RUOLO DEL PRONTO SOCCORSO NELLA GESTIONE DELL'INTOSSICATO ACUTOPROBLEMATICHE PROBLEMATICHE EMERGENTICRITICITÀ RILEVANTI ERRORI DA EVITAREDott. Stefano Paglia DSC PS ASST Lodi

Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi

premesse• Il PS rappresenta storicamente da sempre il punto di arrivo di condizioni cliniche, sociali, assistenziali emergenti-urgenti non risolvibili con strumenti e canali gestionali ordinari.con strumenti e canali gestionali ordinari.• Le intossicazioni acute spesso rientrano in queste fattispecie• I problemi clinici e gestionali in questo settore (da sempre) sono rilevanti.

Gli errori in questo ambito possono avere conseguenze devastanti.Possiamo classificarli in • Errori di mandato• Errori strategico/gestionali• Errori clinici

Errori di mandato• Non chiara o completa presa in carico del paziente– Il paziente intossicato acutamente si trova spesso in una condizione di temporanea incapacità e dal momento dell’accesso in PS viene messo sotto momento dell’accesso in PS viene messo sotto tutela degli operatori sanitari presenti indipendentemente dalla presenza di disposizioni restrittive giudiziarie o dalla attivazione di TSO– Il Paziente intossicato acutamente in PS è sempre «un minorenne non accompagnato»

Errori di mandato• Il paziente intossicato in PS non è un «malato psichiatrico»La gestione dei pazienti intossicati acutamente in PS presenta notevoli rischi per la in PS presenta notevoli rischi per la sopravvivenza del paziente e non può essere delegata alle psichiatrie che non sono dotate di strumenti adeguati di monitoraggio clinico o intervento nella fase iper-acuta.

Errori di mandato• Gestire una intossicazione acuta in PS come se fosse una psicosi acuta è spesso purtroppo il primo di una serie di errori che possono avere conseguenze gravi.conseguenze gravi.

Errori di mandato• Perché a volte in PS si pensa che il TSO sia l’unico strumento possibile per gestire alcuni di questi pazienti?– Spesso per una non piena conoscenza delle – Spesso per una non piena conoscenza delle autonomie (per il medico di PS) derivanti dallo stato di necessità– Spesso per una oggettiva difficoltà nel distinguere i quadri cinici di presentazione delle due condizioni (intossicazione e psicosi acuta)

Intossicazione acuta damefedrone (droga degli zombie)

Intossicazione acuta damefedrone (droga degli zombie)

Errori di mandato• Altro potenziale e più grave errore di mandato è la totale non presa in carico o rifiuto assistenziale– Si manifesta spesso in seguito ad una eccessiva «confidenza» con utenti che accedono ai PS anche più volte al giorno per lunghi periodi«confidenza» con utenti che accedono ai PS anche più volte al giorno per lunghi periodi– Questo comportamento estenuante può far dimenticare la natura del rapporto di cura che si instaura obbligatoriamente tra paziente e istituzione al momento della presentazione del paziente stesso

Rifiuto assistenziale il più grave degli errori…

Rifiuto assistenziale il più grave degli errori…

Suggerimenti in pillole• Non formulare mai (o quasi mai) in PS la diagnosi di Psicosi Acuta• Non cercare scorciatoie• Pensare e gestire il paziente intossicato acutamente come un intossicato e non come uno psichiatrico (nella fase acuta)un intossicato e non come uno psichiatrico (nella fase acuta)• Usare i mezzi di contenzione legali e protocollati nelle procedure aziendali, agire in stato di necessità• Non avere troppa fretta nell’attivare TSO• Se non ci sono procedure aziendali farle!!!• Ricordarsi che i tossicodipendenti si ammalano come gli altri e più degli altri pazienti

Errori strategico/gestionali• In ordine di intervento– Delle forze dell’ordine– Della centrale operativa 118– Del MSB– Del MSB– Del MSA– Del PS

