Upload
veronica-golea
View
193
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
licenta
Citation preview
UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ" ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ,
MEDICINĂ DENTARĂ ŞI FARMACIE
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
LUCRARE DE LICENȚĂ
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
CONF. UNIV. DR. OLARIU TEODORA
ABSOLVENT:
LUCHIAN M. DANA
ANUL 2011
UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ" ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ,
MEDICINĂ DENTARĂ ŞI FARMACIE
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
NURSING ÎN COLECISTITA
ACUTĂ
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
CONF. UNIV. DR. OLARIU TEODORA
ABSOLVENT:
LUCHIAN M. DANA
ANUL 2011
C U P R I N S
C U P R I N S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p a g . 1
I. PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE....................................................................... pag.
2
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA VEZICII BILIARE...............pag. 5
COLECISTITA ACUTĂ .................................................... pag. 19
II. PARTEA SPECIALĂ
STUDIU STATISTIC .....................................................pag. 36
PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR
CAZURI CLINICE ..................................................................
.................................pag. 47
CAZUL I ......................................................................................
.............................................................................pag. 47
CAZUL II................................................................ ....pag. 66
CAZUL III..........................................................................pag.78
MOTIVAȚIA LUCRĂRII............................................... pag. 92
REZULTATE ȘI DISCUȚII ........................................................ pag.
94
CONCLUZII ................................................................................
pag. 95
BIBLIOGRAFIE .........................................................................
pag.97
INTRODUCERE
Colecistita acută este o afecţiune care se întâlneşte la orice
vârstă, în preponderenţă la vârsta mijlocie.
Raportul femei/barbaţi este de 3/1, iar preponderenţa în rândul
populaţiei adulte aproximativ 10-15%.
Starea inflamatorie a veziculei biliare în 90% din cazuri, este
determinată de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe
care îl obstruează, afecţiune denumită litiază biliară. Incidenţa reală
a colecistitei acute ......................................... statistic, intervenind
factori de eroare; formele cu intensitate mică sau cele cu tratament
exclusiv medicamentos. Pe masura prelungirii duratei medii de viaţă
devine tot mai frecventă la decade avansate (50-70 de ani),
exprimându-se prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza
biliară.
Gravitatea colecistitei acute este direct proporţională cu forma
anatomopatologică, cu intensitatea procesului obstructiv si infecţios,
cu vârsta precum şi cu dezechilibrele electrolitice şi metabolic
secundare.
În prezent, numărul de colecistectomii - intervenţia chirurgicală
prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic - este de două ori
mai mare ca cel al apendicectomiilor.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu
colecistită acută
Asistenta medical este persoana care poate acorda îngrijiri
calificate, cu conștiinciozitate având cunoștiințe tehnice necesare și
având un simț al responsabilității bine dezvoltat.
Rolurile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri
competente persoanelor a căror stare de sănătate o necesită ținând
cont de nevoile affective, fizice și spirituale
........................................................ către ceilalți membri a-i echipei
de îngrijire, a condițiilor ce exercită un efect important asupra
sănătății pacientului.
Rolurile asistentei medicale constă în:
- Rol de îngrijire
- Promovarea igienei spitalicești
- Organizarea și gestionarea îngrijirilor
- Pregătirea și perfecționarea elevelor asistente medicale
- Educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase,
având ca scop promovarea sănătății, prevenirea
îmbolnăvirilor, ajutorul pentru ............................. și
recuperare.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA VEZICII BILIARE
Vezicula biliară (colecistul) este un rezorvor anexat căilor de
excreţie a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre
mese.
SITUAŢIA DIRECŢIA SI FORMA VEZICII BILIARE:
a) SITUAŢIA VEZICII BILIARE:
Este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa vescerală a
ficatului.
b) DIRECŢIA VEZICII BILIARE:-este aproximativ sagitală puţin
oblică de jos în sus, dinainte înapoi şi de la dreapta spre stânga.
Oblicitatea aceasta este mai accentuată la copil.
c) FORMA VEZICII BILIARE:
Are o formă alungită asemanatoare cu o pară, o lungime de
aproximativ 10 cm, o lărgime de 4 cm şi o capacitate de 50-60 ml.
Sunt cazuri când vezica biliară este foarte dilatată, ajungând până la
dimensiunile unui cap de copil simulând o tumoră chistica
abdominală. Alteori este foarte retractată.
FIXAREA VEZICII BILIARE:
Vezica biliară este susţinută pe faţa inferioară a ficatului de
către peritoneu. Corpul ei aderă la ficat prin tracturi
conjunctive.Uneori vezica se depărtează de ficat şi peritoneu şi
formează un mezocist.în aceste cazuri ea dobândeşte un grad de
mobilitate, în raport direct cu lungimea mezocistului.
CONFORMATȚIA VEZICII BILIARE este externă si internă.
1. CONFORMAŢIA EXTERNĂ:
Prezintă 3 porţiuni: -fundul
-corpul
- colul.
a) Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei
anterioară şi răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a
ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior,
în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreaptă întâlneşte arcul
costal (sau la întâlnirea coastei a 10-a din dreapta cu marginea
laterală a muşchiului drept al abdomenului). Este învelit în
peritoneu şi are o mare mobilitate , uneori este ptozat sau de
"vezica în undiţă",adică "vezica în fundiţă". În raport cu gradul de
umplere vine în contact cu peretele anterior al abdomenului.
b) Corpul veziculei biliare este partea aderentă la faţa viscerală a
ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este
denumită" infundibul". Vine în raport în sus cu ficatul, iar în jos cu
colonul transvers şi cu segmentul supramezocolic al porţiunii
descendente a duodenului. Faţa superioară aderă slab la ficat printr-
un ţesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate
dezlipi uşor în cursul operaţiei de extirpare a veziculei. Faţa
inferioară e acoperită de peritoneu şi legată de colonul transvers prin
ligamentul cistico-colic .Uneori vezica este învelită pe toate feţele de
peritoneu, care formează plica mezocistului ce o leagă de faţa
viscerală a ficatului.
c) Colul formează extremitatea profundă şi ascuţită a
veziculei biliare. Are forma conică şi este sinuos. La început face un
unghi ascuţit cu corpul, îndreptându- se în sus,înainte şi spre
stânga,apoi se coteste brusc şi merge dinainte-înapoi şi se continuă
fară o limită precisă cu canalul cistic. Este liber, nu aderă la ficat şi
este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic.între foiţele
acestei prelungiri trece artera cistică. In sus şi în stânga vine în
raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu poţiunea
superioară a duodenului.
2. CONFORMAŢIA INTERNĂ.
Când vezica e goală, mucoasa este ridicată sub forma unor
numeroase cute întortochiate între ele, denumite PLICELE TUNICII
MUCOASE, ele delimitează mici depresiuni care îi dau un aspect de
fagure. Plicele dispar în parte, când vezica e plină. În afara acestor
plici temporare, există şi numeroase creste anastomozate, care sunt
permanente.
La nivelul colului găsim o depresiune care corespunde bazinetului,iar
pe peretele opus un pinten-PROMONTORIUL-care răspunde unghiului
inferior de la suprafaţă. Bazinetul este delimitat de corp printr-o plică
incompletă. Dedesubtul bazinetului, mucoasa formează o serie de
cute cu dispoziţie spiralată care constituie PLICA SPIRALĂ sau
VALVULA LUI HEISTER. Ea se continuă şi în prima parte a duetului
cistic. Relieful interior al canalului şi gradul de dezvoltare al
aparatului valvular al colului şi al duetului cistic, sunt supuse unor
mari variaţii.
Structura veziculei biliare este alcătuită din trei tunici: - la exterior
este acoperită de peritoneu (tunica seroasă). Sub aceasta se zăreşte un
strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă.
- la mijloc- tunica fibro-musculară, formată din ţesut colagen
predominant şi fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare
netede formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele
longitudinale şi circulare, acestea formează o reţea în care fibre cu
orientare diferită se continuă unele cu altele.
- la interior vezicula este căptuşită de tunica mucoasă formată dintr-un
epiteliu simplu şi dintr-un corion.
Epiteliul conţine celule absorbante cu platou striat şi puţine
celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos
(glandele lui Lutkens), al căror produs se amestecă cu bila.
Corionul este format din ţesut conjunctiv lax şi reticular.
Epiteriul este impermeabil pentru pigmenţii biliarii. Celulele sale
participă la procesul de resorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la
elaborarea unor constituenţi biliari (grăsimi şi colesterol).
Structura căilor biliare explică, mecanismul de scurgere a bilei.
Fluxul biliar este dirijat de variaţiile de presiune din arterele biliare,
coordonate cu acţiunea sinergică a contracţiilor sfincteriene şi
structurilor căilor biliare. Bila este secretată în mod continuu de către
ficat şi coboară prin duetul hepato-colector.în perioadele
interdigestive ea nu poate ajunge în duoden datorită opoziţiei
sfincterului Boyden- Oddi (are un tonus de repaus de 100 -120 mm
apă). Oprită la acest nivel şi neputându-se întoarce în ficat datorită
presiunii de secreţie în duetele biliare. Când atinge o presiune de 50-
70 mm apă, bila trece prin ductul cistic în vezica biliară Aici este
depozitată şi concentrată de 5-10 ori prin absorbţia apei. Bila
hepatică este galben aurie, diluată. Bila veziculară este groasă şi
plină.
În perioadele digestive chimul acid acţionează pe cale
semireflexă şi umorală prin eliberarea hormonului colecistokinină -
pancreozimină, ducând la expulzarea bilei în duoden.Vezica se
contractă, presiunea din interiorul ei ajunge la 250-300mm apă şi
învinge rezistenţa sfincterului Lutkens. După golirea vezicii,
fenomenele se repetă din nou, bila fiind evacuată ritmic.
VASCULARIZAREA VEZICII BILIARE: este legată de
vascularizarea ficatului:
Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice
pătrunde în veziculă la nivelul gâtului şi se împarte în ramurile
dreaptă si stângă. Venele cistice (două) sunt satelite arterei. Se
varsă în ramura dreptă a venei porte. Există un număr de venule
care pleacă din colecist, pătrund în ficat unde se ramifică si au
valoarea unor vene porte accesorii.
Limfaticele drenează în limfonodulii hepatici (limfonodulile
colului vezicii, ale hilului ficatului si cei imprimaţi de-a lungul arterei
hepatice şi duetului coledoc), de aici ajunge în limfoodulile celiace.
Inervaţia veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice
si parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE
Căile biliare: bila, produsul de secreţie externă a ficatului, este condusă la
duoden printr-un sistem vast de canale, caile biliare :intrahepatice si extrahepatice.
- o porţiune în interiorul ficatului sunt :căile biliare interhepatice
- o porţiune în afara ficatului.căile biliare extrahepatice.
Căile biliare intrahepatice încep cu canalicule biliare urmate de o serie succesivă
de canalicule intralobular, perilobular, interlobular, bilifere care se adună în cele două
duete hepatice, drept şi stâng.
Canaliculele biliare se formează între feţele alăturate ale hepatocitelor din lamele
hepatocitelor; nu au perete propriu, sunt săpate sub forma unui şant în peretele celulei
hepatice. Prin alăturarea celulelor în cordoane, şanţurile lor formează capilarul biliar.
Căile biliare intrahepatice urmează în general modul de ramificaţie al venei porte
şi al arterei hepatice, care vor forma aductele hepatice drept şi stâng.
Ductul hepatic drept se formează prin unirea unei rimuri anterioare şi a uneia
posterioare la care se adaugă un duct provenit din jumătatea dreaptă a lobului caudat.
Ductul hepatic stâng se formează prin unirea a unei rimuri laterale şi una
medială oblică primind adeseori ca afluent un duct venit din jumătatea stângă a
lobului caudat.
Cele două ducte hepatice principale, părăsesc ficatul prin hil după care se unesc şi
formează ductul hepatic comun.
Căile biliare extrahepatice cuprind : -un canal principal
-un aparat diverticular
Calea biliară principală este formată din: ductul hepatic continuat de ductul
coledoc; reunite sub numele de duetul sau canalul hepatocoledoc.
Aparatul diverticular e consituit din vezica biliară şi ductul cistic. Diviziunea
dintr-o cale biliară principală şi un aparat diverticular răspunde atât considerentelor
anatomice, cât şi datelor clinice. Aparatul diverticular poate lipsi în mod congenital la
om, are o evoluţie asimptomatică şi se găseşte incidental la suprafaţa corpului
regiunea căilor biliare poate fi delimitată astfel:
-în sus-un plan care trece prin extremităţile anterioare ale coastelor nouă
-în jos, un plan paralel cu precedentul care trece prin discul dintre vertebrele a 3-
a si a 4-a lombare
-medial, planul medio-sagital al corpului
-lateral, un plan sagital, tangent la marginea laterală a muşchiului drept al
abdomenului.
DUCTUL HEPATIC COMUN
Ductul hepatic comun ia naştere din unirea a două canale în care se termină
ductele bilifere:-ductul hepatic drept
-ductul hepatic stâng
La ieşirea din ficat, ductul hepatic drept se găseşte anterior de ramurile drepte
ale venei porte şi ale arterei hepatice, în timp ce ductul stâng se găseşte posterior de
vasele respective. Ductul stâng este mai drept şi încrucişează faţa anterioară a
bifurcaţiei venei potre. În felul acesta confluenţa celor două rădăcini ale ductului
hepatic comun ocupă planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor două ducte
hepatice lobare se face în unghi optuz, deschis în sus. Aceste raporturi nu sunt absolute
constante. În aproximativ 26% a cazurilor raporturile ductului hepatic cu vasele si în
special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importanţă pentru chirurg.
