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Nutricioacuten en la Enfermedad Renal Croacutenica
VIacuteCTOR LORENZO SELLAREacuteS
Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario de Canarias La Laguna Tenerife (Espantildea)
DESIREacuteE LUIS RODRIacuteGUEZ
Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Nuestra Sentildeora de Candelaria Santa Cruz deTenerife Tenerife (Espantildea)
Fecha actualizacioacuten 30062020 000000
TEXTO COMPLETO
IacuteNDICEIntroduccioacutenHidratacioacutenIngesta salinaBalance energeacutetico y manejo del siacutendrome metaboacutelicoIngesta proteicaIngesta de FoacutesforoIngesta de CalcioIngesta de PotasioCarga aacutecida y acidosisQue les decimos que coman y que recomendaciones hacemos
Suplementos nutricionales INTRODUCCIOacuteNComo parte de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas el asesoramiento nutricional debe ser la primerarecomendacioacuten al paciente Los cuidados dieteacuteticos siempre se han considerado importantes en laenfermedad renal croacutenica (ERC) tanto como medida renoprotectora antiproteinuacuterica en la etapaprediaacutelisis como para prevenir el sobrepeso y la desnutricioacuten en todos los estadios especialmenteesta uacuteltima en los pacientes en diaacutelisis La primera premisa es garantizar un adecuado soportecaloacuterico proteico y mineral Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada debeser una nutricioacuten insuficiente Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal -noreal- y corregirse para el gasto energeacutetico y la actividad fiacutesica del paciente
Dicho esto conviene adelantar la siguiente reflexioacuten Claacutesicamente las restricciones dieteacuteticasimpuestas al paciente en diaacutelisis son muy severas y en buena medida se han trasladado al pacienteen estadios maacutes precoces En realidad estas dietas han demostrado sutiles beneficios pero no unimpacto determinante sobre la supervivencia La dieta del paciente renal puede ser peligrosamenterestrictiva si se basa en la disminucioacuten importante en la ingesta de proteiacutenas como medidarenoprotectora baja en foacutesforo y calcio pero al mismo tiempo se limita la ingesta de sodio y deverduras y frutas por el temor al potasio [1] [2] Estamos ante unas recomendaciones difiacuteciles deconciliar que pueden conducir de forma equiacutevoca a una dieta menos saludable perdiendose elefecto beneficioso de vitaminas minerales y fibra Asimismo tanto los ayunos prolongados queinducen insulinopenia acidosis e hiperkalemia como la restriccioacuten de comer durante la diaacutelisis -
momento que suele cursar con ansiedad y apetito- puede resultar maacutes perjudicial que beneficioso[3] A todo esto debemos antildeadir que el riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con ERCavanzada (ERCA) estadio 4 (E4) y estadio 5 (E5) no en diaacutelisis principalmente en pacientescardioacutepatas ha llevado a contener la ingesta liacutequida en una poblacioacuten que naturalmente mantieneun alto flujo urinario
De ahiacute que en la presente revisioacuten y apoyaacutendonos en datos previos [3] [4] [5] animemos a evitarmodelos dieteacuteticos estrictos e individualizar una relajacioacuten juiciosa de las recomendaciones en unmundo en el cual los placeres culinarios tienen un fuerte impacto en la calidad de vida
HIDRATACIOacuteNLa hidratacioacuten en la ERCA se trata en formato extenso en otro apartado [6] [7] [8] Para el pacientesen diaacutelisis se recomienda tomar tanto liacutequido como elimine con la orina en ese periodo maacutes 500-750cc adicionales [9] (Tabla 1) En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacuteaexceder del 4-5 de su peso seco [10] En DP el balance liacutequido es contiacutenuo pero la capacidad deultrafiltracioacuten peritoneal es limitada por lo que se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada yajustada a los balances peritoneales [11] Veacutease Hidratacioacuten en la Enfermedad Renal Croacutenica
INGESTA SALINALa limitacioacuten de la ingesta salina es una indicacioacuten claacutesica tanto en pacientes con ERCA como entratamiento renal sustitutivo [12-14] Es importante para prevenir la retencioacuten hidrosalinacoadyuvante en el control de la tensioacuten arterial e incluso reduce la proteinuria y facilita el efecto delos bloqueantes del eje renina-angiotensina [15] [16] [17] [18] [19]
Debemos considerar como muy importante el poder verificar objetivamente la ingesta salina parafavorecer la adherencia a esta prescripcioacuten El meacutetodo maacutes asequible para vigilar la ingesta salina esla eliminacioacuten urinaria de sodio y debemos hacer hincapieacute en la importancia de medir el sodiourinario durante las revisiones habituales en consulta Ahora bien iquestes uacutetil el sodio urinario comoindicador de la ingesta de sal No es faacutecil encontrar respuesta en la literatura y la informacioacuten debebuscarse en los libros claacutesicos de fisiologiacutea humana En condiciones normales la excrecioacuten fecal desodio es inferior al 05 del contenido intestinal del ion gracias a su raacutepida y efectiva absorcioacuten porla mucosa intestinal Por lo tanto si consideramos que casi la totalidad del sodio ingerido esabsorbido por el intestino tenemos que la eliminacioacuten urinaria de sodio es un buen reflejo de laingesta de sal Aunque existe siempre el riesgo de una inadecuada recoleccioacuten de orina de 24 horasvarios estudios han destacado que es el meacutetodo maacutes praacutectico para verificar la ingesta de sal [20][21] [22] [23]
Las Guiacuteas KDIGO [13] para enfermos con ERC se limitan a recomendar una ingesta de sodio lt 2grdiacutea es decir lt 5 gr de sal Estas recomendaciones son las propuestas para la poblacioacuten generalp o r l a O M S(httpwwweurowhointenwho-we-aregovernanceregional-committee-for-europepast-sessionssixty-first-sessiondocumentationworking-documentswd12-action-plan-for-implementation-of-the-european-strategy-for-the-prevention-and-control-of-noncommunicable-diseases-20122016) Sinembargo la ingesta habitual de sal en la poblacioacuten general es de 9-12 grdiacutea incluso mayor enmuchas regiones y que se corresponden con una eliminacioacuten urinaria de Na de 160-200 mEqdiacutea omaacutes [24] Conseguir una generosa ingesta salina de 5-6 gr al diacutea (80-100 mEq de sodiodiacutea) es unaopcioacuten posibilista pero muy difiacutecil de alcanzar cuando nos fijamos en la eliminacioacuten urinaria de Naincluso en pacientes adherentes
BALANCE ENERGEacuteTICO Y MANEJO DEL SIacuteNDROMEMETABOacuteLICOEn buena parte va dirigido a modificar los haacutebitos de vida Ademaacutes de recomendar la abstinencia delos haacutebitos toacutexicos y la actividad fiacutesica acorde prevenir el deacuteficit nutricional y el control delsobrepeso deben ser pautas prioritarias Esta uacuteltima cada diacutea cobra maacutes relevancia para prevenir laprogresioacuten del siacutendrome metaboacutelico que tiene lugar en una proporcioacuten importante de pacientes conERC
El gasto energeacutetico en pacientes con ERCA o en diaacutelisis estables es semejante a sujetos normales ypor lo tanto tambieacuten lo son sus requerimientos caloacutericos o sea 30-35 Kcalkg idealdiacuteaaproximadamente [7] [25] [26] [27] [28]
En liacuteneas generales el 50-60 de las caloriacuteas debe ser en forma de carbohidratos (HC) es decirunos 275 gr (1100 Kcal) preferiblemente complejos de absorcioacuten lenta para disminuir la siacutentesisde trigliceacuteridos y mejorar la tolerancia a la glucosa El 30-40 restante unos 100 gr (700 Kcal) seaportan en forma de aacutecidos grasos de predominio no saturado Se recomienda mantener la siguienteproporcioacuten Saturados lt7 poliinsaturados hasta 10 y monoinsaturados hasta 20 Estosnutrientes deben adecuarse conforme el estado lipiacutedico e hidrocarbonado del paciente [29] En la(Tabla 1) y en la (Figura 1) se representan de forma esquemaacutetica las recomendaciones generalesbaacutesicas del reparto de nutrientes y caloriacuteas para paciente con ERC E4-5 y en diaacutelisis
La obesidad debe ser combatida de forma activa (IMClt 30 Kgm2) como medida reno y cardioprotectora para prevenir el siacutendrome metaboacutelico como tambieacuten para considerar la inclusioacuten en listade espera de trasplante renal La peacuterdida de peso debe realizarse bajo control del especialista ennutricioacuten De forma general y a modo orientativo se sugiere una restriccioacuten caloacuterica diaria de250-500 Kcal
INGESTA PROTEICALas recomendaciones de ingesta proteica variacutean en funcioacuten del estadio del paciente En la ERCA serecomienda una restriccioacuten moderada de la ingesta de proteiacutenas en paciente en diaacutelisis las ingestasdeben ser mayores para compensar el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica
Restriccioacuten de proteiacutenas en la ERCAEl rintildeoacuten es la viacutea natural de eliminacioacuten de los productos nitrogenados Se basa en que a diferenciade azucares y grasas cuyo producto final es H2O y CO2 el producto final del metabolismo proteicoes el nitroacutegeno que se elimina principalmente por viacutea renal en forma de urea (Figura 2) Con laprogresioacuten de la insuficiencia renal estos productos nitrogenados (junto a fosfatos sulfatos y aacutecidosorgaacutenicos) se acumulan en proporcioacuten a la perdida de la funcioacuten renal [30] Esto no solamente dioorigen al principio de restriccioacuten de proteiacutenas sino tambieacuten al modelo cineacutetico de la urea paraestablecer la dosis de diaacutelisis De hecho la restriccioacuten proteica ha prevalecido durante deacutecadas(desde 1918) y ha sido la piedra angular del tratamiento cuando no existiacutea la diaacutelisis
Numerosos trabajos experimentales han demostrado los efectos renoprotectores de la reduccioacuten dela ingesta proteica como tambieacuten el efecto sineacutergico que tiene con reduccioacuten de la ingesta salinajunto al uso de los bloqueantes del eje renina-angiotensina [5] En el aacutembito cliacutenico se dispone deabundante informacioacuten a los trabajos publicados a favor de los beneficios de la restriccioacuten proteicaen la uremia aunque la inmensa mayoriacutea han sido retrospectivos o no controlados y por lo tanto con
escaso nivel de evidencia Sin embargo el ensayo cliacutenico prospectivo y randomizado de Klahr S ycol junto a posteriores subanaacutelisis [31] [32] [33] y tres meta-anaacutelisis [34] [35] [36] han demostradode forma convincente las ventajas renoprotectoras -aunque modestas- de la restriccioacuten proteica [35]Se estima que la dieta hipoproteica retrasa la progresioacuten de la ERC en aproximadamente 05mLminantildeo Este concepto no seriacutea aplicable a los pacientes con poliquistosis renal muy dudoso ennefropatiacuteas no proteinuacutericas pero especialmente beneficioso en la nefropatiacutea diabeacutetica [34]
Los mecanismos antiproteinuacutericos propuestos son de dos tipos 1) hemodinaacutemicos por reduccioacuten dela hiperfiltracioacuten [5] y 2) metaboacutelicos reduciendo la generacioacuten de citoquinas y activando genesimplicados en produccioacuten de matriz mesangial [34] En el terreno experimental estaacute demostradoque los efectos adversos de una elevada ingesta proteica guardan relacioacuten con el incremento delfiltrado glomerular la hipertrofia glomerular y la proteinuria o la preservacioacuten de la autoregulacioacuten[37] [38] En la (Tabla 2) se muestran los potenciales efectos beneficiosos de la restriccioacuten proteiacutenade forma global [39]
La OMS determinoacute que la ingesta proteica miacutenima para mantener un balance proteico equilibrado esde 06 grkgdiacutea En general las recomendaciones de ingesta proteica en la poblacioacuten general son de06-08 grkgdiacutea y asiacute se han trasladado al paciente con ERCA (24) Sin embargo en el terrenopraacutectico esta dieta es algo restrictiva para nuestros haacutebitos nutricionales Una dieta de 08-09 grkgpeso idealdiacutea resulta una propuesta razonable y posibilista en pacientes con ERCA [10] [36] [40][41] [42] (Tabla 1) y (Figura 1)
El empleo de los ceto e hidroxianalogos -que deberiacutean combinarse con una dieta de 20-30 gr deproteiacutenas- han demostrado beneficios adicionales en algunas publicaciones [43] Sin embargo sonvirtualmente impracticables en pacientes con sensacioacuten subjetiva de bienestar y apetito y no se haconsolidado su recomendacioacuten [25] [27] [42] [43] [44]
Los beneficios renoprotectores de la restriccioacuten proteica son objeto de debate desde el trabajo deKlahr S y col (1994) [31] y han sido recientemente revisados por Combe Ch et al Estos potencialesbeneficios aunque discretos han sido reconocidos en todas las Guiacuteas de praacutectica cliacutenica [45]
Un amplia estudio revisioacuten de variada intervencioacuten dieteacutetica en la ERC sentildeala efectos beneficiososde la restriccioacuten proteica en el mejor control de la TA filtrado glomerular y LDL colesterol aunquesus efectos son modestos [46]
Otra revisioacuten tambieacuten basada en Cochrane destaca que la muy baja ingesta proteica comparado conbaja ingesta proteica puede reducir el nuacutemero de pacientes que inician tratamiento renalsustitutivo pero tambieacuten la evidencia fue moderada y la adherencia a esta dieta es francamentebaja y afecta la calidad de vida de los pacientes [47]
