Novedades en Infectología SOCHINF 2014 · •ZikaV Familia Flaviviridae/ género flavivirus •Enfermedad similar al dengue, pero más leve, autolimitada (3-5 días) •Transmisión

Novedades en Infectología Adultos

SOCHINF 2014

Dra. María Elena Ceballos V. Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Contenidos

1. Virus Zika en Isla de Pascua 2. Middle East respiratory syndrome

coronavirus (MERS-CoV) 3. Actualización en el manejo de profilaxis VIH

post exposición ocupacional 4. Cambios algoritmo vacunación antirrábica 5. Nueva estrategia de prevención para

Clostridium difficile

1. Virus Zika en Isla de Pascua

Virus Zika

• ZikaV Familia Flaviviridae/ género flavivirus • Enfermedad similar al dengue, pero más leve,

autolimitada (3-5 días)

• Transmisión por la picadura del mosquito Aedes aegypti hembra , vector del Dengue

• Confirmación por ISP del primer caso de infección por Virus Zika en un menor de Isla de Pascua Minuta situación Virus Zika en Isla de Pascua

Dr. Sergio Loayza, Jefe Depto Epidemiología MINSAL 28 de febrero 2014

Secuencia casos

40-45 casos con cuadro clínico sospechoso.

Matrimonio pascuense, hotel

Hanga Roa Fiebre y

exantema

Niño de 11 años, pascuense.

PCR (+) ZikaV

Turista procedente de Tahiti

10 días

Inicios Febrero Finales febrero

• Brote en Polinesia Francesa Más de 8000 casos sospechosos , con 299 (39%) de muestras (+) sobre 768 analizadas (por RT- PCR)

European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection outbreak, French Polynesia.

14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014.

Distribución Virus Zika

Hayes E. Emerging Infectious Diseases. 2009: 15 (9) DOI: 10.3201/eid1509.090442

Partes de Asia, incluídos India,

Malasia, Filipinas, Tailandia, Vietnam

Áreas tropicales del oeste de África como

Nigeria , Sierra Leona , Costa de Marfil, Camerún , Senegal y en el centro de África,

República Centroafricana y

Uganda

Isla Yap, Micronesia

(2007)

Cuadro clínico • Mas leve que cuadro clínico por dengue. • PI: 3-6 días

– Exantema macular o papular (prom 6 días , hasta 14) – Fiebre leve y autolimitada – Artritis/artralgias – Conjuntivitis no purulenta – Mialgias – Cefalea – Dolor retroocular



Cuadro clínico

• No se ha reportado mortalidad, sin embargo, en PF se han descrito casos de Guillian Barré y otras complicaciones neurológicas, PTI, 2 oftalmológicas, 1cardiológica.

• 15 casos en UCI/ 9 VM



Minuta situación Virus Zika en Isla de Pascua Dr. Sergio Loayza, Jefe Depto Epidemiología MINSAL

28 de febrero 2014

Situación en Chile, al 14 de Marzo

•65 casos Sospechosos:

• Masculino, 11 años / Residente Isla de Pascua

Femenino, 12 años / Residente Isla de Pascua Femenino, 68 años / Residente Santiago – Viaja a Isla de Pascua con fines turísticos Femenino, 27 años / Residente Santiago – Viaja a Isla de Pascua con fines turísticos

Confirmados por PCR

específico (ISP): 4 casos

•Femenino, 27 años/Residente Santiago- Viaja a Isla de Pascua con fines turísticos

Confirmado por nexo

epidemiológico: 1 caso

Casos confirmados (ficha notificación de febriles Dengue/ZikaV)

• Todos exantema maculopapular (en turistas 1 a 4 días posterior a dejar la Isla)

• Otros: • 4/5 artralgias • 3/5 fiebre o sensación febril • 3/5 mialgias • 2/5 cefalea • 1/5 dolor retroorbitario, 0 inyección conjuntival

Exantema ocurrió un día después de la fiebre (en aquellos

que hicieron fiebre.)

DIAGNÓSTICO PCR

•In house/ Genérica para flavivirus secuenciación. •En fase aguda (3-5 días de presentación de signos y síntomas) •ISP

Serología •IgM después del 5-6º día de enfermedad •Reacción cruzada con otros flavivirus como dengue* •CDC

TRATAMIENTO •Tratamiento sintomático

PREVENCIÓN •No hay vacuna •Protección contra picadura de mosquito y control del vector

• Problema de salud pública Isla de Pascua

reúne las características geográficas, climáticas y entomológicas propicias para la introducción Y MANTENCIÓN del virus

Minuta situación Virus Zika en Isla de Pascua Dr. Sergio Loayza, Jefe Depto Epidemiología MINSAL

28 de febrero 2014

Acciones del Ministerio de Salud • Seremi de Salud de Valparaíso reforzó el

sistema de vigilancia, con seguimiento y estudio de los casos sospechosos.