Errori strategico/gestionali• Sempre però determinate da un inquadramento del paziente in un contesto differente dal reale• Tipico ad esempio considerare un problema di tipo clinico come un problema esclusivo di ordine pubblico o anche il contrarioo anche il contrario• Questa conflittualità nella definizione della tipologia di intervento nasce dalla frequente presenza (in pazienti intossicati acutamente) di agiti eterolesivi o violenti in genere, a cui purtroppo sostanze come la Cocaina o altri derivati associano rilevante incremento di rischio per morte cardioascolare anche a coronarie indenni

Errori strategico/gestionali• La contenzione fisica necessaria e ineluttabile in determinati contesti è uno dei momenti critici

Errori strategico/gestionali• La contenzione fisica necessaria e ineluttabile in determinati contesti è uno dei momenti critici

Errori strategico/gestionali• Anche l’assenza di contenzione fisica non è priva di conseguenze…

Errori strategico/gestionali• Anche l’assenza di contenzione fisica non è priva di conseguenze…

Danni in SR

Pazienti e parenti nel cortile

Trasporto in TI post IOT

La contenzione fisica• Possibili complicanze– Decesso per soffocamento– IMA– Emorragia cerebrale (ipertensione arteriosa)– Emorragia cerebrale (ipertensione arteriosa)– Lesioni arti superiori o inferiori– Traumatismo personale coinvolto compreso rischio biologico

La contenzione fisica• Riduzione del rischio complessivo se– Signicativa «disparità di forze» a favore dei socorritori– Coordinamento da parte del Team Leader– Gestione professionale con attribuzione ruoli e strategia– Coinvolgimento e informazione al paziente con «interlocutore dedicato e preferenziale»– Operatore dedicato all’accesso vascolare in sicurezza e…

• La contenzione fisica in PS o sul territorio è una procedura• Non è una questione personale • Non è una rissa• Va quindi:– DecisaDecisa– Programmata– Eseguita– Documentata in cartella clinica– Verificata al termine con gli operatori coinvoltiSpesso è necessaria in fase iniziale per poter procedere alla…

Contenzione farmacologica• Possibili complicanze– Arresto respiratorio– Inalazione– Arresto cardiaco– Arresto cardiaco– Allergie– Convulsioni– Ipertermia

Contenzione farmacologica• Riduzione del rischio complessivo se– Titolazione dei farmaci– Disponibilità di antidotali anche per i farmaci usati– Adeguato monitoraggio (sub intensivo-intensivo)– Adeguato monitoraggio (sub intensivo-intensivo)– Decontaminazione se indicato– Gestione in area attrezzata e con coinvolgimento di personale idoneo per gestione vie aree– Associazione con contenzione fisica (in sicurezza) se necessario al momento o prospetticamente

Suggerimenti in pillole• Non affidarsi a una sola strategia (solo fisica o solo farmacologica)• Gestire questi pazienti sempre in alta intensità di cura (SR o similari)• Monitorare via aeree e respiro e usare farmaci a breve emivita e con antidoti (midazolam) titolati considerando anche effetto sedativo dell’alcool o eccitante cocaina e derivatidell’alcool o eccitante cocaina e derivati• Non rinviare gestione invasiva delle vie aeree se indicato• Patteggiare con il paziente la rimozione dei mezzi di contenzione in fase di uscita solo dopo essere ragionevolmente certi della ripresa di capacità critica• Considerare la possibilità che dopo la gestione clinica inizi la gestione giudiziaria e cooperare con le forze dell’ordine in tutte le fasi.

