NUOVI PERCORSI DI CURA PER IL DIABETE GESTAZIONALE...meno del diabete dopo la gravidanza e dalla condotta terapeutica praticata (terapia dietetica o insulinica) • Non esclude la

U.O. Ostetricia e Ginecologia – AV 5 ASUR Marche

NUOVI PERCORSI DI CURA PER IL DIABETE GESTAZIONALE

Andrea Chiari

DIABETE E GRAVIDANZA - Classificazione

• Diabete preesistente alla gravidanza DM tipo I DM tipo II

• Diabete gestazionale

• Diabete manifesto in gravidanza: forme di diabete pregestazionale(solitamente di tipo II, dato il suo notevole incremento negli ultimi anni nelle donne in età fertile) identificate per la prima volta in gravidanza


DIABETE GESTAZIONALE- Definizione

E’ uno stato di intolleranza glucidica e di insulino-resistenza, di grado variabile, ad insorgenza o a prima diagnosi nel corso della gravidanza

• Possiamo usare questa definizione indipendentemente dalla persistenza o meno del diabete dopo la gravidanza e dalla condotta terapeutica praticata (terapia dietetica o insulinica)

• Non esclude la possibilità che l’intolleranza ai carboidrati sia stata preesistente alla gravidanza o sia iniziata in concomitanza con essa

• E’ una tra le più frequenti complicanze della gravidanza che, se non riconosciuta ed adeguatamente trattata, può essere fonte di gravi rischiper la salute materna e fetale


DIABETE GESTAZIONALE- Epidemiologia

• Prevalenza stimata in Italia = 10% delle gestanti

• Etnie ad alta prevalenza

Latino-americanoAfricanaAmericana (nativi)Sud-est asiaticaIsole del PacificoAustraliana (indigeni)

• Il GDM rappresenta circa il 90% di tutte le forme di diabete che si osservano in gravidanza


Fisiologia

La gravidanza è uno stato diabetogeno (Ormoni coinvolti: lattogeno placentare,progesterone,cortisolo,leptina,prolattina)

Il glucosio attraversa la placenta mediante diffusione facilitata: è il principale substrato metabolico del feto

Ipertrofia e iperplasia cellule beta pancreatiche Aumenta la produzione di insulina

L’insulina serve a trasferire glucosio ai tessuti

La sensibilità all’insulina aumenta nel primo e secondo trimestre, diminuisce nel terzo trimestre rispecchia esattamente le richieste nutrizionali del feto, che vanno incontro a un aumento esponenziale durante tutta la gravidanza


- Fisiologia

La madre utilizza i lipidi come fonte energetica, risparmiando glucosio ed aminoacidi a favore del feto

Con il digiuno si verifica un’ossidazione lipidica con produzione di corpi chetonici

In gravidanza si verifica un «digiuno accelerato» con aumento dei corpi chetonici che attraversano la placenta e si rendono disponibili per l’ossidazione epatica e cerebrale del feto effetto dannoso!

Occorre prevenire la chetosi da digiuno in gravidanza!


DIABETE GESTAZIONALE - Fisiopatologia

Le gravide affette da GDM mostrano una ridotta

secrezione di insulina accompagnata da una maggiore

insulinoresistenza periferica secondaria agli ormoni

placentari già nelle prime fasi della gravidanza


DIABETE GESTAZIONALE – Screening per diabete manifesto

Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente

alla gravidanza

Diabete manifesto in gravidanza: per la diagnosi si utilizzano gli stessi criteri impiegati al di fuori della gravidanza:

• Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in due riscontri indipendenti, oppure:• Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), confermato da glicemia a digiuno ≥ 126

mg/dl, oppure:• HbA1C > 6,5%


DIABETE GESTAZIONALE- Screening

Lo screening per il diabete gestazionale consiste nella corretta identificazione dei fattori di rischio:

Fattori di rischio per GDM • Familiarità di I grado per diabete• Pregresso GDM• Macrosomia fetale nelle precedenti

gravidanze• Sovrappeso o obesità (BMI >25 kg/m2)• Età > 35 aa• Etnie ad elevato rischio (asia meridionale,

medio-oriente, caraibi)

