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INFECCIÓN DISPOSITIVOS

CARDIACOS

MICHEL SERRI V. MD. MMkE.MDIS.

MEDICO INTERNISTA-INFECTOLOGO

HOSPITAL FACH-HSJDD-CLINICA RED SALUD VITACURA

CONGRESO SOCHINF 2018

+Introducción

Dispositivos electrónicos cardiacos implantables (CIEDs):

Marcapasos

Desfibriladores implantables

La clínica y manejo depende de la localización, extensión y características clínicas de la infección y el paciente

Se clasifican en 2 tipos de infecciones, no excluyentes:

Infección del bolsillo

Infección sistémica

Puede ser infección primaria o secundaria

+Definiciones

Infección primaria: infección asociada a la instalación del dispositivo

Infección secundaria: infección debido a bacteriemia de foco a distancia

Inflamación temprana post-implantación: eritema en sitio de inserción, sin exudado purulento o signos sistémicos de infección. Ocurre en los primeros 30 días. Puede ser hematoma, reacción alérgica, dehiscencia de sutura sin exposición, etc.

Infección del bolsillo generador no complicada: celulitis del bolsillo, exudado purulento, dehiscencia de sutura con exposición de generador o cables, abscesos. No hay síntomas sistémicos de infección

Infección complicada: con evidencia de infección de cable en zona de inserción endocárdica, infección sistémica y/o hemocultivos positivos

+Epidemiologia: incidencia

Estudios variables por distintas definiciones

22 estudios con al menos 1000 procedimientos

Incidencia global 0,5-2,2%, con seguimiento entre 6 semanas a 11 años

Tasas variables desde 1,82 a 10 por 1000 dispositivos/año

Incidencia de infección asociada a implantación primaria es 2 a 5 veces mas baja que reintervención

Riesgo de infección 0,5-1% primer implantación. 1%-5% en reemplazo

3,2% implantación abdominal vs 0,5% pectoral

5,8% implantación por toracotomía vs 0,8% no toracotomía

J Am Coll Cardiol 2011

Eur Heart J 2011

Arch Interm Med 2011

+Epidemiología: factores de riesgo

22 estudios han establecido posibles factores de riesgo

Sexo masculino

Edad mayor de 60 años

Anticoagulación,

EPOC

Alteración renal

Sin profilaxis quirúrgica

Tipo de dispositivo

Reintervención

Infección temprana (menor 6 meses):

Complicación del sitio quirúrgico

Uso inmunosupresores

Hospitalización prolongadaCID 2004

Europace 2015

CID 2007

+Epidemiología: factores de riesgo

Un metanalisis del 2015 describió los

factores de riesgo en 3 categorías:

Asociados al huésped:

Enfermedad renal

Infección dispositivo previo

Uso de corticoides

EPOC

Malignidades

Diabetes

Uso de anticoagulantes

Desordenes cutáneas

Edad avanzada con comorbilidades

Infección cercana

IMC bajo

Asociado al procedimiento:

Duración del procedimiento

Hematoma post operatorio

Re intervención por alteración del cable

Inexperiencia operador

Marcapaso temporal

Reimplantación o revisión de dispositivo

Sin profilaxis

Asociado al dispositivo

Cables epicárdicos

Bolsillo abdominal

Posicionamiento de 2 o más cables

Desfibrilador implantable (más que marcapasos)

CID 2004

Europace 2015

CID 2007

+Mortalidad: factores de riesgo

Mortalidad total es hasta 35% (19 estudios con mas de 100 pacientes)

Mayor mortalidad en primer año de seguimiento

30% en infección sistémica o endocarditis vs 5% infección local

Factores de riesgo de mayor mortalidad:

Alteración función renal

Endocarditis

Complicación EI como embolizacion, reflujo tricuspideo moderado/severo

Mayor edad

IMC bajos - desnutrición

+Agentes etiológicos

En 8 estudios analizados, con mas de 150 paciente

Cocaceas gram positivas 68-93%

SCON > S. aureus

S aureus mas frecuente en primeras 2 semanas de implantación

Bacilos gram negativos hasta 18%

Hasta 24% polimicrobianos

Hasta 15%: Corynebacterium sp, Cutibacterium sp. (P acnes)

Hongos hasta 2%

Hasta 48% con cultivos negativos

Europace 2015

J Am Coll Cardiol 2007

JACC Clinic Electrophysiol 2016

+Agentes Etiológicos: bacteriemia

La bacteriemia por S aureus en paciente con CIED tiene alto riesgo de infección

del dispositivo, morbilidad y mortalidad

Ocurre hasta un 34% de los casos

Generalmente en los primeros 3 meses de implantación

Se asocia a infección del generador hasta 37%

Bacteriemias por bacilos gram negativos tienen menor riesgo de infección CIED y

endocarditis asociada

Pacing Clin Electrophysiol 2015

+Infección del bolsillo CIED

Infección del bolsillo subcutáneo que contiene el generador y el segmento

subcutáneo de los cables

No involucra el segmento transvenoso de los cables

Generalmente con hemocultivos negativos y sin evidencia de vegetaciones

Puede progresar a infección intravascular, infección sistémica y endocarditis.