Errori clinici• Nella anamnesi• Nella valutazione obiettiva• Nella formulazione della diagnosi• Nella terapia• Nella terapia• Nelle modalità di monitoraggio• Nei tempi e nei modi della dimissione

Errori clinici• Nella anamnesi• Nella valutazione obiettiva• Nella formulazione della diagnosi

anamnesi• Da sempre in tossicologia è fondamentale (stressata persino nel manuale ALS) • Sempre, ammesso che sia raccoglibile dal paziente o dai soccorritori, presenta rilevanti paziente o dai soccorritori, presenta rilevanti difficoltà in questa fattispecie di pazienti

negli anni 90 in PS…• Alcolici• Eroina• Cocaina• Eroina+cocaina• Eroina+cocaina• Cannabis hashish (naturali) • Acidi• Non molto d’altro

Ma soprattutto• Popolazioni di tossicodipendenti ben definite e distinte • Per lo più abituali• «Disciplinate e formate» nella gestione della • «Disciplinate e formate» nella gestione della loro tossicodipendenza (sopravvissuti dagli anni 70)• Sostanze per lo più dosabili e spesso con antidoti (forse anche per questo scelte dai sopravvissuti)

Oggi…• Alcolici +++ specie tra i giovani e giovanissimi come porta di accesso alla cultura dello sballo• Eroina a bassissimo costo e in ascesa anche da noi (Rogoredo FS e molte altre aree noi (Rogoredo FS e molte altre aree metropolitane ritornate ad essere piazze di spaccio)• Cocaina drammaticamente diffusa (dosabile nel Po)• Sintetiche virali anche via social media

A cui si aggiungono…• Cobret: E' polvere di eroina scaldata e sniffata• Yaba: E' una polvere che arriva dal sud-est asiatico e comincia ad estendersi nelle discoteche europee. Fu sviluppata nei laboratori nazisti, per ordine di Hitler, per tenere sveglie per giorni interi le truppe. Può causare infarto acuto.• Shabu: conosciuti anche come 'diamantini colorati' . Si tratta di anfetamine fumate per provocare un'eccitazione di maggior durata rispetto all'ecstasy. Oltre a disturbi di ordine psichiatrico, può causare infarto.• Ketamina: Anestetico. Si è diffuso nei rave dove viene sniffato. Provoca allucinazioni intense, con difficoltà a camminare e cecità temporanea.• Speed: E' una miscela di anfetamina e cocaina. Provoca un'intensa eccitazione che dura ore. I disturbi che provoca passano dall'aritmiacardiaca agli attacchi epilettici, fino a stati paranoici acuti.• Superpill: Ecstasy e Viagra, quasi sempre potenziato dall'assunzione di alcol. L'ecstasy spazza via qualsiasi tipo di inibizione, dando la sensazione di maggiore audacia nelle avances sessuali, aiutato in questo da Viagra. Effetti: scompenso cardiaco, crisi ipertensiva ipertermia.• Krokodil, Il suo nome significa letteralmente "coccodrillo perché può provocare gravi lesioni epatiche e renali» . Nata in Russia all'inizio degli anni Duemila, Krokodil si sta rapidamente diffondendo nel resto d'Europa, ed anche in Italia, soprattutto nelle zone della movida milanese. A livello chimico, si tratta di una desomorfina, con effetti analgesici molto più potenti della morfina. La sua pericolosità risiede nel fatto che può essere preparata da chiunque e in casa con i giusti ingredienti. E cioè iodio, fosforo rosso, zolfo e codeina o metilmorfina. Mixati insieme.essere preparata da chiunque e in casa con i giusti ingredienti. E cioè iodio, fosforo rosso, zolfo e codeina o metilmorfina. Mixati insieme.• Mefedrone chiamata "la droga degli zombie" perché, tra i suoi effetti collaterali, vi anche il cannibalismo, le allucinazioni e gli atti di autolesionismo. Il mefedrone è classificato dal 2010 come sostanza illegale, spacciata sotto forma di polvere o compresse. Numerosi sono i casi di cronaca legati all'uso di questa sostanza.• Bromo-Dragonfly, o 2C-B FLY, è una delle droghe sintetiche che ha conquistato il mercato, soprattutto sudamericano, degli ultimi anni. Detta anche "droga della libellula", si tratta di un allucinogeno psichedelico molto potente, tanto che prenderne una dose maggiore può avere effetti devastanti. Il nome è dovuto al fatto che la sua struttura chimica ricorda, per via delle sostituzioni presenti, quello di una farfalla o di un drago in volo. Fa parte del gruppo delle feniletilamine, note anche come designer drugs: tra i sintomi più comuni ci sono tachicardia, agitazione, allucinazioni visive e psicosi. Il Bromo-Dragonfly, di tutta la classe, è quello più potente e dagli effetti più duraturi, che possono durare anche più giorni rispetto al momento dell'assunzione.• Scoop e droga dello stupro Anche in Italia è sempre più diffusa la cosiddetta "droga dello stupro". La più famosa è la GHB: si tratta di una sostanza inodore, incolore, insapore e facili da somministrare come polveri o liquidi, attraverso bevande alcoliche e non, spesso somministrate con l'obiettivo di compiere una violenza sessuale. Secondo la Drug Enforcement Administration degli USA, la pericolosità di questa droga risiede proprio nel fatto che è praticamente impossibile accorgersi della sua assunzione• Purple drank, un mix a base di codeina, alcolici e sprite.• E un o sconfinato universo di sostanze para-legali o non ancora illegali

