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Nuevas estrategias en el tratamiento de la hiponatremia en el paciente oncológico
Ramón de las Peñas Bataller
Consorcio Hospital Provincial, Castellón
482 pacientes con cáncer. -168 hiponatremias en el trascurso del ingreso -87 hipopotasemias -49 hipocalcemias
880 pacientes hospitalizados. 3% de hiponatremias <120 mmol/L
38
30-35
23
20
4.4
3.7 Porcel A, et al. Arch Intern Med. 2002;162:323–328.
Berghmans T, et al. Support Care Cancer 1999; 8(3): 192-197.
Hiponatremia y Cáncer (Na+sérico < 135 mmol/L)
La hiponatremia disminuye la supervivencia.
Quimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Vinblastina, Cisplatino, Melfalán
Inmunomoduladores: Interferón, IL2
Anticuerpos monoclonales
Emesis
Hidratación
Morfina y otros narcóticos
Dolor
Estrés físico y emocional
Causas de hiponatremia en el paciente con cáncer.
unexplained failure of renal sodium conservation…….
……ectopic production and secretion by neoplastic cells of
antidiuretic hormone (ADH) or an ADH-like substance….
Schwartz WB, et al. Am J Med 1957; 23: 529-42.
Varón de 40 a.
Afectación de pares
craneales + dolor
Ca. Indiferenciado sino-
nasal T4bN0
Na+ 121 mmol/L
Varón de 73 a.
Desorientación, apatía,
náuseas/vómitos
Ca. bronquial de células
pequeñas
Na + 111 mmol/L
escenario
SIADH ocurre en muchos tumores siendo más frecuente en cáncer de pulmón de células pequeñas (del 11 al 46%).
Diagnóstico y manejo de la hiponatremia por SIADH en el
paciente oncológico
Tipos de cáncer asociados con SIADH:
- Pulmón de células pequeñas
- Cabeza y cuello
- Cerebral (primario y metastásico)
- Hematológico (LLC, MM, LNHK...)
- Piel (melanoma)
- Gastrointestinal (esófago, gástrico,
pancreático, colon)
- Ginecológico
- Mama
- Próstata
- Vejiga
- Sarcoma
-Timoma
- Adrenal
Hiponatremia asociada al SIADH
La secreción de vasopresina está inadecuadamente incrementada osmolaridad plasmática
<275 mosm/kg
1. Yamamura Y, et al. OPC41061 a highly potent human vasopressin V2 receptor antagonist: Pharmacological profile and aquaretic by
single and multiple oral dosing in rats. J Pharmacol Exp Therp 1998; 287(3):860-867
Hiponatremia hipoosmolar con euvolemia - Descartada hipervolemia - Descartada hipovolemia - No situaciones de estímulo fisiológico de la ADH
(postoperatorio, dolor…)
SIADH: Definición
Na+p < 135 mmol/L
Osmop < 275 mOsm/kg
Osmou > 100 mOsm/kg
Na+u > 40 mmol/L con aporte de Na
HIPONATREMIA
Na< 135 mEq/l
Osmp
normal ó elevada Osmp disminuida
ESTADO HIPOSMOLAR
Medir osmolalidad plasmática (Osmp)
- Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia
Osmu< 100 mOsm/kg Nao+Ko < Nap
Osmu> 100 mOsm/kg
Nao+Ko>Nap
Medir osmolalidad urinaria (Osmo) y/o
Iones en orina (Nao + Ko) - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líqui- dos hipotónicos. - Disminución del filtra- do glomerular.
Hiponatremia HIPOVOLÉMICA
Estimar el volumen Extracelular (VEC)
VEC VEC
VEC Ø
Hiponatremia NORMOVOLÉMICA
Hiponatremia HIPERVOLÉMICA
- SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar…) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo
- Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal
Nao y Clo
< 20 mEq/l Nao y Clo
> 20 mEq/l
Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal
Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio
PROGRESION SINTOMÁTICA
SIADH: opciones terapéuticas
Restricción hídrica Suero salino isotónico Suero salino hipertónico Diuréticos de asa Demeclociclina Litio Urea Terapias extracorpóreas Antagonistas de los receptores de la vasopresina: vaptanes
SIADH: opciones terapéuticas
Restricción hídrica
Tratamiento inicial de elección en SIADH….?
0.8 L/día
Corrección lenta de Na+ y osm
Sed y recurrencia de la hiponatremia corregida
Bajo cumplimiento
No debería ser utilizada para tratar hiponatremia sintomática
SIADH: opciones terapéuticas
Suero salino hipertónico
Indicado en pacientes sintomáticos
No hay estudios randomizados
Exige un control muy estricto
Tasa de corrección: no superar 12 mmol/L en las primeras 24h y los 18 mmol/l en las primeras 48h.
Peso= ml/h de SS al 3%= corrección de 1 mmol/L de Na+/h
Probables complicaciones neurológicas severas
N Engl J Med 2000
SIADH: opciones terapéuticas
• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES
J Pharmacol Exp Ther, 2006
• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES
Lancet, 2008
• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES
Lancet, 2008
Estudios de eficacia de los antagonistas v2
N Engl J Med 2006
Estudios de eficacia de los antagonistas v2
Eur J of Endoc, 2011
• Tolvaptan en SIADH: estudios SALT-1 y SALT-2
– Solo un 5% de pts exceden los límites de corrección.
– No hay complicaciones neurológicas
– Se corrige hiponatremia evitando restricción hídrica
– Control inicial de Na+ cada 6-8 h parece suficiente, aumentando el
control en casos de riesgo: alcoholismo, malnutrición, hipokaliemia,
hiponatremia severa de inicio.
– no hay datos de supervivencia ni calidad de vida
– No hay datos sobre los trat. antineoplásicos utilizados en pts con
SIADH asociado a cáncer
Qué pacientes deben ser tratados? Hiponatremia aguda severa:
No estudios comparativos con SSH, ni estudios de eficacia con Na<120mmol/L
Posiblemente mejor iniciar con SSH Hiponatremia moderada o crónica y sintomática:
No estudios comparativos con RH Posiblemente mejor iniciar con vaptanes
Qué pacientes no deben ser tratados? Posiblemente en hiponatremia aguda severa (<120 mmol/L) hiponatremia hipovolémica Hiponatremia post-HSA anuria Embarazo y lactancia
Suspensión del tratamiento? Siempre que exista hipernatremia a las 6-8 semanas con monitorización y reinicio si hiponatremia
Papel en SIADH asociado a cáncer quimiosensible? PENDIENTE: no estudios específicos en SIADH asociado a cáncer
Antagonistas V2: cuestiones pendientes
Algoritmo de tratamiento de la
hiponatremia
Conclusiones
Hiponatremia= trastorno electrolítico más frecuente en ptes hospitalizados, con significativa morbi-mortalidad
La causa más frecuente de hiponatremia= SIADH
El diagnóstico de SIADH exige una correcta valoración de osmolaridad y volumen extracelular
El manejo del SIADH en pacientes con cáncer incluye: suero salino hipertónico, restricción hídrica y antagonistas V2
Quedan por definir:
Papel de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia aguda sintomática
Lugar de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia de tumores quimiosensibles