• Se alertó a los hospitales de los Servicios de Salud y a los centros asistenciales particulares para que notifiquen la existencia de posibles casos sospechosos

• Febrero se celebró fiesta Tapati (congrega a turistas provenientes de Chile continental) posibilidad que se presenten casos sospechosos en las consulta particulares o centros asistenciales.

• Se reforzó el plan de control del Aedes

aegypti en la Isla de Pascua.

2. Middle East Respiratory Syndrome – CoronaVirus

MERS-CoV

MERS-CoV

• BetaCoronavirus familia Coronaviridae • Infectan al hombre ( HCoV) y a algunos

mamíferos ( caninos, felinos, porcinos, bovinos) y a las aves.

• 4 grupos – Grupo 1: HuCoV-229E resfrío común – Grupo 2: HuCoV-OC43 – Grupo 3: aviarios – Grupo 4: SARS-CoV (pandemia 2002-2003) – Virus diferente a anteriores: Inicialmente llamado

novel coronavirus (nCoV) MERS-CoV

Historia MERS-CoV ProMed. International Society for Infectious Diseases

Casos iniciales con similaridad Genética a coronavirus aislados de murciélagos

MARZO 2014 204 casos de MERS-CoV

MARZO 2012 Primeras infecciones humanas

SEPTIEMBRE, 2012. Aislamiento e identificación del virus (PCR) desde un hombre, 60 años, en Arabia saudita

• Identificado en 204 personas desde septiembre 2012 al 21 de Marzo 2014

• 85 personas fallecidas.

• Desconocido el origen de la enfermedad.

• Mayoría de los casos en Arabia Saudita

ProMed. International Society for Infectious Diseases

http://www.cdc.gov/features/novelcoronavirus/

September 27, 2013 / 62(38);793-796

CDC

• Edad media 50 años( 2-94 años) • Relación hombre : mujer ( 1- 1.6) • Más patología crónica (DM) • 18% en trabajadores de salud

• Varios casos de transmisión humano-humano (incluído familiares y personal de salud)

• Sin estar determinado el modo de transmisión

• Todos los casos con enfermedad respiratoria( mayoría neumonia y un caso en paciente IS con fiebre y diarrea)

• Complicaciones: neumonia grave, SDRA, falla renal con req. dialisis, coagulopatías, pericarditis y falla multiorgánica

• Mayoría de los pacientes con síntomas severos y un pequeño porcentaje con síntomas menores

• Aprox 50% de mortalidad.


• En base a estudio de casos secundarios de MERS-CoV, determinaron que el período promedio de incubación es de 5.5 días (95% CI 3.6–10.2)

• Fatalidad se determinó en un 77% (27 de 35; 95% CI 60–90) para mayores de 50 años y 22% (9 de 40; 11–38) menores de 50 años.

Lancet Infect Dis 2014; 14: 50-56

• Fiebre 98% • Fiebre y tos 83% • Disnea 72% • Manifestaciones radiográficas:

– Infiltrado unilateral 43%, – Compromiso broncovascular 17% – Patrón difuso reticulonodular 4%

• 12 pacientes críticos con enfermedad confirmada o probable ( 3 UCIs de 2 hospitales terciarios de Arabia saudita) – Compromiso HDN: vasopresores – IRA: diálisis – Elevación de pruebas hepáticas – Linfopenia y trombocitopenia – Diarrea

• Estadía hospitalaria promedio 41 días ( 8-96) • 58% vivos.

Ann Intern Med. 2014 Jan 28. doi: 10.7326/M13-2486

1. Otorga atención al paciente

2. Contacto físico 3. Estadía en el

mismo lugar con el pte enfermo.

¿Enfermedad zoonótica?

• Se ha propuesto como enfermedad zoonótica

• Camellos dromedarios (CD) se han propuesto como reservorio:

-Debido a reporte de víctimas que refieren contacto con camellos -Se han encontrado Ac MERS-CoV reportes en España, Oman, Jordania, Egipto. -Se han aislado secuencias virales en camellos en asociación con brotes de la enfermedad en humanos en Qatar, Jeda, AS.