Ambos estudios concluyen en la necesidad de ensayos cliacutenicos a gran escala para verificardefinitivamente la eficacia de esta intervencioacuten dieteacutetica en el enfermo renal
Nuestra opinioacuten es mantener una moderada restriccioacuten proteica adaptada a los haacutebitos delpaciente evitando implementarla en enfermos con gran comorbilidad riesgo de malnutricioacuten ylimitada expectativa de vida En este sentido la dieta mediterraacutenea con menor ingesta proteica esmaacutes recomendable que las descritas en paiacuteses noacuterdico y Norteameacuterica
Asimismo la dieta vegana puede ser bien aceptada por estos paciente y puede recomendarseaplicarse con cautela en enfermos con estos haacutebitos nutricionales o que lo soliciten [48]
Recomendaciones en diaacutelisis
Dado el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica las recomendaciones de ingesta proteica en el paciente endiaacutelisis son algo maacutes elevadas que en la poblacioacuten general Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica coincidenque los requerimientos proteicos del paciente en HD son de 11-12 grkg de peso idealdiacutea hasta 14seguacuten las series y en DP ligeramente mayores 12-15 grkg de peso idealdiacutea con un 50 deproteiacutenas de elevado valor bioloacutegico [5] [13] [49] [50] [51] [52] (Tabla 1) y (Figura 1) Estassugerencias variacutean sutilmente en las distintas Guiacuteas incluso en editoriales de los mismos autoresaunque siempre es recomendable superar los 14 grkg de peso idealdiacutea en pacientes cataboacutelicos ocon signos de desgaste energeacutetico proteico [3] [5]
INGESTA DE FOacuteSFORO Se considera que el balance de foacutesforo (P) en un adulto normal se consigue con una dieta de P de800-1600 mgdiacutea De forma global en pacientes con ERCA la ingesta de P recomendada no deberiacuteasuperar los 800 mgdiacutea [10] [53] [54] Los aportes de P estaacuten muy relacionados con la ingestaproteica existiendo una correlacioacuten muy estrecha entre la ingesta de P y de proteiacutenas como asiacutetambieacuten en la eliminacioacuten urinaria de nitroacutegeno y P [55] [56] En pacientes con ERCA donde laingesta proteica recomendada es de 08-09 grkgdiacutea eacutesta se corresponde con una ingesta de800-900 mg de P [57] Por ello es difiacutecil la restriccioacuten del foacutesforo sin una restriccioacuten de la ingestaproteica en particular de origen animal
Este problema se hace presente en el paciente en diaacutelisis donde una ingesta de proteiacutenas de 11-14grkg peso idealdiacutea se acompantildea normalmente de una ingesta de P de aproximadamente de 1000mg o incluso mayor Una dieta de 1200 mg P al diacutea debe considerarse como inapropiadamenteelevada [58]
En este sentido el objetivo debe ser conseguir el nivel de P maacutes bajo posible en la dieta asegurandouna ingesta proteica adecuada Las guiacuteas KDIGO del metabolismo mineral [10] [53] [54]recomiendan un aporte de P de 10 a 12 mg de foacutesforo por gramo de proteiacutena Este cociente obtenidode un cuestionario de ingestas fue estudiado por Noori N et al [55] quienes hallaron una asociacioacutendirecta entre este cociente y la supervivencia Los autores destacaron que un cociente superior a 16mg Pgr proteiacutena incrementaba un 30 el riesgo de mortalidad en pacientes en HD
Kalantar-Zadeh K et al [5] en su tabla 2 destaca que la ingesta de P debe ser inferior a 800 mgdiacuteaen todos los estadios Este es un objetivo muy complicado de alcanzar en el paciente en diaacutelisis conmayores necesidades proteicas Si atendemos los trabajos de Noori N et al [55] deberiacuteamosprocurar que la ingesta de P no sea superior a 12 mg de Pgr de proteiacutenas Con ello para una dietade 12 grKgdiacutea de proteiacutenas auacuten con las claacutesicas recomendaciones para el P la ingesta semantendraacute en 800-1000 mgdiacutea ello sin contar los aditivos De ahiacute que el uso de captores de P seraacutemuy frecuente en pacientes con adecuado aporte proteico
Una adherencia razonable a esta restriccioacuten de P se consigue con una restriccioacuten de proteiacutenasanimales haciendo especial hincapieacute en la reduccioacuten de laacutecteos Es destacable que el P orgaacutenico seabsorbe un 50 y que la proporcioacuten absorbida es mayor en las proteiacutenas de origen animal quevegetal [55] [58] [59] Asimismo el contenido de P es mayor en los laacutecteos que en los restantesnutrientes De forma orientativa digamos que los laacutecteos proporcionan plusmn20 mg Pgr proteiacutenas lascarnes y legumbres 10-15 mg Pgr proteiacutena y algo menos los pescados y mariscos [55] [58]Recientemente se han publicado unas tablas de cociente Pproteiacutenas de utilidad para la poblacioacutenespantildeola que aunque no incluye los aditivos de los alimentos es de enorme utilidad para conocerlos alimentos con menor contenido de P respecto a la cantidad de proteiacutenas [60] Estas tablas nospueden ayudar a elegir productos con un bajo ratio Pproteiacutenas (lt de 15 digamos)
Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos tales como las conservascongelados y bebidas gaseosas [59] Las carnes precocinadas curadas o con aditivos son una fuenteimportante de P y Na Ademaacutes el P contenido en los aditivos se absorbe en un 90 y puedenaumentar la ingesta de foacutesforo entre 05-1 grdiacutea [61] La restriccioacuten de alimentos ricos en aditivospuede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [61] En la (Tabla 3) semuestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P
INGESTA DE CALCIOLos requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1000 mgdiacutea Enla ERC la absorcioacuten intestinal de Ca disminuye como consecuencia del deacuteficit de calcitriol Por lotanto se han postulado requerimientos algo mayores aproximadamente de 1200-1600 mgdiacutea LasGuiacuteas de praacutectica cliacutenica han recomendado que la suma de todas las entradas de Ca elementodeberiacutea ser de 1000-1500 mgdiacutea tolerando hasta 2000 mgdiacutea [10] Sin embargo estas cifrasconllevan en general una elevada entrada de proteiacutenas y de P Asimismo existen evidencias de quelos suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcificaciones vasculares tanto en lapoblacioacuten general [62] como en el paciente en diaacutelisis [63] relacionando esta uacuteltima con la ingestade captores caacutelcicos Por todo ello progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones deingesta caacutelcica o de la administracioacuten de suplementos
En este sentido en la ERCA la restriccioacuten proteica especialmente de laacutecteos ha contribuido acontrolar la ingesta de P Una ingesta proteica estaacutendar para un enfermo ERCA de 50-60 gr deproteiacutenas conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg aparentemente suboacuteptimo Sin embargo latendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares es optimizar los aportes de proteiacutenas yP de forma prioritaria Los suplementos de Ca deben individualizarse en funcioacuten de los paraacutemetrosbioquiacutemicos (Ca PTH) y el riesgo de calcificacioacuten vascular Trabajos maacutes recientes sugieren unaingesta de Ca elemento de 800-1000 mgdiacutea [5] [64]
En el paciente en diaacutelisis una dieta de 11-12 grKgdiacutea de proteiacutenas contiene entre 600 y 1000 mgde Ca elemento en funcioacuten de la cantidad de laacutecteos ingeridos La absorcioacuten intestinal de Ca esbaja en torno al 15-30 y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D Los ajustesen la concentracioacuten de Ca en el liacutequido de diaacutelisis y los suplementos orales contribuyen en estosenfermos a optimizar el balance de Ca Aunque siempre se recomienda individualizar las guiacuteasKDIGO del metabolismo mineral [53] sugieren de forma general el empleo de una concentracioacuten de5 mgdl de Ca en el liacutequido de diaacutelisis
INGESTA DE POTASIOLas recomendaciones para el adulto sano son 4700 mgdia (117 mEq) [65] siendo consideradosrequerimientos miacutenimos 1600-2000 mg (40-50 mEq) Recordemos que 40 mg = 1 mmol = 1 mEq
La hiperpotasemia (Kgt55 mEqL) es una complicacioacuten seria en los pacientes en diaacutelisis Se estimaque representa el 3-5 de las muertes en diaacutelisis y una de cada cuatro emergencias en HD [66][67] En pacientes con ERCA y diuresis elevada el desarrollo de hiperpotasemia es raro Sinembargo cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de bloqueo por IECAARA empleo debetabloqueantes acidosis [68] [69] y especialmente en aquellos tratados con diureacuteticosantialdosteroacutenicos [70] Ademaacutes de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte lahiperpotasemia conlleva otras circunstancias adversas como son limitacioacuten del uso de faacutermacosrenoprotectores el uso abusivo de captores intestinales de K o incluso la suspensioacuten deintervenciones quiruacutergicas ante un incremento de K por ayuno pre quiroacutefano
La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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momento que suele cursar con ansiedad y apetito- puede resultar maacutes perjudicial que beneficioso[3] A todo esto debemos antildeadir que el riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con ERCavanzada (ERCA) estadio 4 (E4) y estadio 5 (E5) no en diaacutelisis principalmente en pacientescardioacutepatas ha llevado a contener la ingesta liacutequida en una poblacioacuten que naturalmente mantieneun alto flujo urinario
De ahiacute que en la presente revisioacuten y apoyaacutendonos en datos previos [3] [4] [5] animemos a evitarmodelos dieteacuteticos estrictos e individualizar una relajacioacuten juiciosa de las recomendaciones en unmundo en el cual los placeres culinarios tienen un fuerte impacto en la calidad de vida
HIDRATACIOacuteNLa hidratacioacuten en la ERCA se trata en formato extenso en otro apartado [6] [7] [8] Para el pacientesen diaacutelisis se recomienda tomar tanto liacutequido como elimine con la orina en ese periodo maacutes 500-750cc adicionales [9] (Tabla 1) En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacuteaexceder del 4-5 de su peso seco [10] En DP el balance liacutequido es contiacutenuo pero la capacidad deultrafiltracioacuten peritoneal es limitada por lo que se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada yajustada a los balances peritoneales [11] Veacutease Hidratacioacuten en la Enfermedad Renal Croacutenica
INGESTA SALINALa limitacioacuten de la ingesta salina es una indicacioacuten claacutesica tanto en pacientes con ERCA como entratamiento renal sustitutivo [12-14] Es importante para prevenir la retencioacuten hidrosalinacoadyuvante en el control de la tensioacuten arterial e incluso reduce la proteinuria y facilita el efecto delos bloqueantes del eje renina-angiotensina [15] [16] [17] [18] [19]
Debemos considerar como muy importante el poder verificar objetivamente la ingesta salina parafavorecer la adherencia a esta prescripcioacuten El meacutetodo maacutes asequible para vigilar la ingesta salina esla eliminacioacuten urinaria de sodio y debemos hacer hincapieacute en la importancia de medir el sodiourinario durante las revisiones habituales en consulta Ahora bien iquestes uacutetil el sodio urinario comoindicador de la ingesta de sal No es faacutecil encontrar respuesta en la literatura y la informacioacuten debebuscarse en los libros claacutesicos de fisiologiacutea humana En condiciones normales la excrecioacuten fecal desodio es inferior al 05 del contenido intestinal del ion gracias a su raacutepida y efectiva absorcioacuten porla mucosa intestinal Por lo tanto si consideramos que casi la totalidad del sodio ingerido esabsorbido por el intestino tenemos que la eliminacioacuten urinaria de sodio es un buen reflejo de laingesta de sal Aunque existe siempre el riesgo de una inadecuada recoleccioacuten de orina de 24 horasvarios estudios han destacado que es el meacutetodo maacutes praacutectico para verificar la ingesta de sal [20][21] [22] [23]
Las Guiacuteas KDIGO [13] para enfermos con ERC se limitan a recomendar una ingesta de sodio lt 2grdiacutea es decir lt 5 gr de sal Estas recomendaciones son las propuestas para la poblacioacuten generalp o r l a O M S(httpwwweurowhointenwho-we-aregovernanceregional-committee-for-europepast-sessionssixty-first-sessiondocumentationworking-documentswd12-action-plan-for-implementation-of-the-european-strategy-for-the-prevention-and-control-of-noncommunicable-diseases-20122016) Sinembargo la ingesta habitual de sal en la poblacioacuten general es de 9-12 grdiacutea incluso mayor enmuchas regiones y que se corresponden con una eliminacioacuten urinaria de Na de 160-200 mEqdiacutea omaacutes [24] Conseguir una generosa ingesta salina de 5-6 gr al diacutea (80-100 mEq de sodiodiacutea) es unaopcioacuten posibilista pero muy difiacutecil de alcanzar cuando nos fijamos en la eliminacioacuten urinaria de Naincluso en pacientes adherentes
BALANCE ENERGEacuteTICO Y MANEJO DEL SIacuteNDROMEMETABOacuteLICOEn buena parte va dirigido a modificar los haacutebitos de vida Ademaacutes de recomendar la abstinencia delos haacutebitos toacutexicos y la actividad fiacutesica acorde prevenir el deacuteficit nutricional y el control delsobrepeso deben ser pautas prioritarias Esta uacuteltima cada diacutea cobra maacutes relevancia para prevenir laprogresioacuten del siacutendrome metaboacutelico que tiene lugar en una proporcioacuten importante de pacientes conERC
