Nowotwory trzonu macicy, sromu

i pochwy

Jacek Sieńko

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Rozrosty błony śluzowej macicy

Podział

1. WHO - 1994

Rozrost bez atypii

Prosty

Złożony

Rozrost z atypią

Prosty

Złożony

II. Wg Muttera - 2000

BEH – łagodny rozrost endometrium

EIN – śródnabłonkowa neoplazja endometrium

EA - gruczolakorak endometrium

Rozrosty błony śluzowej macicy– ryzyko

transformacji nowotworowej

Rozrost prosty bez atypii

1%

Rozrost prosty z atypią

8%

Rozrost złożony bez atypii

3%

Rozrost złożony z atypią

29%

Podział WHO a podział wg Muttera

Rozrost prosty bez atypii Rozrost prosty z atypią

Rozrost złożony bez atypii Rozrost złożony z atypią

EIN – 39% ryzyko raka w ciągu roku

5%

44%

79%

Rozrosty endometrium – leczenie (1)

Okres okołomenopauzalny

Rozrost bez atypii

Gestageny 3-6 miesięcy

D&C lub HSTS

Obserwacja, leczenie

podtrzymujące

Ablacja endometrium,

usunięcie macicy

Rozrost atypowy

Usunięcie macicy

Markowska 2006

Rozrosty endometrium – leczenie (2)Okres

rozrodczy

Rozrost bez atypii

Gestageny w II fazie cyklu lub indukcja owulacji

USG i HSTS

Obserwacja, Gestageny w

dużych dawkach

USG i HSTS

Usunięcie macicy

Obserwacja

Rozrost atypowy

Gestageny w dużych dawkach

USG i HSTS

Obserwacja

Usunięcie macicy

Markowska 2006

Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r.

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Epidemiologia raka trzonu macicy

miejsce 3 (4) miejsce 14

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Epidemiologia raka trzonu macicy

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Czynniki ryzyka raka endometrium

Opóźniona menopauza

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca

Otyłość

Wysoki status socjalno-ekonomiczny

Stosowanie tamoxifenu

HTZ (estrogeny)

Zaburzenia miesiączkowania (cykle bezowulacyjne)

Przebyte ciąże i porody

Późna menarche

Palenie papierosów

OC

Rak trzonu macicy - diagnostyka Wywiad:

krwawienie z dróg rodnych wczesnym objawem

Badanie podstawowe: frakcjonowane wyłyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy.

Badania dodatkowe: badanie ginekologiczne przez pochwę i przez odbytnicę

USG transwaginalne macicy i przydatków (ocena rozmiarów guza i głębokości naciekania) lub u wybranych chorych MRI

TK lub MRI miednicy mniejszej, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej

badanie radiologiczne klatki piersiowej

badania podstawowe:

morfologia krwi,

badanie ogólne moczu,

stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy

transaminazy

Rak trzonu macicy - klasyfikacja

1. Rak gruczołowy endometrioidny (inna nazwa endometrioidalny), w tym adenoacanthoma (typ I*)

2. UPSC – rak surowiczo – brodawkowaty (typ II*)

3. Rak jasnokomórkowy (typ II*)

4. Rak płaskonabłonkowy

5. Rak gruczołowo – płaskonabłonkowy

6. Gruczolakorak śluzowy

7. Mięsakorak (carcinosarcoma)

8. Inne typy

*wg Bokhmana

Rak trzonu typu I a typu II

Rak typu I Rak typu II

Hiperestrogenizm Tak Nie

Wiek Okołomenopauzalny Starość

Stan przedrakowy EIN Rak endometrialny

wewnątrznabłnkowy

wysoki

Złośliwość G1, G2, G3 G3 (4)

Wzrost Powolny Agresywny

Przerzutowanie Wczesne Późne

Receptory E/P + -

Zaburzenia genetyczne Mutacje PTEN

Niestabilność

mikrosatelitarna

K-ras

Mutacja p53

Rak trzonu macicy – staging (FIGO 2009) Stopień I:

Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy

IA: Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki

IB: Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki

Stopień II

Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę

Stopień III

Lokalne i regionalne naciekanie

IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki

IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz

IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych

IIIC1 Zajęte węzły miednicy

IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy

Stopień IV

Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty

IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy

IVB Przerzuty odlegle, obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych

Rak trzonu macicy - grading

Stopnie zróżnicowania histopatologicznego:

G1 – dobrze zróżnicowany (<5% utkania litego)

G2 – średnio zróżnicowany (6-50% utkania litego)

G3 – nisko zróżnicowany lub niezróżnicowany (>50%

utkania litego).