Menţionăm existenţa unor ducte biliare accesorii, care se pot deschide în
porţiunea extrahepatică a huctelor hepatice drept sau stâng, în ductul hepatic comun, în
colecist sau în canalul cistic (detaliu de mare importanţă chirurgicală). Ductul hepatic
comun are o lungime de 45-50 mm şi un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusă
multor variaţiuni, în funcţie de locul unde se face confluenţa celor două ducte de
origine (confluentul biliar superior) şi de locul de unire a lui cu ductul cistic
(confluentul biliar inferior).
De la originea sa, ductul hepatic comun urmează o direcţie oblică în jos, spre
necropsie sau la examenul radiologie. Aparatul diverticular poate fi extirpat
chirurgical. Ductul hepatocoledoc nu poate fi extirpat decât dacă i se restabileşte
continuitatea.
Astfel bila resorbită în ficat ar intoxica organismul.
SITUATIE :
Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat în etajul supramezocolic al
abdomenului, ele răspund epigastrului (jumătatea dreaptă).
Colecistul şi ductul cistic sunt situate în dreapta liniei medine sunt mai
superficiale hepatocoledocul este median, dar mai profund.
In tot traiectul său, ductul se află cuprins în ligamentul hepato-
duodenal (porţiunea dreaptă a omentului mic). La originea sa,
încrucişează faţa anterioară a ramurilor drepte ale artereihepatice şi
ramura dreaptă a venei porte.
Coboară apoi în pediculul hepatic fiind aşezat în dreapta arterei
hepatice proprii şi înaintea venei porte. Pe flancul său drept i se
alătură ductul cistic; cele două ducturi coboară alăturate pe o
distanţă de 10-15 mm şi abia după aceea confluează pentru a forma
duetul coledoc. De obicei unirea celor doua canale se face înapoia
porţiunii superioare a duodenului. Când confluenţa e joasă, ductul
hepatic va avea o porţiune retroduodenală.
Un obstacol pentru scurgerea bilei prin ductul hepatic, va da
alte simptome decât un obstacol situat pe coledoc (calcul,
compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului).
Un calcul în ductul hepatic nu va permite bilei să curgă în vezica
biliară şi va da o retenţie, însă cu o vezică biliară redusă (atrofiată).
Dimpotrivă, un obstacol pe coledoc va avea ca rezultat stagnarea
bilei în căile biliare extrahepatice. Permiţînd bilei să treacă în vezica
biliară, dar nepermiţându-i să se verse în duoden, se va produce o
destindere impresionantă a vezicii biliare (Semnul lui Courvoisier-
Terrier).
DUCTUL COLEDOC
Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun. Limita dintre
cele două conducte e dată de deschiderea ductului cistic în calea
biliară principală. Coledocul conduce bila în duoden.
Traiect.
Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre
dreapta. De la origine, înapoia porţiunii superioare a duodenului, el
coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porţiunii
descendente a duodenului şi se deschide în el.
Coledocul mai descrie o curbă cu concavitatea anterioară, care
îmbrăţişează duodenul. În majoritatea cazurilor (75%) coledocul are
trei porţiuni:- retroduodenală, retropancreatică si intraparietală. Mai rar există şi
o porţiune supraduodenal (când confluenţa hepato-cistică e înaltă)
sau hepaticul poate să se prelungească şi înapoia duodenului (când
confluenţa este joasă). Poate induce în eroare faptul că cisticul şi
hepaticul comun se alătură în grosimea ligamentului hepato-
duodenal, deasupra porţiunii superioare a duodenului. Ele merg
paralel, ca ţevile unei puști de vânătoare, între 10-15 mm şi abia
după aceea confluiază în mod real. Calea biliară principală măsoară
aproximativ 8-9 cm lungime. Din aceştia 30- 35 mm revin
coledocului. Diametrul său este de 5 mm.
Calibrul lui diminuează treptat în porţiunea terminală. Este
elastic şi se lasă dilatat cu uşurinţă (când există un obstacol la
scurgerea bilei).
Raporturi.
Porţiunea retroduodenală - are următoarele raporturi principale:
-înainte,cu porţiunea superioară a duodenului; între duoden şi coledoc
coboară artera gastroduodenală.
-înapoi, e acoperit de fascia de coalescenţă retroduodenopancreatică
Treitz şi prin intermediul ei răspunde orificiului epiploic (acest orificiu
coboară până înapoia duodenului).
-posterior se află vena portă
-la stânga (medial) se află artera hepatică. În această porţiune coledocul
are raporturi cu artera pancreaticoduodenală dreaptă superioară.
Aceste raporturi au o importanţă practică. Coledocul aderă foarte
slab la duoden, aşa că în timpul operaţiilor el poate fi uşor izolat
(după secţionarea omentului mic). Faptul că orificiul epiploic se
prelungeşte în jos înapoia duodenului, e folosit de chirurgi pentru a
explora pe viu duetul coledoc în porţiunea sa retroduodenală.
Porţiunea retropancreatică.
Ductul coledoc coboară înapoia capului pancreasului şi adeseori
pătrunde în parenchimul glandei. Are următoarele raporturi:
-înainte, cu capul pancreasului(prezența icterului în tumorile capului
pancreasului).
-înapoi, este acoperit de fascia Treitz şi prin intermediul ei vine în
raport cu vena cavă inferioară şi vena renală dreaptă. Coledocul mai
are raporturi în această porţiune cu arcadele vasculare
pancreaticoduodenale. Raporturile cu aceste vase explică
hemoragiile care însoţesc uneori izolarea coledocului.
Compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului
dă icter cu o vezică biliară mult mărită.
Coledocul retropancreatic străbate o regiune patrulateră
(patrulaterul lui Quenu) delimitată de primele trei porţiuni ale
duodenului împreună cu vena mezenterică superioară şi vena portă.
10
Traiectul coledocului este indicat printr-o linie care porneşte din
treimea medială a maginii superioare (porţiunea superioară a
duodenului) şi ajunge la mijlocul marginii externe (porţiunea
descendentă a duodenului). Pe faţa anterioară a capului
pancreasului se găsesc numeroase vase, de aceea intervenţia pe
cale transpancreatică anterioară trebuie folosită numai în cazuri bine
indicate (când se simte calculul prin intermediul ţesutului
pancreatic). Raportul cu fascia Treitz permite accesul asupra
coledocului prin decolarea duodenopancreatică.
Coledocul retropancreatic împreună cu capul pancreasului se proiectează pe
peretele abdominal în zona pancreatico-coledociană. Zona se delimitează astfel:
1. -se trasează o linie verticală si una orizontală care formează între ele un
unghi drept cu vârful la ombilic şi deschis spre dreapta.
2. -se duce bisectoarea acestui unghi. Zona pancreaticocoledociană este
cuprinsă între verticală şi bisectoare, fară să depăşească în sus 5 cm şi fară să atingă în
jos ombilicul.
Porţiunea intraparietală
Perforează împreună cu ductul pancreatic mare peretele medial al porţiunii
descendente a duodenului. Străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică
mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului şi se deschide în ampula
hepatopancreatică. Lungimea acestui segment e de circa 1,5 cm. În aproximativ 60% a
cazurilor acest diverticul există şi cele două canale separate printr-un sphincter se
deschid independent în el. Uneori ampula poate lipsi, iar modul de deschidere al celor
două conducte este supus unor variaţiuni.
DUCTUL CISTIC
Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. Are un traiect oblic:
în jos, 1a stânga şi înapoi. El este flexuos şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu
altele îngustate. Porţiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau în
apropierea vezicii. Aici se opresc de obicei calculi veniţi din vezică. Prin ductul cistic
bila ajunge în vezică (în intervalurile dintre prânzuri) şi apoi se scurge înapoi în
coledoc în timpul meselor.
Ductul cistic are o lungime de apoximativ 4 cm şi un diametru de 4 mm. El se
găseşte în omentul mic, înaintea şi la dreapta venei porte. Artera cistică se află
deasupra şi medial de el. În colecistectomie, raportul cu această arteră este deosebit de
important. Ductul cistic în dreapta, duetul hepatic comun în stânga şi faţa viscerală a
ficatului, delimitează triunghiul cistico-hepatic al lui Budde. În aria acestui triunghi şi
în vecinătatea lui se găsesc cele mai multe formaţiuni anatomice importante în
colecistectomie.
În interior prima parte a duetului cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea
de la nivelul colului vezicii biliare.Ea împiedică sondajul (cateterismul) canalului.Cei
mai mulţi autori consideră că ea nu îndeplineşte rolul de valvă, opunând o slabă
rezistenţă la intrarea sau ieşirea bilei din vezica biliară.Plica spirală apare târziu
Biogenetic, fiind apparent asociată ortostatismului.Cutele se formează la embrion,prin
răsucirea duetului în decursul dezvoltării.
STRUCTURA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Duetele biliare (hepato-coledoc şi cistic) au peretele format
din: -tunică internă mucoasă
-tunică externă, fîbromusculară.
Mucoasa e formată dintr-un epiteliu de tip intestinal (cu platou striat şi rare celule
caliciforme) şi din corion. Mucoasa posedă glande mucoase bilioase, mai numeroase
în coledoc, spre ampula hepatopancreatică.
Ele secretă mucus care protejează mucoasa împotriva acţiunii macerante a bilei. Tunica
externă, fîbromusculară, este formată din ţesut fibros, care conţine fibre musculare
netede în cantitate redusă, dispuse plexiform (longitudinale,circulare, oblice). În
porţiunile iniţiale ale ductelor tunica este fibroasă; ea devine treptat musculo-fibroasă,
numărul fibrelor musculare crescând, pe măsură ce coledocul se apropie de duoden.
Fibrele circulare din jurul porţiunii terminale a coledocului iau o dezvoltare mai mare
şi dau naştere unui aparat sfincterian complex, format în realitate de trei sfinctere.
Un sfincter este situat pe porţiunea terminală, imediat preampulară, a coledocului- este
muşchiul spfincter al ductului coledoc.Este bine dzvoltat şi are p acţiune eficientă.
Sfincterul înveleşte nu numai coledocul intraparietal, ci şi un segment de circa 5mm al
porţiunii retropancreatice (particularitate importantă în chirurgia oddiană). În jurul
ampulei se găseşte sfincterul ampulei hepatopancreatice, sau sfincterul lui Oddi.Pe
ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii până la deschiderea lui în coledoc există o
succesiune de formaţiuni musculare care au fost comparate cu o "cascadă de ecluze".
Nici unul dintre aceste sfinctere nu este destul de bine diferenţiat încât să poată fi
individualizat morfologic. Acţiunea lor poate fi urmărită prin colangiografie
intraoperatorie.
Funcţiile veziculei biliare
Bila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în funcţie de
circulaţia sărurilor biliare şi de acţiunea diferitelor substanţe asupra colerezei.
1.Funcţia de concentrare este cea mai importantă şi se datorează în primul rând
capacităţii de absorbţie a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a
înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcţia de
concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliţilor. Mucoasa
veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât pentru anioni. Alte substanţe
absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substanţe liposolubile de tipul bilirubinei
libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenţii biliari şi sărurile biliare se absorb
în mică măsură, absorbţia lor creşte în condiţii patologice ca: inflamaţia sau iritaţia
veziculei.
2.Functia secretorie constă în secreţia de glicoproteine, predominant la nivelul
colului veziculei cunoscuţi sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine,
mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide.
Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară.
3.Funcţia motorie constă într-o activitate spontană, ritmică şi lentă a veziculei
care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar.
Funcţiile căilor biliare principale
1.Funcţia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotată cu capacitatea de
absorbţie asemănătoare celei a veziculei biliare, astfel încât între cele două prânzuri
când bila hepatică stagnează în coledoc are loc concentrarea acesteia cu creşterea
bilirubinei la 6-13 mg faţă de 3-5 mg în bila hepatică.
2.Funcţia secretorie constă în secreţia mucusului de către glandele mticoase ale
epiteliului canaliculelor care în lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnată.
3.Mobilitatea căi biliare principale. În această afirmaţie părerile sunt împărţite
unii susţin doar existenta unor mişcări peristaltice ale extremitătii inferioare vateriene a
coledocului, iar alţii că contracţiile parţiale sau totale hepatocoledociene precum şi
funcţia sfincteriană a hepaticului comun au rol important în excreţia biliară.
4.Activitatea sfincterului Oddi constă într-o activitate bazată pe deschidere
(diastolă) şi închidere (sistolă), ritmică uneori întreruptă de contracţii violente.
CAPITOLUL II
COLECISTITA ACUTĂ
Definiţie
Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare,
caracterizată anatomo- patologic prin inflamaţia organului, iar clinic
printr-un sindrom dureros abdominal acut, însotit de febră si
modificări locale.
Etiopatogenie - factori favorizanţi
Modificările morfologice şi clinice ce caracterizează colecistita
acută sunt determinate în esenţă de obstructia infundibulo-cistică.
Aceasta are mai multe cauze:
1. -litiaza veziculară si cistică;
2. -torsiunea, angulaţia şi cudarea canalului cistic;
3. -malformaţia canalului cistic;
4. -prezenţa anomaliilor vasculare;
5. -fibroza secundară inflamatiei canalului cistic;
6. -compresiunea cisticului prin aderenţă;
7. -periduodenita;
8. -inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice, prin
contiguitate de la un ulcer peptic;
9. -blocarea prin paraziţi (ascarizi);
10. -compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;
11. - infiltraţia neoplazică;
12. - Colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucţia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai
frecvent în patogeneza bolii. În peste 95% din cazuri este provocată
de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau canalul cistic.
Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncţiunea dintre canalul cistic şi gâtul veziculei)
duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecinţa fiind concentrarea bilei şi
creşterea presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce hrănesc pereţii
veziculei, determinând în final inflamaţia acută a acestora. Resorbţia apei şi a sărurilor
biliare de mucoasa veziculei determină creşterea concentraţiei pigmenţilor biliari,
carbonatului de calciu şi colesterolului. Acest amestec de substanţe concentrate
provoacă inflamaţia chimică şi creşterea presiunii osmotice din interiorul veziculei.
Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei,
determinând şi el creşterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenţial în
colecistita acută.
Conţinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conţine în prima
fază bacterii. Creşterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea
vaselor sanguine şi limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă
la locul obstrucţiei. La bolnavii vârstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea
în zona de irigaţie a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută,
necroza ischemică şi perforaţia veziculei biliare.
Colecistitele acute infecţioase primitive sunt foarte rare şi se întâlnesc în special
la copii. De cele mai multe ori infecţia este secundară. Ea se grefează uşor datorită
rezistenţei scăzute a pereţilor ischemiaţi, aflaţi sub presiunea conţinutului vesicular.
Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenţi
provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele,
pneumococi, stafilococi.
Infecţia se produce fie pe calea circulaţiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe
cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când
infecţia este provocată de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită
emfizematoasă).
Anatomie patologică
Principalele leziuni în colecistite acute sunt:
1. Congestia şi edemul pereţilor veziculei;
2. Colecistul este mărit, sub tensiune, cenuşiu-roşiatic, verziu sau albastru-
verzui, cu vasele seroasei congestionate;
3. Seroasa este acoperită de exudat inflamator; aderenţe în structurile
învecinate;
4. Pereţii veziculei tumefiaţi. La secţionare eliberează o bilă subţire, albicioasă
sau muco-purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică;
5. Pereţii de culoare roşu închis, presăraţi pe secţiune cu focare hemoragice şi
purulente (în fazele avansate ale bolii);
6. Pe mucoasă ulceraţii mari, cu margini zdrenţuite, acoperite cu placarde
purulente;
7. Denudarea muscularei, prin dispariţia mucoasei pe teritorii largi (în formele
avansate ale bolii);
8. Microabcese la nivelul şi infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare şi
eozinofile (acolo unde nu mai există mucoasă);
9. In colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenuşii sau cu aspect
marmorat. La deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
10. Perforaţia veziculei când procesul inflamotor este foarte avansat.
Simptome
Durerea abdominală este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente
colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse
celulozice: mazăre, fasole, varză. Relaţia cronologică cu masa este de mare valoare în
diagnostic, deoarece masa declanşează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce
stresul psihofizic numai în 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare şi subxifoidiană.
De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violenţă
spre dreapta.
Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în
dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot
atât de caracteristică este şi iradierea în umărul drept.
Rar se propagă descendent spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, situţie extrem de
periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlneşte
iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea
ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va
iradia "în bară" sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul
inflamator determină perforaţia veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul
drept (prin dispariţia distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot
abdomenul (peritonita biliară).
Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori
este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al
durerii este frecvent brusc, dar poate fi şi progresiv. Durata este variabilă, pe măsură ce
procesul inflamator avansează, durerea devine severă şi persistentă. În general durerea
abdominală din colecistita acută nu cedează decât parţial şi temporar la analgezice şi
antispastice.
Un alt simptom este greaţa însoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimentele
consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori în
cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura
mucoasei esogastrice.
Aversiunea faţă de alimente este totală şi intoleranţa gastrică obişnuită. Starea de
disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare epigastrică sau difuză
datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi constipaţia
frecventă.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Dacă
predomină infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoţit sa nu de hipertermie.
Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic.
Intensitatea febrei reflectă proporţiile şi extinderea inflamţiei la căile intra şi
extrahepatice. Dacă leziunea e cantonată la colecist, febra se menţine 4-6 zile în platou.
O curbă febrilă cu oscilaţii ample reflectă extinderea infecţiei dincolo de colecist şi
leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter şi frisoane repetate
se traduce prin apariţia unei complicaţii (angiocolita acută).
Icterul este rar întâlnit şi este provocat de extinderea inflamaţiei la canalul
coledoc, de prezenţa unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaţiei la căile
biliare intrahepatice. El nu este foarte intens şi nu este însoţit de prurit.
Frecvenţa pulsului este paralelă cu creşterea temperaturii, rar pulsul este aritmie.
Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize
anginoase veritabile.
Examenul clinic
Examenul clinic obiectiv evidenţiază o creştere a hipocondrului drept şi a
porţiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidenţiată prin percuţia
anterioară şi posterioară a grilajului costal drept.
Când inflamaţia determină gangrena pereţilor şi perforaţia veziculei, apare
contractura musculară, datorită iritaţiei peritoneale (peritonita biliară).
Când ţesuturile din jur prinse de inflamaţie formează un bloc subhepatic,
palparea evidenţiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie,
consistentă, elastică şi cu limite şterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub
rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii
stenici.Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece inspirul amplu şi profund
intesifică durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii
diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează uşor cu
mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere
accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).
Examene complementare
Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea
diagnosticului, la instituirea tratamentului. Ele cuprind:
a. analize biologice;
b. analize radiologice;
c. alte examene.
a. Analize biologice
Limite fiziologice Variaţii în cadrul bolii si condiţii de
producere
Hemoleucograma Leucocitoza creşte până la
completă: 15.000/mm3 în formele
-Hematii 4-5 mil./mm necomplicate ale bolii, cu
-Leucocite 4.000-10.000/mm3 neutrofilie.
-Trombocite 250.000-400.000
-Polinucleare: /mm3 Leucocitoza creşte peste
neutrofile 65% 20.000/mm3 în formele
eozinofile 2-3% complicate.
bazofile 0,5-1%
-Mononucleare: La bolnavii vârstnici sau
limfocite 25-28% cu sistem imunitar
monocite 6-7% deficitar valorile sunt
plasmocite normale si în formele
-Hemoglobină: severe ale bolii.
bărbat 13,5-17,5 g%
femeie
-Hematocrit:
bărbat 41-53%
femeie 36-46%
Enzimele serice:
TGO transaminaza
glutamooxalacetică
TGP transaminaza
glutamopiruvică
4-13 U.I.
5-17 U.I.
Cresc valorile în prezenţa
icterului.
Amilaze serice
Amilaze urinare
230-2.700 U.I./1
5.000-8.000 U.I./1
Hiperamilazemie şi
hiperamilazurie moderată,
în cazul asocierii cu
fenomene de pancreatită
acută.
Bilirubina totală:
directă (conjugată)
indirectă (neconjugată)
0,8-1 mg%
0,025 mg%
70% din total
Hiperbilirubinemie, cu
predominenţa celei directe
în inflamaţia canalului
coledoc sau în calculoza
coledociană.
Teste funcţionale hepatice:
colesterol total
colesterol esterificat
lipide totale
fibrinogen
150-250 mg%
90-110 mg%
400-800 mg%
200-400 mg%
Scad rar, atunci când
procesul inflamator
invadează patul vezicular şi
când parenchimul zonei
este invadat de procese
necrotice pericolecistice.
Tubajul duodenal
În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon şi mai rar tubajul minutat. Prin
introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
-bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu,
-bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă,
-bila C (hepatică), galben clară.
Probele A, B şi C se recoltează în epubrete sterile care se vor examina din punct de
vedere:
a) Microscopic:se pot evidenţia celule epiteliale sau neoplazice,
leucocite în număr mare (proces inflamator).
b) Citologic: se evidenţiază eventualii paraziţi (lamblii).
c) Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură şi antibiogramă.
d) Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea şi
pH-ul. La extragerea bilei pot apărea urmatoarele situaţii patologice:
1. Lipsa bilei A arată existenţa unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o
hepatită toxică sau o intoxicaţie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existenţa unui cancer duodenal sau
al capului de pancreas.
3. Dacă bila A iese tulbure există o angiocolită.
4. Lipsa bilei B reprezintă existenţa unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul
colului vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a
stării bolnavului, relevă o hipotonie biliară.
6. Lipsa bilei C relevă obstrucţia canalului hepatic comun.
7. Apariţia tardivă a bilei C în cantitate mică şi însoţită de durere în hipocondrul
drept, relevă hipertonie biliară.
b. Examene radiologice
Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi radioopaci, veziculă "de
porţelan " bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor
biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita
emfizematoasă).
Colecistografia: este o radiografie cu substanţă de contrast: Razebil-tablete
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care
dau informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanţă de
contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte
despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) şi funcţional (arată puterea de
concentrare, contractilitatea şi evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu
prudenţă, doar atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaţie majoră în
suspiciunea clinică de litiază coledociană.
Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare
radioizotopică.
Foloseşte ca trasor izotopul 99-Techneţiu, asociat cu o substanţă care se elimină din
hepatocit în căile biliare,
c. Alte examene
Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea
oferă informaţii despre colecist, starea hepatocoledocului şi modificările pancreatice
satelite. De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroşat,
edemaţiat, adesea cu dublu contur. Conţinutul lui nu mai este transonic, ci datorită
puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fară umbră, plutind în conţinut.
Frecvent se evidenţiază calculi inclavaţi în regiunea infundibulo-cistică.
Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereţilor veziculari, calculii
(număr, dimensiune, aspect), densitatea conţinutuli biliar. Se poate face concomitent cu
colangiografia.
Electrocardiograma: în caz de suferinţă coronariană preexstentă, colecistita acută
accentuează fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la
vechii anginoşi, atât clinic cât şi electrocardiografie.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori:
1. - a n a m n e z ă ;
2. - tabloul clinic;
3. - analiză de laborator şi explorări funcţionale.
Diagnostic diferenţial
Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezenţa unei colici biliare, de
intensitate mare şi constantă, rezistentă la terapia analgezică şi antispastică, însoţită de
febră şi de apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar şi eventual cu semne
radiologice de litiază biliară.
Colecistata acută terbuie diferenţiată de:
1. - P a n c r e a t i t a acută;
2. - Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. - Litiaza veziculară;
4. - Cancerul vezicular;
5. - Infarctul miocardic;
6. - Colica reno-ureterală dreaptă;
7. - Apendicita acută cu sediu subhepatic.
Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbaţii sub 50 ani, care
prezintă durere cu sediul în hipocondrul stâng, semne fizice mai puţin exprimate şi o
creştere marcată a enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare mzsculară mai intensă şi mai
extinsă, însoţită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă
subdiafragmatică). Matitatea hepatică dispare.
Litiaza veziculară fără inflamaţie creează confuzie prin prezenţa unei colici intense
şi persistente. Nu se însoţeşte însă de apărare musculară şi semne acute de inflamaţie.
Rar, colecistita acută poate simula un infarct miocardic, al cărui diagnostic se
precizează prin electrocardiogramă şi sindromul biomural specific.
Evoluţie, complicaţii, prognostic
Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:
1. Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general: colică
abdominală, greaţă, vărsături, inapatenţă, cefalee, agitaţie, uneori subfebrilitate.
Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
2. Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat:
durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.
3. Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată:
facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic şi filiform, adesea aflat în
discordanţă cu o temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendinţa de prăbuşire.
Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezintă tahipnee şi oligurie. Leucocitoza
depăşeşte 15.000-20.000/mm3. Examenul local este în discordanţă cu starea generală:
se palpează un abdomen destins, sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în
scurt timp survine colapsul. Această formă este o urgenţă chirurgicală.
Evoluţia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator şi de gravitatea
infecţiei.
Complicaţiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenţei:
-colecistopancreatita acută;
-epiemul cascular;
-coloperitoneu (perforaţie) localizat sau generalizat;
-plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);
-hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;
-supuraţii pericolecistice (abcese în jurul colecistului);
-inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau
ileonul terminal (ileus biliar);
-fistule biliare.
Letalitatea creşte cu vârsta şi în condiţiile existenţei unor boli sistematice. Factorii
de risc care agreează prognosticul sunt: prezenţa unei formaţiuni tumorale în
hipocondrul drept, icterul, leucocitoză peste 15.000/mm3.
În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de
urgenţă chirurgicală. În perforaţia veziculară prognosticul depinde şi de intervalul de
timp dintre debutul crizei şi momentul intervenţiei chirurgicale: cu cât acesta este mai
scurt cu atât prognosticul este mai favorabil.
TRATAMENT
Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical, profilactic.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atât pentru stabilirea diagnosticului
exact, cât şi pentru urmărirea evoluţiei bolii de bază şi aplicarea tratamentului adecvat.
Tratamentul medical
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se
face prin administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore,
Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral l/2 fiolă în criză. în formele hiperalergice sub strictă
supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu
cedează nici la acest tratament şi intervenţia chirurgicală nu se impune, se poate
încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1 %. Se mai aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept.
Nu se administrează morfină pentru că aceasta creşte spasmul căilor biliare.
Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent, contribuie şi el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se
foloseşte: Papaverină 320 g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la
interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30
mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m, lent şi Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia pancreatică,
fluxul biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce
distensie gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi
kinetica biliopancreatică. De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.
Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin
sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei
orale, inclusiv a hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice
care se adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi
scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitică si calorică.
In formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel
sau sunătoare.
În formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face în
primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%, tamponate
cu insulină: 1 U insulină ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele Bj, B 6,
C, câte 2 fiole/zi, precum şi soluţii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) în raport cu rezultatul
ionogramei serrice. Hidrataţia şi alimentaţia parenterală se înlocuiesc treptat cu forme
orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea şi tratamentul infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de
importante. Cel puţin în faza iniţială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase
dar obstructivă, infecţia lipseşte.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei secundare şi
pentru tratamentul infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei clinice,
cointeresarea peritoneului şi tratamentul antibiotic anterior.Când nu există semne de
perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore.
Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii considerabile în căile biliare.
În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte
antibiotice, se indică următoarele asocieri:
1) Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
2) Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).
3) Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia
a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
La tratamentul medicamentos se mai adaugă:
-antiseptice şi eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoţite de
clisme evacuatoare.
-antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
-sedative: Hidroxizin, Diazepam.
Tratamentul dietetic
În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de
muşeţel sau sunătoare. A doua si a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se
adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente
uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea,
cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt,
compot, peltea sau mere.
După externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni - lan cu: legume cu
celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi,
cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise
carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza,
guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile, faina prăjită şi uleiul preparat
termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze
crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).
Tratamentul chirurgical
Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare (95%).
Tratamentul indicat este chirurgical şi se efectuează în trei situaţii:
1) operaţia de urgenţă;
2) operaţia precoce;
3) operaţia întârziată.
1) Operaţia de urgenţă se adresează pacienţilor care prezintă la internare o
complicaţie (perforaţie, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre
stare toxică.
2) In majoritatea cazurilor se face o operaţie precoce în primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanţ
elementar al stării bolnavului şi pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic
şi de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenţia dupa mai mult de 10-12 zile,
când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze şi disecţia devine
dificilă şi primejdioasă.
3) Operaţia întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde, în
această situaţie se corectează mai întâi afecţiunile asociate pentru micşorarea riscului
operator. Tot o operaţie întârziată se face pacientului cu simptome uşoare şi difuze, la
care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8
săptămâni de la criza acută iniţială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o
perioadă mai lungă de incapacitate fizică şi nu scade semnificativ mortalitatea şi
morbiditatea faţă de operaţia precoce.
În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:
Colecistectomia laparoscopică
Avantajele acestui tip de intervenţie sunt: durere postoperatorie minimă,
spitalizare scurtă, convalescenţă mult redusă faţă de colecistectomia clasic, reluarea
alimentaţiei complete şi a activităţii fizice integrale la scurt timp şi cicatrice
postoperatorii miniscule.
Contraindicaţiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficienţe respiratorii
severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicaţia majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o
intervenţie de refacere a continuităţii scurgerii bilei în tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1 %. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în
mare parte de experienţa, manualitatea şi spiritul de orientare al chirurgului.
Colecistostomia
Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer şi dacă
este posibil evacuarea calculilor. Deşi nu asigură vindecare, poate constitui soluţia de
salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenţie
chirurgicală. Ulterior după depăşirea pericolului vital imediat şi ameliorarea stării
bolnavului se va interveni chirurgical.
Colecitectomia
Este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic.
Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra şi a şaptea de la criza acută, când
procesel plastice şi aderenţele periveziculare nu s-au organizat încă. Intervenţia se face
cu anestezie generală.
Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată
pentru că expune mai puţin la riscul lezării căii biliare principale.
Îngrijirile postoperatorii sunt cele obişnuite într-o intervenţie pe abdomen.
Antibioterapia continuă cu formula iniţială preoperator (se preferă Ampicilina).
Creşterea mortalităţii prin colecistita acută este consecinţa vârstei avansate, severităţii
litiazei biliare cu evoluţie îndelungată şi temporizării nejustificate a formei sale acute.
Având în vedere aceste elemente, cât şi faptul că tratamentul nechirurgical nu dă
rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicaţie operatorie.
Tratamentul profilactic
Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:
1. Depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.
2. Tratarea dischineziei biliare si a diabetului zaharat.
3. Depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.
4. Combaterea obezităţii.
5. Tratarea afecţiunilor endocrine si a tulburărilor din climax.
6. Alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.
7. Combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.
PARTEA SPECIALĂ
Partea specială
Partea specială a lucrării este compusă din două capitole:
a) -capitolul I ce conţine un studiu statistic pe 284 cazuri de
colecistită acută internate la Spitalul Judeţean de Urgenţă din Arad, secţia chirurgie II,
în perioada 1ianuarie 2009- 31decembrie 2009 la care s-au urmărit următorii
parametrii:
- incidenţa bolii pe sexe
- repartiţia bolnavilor cu complicaţii pe mediul urban şi rural
- numărul de cazuri complicate
- numărul de cazuri vindicate
- clasificarea pacienţilor pe grupe de vârstă
- bolile asociate
b) -capitolul II cuprinde un studiu pentru diagnosticele de nursing
implementate în trei cazuri de bolnavi de colecistită acută litiazică în secţia de
CHIRURGIE.
CAPITOLUL I
STUDIU STATISTIC
Am efectuat un studiu statistic retrospectiv pe anul 2009,
perioada 01.01.2009-31.12.2009 la un lot de 284 bolnavi
colecistectomizaţi pentru diagnosticul: colecistita acută din judeţul
Arad.
La aceşti bolnavi s-a urmărit:
1. Incidenţa bolii pe sexe;
2. Repartiţia pe mediul urban şi rural;
3. Numărul cazurilor complicate şi vindicate;
4. Clasificarea pacienţilor pe grupe de vârstă;
5. Bolile asociate.
nr.cazuri sex M sex F
284 127 157
Incidenţa bolii pe sexe
După cum se poate observa din graficul prezentat, din numărul total de cazuri,
45% reprezintă sexul masculin, iar 55% reprezintă sexul feminin,ceea ce înseamnă că
din numărul cazurilor pe anul 2009, din punct de vedere statistic, procentual numărul
celor de sex feminine este mai mare decât cel de sex masculin. Aceasta deoarece litiaza
biliară survine la sexul feminin îndeosebi după vârsta de 40 de ani, atunci când calculii
biliari unici sau multiplii de dimensiuni variabile.
10
Incidenţa bolnavilor cu complicaţii pe sexe
Din graficul prezentat,din numărul total de cazuri, 43% reprezintă sexul masculin,iar
57% reprezintă sexul feminin, respectiv, din totalul cazurilor pe anul 2008, din punct
de vedere statistic, procentual numărul celor de sex feminin este mai mare decât cel de
sex masculin. In ceea ce priveşte incidenţa bolnavilor cu complicaţii pe sexe, aceasta se
datorează vârstei înaintate, diabetului zaharat, afecţiunile cardio-vasculare şi
pulmonare. Aceştia reprezintă factorii de risc inclusiv în ceea ce priveşte oportunitatea
recurgerii la anumite metode terapeutice. Alegerea momentului operator este în funcţie
de forma anatomoclinică a litiazei biliare şi se aplică de la caz la caz: imediat, precoce,
după temporizare.
Repartiția bolnavilor cu complicații pe mediul urban și rural
După cum se poate observa din graficul prezentat, din numărul total de cazuri,
45% reprezintă sexul masculin, iar 55%reprezintă sexul feminin. Din totalul cazurilor
pe anul 2009, din punct de vedere statistic, procentual putem afirma că numărul celor
de sex feminin este mai mare decât cel de sex masculin. Repartiţia bolnavilor cu
complicaţii pe mediul urban şi rural reprezintă evoluţia litiazei biliare din momentul
diagnosticării, având un caracter variabil si dificil de întrevăzut. Tratamentul de elecţie
al litiazei biliare,precum şi singurul tratament eficient este intervenţia chirurgicală.
Repartiţia bolnavilor cu complicaţii pe mediul rural pe sexe
Din graficul prezentat, din numărul total de cazuri, 43% reprezintă sexul masculin, iar
57% reprezintă sexul feminin. Din totalul cazurilor pe anul 2009, din punct de vedere
statistic, procentual, rezultă că numărul celor de sex feminin este mai mare dacât cel de
sex masculin. De aici rezultă faptul că şi complicaţiile cele mai multe sunt la sexul
feminine. Forma clasică tipică a litiazei biliare este colica biliară însoţită de cele mai
multe ori de: inapetenţă, febră, vărsături. Litiaza biliară este redusă sub 25 de ani, iar
incidenţa creste odată cu vârsta, ajungând la 70-80 de ani.
nr.cazuri sex M sex F
84 36 48
Cazuri vindicate
După cum se poate observa din graficul prezentat,din numărul total de cazuri,
46% reprezintă sexul masculin si 54% sexul feminin. Din totalul cazurilor vindicate pe
anul 2009, statistic vorbind, reiese că numărul celor de sex masculin este mai mic decât
numărul celor de sex feminin. Intervenţia chirurgicală şi-a câştigat un loc binemeritat în
rezolvarea litiazei biliare si a altor afecţiuni ale căilor biliare, datorită cazurilor
vindicate.
nr.cazuri sex M sex F
249 114 135
nr.cazuri sex M sex F
35 15 20
Cazuri complicate
Din graficul prezentat,din numărul total de cazuri,43% reprezintă sexul
masculin, iar 57% reprezintă sexul feminin.Din totalul cazurilor complicate pe anul
2009, statistic si procentual rezultă ca numărul celor de sex feminin este mai mare
decât cel de sex masculin.Colecistectomia trebuie efectuată în servicii chirurgicale
cu cadre competente care pot să rezolve complicaţiile care survin intraoperator
pentru evitarea cazurilor complicate.îngrijirea pacientului cu litiază biliară este
specifică în raport cu tipul de intervenţie chirurgicală pentru evitarea complicaţiilor.
Îngrijirea postoperatorie pentru pacienţii colecistectomizaţi este importantă pentru
evitarea evisceraţiei şi eventraţiei si pentru reducerea mortalitătii.
Clasificarea pacienţilor pe grupe de vârstă
Vârsta Nr. pacienţiBărbaţi
FemeiInterventie
peste 24 ore
Interventie
sub 24 ore
30-40 ani 37 9 28 25 12
41-50 ani 55 13 42 21 34
51-60 ani 69 17 52 44 25
61-70 ani 91 22 69 58 33
71-80 ani 32 8 24 21 11
Bolile asociate
VârstaFără boli
asociateCH HTA DZ AP AC-V Obezitate
30-40 8 0 8 2 5 4 4
ani
41-50 11 3 9 8 6 8 8
ani
51-60 21 3 11 2 6 18 10
ani
61-70 27 5 19 4 9 20 14
ani
71-80 0 0 1 0 1 1 0
ani
CH-ciroză hepatică; HTA-hipertensiune arterială; DZ-diabet zaharat; AP-afecţiuni
pulmonare; AC-V-afecţiuni cardio-vasculare.
CAZUL CLINIC NR. 1
PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR
Am efectuat un studiu pe trei cazuri de colecistectomie
pentru colecistita acută, în care am relatat rolul asistentei
medicale în recuperarea fizică şi psihică a pacienţilor.
CAZUL NR. 1.
Bolnavul, A.B., în vârstă de 60 de ani, domiciliat în Arad, este
adus de la sala de operaţii Chirurgie a Spitalului de Urgenţă Arad
în data de 15.03.2009 ora 10 în secţia de Anestezie Terapie
Intensivă a Spitalului de Urgenţă Arad, bolnavul fiind operat de
colecistită acută.
Bolnavul se prezintă la medical specialist pentru dureri în
hipocondru drept cu iradiere în coloana vertebrală şi în umărul
drept, durerea fiindu-i sub formă de "eşarfa", bolnavul fiind şi
hipertensiv cu TA=180-100 mmHg, este constipat, palid, prezintă
transpiraţii profunde, vărsături bilioase de culoare verde închis cu
gust amar si lipotimii câteodată, febra 38 grade C şi frisoane. În
urma investigaţiilor de specialitate, bolnavul este operat la 24 ore
de la internare. Intervenţia chirurgicală decurge fără probleme,
bolnavul este adus la Terapie Intensivă pentru supraveghere
medicală, având TA=190-100 mmHg, pulsul de 100 b/min. şi Sp02
de 90%.
În urma administrării de Zofran intraoperator, vărsăturile nu
cedează, bolnavului i se administrează 1 fiolă metoclopramid i.v.,
2 fiole algocalmin diluat cu ser fiziologic i.v., iar la nevoie 1 fiolă
mialgin diluată cu 8 ml ser fiziologic fracţionat şi antibioticul
indicat de medic.
După 4 ore de la intervenţie bolnavului i se mai administrează
1 fiolă de Zofran deoarece vărsăturile nu cedează.
Recoltez la indicaţia medicului o hemoleucogramă şi constat
că are hemoglobina de 11 mg% şi hematocrit de 40%.
Supraveghez parametrii bolnavului prin monitorizare din
punct de vedere cardiac şi respirator, TA, puls, Sp02, respiraţie,
diureză, transpiraţia, tegumente, mucoase, temperatură, fac un
bilanţ cât ingeră şi cât excretă pe 24 ore. Pacientului îi administrez
oxigen barbotat pentru a avea o oxigenare 100%. La indicaţia
medicului îi administrez 1 gr. Ampicilina la 8 ore,calmante,
antivomitive şi sedative seara.
Îngrijesc bolnavul după diagnosticul de nursing:
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Bolnavul are o Pacientul să Asistenta medicală asigură un climat Starea pacientului
respiraţie şi o fie echilibrat liniştit, cu saloane bine aerisite si este stabilă,fară
circulaţie din punct de curate. complicaţii de la
alterată datorită
intervenţiei )
chirurgicale şi a
substanţelor
anestezice
vedere al
respiraţiei şi
al circulaţiei
în câteva ore de la
ieşirea din sala de
operaţie.