El gasto energeacutetico en pacientes con ERCA o en diaacutelisis estables es semejante a sujetos normales ypor lo tanto tambieacuten lo son sus requerimientos caloacutericos o sea 30-35 Kcalkg idealdiacuteaaproximadamente [7] [25] [26] [27] [28]
En liacuteneas generales el 50-60 de las caloriacuteas debe ser en forma de carbohidratos (HC) es decirunos 275 gr (1100 Kcal) preferiblemente complejos de absorcioacuten lenta para disminuir la siacutentesisde trigliceacuteridos y mejorar la tolerancia a la glucosa El 30-40 restante unos 100 gr (700 Kcal) seaportan en forma de aacutecidos grasos de predominio no saturado Se recomienda mantener la siguienteproporcioacuten Saturados lt7 poliinsaturados hasta 10 y monoinsaturados hasta 20 Estosnutrientes deben adecuarse conforme el estado lipiacutedico e hidrocarbonado del paciente [29] En la(Tabla 1) y en la (Figura 1) se representan de forma esquemaacutetica las recomendaciones generalesbaacutesicas del reparto de nutrientes y caloriacuteas para paciente con ERC E4-5 y en diaacutelisis
La obesidad debe ser combatida de forma activa (IMClt 30 Kgm2) como medida reno y cardioprotectora para prevenir el siacutendrome metaboacutelico como tambieacuten para considerar la inclusioacuten en listade espera de trasplante renal La peacuterdida de peso debe realizarse bajo control del especialista ennutricioacuten De forma general y a modo orientativo se sugiere una restriccioacuten caloacuterica diaria de250-500 Kcal
INGESTA PROTEICALas recomendaciones de ingesta proteica variacutean en funcioacuten del estadio del paciente En la ERCA serecomienda una restriccioacuten moderada de la ingesta de proteiacutenas en paciente en diaacutelisis las ingestasdeben ser mayores para compensar el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica
Restriccioacuten de proteiacutenas en la ERCAEl rintildeoacuten es la viacutea natural de eliminacioacuten de los productos nitrogenados Se basa en que a diferenciade azucares y grasas cuyo producto final es H2O y CO2 el producto final del metabolismo proteicoes el nitroacutegeno que se elimina principalmente por viacutea renal en forma de urea (Figura 2) Con laprogresioacuten de la insuficiencia renal estos productos nitrogenados (junto a fosfatos sulfatos y aacutecidosorgaacutenicos) se acumulan en proporcioacuten a la perdida de la funcioacuten renal [30] Esto no solamente dioorigen al principio de restriccioacuten de proteiacutenas sino tambieacuten al modelo cineacutetico de la urea paraestablecer la dosis de diaacutelisis De hecho la restriccioacuten proteica ha prevalecido durante deacutecadas(desde 1918) y ha sido la piedra angular del tratamiento cuando no existiacutea la diaacutelisis
Numerosos trabajos experimentales han demostrado los efectos renoprotectores de la reduccioacuten dela ingesta proteica como tambieacuten el efecto sineacutergico que tiene con reduccioacuten de la ingesta salinajunto al uso de los bloqueantes del eje renina-angiotensina [5] En el aacutembito cliacutenico se dispone deabundante informacioacuten a los trabajos publicados a favor de los beneficios de la restriccioacuten proteicaen la uremia aunque la inmensa mayoriacutea han sido retrospectivos o no controlados y por lo tanto con
escaso nivel de evidencia Sin embargo el ensayo cliacutenico prospectivo y randomizado de Klahr S ycol junto a posteriores subanaacutelisis [31] [32] [33] y tres meta-anaacutelisis [34] [35] [36] han demostradode forma convincente las ventajas renoprotectoras -aunque modestas- de la restriccioacuten proteica [35]Se estima que la dieta hipoproteica retrasa la progresioacuten de la ERC en aproximadamente 05mLminantildeo Este concepto no seriacutea aplicable a los pacientes con poliquistosis renal muy dudoso ennefropatiacuteas no proteinuacutericas pero especialmente beneficioso en la nefropatiacutea diabeacutetica [34]
Los mecanismos antiproteinuacutericos propuestos son de dos tipos 1) hemodinaacutemicos por reduccioacuten dela hiperfiltracioacuten [5] y 2) metaboacutelicos reduciendo la generacioacuten de citoquinas y activando genesimplicados en produccioacuten de matriz mesangial [34] En el terreno experimental estaacute demostradoque los efectos adversos de una elevada ingesta proteica guardan relacioacuten con el incremento delfiltrado glomerular la hipertrofia glomerular y la proteinuria o la preservacioacuten de la autoregulacioacuten[37] [38] En la (Tabla 2) se muestran los potenciales efectos beneficiosos de la restriccioacuten proteiacutenade forma global [39]
La OMS determinoacute que la ingesta proteica miacutenima para mantener un balance proteico equilibrado esde 06 grkgdiacutea En general las recomendaciones de ingesta proteica en la poblacioacuten general son de06-08 grkgdiacutea y asiacute se han trasladado al paciente con ERCA (24) Sin embargo en el terrenopraacutectico esta dieta es algo restrictiva para nuestros haacutebitos nutricionales Una dieta de 08-09 grkgpeso idealdiacutea resulta una propuesta razonable y posibilista en pacientes con ERCA [10] [36] [40][41] [42] (Tabla 1) y (Figura 1)
El empleo de los ceto e hidroxianalogos -que deberiacutean combinarse con una dieta de 20-30 gr deproteiacutenas- han demostrado beneficios adicionales en algunas publicaciones [43] Sin embargo sonvirtualmente impracticables en pacientes con sensacioacuten subjetiva de bienestar y apetito y no se haconsolidado su recomendacioacuten [25] [27] [42] [43] [44]
Los beneficios renoprotectores de la restriccioacuten proteica son objeto de debate desde el trabajo deKlahr S y col (1994) [31] y han sido recientemente revisados por Combe Ch et al Estos potencialesbeneficios aunque discretos han sido reconocidos en todas las Guiacuteas de praacutectica cliacutenica [45]
Un amplia estudio revisioacuten de variada intervencioacuten dieteacutetica en la ERC sentildeala efectos beneficiososde la restriccioacuten proteica en el mejor control de la TA filtrado glomerular y LDL colesterol aunquesus efectos son modestos [46]
Otra revisioacuten tambieacuten basada en Cochrane destaca que la muy baja ingesta proteica comparado conbaja ingesta proteica puede reducir el nuacutemero de pacientes que inician tratamiento renalsustitutivo pero tambieacuten la evidencia fue moderada y la adherencia a esta dieta es francamentebaja y afecta la calidad de vida de los pacientes [47]
Ambos estudios concluyen en la necesidad de ensayos cliacutenicos a gran escala para verificardefinitivamente la eficacia de esta intervencioacuten dieteacutetica en el enfermo renal
Nuestra opinioacuten es mantener una moderada restriccioacuten proteica adaptada a los haacutebitos delpaciente evitando implementarla en enfermos con gran comorbilidad riesgo de malnutricioacuten ylimitada expectativa de vida En este sentido la dieta mediterraacutenea con menor ingesta proteica esmaacutes recomendable que las descritas en paiacuteses noacuterdico y Norteameacuterica
Asimismo la dieta vegana puede ser bien aceptada por estos paciente y puede recomendarseaplicarse con cautela en enfermos con estos haacutebitos nutricionales o que lo soliciten [48]
Recomendaciones en diaacutelisis
Dado el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica las recomendaciones de ingesta proteica en el paciente endiaacutelisis son algo maacutes elevadas que en la poblacioacuten general Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica coincidenque los requerimientos proteicos del paciente en HD son de 11-12 grkg de peso idealdiacutea hasta 14seguacuten las series y en DP ligeramente mayores 12-15 grkg de peso idealdiacutea con un 50 deproteiacutenas de elevado valor bioloacutegico [5] [13] [49] [50] [51] [52] (Tabla 1) y (Figura 1) Estassugerencias variacutean sutilmente en las distintas Guiacuteas incluso en editoriales de los mismos autoresaunque siempre es recomendable superar los 14 grkg de peso idealdiacutea en pacientes cataboacutelicos ocon signos de desgaste energeacutetico proteico [3] [5]
INGESTA DE FOacuteSFORO Se considera que el balance de foacutesforo (P) en un adulto normal se consigue con una dieta de P de800-1600 mgdiacutea De forma global en pacientes con ERCA la ingesta de P recomendada no deberiacuteasuperar los 800 mgdiacutea [10] [53] [54] Los aportes de P estaacuten muy relacionados con la ingestaproteica existiendo una correlacioacuten muy estrecha entre la ingesta de P y de proteiacutenas como asiacutetambieacuten en la eliminacioacuten urinaria de nitroacutegeno y P [55] [56] En pacientes con ERCA donde laingesta proteica recomendada es de 08-09 grkgdiacutea eacutesta se corresponde con una ingesta de800-900 mg de P [57] Por ello es difiacutecil la restriccioacuten del foacutesforo sin una restriccioacuten de la ingestaproteica en particular de origen animal
Este problema se hace presente en el paciente en diaacutelisis donde una ingesta de proteiacutenas de 11-14grkg peso idealdiacutea se acompantildea normalmente de una ingesta de P de aproximadamente de 1000mg o incluso mayor Una dieta de 1200 mg P al diacutea debe considerarse como inapropiadamenteelevada [58]
En este sentido el objetivo debe ser conseguir el nivel de P maacutes bajo posible en la dieta asegurandouna ingesta proteica adecuada Las guiacuteas KDIGO del metabolismo mineral [10] [53] [54]recomiendan un aporte de P de 10 a 12 mg de foacutesforo por gramo de proteiacutena Este cociente obtenidode un cuestionario de ingestas fue estudiado por Noori N et al [55] quienes hallaron una asociacioacutendirecta entre este cociente y la supervivencia Los autores destacaron que un cociente superior a 16mg Pgr proteiacutena incrementaba un 30 el riesgo de mortalidad en pacientes en HD
Kalantar-Zadeh K et al [5] en su tabla 2 destaca que la ingesta de P debe ser inferior a 800 mgdiacuteaen todos los estadios Este es un objetivo muy complicado de alcanzar en el paciente en diaacutelisis conmayores necesidades proteicas Si atendemos los trabajos de Noori N et al [55] deberiacuteamosprocurar que la ingesta de P no sea superior a 12 mg de Pgr de proteiacutenas Con ello para una dietade 12 grKgdiacutea de proteiacutenas auacuten con las claacutesicas recomendaciones para el P la ingesta semantendraacute en 800-1000 mgdiacutea ello sin contar los aditivos De ahiacute que el uso de captores de P seraacutemuy frecuente en pacientes con adecuado aporte proteico
Una adherencia razonable a esta restriccioacuten de P se consigue con una restriccioacuten de proteiacutenasanimales haciendo especial hincapieacute en la reduccioacuten de laacutecteos Es destacable que el P orgaacutenico seabsorbe un 50 y que la proporcioacuten absorbida es mayor en las proteiacutenas de origen animal quevegetal [55] [58] [59] Asimismo el contenido de P es mayor en los laacutecteos que en los restantesnutrientes De forma orientativa digamos que los laacutecteos proporcionan plusmn20 mg Pgr proteiacutenas lascarnes y legumbres 10-15 mg Pgr proteiacutena y algo menos los pescados y mariscos [55] [58]Recientemente se han publicado unas tablas de cociente Pproteiacutenas de utilidad para la poblacioacutenespantildeola que aunque no incluye los aditivos de los alimentos es de enorme utilidad para conocerlos alimentos con menor contenido de P respecto a la cantidad de proteiacutenas [60] Estas tablas nospueden ayudar a elegir productos con un bajo ratio Pproteiacutenas (lt de 15 digamos)
Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos tales como las conservascongelados y bebidas gaseosas [59] Las carnes precocinadas curadas o con aditivos son una fuenteimportante de P y Na Ademaacutes el P contenido en los aditivos se absorbe en un 90 y puedenaumentar la ingesta de foacutesforo entre 05-1 grdiacutea [61] La restriccioacuten de alimentos ricos en aditivospuede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [61] En la (Tabla 3) semuestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P
INGESTA DE CALCIOLos requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1000 mgdiacutea Enla ERC la absorcioacuten intestinal de Ca disminuye como consecuencia del deacuteficit de calcitriol Por lotanto se han postulado requerimientos algo mayores aproximadamente de 1200-1600 mgdiacutea LasGuiacuteas de praacutectica cliacutenica han recomendado que la suma de todas las entradas de Ca elementodeberiacutea ser de 1000-1500 mgdiacutea tolerando hasta 2000 mgdiacutea [10] Sin embargo estas cifrasconllevan en general una elevada entrada de proteiacutenas y de P Asimismo existen evidencias de quelos suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcificaciones vasculares tanto en lapoblacioacuten general [62] como en el paciente en diaacutelisis [63] relacionando esta uacuteltima con la ingestade captores caacutelcicos Por todo ello progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones deingesta caacutelcica o de la administracioacuten de suplementos
En este sentido en la ERCA la restriccioacuten proteica especialmente de laacutecteos ha contribuido acontrolar la ingesta de P Una ingesta proteica estaacutendar para un enfermo ERCA de 50-60 gr deproteiacutenas conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg aparentemente suboacuteptimo Sin embargo latendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares es optimizar los aportes de proteiacutenas yP de forma prioritaria Los suplementos de Ca deben individualizarse en funcioacuten de los paraacutemetrosbioquiacutemicos (Ca PTH) y el riesgo de calcificacioacuten vascular Trabajos maacutes recientes sugieren unaingesta de Ca elemento de 800-1000 mgdiacutea [5] [64]