Alto rischio per GDM• Obesità (BMI > 30 kg/m2)• Glicemia a digiuno 100-125 mg/dl,

all’inizio della gravidanza


BMI

Altezza (cm)

150

155

160

165

170

175

180

BMI

≥ 30

≥ 30

≥ 30

≥ 30

≥ 30

≥ 30

≥ 30

Peso (Kg)

67

71

76

81

86

91

96

DIABETE GESTAZIONALE – Test diagnostico

TEMPI OGTT diagnostico (75 g)Glicemia su plasma venoso (mg/dl)

Tempo 0 > 92

60 minuti > 180

120 minuti > 153

Il test deve essere eseguito al mattino a digiuno Il carico glucidico va somministrato ad una concentrazione del 25% (75 g di

glucosio sciolti in 300 cc di acqua) Nei giorni precedenti il test l’alimentazione deve essere libera e comprendere

almeno 150 g/die di carboidrati Il test da carico non deve essere effettuato in presenza di malattie intercorrenti

(stati febbrili, influenza, ecc)

Per porre diagnosi di diabete gestazionale è sufficiente che un singolo valore sia uguale o superiore a quelli indicati come valori soglia

DIABETE GESTAZIONALE – Test diagnostico a tutte le gestanti?

LIVELLO DI RISCHIO LINEE GUIDA ATTUALI

BASSO (no fattori di rischio) NO OGTT

MEDIO OGTT 75 gr 24-28 SG

ALTO OGTT 75 gr 16-18 SG

DIABETE GESTAZIONALE – Iter diagnostico

DIABETE GESTAZIONALE - Clinica

nella maggiore parte dei casi la donna affetta da GDM presenta una scarsa sintomatologia

Alcune pazienti talvolta riferiscono disturbi come aumento della sete, incremento della minzione, astenia, nausea e vomito, infezioni della vescica, disturbi della vista


DIABETE GESTAZIONALE- Complicanze

Se non trattato correttamente il diabete gestazionale può determinare ripercussioni sulla salute materna, fetale e neonatale

anche a distanza di anni dal parto


DIABETE GESTAZIONALE - Complicanze materne

Disordini ipertensivi (ipertensione gestazionale, preeclampsia) Parto pretermine Taglio cesareo Distocia di spalla Traumi da parto Retinopatia Nefropatia Infezioni Rischio cardiovascolare Chetoacidosi Ipoglicemia materna Rischio di sviluppare DM tipo II (nei primi 10 anni il 50% delle donne

con GDM svilupperà un diabete tipo 2 con tasso di progressione nei primi 5 anni del 10% e nei successivi 5 del 5.5% anno)


DIABETE GESTAZIONALE - Complicanze fetali

Iperglicemia materna

Placenta permeabile a glucosio e non all’insulina

Prima di 20 SG il feto non produce insulina

Azione teratogena dell’iperglicemia

MALFORMAZIONI FETALI

Dopo 20 SG il feto produce insulina e recettori

Effetti dell’iperinsulinismo

MACROSOMIA FETALEORGANOMEGALIA



Abortività spontanea/Poliabortività Polidramnios attività contrattile MPP MEF (da squilibrio chetoacidosico) Malformazioni congenite Organomegalia Macrosomia IUGR Traumi da parto



Macrosomia Eccessivo peso fetale in rapporto all’età gestazionale (>90°pc) o peso > 4500 gr

Dopo 20 SG

Ipergliemia materna

Iperglicemia e iperinsulinismo fetale

Aumento di peso della placenta e di tuttigli organi del feto eccetto il cervello

Ipertrofia miocardicaEmatopoiesi extramidollare

• 10% dei neonati di madri diabetiche ha un peso > 4500 gr

• Accrescimento disarmonico della CA rispetto alla CC

• Aumento del tessuto adiposo a livello viscerale

• Prevalenza dei diametri addominale, toracico e scapolare

• Difficoltoso adattamento alla vita extrauterina

DIABETE GESTAZIONALE- Complicanze fetali

IUGR (>>DM pregravidico)