• Mayor estudio realizado, en todo Arabia saudita • Muestras de sangre, rectales e hisopado nasofaríngeo

de camellos, ovejas y cabras en Nov y Dic 2013. • Además analizaron muestras de sangre guardadas de

camellos entre 1992 a 2010.

• 74% de los camellos tenían Ac contra MERS-CoV. • Camellos adultos: Anticuerpos contra CoV (más de

80%) • Camellos jóvenes: Virus activo (Ac. Nucleicos)(35%),

principalmente encontrado en hisopados faríngeos.

mBio 2014: 5(2) e00884-14

• Se encontraron Ac MERS-CoV incluso desde muestras del `92

• En camellos distribuidos por todo el país

• Clasificados filogenéticamente

en grupos que se correlacionan con brotes de la enfermedad en humanos

Conclusiones

1. Por lo tanto, camellos adquieren el virus a temprana edad contagio a personas desde camellos jóvenes.

2. Contagio principalmente por secreciones respiratorias

3. Prevalente en camellos en Arabia Saudita

4. Coronavirus está diseminado por todo el país

Enfrentamiento paciente sospechoso • Dado poco conocimiento actual sobre potencial

patogénico y dinámicas de transmisión: – Recolectar varias muestras de diferentes sitios, en

distintos momentos – Muestras de expectoración, LBA, aspirado traqueal ,

líquido pleural, hisopado NF u OF, deposiciones. (primeros 7 días) RT-PCR

– Suero para serología (primera semana y después de 3º

sem) y RT-PCR (primeros 3-4 días)

• Implementar precauciones estándar + contacto , protección ocular + respiratoria (incluyendo mascarilla N95) en pacientes hospitalizados.

• Restringir acceso personal y visitas.

• Evitar transporte del paciente fuera de habitación. En caso necesario, transportar paciente con mascarilla.


•Agua y jabón o alcohol gel •Higiene de la tos •Limpieza y desinfección frecuente de superficies

•El período peak de viajes a Arabia Saudita es entre Julio a Noviembre peregrinaje religioso a la Meca (Hajj)

3. Cambios profilaxis VIH post exposición ocupacional

Problemas con indicaciones previas

1. Dificultades en determinar niveles de riesgo de transmisión en relación a exposición de riesgo

2. Dificultades en determinar la necesidad de 2 vs 3 drogas o mas en PPE

3. La alta frecuencia de RAM – toxicidades-interacciones con las drogas previamente sugeridas

4. Manejo inicial de PS que se expone a fuente desconocida

Indicación

• Iniciar las primeras horas post exposición. • Durante 4 semanas • Suspenderse si el estudio de fuente es (-)

Bases para decisión

• Sin RS de superioridad 2 versus 3 drogas para PPE, pero literatura informal no muestra superioridad de 2 sobre 3 o más drogas

• Estudios han mostrado superioridad en disminución de carga viral en personas infectadas con VIH con 3 drogas vs 2.

• Poco practico realización de RS Panel de expertos convocado por CDC

• Debido a que las terapias son actualmente menos tóxicas mejor toleradas menos interacciones no es conocida el numero óptimo de ARVs

necesario para PPE ( pero estudios a favor de 3)

Deciden no recomendar más la realización de

estratificación de riesgo El grupo de expertos recomienda siempre 3 ARVs

(o más según el caso)

Régimen preferido • El PHS recomienda Truvada- raltegravir dado

mejor tolerancia, potencia, menor perfil de toxicidad, menos interacciones y facilidad en la toma.

• Considerar esquema terapéutico alternativo según resistencias conocidas de paciente fuente.

• Combivir • Darunavir / ritonavir (RTV), etravirina, rilpivirina,

atazanavir/ RTV y lopinavir/ RTV

Régimen alternativo

Seguimiento

• Seguimiento posterior sin cambios

• Serología posterior a las 6, 12 sem, 6 meses post exposicion ( o antes si test es de 4ta generación)

Guías actuales

1. Regímenes mejor tolerados, mas potentes 2. Elimina nivel de riesgo para selección de

número de drogas 3. Modifica y expande las terapias a utilizar 4. Opción de concluir seguimiento de VIH del

personal expuesto antes de los 6 meses post exposición.

4. Rabia Humana

Caso clínico

• Hombre (CB) de 24 años, sano. Valparaíso.

Moto Mordedura pierna derecha por perros callejeros Plaza vieja de Quilpué

Clínica Los carreras: 1era dosis vacuna antirrábica y suero antitetánico Se asume provocada $ vacunación.

Se asumió como provocada $ vacunación

Cefalea fotofobia, retención urinaria, desorientación T-E, afasia de expresión y tetraparesia flácida.