En el paciente en diaacutelisis una dieta de 11-12 grKgdiacutea de proteiacutenas contiene entre 600 y 1000 mgde Ca elemento en funcioacuten de la cantidad de laacutecteos ingeridos La absorcioacuten intestinal de Ca esbaja en torno al 15-30 y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D Los ajustesen la concentracioacuten de Ca en el liacutequido de diaacutelisis y los suplementos orales contribuyen en estosenfermos a optimizar el balance de Ca Aunque siempre se recomienda individualizar las guiacuteasKDIGO del metabolismo mineral [53] sugieren de forma general el empleo de una concentracioacuten de5 mgdl de Ca en el liacutequido de diaacutelisis
INGESTA DE POTASIOLas recomendaciones para el adulto sano son 4700 mgdia (117 mEq) [65] siendo consideradosrequerimientos miacutenimos 1600-2000 mg (40-50 mEq) Recordemos que 40 mg = 1 mmol = 1 mEq
La hiperpotasemia (Kgt55 mEqL) es una complicacioacuten seria en los pacientes en diaacutelisis Se estimaque representa el 3-5 de las muertes en diaacutelisis y una de cada cuatro emergencias en HD [66][67] En pacientes con ERCA y diuresis elevada el desarrollo de hiperpotasemia es raro Sinembargo cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de bloqueo por IECAARA empleo debetabloqueantes acidosis [68] [69] y especialmente en aquellos tratados con diureacuteticosantialdosteroacutenicos [70] Ademaacutes de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte lahiperpotasemia conlleva otras circunstancias adversas como son limitacioacuten del uso de faacutermacosrenoprotectores el uso abusivo de captores intestinales de K o incluso la suspensioacuten deintervenciones quiruacutergicas ante un incremento de K por ayuno pre quiroacutefano
La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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BALANCE ENERGEacuteTICO Y MANEJO DEL SIacuteNDROMEMETABOacuteLICOEn buena parte va dirigido a modificar los haacutebitos de vida Ademaacutes de recomendar la abstinencia delos haacutebitos toacutexicos y la actividad fiacutesica acorde prevenir el deacuteficit nutricional y el control delsobrepeso deben ser pautas prioritarias Esta uacuteltima cada diacutea cobra maacutes relevancia para prevenir laprogresioacuten del siacutendrome metaboacutelico que tiene lugar en una proporcioacuten importante de pacientes conERC
El gasto energeacutetico en pacientes con ERCA o en diaacutelisis estables es semejante a sujetos normales ypor lo tanto tambieacuten lo son sus requerimientos caloacutericos o sea 30-35 Kcalkg idealdiacuteaaproximadamente [7] [25] [26] [27] [28]
En liacuteneas generales el 50-60 de las caloriacuteas debe ser en forma de carbohidratos (HC) es decirunos 275 gr (1100 Kcal) preferiblemente complejos de absorcioacuten lenta para disminuir la siacutentesisde trigliceacuteridos y mejorar la tolerancia a la glucosa El 30-40 restante unos 100 gr (700 Kcal) seaportan en forma de aacutecidos grasos de predominio no saturado Se recomienda mantener la siguienteproporcioacuten Saturados lt7 poliinsaturados hasta 10 y monoinsaturados hasta 20 Estosnutrientes deben adecuarse conforme el estado lipiacutedico e hidrocarbonado del paciente [29] En la(Tabla 1) y en la (Figura 1) se representan de forma esquemaacutetica las recomendaciones generalesbaacutesicas del reparto de nutrientes y caloriacuteas para paciente con ERC E4-5 y en diaacutelisis
La obesidad debe ser combatida de forma activa (IMClt 30 Kgm2) como medida reno y cardioprotectora para prevenir el siacutendrome metaboacutelico como tambieacuten para considerar la inclusioacuten en listade espera de trasplante renal La peacuterdida de peso debe realizarse bajo control del especialista ennutricioacuten De forma general y a modo orientativo se sugiere una restriccioacuten caloacuterica diaria de250-500 Kcal
INGESTA PROTEICALas recomendaciones de ingesta proteica variacutean en funcioacuten del estadio del paciente En la ERCA serecomienda una restriccioacuten moderada de la ingesta de proteiacutenas en paciente en diaacutelisis las ingestasdeben ser mayores para compensar el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica
Restriccioacuten de proteiacutenas en la ERCAEl rintildeoacuten es la viacutea natural de eliminacioacuten de los productos nitrogenados Se basa en que a diferenciade azucares y grasas cuyo producto final es H2O y CO2 el producto final del metabolismo proteicoes el nitroacutegeno que se elimina principalmente por viacutea renal en forma de urea (Figura 2) Con laprogresioacuten de la insuficiencia renal estos productos nitrogenados (junto a fosfatos sulfatos y aacutecidosorgaacutenicos) se acumulan en proporcioacuten a la perdida de la funcioacuten renal [30] Esto no solamente dioorigen al principio de restriccioacuten de proteiacutenas sino tambieacuten al modelo cineacutetico de la urea paraestablecer la dosis de diaacutelisis De hecho la restriccioacuten proteica ha prevalecido durante deacutecadas(desde 1918) y ha sido la piedra angular del tratamiento cuando no existiacutea la diaacutelisis
Numerosos trabajos experimentales han demostrado los efectos renoprotectores de la reduccioacuten dela ingesta proteica como tambieacuten el efecto sineacutergico que tiene con reduccioacuten de la ingesta salinajunto al uso de los bloqueantes del eje renina-angiotensina [5] En el aacutembito cliacutenico se dispone deabundante informacioacuten a los trabajos publicados a favor de los beneficios de la restriccioacuten proteicaen la uremia aunque la inmensa mayoriacutea han sido retrospectivos o no controlados y por lo tanto con
escaso nivel de evidencia Sin embargo el ensayo cliacutenico prospectivo y randomizado de Klahr S ycol junto a posteriores subanaacutelisis [31] [32] [33] y tres meta-anaacutelisis [34] [35] [36] han demostradode forma convincente las ventajas renoprotectoras -aunque modestas- de la restriccioacuten proteica [35]Se estima que la dieta hipoproteica retrasa la progresioacuten de la ERC en aproximadamente 05mLminantildeo Este concepto no seriacutea aplicable a los pacientes con poliquistosis renal muy dudoso ennefropatiacuteas no proteinuacutericas pero especialmente beneficioso en la nefropatiacutea diabeacutetica [34]
Los mecanismos antiproteinuacutericos propuestos son de dos tipos 1) hemodinaacutemicos por reduccioacuten dela hiperfiltracioacuten [5] y 2) metaboacutelicos reduciendo la generacioacuten de citoquinas y activando genesimplicados en produccioacuten de matriz mesangial [34] En el terreno experimental estaacute demostradoque los efectos adversos de una elevada ingesta proteica guardan relacioacuten con el incremento delfiltrado glomerular la hipertrofia glomerular y la proteinuria o la preservacioacuten de la autoregulacioacuten[37] [38] En la (Tabla 2) se muestran los potenciales efectos beneficiosos de la restriccioacuten proteiacutenade forma global [39]
La OMS determinoacute que la ingesta proteica miacutenima para mantener un balance proteico equilibrado esde 06 grkgdiacutea En general las recomendaciones de ingesta proteica en la poblacioacuten general son de06-08 grkgdiacutea y asiacute se han trasladado al paciente con ERCA (24) Sin embargo en el terrenopraacutectico esta dieta es algo restrictiva para nuestros haacutebitos nutricionales Una dieta de 08-09 grkgpeso idealdiacutea resulta una propuesta razonable y posibilista en pacientes con ERCA [10] [36] [40][41] [42] (Tabla 1) y (Figura 1)
El empleo de los ceto e hidroxianalogos -que deberiacutean combinarse con una dieta de 20-30 gr deproteiacutenas- han demostrado beneficios adicionales en algunas publicaciones [43] Sin embargo sonvirtualmente impracticables en pacientes con sensacioacuten subjetiva de bienestar y apetito y no se haconsolidado su recomendacioacuten [25] [27] [42] [43] [44]
Los beneficios renoprotectores de la restriccioacuten proteica son objeto de debate desde el trabajo deKlahr S y col (1994) [31] y han sido recientemente revisados por Combe Ch et al Estos potencialesbeneficios aunque discretos han sido reconocidos en todas las Guiacuteas de praacutectica cliacutenica [45]
Un amplia estudio revisioacuten de variada intervencioacuten dieteacutetica en la ERC sentildeala efectos beneficiososde la restriccioacuten proteica en el mejor control de la TA filtrado glomerular y LDL colesterol aunquesus efectos son modestos [46]
Otra revisioacuten tambieacuten basada en Cochrane destaca que la muy baja ingesta proteica comparado conbaja ingesta proteica puede reducir el nuacutemero de pacientes que inician tratamiento renalsustitutivo pero tambieacuten la evidencia fue moderada y la adherencia a esta dieta es francamentebaja y afecta la calidad de vida de los pacientes [47]
Ambos estudios concluyen en la necesidad de ensayos cliacutenicos a gran escala para verificardefinitivamente la eficacia de esta intervencioacuten dieteacutetica en el enfermo renal
Nuestra opinioacuten es mantener una moderada restriccioacuten proteica adaptada a los haacutebitos delpaciente evitando implementarla en enfermos con gran comorbilidad riesgo de malnutricioacuten ylimitada expectativa de vida En este sentido la dieta mediterraacutenea con menor ingesta proteica esmaacutes recomendable que las descritas en paiacuteses noacuterdico y Norteameacuterica
Asimismo la dieta vegana puede ser bien aceptada por estos paciente y puede recomendarseaplicarse con cautela en enfermos con estos haacutebitos nutricionales o que lo soliciten [48]
Recomendaciones en diaacutelisis
Dado el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica las recomendaciones de ingesta proteica en el paciente endiaacutelisis son algo maacutes elevadas que en la poblacioacuten general Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica coincidenque los requerimientos proteicos del paciente en HD son de 11-12 grkg de peso idealdiacutea hasta 14seguacuten las series y en DP ligeramente mayores 12-15 grkg de peso idealdiacutea con un 50 deproteiacutenas de elevado valor bioloacutegico [5] [13] [49] [50] [51] [52] (Tabla 1) y (Figura 1) Estassugerencias variacutean sutilmente en las distintas Guiacuteas incluso en editoriales de los mismos autoresaunque siempre es recomendable superar los 14 grkg de peso idealdiacutea en pacientes cataboacutelicos ocon signos de desgaste energeacutetico proteico [3] [5]
INGESTA DE FOacuteSFORO Se considera que el balance de foacutesforo (P) en un adulto normal se consigue con una dieta de P de800-1600 mgdiacutea De forma global en pacientes con ERCA la ingesta de P recomendada no deberiacuteasuperar los 800 mgdiacutea [10] [53] [54] Los aportes de P estaacuten muy relacionados con la ingestaproteica existiendo una correlacioacuten muy estrecha entre la ingesta de P y de proteiacutenas como asiacutetambieacuten en la eliminacioacuten urinaria de nitroacutegeno y P [55] [56] En pacientes con ERCA donde laingesta proteica recomendada es de 08-09 grkgdiacutea eacutesta se corresponde con una ingesta de800-900 mg de P [57] Por ello es difiacutecil la restriccioacuten del foacutesforo sin una restriccioacuten de la ingestaproteica en particular de origen animal
Este problema se hace presente en el paciente en diaacutelisis donde una ingesta de proteiacutenas de 11-14grkg peso idealdiacutea se acompantildea normalmente de una ingesta de P de aproximadamente de 1000mg o incluso mayor Una dieta de 1200 mg P al diacutea debe considerarse como inapropiadamenteelevada [58]
En este sentido el objetivo debe ser conseguir el nivel de P maacutes bajo posible en la dieta asegurandouna ingesta proteica adecuada Las guiacuteas KDIGO del metabolismo mineral [10] [53] [54]recomiendan un aporte de P de 10 a 12 mg de foacutesforo por gramo de proteiacutena Este cociente obtenidode un cuestionario de ingestas fue estudiado por Noori N et al [55] quienes hallaron una asociacioacutendirecta entre este cociente y la supervivencia Los autores destacaron que un cociente superior a 16mg Pgr proteiacutena incrementaba un 30 el riesgo de mortalidad en pacientes en HD
Kalantar-Zadeh K et al [5] en su tabla 2 destaca que la ingesta de P debe ser inferior a 800 mgdiacuteaen todos los estadios Este es un objetivo muy complicado de alcanzar en el paciente en diaacutelisis conmayores necesidades proteicas Si atendemos los trabajos de Noori N et al [55] deberiacuteamosprocurar que la ingesta de P no sea superior a 12 mg de Pgr de proteiacutenas Con ello para una dietade 12 grKgdiacutea de proteiacutenas auacuten con las claacutesicas recomendaciones para el P la ingesta semantendraacute en 800-1000 mgdiacutea ello sin contar los aditivos De ahiacute que el uso de captores de P seraacutemuy frecuente en pacientes con adecuado aporte proteico