Rak trzonu macicy - leczenie

Samodzielne leczenie chirurgiczne

Radioterapia: teleterapia + brachyterapia

Chirurgia + radioterapia

Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową chemio- lub

hormonoterapią

Pierwotna radioterapia z następowym leczeniem

chirurgicznym

Rak trzonu macicy - propozycje

postępowania

Elementy leczenia chirurgicznego:

pobranie płynu otrzewnowego lub popłuczyn z jamy otrzewnej do badań cytologicznych

proste wycięcie macicy z przydatkami

wycięcie węzłów chłonnych miedniczych (biodrowych i zasłonowych)

biopsja węzłów okołoaortalnych w przypadkach: stwierdzenia badaniem doraźnym przerzutów do węzłów chłonnych miedniczych

stwierdzenia przerzutów raka trzonu macicy do jajników

stwierdzenia palpacyjnie powiększonych węzłów chłonnych okołoaortalnych

rozpoznania raka typu surowiczego, jasnokomórkowego lub mięsakoraka trzonu macicy w wyskrobinach

w każdym z przypadków a, b, c oraz d obowiązuje także wycięcie sieci większej

Warszawa 2009

Rak trzonu macicy - propozycje

postępowania

Warunki odstąpienia od usunięcia węzłów chłonnych miednicznych w stopniu zaawansowania I raka trzonu macicy:

Rak trzonu macicy typu endometrioidalnego (typ I)

Wysoki stopień zróżnicowania histopatologicznego wyniku z wyskrobin (G1)

brak głębokiego naciekania (> 50% grubości) mięśnia macicy w badaniach obrazowych przed operacją lub

brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym lub

brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w makroskopowej ocenie w trakcie operacji po przecięciu macicy

preferowana ocena mikroskopowa lub przedoperacyjna

Warszawa 2009

Rak trzonu macicy – leczenie uzupełniające

Rak typu I

IB lub G3 – brachyterapia

II – brachyterapia, ew. teleterapia

III – teleterapia + ew. brachyterapia

IV – indywidualnie – leczenie paliatywne (teleterapia,

chemioterapia)

Rak typu II

IA – obserwacja lub chth

Powyżej IA chth:

Paclitaxel + Karboplatyna

Paclitaxel. + Cisplatyna

Rak trzonu macicy 5-letnie przeżycia

Hacker 2010

Mięśniaki macicy

Najczęstszy nowotwór (łagodny) macicy

Rasa biała 50%

Rasa czarna do 100%

Wiek rozrodczy (35-45 lat)

Hiperestrogenizm

Objawy

Brak

Bóle brzucha

Obfite, krwotoczne miesiączki – niedokrwistość

Guz w jamie brzusznej

Zaburzenia oddawania moczu i stolca

Niepłodność – rzadko jako jedyna przyczyna

Mięśniaki macicy

Lokalizacja

Podsurowicówkowe

Podśluzówkowe

Śródścienne

Międzywięzadłowe

Szyjkowe

Postaci nietypowe:

Aktywne mitotycznie

Komórkowe

Atypowe

Łagodne mięśniaki przerzutowe, rozsiana mięśniakowatośćwewnątrzotrzewnowa

Mięśniaki –ryzyko zezłośliwienia

0,1-0,7% mięśniaków usuniętych operacyjnie to mięsaki

Ryzyko większe po menopauzie?

Zezłośliwienie czy niewłaściwe rozpoznanie kliniczne?