Supravegheză pacientul, monitorizând funcţiile
vitale: TA, puls, respiraţie şi Sp02.
Supravegheză apariţia unor manifestări
patologice:culoarea tegumentelor,transpiraţia,
edemul, erupţiile cutanate şi hemoragiile
cutanate. Urmărirea respiraţiei se face prin
simpla observare şi numarare a mişcărilor cutiei
toracice. Respiraţia se ameliorează treptat,
concomitent cu
cedarea durerii si administrării de oxigen. TA şi
pulsul trebuie supravegheate permanent, fiind
un element foarte important pentru prognostic şi
tratament.
intervenţia efectuată.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Este extrem de importantă urmărirea
faciesului deoarece ne poate indica o
reumplere volemică, un aport scăzut
de oxigen, care va da cianoza feţei şi a
extremitătilor.
Asistenta administrează medicatia
prescrisă de medic şi oxigenoterapie.
Dificultate în a Asigurarea Ii explic pacientului că nu are voie să Pacientul a
se alimenta unei bea si să mănânce datorită intervenţiei înţeles necesitatea
singur din alimentatii chirurgicale până la reluarea perfuziilor
cauza parenterale în tranzitului intestinal. endovenoase si a
intervenţiei,el primele zile, Administrez pacientului perfuzii la regimului
alimentându-se apoi trecerea indicaţia medicului cu 1000 ml ser alimentar pe care
pe cale la alimentatie fiziologic şi 1000 ml glucoză 10%. La urmează să-1
endovenoasă pasivă, apoi 10 ore după intervenţie îi administrez respecte şi s-a
până la activă. un regim hidric care constă în 300 ml conformat
reluarea ceai neîndulcit. Supraveghez cantitatea indicaţiilor
tranzitului de lichide ingerate şi eliminmate, primite.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
intestinal. V-a face bilanţul hirdoelectrolitic ţinând cont
si de celelalte eliminări
După câteva zile se trece la alimentaţie
pasivă cu mese mici cu continut caloric şi
regim corespunzător bolii, mesele se vor
servi la pat, iar după ce bolnavul se
mobilizează masa v-a fi servită în sala de
mese.
Învaţă pacientul să respecte o dietă
alimentară săracă în cholesterol. Explorează
gusturile şi obiceiurile alimentare ale
pacientului şi împreună stabileşte un regim
alimentar, îl sfătuieşte să evite consumul de
lichide şi alimente reci.
Administrează medicaţia prescrisă de medic.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Pacientul este Pacientul să nu Aerisesc salonul După 3 ore de la
deshidratat, cu mai prezinte -educ pacientul să respire pe nas interventie
transpiraţii din subfebrilităti. pentru a elimina senzaţia de greaţă vărsăturile au
cauza Diminuarea - Protejez lenjeria de pat şi de corp fost suprimate şi
vărsăturilor si a vărsăturilor în cu muşama restabilite
subfebrilitătilor. decurs de 3 ore - întorc capul pacientului în timpul funcţiile vitale si
de la vărsăturilor si-1 servesc cu tăvita vegetative.
interventie, renală
pcientul să fie - Servesc bolnavul cu apă pentru a-şi
echilibrat clăti gura după fiecare vărsătură
hidroelectrolitic -Rehidratez la indicaţia medicului pe cale
parenterală şi per os prin administrarea de
ceai,apă cu linguriţa
-Administrez medicatia antiemetică şi
antipiretică prescrisă.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Pacientul nu se Pacientul să Asistenta medicală pregăteşte salonul Bolnavul si-a
poate mobiliza se poată bine încălzit şi aerisit, asigură poziţia în reluat capacitatea
activ şi pasiv mobilize la decubit dorsal. de mişcare.
datorită câteva ore Mobilizează pacientul la pat pentru a
intervenţiei după nu apare complicaţii ce ar putea
chirurgicale interventie împiedica procesul de vindecare. În timpul
mobilizării va urmări expresia feţei, coloraţia
tegumentelor, pulsul şi respiraţia. Se
administrează medicaţia prescrisă de medic
pentru prevenirea complicaţiilor.
Pacientul Pacientul să Asistenta medicală urmăreşte somnul Pacientul este
prezintă somn fie odihnit pe bolnavului atât calitativ si cantitativ odihnit, respectând
interupt şi este tot parcursul cât si orarul acestuia. Pentru a stabili orarul de
obosit. internării si durata somnului, asistenta medicală nu somn,având un
să doarmă 3 se ghidează după spusele pacientului somn liniştit si
ore la prânz referitor la orele de dormite. Ea adună fără întreruperi
si 8 ore. orele dormite de pacient atât ziua cât
Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
noaptea în mod
fiziologic.
şi noaptea, precum şi orarul somnului şi le
raportează la medic. Asistenta medicală va urmări
dacă somnul pacientului este liniştit sau agitate,
dacă doarme fără întreruperi sau cu întreruperi
repetate, precum şi motivul întreruperilor (dureri,
foame, necesitatea mictiunilor, tensiune
nervoasă).
Asistenta medicală administrează la indicaţia
medicului un sedative uşor seara.
Datorită imobilizării
impuse de boală
bolnavul prezintă
dificultate în a
Pacientul se poate
îmbrăca
si dezbrăca singur
în decurs de 12 ore
de la
La venirea de la secţia de terapie intensivă,
pacientul este îmbrăcat în pijamale, acestea
murdărindu-se cu vărsături. Asistenta medicală îi
schimbă lenj eria cu alta curată Asistenta medicală
educă pacientul
Bolnavul se imbracă si
dezbracă singur de
pijamale în decurs de 12
ore de la
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
se imbrăca si interventie. privind importanţa vestimentaţiei, interventia
dezbrăca. alege lenjeria în funcţie de sex, talie, vârstă,
temperatura mediului. Notează zilnic interesul
pacientului pentru a se îmbrăca şi dezbrăca şi
supraveghează cu ce se îmbracă. Explică
legătura dintre ţinuta vestimentară , imagine şi
stima de sine, încurajează pacientul pentru a-şi
schimba pijamaua
chirurgicală, sub
supravegherea asistentei
medicale
Pacientul Pacientului Asistenta medicală asigură confort Pacientul este
prezintă sa-i scadă pacientului prin aerisisrea salonului. echilibrat psihic
subfebrilităti febra până la Supravegheză pacientul măsurând si fizic si are
(38 grade limita temperatura la 2 ore de la temperature
Celsius) la 2 normală (36- intervenţie, aceasta fiind de 38 grade corpului normală.
ore după 36,9 grade Celsius. Aplică comprese şi
interventia Celsius). administrează antipiretice la indicaţia
chirurgicală. medicului în perfuzie endovenoasă, în
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
20 de minute temperature scade la
36,5 şi se menţine până la plecarea din
secţia de terapie intensivă. Notează în
foaia de temperatură orice modificare
survenită.
Efectuează toaleta pe regiuni şi
schimbă lenjeria transpirată pentru a
evita mirosul neplăcut şă o posibilă
răceală.
Încurajează pacientul şi-1
supraveghează şi după restabilirea
stării de bine.
Pacientul are Pacientul să Asistenta medicală evaluează starea Plăgile se vindecă
alterată prezinte plăgilor la fiecare pansare şi foarte bine, fară
integritatea vindecare controlează aspectul pansamentului. complicaţii, iar
tegumentelor primară Asistenta medicală pansează pacientul pacientul nu
din a plăgilor, să la indicaţia medicului si de câte ori prezintă escare de
cauza nu sângereze este necesar cu un antiseptic decubit.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
intervenţiei la nivelul dezinfectant şi face toaleta plăgilor
chirurgicale, plăgilor astfel:
manifestată să nu fie -urmăreşte vindecarea primară a
prin plăgi murdar de plăgilor operatorii
operatorii sânge -urmăreşte vindecarea de la început a
abdominale. sau vomă, plăgilor fară complicaţii si vindecarea
transpirat, nepi ideală pentru orice plagă operatorie
eptănat, să nu produsă în decurs de 6-8 zile.
aibă lenjeria -îngrijeşte plaga în condiţii de asepsie
de pat perfectă
murdară. -asigură prin pansament o bună
absorbţie a secreţiilor
-protejază plaga de factorii infecţioşi
din mediul înconjurător
-sigură un repaos leziunilor lezate
-face tratamentul local al plăgilor cu
pansament steril îmbibat cu betadină
sau metosept.
Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
Asistenta efectuează toaleta bolnavului în scopul
de a asigura confortul şi igiena bolnavului.
Acestea constau în menţinerea pielii în stare de
curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei
leziunilor cutanate. Aplică pe zonele expuse
unguente pentru a evita apariţia escarelor.
Pacientul îşi efectuează toaleta pe regiuni sub
observaţia asistentei medicale, atât dimineaţa cât
si seara, pacientul nu este predispus escarelor de
decubit.
Pacientul prezintă
durere acută la
nivelul inciziei, este
stresat din
Pacientul sa nu
prezinte durere la
nivelul plăgilor,
să
Asistenta medicală urmăreşte reacţia pacientului
la durere: -caracteristicile durerii: debut, durată,
localizare, intensitate şi caracterul ei -factorii
declansatori: semnele si
Pacientul declară
ameliorarea durerii. El
resimte starea de
confort.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
cauza intervenţiei nu mai fie stresat. simptomele care însoţesc durerea
-mişcările pasive sau active
-asistenta medicală ajută pacientul să
descrie corect durerea si să sesizeze
momentele de remisie sau exacerbare
-asigură confort şi îndepărtează factorii
agravanţi: aşezarea pacientului în poziţie
corespunzătoare, întinderea cearşafului,lărgirea
bandaj elor prea strâmte, schimbarea
pansamentelor umede susţinerea inciziilor
chirurgicale în timpul tusei sau a exerciţiilor
respiratorii, evitarea expunerii tegumentelor şi
mucoaselor agenţilor iritanţi (secreţii,urină),
stimularea cutanată dacă este necesar (frecţii,
masaj, tamponaj, aplicarea agenţilor termici
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
căldura), distragerea atenţiei, fixarea atenţiei pe
alte probleme decât ale durerii
-promovarea unui concept de sine pozitiv:
încurajarea pacientului la orice progress făcut,
implicarea pacientului în efectuarea îngrijirilor
sale
-asistenta medicală identifică agenţii stresanţi şi
ajută pacientul să-i evalueze, încurajază
pacientul să-şi formuleze propriile sale
obiective, acordă timp necesar pentru ca
pacientul să se concentreze asupra agenţilor
stresanţi, modifică mediul de stres prin
aerisirea salonului, educă pacientul prin
practicarea mobilizării active şi pasive
(exerciţii respiratorii), îi acordă odihnă
suficientă
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Comunicare Comunicarea Asistenta medicală ajută pacientul să- Pacientul are un
ineficientă cu permanentă şi accepte modificarea stilului de moral mai ridicat
personalul cu personalul viaţă, să respecte indicaţiile medicului si devine mai
medical si cu medical si cu explicându-i că starea în care se comunicativ cu
familia. familia. găseşte este tranzitorie. personalul
Face psihoterapie în ceea ce priveşte medical.
evoluţia bolii şi prognosticul acesteia
Administrează medicaţia prescrisă,
organizează întâlniri cu bolnavi care
au depăşit faza critică.
-ascultă mesajul pacientului fară a
manifesta dezinteres fată de
acesta, chiar dacă sunt divergenţe de
idei
- manifestă toleranţă faţă de pacient
pentru a arăta că înţelege ce spune
-mobilizează întreaga atenţie pentru a
înţelege mesajul pacientului: stă în
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
faţa pacientului când vorbeşte, îl
priveşte în ochi pentru a-i demonstra
dorinţa de a-1 asculta, îl aprobă când
spune lucruri importante
Imposibilitatea Satisfacerea După discuţiile cu pacientul, asistenta Bolnavul este
de a participa nevoilor medicală v-a procura cărţile satisfăcut.
la activităti religioase religioase pe care acesta le doreşte şi i
religioase se v-a citi din ele, astfel încât
datorită bolnavul să nu fie pre solicitat.
imobilizării. La dorinţa bolnavului se v-a chema
preotul la pat şi se v-a crea un mediu intim.
Datorită Pacientul să Asistenta medicală observă, vorbeşte Pacientul îsi
antietătii fie conştient cu pacientul pentru a putea identifica cunoaşte propria
pacientul nu de propria sa cauza care îi dă sentimental că este valoare si
poate să-şi valoare şi să- inutil şi o povară pentru cei din competenţă.
satisfacă şi recapete jur. Câştigă încrederea pacientului
nevoia. interesul fată prin modul de comportare şi prin
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
de sine si de
alţii.
faptul că îl ascultă pasiv pentru a-şi exprima
sentimentele în legătură cu dificultatea de a se
realiza. Prin comportamentul şi posibilităţile
intelectuale şi fizice ale pacientului sesizează
interesul acestuia pentru o anumită activitate
încurajându-1 în desfasurarea ei.
Dificultăti în
satisfacerea nevoii
din
cauza anxietătii
Pacientul
să- şi recapete
încrederea în
forţele proprii
Asistenta planifică cu pacientul activităţi
recreative, îi asigură un mediu corespunzător,
evită suprasolicitările
-îi câştigă încrederea şi îl ajută să-şi depăşească
dificultăţile
-îl învaţă tehnici de relaxare, planifică şi
organizează activităţi recreative cu consecventă
si perseverează în cele care corespund
Pacientul are încredere în
forţele proprii
Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
constituţiei psihosomatice a pacientului
-ajută pacientul de a se adapta la modul de
pacient încurajându-1 să-şi privească operaţia,
să se plimbe supravegheat de asistenta medicală
după 12 ore de la intervenţia chirurgicală
-ajută pacientul în perceperea unui concept de
sine pozitiv iniţiindu-I în materie de
autoîngrijire şi readaptare.