Una adherencia razonable a esta restriccioacuten de P se consigue con una restriccioacuten de proteiacutenasanimales haciendo especial hincapieacute en la reduccioacuten de laacutecteos Es destacable que el P orgaacutenico seabsorbe un 50 y que la proporcioacuten absorbida es mayor en las proteiacutenas de origen animal quevegetal [55] [58] [59] Asimismo el contenido de P es mayor en los laacutecteos que en los restantesnutrientes De forma orientativa digamos que los laacutecteos proporcionan plusmn20 mg Pgr proteiacutenas lascarnes y legumbres 10-15 mg Pgr proteiacutena y algo menos los pescados y mariscos [55] [58]Recientemente se han publicado unas tablas de cociente Pproteiacutenas de utilidad para la poblacioacutenespantildeola que aunque no incluye los aditivos de los alimentos es de enorme utilidad para conocerlos alimentos con menor contenido de P respecto a la cantidad de proteiacutenas [60] Estas tablas nospueden ayudar a elegir productos con un bajo ratio Pproteiacutenas (lt de 15 digamos)
Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos tales como las conservascongelados y bebidas gaseosas [59] Las carnes precocinadas curadas o con aditivos son una fuenteimportante de P y Na Ademaacutes el P contenido en los aditivos se absorbe en un 90 y puedenaumentar la ingesta de foacutesforo entre 05-1 grdiacutea [61] La restriccioacuten de alimentos ricos en aditivospuede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [61] En la (Tabla 3) semuestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P
INGESTA DE CALCIOLos requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1000 mgdiacutea Enla ERC la absorcioacuten intestinal de Ca disminuye como consecuencia del deacuteficit de calcitriol Por lotanto se han postulado requerimientos algo mayores aproximadamente de 1200-1600 mgdiacutea LasGuiacuteas de praacutectica cliacutenica han recomendado que la suma de todas las entradas de Ca elementodeberiacutea ser de 1000-1500 mgdiacutea tolerando hasta 2000 mgdiacutea [10] Sin embargo estas cifrasconllevan en general una elevada entrada de proteiacutenas y de P Asimismo existen evidencias de quelos suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcificaciones vasculares tanto en lapoblacioacuten general [62] como en el paciente en diaacutelisis [63] relacionando esta uacuteltima con la ingestade captores caacutelcicos Por todo ello progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones deingesta caacutelcica o de la administracioacuten de suplementos
En este sentido en la ERCA la restriccioacuten proteica especialmente de laacutecteos ha contribuido acontrolar la ingesta de P Una ingesta proteica estaacutendar para un enfermo ERCA de 50-60 gr deproteiacutenas conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg aparentemente suboacuteptimo Sin embargo latendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares es optimizar los aportes de proteiacutenas yP de forma prioritaria Los suplementos de Ca deben individualizarse en funcioacuten de los paraacutemetrosbioquiacutemicos (Ca PTH) y el riesgo de calcificacioacuten vascular Trabajos maacutes recientes sugieren unaingesta de Ca elemento de 800-1000 mgdiacutea [5] [64]
En el paciente en diaacutelisis una dieta de 11-12 grKgdiacutea de proteiacutenas contiene entre 600 y 1000 mgde Ca elemento en funcioacuten de la cantidad de laacutecteos ingeridos La absorcioacuten intestinal de Ca esbaja en torno al 15-30 y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D Los ajustesen la concentracioacuten de Ca en el liacutequido de diaacutelisis y los suplementos orales contribuyen en estosenfermos a optimizar el balance de Ca Aunque siempre se recomienda individualizar las guiacuteasKDIGO del metabolismo mineral [53] sugieren de forma general el empleo de una concentracioacuten de5 mgdl de Ca en el liacutequido de diaacutelisis
INGESTA DE POTASIOLas recomendaciones para el adulto sano son 4700 mgdia (117 mEq) [65] siendo consideradosrequerimientos miacutenimos 1600-2000 mg (40-50 mEq) Recordemos que 40 mg = 1 mmol = 1 mEq
La hiperpotasemia (Kgt55 mEqL) es una complicacioacuten seria en los pacientes en diaacutelisis Se estimaque representa el 3-5 de las muertes en diaacutelisis y una de cada cuatro emergencias en HD [66][67] En pacientes con ERCA y diuresis elevada el desarrollo de hiperpotasemia es raro Sinembargo cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de bloqueo por IECAARA empleo debetabloqueantes acidosis [68] [69] y especialmente en aquellos tratados con diureacuteticosantialdosteroacutenicos [70] Ademaacutes de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte lahiperpotasemia conlleva otras circunstancias adversas como son limitacioacuten del uso de faacutermacosrenoprotectores el uso abusivo de captores intestinales de K o incluso la suspensioacuten deintervenciones quiruacutergicas ante un incremento de K por ayuno pre quiroacutefano
La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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escaso nivel de evidencia Sin embargo el ensayo cliacutenico prospectivo y randomizado de Klahr S ycol junto a posteriores subanaacutelisis [31] [32] [33] y tres meta-anaacutelisis [34] [35] [36] han demostradode forma convincente las ventajas renoprotectoras -aunque modestas- de la restriccioacuten proteica [35]Se estima que la dieta hipoproteica retrasa la progresioacuten de la ERC en aproximadamente 05mLminantildeo Este concepto no seriacutea aplicable a los pacientes con poliquistosis renal muy dudoso ennefropatiacuteas no proteinuacutericas pero especialmente beneficioso en la nefropatiacutea diabeacutetica [34]
Los mecanismos antiproteinuacutericos propuestos son de dos tipos 1) hemodinaacutemicos por reduccioacuten dela hiperfiltracioacuten [5] y 2) metaboacutelicos reduciendo la generacioacuten de citoquinas y activando genesimplicados en produccioacuten de matriz mesangial [34] En el terreno experimental estaacute demostradoque los efectos adversos de una elevada ingesta proteica guardan relacioacuten con el incremento delfiltrado glomerular la hipertrofia glomerular y la proteinuria o la preservacioacuten de la autoregulacioacuten[37] [38] En la (Tabla 2) se muestran los potenciales efectos beneficiosos de la restriccioacuten proteiacutenade forma global [39]
La OMS determinoacute que la ingesta proteica miacutenima para mantener un balance proteico equilibrado esde 06 grkgdiacutea En general las recomendaciones de ingesta proteica en la poblacioacuten general son de06-08 grkgdiacutea y asiacute se han trasladado al paciente con ERCA (24) Sin embargo en el terrenopraacutectico esta dieta es algo restrictiva para nuestros haacutebitos nutricionales Una dieta de 08-09 grkgpeso idealdiacutea resulta una propuesta razonable y posibilista en pacientes con ERCA [10] [36] [40][41] [42] (Tabla 1) y (Figura 1)
El empleo de los ceto e hidroxianalogos -que deberiacutean combinarse con una dieta de 20-30 gr deproteiacutenas- han demostrado beneficios adicionales en algunas publicaciones [43] Sin embargo sonvirtualmente impracticables en pacientes con sensacioacuten subjetiva de bienestar y apetito y no se haconsolidado su recomendacioacuten [25] [27] [42] [43] [44]
Los beneficios renoprotectores de la restriccioacuten proteica son objeto de debate desde el trabajo deKlahr S y col (1994) [31] y han sido recientemente revisados por Combe Ch et al Estos potencialesbeneficios aunque discretos han sido reconocidos en todas las Guiacuteas de praacutectica cliacutenica [45]
Un amplia estudio revisioacuten de variada intervencioacuten dieteacutetica en la ERC sentildeala efectos beneficiososde la restriccioacuten proteica en el mejor control de la TA filtrado glomerular y LDL colesterol aunquesus efectos son modestos [46]
Otra revisioacuten tambieacuten basada en Cochrane destaca que la muy baja ingesta proteica comparado conbaja ingesta proteica puede reducir el nuacutemero de pacientes que inician tratamiento renalsustitutivo pero tambieacuten la evidencia fue moderada y la adherencia a esta dieta es francamentebaja y afecta la calidad de vida de los pacientes [47]
Ambos estudios concluyen en la necesidad de ensayos cliacutenicos a gran escala para verificardefinitivamente la eficacia de esta intervencioacuten dieteacutetica en el enfermo renal
Nuestra opinioacuten es mantener una moderada restriccioacuten proteica adaptada a los haacutebitos delpaciente evitando implementarla en enfermos con gran comorbilidad riesgo de malnutricioacuten ylimitada expectativa de vida En este sentido la dieta mediterraacutenea con menor ingesta proteica esmaacutes recomendable que las descritas en paiacuteses noacuterdico y Norteameacuterica
Asimismo la dieta vegana puede ser bien aceptada por estos paciente y puede recomendarseaplicarse con cautela en enfermos con estos haacutebitos nutricionales o que lo soliciten [48]
Recomendaciones en diaacutelisis
Dado el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica las recomendaciones de ingesta proteica en el paciente endiaacutelisis son algo maacutes elevadas que en la poblacioacuten general Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica coincidenque los requerimientos proteicos del paciente en HD son de 11-12 grkg de peso idealdiacutea hasta 14seguacuten las series y en DP ligeramente mayores 12-15 grkg de peso idealdiacutea con un 50 deproteiacutenas de elevado valor bioloacutegico [5] [13] [49] [50] [51] [52] (Tabla 1) y (Figura 1) Estassugerencias variacutean sutilmente en las distintas Guiacuteas incluso en editoriales de los mismos autoresaunque siempre es recomendable superar los 14 grkg de peso idealdiacutea en pacientes cataboacutelicos ocon signos de desgaste energeacutetico proteico [3] [5]
INGESTA DE FOacuteSFORO Se considera que el balance de foacutesforo (P) en un adulto normal se consigue con una dieta de P de800-1600 mgdiacutea De forma global en pacientes con ERCA la ingesta de P recomendada no deberiacuteasuperar los 800 mgdiacutea [10] [53] [54] Los aportes de P estaacuten muy relacionados con la ingestaproteica existiendo una correlacioacuten muy estrecha entre la ingesta de P y de proteiacutenas como asiacutetambieacuten en la eliminacioacuten urinaria de nitroacutegeno y P [55] [56] En pacientes con ERCA donde laingesta proteica recomendada es de 08-09 grkgdiacutea eacutesta se corresponde con una ingesta de800-900 mg de P [57] Por ello es difiacutecil la restriccioacuten del foacutesforo sin una restriccioacuten de la ingestaproteica en particular de origen animal
Este problema se hace presente en el paciente en diaacutelisis donde una ingesta de proteiacutenas de 11-14grkg peso idealdiacutea se acompantildea normalmente de una ingesta de P de aproximadamente de 1000mg o incluso mayor Una dieta de 1200 mg P al diacutea debe considerarse como inapropiadamenteelevada [58]
En este sentido el objetivo debe ser conseguir el nivel de P maacutes bajo posible en la dieta asegurandouna ingesta proteica adecuada Las guiacuteas KDIGO del metabolismo mineral [10] [53] [54]recomiendan un aporte de P de 10 a 12 mg de foacutesforo por gramo de proteiacutena Este cociente obtenidode un cuestionario de ingestas fue estudiado por Noori N et al [55] quienes hallaron una asociacioacutendirecta entre este cociente y la supervivencia Los autores destacaron que un cociente superior a 16mg Pgr proteiacutena incrementaba un 30 el riesgo de mortalidad en pacientes en HD
Kalantar-Zadeh K et al [5] en su tabla 2 destaca que la ingesta de P debe ser inferior a 800 mgdiacuteaen todos los estadios Este es un objetivo muy complicado de alcanzar en el paciente en diaacutelisis conmayores necesidades proteicas Si atendemos los trabajos de Noori N et al [55] deberiacuteamosprocurar que la ingesta de P no sea superior a 12 mg de Pgr de proteiacutenas Con ello para una dietade 12 grKgdiacutea de proteiacutenas auacuten con las claacutesicas recomendaciones para el P la ingesta semantendraacute en 800-1000 mgdiacutea ello sin contar los aditivos De ahiacute que el uso de captores de P seraacutemuy frecuente en pacientes con adecuado aporte proteico
Una adherencia razonable a esta restriccioacuten de P se consigue con una restriccioacuten de proteiacutenasanimales haciendo especial hincapieacute en la reduccioacuten de laacutecteos Es destacable que el P orgaacutenico seabsorbe un 50 y que la proporcioacuten absorbida es mayor en las proteiacutenas de origen animal quevegetal [55] [58] [59] Asimismo el contenido de P es mayor en los laacutecteos que en los restantesnutrientes De forma orientativa digamos que los laacutecteos proporcionan plusmn20 mg Pgr proteiacutenas lascarnes y legumbres 10-15 mg Pgr proteiacutena y algo menos los pescados y mariscos [55] [58]Recientemente se han publicado unas tablas de cociente Pproteiacutenas de utilidad para la poblacioacutenespantildeola que aunque no incluye los aditivos de los alimentos es de enorme utilidad para conocerlos alimentos con menor contenido de P respecto a la cantidad de proteiacutenas [60] Estas tablas nospueden ayudar a elegir productos con un bajo ratio Pproteiacutenas (lt de 15 digamos)
Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos tales como las conservascongelados y bebidas gaseosas [59] Las carnes precocinadas curadas o con aditivos son una fuenteimportante de P y Na Ademaacutes el P contenido en los aditivos se absorbe en un 90 y puedenaumentar la ingesta de foacutesforo entre 05-1 grdiacutea [61] La restriccioacuten de alimentos ricos en aditivospuede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [61] En la (Tabla 3) semuestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P