Eziopatogenesi: vasculopatia diabetica

Ispessimento della membrana basale dei villi

coriali

Alterata diffusione O2

Sclerosi di vasi pelvici e art.uterine ed ovariche

Ipoafflusso di sangueal feto

Ipossiemia fetale cronicaRitardo di crescita intrauterino o morte

endouterina

DIABETE GESTAZIONALE - Complicanze neonatali

Ipoglicemia Al momento della recisione del cordone ombelicale il neonato non riceve più glucosio dalla madre, ma allo stesso tempo continua a produrre, come nella vita intrauterina, un’enorme quantità di insulina

Ipocalcemia/Ipomagnesiemia

Policitemia Da ipossia endouterina ed aumento secondario dell’eritropoiesi

Iperbilirubinemia

RDS L’insulina inibisce la sintesi del surfactante


DIABETE GESTAZIONALE - Complicanze in età infantile e adulta

Obesità

Intolleranza glucidica o DM tipo II nella tarda adolescenza/prima età adulta

Sindrome metabolica nell’infanzia

Malattie cardiovascolari

DIABETE GESTAZIONALE – Gestione non farmacologica

PRIMO APPROCCIO: DIETA

• Obiettivi: adeguata nutrizione materna e fetale, adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale e controllo glicemico ottimale in assenza di chetonuria/chetonemia

• Deve essere personalizzata (BMI pregravidico, fattori educativi, economici, stato di nutrizione generale, attività fisica)

• L’intake nutrizionale dovrebbe essere così suddiviso: 35-40% di carboidrati complessi, a basso indice glicemico 20-25% di proteine 35-40% di lipidi (almeno il 10% polinsaturi)

• Frazionare i pasti in piccole assunzioni con suddivisione adeguata delle calorie:- Prima colazione 10-15%- Pranzo: 20-30%- Cena 30-40%- Tre spuntini 5-10% (metà mattina, metà pomeriggio, prima del riposo notturno)


DIABETE GESTAZIONALE – Gestione non farmacologica

PRIMO APPROCCIO: ESERCIZIO FISICO

L’attività fisica può incrementare la tolleranza glucidica e determinare un maggiore controllo dei profili glicemici, tramite il miglioramento della sensibilità all’insulina, coinvolgendo l’assorbimento del glucosio e la sintesi del glicogeno muscolare

Consigliati 30 minuti di esercizio aerobico a moderata intensità per 5 giorni a settimana o almeno 150 minuti a settimana

Esercizi semplici quali 10-15 minuti di camminata dopo ogni pasto sembrano migliorare il controllo glicemico

DIABETE GESTAZIONALE– Obiettivi glicemici

Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanzaIn donne con Diabete gestazionale e con DM I e II sono:

GLICEMIA A DIGIUNO < 95 mg/dl

GLICEMIA POST-PRANDIALE (DOPO 1 ORA)

< 140 mg/dl

GLICEMIA POST-PRANDIALE (DOPO 2 ORE)

< 120 mg/dl

HbA1c < 6,0%


DIABETE GESTAZIONALE – Monitoraggio clinico

• Primo studio del diario glicemico eseguito a 7-10 giorni dalla consegna del glucometro• controlli ambulatoriali mensilmente fino alla 28° settimana• ogni 15 giorni fino alla 36°• settimanalmente dalla 36° settimana fino al parto in caso di buon compenso glicemico

• Parametri da valutare:- peso corporeo e incremento ponderale- pressione arteriosa- aderenza alle norme dietetiche- profili glicemici domiciliari- glicosuria, acetonuria e HbA1c (ogni 3-4 settimane)

• Monitoraggio fetale:- ecografia ostetrica (biometria, AFI, studio morfologia)- Flussimetria doppler- Cardiotocografia


DIABETE GESTAZIONALE O PREGESTAZIONALE – Terapia insulinica durante il parto

Nel corso del parto (naturale o cesareo) la glicemia deve rimanere nel range di 80 e 140 mg/dl.

Generalmente durante il travaglio le richieste di insulina calano.

La glicemia andrebbe misurata frequentemente e in base ai risultati si può decidere se infondere eventualmente insulina o glucosate.

Una volta avvenuto il parto, il fabbisogno di insulina diminuisce bruscamente per diminuzione degli ormoni placentari.