Hospital de Qulipué Gustavo Fricke de Viña del Mar

17 Julio 2013 29 Julio 2013 12 días

Caso clínico

• Evolución desfavorable, con compromiso de conciencia VM – TAC Cerebral: leve edema cerebral. – RNM cerebral: normal. – LCR: líquido transparente, incoloro, glucosa 75, proteínas

3.21, pandy +, leucocitos 800, 90% MN, hematíes 1000, látex (-).

– Estudio VHS 1-2, VZV, enterovirus(-); Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (-), VDRL (-), ADA 5.8 U/L

Caso clínico

• 9 de agosto 2013 mediante la técnica de Inhibición de focos fluorescentes RIFFT detección anticuerpos neutralizantes para virus rábico en 3 muestras de LCR

• Mediante IFD detección de IgM –G ( CDC)

Agradecimientos Verónica Yung, sección rabia, ISP

Agradecimientos Verónica Yung, sección rabia, ISP

Gestión sanitaria ambiental- SEREMI de Salud Valparaíso

• Reunión con SEREMI, equipo técnico regional, alcalde, gobernador.

• Coordinación intrasectorial ( clínicas, hospitales, atención primaria) y extrasectorial (municipalidad, carabineros) y comunidad.

• Vacunación perros y gatos 100% área focal y perifocal

• Vigilancia ambiental (toma de muestras)

Investigación epidemiológica del caso:

– Previo confirmación caso rabia, observación de

animales posiblemente afectados de rabia y sus contactos (4 de agosto)

– Retiro de animales para vigilancia (6 de agosto). – Inspección de la vivienda del afectado y de los

alrededores. – Entrevistas a familiares del afectado. – Búsqueda de presencia de colonias de

murciélagos en el entorno con ayuda de ecolocalizador.

Rabia

• Zoonosis • Producida por un virus ARN, orden Mononegavirales,

familia Rhabdoviridae y género Lyssavirus

• Infecta a numerosos animales, especialmente mamíferos

• Transmisión al ser humano mordeduras o arañazos profundos de un animal infectado.

También se describe la trasmisión por contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutáneas recientes

Rabia

• Perros y gatos: principales huéspedes y transmisores de la rabia (rabia urbana).

• Presencia de virus rabia en murciélagos puede causar casos esporádicos de rabia en animales domésticos e incluso en el hombre, constituyendo un problema de salud pública.

• Cuadro clínico: encefalitis aguda, con un periodo de incubación de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre una semana y más de un año.

• Letalidad de 99- 100%

Historia Rabia en Chile

1950 Rabia urbana endémica

1960 se implementa el programa Nacional de Control de Rabia

1962 Disminución Del número de casos

1972 Ultimo Caso rabia Humana Mordedura perro, Chillan

1973-84 Silencio Epidemiológico Control de la rabia urbana

1. Vacunación post-exposición a personas

expuestas 2. Actividades de educación a la población 3. Campañas de vacunación antirrábica canina

masiva y de reducción de la población canina callejera

Historia Rabia en Chile

1985 Casos murciélagos Insectívoros Vigilancia activa sobre esta especie

1990 Caso (+) en perro

1996 Caso rabia Humano Contacto murciélago, Niño, Rancagua

2007 Caso perro y gato

2013 Caso rabia Humano Contacto con Perro, Vlpo

2010, ante OMS Se declara País libre de circulación de variante canina del virus RÁBICO (2do después de USA)

Problema actual: murciélagos insectívoros ; especies: Tadarida brasiliensis, Histiotus sp, lasiurus sp y Myotis chiloensis .

Caso clínico • Paciente sobrevive. Después de 4 meses de hospitalización,

paciente recuperó la movilidad de brazos y tronco. • Actualmente en rehabilitación

• Séptimo sobreviviente de rabia en el mundo y único en

Chile.

• Se presume cadena de transmisión murciélago perro persona.

• Hasta la fecha, no ha habido nuevos casos de rabia en personas en el país, y tampoco se ha detectado en perros.

Algoritmo de manejo

Mordedura de

perro o gato

Lavado con agua y jabón e Iniciar

vacunación antirrábica

Suspender en caso de

Excepciones: Cuando el responsable del animal mordedor exhiba el carnet de vacunación al día

1) ISP certifique que animal se encuentre libre del virus rábico 2) La autoridad sanitaria certifique que el animal se encuentra vivo y sano a los 10 días de la mordedura

Vacuna

• Desde 2002: vacuna que contiene virus rabia inactivado (cultivada en líneas celulares o en cultivo de embrión de pato).