INGESTA DE CALCIOLos requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1000 mgdiacutea Enla ERC la absorcioacuten intestinal de Ca disminuye como consecuencia del deacuteficit de calcitriol Por lotanto se han postulado requerimientos algo mayores aproximadamente de 1200-1600 mgdiacutea LasGuiacuteas de praacutectica cliacutenica han recomendado que la suma de todas las entradas de Ca elementodeberiacutea ser de 1000-1500 mgdiacutea tolerando hasta 2000 mgdiacutea [10] Sin embargo estas cifrasconllevan en general una elevada entrada de proteiacutenas y de P Asimismo existen evidencias de quelos suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcificaciones vasculares tanto en lapoblacioacuten general [62] como en el paciente en diaacutelisis [63] relacionando esta uacuteltima con la ingestade captores caacutelcicos Por todo ello progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones deingesta caacutelcica o de la administracioacuten de suplementos
En este sentido en la ERCA la restriccioacuten proteica especialmente de laacutecteos ha contribuido acontrolar la ingesta de P Una ingesta proteica estaacutendar para un enfermo ERCA de 50-60 gr deproteiacutenas conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg aparentemente suboacuteptimo Sin embargo latendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares es optimizar los aportes de proteiacutenas yP de forma prioritaria Los suplementos de Ca deben individualizarse en funcioacuten de los paraacutemetrosbioquiacutemicos (Ca PTH) y el riesgo de calcificacioacuten vascular Trabajos maacutes recientes sugieren unaingesta de Ca elemento de 800-1000 mgdiacutea [5] [64]
En el paciente en diaacutelisis una dieta de 11-12 grKgdiacutea de proteiacutenas contiene entre 600 y 1000 mgde Ca elemento en funcioacuten de la cantidad de laacutecteos ingeridos La absorcioacuten intestinal de Ca esbaja en torno al 15-30 y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D Los ajustesen la concentracioacuten de Ca en el liacutequido de diaacutelisis y los suplementos orales contribuyen en estosenfermos a optimizar el balance de Ca Aunque siempre se recomienda individualizar las guiacuteasKDIGO del metabolismo mineral [53] sugieren de forma general el empleo de una concentracioacuten de5 mgdl de Ca en el liacutequido de diaacutelisis
INGESTA DE POTASIOLas recomendaciones para el adulto sano son 4700 mgdia (117 mEq) [65] siendo consideradosrequerimientos miacutenimos 1600-2000 mg (40-50 mEq) Recordemos que 40 mg = 1 mmol = 1 mEq
La hiperpotasemia (Kgt55 mEqL) es una complicacioacuten seria en los pacientes en diaacutelisis Se estimaque representa el 3-5 de las muertes en diaacutelisis y una de cada cuatro emergencias en HD [66][67] En pacientes con ERCA y diuresis elevada el desarrollo de hiperpotasemia es raro Sinembargo cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de bloqueo por IECAARA empleo debetabloqueantes acidosis [68] [69] y especialmente en aquellos tratados con diureacuteticosantialdosteroacutenicos [70] Ademaacutes de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte lahiperpotasemia conlleva otras circunstancias adversas como son limitacioacuten del uso de faacutermacosrenoprotectores el uso abusivo de captores intestinales de K o incluso la suspensioacuten deintervenciones quiruacutergicas ante un incremento de K por ayuno pre quiroacutefano
La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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Dado el caraacutecter cataboacutelico de la teacutecnica las recomendaciones de ingesta proteica en el paciente endiaacutelisis son algo maacutes elevadas que en la poblacioacuten general Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica coincidenque los requerimientos proteicos del paciente en HD son de 11-12 grkg de peso idealdiacutea hasta 14seguacuten las series y en DP ligeramente mayores 12-15 grkg de peso idealdiacutea con un 50 deproteiacutenas de elevado valor bioloacutegico [5] [13] [49] [50] [51] [52] (Tabla 1) y (Figura 1) Estassugerencias variacutean sutilmente en las distintas Guiacuteas incluso en editoriales de los mismos autoresaunque siempre es recomendable superar los 14 grkg de peso idealdiacutea en pacientes cataboacutelicos ocon signos de desgaste energeacutetico proteico [3] [5]
INGESTA DE FOacuteSFORO Se considera que el balance de foacutesforo (P) en un adulto normal se consigue con una dieta de P de800-1600 mgdiacutea De forma global en pacientes con ERCA la ingesta de P recomendada no deberiacuteasuperar los 800 mgdiacutea [10] [53] [54] Los aportes de P estaacuten muy relacionados con la ingestaproteica existiendo una correlacioacuten muy estrecha entre la ingesta de P y de proteiacutenas como asiacutetambieacuten en la eliminacioacuten urinaria de nitroacutegeno y P [55] [56] En pacientes con ERCA donde laingesta proteica recomendada es de 08-09 grkgdiacutea eacutesta se corresponde con una ingesta de800-900 mg de P [57] Por ello es difiacutecil la restriccioacuten del foacutesforo sin una restriccioacuten de la ingestaproteica en particular de origen animal
Este problema se hace presente en el paciente en diaacutelisis donde una ingesta de proteiacutenas de 11-14grkg peso idealdiacutea se acompantildea normalmente de una ingesta de P de aproximadamente de 1000mg o incluso mayor Una dieta de 1200 mg P al diacutea debe considerarse como inapropiadamenteelevada [58]
En este sentido el objetivo debe ser conseguir el nivel de P maacutes bajo posible en la dieta asegurandouna ingesta proteica adecuada Las guiacuteas KDIGO del metabolismo mineral [10] [53] [54]recomiendan un aporte de P de 10 a 12 mg de foacutesforo por gramo de proteiacutena Este cociente obtenidode un cuestionario de ingestas fue estudiado por Noori N et al [55] quienes hallaron una asociacioacutendirecta entre este cociente y la supervivencia Los autores destacaron que un cociente superior a 16mg Pgr proteiacutena incrementaba un 30 el riesgo de mortalidad en pacientes en HD
Kalantar-Zadeh K et al [5] en su tabla 2 destaca que la ingesta de P debe ser inferior a 800 mgdiacuteaen todos los estadios Este es un objetivo muy complicado de alcanzar en el paciente en diaacutelisis conmayores necesidades proteicas Si atendemos los trabajos de Noori N et al [55] deberiacuteamosprocurar que la ingesta de P no sea superior a 12 mg de Pgr de proteiacutenas Con ello para una dietade 12 grKgdiacutea de proteiacutenas auacuten con las claacutesicas recomendaciones para el P la ingesta semantendraacute en 800-1000 mgdiacutea ello sin contar los aditivos De ahiacute que el uso de captores de P seraacutemuy frecuente en pacientes con adecuado aporte proteico
Una adherencia razonable a esta restriccioacuten de P se consigue con una restriccioacuten de proteiacutenasanimales haciendo especial hincapieacute en la reduccioacuten de laacutecteos Es destacable que el P orgaacutenico seabsorbe un 50 y que la proporcioacuten absorbida es mayor en las proteiacutenas de origen animal quevegetal [55] [58] [59] Asimismo el contenido de P es mayor en los laacutecteos que en los restantesnutrientes De forma orientativa digamos que los laacutecteos proporcionan plusmn20 mg Pgr proteiacutenas lascarnes y legumbres 10-15 mg Pgr proteiacutena y algo menos los pescados y mariscos [55] [58]Recientemente se han publicado unas tablas de cociente Pproteiacutenas de utilidad para la poblacioacutenespantildeola que aunque no incluye los aditivos de los alimentos es de enorme utilidad para conocerlos alimentos con menor contenido de P respecto a la cantidad de proteiacutenas [60] Estas tablas nospueden ayudar a elegir productos con un bajo ratio Pproteiacutenas (lt de 15 digamos)
Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos tales como las conservascongelados y bebidas gaseosas [59] Las carnes precocinadas curadas o con aditivos son una fuenteimportante de P y Na Ademaacutes el P contenido en los aditivos se absorbe en un 90 y puedenaumentar la ingesta de foacutesforo entre 05-1 grdiacutea [61] La restriccioacuten de alimentos ricos en aditivospuede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [61] En la (Tabla 3) semuestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P
INGESTA DE CALCIOLos requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1000 mgdiacutea Enla ERC la absorcioacuten intestinal de Ca disminuye como consecuencia del deacuteficit de calcitriol Por lotanto se han postulado requerimientos algo mayores aproximadamente de 1200-1600 mgdiacutea LasGuiacuteas de praacutectica cliacutenica han recomendado que la suma de todas las entradas de Ca elementodeberiacutea ser de 1000-1500 mgdiacutea tolerando hasta 2000 mgdiacutea [10] Sin embargo estas cifrasconllevan en general una elevada entrada de proteiacutenas y de P Asimismo existen evidencias de quelos suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcificaciones vasculares tanto en lapoblacioacuten general [62] como en el paciente en diaacutelisis [63] relacionando esta uacuteltima con la ingestade captores caacutelcicos Por todo ello progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones deingesta caacutelcica o de la administracioacuten de suplementos
En este sentido en la ERCA la restriccioacuten proteica especialmente de laacutecteos ha contribuido acontrolar la ingesta de P Una ingesta proteica estaacutendar para un enfermo ERCA de 50-60 gr deproteiacutenas conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg aparentemente suboacuteptimo Sin embargo latendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares es optimizar los aportes de proteiacutenas yP de forma prioritaria Los suplementos de Ca deben individualizarse en funcioacuten de los paraacutemetrosbioquiacutemicos (Ca PTH) y el riesgo de calcificacioacuten vascular Trabajos maacutes recientes sugieren unaingesta de Ca elemento de 800-1000 mgdiacutea [5] [64]
En el paciente en diaacutelisis una dieta de 11-12 grKgdiacutea de proteiacutenas contiene entre 600 y 1000 mgde Ca elemento en funcioacuten de la cantidad de laacutecteos ingeridos La absorcioacuten intestinal de Ca esbaja en torno al 15-30 y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D Los ajustesen la concentracioacuten de Ca en el liacutequido de diaacutelisis y los suplementos orales contribuyen en estosenfermos a optimizar el balance de Ca Aunque siempre se recomienda individualizar las guiacuteasKDIGO del metabolismo mineral [53] sugieren de forma general el empleo de una concentracioacuten de5 mgdl de Ca en el liacutequido de diaacutelisis
INGESTA DE POTASIOLas recomendaciones para el adulto sano son 4700 mgdia (117 mEq) [65] siendo consideradosrequerimientos miacutenimos 1600-2000 mg (40-50 mEq) Recordemos que 40 mg = 1 mmol = 1 mEq
La hiperpotasemia (Kgt55 mEqL) es una complicacioacuten seria en los pacientes en diaacutelisis Se estimaque representa el 3-5 de las muertes en diaacutelisis y una de cada cuatro emergencias en HD [66][67] En pacientes con ERCA y diuresis elevada el desarrollo de hiperpotasemia es raro Sinembargo cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de bloqueo por IECAARA empleo debetabloqueantes acidosis [68] [69] y especialmente en aquellos tratados con diureacuteticosantialdosteroacutenicos [70] Ademaacutes de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte lahiperpotasemia conlleva otras circunstancias adversas como son limitacioacuten del uso de faacutermacosrenoprotectores el uso abusivo de captores intestinales de K o incluso la suspensioacuten deintervenciones quiruacutergicas ante un incremento de K por ayuno pre quiroacutefano
La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos tales como las conservascongelados y bebidas gaseosas [59] Las carnes precocinadas curadas o con aditivos son una fuenteimportante de P y Na Ademaacutes el P contenido en los aditivos se absorbe en un 90 y puedenaumentar la ingesta de foacutesforo entre 05-1 grdiacutea [61] La restriccioacuten de alimentos ricos en aditivospuede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [61] En la (Tabla 3) semuestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P
INGESTA DE CALCIOLos requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1000 mgdiacutea Enla ERC la absorcioacuten intestinal de Ca disminuye como consecuencia del deacuteficit de calcitriol Por lotanto se han postulado requerimientos algo mayores aproximadamente de 1200-1600 mgdiacutea LasGuiacuteas de praacutectica cliacutenica han recomendado que la suma de todas las entradas de Ca elementodeberiacutea ser de 1000-1500 mgdiacutea tolerando hasta 2000 mgdiacutea [10] Sin embargo estas cifrasconllevan en general una elevada entrada de proteiacutenas y de P Asimismo existen evidencias de quelos suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcificaciones vasculares tanto en lapoblacioacuten general [62] como en el paciente en diaacutelisis [63] relacionando esta uacuteltima con la ingestade captores caacutelcicos Por todo ello progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones deingesta caacutelcica o de la administracioacuten de suplementos
En este sentido en la ERCA la restriccioacuten proteica especialmente de laacutecteos ha contribuido acontrolar la ingesta de P Una ingesta proteica estaacutendar para un enfermo ERCA de 50-60 gr deproteiacutenas conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg aparentemente suboacuteptimo Sin embargo latendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares es optimizar los aportes de proteiacutenas yP de forma prioritaria Los suplementos de Ca deben individualizarse en funcioacuten de los paraacutemetrosbioquiacutemicos (Ca PTH) y el riesgo de calcificacioacuten vascular Trabajos maacutes recientes sugieren unaingesta de Ca elemento de 800-1000 mgdiacutea [5] [64]