DIABETE GESTAZIONALE– Integratori

Strategia di prevenzione del GDM (PCOS, sovrappeso-obesità, pazienti con fattori di rischio)

Supplementazione nel GDM e nel diabete pregestazionale (eventuale riduzione terapia insulinica)

INOSITOLO: è un poliolo ampiamente diffuso negli alimenti (ben rappresentato nella frutta fresca, nelle verdure, nei fagioli e nelle noci)

• 9 isomeri (fra cui mio-inositolo e D-chiroinositolo)• è specificatamente coinvolto nella corretta attivazione del recettore per

l’insulina nonché nella trasduzione del messaggio (secondo messaggero) in grado di attivare i processi metabolici endocellulari della glicolisi (insulinosensibilizzante)

• Un deficit di chiroinositolo è stato associato alla ridotta tolleranza glucidica, all’insulino-resistenza, alla iperinsulinemia compensatoria, alla sindrome metabolica e al diabete di tipo 2.

DIABETE GESTAZIONALE– Terapia farmacologica

IPOGLICEMIZZANTI ORALI (Metformina, Gliburide)

Attraversano liberamente la placenta

Assenza di dati significativi in merito al follow up neonatale a lungo termine dopo utilizzo di ipoglicemizzanti orali in gravidanza

Ad oggi l’insulina è il trattamento raccomandato per il diabete in gravidanza


DIABETE GESTAZIONALE- Timing e modalità del parto

DIABETE TIPO 1 e 2

Monitoraggio intensivo adeguato:

Attesa fino alla 38-39 settimana Induzione travaglio

Se peso fetale > 4500 gr TC elettivo

Monitoraggio inadeguato:

Anticipare il parto

Eventuale profilassi corticosteoidea

TC elettivo se peso >4500 g o altre indicazioni ostetriche


DIABETE GESTAZIONALE- Timing e modalità del parto

DIABETE GESTAZIONALE

Diabete gestazionale in terapia dietetica:Controllo fino alla 41° settimana Induzione travaglio

Se peso fetale > 4500 gr TC elettivo

Diabete gestazionale in terapia insulinica:Monitoraggio intensivo

Se controllo adeguato Attesa fino alla 40°settSe controllo inadeguato Parto alla 38-39° sett


DIABETE GESTAZIONALE– Prognosi

Il GDM si risolve generalmente con il parto

le probabilità di recidiva del GDM in una seconda gravidanza vanno dal 30 all’84%, con enorme variabilità tra le varie etnie

Il rischio di recidiva è particolarmente elevato soprattutto se la nuova gravidanza viene iniziata entro un anno dalla gravidanza precedente

la donna affetta da GDM ha un rischio da sette a dodici volte maggiore rispetto alla popolazione altrimenti sana, di sviluppare il Diabete Mellito di tipo 2 negli anni a venire (più raramente il Diabete Mellito di tipo 1)

Le donne con precedente storia di GDM hanno inoltre un rischio maggiore di sviluppare ipertensione arteriosa e dislipidemia


DIABETE GESTAZIONALE– Follow-up

Si raccomanda alle pazienti di rivalutare nuovamente la tolleranza glucidica, una volta trascorse 6-12 settimane dal parto

OGTT a 75 gr. di glucosio, con valutazione della glicemia dopo 2 ore

Dai risultati del test è possibile diagnosticare una stato di glicemia normale, d’intolleranza glucidica o di Diabete

LgLINEA GUIDA

Diabetes in PregnancyManegement of Diabetes and its complications from

preconception to the postnatal period

Profilo di assistenza della gravida con diabete gestazionale

Gravidanza fisiologicaSistema Nazionale per le Linee Guida - Aggiornamento 2011

Clinical GuidelineMarch 2008 (revised reprint July 2008)


LINEA GUIDA

Quesito 73 • Quali sono la validità diagnostica e l’efficacianella pratica dei test di screening per identificare le donne arischio di diabete in gravidanza ?

Sistema Nazionale per le Linee Guida - Aggiornamento 2011Gravidanza fisiologica

• Il diabete mellito gestazionale è caratterizzato da un’intolleranza alglucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per laprima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolvenon molto tempo dopo il parto

• L’Istituto Superiore di Sanità per affrontare la disomogeneitàassistenziale fra le varie regioni e fra i diversi professionisticoinvolti nell’assistenza della paziente gravida con DGM, haconvocato un gruppo di lavoro per raggiungere una posizionecondivisa alla luce delle pratiche cliniche in uso in Italia

LgLINEA GUIDA

Quesito 10 • Quali sono la validità diagnostica e l’efficacia nellapratica dei test di screening per identificare le donne a rischio didiabete in gravidanza ?