Pacientul
doreşte să afle
cât mai multe
informaţii
despre boala sa
Pacientul să se
recupereze repede,
să se reintegreze în
muncă si în
societate.
Asistenta medicală cunoaşte nivelul de
cunoştinţe al pacientului legat de boala sa.
Organizează activităţi educative, verifică dacă
pacientul a înţeles şi dacă si-a însusit cunostinte
noi
Asistenta medicală
costată că obiectivele
educaţionale, atât pe
termen scurt cât şi pe
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
Corectează împreună cu pacientul
deprinderile dăunătoare sănătăţii şi încearcă
eliminarea lor (fumat, cafea, alcool, prăjeli,
grăsimi, etc.) Ţine lecţii de formare a
deprinderilor igienice, a alimentaţiei,
administrării tratamentului, întocmeşte
programe de recuperare.
termen lung au fost
îndeplinite. Pacientul
înţelege cum să-şi
păstreze sănătatea.
CAZUL CLINIC NR. 2
CAZUL CLINIC NR. 2
Bolnavul C.D., în vârstă de 40 ani, se prezintă la camera de gardă, plângându-se
că dimineaţa la trezire are un gust amar în gură şi senzaţie de rău. El ne relatează că
deşi nu face abuz, îi place să mânânce bine, preferând carne, grăsimi, prăjeli, frişcă,
smântână. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonări. In urma unui
examen medical ce i se face, observăm că acesta prezintă o jenă dureroasă în
hipocondrul drept, o respiraţie de 23/min, puls 62 bătăi/min, T.A. 140/80 mm Hg.
De profesie muncitor constructor pacientul ne relatează că deseori ajunge acasă
obosit, extenuat, având în vedere condiţiile de muncă, efortul fizic depus şi deplasările
zilnice.
Divortat de 5 ani, bolnavul locuieşte cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai
povesteşte că de două zile este constipat, fapt care s-a mai întâmplat în ultima perioadă.
Bolnavul este o persoană religioasă, mergând ori de câte ori are ocazia la biserică cu
fiicele sale. Pacientul ne relatează că din cauza unor probleme de serviciu, în ultimul
timp nu poate dormi şi nu se poate odihni. El nu are în trecut decât o operaţie de
apendicită la vârsta de 18 ani, grup sanguin 0(1) şi nu prezintă alergii.
Recoltez la indicaţia medicului: hemoleucogramă, VSH, glicemie, probe
hepatice, amilaze, transaminaze.
La internare se mai constată că temperatura este de 36,8°C, diureza de 1.200 ml,
micţiuni fiziologice.
Urmăresc bolnavul dupa diagnosticul de nursing.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Bolnavul are o Pacientul Asistenta va asigura o cameră luminoasă, cu Starea
respiraţie şi o să fie umiditate constantă şi temperatura cuprinsă pacientului
circulaţie echilibrat din între 18-20 grade C. este stabilă, fără
alterată datorită punct de Asistenta medicală aşează pacientul în decubit complicaţii de
intervenţiei vedere al dorsal cu interzicerea oricăror mişcări la interventia
chirurgicale şi respiraţiei şi liniştind bolnavul şi făcând psihoterapie. efectuată.
a substanţelor al circulaţiei Administrează la indicaţia medicului tratament
anestezice în câteva ore antivomitiv şi sedative pentru prevenirea stării
de la ieşirea de şoc,administrează oxigen la un debit
din sala de recomandat de medic.
operaţie. Facilitează respiraţia prin oxigenoterapie
microclimat corespunzător, poziţia adecvată.
Monitorizează funcţiile vitale, supraveghează
faciesul bolnavului, notează valorile în foaia de
observaţie, anunţă medicul la orice modificare
survenită.
Dificultate în a Asigurarea Asistenta medicală v-a administra la indicaţia Pacientul
se alimenta unei medicului prin perfuzie ser glucozat cu acceptă
singur din alimentaţii vitamine. regimul
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
cauza parenterale în -v-a supraveghea cantitatea de lichide alimentar si este
imobilizării la primele zile, ingerate şi eliminmate, v-a face bilanţul echilibrat
pat. apoi trecerea la
alimentatie
pasivă, apoi
activă.
hirdoelectrolitic ţinând cont si de celelalte eliminări.
După câteva zile se trece la alimentaţie pasivă cu mese
mici cu continut caloric şi regim corespunzător bolii,
mesele se vor servi la pat, iar după ce bolnavul se
mobilizează masa v-a fi servită în sala de mese.
hidroelectrolitic.
Crampe Păstrarea Asistenta medicală îi v- a aduce la cunostintă Tranzitul
abdominale si unui transit medicului de problema pacientului şi la intestinal a fost
dificultate în intestinal indicaţia acestuia îi v-a administra un laxative restabilit.
defecare normal. uşor pentru a evita constipaţia şi efortul la
datorate defecare.
imobilizării la Rolul asistentei medicale constă în urmărirea
pat. si notarea în F.O. a consistentei scaunelor,
frecventa lor si eventual efectuarea unei
clisme evacuatorie
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
-curăţă şi usucă regiunea anală după fiecare
scaun
-aplică creme protectoare
-protejează patul cu aleză şi muşama
Pacientul nu se Pacientul să se Pacientul este încurajat de asistenta Pacientul are
poate mobiliza poată mobilize medicală, aceasta explicându-i şi dându-i tonusul si funcţia
activ şi pasiv la câteva ore atenţie totală, interzice pacientului eforturile musculară
datorită după mari, supraveghind funcţiile vitale în special păstrate; ştie
intervenţiei interventie TA, puls şi respiraţie, astfel încât sa nu se să-si dozeze
chirurgicale agraveze starea pacientului. După câteva zile de la
internare ajuta pacientul să se ridice în poziţie şezând
sau la marginea patului fară prea mult efort, astfel încât
sa se activeze circulaţia, dar în asa fel încât să nu se
agraveze starea de sănătate. Sfătuieşte pacientul să facă
mişcare zilnic şi administrează medicaţia prescrisă de
medic.
efortul fizic zilnic.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
Pacientul prezintă
somn înterupt şi
este obosit.
Pacientul să
beneficieze de
somn calitativ si
cantitativ.
Asistenta medicală urmăreşte somnul pacientului,
stabileşte împreună cu acesta un orar de odihnă,
administrează la indicaţia medicului tranchilizante,
explică pacientului necesitatea odihnei si a somnului în
refacerea stării de sănătate, îl încurajează să doarmă
deoarece este monitorizat permanent. Stabileşte un orar
al vizitelor astfel încât pacientul să nu fie suprasolicitat şi
obosit. Nu permite vizite în grup care să-1 obosească pe
pacient.
Pacientul este
odihnit.
Imposibilitatea de
a-si satisface
nevoia din cauza
imobilizării si a
intervenţiei
Pacientul să se
poată îmbrăca si
dezbrăca singur.
Din cauză că pacientul nu are voie să se ridice din pat în
primele zile asistenta medicală îl sprijină şi-1 încurajează
.îi schimbă lenjeria de pat şi pijamaua ori de câte ori este
nevoie fara să suprasolicite pacientul. Efectuează tehnica
cu blândeţe, fără să bruscheze pacientul, asigurând
confortul necesar.
Pacientul se poate
îmbrăca si dezbrăca
singur.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Explică pacientului necesitatea schimbării
lenjeriei de pat şi a pijamalei pentru a-şi
menţine starea de curăţenie si de confort.
Încurajează pacientul ca pe viitor (cănd va
putea să se ridice din pat), să încerce să-şi
schimbe singur pijamaua sub supravegherea
asistentei medicale.
Pacientul are Pacientul să- Asistenta medicală pregăteşte fizic şi psihic Vindecarea
tegumentele si menţină pacientul şi explică necesitatea efectuării plăgilor are
alterate din tegumentele operaţiunii. evoluţie
cauza si mucoasele Pregăteşte salonul şi patul pacientului prin bună, fară
intervenţiei curate. protejarea cu aleză şi muşama, izolarea patului complicaţii.
chirurgicale. Da Pacientul să cu un paravan
torită prezinte Efectuează toaleta bolnavului pe regiuni,1a
imobilizării, vindecare pat, în primele zile, apoi la duş cu
pacientul nu primară supravegherea permanentă a funcţiilor vitale
poate să-şi a plăgilor Asistenta medicală evaluează starea plăgilor la
satisfacă fiecare pansare şi controlează aspectul
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nevoia. pansamentului. Asistenta medicală pansează
pacientul la indicaţia medicului şi de câte ori este
necesar cu un antiseptic dezinfectant şi face toaleta
plăgilor astfel:
-urmăreşte vindecarea primară a plăgilor operatorii
-urmăreşte vindecarea de la început a plăgilor fară
complicaţii si vindecarea ideală pentru orice plagă
operatorie produsă în decurs de 6-8 zile.
-îngrijeşte plaga în condiţii de asepsie perfectă
-asigură prin pansament o bună absorbţie a
secreţiilor
-protejază plaga de factorii infecţioşi din
mediul înconjurător
-sigură un repaos leziunilor lezate
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Pacientul are Pacientul să- Asistenta medicală asigură confort pacientului Pacientul este
temperatura si menţină prin aerisirea salonului, asigură un echilibrat
corporală în temperatura microclimat corespunzător, o temperatură de psihic şi fizic şi
limita normală. corpului în 18-20 grade C. Notează în foaia de are temperatura
limite temperatură orice modificare survenită şi corpului la
normale. anunţă medicul. valoarea de
Schimbă lenjeria de corp dacă pacientul 36,8 grade C.
transpiră pentru a evita mirosul neplăcut şi o
posibilă raceală.
Dureri la Calmarea Asistenta medicală urmăreşte reacţia In urma
nivelul inciziei, durerii,comba pacientului la durere tratamentului
apatie, anxietate terea stării -asistenta medicală ajută pacientul să descrie durerea
datorată depresive, corect durerea si să sesizeze momentele de cedează, iar
spitalizării şi liniştirea remisie sau exacerbare după câteva ore
bolii. bolnavului. -asigură confort şi îndepărtează factorii bolnavul îsi
agravanţi:aşezarea pacientului în poziţie recapătă buna
corespunzătoare, întinderea dispoziţie,este
cearşafului, lărgirea bandajelor prea strâmte, optimist şi se
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
schimbarea pansamentelor umede Asistenta medicală
administrează tratamentul indicat de medic pentru
combaterea durerii şi a stării de apatie, linişteşte bolnavul
asigurându-1 că durerea v-a ceda, discută cu bolnavul
aducându-i la cunostintă alte cazuri rezolvate, asigură un
mediu plăcut, vizitele aparţinătorilor vor fi scurte, pentru
a nu se obosi, caută ca obiectele la care ţine bolnavul să
fie la îndemâna lui.
adaptează la
condiţiile din spital.
Comunicare
ineficientă, pacient
anxios,
necomunicativ,
deprimat.
Pacientul să se
folosească de
mijloacele de
comunicare
adecvate.
Asistenta linişteşte pacientul referitor la starea sa, îl
familiarizează cu mediul, explică scopul intervenţiilor,
administrează medicamentele prescrise de medic.
Asistenta medicală supraveghează pacientul, caut
subiecte de discuţie care să-1 facă curios pe pacient. În
timpul conversaţiei asistenta medicală v-a adopta o
atitudine plăcută astfel
Pacientul comunică
cu cei din jur.
Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
încât pacientul să comunice cât mai mult dar fară să
obosească.
Permite vizita familiei, dar nu în grup, încurajează
pacientul să-şi exprime temerile, îl încurajează cu privire
la evoluţia benignă a bolii sale.
Dă informaţii despre boală şi noul stil de viaţă ce-1 va
adopta pacientul după externare
Pacientul nu poate
participa la slujba
religioasă datorită
imobilizării.
întâlnirea
pacientului cu
preotul, la cererea
acestuia.
Asistenta medicală încurajează pacientul să-şi exprime
sentimentele în legătură cu problema sa , îl asigură de
confidenţialitate, comunică des cu pacientul, caută
modalităţi de practicare a religiei prin citirea unor cărţi
religioase.
Dacă pacientul doreşte, asistenta medicală cheamă
preotul, ca acesta să se liniştească.
După întâlnirea cu
preotul pacientul
este liniştit.
Datorită antietăţii Pacientul să
fie conştient
Asistenta medicală observă, vorbeşte cu pacientul pentru
a putea identifica cauza care
Pacientul îsi
cunoaşte
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei j Evaluare
pacientul nu poate
să-şi satisfacă
nevoia.
de propria sa
valoare si să-
şi recapete
interesul fată
de sine si de
alţii.
îi dă sentimental că este inutil şi o povară pentru cei din
jur. Câştigă încrederea pacientului prin modul de
comportare şi prin faptul că îl ascultă pasiv pentru a-şi
exprima sentimentele în legătură cu dificultatea de a se
realiza. Prin comportamentul şi posibilităţile intelectuale
şi fizice ale pacientului sesizează interesul acestuia
pentru o anumită activitate încurajându-1 în desfăşurarea
ei.
propria valoare şi
competenţă
Ameliorarea
condiţiilor de
spitalizare.
Favorizarea
repaosului,
diminuarea
anxietătii.
Asistenta medicală alege mijloace de recreere
individualizate în funcţie de preferinţele pacientului şi
de starea lui fiziologică (ascultă radio, citeşte ziarul sau
o revistă). Asistenta medicală asigură condiţii optime
pentru aceste activităţi, supraveghează pacientul în
timpul recreerii pentru a nu produce agravarea stării
fizice şi psihice.