Patogenia:

Mas frecuente infección por contaminación perioperatoria (infección reciente 3

meses) o alteraciones cutáneas (mayor 1 año)

Generalmente por SCoN

Circulation 2014

+Manifestación clínica

Disconfort del bolsillo, eritema, calor local, secreción por la herida o fístula cercana

Puede generarse dehiscencia de la herida y exposición del generador

En general sin fiebre ni síntomas sistémicos cuando se localiza en generador

Infecciones tardías manifiestan disconfort del bolsillo, prurito, cambios mínimos inflamatorios, erosiones cutáneas

Externalización del generador indica contaminación e infección

Ann Intern Med 2000

+Diagnóstico

Signos de inflamación local y secreción permiten diagnóstico

Hemocultivos negativos y ETE sin vegetación

En caso de no tener secreción, no realizar aspiración del bolsillo. Riesgo de

contaminación

Tomar cultivos de secreción + hemocultivos (al menos 2 set)

Esperar inicio de antibioterapia si paciente está estable clínicamente

Realizar ETE para descartar vegetaciones

En caso de poco síntomas y sin cultivos: PET-CT 18 F-FDG puede ayudar a definir

la infección

Circulation 2010

Pacing Clin Electrophysiol 2011

+Diagnostico diferencial: un problema

Infección temprana superficial del sitio

Compromete el subcutáneo pero no el generador

Primeros 30 días

Inflamación post-inflamatoria temprana:

Primeros 30 días

Solo eritema cutánea

Reacción a antisépticos, alergia a dispositivo, sangrado local, etc.

+Infección sistémica CIED

Compromiso de porción transvenosa el cable guía, endocardio, válvula tricuspidea y electrodo epicardico

Puede o no comprometer el generador

Generalmente se asocia a hemocultivos positivos y/o vegetaciones al ETE

Es infección del cable = endocarditis asociada al dispositivo

Patogenia:

Envuelve porción intracardica de la guía. Puede afectar desde la vena hasta el atrium derecho

Primaria desde el generador o secundaria a bacteriemia de foco remoto

Mas frecuente por S aureus (más con bacteriemia)

La reacción inflamatoria y fibrótica del organismo al cable, protege contra infecciones tardías

La infección del electrodo epicardico generalmente es intraoperatorio

CID 1998

An Intern Med 2005

+Presentación clínica

Endocarditis: vegetación en la guía y/o en la válvula

Envuelve la porción intracardiaca de la guía

Corresponde a una endocarditis derecha

Mediastinits o pericarditis

Asociadas a infecciones del cable epicardico

+Presentación clínica

Endocarditis

Vegetación en el cable y/o en la válvula

50-65% tienen ETE positivo para vegetación

Criterios de Duke modificado ayudan diagnóstico

Vegetación en el cable: infección transvenosa

Se detecta en ETE 35-55%

Presentación subaguda, 35% shock séptico

Fiebre (92%), calosfríos (78%), embolias pulmonares (35%),

anormalidad tricuspidea (25%), embolias sistémicas (15%)

30% en primeros 3 meses de implantación y 70% mas de 6 meses

Circulation 2000

Mayo Clinic Proc 2008

+

Vegetación valvular:

Incluso puede no haber manifestación de infección del cable

95% fiebre y calosfríos. 85% soplo cardiaco nuevo o modificado

Otras manifestaciones

Bacteriemia recurrente o persistente sin evidencia de vegetación

Mediastinitis: fiebre y dolor torácico

Pericarditis: fiebre, dolor pleurítico y frotes

+Imágenes

ETE es superior al ETT

Estudios muestras que ETE detecta entre 90-95% de

vegetaciones vs 25-45% ETT

PET/CT con 18F-FDG

Detecta inflamación

Falsos negativos en pacientes leucopenicos o curso prolongado

antibióticos

Puede detectar focos embolicos

Sensibilidad 87% y especificidad de 94%

Superior en infección del generador (93 y 98%) que

endocarditis asociada a cable (68 y 88%)