Rzeczywista częstość występowania mięsaków

rozwijających się w mięśniakach <0,1%

Mięśniaki a mięsaki

Mięśniak Mięsak

Zwykle liczne Często pojedyncze (76%)

Zazwyczaj 3-5 cm Często ponad >10 cm

Gładkie i twarde w przekroju Miękkie, połyskliwe o fakturze świeżego

mięsa

Koloru białego Koloru żółtego, brązowego

Rzadko ogniska martwicy Liczne ogniska krwotoczne i martwicze

Rzadko wzrost po menopauzie

(estrogeny)

Wzrost w znacznym stopniu niezależny

od statusu hormonalnego

Mięśniaki - leczenie

Operacyjne:

Wyłuszczenie mięśniaków

Fundektomia – rzadko

Amputacja trzonu macicy

Całkowite usunięcie macicy

Zachowawcze (ograniczona skuteczność)

Gestageny

Analogi GnRH

Inhibitory aromatazy

Inne – embolizacja tętnic macicznych (kontrowersje)

Mięsaki macicy

Nowotwory mezenchymalne

Grupa heterogenna

Bardzo rzadkie (3% nowotworów macicy)

Zazwyczaj wysoce złośliwe

Rozsiew głównie krwiopochodny

Wiek > 50 lat

Etiologia nieznana

Częściej po radioterapii

Mięsaki macicy - klasyfikacja

Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma

Mięsaki podścieliskowe

Endometrial stromal sarcoma ( dawniej ESS low grade )

Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane – UESS

(undifferentiated endometrial stromal sarcoma)

Mięsakorak – Carcinosarcoma

Mięsaki – staging (LMS, ESS) I Nowotwór ściśle ograniczony do macicy

IA <5cm

IB ≥5cm

II Nowotwór nacieka miednicę IIA Zajęciem przydatków

IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej

III Nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko przylegające) IIIA W jednym miejscu

IIIB Więcej niż w jednym miejscu

IIIC Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych

IV Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe IVA Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę

IVB Przerzuty odległe

Mięsaki - leczenie

Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma

Leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy z przydatkami, w

przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja

Leczenie uzupełniające:

We wczesnych stopniach obserwacja

W pozostałych chemioterapia uzupełniająca (Ifosfamid i Adriamycyna)

Mięsaki - leczenie

Endometrial stromal sarcoma

Leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy z przydatkami , w

przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja

Leczenie uzupełniające - gestageny

Mięsaki - leczenie

Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane (przebieg

bardzo agresywny)

Leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy z przydatkami i

biopsja węzłów chłonnych miednicy, w przypadkach

pierwotnie zaawansowanych – cytoredukcja

Leczenie uzupełniające:

Wyjątkowo obserwacja

W pozostałych chemioterapia uzupełniająca (Ifosfamid i Adriamycyna)

Mięsaki - leczenie

Mięsakorak

Leczenie chirurgiczne - jak w raku jajnika

Leczenie uzupełniające - jak w raku jajnika

Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r.

ICD-10 umiejscowie

nie

zachorowal

ność

miejsce umieralność miejsce

C50 Sutek 13322 1 5212 1

C51 Srom 419 27 186 32

C52 Pochwa 87 56 67 46

C53 Szyjka macicy 3226 4 1824 6

C54 Trzon macicy 4376 3 814 14

C56 Jajnik 3291 6 2390 5

C58 Łożysko 13 80 0 81

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

VIN- śródnabłonkowa neoplazja sromu

VIN 1

VIN 2

VIN 3

Podział:

Typ zwykły VIN (brodawczakowaty, bazaloidalny, mieszany) HPV (+) 16

>30 r. ż.

Wieloogniskowy

Typ dobrze zróżnicowany Starsze

HPV (-)

Jednoogniskowy

Współistnieje z dermatozami (liszaj prosty, twardzinowy, rozrost płaskonabłonkowy)

VIN

VIN – objawy

Objawy:

Brak lub

Świąd, pieczenie,

Zmiana na sromie (zgrubienie,

hiperpigmentacja)

VIN – diagnostyka i leczenie

Rozpoznanie:

Kolposkopia

Wycinek / biopsja wycinająca

Leczenie:

Operacyjne:

miejscowe wycięcie zmiany,

hemiwulwektomia,

prosta wulwektomia

Destrukcja zmiany (laser, koagulacja – brak danych o

marginesach)

Imiquimod (Aldara) – skąpe dane

Rak sromu - etiopatogeneza

2 typy etiologiczne

I –

młodsze pacjentki

HPV (+)

palenie papierosów,

na podłożu VIN brodawczakowatego lub bazaloidalnego

II –

starsze, HPV (-)

zmiany dystroficzne na sromie

VIN rzadko (dobrze zróżnicowane)