• 5 dosis: al día 0, 3, 7, 14 y 28 IM en la región

deltoidea o en la cara anterior externa del muslo.

• Protección de un 100% a los 7 días de iniciado el esquema (permanece sin cambios al año de vacunación)

Inmunoglobulina anti-rábica.

• Puede ser de origen humano ("suero homólogo") o equino ("suero heterólogo")

• Se recomienda su uso sólo en ciertas circunstancias: – Personas que fueron expuestas a animales

probablemente rabiosos , vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los 10 primeros días post exposición,

– En grandes mordeduras, heridas abiertas, sangrantes y alta sospecha de animal rabioso

Jofré et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

5. Clostridium difficile Una nueva estrategia en prevención

• Paciente con ICD libera heces con esporas inactivas de CD

• Los tratamiento actuales se enfocan en el metabolismo del microorganismo o en tratar la enfermedad ya establecida.

• No hay tratamientos preventivos para ICD

Base científica

• Taurocolato (sal biliar) y glicina (un aminoácido) se une y activa esporas de CD in vitro.

• Derivado colato metabenzeno sulfónico (CamSA) es un fuerte inhibidor competitivo de la germinación de esporas de CD mediada por taurocolato.

Metodología “Cocktail” de Atb

Kanamicina Colistin

Gentamicina Metronidazol Vancomicina

3 días 4º día

clindamcina intra

peritoneal.

CamSA CamSA CamSA

1 hr post infección

24 hrs post infección

108 UFC de esporas

108 UFC de Células vegeta tivas

Infección por CD por ingesta obligada

Preparación de cepas de CD 2 cepas: 630 y VPI 10463

Dosis de CamSA

• 0 mg/kg (neat dimethyl sulfoxide [DMSO])

• 5 mg/kg

• 25 mg/kg

• 50 mg/kg CamSA

4 grupos

Seguimiento

• Se observaban a los animales dos veces al día por signos de ICD como baja de peso, postura retorcida, cola húmeda, letargia, enrojecimiento anal, aumento de la suciedad en las jaulas.

• Se agruparon por score los signos de enfermedad.

Evaluación clínica

• Algunos animales en los distintos grupos fueron

seleccionados y sacrificados para observar signos de enfermedad a nivel intestinal

SIGNO CLINICO SCORE

Area anogenital rosada

1

Area anogenital roja

2

Letargia 1

Diarrea 1

Cola mojada 2

Postura retorcida 2

Baja de peso 8-15% 1

> 15% de baja de peso

2

SCORE Considerados:

≤2 No enfermos

3-4 ICD leve

5-6 ICD moderada

>6 ICD severa

Resultados

50 mg/kg CamSA

25 mg/kg CamSA

5 mg/kg CamSA

No tratados (Placebo)

•signos leves de ICD Todos se recuperaron

•moderada a severa ICD •signos se retrasaron como 24 hrs •animales se recuperaron

•signos de severa ICD •ciego y colon inflamado •contenido acuoso y purulento

•sin signos de ICD •intestinos sanos •indistinguible de animales no infectados

Esta respuesta ocurrió en ratones que recibieron esporas, no células vegetativas

• Todos los ratones que sobrevivieron tratados con CamSA fueron tratados con un segundo curso de antibiótico (clindamicina) pero no se observaron signos de recaída durante los 14 días posteriores.

Discusión

• La prevención de ICD con CamSA ocurrió en los casos en que ratones fueron infectados con esporas, pero no con células vegetativas de CD sugiere q Camsa previene ICD inhibiendo la germinación de esporas y no actuando en el proceso metabólico de las bacterias vegetativas

• CamSA fue capaz de prevenir ICD en ratones causada por 2 cepas diferentes de Clostridium difficile y suavizar signos de ICD en forma dosis dependiente.

Discusión

• La cantidad de esporas adquiridas por los ratones no seria igualable para un humano, y aun así Camsa fue efectivo

• Cuando CamSA se administraba en dosis subóptimas, se retardaba la ICD y los signos de infección eran menos severos que en ratones no tratados.

Discusión

• En un escenario clínico, Camsa habría que iniciarlo previo al uso del antibiótico y posterior al antibiótico hasta q la microbiota se haya recuperado.

• Nuevo paradigma en el manejo de ICD

GRACIAS

Dra. María Elena Ceballos V. Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto

Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Novedades en Infectología SOCHINF 2014 · •ZikaV Familia Flaviviridae/ género flavivirus •Enfermedad similar al dengue, pero más leve, autolimitada (3-5 días) •Transmisión