Problematiche emergenti per il PS• Popolazioni di tossicodipendenti indistinte • Prevalentemente occasionali• «indisciplinate e ignoranti» nella gestione della loro tossicodipendenza (alcolici + eroina o derivati o anche sostanze date da amici !?!)derivati o anche sostanze date da amici !?!)• Sostanze spesso indosabili o addirittura non catalogate e prive di antidoti (scelte dai sprovveduti e inconsapevoli utilizzatori occasionali, per modo di dire)• Nuclei famigliari delle vittime a volte totalmente inconsapevoli

Problematiche storiche in PS• L’alcol uccide più adolescenti di tutte le altre droghe messe assieme. È un fattore determinante nelle tre principali cause di decesso nella fascia di età dai 15 ai 24 anni: incidenti, omicidi e suicidi.• I giovani che bevono hanno 7,5 probabilità in più di far uso di droghe illegali e hanno 50 volte più probabilità di far uso di cocaina dei giovani che non bevono mai. Negli USA il 32% dei giovani sopra i 12 anni che beve molto alcol, fa anche uso di droghe illegali.• Nel 2005, il 6,6% della popolazione statunitense di 12 anni o più, ovvero 16 milioni di persone, riportavano di essere dei forti bevitori ovvero 16 milioni di persone, riportavano di essere dei forti bevitori (si erano ubriacati almeno 5 volte nell’ultimo mese).• Dei 3,9 milioni di americani che hanno ricevuto trattamenti per un problema di abuso di sostanze nel 2005, 2,5 milioni di loro stavano ricevendo cure per l’uso di alcol.• In Europa, l’alcol contribuisce a quasi un decimo di tutti i casi di malattia e morte prematura ogni anno.• Il 39% di tutte le morti avvenute sulla strada, nel 2005, avevano a che fare con l’alcol.• Il 40% dei crimini violenti sono avvenuti sotto l’influenza dell’alcol.

