Upload
galan-viorel
View
3.278
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
BAICU GEORGE - MADALIN
STUDIU DE CAZ
Date despre pacienti culese prinInterviu, observatie si anamneza.
DATE PERSONALE:
Nume: M.S.
Sex: M.
Varsta: 57 ani
Diagnostic current: BPOC HTA grad III
Acte chirurgicale: APENDICECTOMIE IN URMA CU 47 ANI.
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliul: Urban - Braila
Responsabilitati si roluri in familie: SOT si TATA
Pe ce personae se poate bizui: SOTIE si FIICA
RESURSE FINANCIARE:
Ocupatia prezenta / trecuta: MECANIC AUTO, IN PREZENT PENSIONAR
Cum afecteaza boala actuala profesia: NESEMNIFUCATIV
Asigurare de sanatate: ASIGURAT CNAS
ISTORICUL PACIENTULUI:
Educatia: Studii medii
Limba vorbita: Romana
Planuri de viitor: Pacientul doreste sa stea alaturi de familie.
Atitudinea fata de sanatate / boala: OPTIMIST, RESPECTA INDICATIILE MEDICULUI
Religie: Crestin – Ortodox NEPRACTICANT
STIL DE VIATA :
Activitati recreative: PLIMBARI PRIN PARC, PRIVESTE LA TELEVIZOR
Factori de risc: numarul orelor de munca / PACIENTUL NE DECLARA CA E MARE alcool / tutun / poluare / stress: CONSUMATOR DE CAFEA SI TUTUN.
Locuinta: LA CURTE IMPREUNA CU FIICA SA.
NIVEL DE DEZVOLTARE : NORMAL
DATE PSIHOLOGICE : Orientare: ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
Atentia: DISTRIBUTIVA
Memoria: BUNA
Abilitatea de a folosi informatii: SCAZUTA
SOMNUL: PREZINTA INSOMNII DATORITA CONSUMULUI DE CAFEA.
DURERI: DURERI LOMBARE
MOBILITATE: INDEPENDENT
Ce tip de efort tolereaza: MEDIU
Postura: NORMALA
Muschi: BINE STRUCTURAT Activitati zilnice: INDEPENDENT
SIMTURI : Vederea: DIMINUATA
Auzul : acuitatea SCAZUTA
Mirosul: acuitatea SCAZUTA
Gustul: acuitatea SCAZUTA
Pipaitul: cu ochiii inchisi NORMAL
CAPACITATEA DE COMUNICARE :
Defecte de vedere: IN RAPORT CU VARSTA : PURTATOR OCHELARI cu DIOPTRII : ochi D + 2 S + 2,4
Vocabular: FAMILIAR
Atitudinea: OPTIMIST
Expresia fetei: FACIES PALID
Atitudinea afectiva: NORMALA FATA DE FAMILIE
Parerea sa despre sine: RESEMNATA
Adaptarea la mediu: PROPICE
ISTORICUL BOLII ACTUALE :
Descrierea problemelor actuale: PACIENTUL IN VARSTA DE 69 ANISE INTERNEAZA IN SECTIA DE MEDICALA CU URMATOARELE MANIFESTARI: TUSE PRODUCTIVA CU EXPECTORATIE MUCOPURULENTA, CEFALEE, VERTIJ, FRISOANE, FEBRA, DISPNEE, INAPETENTA. Tratamente: PREZINTA TRATAMENTE IN AMBULATORIU : TERTENSIV NEFRIX
Dieta : NU RESPECTA NICIUN REGIM
Alergii: NU PREZINTA ALERGII
STARE DE NUTRITIE :
Inaltime : !,83
Greutate: 100 kg
Apetit: SCAZUT
Metode artificiale de alimentatie: FARA
PIELE SI FANERE :
Culoarea pielii / leziuni: PALIDA, NU PREZINTA LEZIUNI
Parul: DA
Unghiile: INGRIJITE
RESPIRATIA SI CIRCULATIA : BUNA
Respiratia / tuse / oboseala : DISPNEEE, TUSE PRODUCTIVA MUCOPURULENTA
TA : 12/5 mmHg
TERMOREGLARE: T: 37,3 Celsius
ELIMINARI :
Diureza: NORMALA
Tranzitul intestinal: NORMAL
Stome: FARA
PROBLEMELE PACIENTULUI
Date
subiective
Date
obiective
- dificultate in a respira
- tuse
- sete de aer
- stare de rau generala
- lipsa poftei de mancare
- frisoane
-
TA : 120/50 mmHg T : 37,3 C P : 75 P/min. R : 13 R/min.
- dispnee- tuse productiva- inapetenta - febra
ANALIZA SI INTERPRETAREA
DATELOR
NEVOIA CONSIDERATII NURSING
Nevoia de a respira si a avea o buna postura
Dispnee datorata bolii, manifestata prin tuse productiva, expectoratie, stare de rau generala.
Nevoia de a bea si a manca.
Alimentatie si hidratare inadecvataprin deficit datorita bolii, manifestata prin inapetenta, tuse si stare de rau generala.
Nevoia de a dormi si a se odihni.
Alterarea somnului, cantitativ si calitativ, este datorata consumului de cafea, manifestata prin insomnii, somnolenta diurnal, agitatie si stare de rau generala.
Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale
Subfebrilitate datorata procesului infectios manifestat prin febra, agitatie, frison.
Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
Cunostinte insuficiente din cauza lipsei de informare manifestata prin cerere de informare.