vplývajú na jej účinnosť a riziká. Zoznam použitej literatúry 1. Buckley MM, Sorkin EM. Enoxaparin: a review

of its pharmacology and clinical applications in the prevention and treatment of thrombo-embolic disorders. Drugs 1992; 44: 465−497.

2. Chousou PA, Seidahmad M, Haddadin F, Jen-nings A. Adrenal haemorrhage associated with therapeutic Clexane and subtherapeutic warfarin. Endocrine Abstracts (2011) 25 P63.

3. Kurtoglu M, Koksoy C, Hasan E, Akcalı Y, Ka-rabay O, Filizcan U, TROMBOTEK Study Group . Long-term efficacy and safety of once-daily enoxaparin plus warfarin for the outpatient ambulatory treatment of lower-limb deep ve-in thrombosis in the TROMBOTEK trial. Jour-nal of Vascular Surgery, Volume 52, Issue 5, November 2010, Pages 1262–1270. Doi:10.1016/j.jvs.2010.06.070

4. Luhmann A, Williams EV. Rectus Sheath He-matoma: A Series of Unfortunate Events. Wo-rld Journal of Surgery, Volume 30, Number 11 (2006), 2050-2055, DOI: 10.1007/s00268-005-0702-9

5. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Hen-derson G. Rang and Dale`s Pharmacology. El-


88

sevier, Chruchill Livingstone, 7th international edition, 2012, 777 p.

6. Sharan S, Painter G, Grigg JR. Total hyphema following postoperative enoxaparin (Clexane). Eye (2005) 19, 827–828. doi:10.1038/sj.eye.6701664

7. Šutovská M, Fraňová S. Vybrané kapitoly z klinickej farmakológie - Antitrombotická a

trombolytická liečba. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych disciplín :: Portál Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského [online] 15.3.2012, posledná ak-tualizácia 16.3.2012 [cit. 2012-05-15] Dostup-ný na: <http://portal.jfmed.uniba.sk/clanky. php?aid=178>. ISSN 1337-7396.


89

Dobudovanie centra experimentálnej a klinickej respirológie (CEKR II)

„Podporujeme výskumné aktivity na Slovensku/Projekt je

spolufinancovaný zo zdrojov EÚ“

Documents

Nové trendy vo farmakoterapii III. - uniba.sk · 2014. 12. 4. · Nové trendy vo farmakoterapii III. Recezovaý zborík prác Zostavovatelia: doc. RNDr. Soňa Fraňová, PhD., i