NUEVOS RETOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

Dr>. Manu.e1- Quimper H.

Si noS atenernos a la definicion de Epiderniolog!a como estudio de la distribucion de 105 dafiosy 105 faGtores que 105 afectan en las poblaciones, y reco-nocernos que estas Se hallan en permanente cambio,debemos concluir que la disciplinaque los estudia no puede permanecer estatica, sino que tiene que adecuarse a 105 carnbios de su objeto de estudio. -

Ayer vimos a traves de la exposicion del Dr. Galdino Torres algunas de lascaracter!sticas de las poblaciones, y ahora querernos recordar que ellas tie-nen EDAD, entendida como el grado de organizacion y desarrollo que como com£nidad alcanzo; ESTRUCTURA, 0 composicion por grupos de edad y sexo, tal comose grafica en las piramides de poblacion; atraviesan per!odos de cambio ensu desarrollo, tanto cuantitativo, como se expresa por las tasas de migra-cion, Gomo cualitativo, segUn observarnos su tendencia a la urbanizacion 0 industrializacion, con las correspondientes modific~ciones culturales y ocupa~cionales que acomparian estos p"rocesos.

1. Para el estudio de pOblaciones en diferentes niveles de desarrollo, laepiderniolog!a ha utilizado diversos modelos de analisis, que de algunamanera respond!an a los dafiospredorndnantes en la particular condicionde la pOblacion bajo estudio; as! en las etapas en que las enfermedadesinfectocontagiosas predominaban, fue muy util la tr!ada 0 triangulo epi-demio16gico forrnado por AGENTE-HOSPEDERo-AMBIENTE, puesto que el peso de105 agentes infecciosos y las condiciones ambientales, era de surnaimpo~tancia en relacion a esos dafios. (Figura 1).

Posteriormente, surge otro modelo que enfoca a'Lindividuo como centrodel problema y reconoce en su interior un contenido genetico que de alguna manera afecta su comportamiento frente a un medio ambiente circundan-te "en el que se distinguen tres segrnentos, uno f1Sico, otro socialu otrobiologico, cuyas dimensiones relativas var!an segUn cual sea el dafioma-teria de estudio. (Figura 2). Este modelo, conocido como la RUEDA, re-sulto muy util en la etapa en que aparecen ocupando lugares importantesen la morbilidad prevalente, enfermedades no infecciosas, en las que elagente no puede seridentificado tan facilmente, y mas bien se planteael dafio como consecuencia de un desequilibrio entre 10 genetico, cuya importancia fue resaltada por los divulgadores de los estudios de Mendel,y10 ambiental, con las subdivisiones antes mencionadas.

En el analisis de la multicausalidad, se fue profundizando progresivarne~te, y as! se establece que algunos factores causales eran a su vez cons~cuencia de otros,los que a su vez dependian de otros mas, 10 que se re-pz e.serrt.S alrededor de"105 afios 60' por MacMahon y colaboradores "en el mo-delo conocido como la TRAMA o~A DE CAUSALIDAD(llarnado por otros elAREOL DE PROBLEMAS), el cual enfoca las caracter!sticas de cadena de factores mutuarnente"influ!dos en la "genealog!a" compleja de antecedentes:-(Figura 3).

Mas recienternente en Canada, alrededor de 105 arios 70, se difundio elmodelo sugerido por LAFRAMBOISE, y adop~ado y popularizado por el enton-ces Ministro de Salud Marc Lalonde, conocido como el CAMPO DE LA SALUD?(Figura 4), en el cual convergen cuatro componentes:

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-el ambiente, con sus aspectos f!sico, psicolOgico y social;-la biolog!a humana, con su herencia genetica, sus sistemas internos complejos (inclu1do el sistema inmuno16gico) y sus procesos de madurez yenvejecimiento; y aparecen dos componentes novedosos;

-la organizacion de servicios de salud, sean estos preventivos,curativoso de rehabilitacion; y

-los estilos de vida, 0 riesgos autoformados, en los que apreciamos lainfluenciade los patrones de consumo, la participaci6n en empleos yriesgos ocupacionales, y finalmente los riesgos del ocio.

Este ultimo modelo ha resultado particularmente util para los administradores de salud al brindarnos una herramienta de analisis en la que figu~ran los servicios de salud, 10 cual nos permite valorar su influencia sobre la condicion final del proceso SALUD/ENFERMEDAD en una poblacion da~da asignandoles una cierta magnitud.