«Ho preso uno smile»potrebbe significare:N-BOM o “N-bomb” o “Smiles” ed è un potente allucinogeno sintetico venduto come alternativa all’LSD o alla mescalina (droga allucinogena prodotta dalla pianta del cactus). Ci sono diverse varianti di questa droga ma la 25I-NBOMe, spesso abbreviata in “25I”, è la sua forma più abusata e potente. Gli effetti anche di una minima quantità della droga possono durare fino a dodici ore o più. La N-bomb crea un effetto allucinogeno simile a quello dell’LSD con dosi estremamente piccole. I tossicodipendenti dicono che gli effetti negativi e collaterali di questa droga sono peggiori di quelli dell’LSD. Riproduce anche gli effetti della metanfetamina.Una dose di 750 microgrammi, considerata una dose medio alta, ha più o meno la dimensione di sei piccoli grani del normale sale da tavola.La N-bomb viene venduta in forma liquida o in polvere o inzuppata in carta assorbente. Ha un gusto metallico molto amaro e alcuni spacciatori aggiungono, alle varietà liquida e in carta assorbente, aroma di menta o di frutta.Dato che la N-bomb non crea alcun effetto se viene ingerita, i tossicodipendenti se la mettono sotto la lingua, dove viene assorbita. Alcuni tossicodipendenti se la iniettano, ne fumano la forma in polvere, la inspirano dal naso, la vaporizzano e la inalano, oppure la prendono per via rettale. Tutti questi usi sono pericolosi dato che ne bastano pochi grani per produrre un effetto, ed è estremamente facile prenderne una dose eccessiva con conseguenze talvolta fatali..•

NOMI DA STRADA DELLA N-BOMB • 25I • 25C • 25B • BOM-CI o Cimbi-5 • Dime • GNOME

• Legal Acid • N-bomb • New Nexus • Smiles • Solaris

«Ho fumato»potrebbe significare:La marijuana sintetica, più comunemente nota come Spice o K2, è una miscela di erbe e spezie che vengono spruzzate con una sostanza chimica con aspetti simili al THC. Dato che la composizione chimica dei prodotti venduti come Spice o K2 è ignota, i tossicodipendenti non hanno idea di quali sostanze chimiche stiano assumendo o quali saranno gli effetti. E, dato che le erbe e le spezie possono essere spruzzate in modo non uniforme, l’efficacia può variare enormemente.MARIJUANA SINTETICA NOMI DA STRADA NOMI DA STRADA • K2 • Spice • Algerian blend • Aroma • Black Mamba • Blaze • Bliss • Bombay Blue • Bonsai-18 • Chaos • Chill • Dream

• Fake pot • Fake weed • Genie • Lava • Mojo • Mr. Happy • Mr. Smiley • Phantom Wicked • Red X Dawn • Scooby Snacks • Sence • Sensation Serenity

• Silent Black • Skunk • Smoke • Space Diamond • SpicyXXX • Spike 99 • Tai Fun • Wicked X • Yucatan Fire • Zen •

strani «fatti di cronaca»forse non così strani• 17/05/2007: Dario aveva 15 anni, odiava il fumo e giocava a calcio. Era lungo e allampanato come gli adolescenti cresciuti bene della sua età. Amava i rap, la vita e i suoi amici. Però ieri mattina lo hanno visto all’intervallo mentre nel corridoio della scuola, «nell’angolo degli spinelli», «si fumava una canna» con i compagni. Quando a mezzogiorno la campanella è suonata è rientrato in classe un po’ più pallido. Il professore di diritto ed economia era già alla lavagna, gli dava le spalle. Dario si è seduto al banco, ha fatto in tempo a dire «non respiro più», ed è morto cadendo dalla sedia.• 4 novembre 2013 Giulio, diciotto anni appena compiuti, è morto improvvisamente la sera della sua festa di compleanno, ad Halloween, per un attacco di asma. Ancora ignote le cause dell'attacco festa di compleanno, ad Halloween, per un attacco di asma. Ancora ignote le cause dell'attacco letale, anche se, secondo alcuni suoi amici presenti alla festa, Giulio avrebbe avuto il malore dopo aver fumato uno spinello• Venerdì 30 Gennaio 2015 - MILANO - Un ragazzo di una scuola professionale di Milano è finito in coma dopo aver fumato uno spinello. Il quindicenne ha assunto un miscuglio di droghe che gli sono costati un ricovero in ospedale. Il problema delle assunzioni di droga è un problema in crescita nelle scuole.• 16 OTT 2015 “ABBIAMO FUMATO QUALCHE SPINELLO”- RAGAZZO MORTO IN GITA, É CACCIA AL PUSHER- L’IPOTESI PREVALENTE: CADUTA ACCIDENTALE DOPO SVENIMENTO O MALORE

quindi• Anamnesi e valutazione clinica difficoltosa o scorretta possono portare a una diagnosi sbagliata • Pesa molto nell’errore diagnostico anche la • Pesa molto nell’errore diagnostico anche la scorretta valutazione della probabilità pre-test