Średni wiek – 65 lat

Histopatologia – najczęściej rak płaskonabłonkowy

Rak sromu – staging (FIGO 2009)

I Nowotwór ograniczony do sromu

IA Zmiana ≤2cm średnicy na sromie lub kroczu i naciekająca podścielisko ≤1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych

IB Zmiana >2cm średnicy na sromie lub kroczu lub naciekająca podścielisko >1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych

II Guz jakiejkolwiek wielkości z naciekaniem przylegających struktur (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), bez przerzutów w węzłach chłonnych

III Guz jakiejkolwiek wielkości z/bez przejścia na przylegające struktury (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), zajęte węzły chłonne pachwinowo-udowe

IIIA z przerzutem do 1 węzła chłonnego (≥5mm) lub przerzutami do 1-2 węzłów chłonnych(<5mm)

IIIB z przerzutami do ≥2 węzłów chłonnych (≥5mm) lub przerzutami do ≥3 węzłów chłonnych(<5mm)

IIIC zajęte węzły chłonne z szerzeniem się nacieku poza torebkę węzła

IV Guz nacieka lokalnie pozostałe struktury (2/3 górnego odcinka cewki moczowej, 2/3 górnej części pochwy) lub dający przerzuty odległe

IVA Guz naciekający którąkolwiek ze struktur: górny odcinek cewki moczowej i/lub błona śluzowa górnej części pochwy, błony śluzowej pęcherza moczowego, błona śluzowa odbytu, lub przechodzący na kości miednicy, niezmienione lub owrzodzone węzły chłonne pachwinowo-udowe

IVB Guz z odległymi przerzutami włączając węzły chłonne miednicy mniejszej

Rak sromu – 5 letnie przeżycia

FIGO n

Zgony z powodu

choroby

Skorygowane 5-letnie

przeżycie(%)

I 376 36 90.4

II 310 71 77.1

III 238 116 51.3

IV 111 91 18.0

Razem 1,035 314 69.7

Rutledge 1970; Boutselis 1972; Morley,1976; Japeze 1977 ; Benedet 1979; Hacker 1983; Cavanagh 1986

Stan węzłów chłonnych – najważniejszy czynnik rokowniczy

Rak sromu – 5 letnie przeżycia

Stan węzłów chł. n 5-letnie przeżycia(%) HR (95% CI)

Negatywne 302 80.7 Reference

1 pozytywny 66 62.9 2.1 (1.2-3.4)

2 pozytywne 43 30.4 6.0 (3.7-9.8)

3 pozytywne 24 19.2 5.3 (3.0-9.5)

4+ pozytywne 62 13.3 2.6 (1.9-3.7)

26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer

Rak sromu - leczenie

Leczenie chirurgiczne

Radykalne miejscowe wycięcie

Marginesy in vivo 1 cm

Marginesy w preparacie 8 mm

Hemiwulwektomia

Radykalna wulwektomia

Limfadenektomia biodrowo-udowa (powyżej IA)

Jednostronna (T1, boczna lokalizacja, ujemne węzły ipsilateralne)

Obustronna

Biopsja węzła wartowniczego

Radio(chemio)terapia

Uzupełniająca (nieradykalne marginesy, dodatnie w/chł.)

Samodzielna – radykalna, paliatywna

Rak pochwy

Najczęściej guzy przerzutowe - szukać ogniska

pierwotnego (rak szyjki, trzonu, ale i inne)

Pierwotny rak pochwy

zachorowalność: 2/1000000 kobiet

wiek powyżej 60 lat

Etiologia: infekcja HPV 16,18,42

VAIN 1,2,3

Histologia:

85% rak płaskonabłonkowy

7% rak gruczołowy

1% inne

Rak pochwy - staging

I - ograniczony do ścian pochwy

II - nacieki przypochwia nie dochodzące do ścian miednicy

III - nacieki dochodzą do ścian miednicy

IV - naciek otaczających narządów i/lub przerzuty odległe

Rak pochwy - leczenie

Leczenie

Radioterapia (brachy- i teleterapia)

Chirurgiczne – rzadko

I st. guz 1/3 górnej pochwy

Rokowanie

I – 40-60% przeżyć 5-letnich

II – 30-40%

III – 20-30%

IV - 0