2. Ademas de utilizar modelos para el analisis, la epidemiologia utiliza informacion con la cual aprecia y evalua :la realidadde una poblacion, pa~ra arribar a un'diagn6stico. De acuerdo a la magnitud de los dafios enestudio en una poblacion, en t~rminos de nUmero de individuos afectadosy severidad del dano, se han,identidicado prioridades de intervencion, afin de concentrar esfuerzos para romper la cadena de causalidad en aque-1105 mas frecuentes, y con mejores perspectivas de ser controlados conlos recursos disponibles. Debemos recordar sin embargo, ,que los dafios0

problemas prioritarios no son todos los problemas que enfrenta una poblacion, y que algunos de ellos, como la DESNUTRICION INFANTIL que tan ex~haustiva y precisamente analizara el Dr. Claudio Lanatta, no son facil-mente abordables mediante intervenciones del sector salud exclusivamente,sino que requieren un aPordaje multidisciplinario, plurisectorial y ade-cuadamente concertado.

3. En base a la informacion obtenida por diversos procedimientos, y utili-zando determinados modelosde analisis, se ban establecido prioridadesde intervencion que como dijeramos lineas arriba ofrecen mejores perspectivas de exito en cuanto al 1mpacto sobre los danos con los recursos de105 que dispone nuestro pais en el momento presente. Estas intervencio-nes prioritarias a nivel nacional se concentran alrededor del binomio madre-nino, y son una ampliacion de las 4 que UNICEF viene promoviendo anivel mundial, sobre las cuales versaron las exposiciones inclu!das enel programa de ayer:

Control del Crecimiento y Desarrollo; Rehidratacion Oral, como instru-mento de control del problema de Diarrea; Lactancia Materna prolongada,que beneficia tanto al manejo del problema de diarrea, como al de la Desnutricion, y de alguna manera tambien influye en el espaciamiento de lo~embarazos; Inmunizaciones, incluido el compromiso de erradicacion del virus salvaje de la Poliomielitis, meta senalada por la OPS para el afi~1990 en nuestra subregion; y como quinta intervencion prioritaria,con lacual el Peru completa el paquete de programas de Sobrevivencia Infantilel control de las Infecciones Respiratorias Agudas, recono~iendo que sonla pr1mera causa de consulta en los servicios de salud a todo 10 largo yancho del territorio nacional.

4. Hasta aqui ha llegado la contribucion de los epidemiologos al diagnosti-co de las prioridades en salud, en algunos casos con tanta precision co-mo para establecer el periodo critico de mayor riesgo de desnutricion.Pero as! como en la actividad clinica, al ponerle nombre a la enfermedaddel paciente, aUn no hemos empezado a resolver su problema, en epidemio-

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logia no podemos contentarnos con establecer diagnosticos. Esampliar nuestra perspectiva, de manera que seguidamente veremosvos retos que debera enfrentar la Epidemiolog!a :

menesterlos nue

a) De primera importancia-es la evaluacion de las intervenciones 0 progra-mas y la Vigilancia Epidemiologica de los danos que ellos deben contro-lar, a fin de poder apreciar como responde nuestro "paciente" al "trata-miento"; si "Ie sube la temperatura", 0 Ie "aparecen nuevas petequias",si "cae la temperatura", 0 se "normaliza la frecuencia respiratoria", eneste "paciente" que'es la poblacion, ya traves de mediciones basales yposteriores controles que nos permitan evaluar si la intervffilciones eficaz 0 no, para enmendar nuestras indicaciones cuando 10 juzguemos oportuno y necesario. En esta tarea no podemos trabajar solos, es menesterque participemos en el equiEO de salud, con una actitud de sana colabor~cion, respetando las opiniones de 105 demas y buscando persuadir antesque imponer nuestros puntas de vista. Debemos alternar con quienes sedesempefian en las areas c11nicas, en la discusion de l~s problemas prev~lentes y el juzgamiento critico de las propu~stas de solucion a, la luzde los resultados observados en los individuos y las poblaciones.

b) La presencia del epidemiologo no se debe restringir a la labor de diag-nostico situacional de poblacion, Planif,icacion y Programacion de las intervenciones, que muchas Veces 10 constrifie al escritorio 0 al gabinete,sino que se debe proyectar al campo c11nico y la comunidad, a traves deinvestigaciones operacionales y evaluaciones participatorias con el per-sonal de los servicios y la propia comunidad, en actitud integradoradeservicio asistencial, investigacion y docencia. Solo asi podrernos propo'ner alternativas de intervencion que consideren las percepciones y re~sos de la comunidad, y sean ;a la vez tecnologica y culturalmente adecua-das. ,Convertidos nuevamente en elementos de primera l!nea del equipo desalud, al pie del enfermo y en la comunidad, habremos recuperado el lu-gar que nunca debimos perder, y desde alIi con la generosidad de los ho~bres y mujeres superiores, comenzarernos a compartir nuestros conocimien~tos y destrezas con medicos generales, 'enfermeras, odontologos, nutrici.£,nistas, obstetrices, asistentes sociales, ingenieros sanitarios, tecni-cOS'de laboratorio, vacunfldores y promot;ores de salud, y lideres de lacomunidad.