J am Coll Cardiol 2012

Circulation 2015

Cardiol Clin 2016

+Diagnostico diferencia

Tromboflebitis séptica

Tromboembolismo pulmonar

Bacteriemia asociada a infección remota

Hemocultivos contaminados

Tejido fibrótico en sitio de inserción

+Tratamiento

Tratamiento antibióticos

Retiro del dispositivo

Reimplante nuevo dispositivo (si lo requiere)

+Terapia antibiótica

Terapia antibiótica empírica

Depende de la flora de cada centro

Iniciar después de hemocultivos (mínimos 2 series) y cultivo del generador (si

existe secreción)

Debe tener siempre cobertura anti-estafilocócica

Se sugiere:

Vancomicina 15-20 mg/k/dosis cada 8-12 horas

Daptomicina alta dosis (sobre 8 mg/kg)

Si hay compromiso hemodinámico cobertura anti-gram negativos

Aminoglucósidos, Pip/taz, Ceftazidima-Cefepime, etc.

J Antimicrob Chemother 2015

Eur J Clin Microbiol Dis 2011

+Terapia antibiótica

Terapia especifica

Dirigida según agente aislado

Pacientes con bacteriemia sin vegetación demostrada, con cultivos para SA, SCoN,

Cutibacterium sp, Estreptococos o Enterococos (agentes frecuentes de EI)se sugiere tratar

como endocarditis

Si hay focos embolicos tratamiento mayor tiempo según la embolia (espondilodiscitis).

Infecciones por gram negativos, Neumococo o bacteriemias transitorias, sin

vegetaciones al ETE, tratamiento por 2 semanas desde negativización de hemocultivos

Infecciones solo del dispositivos, 2 semanas post-retiro

Infecciones fúngicas siempre retirar y tratamiento 4 semanas (en bolsillo) y 6 semanas

infección sistémicas post-retiro

Circulation 2010

Heart 1999

J Am Coll Cardiol 2007

+Retiro del dispositivo

Siempre retirar en:

Vegetación demostrada al ETE

Bacteriemia por agentes de EI: SA, SCON, Estreptococos, Enterococos, Cándidas sp, Cutibacterium sp

Infección del bolsillo-generador

Remoción del CIED incluido generador y cables (incluso abandonados previos).

Complicaciones infrecuentes (<2%) y mortalidad < 1%

La mortalidad y complicaciones son mayores mientras más tardía es la remoción (>30 días) (20 vs 38%)

Circulation 2013

JAMA 2012

+Retiro del dispositivo

La extracción de cables es difícil mientras más tiempo de instalación (> 2 años)

Depende:

Experiencia del operador

Tipo de cable y de inserción

Decisión debe ser analizada: riesgo vs beneficio

Comorbilidades

Cuando la remoción es de alto riesgo: pacientes con comorbilidades o cables antiguos:

Terapia antibiótica agresiva por tiempo prolongado (> 6 semanas)

Terapia antibiótica supresiva crónica: alto riesgo de recidiva y mortalidad

Mayo Clinic Proc 2008

CID 2017

+Reimplantación de dispositivos

Momento optimo es incierto

20-30% no requiere nuevo dispositivo

Uso de MP transitorio mientras se controla infección

Infección CIED sistémica depende del ETE y bacteriemia: 14 días desde control

hemocultivos negativos

Infección del bolsillo cuando se controle la infección

El nuevo dispositivo debe ser instalado en lado distinto

Herat Rhythm 2017

Circulation 2010

+Prevención

Uso de técnica aséptica en la instalación

Utilización de profilaxis:

Cefazolina

Vancomicina (alergia y portación SAMR)

Otros: daptomicina o linezolid

Envoltorios impregnados de antibióticos

Minociclina y rifampicina, liberación prolongada

Eficiencia limitada en humanos

Estudios en pacientes alto riesgo infección temprana: diabetes, enfermedad renal crónica, alteración coagulación, corticoides, falla cardiaca, infección previa de CIED

Circulation 1998

Circ Arrhythm Electrophysiol 2009

J Cardiovasc Electrophysiol 2018

+En resumen….

Sospecha infección CIED Infección

bolsillo

HC + HC -

Extracción

10-14 días

ATB

ETE

Extracción

EI válvula

4-6 sem

ATB

EI cable

2-4 sem

ATB

ETE y/o

PET-CT

EI válvula EI cable No

concluyente

Extracción

4-6 sem ATB

Extracción

2-4 sem ATB

Mantener CIED

Seguimiento

ETE – PET CT

HC 2 sem

No bolsillo

HC +

+Los quiero invitar…

• 15 artistas visuales

• Museo de Bellas Artes

• 6 de diciembre, 19.30 horas

• Entrada Liberada