Pacientul se
recrează citind
reviste si ascultând
radioul.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Pacientul Pacientul să Asistenta medicală cunoaşte nivelul de Pacientul este
doreşte să afle acumuleze cunoştinţe al pacientului legat de boala sa echilibrat, fără
cât mai multe noi cunostinte Organizează activităţi educative, verifică dacă frică de boala
informaţii -pacientul să- pacientul a înţeles si dacă si-a însusit sa.
despre boala sa şi recapete cunostinte noi.
încrederea si Corectează împreună cu pacientul deprinderile
stima de sine dăunătoare sănătătii si încearcă eliminarea lor
Ţine lecţii de formare a deprinderilor igienice, a
alimentaţiei, administrării
tratamentului, întocmeşte programe de
recuperare.
Utilizează metode de educaţie în grup, care
permit schimbul de idei
încearcă integrarea educaţiei în procesul de
îngrijire (educaţie sanitară în timpul efectuării
îngrijirilor igienice).
CAZUL CLINIC NR. 3
CAZUL NR. 3
Bolnavul M.S. în vârstă de 61 ani, domiciliat în Archiș, este adus de la sala de
operații a Spitalului de Urgență Arad în data de 17.08.2009, ora 11:00 în secția
Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului de Urgență Arad, pacientul fiind operat de
colecistită acută.
Bolnavul se prezintă la medic pentru dureri în hipocondrul drept cu iradiere în
coloana vertebrală și în umărul drept, sub formă de ,,eșarfă”, constipat, palid, prezintă
transpirații, vărsături bilioase cu gust amar, febră 38º C, frisoane. În urma investigațiilor
de specialitate, pacientul este operat la o zi de la internare.
Intervenția decurge normal, bolnavul este adus la Terapie Intensivă pentru
supraveghere medical având T.A.=150/90 ......., pulsul 95 b/min. și SPO2=93%.
La indicația medicului recoltez ............................ , ................................ este de
10,9 ........ și hematocrit 39%.
Supraveghez parametrii vitali prin monitorizare cardiac și respiratorie, T.A., puls,
SPO2, respirație, diureză, transpirație, colorație tegumentară ........ mucoaselor,
temperatură, fac un bilanț hidric pe 24 ore. Pacientului îi administrez oxigen pentru
............... La indicația medicului administrez 1 gr. Ampicilină la 8 ore, calmante
................................................. Îngrijesc bolnavul după diagnosticul de nursing.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Bolnavul are o Pacientul să Asistenta medicală asigură un climat liniştit, cu saloane Starea
respiraţie şi o fie echilibrat bine aerisite si curate. pacientului
circulaţie
alterată datorită
intervenţiei
chirurgicale şi a
substanţelor
anestezice
din punct de
vedere al
respiraţiei şi
al circulaţiei
în câteva ore de
la ieşirea din
sala de operaţie.
Supravegheză pacientul, monitorizând funcţiile vitale: TA,
puls, respiraţie şi Sp02. Supravegheză apariţia unor
manifestări patologicexuloarea tegumentelor, transpiraţia,
edemul, erupţiile cutanate şi hemoragiile cutanate Urmărirea
respiraţiei se face prin simpla observare şi numarare a
mişcărilor cutiei toracice. Respiraţia se ameliorează treptat,
concomitent cu cedarea durerii şi administrării de oxigen. TA
şi pulsul trebuie supravegheate permanent, fiind un element
foarte important pentru prognostic şi tratament. Este extrem
de importantă urmărirea faciesului deoarece ne poate indica o
reumplere volemică, un aport scăzut de oxigen, care va da
cianoza fetei si a extremitătilori
este stabilă, fară
complicaţii de la
interventia efec-
tuată.
49
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Asistenta administrează medicaţia prescrisă de medic şi
oxigenoterapie.
Dificultate în a Asigurarea îi explic pacientului că nu are voie să bea şi să mănânce Pacientul a
se alimenta unei datorită intervenţiei chirurgicale până la reluarea înţeles
singur din alimentatii tranzitului intestinal. necesitatea
cauza parenterale în Administrez pacientului perfuzii la indicaţia medicului perfuziilor
intervenţiei, el primele zile, cu 1000 ml ser fiziologic şi 1000 ml glucoză 10%. La 10 endovenoase si a
alimentându-se apoi trecerea ore după intervenţie îi administrez un regim hidric care regimului
pe cale la alimentatie constă în 300 ml ceai neîndulcit. Supraveghez cantitatea alimentar pe care
endovenoasă pasivă, apoi de lichide ingerate şi eliminmate, v-a face bilanţul urmează să-1
până la activă. hirdoelectrolitic ţinând cont si de celelalte eliminări respecte şi s-a
reluarea După câteva zile se trece la alimentaţie pasivă cu mese conformat
tranzitului mici cu continut caloric şi regim corespunzător indicaţiilor
intestinal. bolii, mesele se vor servi la pat, iar după ce bolnavul sa
mobilizează masa v-a fi servită în sala de mese. Învaţă
pacientul să respecte o dietă alimentară săracă în
primite.49
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
colesterol
Explorează gusturile şi obiceiurile alimentare ale
pacientului şi împreună stabileşte un regim alimentar, îl
sfatuieste să evite consumul de lichide si alimente reci.
Administrează medicaţia prescrisă de medic.
Pacientul este Pacientul să Aerisesc salonul, educ pacientul să respire pe nas pentru După 3 ore de la
deshidratat, cu nu mai a elimina senzaţia de greaţă interventie
transpiraţii din prezinte - Protejez lenjeria de pat şi de corp cu muşama vărsăturile au
cauza subfebrilităti. - întorc capul pacientului în timpul vărsăturilor şi-1 fost suprimate şi
vărsăturilor si a Diminuarea servesc cu tăvita renală restabilite
subfebrilitătilor. vărsăturilor, - Servesc bolnavul cu apă pentru a-şi clăti gura după funcţiile vitale si
pacientul să fiecare vărsătură vegetative.
fie echilibrat -Rehidratez la indicaţia medicului pe cale parenterală şi
hidroelectroli- per os prin administrarea de ceai, apă
tic -Administrez medicaţia antiemetică şi antipiretică.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
49
Pacientul nu se
poate mobiliza
active şi pasiv
datorită
intervenţiei
chirurgicale
Pacientul să se
poată mobilize la
câteva ore după
interventie
Asistenta medicală pregăteşte salonul bine încălzit şi aerisit,
asigură poziţia în decubit dorsal. Mobilizează pacientul la pat
pentru a nu apare complicaţii ce ar putea împiedica procesul de
vindecare. În timpul mobilizării va urmări expresia feţei, coloraţia
tegumentelor, pulsul şi respiraţia. Se administrează medicaţia
prescrisă de medic pentru prevenirea complicaţiilor.
Bolnavul si-a
reluat
capacitatea de
mişcare.
Pacientul prezintă
somn interupt şi
este obosit.
Pacientul să fie
odihnit pe tot
parcursul
internării si
să doarmă 3 ore
la prânz
si 8 ore
noaptea.
Asistenta medicală urmăreşte somnul bolnavului atât calitativ si
cantitativ cât si orarul acestuia. Pentru a stabili durata somnului,
asistenta medicală nu se ghidează după spusele pacientului
referitor la orele dormite. Ea adună orele dormite de pacient atât
ziua cât şi noaptea, precum şi orarul somnului şi le raportează la
medic. Asistenta medicală va urmări dacă somnul pacientului este
liniştit sau agitate, dacă doarme fară întreruperi sau cu
Pacientul este
odihnit, respectând
orarul de somn,
având un somn
liniştit si
fară întreruperi.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
49
întreruperi repetate, precum şi motivul
întreruperilor (dureri, foame,
necesitatea micţiunilor, tensiune nervoasă).
Asistenta medicală administrează la indicaţia medicului
un sedative uşor seara.
Datorită Pacientul se La venirea de la secţia de terapie intensivă, pacientul este Bolnavul se
imobilizării poate îmbrăca îmbrăcat în pijamale,acestea murdărindu-se cu vărsături. imbracă si
impuse de si dezbrăca Asistenta medicală îi schimbă lenjeria cu alta curată. dezbracă singur
boală, bolnavul singur în Asistenta medicală educă pacientulprivind importanţa de pijamale în
prezintă decurs de 12 vestimentaţiei, alege lenjeria în funcţie de sex, talie, vârstă, decurs de 12 ore
dificultate în a ore de la temperatura mediului. de la interventia
se imbrăca si interventie. Notează zilnic interesul pacientului pentru a se îmbrăca şi chirurgicală, sub
dezbrăca. dezbrăca şi supraveghează cu ce se îmbracă supravegherea
Explică legătura dintre ţinuta vestimentară, imagine şi asistentei
stima de sine, încurajează pacientul pentru a-şi schimba medicale.
pijamaua.
49
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Pacientul Pacientul Asistenta medicală asigură confort pacientului prin Pacientul este
prezintă prezintă aerisisrea salonului. echilibrat psihic
subfebrilităti subfebrilităti Supravegheză pacientul măsurând temperatura si fizic si are
(38 grade (38 grade la 2 ore de la intervenţie, aceasta fiind de 38 grade temperature
Celsius) la 2 Celsius) la 2 Celsius. Aplică comprese şi administrează
antipiretice la
corpului
ore după ore după indicaţia medicului în perfuzie endovenoasă, în 20
de
normală.
interventia interventia minute temperature scade la 36,5 şi se menţine
până la
chirurgicală. chirurgicală. plecarea din secţia de terapie intensivă. Notează în
foaia de temperatură orice modificare survenită.
Efectuează toaleta pe regiuni şi schimbă lenjeria
transpirată pentru a evita mirosul neplăcut şă o
posibilă răceală.
Încurajează pacientul şi-1 supraveghează şi după
restabilirea stării de bine.
Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
nursing
Pacientul are Pacientul să Asistenta medicală evaluează starea plăgilor la
fiecare
Plăgile se
alterată prezinte pansare şi controlează aspectul pansamentului.
Asistenta
vindecă foarte
integritatea vindecare medicală pansează pacientul la indicaţia medicului
şi de
bine, fară
tegumentelor primară a câte ori este necesar cu un antiseptic dezinfectant
şi face
complicaţii, iar
din cauza plăgilor, să toaleta plăgilor astfel: pacientul nu
intervenţiei nu sângereze -urmăreşte vindecarea primară a plăgilor operatorii prezintă escare
chirurgicale, la nivelul -urmăreşte vindecarea de la început a plăgilor fară de decubit.
manifestată plăgilor să nu complicaţii si vindecarea ideală pentru orice plagă
prin plăgi fie murdar de operatorie produsă în decurs de 6-8 zile.
operatorii sânge sau -îngrijeşte plaga în condiţii de asepsie perfectă
abdominale. vomă, -asigură prin pansament o bună absorbţie a
secreţiilor
transpirat, -protejază plaga de factorii infecţioşi din mediul
nepieptănat, înconjurător
49
să nu aibă -sigură un repaos leziunilor lezate
lenjeria de
pat
-face tratamentul local al plăgilor cu pansament
murdară.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
steril îmbibat cu betadină sau metosept. Asistenta
efectuează toaleta bolnavului în scopul de a asigura
confortul şi igiena bolnavului. Acestea constau în
menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în
prevenirea apariţiei leziunilor cutanate.
Aplică pe zonele expuse unguente pentru a evita
apariţia
escarelor. Pacientul îşi efectuează toaleta pe regiuni
sub observaţia asistentei medicale, atât dimineaţa
cât şi seara, pacientul nu este predispus escarelor
de decubit.
Pacientul
prezintă durere
Pacientul să
nu prezinte
Asistenta medicală urmăreşte reacţia pacientului la
durere:
Pacientul
declară
acută la nivelul
inciziei, este
stresat din
cauza
durere la
nivelul
plăgilor, să
nu mai fie
-caracteristicile durerii: debut, durată, localizare,
intensitate si caracterul ei
-factorii declanşatori: semnele şi simptomele care
însoţesc durerea
ameliorarea
durerii. El
resimte starea
de confort.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
49
intervenţiei
.
stresat. -mişcările passive sau active
-asistenta medicală ajută pacientul să descrie
corect durerea si să sesizeze momentele de
remisie sau exacerbare
-asigură confort şi îndepărtează factorii agravanţi:
aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare,
întinderea cearşafului, lărgirea bandajelor prea
strâmte, schimbarea pansamentelor umede
susţinerea inciziilor chirurgicale în timpul tusei sau
a exerciţiilor respiratorii, evitarea expunerii
tegumentelor şi mucoaselor agenţilor iritanţi
(secreţii, urină), stimularea cutanată dacă este
necesar (frecţii, masaj, tamponaj, aplicarea
agenţilor termici- căldura), distragerea atenţiei,
fixarea atenţiei pe alte probleme decât ale durerii.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
-promovarea unui concept de sine pozitiv:
încurajarea pacientului la orice progress făcut,
implicarea pacientului în efectuarea îngrijirilor sale
-asistenta medicală identifică agenţii stresanţi şi
ajută pacientul să-i evalueze, încurajază pacientul
să-şi formuleze propriile sale obiective, acordă timp
necesar pentru ca pacientul să se concentreze
asupra agenţilor stresanţi, modifică mediul de stres
prin aerisirea salonului
Comunicare
ineficientă cu
personalul
medical si cu
familia.
Comunicarea
permanentă
cu personalul
medical si cu
familia.