En el paciente en diaacutelisis una dieta de 11-12 grKgdiacutea de proteiacutenas contiene entre 600 y 1000 mgde Ca elemento en funcioacuten de la cantidad de laacutecteos ingeridos La absorcioacuten intestinal de Ca esbaja en torno al 15-30 y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D Los ajustesen la concentracioacuten de Ca en el liacutequido de diaacutelisis y los suplementos orales contribuyen en estosenfermos a optimizar el balance de Ca Aunque siempre se recomienda individualizar las guiacuteasKDIGO del metabolismo mineral [53] sugieren de forma general el empleo de una concentracioacuten de5 mgdl de Ca en el liacutequido de diaacutelisis
INGESTA DE POTASIOLas recomendaciones para el adulto sano son 4700 mgdia (117 mEq) [65] siendo consideradosrequerimientos miacutenimos 1600-2000 mg (40-50 mEq) Recordemos que 40 mg = 1 mmol = 1 mEq
La hiperpotasemia (Kgt55 mEqL) es una complicacioacuten seria en los pacientes en diaacutelisis Se estimaque representa el 3-5 de las muertes en diaacutelisis y una de cada cuatro emergencias en HD [66][67] En pacientes con ERCA y diuresis elevada el desarrollo de hiperpotasemia es raro Sinembargo cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de bloqueo por IECAARA empleo debetabloqueantes acidosis [68] [69] y especialmente en aquellos tratados con diureacuteticosantialdosteroacutenicos [70] Ademaacutes de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte lahiperpotasemia conlleva otras circunstancias adversas como son limitacioacuten del uso de faacutermacosrenoprotectores el uso abusivo de captores intestinales de K o incluso la suspensioacuten deintervenciones quiruacutergicas ante un incremento de K por ayuno pre quiroacutefano
La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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La transgresioacuten dieteacutetica es la causa maacutes divulgada y la restriccioacuten de alimentos ricos en K lar e c o m e n d a c i oacute n s o b r e l a q u e s e h a c e m a y o r h i n c a p i eacute(httpwwwuptodatecomcontentslow-potassium-diet-beyond-the-basics) tanto por parte de losnefroacutelogos como por los nutricionistas Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de30 grdiacutea es decir unos 75 mEq
Sin embargo el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia Ni las Guiacuteas de praacutecticacliacutenica ni los tratados de electrolitos ni el tratado electroacutenico UPTODATE prestan atencioacuten a estacircunstancia Fue en pacientes diabeacuteticos que desarrollaban insulinopenia la primera vez que seadvirtioacute del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [71] Posteriormente dos estudios metaboacutelicosdemostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en hemodiaacutelisis [72] [73] Esbien conocido que la insulinopenia y la acidosis metaboacutelica dos situaciones que se dan en caso deayuno contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia
CARGA AacuteCIDA Y ACIDOSISDatos recientes en la literatura hacen hincapieacute en el control de la carga aacutecida proveniente de ladieta La produccioacuten de aacutecidos no volaacutetiles de generacioacuten endoacutegena deriva principalmente de laingesta de proteiacutenas y foacutesforo Por otra parte la produccioacuten alcalina proviene de aniones orgaacutenicoscomo el citrato y el acetato que estaacuten naturalmente ligados a cationes minerales como el potasio yque se encuentran primariamente en los vegetales y frutas La diferencia entre ambos produce lacarga aacutecida que normalmente se elimina por viacutea renal como amonio y acidez titulable [74] La cargaaacutecida de una dieta estaacutendar es 1 mEqkgdiacutea y se estima de forma indirecta desde la ingesta denutrientes o la eliminacioacuten urinaria de cationes y aniones
En la ERC con la reduccioacuten de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es elaumento de la amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecioacuten distal de aacutecido mediado porel SRAA y endotelina-1 produciendo dantildeo renal [74] [75] [76] Asimismo una elevada carga acidaproduce acidosis subcliacutenica a pesar de bicarbonatemia normal
Existe sostenida informacioacuten en la literatura de la acidosis metaboacutelica como factor de riesgo deprogresioacuten de ERC [77] [78] [79] [80] De hecho las Guiacuteas KDIGO [13] [53] recomiendan darsuplementos orales de bicarbonato en caso que la concentracioacuten seacuterica sea inferior a 22 mmolL
En este sentido se postula que la manipulacioacuten de la produccioacuten endoacutegena de aacutecidos a traveacutes de ladieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excrecioacuten aacutecida renal La carga aacutecida estaentonces determinada por el balance de los alimentos que inducen aacutecido (carnes huevos lacteoscereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales) [74] [81] [82] Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida sin la necesidad deuna excesiva restriccioacuten proteica y aporte de bicarbonato [83] [84] [85] [86] [87]
Para el estudio de la carga aacutecida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta dieteacutetica oen la eliminacioacuten urinaria de moleacuteculas y electrolitos [74] [81] [82] [84] [85] [86] [87] [88] Scialla JJy col [87] evaluaron la carga endoacutegena de aacutecidos en base a la determinacioacuten de N y K urinario comoindicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina respectivamente La ecuacioacutenempleada fue la siguiente (mEqdiacutea) -102+545 (ingesta proteica (grdiacutea)ingesta de K (mEqdiacutea)[81] Los autores concluyeron que una mayor produccioacuten endoacutegena de aacutecido (4ordm cuartil vs 1ordm cuartil)se asociaba a maacutes raacutepido deterioro renal a una tasa de 10 mLminantildeo
Sin embargo los liacutemites de la liberacioacuten de verduras y frutas no se ha establecido Goraya C et al[84] [85] estudiaron una poblacioacuten de pacientes con filtrado glomerular entre 15 y 29 mLmin conniveles seacutericos de bicarbonato lt 22 mEqL no diabeacuteticos que recibieran IECAARA maacutes furosemida
y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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y niveles de K lt 44 mEqL Los pacientes recibieron durante 1 antildeo Bicarbonato 1 mEqKdiacutea (n=35)o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de reducir la carga aacutecida un 50sin que se especifiquen cantidades de producto Ambos grupos mejoraron igualmente la acidosis losniveles de K seacuterico fueron semejantes en los dos grupos con mejor control de la tensioacuten arterial enel grupo ldquofrutas y vegetalesrdquo La carga aacutecida se redujo de 62 a 40 mEqdiacutea y lo niveles de K semantuvieron estables en torno a 41 mEqL
Obviamente una limitacioacuten importante es el riesgo de hiperpotasemia Si bien en el estudio AASK[86] [87] no se documentoacute este evento de forma llamativa el estudio no incluyoacute pacientes con fallorenal avanzado ni diabeacuteticos Este riesgo loacutegicamente aumenta en caso de pacientes ERCAdiabeacuteticos y con empleo de faacutermacos bloqueantes del eje de la renina
Queda claro que actualmente no hay estudios cliacutenicos que determinen la seguridad y los beneficiosde una dieta basada en una baja carga aacutecida Por ello no se puede garantizar la seguridad de unadieta maacutes libre en verduras y frutas en pacientes con ERCA pero si podriacuteamos afirmar que su usojuicioso y bajo vigilancia evitando ademaacutes los ayunos prolongados puede ser una medida adicionalnutricionalmente saludable y renoprotectora [84] [86] [87] [89]
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUERECOMENDACIONES HACEMOSEstructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes
Proteiacutenas animales laacutecteos farinaacuteceos (pan cereales y pastas) tubeacuterculos hortalizas y legumbresfrutas
El sentido comuacuten marca las normas de una dieta completa y equilibrada apoyaacutendonos enrecomendaciones sencillas Cuatro comidas al diacutea balanceada en cuanto a los principios inmediatos(hidratos de carbono grasas y proteiacutenas) El paciente puede dividir y combinar las raciones en todaslas comidas conforme a sus apetencias La idea es dar una dieta relativamente libre y apetitosa yevitar ayunos prolongados
A continuacioacuten se realizan unas recomendaciones dieteacuteticas sencillas Para optimizar y ampliar lasrecomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricioacuten
Hidratacioacuten
En pacientes ERCA Veacuteanse los temas Hidratacioacuten y Paraacutemetros Urinarios
Los conceptos clave los resumimos a continuacioacuten
1- En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hastaetapas avanzadas de la enfermedad
2- La ingesta de agua maacutes allaacute de la necesaria para eliminar la carga osmoacutetica puede ayudar apreservar la funcioacuten renal Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al diacutea o incluso mayor es unapropuesta razonable y adecuada
3- La alta ingesta liacutequida a base principalmente de agua simple es lo recomendable evitandolos productos liacutequidos ricos en azuacutecares
4- Esta recomendacioacuten debe aplicarse con cautela e individualizarse
41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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41- No es aplicable a pacientes con siacutendrome cardiorrenal con riesgo de retencioacutenhidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva
42- La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia
5- Medidas de control complementarias (en prevencioacuten de los efectos adversos mencionados)
51- Medicioacuten perioacutedica de la diuresis de 24 hs por parte del paciente y control del peso
52- Vigilancia sistemaacutetica de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en lasconsultas
6- Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratacioacuten circunstancia maacutes frecuenteen eacutepocas estivales y en pacientes antildeosos que son la poblacioacuten mayoritaria en consultas ERCA
7- Debe hacerse hincapieacute en el autocontrol de la medicacioacuten reduciendo o suspendiendotransitoriamente los diureacuteticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona antecircunstancias de riesgo de deshidratacioacuten
En pacientes en diaacutelisis
En teacuterminos del peso del paciente la ganancia interdialiacutetica no deberiacutea exceder del 4-5 de su pesoseco En DP se recomienda una restriccioacuten liacutequida moderada y ajustada a los balances peritoneales
Ingesta salina
No sobrepasar los 5 gr de sal o 2 gramos de Na
En pacientes ERCA el Na urinario no deberiacutea sobrepasar los 90 mEqdiacutea (100-120 mEqdiacutea puedeconsiderarse un objetivo posibilista y razonable) (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso productos enlatados no dulcesembutidos viacutesceras animales pescados secos salazones ahumados quesos con sal caldos y sopasprefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacioacuten
Balance energeacutetico Hidratos de carbono y liacutepidos Dieta saludable
Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de losalmidones y prevalecen en vegetales cereales y tubeacuterculos en lugar de azuacutecares simples como lasacarosa que no deben sobrepasar el 10 del aporte caloacuterico total de la dieta Liacutepidos mejor mono ypoliinsaturados empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega-3) Seresumen en la (Figura 1)
Mejor guisar (hervir) o asar (plancha parrilla) que freir (satura las grasas)
Aplicar lo que conocemos como haacutebitos dieteacuteticos favorables para la prevencioacuten del siacutendromemetaboacutelico en la poblacioacuten general [86]
El difiacutecil equilibrio dieteacutetico
Basaacutendonos en los comentarios previos es importante mantener un equilibrio entre la produccioacutende aacutecidos (proteiacutenas animales laacutecteos cereales) y bases (verduras y frutas) Una mayor ingesta defrutas y vegetales y menor de cereales puede contribuir a reducir la carga aacutecida evitando oatenuando el uso de bicarbonato soacutedico (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr proteiacutenas (proteiacutenas animaleslaacutecteos y farinaacuteceos) es decir 08-09 grkgdiacutea para un sujeto de 70 kg complementado con unaingesta de K (tubeacuterculos hortalizas y frutas) no superior a 28-30 grdiacutea unos 105-120 mEq Estasrecomendaciones tendraacuten por objeto que la carga aacutecida no supere los 50-60 mEqdiacutea
Este objetivo es maacutes difiacutecil de lograr en el paciente en diaacutelisis donde la dieta debe ser de 80-95 grde proteiacutenas para un paciente de 70 kg y ademaacutes el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta deverduras y frutas
Debe hacerse especial hincapieacute en las proteiacutenas de alto valor bioloacutegico (50 de las proteiacutenas)=carne pollo huevos o pescado
Se requiere un ajuste adicional especialmente en laacutecteos para no superar una ingesta de P de900-1000 mgdiacutea
