NUOVE METODOLOGIE NELLA NUOVE METODOLOGIE NELLA

GESTIONE DEL II LIVELLOGESTIONE DEL II LIVELLO

Silvano Costa

I° Clinica Ginecologica/OstetricaDirettore Prof. G. PelusiPoliclinico S. Orsola-MalpighiBologna

Reggio Emilia: 16-17 Ottobre 2006

Le nuove tecnologie biomolecolari

hanno introdotto un nuovo concetto

nello screening:

Il concetto di RISCHIO di lesione

La “rivoluzione” nella prevenzione

Dal concetto di Papanicolau di

Categorie diagnostiche

(famose 5 categorie )

Al concetto di classi di RISCHIO

Esempio tipico:Il test virale

Il test per HPV DNA Non dà una diagnosi di lesione…

Non giustifica la scelta di una ev. terapia, né la modalità…….

……MA INDICA IL RISCHIO DI AVERE O

NON AVERE UNA LESIONE !!!

RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE

ESEMPIO TIPICO: citologia ASC-US

ASC-US NON DEFINISCE UNA LESIONE

RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE

ESEMPIO TIPICO: citologia ASC-US

Come quantificare il rischio

di CIN 2+ ?

Quantificare il rischio di lesione può risolvere il dilemma fra

l’”ottimistica” ripetizione del Pap test

Ed il “pessimistico” invio alla colposcopia e Bx mirata (risvolti medico-legali ecc….)

ASC-US

ASC-US

5-10 % CIN 2+

ASCUS HPV DNA pos

40-60% CIN 2+

Colposcopia

RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE

ESEMPIO TIPICO:

Terapia per CIN2+

Il CIN 2+ rappresenta una condizione di Rischio per il carcinoma !!!Da ciò deriva il successo e la diffusione della LEEP/Ansa/LASER……

…. Ma forse curiamo

più CIN 2+ rispetto a

quelle che

effettivamente

evolveranno verso il

carcinoma !!!

LA TERAPIA DEL CIN2 + RISOLVE DEFINITIVAMENTE

IL RISCHIO DI SVILUPPARE UN

CARCINOMA? NO!!!Lo riduce ma non lo risolve!!!!

Perché la sorveglianza dopo trattamento per CIN2-3

Le pazienti trattate hanno ancora un Rischio aumentato di sviluppare una neoplasia cervicale

Perché la sorveglianza dopo trattamento per CIN2-3

15%

Recidiva/Persistenza

a prescindere dal metodo usato

Novo et al., Int J Gyn Obstet 2000

Perché la sorveglianza dopo trattamento per CIN2-3

Recidiva/Persistenza

Margini non “in sano” Margini “in sano”

5-25% 5-10%

Follow-up dopo trattamento per CIN2-3

Adesione al follow-up

Problemi:

Quali test usare

4 visite, una ogni 6 mesi

Pap test +colposcopia

N° casi 1000

Grado CIN 2-3

Follow-up 36 mesi

N° Visite %

1 100 2 75 3 32 4 N.S

Adesione al F-UAdesione al F-UCasistica ClinicaCasistica Clinica

Gynecol Oncol, 2003

N° casi 1763

Grado CIN 2-3

Follow-up 27 mesi

Adesione al F-UAdesione al F-UCasistica dello ScreeningCasistica dello Screening

Visite N° % 0 326 20,8 1 306 19,5 2 288 18,5 3 277 17,5 4 363 23,2

38%

41%

21%

Cristiani P et al. EJOGRB 2006;

40% F-U adeguato

60% F-U inadeguato

Cristiani P et al. EJOGRB 2006

N° casi 1763

Grado CIN 2-3

Follow-up 27 mesi

Adesione al F-UAdesione al F-UCasistica dello ScreeningCasistica dello Screening

Quali soluzioni ?Quali soluzioni ?

Ridurre il N° di controlli

Migliorare la sensibilità dei test

Follow-up dopo trattamento per CIN2-3

1.Citologia

Quali test usare?

2.Citologia & Colposcopia

Follow-up dopo trattamento per CIN2-3

QUANTIFICARE IL RISCHIO DI LESIONE PERS/REC

HPV test: aumento sensibilità

Pap test possibile

diminuzione controlli

Persistenza/Recidiva dopo trattamento

Autore N° casi Rec/Pers guarigione (% HPV pos) (% HPV pos)

1. Nagai 2000 55 5(100) 51 (12)

2. Lin 2000 75 27(100) 48 (52)

3. Nobbenhuis 2001 184 29 (90) 155 (8)

4. Paraskevaidis 2001 123 41(93) 82 (16)

5. Acladius 2002 111 47 (50) 69 (6)

6. Costa 2003 252 18(84) 234 (16)

7. Cecchini 2004 84 10(90) 74(5)

8. Sarian 2004 107 11(100) 96 (15)

HPV test nel follw-upREVIEW

Esito della terapiaHPV status guarigione rec/pers

NEG 84% 17%

POS 16% 83%

Paraskevaidis, Ca. Reiview, 2004

CONCLUSIONI

Persistenza/Recidiva Persistenza/Recidiva di di CINCIN

associata alla

PersistenzaPersistenza di HPV di HPV

Persistenza/Guarigione Persistenza/Guarigione CIN/HPVCIN/HPV

HPV status Clearance virale

INTEGRATO/MISTO 47%

EPISOMALE 90%

Crippa M et al, J Med Virol 2006;78:494

CLEARANCE DELLA INFEZIONE DA CLEARANCE DELLA INFEZIONE DA HPVHPV

“for women with both normal normal

cytology cytology and and negative HPV negative HPV

DNADNA test the frequencyfrequency of

follow-up can be reduced reduced ”

Debarge, Gynecol Oncol 2003

HPV test dopo terapiaHPV test dopo terapia

“… for women with normal cytology and

negative HPV DNA test at 6 months the

chance to develop recurrent/residual CIN or

carcinoma is so low that retested at 12

months can be omitted”

HPV test dopo terapiaHPV test dopo terapia

Zielinski, Gyncol Oncol 2003

LA NEGATIVITA’ DI HPV DNA TEST DEFINISCE

UN

MINORE RISCHIO

DI PERS/REC DI LESIONE

Follow-up dopo terapia QUALE RISCHIO DI PERS/REC?

Pap neg.

HPV test neg.

Ripetizione dopo 1 anno

Follow-upQUALE RISCHIO DI PERS/REC?

Pap pos.Borderline

HPV test neg.

Ripetizione dopo 6 mesi

Follow-upQUALE RISCHIO DI PERS/REC?

Pap pos.HSIL

HPV test neg.

COLPOSCOPIA

Pap pos.ASCUS+

HPV test pos.

Follow-upQUALE RISCHIO DI

PERS/REC?

F/U 1 anno 70%

F/U 6 mesi 20%

Colposcopia 10%

LE NUOVE LE NUOVE METODOLOGIE :METODOLOGIE :

CI HANNO FACILITATO CI HANNO FACILITATO LA VITA? LA VITA? NO!!!NO!!!

HANNO MIGLIORATO HANNO MIGLIORATO LO SCREENING? Forse LO SCREENING? Forse SI!!! SI!!!

grazie