AS! alcanzaremos uno de los objetivos 0 metas que estableciera la OPS enel plan de accion para la instrumentacion de las estrategias regionales,el cual considera esencial el conocimiento de la metodolog!a epidemiolo-gica y su efectiva utilizad,on en los distintos niveles de organizacionde los servicios. Por este motivo se presta toda la atencion posible ala formacion y el adiestrarniento en ese campo.

La Direccion Tecnica de Epidemiolog1a ha llevado a cabo ya, varias acti-vidades de CAPACITACION en el ano en curso, y se esta iniciando en losproxirnos dias el Programa de Residentado de Epidemiolog1a de Campo, conel concurso de los Centros para el Control de Enferrnedades (COC}de Atl~ta y la financiacion de AID, 10 cual es un importante paso en favor dela forrnacion de recursos humanos. Los diferentes miernbros de la Direc-cion, y tambien los residentes participan y participaran como docentesen cursos de epidemiolog1a de pre-grado y post-grado en las diferentesFacultades de Medicina del pars, as! como en la Escuela de Salud Publi-ca, y en actividades como el reciente Congreso de 105 Enfermeros.

Quien esto escribe, tiene a su cargo el curso de Epidemiolog!a y su Aplicacion, en el Prograrna de Administracion de Salud (PROASA), de la UniveE

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sidad Peruana Cayetano Heredia, yparticip6 juntamente con el Dr. JorgeAlarcon V. de la UNMSM, en el diseno y ejecucion del primer Taller Lati-noamericano de Epidemiolog!a Aplicada a servicios de salud (TLEA), ini-ciativa de un grupo de docentes europeos y latinoamericanos, que se 'lle-vo a cabo en Urubamba-Cusco, el ano pasado,_y cuyo segunda version tienelugar en estos dlas en Amecameca-Mexico; porque consideramos muy impor-tante capacitar a los administradores de servicios 0 programas, en espe-cial a los niveles intermedios, en Epidemiolog!a. No debemos temer queellos aprendan y dejen de considerarnos necesarios, sino por el contra-rio debemos buscar que 10 hagan y descubran la utili dad de la epidemiolog1a, y de esa manera se reafirmar5 nuestraposicion en el equipo de sa-Iud.

Debemos buscar capacitar tambien a medicos y enfermeras de servicio entecnicas de investigacion de brotes, de manera que Ie encuentren utili-dad practica a la epidemiolog!a, que la vean como un recurso que losayuda a solucionar PROBLEMAS.

Que aprendan a utilizar la Epidemiologfa para establecer sus prioridadeslocales 0 regionales, para identificar los danos prevalentes y 106 gru-pos'de mayor riesgo en sus comunidades, para que, conociendo el comportamiento de la curva epidemica a 10 largo de un ano 0 el canal endemico~puedan anticipar la aparicion de brotes y tomar las medidas adecuadas,etc.

Ensenar Epidemiolog!a para que la distribucion de medicinas se adecue apatrones l6gicos y no a esquemas r!gidos de distribucion centralizada;para que Le asignacion de personal y los horarios de atenci6n de--los servicios se adecuen ala ocupacion de la poblacion a servir, y as! no se in-terrumpan innecesariamente las jornadas de trabajo a fin de obtener atencion en servicios cuyos horarios han sido establecidos con criterios queno son funcionales, y que desperdician el tiempo de cientos de trabaja-dores en largas e incomodas esperas.

c) Junto con la capacitacion se presenta un reto m5s, la INVESTIGACION, quedebe cornenzar por 105 danos mas importantes, los que hoy en d!a en el PexU son, indudablemente, la Malaria y la Tuberculosis. Debemos pues in-vestigar, por ejemplo, los conocimientos, actitudes y practicas de la poblacion y los trabajadores de salud, que pudieran favorecer 0 entorpecerel desarrollo de Los programas de control; investigar los niveles de in-munidad de poblaciones selectivamente afectadas por estos problemas uotros, con mayor intensidad, y postular acciones preventivas.

Pero estas dos enfermedades transmisibles no son las Unicas ,que nos pr~sentan retos. Tambi~n 10 hacen la Leishmaniasis y la Enfermedad de Han-sen, do~ males dolorosamente desfigurantes que son con frecuencia escon-didos porque pocos los quieren enfrentar, en'clara demostracion de queaUn hoy subsisten temores y atavismos que con los conocimientos actua-les debieran haber side ya superados.