▸ Il gruppo di lavoro ha prodotto un aggiornamento delle raccomandazioni suscreening e diagnosi del diabete gestazionale, che è stato successivamenteapprovato dal panel della linea guida Gravidanza fisiologica, da AssociazioneMedici Diabetologi (AMD) e dalla Società Italiana di Diabetologia (SID)

Raccomandazioni Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano

determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmaticaper identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza

Sistema Nazionale per le Linee Guida - Aggiornamento 2011Gravidanza fisiologica



The potential benefits of recognising and treating gestational diabetes includereductions in ill health in the woman and/or the baby during or immediately afterpregnancy, as well as the benefits of reducing the risk of progression to type 2diabetes in the longer term and/or future pregnancies being complicated by pre-existing or gestational diabetes.

The ‘gold standard’ diagnostic test for gestational diabetes is the 75 g oral glucose tolerance test (OGTT) conducted at 24–28 weeks of gestational

Introduction

Clinical GuidelineMarch 2008



Recommendations for screening, diagnosis and treatment for gestational diabetes

Screening for gestational diabetes using risk factors is recommended in a healthy population. At the booking appointment, the following risk factors for gestational diabetes should be determined:• body mass index above 30 kg/m2• previous macrosomic baby weighing 4.5 kg or above• previous gestational diabetes• family history of diabetes (first-degree relative with diabetes)• family origin with a high prevalence of diabetes:– South Asian (specifically women whose country of family origin is India, Pakistan or Bangladesh)– black Caribbean– Middle Eastern (specifically women whose country of family origin is Saudi Arabia, United Arab Emirates, Iraq, Jordan, Syria, Oman, Qatar, Kuwait, Lebanon or Egypt)

Women with any one of these risk factors should be offered testing for gestational diabetes

Clinical GuidelineMarch 2008

Differenze con la Linea Guida

del Ministero della Salute del 2011:

- fattore età (> 35 anni)

- BMI: > 25Kg/m2 / > 30 Kg/m2

Diabetes in PregnancyManegement of Diabetes and its complications

from preconception to the postnatal period

Diabetes should not be considered a contraindication to antenatal steroids for fetal lung maturation or to tocolysis

Women with insulin-treated diabetes who are receiving steroids for fetal lung maturation should have additional insulin according to an agreed protocol and should be closely monitored

Betamimetic drugs should not be used for tocolysis in women with diabetes

Recommendations for preterm labour in women with diabetes

The first study reported on a test of an algorithm for improved subcutaneous insulin treatment during steroid treatment (intramuscular administration of betamethasone 12 mg repeated after 24 hours)

The algorithm was as follows:• on day 1 (the day on which the first betamethasone injection is given), the night insulin dose should be increased by 25%• on day 2, all insulin doses should be increased by 40%• on day 3, all insulin doses should be increased by 40%• on day 4, all insulin doses should be increased by 20%• on day 5, all insulin doses should be increased by 10–20%• during days 6 and 7, the insulin doses should be gradually reduced to their levels before treatment

The BMJ’s Too Much Medicine initiative aims to highlight the threat to human healthposed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care. We are part of amovement of doctors, researchers, patients, and policymakers who want to describe, raiseawareness of, and find solutions to the problem of too much medicine.Causes of too much medicine include expanded disease definitions, uncritical adoption ofpopulation screening, disease mongering and medicalisation, commercial vested interest,strongly held clinical beliefs, increased patient expectations, litigation, and fear ofuncertainty and new technology. Winding back the harms of too much medicine invitesclinicians to focus on those who are sick, and only intervene with those who are well whenthere is a strong case to do so

Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear

BMJ 2014; 348 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g1567(Published 11 March 2014) Cite this as: BMJ 2014;348:g1567

https://doi.org/10.1136/bmj.g1567

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NUOVI PERCORSI DI CURA PER IL DIABETE GESTAZIONALE...meno del diabete dopo la gravidanza e dalla condotta terapeutica praticata (terapia dietetica o insulinica) • Non esclude la