La probabilitàPre-test èFondamentaleSe il test clinico non è dirimente (50%) La probabilità post test è esattamente quella pre-test

In pratica• Se un paziente manifesta un disturbo comportamentale rilevante e preoccupante alla festa degli alpini a Udine il fatto che l’alcolemia sia elevata di quanto modificherà la l’alcolemia sia elevata di quanto modificherà la mia valutazione clinica post test sulla natura del suo disturbo 0%

Volgarmente detto

• Se senti rumore di zoccoli…

Errore diagnostico• Diagnostica differenziale della «agitazione psicomotoria»:– Esotossicosi– Psicosi cronica riacutizzata– Lesioni espansive cerebrali – Lesioni ischemiche cerebrali – Lesioni ischemiche cerebrali – Epilessia frontale– Meningo encefaliti– E molto altro purtroppoEsiste quindi la possibilità e anche l’opportunità di cooperare con specialisti neurologi se il sospetto clinicoorienta in tal senso

Esiste uno standard minimo diagnostico per il PS nei «nuovi casi»• Valutazione anamnestica• Esame obiettivo basale e focalizzato per:– Segni neurologici– traumatrauma• Profilo biochimico basale • Tossicologico disponibile• ECG• RX torace• TC encefalo basale

• Per poter garantire uno standard minimo diagnostico in PS è necessario– Poter gestire il paziente– Avere accesso ad una via venosa– Avere accesso ad una via venosa– Poter garantire che stia fermo almeno nel momento della esecuzione dell’ECG e della diagnostica radiologicaTorniamo quindi al tema del controllo e della contenzione fisica e farmacologica

in pillole:• L’incidenza della psicosi acuta nella popolazione è nettamente inferiore alla incidenza delle intossicazioni acute e la probabilità pre-test di patologia influisce in probabilità pre-test di patologia influisce in modo significativo sugli indici di verosimiglianza e deve quindi essere tenuta in considerazione

Errori clinici• Nella terapia• Nelle modalità di monitoraggio• Nei tempi e nei modi della dimissione

Valgono tutte le regole citate per la contenzione farmacologica• Un paziente sedato per agitazione psicomotoria assomiglia a un paziente sedato per una CVE con la differenza che questa condizione può durare alcune ore • Fondamentale considerare le reali forze in campo, il contesto e richiedere la collaborazione di specialisti di area intensiva se indicato anche dalle prime fasiintensiva se indicato anche dalle prime fasi• Fare lavoro di squadra anche con le forze dell’ordine in continuità assistenziale tra territorio PS ed eventualmente se necessario terapia intensiva • Modulare la strategia tra contenzione fisica e farmacologica integrata da adeguato monitoraggio• Agire sempre nell’interesse del paziente

Nei tempi e nei modi della dimissione• Dopo la gestione emergenziale delle prime ore si aprono due scenari tra loro opposti– Il paziente ritorna gestibile e critico (intossicazione alcolica e, purtroppo, non molto altro oggi)• Quadro da non abbandonare e avviare a follow up ma non necessariamente da valutare dal punto di vista psichiatrico in PS• Quadro da non abbandonare e avviare a follow up ma non necessariamente da valutare dal punto di vista psichiatrico in PS• Oppure no…In questo caso credo vada ricordato che entro le 24 ore dal PS si dovrebbe uscire e ancora oggi esiste solo un reparto a porte chiuse e un solo modo per mandarcelo non volontariamente…

Grazie per l’attenzione