Los farinaacuteceos (pan cereales pastas) son un complemento energeacutetico y proteico importante Sinembargo tienen proteiacutenas de bajo valor bioloacutegico conllevan una carga aacutecida intermedia y tienen uncontenido nada despreciable de P y K especialmente los integrales Su empleo no debe ir endetrimento de las hortalizas y tubeacuterculos
Las claacutesicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK ha derivado enel consumo de una dieta globalmente de elevada carga aacutecida y maacutes aterogeacutenica Por lo tanto su usojuicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional nutricionalmente saludable yrenoprotectora
Para prevenir la hiperpotasemia ademaacutes de las claacutesicas medidas dieteacuteticas la recomendacioacuten deevitar el ayuno prolongado no deberiacutea faltar en ninguna Guiacutea No es recomendable el usosistemaacutetico de las resinas de intercambio (inducen estrentildeimiento) Resulta interesante la sugerenciade Allon M y col [68] respecto de infundir glucosa-insulina a pacientes proclives a hiperK y dejadosen ayunas en preparacioacuten para un procedimiento diagnoacutestico o quiruacutergico
La doble coccioacuten de las verduras y tuberculos o dejarlos un tiempo en remojo es una opcioacutenadicional pero priva a los alimentos de sus componentes vitamiacutenicos Las patatas de alto contenidopotaacutesico amplio consumo en nuestro medio se beneficia de una coccioacuten simple consiguieacutendose unareduccioacuten en el contenido de K de al menos el 50 [87]
Fibras
La fibra es un componente vegetal que contiene polisacaacuteridos y lignina resistente a la hidroacutelisis delas enzimas digestivas humanas Tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en elmantenimiento de la microflora del colon
Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal son saludables tanto en la poblacioacuten generalcomo en el enfermo con fallo renal y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga aacutecidaAsimismo este refuerzo dieteacutetico mejora el peristaltismo intestinal muy importante en pacientes engeneral mayores y sedentarios reduciendo ademaacutes la produccioacuten de productos ureacutemicos [5] [90]
Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres cereales integrales frutos secos ysemillas frutas y hortalizas Es decir una dieta predominantemente vegetariana
Prebioacuteticos Probioacuteticos Simbioacuteticos
Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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Veacutease Microbiota intestinal en la enfermedad renal croacutenica Nefrologiacutea 2016
La disbiosis (disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normaldebido a cambios en su funcionamiento o actividades metaboacutelicas
En la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal [91] Factores como la uremia tipo dedieta ferroterapia oral o antibioacuteticos pueden alterar el microbioma intestinal Asimismo ladisbiosis o disbacteriosis intestinal afecta a entidades relacionadas con la ERC como la diabeteshipertensioacuten arterial u obesidad
La microflora intestinal genera toxinas ureacutemicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC lascuales se asocian con un aumento del estreacutes oxidativo y la inflamacioacuten Tambieacuten existe un aumentode la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulacioacuten sisteacutemica deendotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC
Las lactobacterias son habitantes saproacutefitos del intestino productoras de aacutecido laacutectico que inhibenel crecimiento de bacterias patoacutegenas Son las denominadas bacterias amistosas
Los alimentos y productos probioacuteticos comerciales son ricos en lactobacterias En los alimentosestaacuten presentes principalmente en el yogur queso y otros laacutecteos
En resumen una dieta maacutes vegetariana y maacutes rica en fibra junto al uso de probioacuteticos abre unaalternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC y puede jugar un papel enel enlentecimiento de la progresioacuten de la ERC Aunque no existen evidencias consistentes estaspautas siempre suponen un soporte adicional saludable para esta poblacioacuten si no haycontraindicaciones y se ajusta a los criterios dieteacuteticos del paciente renal con ERC o en diaacutelisis
Recomendaciones praacutecticas y Vigilancia de la dietaEn la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en teacuterminos absolutos que deben trasladarse a losproductos en formato de dieta En la (Figura 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 yen la (Figura 4) las dietas aconsejadas para el paciente en diaacutelisis en formato simplificado ydivididas por grupos de nutrientes En el paciente en diaacutelisis el logro de los objetivos nutricionaleses maacutes complicado ya que se trata no solo de alcanzar los requerimientos proteicos (hasta 12-14grKg peso idealdiacutea) sino de evitar al mismo tiempo la sobrecarga de foacutesforo y limitar la carga aacutecidaprocurando no superar los 60-65 mEqdiacutea En situacioacuten estable la eliminacioacuten urinaria de K deberiacuteaser inferior a 75 mEqdiacutea Las recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la(Tabla 3) Estas recomendaciones con pequentildeos matices son similares a las propuestas porKalantar-Zadeh K [5]
Ademaacutes de las encuestas dieteacuteticas para el caso de pacientes con ERCA la determinacioacutenperioacutedica de paraacutemetros como el Na Nitroacutegeno P K en orina de 24 horas (Veacutease ParaacutemetrosUrinarios) proporcionan informacioacuten fiable de la adherencia a la dieta y haacutebitos nutricionales denuestros pacientes
La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy praacutectica a traveacutes de laspeacuterdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteicoingesta=peacuterdidas) aplicando la ecuacioacuten descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4) En hemodiaacutelisisse estima a partir de la generacioacuten de urea en el periacuteodo interdiaacutelisis [22] [89] y en diaacutelisisperitoneal a traveacutes de la determinacioacuten de nitroacutegeno en el efluente peritoneal maacutes el nitroacutegenourinario si es el caso [90] [91] (Tabla 4)
Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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Como hemos mencionado previamente la determinacioacuten de Na en orina de 24 hs es un indicadorfiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]
A nivel maacutes experimental la determinacioacuten urinaria de P su excrecioacuten fraccional y la reabsorcioacutentubular de fosfato proporcionan informacioacuten adicional sobre el manejo del P en ERCA [92] (VeacuteaseParaacutemetros Urinarios)
Maacutes recientemente varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en laestimacioacuten de la carga alcalina o aacutecida de las dietas [70][77][78] (Veacutease Paraacutemetros Urinarios)
Como podemos ver los paraacutemetros urinarios aportan informacioacuten sensible y de utilidad para lapraacutectica cliacutenica habitual y dan idea de los haacutebitos dieteacuteticos de los pacientes y del seguimiento anuestras recomendaciones
Comer en diaacutelisis
Dar de comer al paciente durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis es objeto de debate aunque en lamayoriacutea de los centros se les proporcionan alimentos Esto se debe a que mejora la sensacioacuten debienestar del paciente con apetito y aporta un suplemento nutricional supervisado Por contra elmayor riesgo de hipotensioacuten postprandial molestias digestivas aspiracioacuten son limitaciones a teneren cuenta A falta de informacioacuten controlada aportar comidas o suplementos durante la diaacutelisisparece tener maacutes ventajas que inconvenientes es una estrategia amigable al enfermo y con bajoriesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones [3]
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiaacutelisis) unaamplia revisioacuten encontramos en la Guiacuteas nutricioacuten en el paciente en diaacutelisis [10] [25] [92] [93] [94]Mientras sea posible debe utilizarse la viacutea oral que mantiene la funcionalidad intestinal actuacutea comobarrera inmunoloacutegica y aportar un efecto anaboacutelico sostenido [95]
De forma orientativa ndashopinion de los autores y aportes bibliograacuteficos- los suplementos nutricionalesdeben considerarse ante las siguientes situaciones e individualizar la prescripcioacuten [4]
Anorexia baja ingesta de alimentos acompantildeada de perdida involuntaria del 5 del peso noedematoso en 3 meses o del 10 en 6 meses con descenso de la albuacutemina lt 38 gdL yprealbuacutemina lt 28 mgdL
En caso de hipoalbuminemia severa (lt32 grdL) asociada a evidencias de desgaste energeacutetico-proteico deberiacutea pasarse una opcioacuten es pasar a la nutricioacuten nasoenteral nocturna o a lanutricioacuten parenteral seguacuten aconsejen las circunstancias individuales
Suplementos enterales (orales o con sonda) son uacutetiles en fases de recuperacioacuten de eventoscataboacutelicos o en pacientes con anorexia especialmente en ancianos con problemas de masticacioacutenya que son liacutequidos o semiliacutequidos Los aportes de proteiacutenas deben ir acompantildeados de adecuadossuplementos energeacuteticos Se deben escoger aquellos cuya proporcioacuten caloacuterico-proteica seaaproximadamente 150 KCal por gramo de Nitroacutegeno (gr de proteiacutena625) Otra alternativa son lossuplementos orales especiacuteficos y de administracioacuten supervisada durante las sesiones de HD Estaspautas han demostrado beneficios en los paraacutemetros nutricionales [95] y su indicacioacuten tambieacutendebe ser individualizada Los suplementos con aminoaacutecidos esenciales no parecen tener indicacioacutenactualmente Ikizler TA et al [4] sugieren la siguiente pauta para suplementos orales 2-3 veces pordiacutea preferiblemente una hora despueacutes de las comidas y durante las sesiones de HD Estos
suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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suplementos deberiacutean aportar el complemento de caloriacuteas y proteiacutenas necesarios para alcanzar lasrecomendaciones energeacutetico-proteicas necesarias para el paciente
Suplementos parenterales intradiaacutelisis o totales ante evidencias de desgaste energeacuteticoproteico si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta caloacuterica diaria oral o viacutea enteral nosupera el 50 de las necesidades estariacutea indicada la nutricioacuten parenteral Los suplementosparenterales en diaacutelisis requieren el uso de bombas de infusioacuten y la vigilancia de los niveles deglucemia Se pueden antildeadir en un volumen razonable unas 2400 Kcal y 07 gr de aminoaacutecidosKgpor semana La dosis de glucosa no debe superar la administracioacuten de 5 mgKgmin En cualquiercaso los resultados de la nutricioacuten parenteral intradiaacutelisis ofrecen resultados no concluyentes por loque no su empleo debe individualizarse pero no generalizar su recomendacioacuten [96] [97]
Nuestra opinioacuten es que ante un enfermo desnutrido que habitualmente estaacute hospitalizado y conalguacuten proceso patoloacutegico intercurrente debe emplearse una nutricioacuten parenteral completa En estoscasos el empleo de diaacutelisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacioacuten de nitroacutegenoque se produce tras una aportacioacuten completa de aminoaacutecidos (gt 1 grKgdiacutea) y la sobrecarga devolumen (1 ml por cada Kcal) que acompantildea a un aporte caloacuterico de 30-35 Kcalkgdiacutea Para elaporte caloacuterico no proteico habitualmente se administra un 60-70 como hidratos de carbono y30-40 de liacutepidos Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y foacutesforo acorde
En general la mayoriacutea de estos estudios han demostrado beneficios en paraacutemetros bioquiacutemicossubrogados pero no en teacuterminos de supervivencia [4]
Agentes anaboacutelicos el uso de agentes anaboacutelicos es un aspecto bien revisado en las Guiacuteaseuropeas [7] donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacioacuten Presentan frecuentesefectos secundarios (hirsutismo alteraciones del perfil lipiacutedico y de los test hepaacuteticos entre otros) ypodriacutean ser considerados solamente en pacientes con marcada desnutricioacuten administraacutendose porperiacuteodos de 3-6 meses [4] Otras Guiacuteas no los mencionan
Estudios preliminares demuestran que hormonas anaboacutelicas como la GH (growth hormone) o laIGF-1 (insulin-like growth factor) pueden ser eficaces en enfermos ureacutemicos desnutridos cuando seadministra conjuntamente con la nutricioacuten parenteral Aunque las perspectivas son prometedorassu indicacioacuten estaacute en fase de investigacioacuten cliacutenica
TABLAS
IMAacuteGENES
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95 Caglar K Fedje L Dimmitt R Hakim RM Shyr Y Ikizler TA Therapeutic effects of oral nutritionalsupplementation during hemodialysis Kidney Int 2002 62(3)1054-1059 [Pubmed]96 Cano N Intradialytic parenteral nutrition where do we go from here Journal of renal nutrition2004 14(1)3-5 [Pubmed]97 Marsen TA Beer J Mann H German I-Tg Intradialytic parenteral nutrition in maintenancehemodialysis patients suffering from protein-energy wasting Results of a multicenter open prospective
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