Asimismo, reflejando la influencia que ejercen en nues~ro pars las co-rriente~ de moda,en medicina, provenientes de las grandes metropolis, hemos descuidado laatencion que merecen las,dolencias mas corounes, entreellas la Hepatitis, que en sus multiples variedades afecta con severidada muchos grupos poblacionales a 10 largo y ancho de nuestro territorioty que es responsable de un importante nGmero de muertes,llegando a fi~rar como una de las primeras causas de muerte en determinadas localida-des. Tambien las Enfermedades Sexualmente Transmitidas (EST), cuyo con

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trol fuera torpemente descuidado en los ultimos afios y que han cobradonotoriedad al aparecer el problema del SIDA.,

Otro aspecto importante, 10 constituyen los riesgos ocupacionales,que vavan desde los accidentes de trabajo que pueden producir invalidez y muerte, hasta la dolencia mas comGn en la edad adulta, en todos los grupoilaborales, sin excepcion: el dolor lumbar, cuya frecuencia ha permitidoque se desarrolle la cuasi industria de los establecimientos de quiropracticos y masajes. -

Pero como nuestro Peru eS en realidad una mezcla de varios Peru, como expresara Basadre, coexisten uno casi medieval en el que todav!a se prese!!,ta Peste, Tifus, Tuberculosis y Malaria, y otro modemo en el que se danTumores y enfermedades cardiovascularesi por tanto, tambien nos exigeatencion a estas ultimas, las que debemos investigar para conocer su ma~nitud y distribucion, y buscar los factores de riesgos asociados a ellasen nuestra poblacion.

Un problema singular queha alcanzado dimensiones insolitas en nuestropars en estos dias es el de la violencia. La Epidemiolog!a de los acci-dentes y violencias, sera el primer paso en la bus~ueda de intervencio-nes ~ficaces, si en verdad .quez-emos'conquistar la paz. Sobre este tematratara el siguiente expositor esta manana, logicameftte desde la perspectiva epidemiologica, y cabe mencionar,aqu! un excelente estudio que harealizado una comision especial del Senado de la Rep6blica, que presi-diera el Senador Enrique Bernales, el cual debiera ser consultado portodos los que buscamos sinceramente La paz en nuestros corazones y ennuestro pueblo.

Finalmente, y no por ello menos importante, es el reto e~ecial que nosplantean dos grupos etarios en el PerU. La adolescencia, etapa de la vida llena de potencialidad, y sin embargo, amenazada por innumerableiriesgos, en la que aG.nno hemos empezado a descubrir 0 identificar losdafios que la afectan prevalentemente; y la ancianidad, para la cual laGeriatr!a nacional esta dando los primeros pasos, no solo en la organizacion de servicios especializados, sino tambien en la formacion de recur~50S, tanto en el pre-grado, como en post-grado.

Sobre varios de estos problemas, considerados retos, escucharemos hoy pre-sentaciones a cargo de muy autorizados expositores, y me permito sugerirleal auditorio el ejercicio de tratar de encuadrar el analisis de ellos, segunel modelo del campo de Salud, (de Lalonde y La Framboise) que mencionara alinicio de esta charla.

Como colofon, podr!a decir que qu~zas el mayor reto 10 represente la contri-bucion que puede hacer la epidemiolog!a a la planificacion y utilizacion derecursos humanos y materiales para cubrir el primer nivel de atencion de unamanera sostenida y permanente.

MQH.22/09/89.

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, AMBIENTE AMBIENTEOLOGICO SOCIAL

HOSPEDERO·

Fig. 1 Triangulo (Trlada)Epidemiologico

Fig. 2 LA RUEDA Modelo de Interaccionesentre Hombre y Amblente

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Fuente: Mausner & Bahn. Epidemiology. An lntroductorytext W.B. Saunders Company.Philadelphia 1974 p, 33, 36

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FIG. 3 TRAM A 0 MARANA de CASUALIDAD. "ARBOl DE PROBLEMAS" .Algunos componentes de la a80clacl6n entre el tratamlento de la 51f1l1s y la Icterlcla(tomado'de McMahon, B. Pugh T.F., et, .1.~pldemlologlc Methods. little, Brown & Company, Boston 1960 p.19

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Modelo Epldemlol6glco' para el Analisls de la Salud

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ORGANIZAC -B-----I DE CURATIVOSSERVICIOS

ESTILOS DE VIDA, (RIESQOS.

AUTOFORMADOSRIESQOS

OELOCIO

fig. 4:CONCEPTO DE CAMPO DE SALUD (LALONDE Y LAFRAMBOISE)FUENTE: Perspective on the Health of Canadians.

Marc Lalonde. 1974

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