Asistenta medicală ajută pacientul să-şi accepte
modificarea stilului de viaţă, să respecte indicaţiile
medicului explicându-i că starea în care se găseşte
este tranzitorie
Face psihoterapie în ceea ce priveşte evoluţia bolii
şi prognosticul acesteia
Administrează medicaţia prescrisă, organizează
întâlniri
Pacientul are un
moral mai
ridicat şi devine
mai comunicativ
cu personalul
medical.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare49
cu bolnavi care au depăşit faza critică,
-ascultă mesajul pacientului fără a manifesta
dezinteres faţă de acesta, chiar dacă sunt
divergenţe de idei
- manifestă toleranţă faţă de pacient pentru a arăta
că înţelege ce spune
-mobilizează întreaga atenţie pentru a înţelege
mesajul pacientului: stă în faţa pacientuluicând
vorbeşte, îl priveşte în ochi pentru a-i demonstra
dorinţa de a-1 asculta, îl aprobă când spune lucruri
importante
Imposibilitatea
de a participa
la
activităti
religioase
datorită
imobilizării.
Satisfacerea
nevoilor
religioase
După discuţiile cu pacientul, asistenta medicală va
procura cărţile religioase pe care acesta le doreşte
şi i se va citi din ele, astfel încât bolnavul să nu fie
pre solicitat.
La dorinţa bolnavului se v-a chema preotul la pat şi
se va crea un mediu intim.
Bolnavul este
satisfăcut.
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
Datorită
anxietătii
pacientul nu
poate să-şi
satisfacă
nevoia.
Pacientul să fie
conştient de
propria sa
valoare si să-si
recapete
interesul fată
de
sine si de alţii.
Asistenta medicală observă, vorbeşte cu pacientul
pentru a putea identifica cauza care îi dă
sentimental că este inutil şi o povară pentru cei din
jur. Câştigă încrederea pacientului prin modul de
comportare şi prin faptul că îl ascultă pasiv pentru
a-şi exprima sentimentele în legătură cu
dificultatea de a se realiza. Prin comportamentul şi
posibilităţile intelectuale şi fizice ale pacientului
sesizează interesul acestuia pentru o anumită
activitate încurajându-l în desfăşurarea ei.
Pacientul îsi
cunoaşte propria
valoare si
competenţă.
Dificultăti în
satisfacerea
nevoii din
cauza
anxietătii
Pacientul să-si
recapete
încrederea în
forţele proprii
Asistenta planifică cu pacientul activităţi
recreative, îi asigură un mediu corespunzător,
evită suprasolicitările
-îi câştigă încrederea şi îl ajută să-şi depăşească
dificultăţile
-îl învaţă tehnici de relaxare, planifică şi
organizează activităti recreative cu consecventă si
perseverează în
Pacientul are
încredere în
forţele proprii
49
Diagnostic
nursing
Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare
cele care corespund constituţiei psihosomatice a
pacientului
-ajută pacientul de a se adapta la modul de pacient
încurajându-1 să-şi privească operaţia, să se plimbe
supravegheat de asistenta medicală după 12 ore de
la intervenţia chirurgicală
-ajută pacientul în perceperea unui concept de sine
pozitiv iniţiindu-1 în materie de autoîngrijire şi
readaptare.
Pacientul
doreşte să afle
cât mai multe
informaţii
despre boala
sa
Pacientul să
se recupereze
repede, să se
reintegreze în
muncă si în
societate.
Asistenta medicală cunoaşte nivelul de cunoştinţe
al
pacientului legat de boala sa.
Organizează activităţi educative, verifică dacă
pacientul
a înţeles si dacă si-a însusit cunostinte noi.
Corectează împreună cu pacientul deprinderile
dăunătoare sănătăţii şi încearcă eliminarea lor
Asistenta
medicală
costată că
obiectivele
educaţionale,
atât pe termen
scurt cât şi pe
termen lung au
(fumat, cafea, alcool, prăjeli, etc.). Ţine lecţii de
formare a deprinderilor igienice, a alimentaţiei,
administrării tratamentului, programe de
recuperare.
fost îndeplinite.
49
Motivaţia lucrării
Prezenta în familie a bolii colecistului,cât si dorinţa de a
cunoaşte mai multe lucruri despre boală pentru a putea acorda
primul ajutor în folosul celui de lângă mine m-a determinat să aleg
această temă a lucrării de licenţă.
Starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de
inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl
obstruează, afecţiune denumită litiaza biliară.
O anumită boală pe care, prin felul ei de manifestare o putem
identifica, are o anumită cauză. Trebuie să reţinem totuşi că
aceeaşi boală se manifestă în mod
diferit de la un organism la altul, deoarece fiecare organism
reacţionează într-un mod particular, propriu, numai lui, la aceeaşi
cauză de boală. Deci, identificând o boală la un organism uman,
vom trata nu boala, ci bolnavul cu particularităţile sale.
înţelegerea acestei noţiuni are o mare însemnătate practică,
deoarece, de ea depinde succesul tratamentelor. Un bolnav
suferind de o anumită boală are psihicul său, felul său de
manifestare, de a reacţiona biologic la boală. înţelegându-1 în
complexitatea manifestărilor sale, se realizează şi acea legătură
sufletească între bolnav şi cei ce-1 îngrijesc, premisă hotărâtoare
pentru obţinerea unor rezultate pozitive când tratăm bolnavul.
Consider că este o temă interesantă, având bibliografie vastă
pe care am studiat-o, iar cunoştinţele teoretice le-am putut
completa cu cele practice.
Mi-am structurat lucrarea în două părţi, în care am
caracterizat „COLECISTITA" din punct de vedere general, detaliind
pentru cazul Colecistitei acute unde am prezentat formele clinice,
tabloul clinic, diagnosticul diferenţial, examenul fizic si paraclinic,
tratamentul şi complicaţiile acestei boli punând
accentul pe rolul asistentei medicale mîngrijirea postoperatorie a
bolnavilor cu această afecţiune.
49
Am ales un număr de pacienţi pentru studiul practic, la care am avut acces
la foile de observaţie, la buletinele de analize si am participat la examinarea lor. Pe
baza acestor date şi din interviul cu pacienţii şi aparţinătorii acestora, am putut realiza
o analiza statistică privind incidenţa bolii ca: vârstă, sex, mediu de provenienţă, cazuri
vindecate, cazuri complicate, boli asociate.
REZULTATE SI DISCUŢII
Toţi cei 284 pacienţi la care s-a practicat colecistectomia clasică au simptome de
suferinţă a veziculei biliare.
La toţi pacienţii studiaţi s-au întâlnit simptome clasice de colecistită: durere
epigastrică,durere în hipocondru drept cu iradiere posterioară,semnul Murphy
pozitiv,intoleranţă la grăsimi,greţuri şi vărsături,colică biliară,febră sau subfebrilitate.
Litiaza biliară a fost obiectivată ecografic în toate cazurile.
Majoritatea pacienţilor sunt femei (raportul femei:bărbaţi este de 3:1). Cel mai
mare grup de pacienţi a fost între 61-70 ani.
Majoritatea intervenţiilor au avut loc la peste 24 ore de la debutul
simptomatologiei, mai puţin cei între 71-80 ani, unde intervenţiile au fost în primele 24
ore.
în 32,6% din cazuri s-a intervenit în urgenţă în primele 24 de ore de la debutul
simptomatologiei, restul beneficiind de un tratament medical iniţial pentru ameliorarea
simptomatologiei, după care s-a realizat colecistectomia.
Comobirdităţi întâlnite mai frecvent au fost:ciroza hepatică,hipertensiune
arterială,diabet zaharat, afecţiuni pulmonare şi cardio-vasculare,obezitatea.
La 27 pacienţi din decada 61-70 ani şi 8 pacienţi din decada 71-80 ani ,1a 11
pacienţi cu vârsta între 41-50 ani şi 21 pacienţi cu vârsta între 51-60 ani nu s-au
constatat boli asociate, (21,7%).
Spitalizarea postoperatorie a variat între 6 şi 10 zile.
CONCLUZII
1. Chirurgia clasică pentru dezobstrucţie coledociană se aplică în aproximativ 50% din
litiazele coledociene: de primă intervenţie (10%), de secundă intervenţie (40%).
2. Chirurgia clasică corectează eşecurile, accidentele şi incidentele chirurgiei
miniinvazive;totodată ea este folosită "ab initio" în cazurile cele mai dificile: litiazele
complexe.
3. Când nu se obţine efectul scontat prin "strategia fericită "(miniinvazivă) pentru
deyobstrucţia coledociană, rămâne ultima intenţie: chirurgia clasică.
4. Chirurgia clasică nu mai este astăzi o "primadonnan, dar rămâne o "soluţie
salvatoare" căreia trebuie să-i iertăm dezavantajele.
5. Colecistectomia trebuie efectuată în servicii chirurgicale cu cadre competente ce pot
rezolva inclusiv complicaţiile survenite intraoperator.
6. Perfecţionarea in domeniul chirurgical măreşte securitatea intervenţiei şi
îmbogăţeşte indicaţia operatorie.
7. Litiaza biliară este cea mai frecventă boală a tractului biliar din punct de vedere
statistic.
8. Survine la aproximativ 20% din populaţia matură
9. Din punct de vedere statistic calculii biliari sunt întâlniţi mai frecvent la sexul
feminin după vârsta de 40 de ani, din punct de vedere statistic.
10. Statistic vorbind, litiaza biliară este redusă sub vârsta de 25 de ani,iar incidenţa
creşte odată cu vârsta ajungând la 70-80 de ani.
11. Deşi nu este o boală genetică, influenţa genetică legată de modificările
conţinutului în colesterol a bilei, explică frecvenţa crescută a litiazei biliare în unele
familii sau grupări etnice.
12. Calculii biliari sunt multiplii, iar compoziţia lor chimică este mixtă.
13. Forma clasică tipică a litiazei biliare este colica biliară însoţită de cele mai multe
ori de : inapetenţă, greţuri, febră,vărsături.
14. Litiaza biliară veziculară este forma cea mai frecventă a litiazei biliare în timp ce
litiaza coledociană este mai rară din punct de vedere statistic.
15. Din momentul diagnosticării evoluţia litiazei biliare este variabilă şi dificil de
întrevăzut.
16. Din punct de vedere statistic tratamentul litiazei biliare este intervenţia
chirurgicală-colecistectomia.
17. Vârsta înaintată, diabetul zaharat, peexistenţa sau dezvoltarea unei MSOF
(caracter hepatic, renal) repreyintă factori de risc în ceea ce priveşte oportunitatea
recurgerii la anumite metode terapeutice.
18. În funcţie de forma anatomoclinică a litiazei biliare se face alegerea momentului
operator şi se aplică de la caz la caz: imediat, precoce, după temporizare,din punct de
vedere statistic.
19. Funcţiile asistentei medicale se concretizează în acordarea îngrijirilor pre şi
postoperator bolnavilor cu colecistită acută, ţinând cont de nevoile afective, spirituale
şi fizice ale pacientului.
20. Rolul asistentei medicale constă în: îngrijirea pacientului, promovarea igienei
intraspitaliceşti, educarea sanitară a pacienţilor având ca scop promovarea sănătăţii,
prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării şi recuperării.
BIBLIOGRAFIE
1. N. ANGHELESCU-Tratat de patologie chirurgicală, vol II, Editura Medicală
2005.
2. N. ANGHELESCU, P.DORIN ANTONESCU-Chirurgie Generală, Editura
medicală, 2005.
3. BLANC D. - Cahiers de l'infermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.
4. C. BORUNDEL- Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura Bic
AII, 2000.
5. DUMNICI ALEXANDRU, PAPIU HORAŢIU-Semiologie chirurgicală, Editura
Vasile Goldiş University Press, 2003.
6. GEROTA D, G. DRAGOMIRESCU-Litiaza biliară în patologia chirurgicală vol.
VI, Editura Medicală, 1996.
7. IFRIM M. - Compendiu de anatomie. Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică,
Bucureşti, 1988.
8. JEFF ALLEN, MD ASSISTANT PROFFESSOR DOSU
LOUISVILLE-"Cholelitiasis", USA, 2004.
9. I. JUVARA, D. SETLACEC-Chirurgia căilor biliare extrahepatice, Editura
Medicală, 1989.
10. AUREL KAUFMANN-Propedeutica şi semiologie chirurgicală, Editura Dacia
Cluj, 1986.
11. M. MIHĂILESCU-Chirurgie pentru cadre medii, Editura Medicală, 1991.
12. MOGOŞ Gh. - Ugenţe în medicina clinică. Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1992.
13. C. MOZES-Tehnica îngrijirii bolnavilor, Editura Medicală, 1978.
14. PAPILIAN V. - Atlas de anatomia omului. Editura medicală, Bucureşti, 1992.
15. PRIŞCU AL - Chirurgie. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1992.
16. SARAGEA M. - Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Române,
Bucureşti, 1994.
17. SEGUY B. - Dossiers Medico-chirurugicaux de l'infermiere. No. 10. Malooine
S.A. Editeur, Paris, 1980.
18. TITIRCA LUCREŢIA - Breviar de explorări funcţionale. Editura medicală,
Bucureşti, 1994
19. LUCREŢIA TITIRCĂ-Ghid de nursing, Editura Viaţa Românească, 1996.
20. TITIRCA LUCREŢIA - Urgenţe medico-chirurgicale. Editura medicală,
Bucureşti, 1994.
21. LUCREŢIA TITIRCĂ- Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii
medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, 1996
22. TEODORA OLARIU-Ghid de anestezie, Editura Vasile Goldis
23. www.chirurgie-info-med.com
24. www.editura babes.ro
25. www.Biliulutscutoronto.ca .